CERERE EMITERE CARD DE CREDIT ȘI CONT CURENT

Data

Nr. înregistrare

A. DETALII CERERE CARD DE CREDITOperator de date personale – 2581

LEI - Deschidere cont curent aferent EUR - Deschidere cont curent aferent

MasterCard Standard M Da

NuasterCard Gold

MasterCard Platinum

tip revolving 1 tip revolving 1 tip revolving 1

tip revolving 2 tip revolving 2 tip revolving 2

DAm auzitdespre produs

ZiarRadio

TVInternet

AfişeCunoştinţe

Sucursală/AgenţieInfo prin poştă

SMS de la bancăApel telefonic de la bancă

Altele

ata solicitării

C. ADRESA DE REȘEDINȚĂ

Tipul străzii

Cod poștal

D. ADRESA DE DOMICILIU (dacă este diferită de adresa de reședință)

Tipul străzii

Cod poștal

Titlul asupra imobilului unde are domiciliul / reședința

Eliberat de autoritatea emitentă Secția

Data nașterii Locul nașterii Act de identitate

B. DATE PERSONALE - SOLICITANT CARD PRINCIPAL

Stare civilă Numărul membrilor familieiStudii

Naționalitate Rezident Cetățenie Telefon fixTelefon mobil E-mailFax

Numărul membrilor familiei încadrați în muncă Bunuri imobiliare în proprietate

La data deLocalitatea Valabil până la

Limita de credit Moneda

ID Cerere

Solicitare: A.Tip Card Solicitat

B.Tip Card Solicitat

E. SITUAȚIA PROFESIONALĂ

Profesia OcupațiaDomeniu de activitate

Denumire angajator/Natura activității proprii Forma de organizare a angajatorului Tip contract de muncăData încetării contractului Data de când lucrează la actualul loc de muncă Data angajării la locul de muncă anterior

Adresă angajator: Tipul străzii

Cod poștal

E-mailTelefon fix Telefon mobil Fax

Angajat al bancii sau al unei entități apartinând Grupului Intesa Sanpaolo

F. SITUAȚIA FINANCIARĂSurse de venit în Venit din

Venit din

Venit din

Suma

Suma

Suma

Moneda de exprimare a veniturilor

Moneda de exprimare a veniturilor

Moneda de exprimare a veniturilor

1/4

C. Solicit serviciul3D Secure

G. CALITATEA DE PERSOANÃ EXPUSÃ POLITIC (P.E.P.)

Nu sunt persoanã expusã politic

Sunt persoanã expusã politic (P.E.P.), astfel:

- sunt asociat apropiat al urmãtoarei P.E.P. care deþine funcþia publicã importantã de

în cadrul

Obligaþii financiare - familie în

Suma lunarã de platã credit auto/leasing

Suma lunarã alte credite Card de credit limita existentã

Alte cheltuieli de declarat Cursul de schimb utilizat

Suma lunarã de platã credit pentru investiþii imobiliare

Lei/

Overdraft limita existentã

Alte cheltuieli lunare

H. DATE DESPRE SITUAÞIA LITIGIILOR ªI A RELAÞIILOR SPECIALE / DE GRUP

Existenþa unor mãsuri de executare silitã pentru realizarea unor creanþe împotriva solicitantului/membrilor familiei

Relaþii speciale cu Intesa Sanpaolo Romania Membru al unui grup de debitori

I. Subsemnatul solicitant de card principal declar pe proprie rãspundere sub sancþiunea legii, cã datele comunicate corespund realitãþii ºi cã:

voi fi Beneficiar real al fondurilor-activelor deþinute în conturi în caz contrar mã oblig sã informez Banca despre fiecare operaþiune care face excepþie;

Beneficiarul real – persoanã fizicã este:

Naþionalitate

Telefon mobil

E-mail

Data naºterii Rezident

Telefon fix

Locul naºterii

Fax

Cetãþenie

Reºedinþa:

Cod poºtal

Cod poºtal

Adresa de domiciliu (dacã este diferitã de adresa de reºedinþã)

Subsemnatul solicitant de card principal se obligã sã comunice Bãncii orice modificare referitoare la cele declarate. N.B.: Banca îºi rezervã dreptul de a refuza efectuarea tranzacþiilor ordonate de solicitant (deþinãtor de card principal) / de a încetarelaþiile cu solicitantul (deþinãtor de card principal) în cazul unor declaraþii false sau dacã are suspiciuni cu privire la realitateacelor declarate de solicitantul de card principal.

