CERERE DE DESPAGUBIRE - Broker · PDF filedespagubire în legatura cu aceasta dauna de la...
2
CERERE DE DESPAGUBIRE Referitor la dosarul de dauna numarul _______________ deschis pentru evenimentul produs in data de ________________, subsemnatul ___________________________________ cu domiciliul în ___________________________, avand CI seria ________________________, tel.___________, reprezentant al _________________________________ va rog sa aprobati plata despagubirii în valoare de ______________ lei conform accept de plata emis, reprezentand avans plata finala pe baza documentelor de reparatie anexate acestei cereri: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ________________ Plata se va face dupa cum urmeaza: In favoarea ___________________________ in contul nr. __________________________ deschis la banca __________________________ suma de _____________________________________ Declar pe propria raspundere, ca nu am alte polite de asigurare de acelasi tip si nu am cerut sau primit despagubiri de la alt asigurator sau de la alte persoane. Inteleg ca depunerea de acte false pentru a obtine despagubiri ii da dreptul asiguratorului sa refuze plata tuturor indemnizatiilor cerute. Declar ca prin primirea sumei de (în cifre) ___________________lei adica (în li tere) __________________________________, ce reprezinta despagubirea integrala pentru daunele produse în evenimentul din data de _____________________, pentru care s-a deschis dosarul de daune nr __________________ nu mai am nici o pretentie de despagubire în legatura cu aceasta dauna de la S.C. Gothaer Asigurari Reasigurari S.A., de la asiguratorul de raspundere civila si de la persoana vinovata de producerea evenimentului. In cazul in care documentele incheiate de catre autoritatile competente sa cerceteze evenimentele asigurate, in baza carora s-a efectuat plata despagubirii, sunt anulate sau modificate, ma oblig sa restitui catre Gothaer Asigurari Reasigurari S.A. despagubirea primita sau partea necuvenita din aceasta.
Transcript of CERERE DE DESPAGUBIRE - Broker · PDF filedespagubire în legatura cu aceasta dauna de la...
CERERE DE DESPAGUBIRE
Referitor la dosarul de dauna numarul _______________ deschis pentru evenimentul
produs in data de ________________, subsemnatul
___________________________________ cu domiciliul în
___________________________, avand CI seria ________________________,
tel.___________, reprezentant al _________________________________ va rog sa
aprobati plata despagubirii în valoare de ______________ lei conform accept de plata emis,
reprezentand
avans plata finala
pe baza documentelor de reparatie anexate acestei cereri:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________
Plata se va face dupa cum urmeaza:
In favoarea ___________________________ in contul nr. __________________________
deschis la banca __________________________ suma de
_____________________________________
Declar pe propria raspundere, ca nu am alte polite de asigurare de acelasi tip si nu am cerut
sau primit despagubiri de la alt asigurator sau de la alte persoane.
Inteleg ca depunerea de acte false pentru a obtine despagubiri ii da dreptul asiguratorului sa
refuze plata tuturor indemnizatiilor cerute.
Declar ca prin primirea sumei de (în cifre) ___________________lei adica (în litere)
__________________________________, ce reprezinta despagubirea integrala pentru
daunele produse în evenimentul din data de _____________________, pentru care s-a
deschis dosarul de daune nr __________________ nu mai am nici o pretentie de
despagubire în legatura cu aceasta dauna de la S.C. Gothaer Asigurari Reasigurari S.A., de
la asiguratorul de raspundere civila si de la persoana vinovata de producerea evenimentului.
In cazul in care documentele incheiate de catre autoritatile competente sa cerceteze
evenimentele asigurate, in baza carora s-a efectuat plata despagubirii, sunt anulate sau
modificate, ma oblig sa restitui catre Gothaer Asigurari Reasigurari S.A. despagubirea
primita sau partea necuvenita din aceasta.
Data ______________ Semnatura / Stampila __________________
