Caz clinic nr.1

Pacient în vârsta de 36 ani se adresează cu acuze: Dureri în articulațiile talo-crurale bilateral, articulațiile plantelor, cu caracter permanent, nu

depind de efort fizic, dar se agravează spre seară cu tumefiere marcată; Redoare matinală de aproximativ 15-25 min; Dureri lombare surde, bilaterale, fără iradieri; Urinări frecvente (de 20-25 ori în zi) cu senzație de arsură la sfârșitul actului de urinare; Fatigabilitate generală.

Se consideră bolnav timp de aproximativ 2 luni, de când au apărut durerile în articulațiile plantelor și talocrurale. Pacientul de sine-stătător a administrat Diclofenac 75 mg – o dată sau de 2 ori în zi, dar fără un regim stabil, la care durerea articulară ceda pentru un interval de timp, apoi reapărea din nou. Semnele dizurice și redoarea articulară au apărut la fel aproximativ concomitent cu durerea articulară.

Obiectiv: articulațiile talocrurale tumefiate, dureroase la palpare, volumul mobilității articulare este limitat din cauza durerilor. La inspecția plantelor – tumefierea și hiperemia articulațiilor metatarsiene 3, 4 și 5 din dreapta și 4-5 din stânga, cu dureri la palpare și limitarea mobilității din această cauză.

Din datele de laborator: hemograma – eritrocite – 4,9 x 1012/litru, hemoglobină - 139 g/litru, leucocite –

9,0 x 109/litru, din ele: - bazofile - 0%, eozinofile - 2%, neutrofile nesegmentate – 8%, neutrofile segmentate 46%, limfocite - 34%, monocite - 12%. VSH - 35 mm/oră.

sedimentul urinar – epiteliu plat – 7-10 c/v, leucocite 17-19 c/v, eritrocite 2-3 c/v. ASLO 1/200; proteina C reactivă 24 mg/dl; factor reumatoid 1/8. reacția de polimerizare în lanț pentru Ag Chlamidea – pozitiv, Mycoplasma –

negativ, Ureaplasma – negativ. Examenul radiologic a plantelor – pensarea articulațiilor metatarsiene cu caracter

asimetric cu unice chisturi marginale distribuite cu caracter proximal metatarsian și interfalangian, se vizualizează reacția aponeurozei plantare.

Care este diagnosticul prezumtiv? Care investigații suplimentare sunt necesare? Care este tratamentul și conduita ulterioară?

Artrită reactivă, forma uro-genitală, de etiologie chlamideană, cu afectare poliarticulară, activitate II, st. Rg II, IFA II. Uretrita chlamideană acută.

Este necesar stabilirea predispoziției genetice HLA-B27, afectarea articulațiilor sacroiliace, afectarea altor organe și sisteme.

Tratamentul: Antibioticoterapia (Tetraciclinile, Fluorchinolonele, Macrolidele); Tratamentul antiinflamator și analgezic

Caz clinic nr.2Pacienta în vârsta de 36 ani se internează cu acuze:

Dureri în articulațiile plantelor, talocrurale, palmelor cu caracter constant indiferent de efortul fizic efectuat, tumefierea acestor articulații.

Dureri în regiunea coloanei vertebrale lombare și paravertebral cu iradiere în oasele bazinului.

Redoare matinală de la 15 până la 25 minute, care apare și după un repaos prelungit pe parcursul zilei.

Fatigabilitate marcată.

Pacienta este cunoscută cu diagnostic de artrită reactivă de 7 luni confirmată prin datele obiective și de laborator de etiologie Chlamideană și Mycoplasmică. Pacienta (împreună cu soțul) a primit tratament antibacterian (Claritromicină 1000 mg/zi timp de 10 zile) după care repetarea investigațiilor a demonstrat eradicarea infecției urogenitale. Durerile articulare și tumefacția articulară au dispărut în urma tratamentului. Însă, după o perioadă de aproape 3 luni au redebutat durerile și edemațierea articulară în aceleași regiuni, care cedează temporar la administrarea tratamentului antiinflamator nesteriodean.

Obiectiv: articulațiile talocrurale tumefiate, dureroase la palpare, volumul mobilității articulare este limitat din cauza durerilor. La inspecția plantelor – tumefierea și hiperemia articulațiilor metatarsiene și interfalangiene proximale 2, 3, 4 din dreapta și 3-4-5 din stânga, cu dureri la palpare și limitarea mobilității din această cauză. La inspecția palmelor se evidențiază tumefierea și deformarea articulațiilor interfalangiene proximale 3-4 din stânga și 2 și 5 din dreapta.

Din datele de laborator: hemograma – eritrocite – 4,1 x 1012/litru, hemoglobină - 121 g/litru, leucocite –

9,9 x 109/litru, din ele: - bazofile - 0%, eozinofile - 0%, neutrofile nesegmentate – 10%, neutrofile segmentate 48%, limfocite - 33%, monocite - 11%. VSH - 42 mm/oră.

sedimentul urinar – epiteliu plat – 1-2 c/v, leucocite 2-3 c/v, eritrocite 0-1 c/v. ASLO 1/200; proteina C reactivă 48 mg/dl; factor reumatoid 1/16. reacția de polimerizare în lanț pentru Ag Chlamidea – negativ, Mycoplasma –

negativ, Ureaplasma – negativ. Anticorpi anti-Yersinia, anti-Shigella, anti-Salmonella – negativ. Examenul radiologic:

o plantele – pensarea articulațiilor metatarsiene cu caracter asimetric cu chisturi marginale distribuite cu caracter proximal metatarsian și interfalangian, se vizualizează reacția aponeurozei plantare cu osteofitoza osului calcaneu.

o mânele – pensarea articulațiilor interfalangiene proximale și distale cu caracter asimetric cu chisturi unice în epifizele metacarpienelor

o sacroiliace – îngustarea asimetrică a spațiului articular, sceloza subcondrală preponderent pe stânga cu unice eroziuni distribuite inferior.

