Cerere de Actualizare in Baza de Date
1
Nr. inreg ………................. Data ................................... Către Casa de Asigurări de Sănătate DOLJ Domnule Preşedinte - Director General, Subsemnatul(a)........................................................................................... CNP/CUI........................................................cu domiciliul(sediul) in ........................................... str ..........................................., nr............, bl......., sc........., et ......... ap ....... In conformitate cu dispozitiile Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, formulez prezenta cerere prin care solicit înregistrarea/actualizarea calităţii de asigurat în baza de date a CAS Dolj, conform documentelor pe care le anexez la prezenta. In situaţia în care intervin modificari privind datele de identificare sau conditiile de dobandire a calitatii de asigurat, respectiv de beneficiar al pachetului de servicii medicale de baza, ma oblig ca in termen de 15 zile, sa anunt CAS Dolj si medicul de familie. Semnatura .………………...................
-
Upload
claudia-neacsu -
Category
Documents
-
view
216 -
download
2
description
j
Transcript of Cerere de Actualizare in Baza de Date
-
Nr. inreg ................. Data ...................................
Ctre Casa de Asigurri de Sntate DOLJ
Domnule Preedinte - Director General,
Subsemnatul(a)........................................................................................... CNP/CUI........................................................cu domiciliul(sediul) in ........................................... str ..........................................., nr............, bl......., sc........., et ......... ap .......
In conformitate cu dispozitiile Legii nr. 95/2006 privind reforma n
domeniul sntii, formulez prezenta cerere prin care solicit nregistrarea/actualizarea calitii de asigurat n baza de date a CAS Dolj, conform documentelor pe care le anexez la prezenta.
In situaia n care intervin modificari privind datele de identificare
sau conditiile de dobandire a calitatii de asigurat, respectiv de beneficiar al pachetului de servicii medicale de baza, ma oblig ca in termen de 15 zile, sa anunt CAS Dolj si medicul de familie.
Semnatura ....................
