Cazul 1

PROCES DE INGRIJIRE A UNUI PACIENT CU COXARTROZA

CAZUL I

CULEGEREA DATELOR

Nume,prenume..............................................D.G.

Data nasterii........................................15.09.1951

Sex...........................................................masculin

Nationalitate...............................................romana

Limba vorbita.............................................romana

Religie......................................................ortodoxa

Ocupatie.....................................................tamplar

Statut social............................................pensionar

Domiciliu.................Loc.Dragomiresti,jud.Neamt

Conditii de viata:locuieste impreuna cu sotia,are o situatie materiala

satisfacatoare,constand in gospodarie bine intretinuta;prezinta conditii de

trai decente.

Diagnostic:Coxartroza bilaterala.Motivele internarii:pacientul prezinta dureri intense,coxo-femurale

bilateral,cu iradiere inghinala si in membrele inferioare,insotite de parestezii

localizate la membrele inferioare.

Obisnuinte de viata:-nu fumeaza ;

-nu consuma alcool sau cafea,

-nu consuma droguri.

Elemente fizice si reactionale:

-alergii cunoscute-nu este alergic la nici un medicament sau aliment si nici

la praf,polen,detergent.

-pagina 10-

1

Starea de dependenta:autonoma,nu prezinta lentile de

contact,proteze,ochelari,proteze oculare,proteza valvulara,stimulator

cardiac.

Antecedente:-heredo colaterale:nesemnificative;

-personale patologice:-in 1992-adenom de prostata operat;

-in1993-lombosciatica dreapta,forma hiperalgica,cu repetate internari

ulterioare pentru tratament de specialitate.

Impresiile pacientului din internarile anterioare:

-domnul D.G.declara ca este multumit in general de comportamentul

personalului medical si este satisfacut de serviciile medicale oferite.

Reteaua de sustinere a pacientului:

Familia-copiii Petrica,Victor,Costel,Nicusor-casatoriti,au fiecare dintre ei

copii si vin deseori in vizita,sotia;

Prieteni-fiind in varsta are multi cunoscuti cu care se intelege bine.

Nivel de educare si educare:7 clase.

Data internarii:10.03.2006

Data externarii:13.03.2006

Istoricul bolii:Pacientul C.R. este cunoscut sectiei Reumatologie din

internarile anterioare,repetate la intervale de timp de aproximativ un an de

zile.

Afectiunea dureaza de aproximativ 6 ani de zile,timp in care

lombosciatica a degenerat in coxartroza bilaterala,diagnostic stabilit recent

de medicul de specialitate.

In prezent se interneaza pentru intensificarea durerilor coxo-femurale cu

iradiere in regiunea inghinala si membrele inferioare,parestezii in

membrele inferioare insotite de scurtarea membrului inferior drept.

-pagina 11-

2

Analize de laborator efectuate:

Analize

efectuate

Valori

obtinute

Valori

normale

VSH 18 mm/h 4-10 mm/hHemoglobina 14 mg% 10-14 mg%NL 5300/mm 4000-8000/mmGlicemie 0,85 mg% 0,80-1,20 mg%Uree sanguina 0,28 mg% 0,20-0,40 mg%Creatinina O,81 mg% 0,70-1,20 mg%F.A. 4,30 U.B. 0-4 U.B.Sumar urina

-albumina

-glucoza

-sediment

-urme fine

-absent

-rare leucocite

-absent

-absent

-rare leucocite

TA=140/80mmHg Inaltime=1,70 m

P=70 puls./min. Greutate=90 kg

Radiografie coxo-femurala:

-pensare importanta a spatiului articular,pe toata intinderea sa;

-osteoscleroza si deformarea capului femural;osteofitoza.

Tratament instituit:-Movalis;Bicarbolin;Pentoxifilin;Vitamina B1;Vitamina

B6;Etamsilat;Fitomenadion.

