Anexa nr. 4 Cerere pentru acordarea burselor de ajutor socialSecretariatul Facultii de_____________________ Confirmm datele referitoare la nmatriculare,

Numele i prenumele:

Semntura:_______________

Data:____________________

Domnule Rector,

Subsemnatul(a),___________________________________, student() la buget/ taxa al (a) Facultii de

_____________________________________________________________________,

specializarea _______________________________________________________________n anul______, grupa__________, media__________, numr de credite________,

CNP_____________________________, BI/ CI seria________, nr._________. nr.

matricol___________, rog s binevoii a-mi aproba acordarea, n anul universitar 20___-20___, a bursei_________________________________________.

Solicit aceast burs avnd n vedere urmtoarele

motive:___________________________

I.) n vederea obinerii dreptului de burs social, declar toate veniturile obinute de ctre familie, conform art. 19 al Regulamentului de acordare a burselor pentru studeni la ciclurile de studii licen i masterat:

Nr. crt. Elemente de stabilire a dreptului de burs social Documentul justificativ anexat Valori medii

(lei/ lun)

A. Venituri realizate (total: A=1+2+3+4+5+6)

1. Venituri nete totale

2. Pensii

3. Alocaia de stat pentru copii

4. Alte ajutoare primite de la stat

5. Venituri din spaii proprii nchiriate

6. Venituri din agricultur

7.

8.

B. Numrul persoane - total, din care aflate n ntreinere:

1. Numrul elevilor

2. Numrul studenilor

3. Numrul copiilor precolari

4. Numrul altor membri ai familiei aflai n ntreinere legal

C. Venitul net mediu/ membru de familie ( C = A/ B

Note:

Se completeaz cu majuscule numele, iniiala tatlui i prenumele.

Se menioneaz categoria de burs pentru care se face solicitarea: de ajutor social, de ajutor social ocazional pentru mbrcminte/ de maternitate/ n caz de deces. Se completeaz pentru ncadrare ntr-o categorie de beneficiari ai burselor de ajutor social: orfan, plasament familial, provenit din casele de copii, caz medical, venituri mici.

II.) Pentru justificarea celor declarate, anexez urmtoarele documente:

III.) Am luat la cunotin faptul c Universitatea Tehnic din Cluj-Napoca vireaz bursele n conturile personale de card.

am cont de card, nr.___________________________, deschis la banca____________________________

nu am cont de card i, n eventualitatea c dosarul depus pentru bursa de ajutor social va fi aprobat, voi deschide un cont de card i voi comunica la secretariatul facultii, cu numr de nregistrare, numrul acestuia. Bursa se va vira, n cuantum echivalent pentru perioada retroactiv, n luna urmtoare celei n care am comunicat numrul contului i banca la care acesta a fost deschis.

IV.) Declar pe propria rspundere c datele nscrise mai sus sunt reale, corecte i cunosc faptul c nedeclararea veniturilor sau declararea fals a acestora atrage pierderea calitii de student, restituirea bursei ncasate i suportarea consecinelor legale.

Sunt de acord cu verificarea ulterioar a documentelor depuse la dosar.

V.) Am luat cunotin c necompletarea unor rubrici sau completarea eronat va avea drept consecin respingerea dosarului i c documentele ataate suplimentar, neprecizate n prezenta cerere, nu sunt luate n consideraie.

Data Semntura,

Anexa nr. 5.

Model de declaraie pe propria rspundere Declaraie

Subsemnatul(a),___________________________________, student () al (a) Facultii de __________________________________________, la buget/taxa, specializarea __________________________________________________________________n anul______, grupa__________,

media__________, numr de credite________, CNP___________________________________, BI/ CI seria________________, nr._________. nr. matricol_____________, domiciliat n

_____________________________________ sub sanciunea Codului penal privind falsul n declaraii, declar pe propria rspundere urmtoarele: nu am obinut, n perioada______________________, alte venituri dect cele declarate i c nu am cunotin c prinii mei au obinut alte venituri dect cele declarate; nu sunt angajat, nu primesc pensie, nu primesc ajutor de omaj, nu dein proprieti i, prin urmare, nu obin venituri din exploatarea proprietilor, nu obin venituri din agricultur, nu obin venituri din activiti autorizate, nu obin dividende, nu dein conturi de economii6.

