Nr. inreg. titular proiect...........……………………………

AGENTIA REGIONALA PENTRU PROTECTIA MEDIULUI BUCURESTI

S.C./P.F. .......................................................................... in calitate de

titular, prin S.C.......................................................................in calitate de proiectant , cu

sediul titular/proiectant in str............................................................................. nr........,

bl......, sc....., et...., ap......sector ........ , reprezentata

de .............................................................. solicit eliberarea acordului de mediu

pentru proiectul/instalatia: .................................

...........................................................................................................................................

.....

amplasat in str.....................................................................................nr........,

sector.............

Persoana de contact: .......................................telefon ..................

SEMNATURA SI STAMPILA TITULAR PROIECT,

Data ..................

Semnatura consilier A.R.P.M. Buc.