Cerere Asistenta de Specialitate
3
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII DIRECŢIA DE SĂNĂTATE PUBLICĂ A MUNICIPIULUI BUCUREŞTI - ____________________________________________________________________________________ Adresa: str. Avrig nr.72-74, sector 2, Bucureşti – România Tel: 021.252.79.78; 021.252.32.16/ Fax: 021.252.55.20 Site: www.dspb.ro/ e-mail: [email protected] Biroul Avize-Autorizări Tel/Fax:021.252.80.69; Tel: 021.252.79.78- int.214 ; e-mail: [email protected] CERERE Subsemnatul(a), ................................................ ......................................................, cu domiciliul în localitatea ...................................................... sector/judeţul................................... str. ........................ ..................................... .....nr.........., bl..........sc........et........ap......... . posesor/posesoare al/a BI/CI seria ........... nr. ....................., eliberat de ..................................... la data de ........................., în calitate de ....................................................... al ................................................................ ................................., cu sediul în ........................................... str................................................................ ...... nr..........bl.......... sc........et........ap.......sector/judet.......................... .telefon ..............................., fax................................, email .........................@................................... , înmatriculată la registrul comerţului sub nr. ........................................, având codul fiscal nr. .............................. din ............................, solicit, asistenţă de specialitate de sănătate publică pentru ............................................................ ................................................................... .................., situat la (adresa) :str...................................................... .......................nr..........,bl..........sc........etaj..... ... ap.........sector............................... având ca obiect de activitate (cod
-
Upload
corina-avram -
Category
Documents
-
view
7 -
download
3
description
Formular
Transcript of Cerere Asistenta de Specialitate
MINISTERUL SNTII DIRECIA DE SNTATE PUBLIC A MUNICIPIULUI BUCURETI
____________________________________________________________________________________
Adresa: str. Avrig nr.72-74, sector 2, Bucureti Romnia
Tel: 021.252.79.78; 021.252.32.16/ Fax: 021.252.55.20
Site: www.dspb.ro/ e-mail: [email protected]
Biroul Avize-Autorizri
Tel/Fax:021.252.80.69; Tel: 021.252.79.78- int.214 ; e-mail: [email protected]
CERERE
Subsemnatul(a), ......................................................................................................, cu domiciliul n localitatea ...................................................... sector/judeul................................... str. ........................ ..........................................nr.........., bl..........sc........et........ap......... . posesor/posesoare al/a BI/CI seria ........... nr. ....................., eliberat de ..................................... la data de ........................., n calitate de ....................................................... al ................................................................................................., cu sediul n ........................................... str...................................................................... nr..........bl.......... sc........et........ap.......sector/judet...........................telefon ..............................., fax................................, email .........................@..................................., nmatriculat la registrul comerului sub nr. ........................................, avnd codul fiscal nr. .............................. din ............................, solicit,
asisten de specialitate de sntate publicpentru ................................................................................................................................................., situat la (adresa) :str.............................................................................nr..........,bl..........sc........etaj........ ap.........sector............................... avnd ca obiect de activitate (cod CAEN): ................................... ...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
structura funcional: ...............................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Anexez la cerere documentaia solicitat, complet, i anume:
a) memoriul tehnic privind descrierea obiectivului i a activitii care se desfoar sau se va desfura n acesta, dup caz;b) planul de situaie cu ncadrarea n zon cu menionarea vecintilor, dup caz
c) schie cu detalii de structur funcional i dotri specifice profilului de activitate;d) actul doveditor destinaie imobilului (autorizaie de construcie, etc.) conform- art.6 Ord. M.S.nr.119/2014; (unde este cazul) da/nue) acte doveditoare privind deinerea legal a spaiului; acceptul vecinilor, asociaiei de proprietari;
f) certificatul de urbanism (unde este cazul) da/nu g) chitana de plat a tarifului de asisten de specialitate de sntate public nr. ......................... din data de .................., n valoare de 200 lei;h) alte documente n funcie de obiectiv, obiect activitate,cod c.a.e.n., e.t.c. Documentele menionate la lit. b) h) vor fi depuse n copie cu meniunea conform cu originalul i vor fi semnate i tampilate de ctre solicitant Data ....../....../............. Semntura .................................* Cerere asisten de specialitate de sntate publicTaxa de 200 lei se achit n contul RO34TREZ70020E362500XXXX deschis la
Direcia de Trezorerie a Municipiului Bucureti din Splaiul Unirii nr. 6, sector 4.
Beneficiar :
Direcia de Sntate Public a Municipiului Bucureti
Str. Avrig nr. 72 74, Sector 2.
Cod Fiscal 4400956.
