USMF Nicolae TestemianuDepartamentul medicin internaDisciplina gastrologie

CAZ CLINIC A EFECTUAT GRUPA 1505

Date generale Pacientul :DS Vrsta : 38 ani (28.04.1976) Adresa : raionul Anenii Noi, satul Beriozchi Profesia : antreprenor Data internrii : 23. 02. 2015

Acuzele:Nu prezinta

Anamnesis morbiIn iarna anului 2013, in cadrul donarii singelui s-au depistat marcheri pozitivi pentru VHC, confirmat peste 3 luni prin analiza repetata la IMSP SCBI Toma Ciorba. Din cauza starii de sanatate satisfacatoare, pacientul se adreseaza la medic doar in iunie 2013, fiind spitalizat in SCR sectia Hepatologie pentru diagnostic si tratament.In baza investigatiilor paraclinice: analiza biochimica a singelui- sindrom citolitic, sindrom colestatic;marcherii virali- HBsAg negativ, anti HBcor sum pozitiv; anti HCV sum pozitiv, anti HDV sum negativ; genotipul virusului C- 1b;

PCR- ARNHCV cant= 17 130 900 U/ml, ADNHBV negativ, ARNHDV negative;FEGDS- Varice esofagiene gr. I. Ulcer duodenal bulbar (peretele lateral, 0,5*0,4 cm acoperit cu fibrina);USG- hepatosplenomegalie (LD=18,0 cm, LS=8 cm, Vporta=1,2 cm, Vlienala=0,8-0,9 cm; Splina 13,5*6,5 cm);Scintigrafia hepatica- leziuni difuze pronuntate ale ficatului, splenomegalie, captare maximala a PRF.Diagnostic de externare: Hepatita cronica

Scintigrafia hepatica- imaginea ficatului se contrasteaza clar, localizare tipica, forma obisnuita, marit in dimensiuni, mai pronuntat pe contul lobului drept. Contururile sunt clare, netede. Acumularea PRF satisfacatoare cu repartizare difuz inegala

de etiologie virala HBV+HCV, faza de reactivare a virusului C, viremie inalta, activitate maximala, cu semne de hipertensiune portala in asociere cu steatoza hepatica. Ulcer cronic duodenal bulbar in acutizare. Cu recomandarile: tratament hepatoprotector (c.Lagosa 150 mg), antiulceros TTS.A fost inclus in lista de asteptare a tratamentului antiviral (viremie 17 130 900 U/ml, ALT= 192,4 U/l).

In luna august 2013 a efectuat repetat FEGDS: ulcer duodenal cicatrizat. Varice esofagiene absente.Urmatoarea internare 14.03.2014. S-au efectuat:Biochimia singelui- sindrom citolitic, sindrom colestatic;Marcherii virali- viremia ARNHCV= 578 868 copii/ml, ADNHBV negative;FibroScan(28.02.2014)- Elasticitate hepatica 34,8 kPa, ceea ce corespunde stadiului F4 de fibroza(scara METAVIR).

Marcherii autoimuni- ANA=0,615; anti ARN IgG= 14,2; anticardiolipinici IgG= 1,0; IgM=1,2; antifosfolipidici IgG=1,4; IgM= 0,8; antimitocondriali=1,4; antiTPO=215; T3= 2,7; T4= 93, TSH=1,8;FEGDS- schimbari cicatriciale postulceroase a mucoasei bulbului duodenal, gastropatie eritematoasa de reflux, venele esofagiene nu sunt dilatate.USG DopplerDuplex- hepatosplenomegalie moderata. Steatoza hepatica moderata. Sugestiv pentru fibroza hepatica moderat exprimata. Hipertensiune portala moderat exprimata.