Care este diagnosticul prezumtiv? Care investigații suplimentare sunt necesare? Care este tratamentul și conduita ulterioară?

Artrită reactivă, evoluție cronică, forma uro-genitală, de etiologie chlamideană (tratată), cu afectare poliarticulară, activitate III, st. Rg II, sacroileită asimetrică pe stânga st. III, pe dreapta st. II, IFA II.

Este necesar stabilirea predispoziției genetice HLA-B27, afectarea altor organe și sisteme prin componentul autoimun.

Tratamentul: DMARD (Metotrexat sau Sulfasalazina); Tratamentul antiinflamator și analgezic; Alte tratamente simptomatice.

Caz clinic nr.3

Pacientul în vârsta de 39 ani se internează cu acuze: Dureri în articulațiile plantelor, talocrurale, cu caracter constant indiferent de efortul fizic

efectuat, tumefierea acestor articulații. Dureri în regiunea coloanei vertebrale lombare și paravertebral cu iradiere în oasele

bazinului. Redoare matinală până la 30 minute, care apare și după un repaos prelungit pe parcursul

zilei. Erupții tegumentare descuamative pe plante, indolore. Hiperemia conjunctivelor cu scăderea acuității vizuale preponderent pe dreapta. Fatigabilitate marcată.

Se consideră bolnav timp de aproximativ 3 luni, de când au apărut durerile în articulațiile plantelor, talocrurale și coloanei vertebrale lombare. Pacientul de sine-stătător a administrat paracetamol 500 mg – o dată sau de 2 ori în zi, dar fără un regim stabil, la care durerea articulară ceda pentru o perioadă scurtă de timp (2-3 ore), apoi reapărea din nou. De 2 săptămâni au apărut erupțiile descuamative pe plante, cu prurit, indolore. De o săptămână a apărut hiperemia sclerelor și pacientul a observat scăderea acuității vizuale. Cu 3-4 săptămâni în urmă a avut câteva epizoade de diaree, cu grețuri și vomă unică. Însă după administrarea (de sinestătătoare) spasmoliticelor, preparatelor enzimatice și a eubioticelor acestea au dispărut.

Obiectiv: articulațiile talocrurale tumefiate, dureroase la palpare, volumul mobilității articulare este limitat din cauza durerilor. La inspecția plantelor – tumefierea și hiperemia articulațiilor metatarsiene și interfalangiene proximale 3-4 din dreapta și 5 din stânga, cu dureri la palpare și limitarea mobilității din această cauză.

Din datele de laborator: hemograma – eritrocite – 4,5 x 1012/litru, hemoglobină - 129 g/litru, leucocite –

7,9 x 109/litru, din ele: - bazofile - 0%, eozinofile - 1%, neutrofile nesegmentate – 15%, neutrofile segmentate 45%, limfocite - 31%, monocite - 10%. VSH - 50 mm/oră.

sedimentul urinar – epiteliu plat – 3-4 c/v, leucocite 9-12 c/v, eritrocite 0-1 c/v. ASLO 1/200; proteina C reactivă 48 mg/dl; factor reumatoid negativ. reacția de polimerizare în lanț pentru Ag Chlamidea – negativ, Mycoplasma –

pozitiv, Ureaplasma – negativ. Anticorpi anti-Yersinia – pozitiv, anti-Shigella – negativ, anti-Salmonella –

negativ.

Examenul radiologic:o plantele – pensarea articulațiilor metatarsiene cu caracter asimetric cu

chisturi marginale unice distribuite cu caracter proximal metatarsian și interfalangian, se vizualizează reacția ligamentului Achile.

o sacroiliace – îngustarea asimetrică a spațiului articular, sceloza subcondrală pe dreapta cu unice eroziuni distribuite inferior.

Care este diagnosticul prezumtiv? Care investigații suplimentare sunt necesare? Care este tratamentul și conduita ulterioară?

Artrită reactivă, evoluție acută, forma mixtă (uro-genitală și enterocolitică), de etiologie micoplasmică și yersinia, cu afectare poliarticulară, activitate III, st. Rg II, sacroileită asimetrică pe dreapta st. III, IFA II cu atingeri extraarticulare – keratodermie blenorrhagica, afectarea oculară (conjunctivită, uveită posterioară acută).

Este necesar stabilirea predispoziției genetice HLA-B27, afectarea altor organe și sisteme prin componentul autoimun (conjunctivită, uveită).

Tratamentul: Antibioticoterapia (Tetraciclinile, Fluorchinolonele, Macrolidele); DMARD pentru combaterea afectărilor sistemice (Metotrexat sau Sulfasalazina); Tratamentul antiinflamator și analgezic (în special discutarea necesității preparatelor GCS din cauza afectărilor sistemice); Alte tratamente simptomatice.