8/17/2019 Cerere de Eliberare Card

1/1

Casa de Asigurari de Sanatate a Municipiului BucurestiStr. Matei Dumitru, nr. 1-3, sector 2, Bucuresti

 _____________________________ Data cererii: 2015-04-23 16:52:35

d609b90f1da24d44bded0cd2de943367

Cerere de eliberare a Cardului National de Asigurari de Sanatate

  Subsemnatul/subsemnata, Popa Adrian George, avand codul numeric personal 1760602034993,

  posesor al BI/CI seria _____ numarul ___________, domiciliat(a) in localitatea ___________________________,

  prin prezenta, solicit eliberarea Cardului National de Asigurari de Sanatate de la CASMB.

  Sub sanctiunile aplicate faptei de fals in declaratii, declar ca datele inscrise in acest formular sunt corecte sicomplete.

  Popa Adrian George

  Numele in clar, ___________________________________________ 

  Semnatura, ___________________________________________

Data: __________________________________ 

  Cod SMS:_______________________________________________________________ 

  Va rugam sa prezentati aceasta cerere completata si semnata in momentul in care veti ridica de la CASMB cardul dvs. deasigurari de sanatate, insotita de copia actului de identitate mentionat.