7/17/2019 Cerere aviz Gaz

http://slidepdf.com/reader/full/cerere-aviz-gaz 1/1

Anexa 1

C2-INTERN

Nr. Cerere SAP ...................../Data................ 

SOLICITARE

INFORMAŢII IN VEDEREA OBŢINERII UNUI AVIZ DE TRASEU / AMPLASAMENT / PRINCIPIU

Către S.C. Distrigaz Sud Reţele S.R.L. 

1.Subscrisa …………………………………………........................., Cod Unic de Înregistrare/Cod de Înregistrare Fiscală 

CUI/CIF…………………………… reprezentată legal prin ………………………………….........………...……, legitimat

cu BI/CI seria ………, nr. ……………, eliberat la data - -  de ………………………............,

CNP , în calitate de ………..............…, telefon contact: .........................

2.Subsemnatul ……………….................…………………………………………………………, legitimat cu BI/CI seria……, nr.………………...................., eliberat la data - - , de...............................,CNP

, în calitate de ………................, telefon contact: .................................

vă rog să-mi comunicati informaţiile necesare în vederea obţinerii unui aviz de :

traseu (lucr ări edilitare) / amplasament (construcţii)/  principiu (informaţii) , pentru:

Titularul CERTIFICATULUI DE URBANISM /beneficiar:

……………………………………………………………………………………………………………………………,

 Amplasamentu l

Localitatea: ……………………………………………………………………………………………………………,

Str..........…………………………......………, nr. ………, bl. ………, sc. ……, Sector / judeţ ……………........

 În calitate de împuternicit / titular  al Certificatului de urbanism, declar pe propria răspundere că: 

amplasamentul are / nu are numar poştal - conform Certificatului de Urbanism nr..................

din data ................................. ;

am luat la cunoştinţă de consecinţele privind falsul în declaraţii prevăzute de art. 326 din Codul Penal;

am luat la cunoştinţă lista privind tarifele practicate de Operatorul de distribuţie Distrigaz Sud Reţele; 

sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal, î n conformitate cu dispoziţiile Legii 677/2001.

Data: Semnătura: 

.................................. ................................................ 

Ştampila(in cazul persoanelor juridice)