S.C.TELEKOM ROMANIA COMMUNICATIONS S.A.

Data: Taxa aviz:

Numr de nregistrare: Achitat cu:

CERERE ELIBERARE AVIZ TEHNIC

Subsemnatul _____________________________________________________________

reprezentant al ___________________________________________________________

cu sediul in ____________________CUI______________tel/fax___________________

tel mobil___________________________

rog eliberarea unui aviz de principiu pentru lucrarea:

(denumire)_______________________________________________________________

________________________________________________________________________

o constructie o racord edilitar

care se va executa la adresa _________________________________________________ din

localitatea________________________________________________.

Lucrarile vor incepe in luna ____________________ anul _____________________

La prezenta anexez urmatoarele:

Copie dupa Certificatul de Urbanism

Documentatia privind lucrarile ce se vor executa:

- un(1) exemplar Plan de incadrare in zona - doua(2) exemplare Plan de situatie cu detalii de amplasament privind lucrarea propusa

(scara 1:500 sau 1:1000)

Emitere factura fiscala: Emitere OP:

NU/DA NU/DA

Date necesare emiterii OP:

Nume ________________________________

Adresa ________________________________

Cod fiscal ______________________________

Cont __________________________________

_____________________________________________________________________

SOLICITANT AVIZ TEHNIC (nume i semntur)