Diagnostic de externare: Ciroza hepatica de etiologie virala mixta HBV+HCV dismetabolica, compensate, stadiul Child Pugh A in asociere cu steatoza hepatica.Recomandari: tratament hepatoprotector (silimarina, ursofalc, heptral), Spironolactona, anaprilina, pentoxifilina

Pe parcursul

Analiza generala a singelui - dinamica

III.2014VIII.201430.01.2015NormaHb, g/l140145156164130- 160Eritrocite, 10*12/l4,994,755,015,14,0- 5,0Trombocite, 10*9/l186142IndiceleVI.2013180,0-320Leucocite, 10*9/l7,74,956,974,24- 9Nesegment, %1,02,05,02,01- 6Segmentate %3937264447- 72Limfocite,%5257614419- 37

Analiza biochimica- dinamica

Indice06.201303.201408.201430.01.2015NormaALT, U/l 192,4112,91161410- 55AST, U/l256,682,3761095- 46Bilirub tot, mmol/l58,117,211,213,93,4- 20,5Bilirub dir, mmol/l22,48,84,23,70- 4,3Bilirub ind, mmol/l35,78,47,010,20- 16,8GGTP, Un43398,81064880- 32Protrombina, %,7077827970- 105Fosfataza alcalina, UI 118,267,454,063100- 290

PCR ARNHCV, UI/ml- dinamicaLa adresarea ordinara la medic in ianuarie 2015 s-a depistat Fe seric crescut, culoarea tegumentelor surie.Actualmente, internat pentru efectuarea biopsiei hepatice cu scopul de a confirma sau a infirma hemocromatoza.

02.05.201314.11.201314.02.201411.07.201430.10.201417 130 900118 055144 717360 44271 468

Anamnesis vitaeCasatorit,are 2 copii Conditii de viata satisfacatoareConditii de munca satisfacatoareDeprinderi nocive fumator anterior, 5 pachet/an, a abandonat din 2013.Anamneza alergologica- negativa.Anamneza eredocolaterala- negativa.Antecedente patologice: Amigdalectomie- 1992;Apendicectomie- 2006;Trauma cranio-cerebrala(in accident rutier)- 2006;Extractia bilaterala a molarilor 3 superior- 2011.

Examenul obiectiv INSPECTIA GENERALA STAREA GENERALA : GRAVITATE USOARA POZITIA : ACTIVASTAREA DE CONTIIN : CLARFACIES : OBISNUITIPUL CONSTITUTIONAL: HIPERSTENICSTAREA DE NUTRITIE: M 106 KG INALTIMEA H -1,84. (IMC=31,3) NUTRITIE EXCESIVATEGUMENTELE : CURATE, CU NUANTA SURIE (LA INTERNARE), CICATRIE IN FOSA ILIACA DREAPTA POSTAPENDICECTOMIE, SCLERELE OBISNUITE, STELUTE VASCULARE NU SE OBSERVA, PICATURI DE RUBIN MULTIPLE. EDEME PEREFERICE ABSENTE MUSCULATURA : MUCHII SNT DEZVOLTAI SATISFACATOR , TONUSUL ESTE NORMAL GANGLIONII LIMFATICI : GANGLIONII LIMFATICI (STERNOCLEIDOMASTOIDIENI, SUPRACLAVICULARI, INFRACLAVICULARI, AXILARI ) NU SUNT MRII LA PALPARE

Sistemul respiratorRespiraia nazal liber.Vocea nu este schimbat. Ambele hemitorace particip uniform in actul de respiraie.F.R = 18 resp/min.Palpaia: Elascitatea cutie toracice este pastrata Freamat vocal fr devieri patologice. Puncte dureroase nu se determin.Percutor: sunet clar pulmonar pe ambele arii pulmonare. Limitele pulmonare sunt in limitele normei Auscultativ: in pulmoni auscultativ murmur vezicular pe dreapta postero- inferior usor diminuat. Sistemul cardiovascularPalparea:ocul apexian localizat n spaiul intercostal V cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 1,5 cm, nltimea, puterea i rezistena in norm. ocul cardiac, freamtul sistolic, diastolic i pericardiac nu se determin.Percuia:Limitele matitii relative a cordului in limitele normei.Auscultaia: Zgomotele cardiace ritmice,sonore, Zg I atenuat la apex accentuat usor zg II pe focarul aortei. Sulfu sistolic fin la apex TA- 110/90 mmHg. P - 80 b\min, FCC 80 -b\min

Sistemul digestivLimba de culoarea roz, fr depuneri.Inspecia : Forma abdomenului obinuit, usor marit in volum( tesut adipos) este simetric, particip n actul de respiraie. Palpaia: La palparea superficial abdomenul e moale. Fara dureriLa palparea profund (Obraztov-Strajesco) nu s-au depistat modificri.Percuia: sunet timpanic pe toata aria abdominal.Auscultaia: unde peristaltice periodice. Frecatura peritoneala lipseste.