Data, Semntura,

Not: Codul Penal prevede la art. 292 urmtoarele: Declaraia necorespunztoare adevrului, fcut unui organ sau unei instituii de stat, ori unei alte uniti dintre cele la care se refer art. 145, n vederea producerii unei consecine juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaraia fcut servete pentru producerea acelei consecine, se pedepsete cu nchisoarea de la 3 luni la 2 ani sau cu amend.

Anexa nr.6 Nr. nregistrare:.............din......./......../..........

SOLICITANT:.................................................................................................................

(numele i prenumele studentului)

Facultatea: ........................................................................................., specializarea: ............................................................................................Anul: ....... Grupa: ................................

Integralist: Da Nu Numr ECTS: ............ Telefon: ............................... E-mail: .........................................

VERIFICARE CONFORMITATEDOSAR BURSE SOCIALE Semestrul.........Anul universitar 20./ 20.Nr. Crt.Documente necesareExist

DaLips

NuNu e cazulNr. pagin

(de la........ pn

la........)

1. Cerere tip completat de ctre student;

2. 1.Copie dup buletinul/cartea de identitate a studentului;

2. Copie dup buletinul/cartea de identitate a

prinilor;

3. Declaraia notarial a studentului c nu

realizeaz venituri;

4. Adeverine din care s rezulte venitul net, pe ultimele trei luni, realizat de persoanele din familie ncadrate n munc (prini, so, soie, frai, studentul(a), dac lucreaz);

5. Talonul de plat a ajutorului de omaj, ajutorului de integrare profesionale sau a alocaiei de sprijin, reprezentnd drepturi

cuvenite pentru ultimele trei luni;

6. Taloane sau adeverine de pensie, de ajutor social n condiiile Legii pensiilor i asigurrilor sociale de stat i alte indemnizaii sau sporuri din ultimele trei luni;

7. Declaraia notarial pentru fiecare membru al familiei cum c nu realizeaz venituri suplimentare;

8. Adeverine eliberate de organele financiare

teritoriale din care s rezulte veniturile realizate de solicitant, membrii familiei, din surse proprii, sau din prestarea unor activiti autorizate, n condiiile prevzute de lege, eliberate cu cel mult dou sptmni naintea prezentrii acestora;

9. Procesul verbal de impunere i/ sau Declaraia de impunere privind impozitul agricol, conform Legii nr. 34/1994 pentru anul curent;

10. Copii ale certificatelor de natere ale frailor aflai n ntreinerea prinilor;

11. Adeverin de colarizare n original a fratelui/ sorei, dac este cazul;

12. Declaraii pe propria rspundere a unuia dintre membrii majori ai familiei, dat la notar sau la primria localitii n care i are domiciliul, pentru membrii majori ai familiei fr discernmnt sau copii minori aflai n ntreinerea familiei, care nu urmeaz o form de nvmnt i nici nu obin venituri proprii;

13. Adeverine privind cuantumul alocaiei primite de copiii minori cu probleme medicale

14. Copii dup certificatele de deces ale prinilor pentru studenii orfani;

15. Copie dup certificatul de deces, n cazul n care studentul este orfan de un printe;

Adeverine/ cupoane privind cuantumul pensiei de urma pentru student i fraii acestuia;

16. Copie a hotrrii judectoreti, n cazul n care prinii sunt divorai;

Adeverine/ cupoane privind cuantumul pensiei alimentare pentru student i fraii acestuia;