-pagina 12-

Nevoi la care pacientul este dependent in ordine prioritara:

1.Nevoia de a evita pericolele;

2.Nevoia de se misca,de a-si pastra o buna postura;

3

3.Nevoia de a comunica;

4.Nevoia de a dormi,a se odihni;

5.Nevoia de a se alimenta si hidrata;

6.Nevoia de a fi curat,a-si proteja tegumentele;

7.Nevoia de a se imbraca si dezbraca;

8.Nevoia de a invata.

1.NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE.

Diagnostic de nursing :

PROBLEMA 1: alterarea integritatii fizice

ETIOLOGIE 1:afectiunea de baza

SEMN,SIMPTOM 1:durere articulara coxo-femurala

PROBLEMA 2:durere articulara

ETIOLOGIE 2:coxartroza

SEMN,SIMPTOM 2:plangeri,facies crispat

PROBLEMA 3:risc de complicatii si infectii nosocomiale

ETIOLOGIE 3:artroza

SEMN,SIMPTOM 3:eventuale complicatii si infectii nosocomiale

PROBLEMA 4:anxietate

ETIOLOGIE 4:durere,stres

SEMN,SIMPTOM 4:neincredere,agitatie

-pagina 13-

OBIECTIVE:

-pacientului sa i se diminueze durerile articulare;

-sa se pastreze mobilitatea articulatiilor,pacientul putandu-si satisface

4

autonom nevoile de deplasare,igiena,imbracare;

-pacientul sa poata exprima stare de confort fizic si psihic;

-sa se previna aparitia complicatiilor si infectiilor nosocomiale.

INTERVENTII AUTONOME:

-favorizez adaptarea persoanei la noul mediu;

-asigur conditii de mediu adecvate-camera izolata,aerisita,temperatura

adecvata,semiobscuritate;

-evaluez caracteristicile durerii :localizare,durata,frecventa,factorii care-i

cresc sau diminueaza intensitatea ;

-observ pozitia de protectie adoptata de pacient;

-recomand pacientului sa semnaleze durerea de la aparitie-intarzierea face

grea reducerea durerii;

-asociez medicatia analgezica cu un masaj;

-arat pacientului ca ma ocup de el ca un tot unitar,nu numai de durerea sa ;

-informez pacientul in termeni simpli asupra tratamentului aplicat si a

ingrijirillor efectuate;

-ma informez asupra evolutiei durerii,a diminuarii acesteia,tolerantei si

actiunii medicamentului;

-il determin sa practice exercitii ale musculaturii,in limitele tolerantei;

-administrez analgezicul cu 20-30 minute inainte de a face exercitii sau

activitate.

-pagina 14-

INTERVENTII DELEGATE:-administrez tratamentul medicamentos

antiinflamator,antialgic:Movalis 1f/zi I.M.,Bicarbolin 6 tb/zi ,Pentoxifilin 1f/zi

I.V.,Etamsilat 1f/zi,Fitomenadion 1f/zi.

EVALUARE:Datorita ingrijirilor cu rol propriu si delegat,corect

5

aplicate,bolnavul si-a pastrat tegumentele si mucoasele integre;pe tot

parcursul internarii a fost ferit de contactarea altor boli.Durerile,starea de

anxietate si agitatia au fost combatute prin aplicarea unor mijloace de

terapie adecvata.

2.NEVOIA DE A SE MISCA,A-SI PASTRA O BUNA POSTURA.


PROBLEMA 1:alterarea mobilitatii fizice

ETIOLOGIE 1:deficit motor si senzorial

SEMN,SIMPTOM 1:lipsa de coordonare a miscarilor,diminuarea fortei

musculare

PROBLEMA 2:dificultate in a se misca si a-si mentine o buna postura

ETIOLOGIE 2:alterarea integritatii aparatului locomotor

SEMN,SIMPTOM 2:imobilitate,limitarea miscarilor

PROBLEMA 3:postura inadecvata

ETIOLOGIE 3:proces artrozic

SEMN,SIMPTOM 3:atitudine vicioasa,dificultate de schimbare a pozitiei

-pagina 15-

OBIECTIVE :

-pacientul sa aiba postura adecvata;

-pacientul sa nu prezinte complicatii:escare,contracturi;

-pacientul sa aiba tonusul muscular si forta musculara pastrate.