Dimensiunile ficatului dup Kurlov:- Linia medioclaviculara dreapta 16 cm- Linia mediana anterioara 14 cm- Rebordul costal sting 12 cm

Ficatul proemina cu 6 cm sub rebordul costal pe linia medioclaviculara dreapta, consistenta crescuta, suprafata regulata, marginea este ascutita.Percuia :SplinaPercutia: -Diametrul longitudinal 13 cm -Diametrul transversal 6 cmPalpatia:Se determina marginea cu 3-4 cm mai jos de rebordul costal sting, consistenta densa.

Sistemul urogenitalInspecia Edeme ale feei i pleoapelor nu se determina. La inspecia regiunii lombare hiperemie i tumefiere nu se determin.Palpaia La palpaia bimanual senzaii dureroase nu se atest.Palparea regiunii suprapubice si pe traiectul ureterelor fr modificri. Semnul Jordano negativ bilateral. Miciuni libere, indolore.

Sistemul nervos Pacientul raspunde adecvat la intrebari Contiina clar, se orienteaz n timp i spaiu. Memoria pastrata, vorbire adecvata

Diagnostic prezumtiv

Planul de investigatiiHemoleucograma, trombocite, reticulociteL, S, bilirubina, protrombina, albumina, GGTP, fosfataza alcalin (pentru evaluarea gradului de activitate i de insuficien hepatic) Screening serologic (HBsAg, anti-HBcor, anti-HCV ) -fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar) USG organelor abdominale FGDS sau R-scopia esofagului i stomacului (pentru aprecierea varicelor esofagiene/gastrice i evaluarea riscului de hemoragie) ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza general a urinei, urea, colesterolul, glucozaAutoanticorpi: ANA, AMA, SMA, anti-LKMK, NaUrea, creatininaNivelul hormonilor glandei tiroide

Analiza generala a singelui

Indici24.02.201510.03.2015Hemoglobina 130-160 g/l155149Eritrocite4,0 - 5,0 *10**12 /l4,695,03Hematocrit 40,0-48,0 %41,546,3Trombocite180.0-320.0 *10**12 /l136,0103Reticulocite 2-10%4 (21)-Leucocite4,0 - 9,0 *10**9 /l4,696,2Neutrofile segmentate47-72% 32,042,1Neutrofile nesegmentate 1-6%--Eozinofile 0,5-5%21Basofile 0-1 %10Limfocite 19-37%5950,6Monocite 3-11%67,3VSH 2-10 mm/h67

Indicatorii sindromul de citoliza si hepatopriv

Indice24.02.201510.03.2015ALAT 0,0-0,55 U/L167,4163,9ASAT 5,0-46 U/L109,385,4

Indici24.02.2015Proteina totala 64-83 g/l79Albuminele serice35-50 g/l36,4Protrombina70-120%73Fibrinogenul 2-4 g/l3,6

Indicatorii sindromul de colestaza

Indici24.02.201510.03.2015Bilirubina totala3.4-20.5 mol/l25,423,3Bilirubina directa 0 ,0 8,6 mol/l5,14,8AlcPhos 40-150 U/L56,2-GGTP 9-64 U/L163,7105,3Colesterolul total0,0-5,2 mmol/l3,2-HDL 1,04-1,55 mmol/L0,96-LDL 0,0-4,80 mmol/L2,08-Trigliceride0.0-1,7 mmol/l0.8-