J. Sursa fondurilor depuse va fi din:

salarii; alte surseindemnizaþie de maternitate; venituri din activitãþi independente; pensii; chirii;

Subsemnatul (solicitant de card principal), declarã cã:

nu este în relaþii speciale cu Banca sau cu societãþile din grupul acesteia;

este în relaþii speciale cu Banca sau cu societãþile din grupul acesteia ºi anexeazã în acest sens declaraþia solicitata deprevederile legislative relative la fondul de garantare a depozitelor în sistemul bancar;

a luat la cunoºtinþã de faptul cã în situaþia în care au apãrut modificãri cu privire la cele declarate referitoare la calitatea sa de persoanã aflatã în relaþii speciale cu Banca, se obligã ca în maxim 30 de zile de la data modificãrii, sã completeze o nouã declaraþie, cu actualizarea datelor respective.

(În categoria persoanelor aflate în relaþii speciale cu Banca, din punct de vedere al legislaþiei din domeniul fondului de garantare a depozitelor în sistemul bancar, intrã: administratorii, conducãtorii, directorii din centrala Bãncii, cenzorii, auditorii financiari, acþionarii semnificativi ai Bãncii, precum ºi persoanele cu statut similar în cadrul altor societãþi din acelaºi grup etc.)

2/4

- deþin / am deþinut în ultimul an funcþia publicã importantã de în cadrul

- sunt membru direct al familiei ( soþul/soþia; fiul/fiica; soþul fiicei/soþia fiului; pãrintele) urmãtoarei P.E.P.

care deþine funcþia publicã importantã de în cadrul

K. DETALII PERSONALIZARE CARD:

a. NUME ªI PRENUME aºa cum se doreºte a fi înscris pe card (maxim 21 caractere):

Numele mamei înainte de cãsãtorie/Parola:

b. Adresa de livrare extras: adresã rezidentã adresã domiciliu loc de muncã unitate teritorialã bancã

adresã de email rezidentã (format electronic) adresã de email loc de muncã (format electronic)

c. Adresa de livrare card: adresã rezidentã adresã domiciliu loc de muncã unitate teritorialã bancã

Interval orar pentru livrare card: 9:00-13:00 13:00 – 17:00

Subsemnatul – Subsemnatul solicitant de card principal menþionat la punctul B, declar pe propria rãspundere cunoscândprevederile Codului Penal privind falsul în declaraþii, cã:

ACORD de transmitere, prelucrare ºi consultare a informaþiilor la S.C. Biroul de Credit S.A

3/4

solicitã opoziþia ºi motivul întemeiat ºi legitim legat de situaþia particularã a persoanei. Cererii i se va ataºa o copie lizibilã dupã actul de identitate al solicitantului.”

(v) Dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale: dreptul de a cere ºi de a obþine retragerea, anularea sau reevaluarea oricãrei decizii care produce efecte juridice în privinþa persoanei vizate, adoptatã exclusiv pe baza unei prelucrãri de date cu caracter personal, efectuatã prin mijloace automate, destinatã sã evalueze unele aspecte ale personalitãþii sale, precum competenþa profesionalã,

credibilitatea, comportamentul ori alte asemenea aspecte;(vi) Dreptul de a se adresa Autoritaþii Nationale de Suprave-

ghere a Prelucrãrii Datelor cu Caracter Personal sau justiþiei, pentru apãrarea oricãror drepturi garantate de Legea nr. 677/2001, care le-au fost încãlcate. Am luat la cunoºtinþã de faptul cã drepturile de acces, de intervenþie ºi de opoziþie pot fi exercitate ºi în raport cu B.C. INTESA SANPAOLO Romania S.A. în conformitate cu modalitãþile prevãzute în Condiþiile Generale de Afaceri ale Bãncii.

-

Acord de consultare a bazei de date a Centralei Riscurilor Bancare

Prin prezenta autorizez BC INTESA SANPAOLO ROMANIA S.A. sã solicite ºi sã primeascã de la Centrala Riscurilor Bancare urmãtoarele informaþii de risc bancar înregistrate pe numele meu: a) |x_| SITUAÞIA RISCULUI GLOBAL b) |x_| SITUAÞIA CREDITELOR RESTANTE

Acordul de consultare a bazei de date a Centralei Riscurilor Bancare este valabil pe durata derulãrii relaþiilor contractuale cu B.C. INTESA SANPAOLO ROMANIA S.A.

