F24/P-05-12 Rev 7

Nr. inregistrare:___________/Data__________

CERERE pentru incheierea contractului pentru eliberarea amplasamentului/pentru realizarea

condiiilor de coexisten

Prin care solicitantul: __________________________ reprezentat prin ___________________

din localitatea ______________, sector/judet_____________, cod postal ____________,

str._________________, nr. _____, bl.___, sc.___, et.___, ap._____, inregistrata la O.R.C. cu

nr. ______________________, cod de inregistrare fiscala/ CNP__________________________________,

telefon_________________________, fax _______________________ e-mail___________________.

Solicita: incheierea contractului pentru incheierea contractului pentru eliberarea amplasamentului sau

pentru realizarea condiiilor de coexisten pentru ______________________________________ din

localitatea_________________, sector/judet_______________ str.______________, nr._____,

CF_______________, nr. cad._____________________

Anexeaza prezentei cereri, acordurile proprietarilor terenurilor, in original, pentru ocuparea si/sau

traversarea terenurilor si contractul de constituirea a drepturilor de uz, servitute, superficie, dupa caz,

in forma autentica, in favoarea operatorului de retea pentru suprafata de teren afectata de instalatia

de racordare. In cazul lipsei unuia din documentele de mai sus, contractul de racordare nu va putea fi

incheiat iar lucrarea nu va fi executata

Data: ___________________ Semnatura _________________

Stampila (in cazul persoanele juridice)

*Numele si semnatura personalului ED care a analizat cererea

Loc aplicare stampila