Alte date biochimice

Indici24.02.2015Ureea 2,5-9,2 mmol/L3,3Creatinina 50,4-110,5 mcmol/L62,3Amylasa 25-125 U/L82,5Glucosa 3,9-6,4 mmol/L5,3

USG organelor abdominale cu Doppler duplex color al sistemului portal 26.12.2014Ficat. Lobul drept 142 mm. Lobul S 87 mm. Lob caudat 27 mm. Contur net, regulat bicroboselat. Structura neomogena microgranulara. Ecogenitate sporita difuz uniforma. Focare hipoecoice parahilare. Vena porta 11,1 mm, flux hepatopetal.Vene hepatice 7-8mm, flux bifazic.Cai biliare intrahepatice nedilatate

Colecist. Localizare obisnuit. Volum normal, diametru 24 mm.Forma cudurat, cudura n regiunea colului corpului.Pereti cu grosimea 5-6 mm. Contur net, regulat, continuu. Structura parietal omogen, liniar. Coninut transonic, omogen, spaiu pericolecistic nemodificat.

Coledoh 2,3 mm. Aspect obisnuit.Pancreas. Dimensiuni: cefal 22 mm. Corp 21 mm. Coada 24 mm. Contur net, regulat. Ecogenitate sporita difuz uniform. Strucura omogena.Ductul Wirsung nedilatat. Spatiul peripancreatic nemodificat.Splina. Dimensiuni 129x54mm. Aria 53 cm patrati (norma 45). Strucura omogena.

Vena lienala 8,7 mm, la inspir profund 11,4 mm, complianta respiratorie usor diminuat. Flux hepatopetal.Vena mezenteric superioara- compresibilitate moderat redus.Cavitatea abdominala: cu aspect obisnuit. Vase magistrale aspect normal.Semne de tromboza absente. Semne de dilatare a colateralelor porto-sistemice: Vena coronara stinga de 3,2 mm cu flux 7-10 cm/s.

Indice de congestie- 0,096% moderat majoratRaport splenoportal- 35% nepronuntat majoratIndice vascular portal 12 normaIndicele hipertensiunii portale 1,3 nesemnificativ majorat.

Velocimetrie Doppler

D mmS mm*2VmaxCm/sTmaxCm/sTmeanCm/sV flowMl/minPiRiS/DV.portae13,11352825142010V.lienal8,759231911710V.Mesenterica sup8,152181710660Art. hepatic3,395225151401,140,602,5Art. lienal5,2216942265300,820,522,0

Concluzie USGHepatomegalie moderatSplenomegalie nesemnificativModificri difuze n parenchimul hepatic, sugestive pentru fibroza hepatic.Hipertensiune portala nesemnificativ.

Anticorpi autoimuni

IndiciNorme24.02.15Anti-dsDNA IgG< 10U/ml16,4Anti-MPO ANCA< 5 U/ml2,0Anti-PR3 (ANCA)< 5 U/ml0,8Anti Mitocondriali -M2< 10U/ml1,7Anti- Nuclearinegativ0,159/0,429Anti LKM (IgG)< 20 U/ml30,7

Analiza urinei

24.02.2015Cantitatea70CuloareaGalbenDensitatea1015-10301008TransparenatransparentaReaciaacidaProteina-Glucoza-Epiteliu Plattranzitor-uniceLeucocite0-32Eritrocite-Saruri-MucositatiCantitati mici

Hormonii tiroidieni25.02.2015

NormaValoareaTSH0,270-4,20 uIU/ml1,30Anti - TPO0,0-34 U/ml7,70

Cercetarea Maduvei Osoase

Elemente celulareNorma%Rezultatul%Celule blastice0,2-1,7-Promielocite1,0-4,11NeutrofileMielocite7,0-12,23,0Metamielocite8,0-15,05,0Nesegmentate12,8-23,75,0Segmentate13,1-24,120,0EozinofileMielocite0-1-Metamielocite0-1,2-Nesegmentate0,1-1,22,0Segmentate0,4-2,41,0Basofile0-0,5-Suma seriei granulocitare57,1-66,537,0

Elmente celulareNorma %Rezultatul %Limfocite4-8,440,0Monocite0-0,86,0Celule plasmatice0,1-1,83,0Seria eritrocitaraEritroblaste0,2-1,1-Pronormocite0,1-1,2-Basofile1,4-4,81,0Policromat8,9-16,913,0Oxifile0,8-5,61,0Suma seriei eritrocitare14,5-26,515,0

Nr de limfocite este mrit- 40,0 %, mature;Seria eritrocitar este micorat- 15,0 %, hemopoiez normoblastic.Megacariocite i trombocite n norm.

