1 /2

CERERE – CHESTIONAR privind asigurarea de raspundere civila a caselor de expeditii

I. DATE GENERALE:

1. Asigurat: Denumire: .…….………………………………….…………………………................................................ Sediul social: ……………..………………………..……………………………….…….…………………………..…….. Tel./ Fax ………………………………………………….………. E-mail ……………………………………………….. C.U.I.: …………………… Nr. Reg. Com.: ……………….……….……

2. Contractant Denumire: .…….…………………………………………………………................................................ Sediul social: …………..…………………………..……………………………….…….…………………………..…….. Tel./ Fax ……………………………………………………. E-mail …………………………...…………………………. C.U.I.: …………………… Nr. Reg. Com.: ……………….……….…

II. NATURA SI VOLUMUL ACTIVITATII:

Informatii operationale: 1. Cifra de afaceri (volumul incasarilor rezultate din activitatea casei de expeditii):

- in anul financiar anterior:…………………………………………………. EUR/………. - estimat pentru perioada asigurata:…………………………………….. EUR/……….

tip transport Zona geografica

%

Pondere in CA Alte servicii

rutier feroviar maritim fluvial aerian multimodal Serv.grupaj, depozitare

Romania

Europa

Alte tari, precizati…

2. Categoria bunurilor pentru care se organizeaza transportul: Grupa de marfa Pondere( % in total volum) ........................................................................................................... ...................................... ........................................................................................................... ...................................... 3. a) Sunteti membru USER? Nu Da

b) Faceti parte dintr-o alta asociatie profesionala? Nu Da Daca da, detaliati: …………………………………………………...........................................................................

4. Prestati si activitate de caraus? Nu Da; Daca da, detaliati: ................................................................................................................................................

5. Istoric privind activitatea Asiguratului: Suspendarea/ retragerea licentei: Nu Da, specificati motivul: ……….…………………………………………………………………………………………………………………… Alte sanctiuni: …………………………………………………………………………………………..…….…………………………

6. Detaliati daca detineti alte informatii: ……………………………………………………………………………………

III INFORMATII REFERITOARE LA ASIGURARI SI DAUNE ANTERIOARE 1. Ati avut anterior/aveti o asigurare de raspundere civila a casei de expeditii? Da Nu Daca da, va rugam precizati: Tipul politei, Asiguratorul, perioada asigurata, limita raspunderii, despagubiri platite:

......................................... .................................................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................

A existat vreun Asigurator care a anulat sau refuzat reinnoirea unei polite? Da Nu

2 /2

In caz afirmativ, precizati motivele: ....................................................................................................................................................................................

2. Ati avut cereri de despgubire in legatura cu activitatea dvs. in ultimii trei ani? Da Nu Daca da, precizati detalii (cauza, cuantum despagubiri solicitate, mod solutionare): …………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Ati platit despagubiri in ultimii trei ani? Da Nu Daca da, mentionati anul, cauzele, sumele platite: ................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Cunoasteti circumstante care pot determina reclamatii/plangeri impotriva Dvs.? Da Nu

Daca da, descrieti-le: ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... IV. CONDITII DE ASIGURARE SOLICITATE

1. Limita raspunderii: Moneda: □ RON; □ EUR; □ USD.

Limita raspunderii pe perioada asigurata

Limita raspunderii pe eveniment

Valoare 1........................................ 2.........................................

2. Fransiza solicitata (numai pentru pagube materiale)……….. %/dauna , minim……………………………….

3. Perioada de asigurare........(luni):din…../....../............. pana la ……./……./………….. 4. limite teritoriale pentru care se solicita acoperirea: ...........……………………………………………………………..

5.Modalitatea de plata a primei de asigurare: Integral □ ; In rate □ esalonate astfel :

............................................................................................................................................................................. Declar ca datele incluse in aceasta cerere-chestionar sunt reale si in conformitate cu documentele si informatiile de care dispun, fiind de acord sa stea la baza si sa fie parte integranta a contractului./

Prin completarea datelor personale in cererea-chestionar, sunt de acord nu sunt de acord ca acestea sa fie utilizate de entitatile Grupului BCR pentru trimiterea de informatii si materiale folosite in scopuri publicitare. BCR ASIGURARI se obliga sa respecte Legea nr.677/2001 pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date. Data: …………………….. ASIGURAT CONTRACTANT

______________________________ ________________________

(nume, semnatura, stampila/ (nume,semnatura,stampila/

Sediu social: Str. Elev Stefanescu, nr. 6, bl. 463, parter, ap. 2, sect.2, Bucuresti; Tel.250.01.50; Fax:250.91.09; J40/6021/1999; C.F. 11919957;

Autorizatie de functionare: 66/05.12.2001; Nr. si data inmatricularii in registrul brokerilor de asigurare: RBK-082/10.04.2003; Obiect de activitate: negocierea contractelor de asigurare sau reasigurare si acordarea de asistenta pe durata derularii contractelor sau in legatura cu regularizarea daunelor dupa caz;

Banca Italo-Romena, suc. Bucuresti; Capital social subscris integral RON 150,000; Cont RON: RO21 BITR BU1 ROL 010366 CC01