INTERVENTII CU ROL PROPRIU:

6

-pregatesc psihic pacientul in vederea tehnicilor de ingrijire si a programului

de recuperare necesare afectiunii sale;

-redau increderea pacientului ca imobilitatea sa este o stare trecatoare si

ca prin respectarea stricta a programului recuperator isi va putea relua

normal mersul ;

-asigur repaus la pat minim o jumatate de ora in timpul zilei;

-invat pacientul sa evite pozitia de flexie a articulatiei in repaus,explcandu-i

ca aceasta favorizeaza redoarea articulara;

-verific pielea pacientului in regiunile cu proeminente osoase,masez

punctele de presiune la fiecare schimbare a pozitiei pentru evitarea

aparitiei escarelor de decubit;

-planific un program de exercitii in functie de capacitatea de mobilizare a

pacientului,pentru inlaturarea evolutiei procesului artrozic si realizarea

recuperarii functionale a articulatiilor coxo-femurale ale pacientului;

-invat pacientul sa evite ortostatismul prelungit deoarece greutatea corpului

in aceasta pozitie reprezinta un element de agravare ;

-explic necesitatea planului de recuperare kinetoterapic ce va reduce

contractura unor grupe musculare si va combate hipotonia si atrofia

musculara ce impiedica functionarea armonioasa artromusculara.

-pagina 16-

EVALUARE:Datorita ingrijirilor cu rol propriu aplicate la timp si a

exercitiilor de kinetoterapie,bolnavul si-a reluat capacitatea cat de cat

normala de a se misca.

3.NEVOIA DE A COMUNICA.


7

PROBLEMA 1:comunicare ineficienta la nivel senzorial si motor

ETIOLOGIE 1:proces artrozic

SEMN,SIMPTOM 1:limitarea functiei articulare

PROBLEMA 2:comunicare ineficienta la nivel afectiv

ETIOLOGIE 2:anxietate

SEMN,SIMPTOM 2:perceptie negativa fata de valoarea personala si

competenta sa

OBIECTIVE:

-pacientul sa fie echilibrat psihic;

-pacientul sa fie compensat senzorial si motor;

-pacientul sa aiba perceptie pozitiva de sine.


-linistesc pacientul cu privire la starea sa,explicandu-i scopul si natura

interventiilor;

-furnizez explicatii clare si deschise asupra ingrijirilor programate;

- respect tacerile si plansetele pacientului,pentru a-i permite sa-si

controleze emotiile;

-prevad un timp,zilnic,pentru a-i permite sa-si exprime incertitudinile;

-pagina 17-

-sugerez pacientului utilizarea gandurilor pozitive privind evenimentele;

- dau posibilitatea pacientului sa-si exprime nevoile,sentimentele,ideile si

dorintele sale ;

-dau posibilitatea pacientului sa ia singur decizii;

-ajut bolnavul sa identifice posibilitatile sale de a schimba idei cu altii,de a

creea legaturi semnificative;

8

-antrenez bolnavul in diferite activitati,care sa-i dea sentimentul de utilitate;

-pun in valoare capacitatile,talentele si realizarile anterioare ale pacientului.

EVALUARE:Comunicarea verbala si non -verbala s-a realizat normal

in ritm moderat.In urma discutiilor purtate,pacientul a devenit comunicativ si

a castigat incredere in personalul sanitar.

4.NEVOIA DE A DORMI,DE A SE ODIHNI.


PROBLEMA 1:dificultate in a dormi,a se odihni

ETIOLOGIE 1:durere,anxietate

SEMN,SIMPTOM 1:insomnie

PROBLEMA 2:oboseala

ETIOLOGIE 2:insomnie

SEMN,SIMPTOM 2:astenie

-pagina 18-

OBIECTIVE:

-pacientul sa beneficieze de somn corespunzator,cantitativ si calitativ;

-pacientul sa fie odihnit,cu tonus fizic bun.