Consultaia hematologuluiNu sunt date convingtoare pentru proces limfoproliferativ.G/l periferici, splina nu se palpeaz.La punctatul medular se depisteaz 40% celule lite mature care pot fi simptomele hepatitei virale C.Pentru diagnosticul definitiv se recomand trepanobiopsia.

Protocol biopsie hepatica 10.03.2015Descrierea microscopica:Lobulii hepatici sunt dezorganizati partial,hepatocitele hipertrofiate.Nr.spatii porte:complete 6-7 incomplecte 9Steatoza fiind minim difuz reprezentata(microveziculara-5% din sectiunile examinate)

La momentul studierii pieselor, tabloul histologic parea a fi asemntor cu predominarea hepatitei autoimune cu evoluie cirotic pronunat.Modificr distrofice (proteic) moderate spre pronunate, dilatarea pronunat a capilarelor sinusoide n toate seciunile examinate.Se recomand biopsie repetat pentru supravegherea n dinamic.

Reprezinta infiltratii limfocitare moderate intralobulare,periportale si perilobulare pronuntate.In tracturile portale infiltratie limfocitara excesiva cu formare de structure foliculare limfoide bine circumscrise de tesut conjunctiv.Fibroza-spatiile perilobulare cu reactive pronuntata la picrofucscina cu formare de septuri fine si deformante,prezenta pseudolobulelor hepatice si insulitelor de regenerare.

Diagnostic diferenial:

HAI necesit difereniere cu urmtoarele patologii: Hepatita autoimuna Boala Wilson Hepatita medicamentoas Deficitul de 1 -antitripsin Boala hepatic alcoolic Steatoza hepatic sau steatohepatita nonalcoolic Colangiopatiile primitive autoimune (ciroza biliar primitiv, colangita sclerozant primitiv, colangita autoimun)

Hepatita cronic de genez viral

SemnHAIHCVsexMai frecvent femeilevrstaMai des: 10-25 ani uneori n menopauzLa orice vrst, mai des, peste 30 aniFactor etiologic externlipseteInfecie viralEvoluie clinicPermanent progreseaz spre ciroz hepatic cu acutizri frecventeDes lent, cu nclinaie spre remisiuni spontaneActivitatea aminotransferazelorPermanent crescut, de 5 ori i mai multDe la valori subnormale pn la cele mriteHipergamaglobulinemie Pronunat ModeratMarcheri ai replicrii viruilor n serul sangvin i n esutul hepaticLipsesc Se depisteaz

Manifestri de sistemFrecvente Rare

Autoanticorpi organospecifici n serul sangvinSe depisteaz frecventSe depisteaz rarAutoanticorpi hepatospecifici ctre componeni ai membraneiSe depisteaz frecventSe depisteaz rar

Raportul dintre celulele T helper/T supresorMajorat (predomin activitatea T-helperilor)Diminuat (predomin activitatea T-supresorilor)Caracterul infiltratului inflamator al ficatuluiPredominant limfoplasmocitarPredominant limfocitarDepistarea genotipurilor HLA-B8 i HLAFrecvent Rar Eficacitatea terapiei cu glucocorticoiziPronunat Lipsete

Boala WilsonAfeciuni hepatice: icter, ascit, edeme, hemoragii.

