NN Pensii Societate de Administrare a unui Fond de Pensii Administrat Privat S.A.

Str. Costache Negri nr. 1-5, etaj 2-3 T +40 21 9464 F +40 21 402 85 69 Sector 5, 050552 București, România T +40 21 410 97 46

www.nn.ro

pensii@nn.ro

Înregistrat ca operator de date cu caracter personal cu numărul 5485; Registrul Comerțului: J40/9766/2007; Cod Unic de Înregistrare: 21772089; Autorizat de ASF – Sectorul Pensii Private, cod SAP-RO-21784526; Capital social subscris și vărsat la 11.03.2010: 75.000.000 lei; Nr. decizie de autorizare ca administrator: 45/25.07.2007; Nr. decizie de autorizare a Prospectului Schemei de Pensii Private: 46/25.07.2007; Nr. decizie de autorizare a Fondului de Pensii Administrat Privat ING: 95/21.08.2007

Cerere pentru acordarea contravalorii activului net existent în cont în cazul deschiderii dreptului la pensie pentru munca depusă și limita de vârstă 1 Date de identificare ale participantului

Nume și prenume

CNP 2 Documente necesare

Pentru a beneficia de contravaloarea activului personal net existent în contul dumneavoastră la Fondul de Pensii Administrat Privat ING vă rugăm să atașați prezentei cereri: 1.Copia legalizată a deciziei privind acordarea pensiei pentru munca depusă și limită de vârstă în sistemul public; Documentul poate fi prezentat în original la sediul central, urmând a se returna după ce NN Pensii SAFPAP certifică copia documentului “conform cu originalul”. 2.Copia legalizată a actului de identitate valabil la data depunerii cererii. Documentul poate fi prezentat în original la sediul central, urmând a se returna după ce NN Pensii SAFPAP certifică copia documentului “conform cu originalul”. 3. Extrasul bancar care să ateste IBAN-ul contului şi ca participantul este titularul contului (în cazul în care se solicită plata contravalorii activului în cont bancar). 4. În conformitate cu prevederile Art. 68^1, cap. VI din Codul Fiscal, veniturile din pensii realizate de către persoanele fizice cu handicap grav sau accentuat nu sunt venituri impozabile. În acest sens, vă rugăm să bifați una dintre căsuțele de mai jos. În lipsa acestei declarații, veniturile dumneavoastră vor fi impozitate.

Dețin un certificat de încadrare în grad de handicap grav sau accentuat valabil la data semnării cererii – se prezintă în original Ia sediul central (urmând a se returna) sau se va trimite în copie legalizată

Nu dețin un certificat de încadrare în grad de handicap grav sau accentuat Plata contravalorii activului personal net se face către participantul la fondul de pensii administrat privat, reprezentarea prin mandatar a acestuia fiind permisă numai pentru depunerea cererii și a documentelor însoțitoare. În cazul în care cererea se va depune prin mandatar (şi nu de către participant), la prezenta cerere, se vor anexa: procură specială şi autentică acordată mandatarului, în original, împreună cu copia legalizată a actului de identitate al mandatarului, valabil la data depunerii prezentei cereri. Copia actului de identitate poate fi prezentat în original la sediul central, urmând a se returna. Date identificare mandatar (dacă este cazul):

Nume și prenume

CNP 3 Modalitatea de plată a contravalorii activului personal net

Plată în contul bancar personal, conform extrasului de cont ataşat

Plată prin mandat poștal, la adresa de domiciliu a participantului* *Mandatul poștal va fi trimis la adresa menționată în actul de identitate depus în copie. În cazul în care aveți viză de flotant, vă rugăm să depuneți și o copie a acestui document, semnată pentru conformitate.

Plata sumei se va face în termen de maximum 10 zile lucrătoare de Ia momentul primirii documentației complete Ia sediul central. Vă comunicăm că, în conformitate cu prevederile legale, din suma reprezentând contravaloarea activului dumneavoastră, se vor calcula și reține comisioanele bancare sau, după caz, taxele poștale determinate de transferul acestuia, valoarea impozitului reținut în conformitate cu prevederile art.68^1, cap. VI din Codul Fiscal și contribuția individuală de asigurări sociale de sănătate în conformitate cu Legea 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății. Prin semnătura aplicată pe această cerere, participantul, personal sau prin mandatar: solicită NN Pensii Societate de Administrare a unui Fond de Pensii Administrat Privat S.A. acordarea drepturilor ce îi revin conform Legii nr. 411/ 2004 şi confirmă ca cele declarate sunt corecte și adevărate. Documentele în original şi copiile legalizate ale acestora se vor trimite la adresa sediului central NN Pensii SAFPAP: Str. Costache Negri nr. 1-5, etaj 2-3, Sector 5, Bucureşti, Cod poştal 050552. Pentru orice alte informații, vă stăm la dispoziție la numerele de telefon 021 9464 sau 021 410.97.46 ori la adresa de e-mail pensii@nn.ro. 4 Acord procesare date cu caracter personal

Cunosc faptul că datele cu caracter personal furnizate prin prezentul formular vor fi prelucrate de NN Pensii SAFPAP S.A. în scopul desfășurării actului individual de aderare și că, pentru a facilita desfășurarea activităților aflate în legătură cu actul individual de aderare, NN Pensii SAFPAP S.A. poate transfera aceste date către partenerii sau împuterniciții săi. Cunosc drepturile ce-mi sunt conferite de Legea nr. 677/2001 și Legea nr. 506/2004, inclusiv dreptul de acces, de intervenţie şi de opoziţie şi faptul că pot să le exercit printr-o cerere scrisă, semnată şi datată, transmisă pe adresa societăţii, precum şi faptul că datele declarate pot fi transferate în Olanda în scopul prevenirii fraudelor, în Polonia ca urmare a transferului sistemului informatic de prelucrare şi procesare a datelor referitoare la operaţiunile de pensii şi în SUA în vederea transmiterii de chestionare care au drept scop îmbunătăţirea serviciilor furnizate de NN. Sunt de acord în mod expres şi neechivoc ca NN Pensii SAFPAP S.A. să prelucreze, inclusiv prin mijloace automate, în scop comercial, datele cu caracter personal (nume, prenume, CNP, data naşterii, adresă – localitate, judeţ/sector, stradă, număr, bloc, scară, apartament, adresă e-mail, telefon acasă, telefon serviciu, telefon mobil, statut marital, date despre familie, ocupație, domeniul ocupației, contribuție la fondul de pensie și/sau venit, angajator, date contractuale) declarate şi ca NN Pensii SAFPAP S.A. să comunice către partenerii săi datele cu caracter personal din categoriile menţionate anterior în scopuri comerciale. Lista partenerilor NN Pensii SAFPAP S.A. este publicată pe site-ul companiei www.nn.ro. În cazul în care intervin actualizări ale datelor transmise, consimțământul rămâne în vigoare până la notificarea NN Pensii SAFPAP în sens contrar din partea mea. În cazul în care nu sunteţi de acord cu acest paragraf, vă rugăm bifaţi caseta NU. Sunt de acord în mod expres şi echivoc ca NN Pensii SAFPAP să îmi trimită corespondenţă contractuală (inclusiv confirmarea plăţii) prin intermediul poştei electronice. În cazul în care sunteţi de acord cu acest paragraf, vă rugăm bifaţi caseta DA. NN Pensii SAFPAP S.A. este înregistrat în registrul de evidenţă a prelucrărilor de date cu caracter personal cu numărul 5485.

Data completării cererii Semnătura

Număr de telefon Adresa de e-mail Cerere plată activ deschidere drept pensie| 20.05.2015 Pagina 2 din 2