TUIASI.POB.09-F1

UNIVERSITATEA TEHNIC "GHEORGHE ASACHI" DIN IAI

CERERE DE NSCRIERE

la concursul de admitere 2015 sesiunea iulie / septembrie

1. Facultatea ____________________________________________________________

2. Domeniul (n ordinea preferinei; inclusiv opiunea buget sau tax)

a)

e)

b)

f)

c)

g)

d)

h)

3. Media la bacalaureat: ___________________Alte medii solicitate: ___________________

4. Date despre cei care:

a) Nu au mai fost studeni Declaraie: ___________________________________________

______________________________________________________________________________

b) au absolvit alt facultate: Universitatea i facultatea: ____________________________________

Anul absolvirii: ____________ Studii de lung durat licen la buget tax

c) sunt studeni: Anul de studii ________ media: _________ buget tax .

d) au fost studeni: Universitatea i facultatea: ________________________________________

_______________________________anii universitari_____________________ la buget tax .

Date solicitate conform Legii Educaiei Naionale nr.1/2011 art. 201

Seciunea 1.1

Date personale ale candidatului1 cu cetenie romn/ strin

1.

Numele de familie la natere (din certificatul de natere)

2.

Numele de familie actual (dup cstorie, nfiere etc.)

3.

Prenumele

4.

Iniialele tatlui/ mamei2

5.

CNP3

6.

Data naterii

Anul

Luna

Ziua

7.

Locul naterii

ara de origine

Judeul/ Tara4

Localitatea

8.

Sexul

F M .

9.

Starea civil5 :

Cstorit() .

Necstorit() .

Divorat() / Vduv() .

10.

Starea social6 special

Orfan de un printe sau de ambii prini .

11.

Provenit din case de copii .

Provenit din familie monoparental .

12.

Cetenia

Romn, cu domiciliul n Romnia/ n strintate

13.

Alte cetenii

14.

Cetenie anterioar, dac este cazul

15.

Etnia7

16.

Domiciliul stabil

ara:

Judeul8/ (Tara9):

17.

Localitatea:

18.

Adres (strad, numr, bloc, scar, etaj, apartament, sector)10

19.

Actul de identitate / Documentul de cltorie11

Seria:

Numrul:

20.

Eliberat de:

Data eliberrii:

21.

Perioada de valabilitate

22.

Alte date personale ale candidatului

Telefon,

adres de e-mail

23.

Candidat care se ncadreaz n categoria persoanelor cu dizabiliti

Se bifeaz numai de persoanele aflate n aceast situaie, pe baz de documente

Seciunea I.3.a - Date privind pregtirea anterioar a candidatului12 (absolvent de liceu)

1

Studiile preuniversitare absolvite, nivel liceu

Instituia unde a absolvit

ara:

Localitatea:

Judeul:

Profilul / Domeniul

Durata studiilor:

Anul absolvirii:

Forma de nvmnt (Zi / Seral / FR / ID)

2

Datele de identificare ale diplomei

Tipul (diploma de bacalaureat sau echivalent)

Seria

Numrul

Emis de

Anul emiterii

Numrul foii matricole care nsoete actul de studii

3

Alte observaii (pentru cazurile n care candidatul a absolvit studii anterioare n strintate)

Vizarea / Recunoaterea diplomei prezentate (DGRIE - acorduri bilaterale / DGISERSD-MECTS)

Nr. / Serie act de recunoatere / echivalare (eliberat de DGRIE / DERD)13

Seciunea I.3.b - Date privind pregtirea anterioar a candidatului14 (absolvent de ciclu de nvmnt universitar)

1

Studiile universitare absolvite

ara:

Localitatea:

Judeul:

Denumirea instituiei:

Facultatea:

Domeniul/ Profilul:

Programul de studii/ Specializarea:

Titlul obinut:

Forma de nvmnt (zi/ FR/ ID/ seral)

Forma de finantare a studiilor (buget/ tax):

Durata studiilor (ani):

Anul absolvirii:

2

Datele de identificare ale actului de studii

Tipul denumirea (diplom/ diplom de licen/ echivalent)

Seria

Numrul

Emis de:

Anul emiterii:

Numrul suplimentului la diplom/ foii matricole care nsoete actul de studii

3

Alte observaii (pentru cazurile n care candidatul a absolvit studii n strintate)

Vizarea / Recunoaterea diplomei prezentate (DGRIE - acorduri bilaterale / DGISERSD-MECTS)

Nr. / Serie act de recunoatere / echivalare (eliberat de DGRIE / DERD)15

1 La nscriere sau la modificarea datelor personale (dup caz).

2 Acolo unde este cazul (de exemplu: familie monparental)

3 Sau alt cod de identificare personal, pentru candidaii strini.

4 Numai pentru candidaii strini.

5 Poate s nu fie declarat.

6 Se aplic doar candidailor cu o situaie social special.

7 Numai pentru candidaii romni (poate s nu fie declarat).

8 Numai pentru candidaii romni.

9 Numai pentru candidaii strini.

10 Se solicit i pentru studenii strini.

11 Documentul de cltorie numai pentru candidaii strini (act de identitate pentru cetenii UE/ SEE sau paaport pentru stduenii strini cu alt cetenie dect UE/ SSE).

12 Pentru candidatul strin care vrea s studieze n Romnia se va considera numai documentul care atest recunoaterea/ echivalarea studiilor anterioare (document eliberat de DERD), care permit nscrierea n nvmntul superior.

13 Aplicabil pentru candidaii romni care au finalizat studiile anterioare n strintate sau pentru candidaii strini.

14 Se aplic i pentru candidaii strini.

15 Idem 13.

Universitatea Tehnic "Gheorghe Asachi" din Iai este nregistrat ca operator de date personale avnd numrul 10463, scopul tuturor operaiunilor de date personale fiind prestri de servicii ale universitii pentru realizarea obiectului de activitate principal, respectiv: educaie i cultur.

Prin transmiterea voluntar de ctre dumneavoastr a oricror date personale sau informaii, v exprimai consimmntul pentru ca aceste date s fie colectate, nregistrate, stocate, prelucrate n bazele de date ale universitii, precum i transferate ctre organizaiile fa de care universitatea are obligaii legale.

Universitatea Tehnic "Gheorghe Asachi" din Iai respect toate obligaiile legale care i revin n legtur cu prelucrarea de date personale. Ca urmare, universitatea respect toate drepturile care sunt prevzute n favoarea persoanelor vizate de prelucrrile de date personale de ctre Legea nr. 677/ 2001 pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date, cu modificrile i completrile ulterioare i anume: dreptul de a fi informat, dreptul de acces la date, dreptul de intervenie asupra datelor, dreptul de opoziie, dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale i dreptul de a se adresa justiiei. n legtur cu exercitarea de ctre dumneavoastr a acestor drepturi, v putei adresa Rectoratului universitii la sediul su, str. Prof.dr.docent Dimitrie Mangeron nr. 67, 700 050 Iai.

Numrul chitanei de plat a taxei de nscriere i data: _____________________________

Data:Semntura candidatului,Verificat,

PAGE

3

Formular TUIASI.POB.09-F1, rev.1