STUDIU DE CAZ II

Culegerea datelor Discuii cu pacientul la internare Discuii cu familia pacientului Comportament, atitudini Date din foaia de observaie Informaii generale Nume: A. Prenume: D. Sex: feminin Vrsta: 26 ani Domiciliu: Judeul Vlcea, com. Deti Naionalitate: romn Religie: ortodox Ocupaie: vnztoareData internrii: 12.02.2015AnamnezaA) Antecedente heredo-colaterale: nesemnificativeB) Antecedente personale bolile copilriei menarha la 14 aniC) Condiii de via i munc nefumtoate consum ocazional cafea este cstorit locuiete cu familia la ar lucreaz ntr-un depozit, unde nu exist surs de furnizare a cldurii ambientale D) Comportament fa de mediu active coopereaz Motivele internrii tuse nsoit de expectoraie mucoas voce rguitDiagnostic la internare: I.A.C.R.S. Bronit acutIstoricul boliiPacienta n vrst de 26 ani, se prezint n UPU Vlce, acuznd urmtoarele: tuse scitoare de aproximativ 7 zile, nsoit de expectoraie mucoas.Pacienta afirm c simptomatologia a debutat la o zi , dup ce la locul de munc, timp de 2 zile a stat la temperaturi sczute, neexistnd surs de cldur.Examenul clinic pe aparate evideniaz: Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, raluri bronice absente. Aparat circulator:bti cardiace ritmice, puls periferic prezent, ritmic, TA 128/85 mm Hg, puls 82 bti/minut Aparat renal: loje renale libere, miciuni fiziologice. Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros la palpare.

Explorri clinice i paraclinice EXAMENE REZULTATUL

- efectuarea radiografiei toracice -fr leziuni pulmonare active

-electrocardiograma- normal, fr modificri

-consult clinic de specialitate boli interne-se confirm Bronita acut

EXAMENE VALORIOBINUTEVALORI DE REFERINALABORATOR

Numr de leucociteNumr de eritrociteHemoglobinaHematocritNumr de trombociteGranulociteLimfociteBazofileMonociteEozinofileGlicemieTGOTGPUreeCreatininVSHSumar urin

69003.6412.740%280.00057 %31 %1 %5 %1 %95 23 UI20 UI25 mg /dl0.7 mg/dl14Rare celule epiteliale, rare leucocite, rare hematii

4.18.1 mii 4,2-5,6 mil. g/dl12-16 mg/dl42%52%150.000-400.000mm350%62%25%40%0%1%3%7%0%3%70-120 mg/dl< 37 UI< 45 UI20 45 mg /dl0,70- 1,4 mg/dl6-13 mm/1hRare epiteliale, rare leucocite

Evaluarea pacientului pe cele 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie nesatisfcut: torace normal conformat, simetric bilateral cu respiraia, murmur vezicular prezent bilateral, zgomote cardiace ritmice, puls regulat, funcii vitale n limite normale2. Nevoia de a bea i a mnca - nesatisfcut datorit manifestrilor de dependen precum lipsa poftei de mncare.3. Nevoia de a elimina - nesatisfcut: eliminri inadecvate din cauza procesului de boal manifestat print tuse nsoit de expectoraie mucoas. 4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur satisfcut 5. Nevoia de a dormi i a se odihni nesatisfcut: alterarea somnului din cauza tusei nocturne manifestat prin oboseal diurn.6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca satisfcut.7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale satisfcut 8. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele satisfcut 9. Nevoia de a evita pericolele - nesatisfcut: pacienta prezint risc de apariie a complicaiilor n cazul nerespectrii indicaiilor i a recomandrilor personalului medical precum i n cazul instituirii unui tratament greit10. Nevoia de a comunica satisfcut: pacienta este sociabil.11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia satisfcut 12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii - satisfcut: persoan se simte util familiei, societii, prezint interes fa de activiti interesante.13. Nevoia de a se recrea satisfcut.14. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea - satisfcut: cooperant.

81