17. 1. Adeverin c studentul provine dintr-o Cas de copii n care s fie precizat cuantumul pensiei de urma pentru lunile luate n

considerare (dac este cazul);

2. Copie a hotrrii judectoreti din care s rezulte c solicitantul se afl n plasament familial;

3. Adeverin privind cuantumul alocaiei de plasament;

18. Studenii cstorii trebuie s prezinte:

1) adeverin de student a soului/ soiei;

2) copie a certificatului de cstorie;

3) copie a buletinului/ crii de identitate al soului/ a soiei;

4) declaraie notarial a veniturilor realizate de ctre so/ soie;

5) declaraia prinilor c nu i ntrein, dup caz.

19. n plus, pentru cazurile de maternitate:

1) Copie a buletinului/ crii de identitate al soului;

2) Copie a certificatului de cstorie;

3) Copie a certificatului de natere al copilului.

20. n plus, n caz de deces al soului/ soiei/ copiilor studentului:

1) Copie a certificatului de cstorie;

2) Copie dup certificatul de deces.

21. Altele:

Not: 1. Rubricile Da; Nu; Nu e cazul se vor completa de ctre student cu X, dup caz.

2. Fiecare pagin din dosar va fi numerotat i semnat n partea dreapt jos, de ctre studentul n cauz.

3. Nu se accept dosarele incomplete. Solicitant, Numele i prenumele studentului/ Semntura Dosarul este: Data Numele i prenumele/ Semntura nregistrat Respins ...../...../ 201... (secretariat facultate)

Observaii:

.......................................................................................................................................

....................................................................................................................................... ........................................................................................................

....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... .......................................................................................................................................

(Se completeaz cu motivele respingerii dosarului).

Acest dosar conine un numr de................pagini.

Verificat,

Secretar ef Facultate

Data:............./........../201....

Anexa nr.7 Nr. nregistrare:.............din......./......../..........

SOLICITANT:.................................................................................................................

(numele i prenumele studentului)

Facultatea: ........................................................................................., specializarea: ............................................................................................ Anul: ................ Seria: .......... Grupa: ................................ Integralist: Da Nu Numr ECTS: ............ Telefon: ............................... E-mail: .........................................

VERIFICARE CONFORMITATEDOSAR BURSE SOCIALE CAZURI MEDICALESemestrul.........Anul universitar 20./ 20.Nr. Crt. Documente necesare Exist Da Lips Nu Nu e cazul Nr. pagin

(de la........ pn

la........)

1. Cerere tip completat de ctre student;

2. Copie dup buletinul/cartea de identitate a studentului;

3. Certificat eliberat de ctre medicul specialist;

4. Viza medicului de familie al studentului;

5. Altele, dac este cazul:

Not: 4. Rubricile Da; Nu; Nu e cazul se vor completa de ctre student cu X, dup caz.

5. Fiecare pagin din dosar va fi numerotat i semnat n partea dreapt jos, de ctre studentul n cauz.

6. Nu se accept dosarele incomplete. Solicitant, Numele i prenumele studentului/ Semntura Dosarul este: Data Numele i prenumele/ Semntura nregistrat Respins ...../...../ 201... (secretariat facultate)

Observaii:

....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... .......................................................................................................................................

(Se completeaz cu motivele respingerii dosarului).

Acest dosar conine un numr de................pagini.

Verificat,

Secretar ef Facultate

Data:............./........../201....

Valoarea (suma) medie lunar se calculeaz prin nsumarea veniturilor nete obinute pentru fiecare lun i mprirea acestei sume la trei (3).

Solicitantul precizeaz obligatoriu toate documentele depuse n dosarul pentru atribuirea bursei de ajutor social.

Cererea se scrie de mn.

Se scriu cu majuscule numele, iniiala tatlui i prenumele.

Se menioneaz perioada de referin pentru calculul venitului net mediu pe membru al familiei. 6 Se menioneaz de ctre solicitant doar acele cazuri n care se ncadreaz situaia sa.

14