Acord prelucrare date personale de cãtre B.C. INTESA SANPAOLO ROMANIA S.A.

În conformitate cu prevederile legale, îmi exprim în mod expres consimþãmântul pentru prelucrarea de cãtre Bancã a datelor mele personale de identificare, precum ºi a oricãror alte date (ex. situaþia familiala, contracte încheiate, date referitoare la situaþia mea financiarã precum ºi a familiei, sursele de venit, angajamentele asumate, bunuri în proprietate, nivelul studiilor, date referitoare la locul de muncã, angajator, ocupaþie, profesie, relaþii speciale, litigii, mãsuri execuþionale împotriva mea ºi a familiei, calitatea de persoanã expusã politic etc.) înregistrate pe numele meu în evidenþele proprii, autorizând în acelaºi timp Banca sã foloseascã aceste date personale pentru consultarea informaþiilor înregistrate pe numele meu la C.R.B., C.I.P., Biroul de Credit, Cerved Business Information S.p.A. sau orice alte instituþii publice ori alte organe ºi autoritãþi, precum ºi transferarea acestor date entitãþilor din cadrul Grupului din care Banca face parte, cenzorilor sau organelor de control ºi/sau audit (inclusiv altor Bãnci în cadrul sistemului de informaþii inter-bancar), cedarea acestor date cãtre terþi, prelucrarea datelor cu caracter personal efectuatã, în acelaºi scop, de terþi la care Banca apeleazã pentru desfãºurarea unei pãrþi din activitate (din motive administrative, organizatorice sau tehnice), ori de câte ori este necesar în scopul iniþierii sau derulãrii relaþiilor de afaceri, inclusiv pentru gestionarea raporturilor ºi serviciilor solicitate sau care pot fi solicitate Bãncii.

Totodatã am luat la cunoºtinþã ºi îmi exprim în mod expres consimþãmântul cu privire la transferul de cãtre SWIFT a datelor mele personale cãtre centrul sãu operaþional din S.U.A. ºi îmi exprim acordul cu Intesa Sanpaolo Bank cu privire la eventualul acces al autoritãþilor/instituþiilor americane (U.S. Treasury Department etc.) la datele mele personale (în condiþiile în care se efectueazã transferuri internaþionale de fonduri prin SWIFT).

Am luat la cunoºtinþã cã în cazul nefurnizãrii tuturor datelor solicitate, Banca nu poate analiza ºi lua niciun fel de decizii referitoare la orice cerere sau relaþie de afaceri iniþiatã cu Banca, iar în cazul în care ulterior inþierii relaþiei de afaceri cu Banca, îmi voi exprima dezacordul cu privire la prelucrarea datelor mele personale de cãtre aceasta sau de cãtre terþi (cu care Banca se aflã în relaþii contractuale/de afaceri sau cãrora din diverse motive aceasta trebuie sã le furnizeze/transfere astfel de date), Banca îºi rezervã dreptul de a denunþa unilateral prezentul Contract.

Îmi exprim expres consimþãmântul ca la încheierea rapor-turilor de afaceri cu Banca, aceasta sa arhiveze/prelucreze/ stocheze în continuare datele mele personale, precum ºi ale familiei pânã la împlinirea termenelor legale prevãzute în acest sens sau în conformitate cu prevederile interne ale Bãncii.

Anexez la prezenta cerere în fotocopie actele de identitate ale solicitantului de card principal – titularul contului,

împuternicitului, actul de împuternicire în original; fiºa cu specimenele de semnãturi aparþinând persoanelor

împuternicite sã dispunã operaþiuni prin conturile deþinute.

Unitate teritorialã Telesales

Intermediar Altele

Aprobat: DA NU

Numãr Cont (IBAN):

Semnãturã autorizatã 1:

DETALII VÂNZÃTOR

Nume Prenume CNP

Companie CUI ORC

Adresã

Datã: Semnãturã:

Unitatea Teritorialã:

Semnãturã autorizatã 2:

DATA: ....................................... Semnãturã Deþinãtor de Card Principal/specimen:

A se completa de cãtre BC Intesa Sanpaolo Romania SA:

Cererea de card a venit de la:

Agent directe vânzãri

4/4