UNITATEA DE ÎNVĂŢĂMÂNT LOCALITATEA, JUDEŢULNr. înreg. ________________

CERERE AVIZAT DIRECTOR,

Doamnă Director,

1. Vă rugăm să aprobaţi deplasarea____________________ efectuată cu un număr de ___ elevi din clasele _________, şi un număr de ____ cadre didactice însoţitoare.

2. Itinerar: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Perioada ___________________________________ Durata activităţii şi deplasării: _______ore /zile,

3. Obiective vizate: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Programul activităţii:Ziua Activitate în localitatea Orele Activitate în Orele

Plecarea de la

5. Mijloace de transport asigurate de: _________________________________________/ , fără mijloace de transport ______________ _________________ ___________________________________________(Anexă: copie după licenţa de transport nr.____)

6. Colectivul care răspunde de organizarea deplasării:- cadre didactice însoţitoare care răspund de securitatea elevilor: Subsemnaţii, însoţitori ai elevilor la această

activitate, declarăm pe propria răspundere că vom asigura securitatea şi integritatea elevilor participanţi. Am efectuat instruirea elevilor, prezentându-le normele de comportament civilizat şi cele pentru asigurarea integrităţii lor fizice:

Semnătura1. _________________________________________________ (conducător) __________________________2. ______________________________________________________________________________________3. ______________________________________________________________________________________

7. Instructajul elevilor privind securitatea deplasării s-a făcut la data de _________ şi se va repeta înainte de plecare de către _____________________________________________________________________________________

PROFESOR ____________________________L.S.

Grupul Şcolar Economic Administrativ

(unitatea de învăţământ)

Piatra Neamţ, jud. Neamţ(localitatea, judeţul)

Nr. înreg. ________________TABEL NOMINAL

cuprinzând participanţii la deplasarea____________________________________________________din perioada ___________________, pe traseul _______________________________________________

Subsemnaţii, declarăm că am luat la cunoştinţă regulile de comportare şi securitate privind deplasarea în cadrul activităţilor şcolare şi ne angajăm să le respectăm întocmai.

NR.NUMELE ŞI

PRENUMELESEMNĂTURA

ELEV

CLASA

/OBS.NR.

NUMELE ŞI PRENUMELE

SEMNĂTURA ELEV/PĂRINTE

CLASA

/OBS.1. 27

2. 28

3. 29

4. 30

5. 31

6. 32

7. 33

8. 34

9. 35

10. 36

11. 37

12. 38

13. 39

14. 40

15. 41

16. 42

17. 43

18. 44

19. 45

20. 46

21. 47

22. 48

23. 49

24. 50

25. 51

26. 52

CADRE DIDACTICE ÎNSOŢITOARE:________________________SEMNAT_____________________________________________________SEMNAT______________________________________________________SEMNAT__