Afeciuni neurologice: tremor al minilor, capului, grimase, dizartrie

Inele Kayser-Fleischner prezent

Ceruloplasmina sczut sub 20 mg/dl

Cu seric / Cu n esutul hepatic crescut

Boala hepaticAbuz de alcoolFacies etilic fa tumefiat, cianotic, capilaroz, teleangiectazii, conjunctive heperemiateTremorul degetelor, pleoapelor, limbiialcoolicDeficit ponderalAtrofie muscularSemne de hipogonadism modificarea distribuiei pilozitii corporale, eritem palmar, stelue vasculareModificri de comportament i al statutului emoional euforie, familiaritate, instabilitate emoionalCreterea activitii AST mai mult ca ALTSporirea considerabil a izoenzimei mitocondriale a ASTMajorarea titrului GDHNivel crescut al gama-GTPHiperlipidemieLeucocitozHierpotasemie, hipermagnezemieCreterea titrului citokinelor serice

Steatoza hepatic sau steatohepatita nonalcoolicAstenie care nu este direct proporional cu gradul sau stadiul boliiDureri necaracteristice sau disconfort n hipocondrul dreptRare simptome care indica o afectare hepatic serioas: prurit cutanat, anorexie, hemoragie digestiva, encefalopatie, icter, ascite, edemeHepatosplenomegalie n 50%Eritem palmar i stelue vasculare (apar n satadiu avansat al afectrii hepatice)

GGTP Pseudocolinesteraza ALT , AST Leptina AST/ALT < 1 Feritina n ser Trigliceride Glicerina Colesterolul

Ciroza biliar primitivSemne specifice: astenie fizic, prurit cutanat, icter, osteoporoz, xantomatoz, malabsorbia vitaminelor liposolubile, infecii ale cilor urinare, tumori maligneSindrom colestatic: FA de 3-4 ori de la norm, a GGTP, leucin-aminopeptidaza, 5-nucleotidaza, bilirubinei serice.Sindrom citolitic: transaminazele serice sunt moderat crescuteSindrom inflamator: prezena n ser a anticorpilor antimitocondriali. Hipergamaglobulinemie cu majorarea proponderent a IgM.

Tratament hepatoprotector i antifibrotic, n staionar

Sol Hepasol Neo i/v n perfuzieSol Essentiale 5,0 i/vSol ac. Ascorbinic 10% - 5,0 i/vSol Arginini 250,0 i/v perfuzieCapsule ursofalc 0,25- 2 caps searaTablete spironolactona 50 mg dimineata Tabl. Anapriline 10 mg 1 pastila de 2 ori/ zi

Terapia antiviralaInterferon pegylat 2a 180 mcg/sapt, s/c, pe durata a 6 luni. Ribavirina 800mg/zi, 6 luni

Daca se confirma patologia autoimuna in faza activa

Prednisolon 60 mg, cu scderea treptata cu 5 mg pe saptamina, pana la doza de mentinere 5-10 mg, timp indelungat.

Tratament recomandat ambulatorAcid ursodeoxicolic 1000 mg / zi timp de 3 luni (10 mg /kg) Acid aspartic 2 g /zi per os, timp de 2 sapt

Propranolol 40mg/ ziSpironolactona 50 mg /zi

Afectarea Sistemului limfatic in HCV

Limfoame maligneMultiplicarea virusului hepatitei C (HCV) este posibila si in alte celule in afara de hepatocit si anume in celulele mononucleare cu originea limfatica sau din maduva hematogena.Limfoame maligne.VHC este descoperit in 32% din cazurile cu limfom malign cu limfocite B si in 80% din cele cu limfom malign cu crioglobulinemie, in timp ce in limfomul Hodgkin prevalenta VHC este de 0-3% din cazuri, asemanatoare populatiei generale.Tipul cel mai comun de limfom asociat infectiei cu VHC este cel monocitoid cu limfocite B. Asocierea VHC cu acest tip de limfom sugereaza ca limfoproliferarea cronica din HC VHC cu crioglobulinemie ar putea fi convertita in limfom. Avand in vedere ca VHC este prezent in majoritatea crioglobulinemiilor, iar crioglobulinemia mixta esentiala este considerata un sindrom limfoproliferativ benign, se poate concluziona ca VHC ar putea fi implicat in patogeneza anumitor tipuri de limfoame.In limfomul malign nonhodgkinian asociat VHC, replicarea virala se produce atat in hepatocite cat si in agregatele limfoide si in maduva hematogena. Acesti bolnavi prezinta frecvent localizari extraganglionare, la nivelul ochilor, ficatului si glandelor salivare mari.

Evolutia indelungata a infectiei cu VHC determina proliferari monoclonale ale limfocitelor B, fiind demonstrat faptul ca se produce o selectie clonala foarte stransa ce determina aparitia tipului limfoplasmacitoid de limfom/imunocitom, cel mai frecvent limfom malign asociat cu VHC. Limfoproliferarea se produce initial la nivel hepatic, fiind posibila si manifestarea exclusiv la acest nivel a limfomului, ulterior la nivelul ganglionilor abdominali si ai maduvei osoase. Asocierea dintre VHC si limfoame este mai des intalnita in zonele geografice unde infectia cu VHC are un caracter endemic. Evolutia spontana si sub tratament nu difera intre bolnavii cu limfom infectati fata de cei neinfectati, dar se pare ca boala este mai bine exprimata clinic la cei cu VHC prezent. De asemenea, la acestia hepatotoxicitatea terapiei oncologice este mai accentuata. Au mai fost citate asocieri ale hepatitei cronice cu VHC cu alte limfoproliferari ale limfocitelor B (gammapatii biclonale, boala Waldenstrom, mielom multiplu sau leucemie limfocitara cronica).

Anemia aplasticaAnemia aplastica.Este evidentiata la 16% din cazurile cu HC VHC. Aproximativ 0,3-0,5% din cazurile de anemie aplastica apar dupa o hepatita virala, de obicei cu VHC. La 2% din bolnavii cu infectie cronica cu VHC, se constata prezenta anemiei aplastice, care are o serie de trasaturi particulare: majoritatea pacientilor sunt barbati tineri; semnele de aplazie medulara apar dupa cca 2 luni de la episodul acut; prognosticul este in general nefavorabil. Se estimeaza ca 25% din pacientii cu anemie aplastica au alterari functionale hepatice in momentul diagnosticului, reflectand exitenta unor infectii subclinice. Este posibil ca VHC sa interfereze cu functia de autoperpetuare a celulelor stem, prin scaderea numarului de limfocite T, cresterea proportiei de limfocite T supresoare sau activarea limfocitelor, cu producerea de gamma-interferon, care deprima hematopoieza.La unii pacienti cu anemie aplastica post hepatita acuta, s-a evidentiat antigenul de histocompatibilitate HLA B8, asociat de asemenea cu hepatita autoimuna .Datele existente sugereaza ca este posibil ca in patogeneza anemiei aplastice asociata infectiei cu VHC sa intervina un mecanism mediat imunologic, fiind mai putin probabil ca afectiunea hematologica sa fie determinata de o afectiune directa citotoxica a VHC asupra celulelor hematopoietice .

Purpura trombocitopenicaPurpura trombocitopenica.Se asociaza cu VHC intr-un numar redus de cazuri. Evolutia este in mod caracteristic nefavorabila. Este definita de asocierea trombocitopeniei cu anticorpii antitrombocitari, la pacienti la care nu sunt alte cauze de trombocitopenie (de exemplu, hipersplenism). Hepatitele virale A si B mai ales in formele acute se asociaza cu PTI. Infectia cu VHC este prezenta la pana la 25% dintre pacientii cu PTI, iar frecventa trombocitopeniei la bolnavii cu hepatita cronica cu VHC este de 40%. La pacientii cu hepatita cronica cu VHC, anticorpii antitrombocitari nu sunt de obicei prezenti. Aceste observatii conduc la ideea necesitatii testarii pentru infectia cu VHC a tuturor bolnavilor cu trombocitopenie aparent idiopatica.Evidentierea ARN VHC la nivelul trombocitelor in cazurile de HC VHC cu trombocitopenie sugereaza ca particulele virale legate sau adsorbite pe plachete pot fi responsabile pentru aparitia trombocitopeniei .

******************