-invat pacientul sa practice tehnici de relaxare,exercitii respiratorii 10-15

minute inainte de culcare;

-favorizez odihna pacientului prin suprimarea surselor care-i pot determina

disconfort,iritabilitate;

9

-asigur camera bine aerisita,curata,cu temperatura optima,lumina

difuza,eventual meloterapie,pentru a favoriza somnul;

-ofer pacientului o cana cu lapte cald inainte de culcare,o baie calda ;

-identific nivelul si cauza anxietatii;

-observ si notez calitatea,orarul somnului,gradul de satisfacere a celorlalte

nevoi;

-identific cauza oboselii ;

-observ si notez functiile vitale si vegetative,perioada somn-

odihna,comportamentul pacientului.

INTERVENTII CU ROL DELEGAT

-administrez la nevoie o tableta Diazepam/seara.

EVALUARE.In urma interventiilor cu rol propriu si

delegat(tratamentul instituit) acordate in cadrul nevoii de a dormi si a se

odihni am constatat:-problemele legate de durata,calitatea si orarul

somnului au fost imbunatatite,avand rezultat pozitiv asupra starii fizice si

psihice a bolnavului;durata somnului -6-8 ore.

-pagina 19-

5.NEVOIA DE A SE ALIMENTA SI HIDRATA.

PROBLEMA: alimentatie inadecvata prin deficit

ETIOLOGIE:durere,lipsa miscarii

SEMN,SIMPTOM:anorexie

OBIECTIVE:

-pacientul sa fie echilibrat nutritional si hidroelectolitic;

-pacientul sa aiba greutate corporala adecvata varstei si inaltimi sale.


10

-constientizez pacientul asupra importantei alimentarii si hidratarii

corespunzatoare in mentinerea sanatatii;

-fac bilantul lichidelor ingerate si eliminate;

-indic pacientului sa consume lichide:ceaiuri,sucuri de fructe,minim 2 litri pe

zi in vederea prevenirii aparitiei constipatiei si pentru asigurarea aportului

vitaminic;

-asigur echilibrul intre produsele de origine animala si vegetala;

-asigur echilibrul intre aciditate si alcalinitate;

-constientizez bolnavul de importanta activitatilor moderate pentru

asigurarea poftei de mancare si mentinerea unui tranzit intesinal normal;

-stabilesc un program de activitati fizice in functie de gusturi si

capacitate,impreuna cu bolnavul.

INTERVENTII CU ROL DELEGAT:

-administrez la indicatia medicului Vitaminele B1,B6-1fiola pe zi.

EVALUARE:In urma combaterii durerii si odata cu mobilizarea

eficienta,bolnavul se alimenteaza corespunzator.

-pagina 20-

6.NEVOIA DE A FI CURAT,A-SI PROTEJA TEGUMENTELE.


PROBLEMA 1:dificultate de a urma prescriptiile de igiena

ETIOLOGIE 1:limitarea functiei articulare

SEMN,SIMPTOM 1: nu poate urma prescriptiile de igiena:a se spala,a se

imbraca si incalta

PROBLEMA 2:dezinteres fata de infatisarea sa


SEMN,SIMPTOM:tinuta neglijenta,neangrijita

11

OBIECTIVE:

-pacientul sa prezinte tegumente curate,sa fie ingrijit;

-bolnavul sa-si redobandeasca stima de sine.


-identific prin observatie si conversatie cu pacientul cauza neputintei sale si

situatia care-i provoaca sentimentul de inutilitate;

-il ajut in cunoasterea si reevaluarea capacitatilor sale;

-ajut pacientul in recuperarea fizica pentru obtinerea treptata a

independentei;

-ajut pacientul prin discutii si sfaturi sa-si schimbe atitudinea fata de

ingrijirile igienice si aspectul sau fizic;

-constientizez pacientul in legatura cu importanta mentinerii curate a

tegumentelor pentru prevenirea complicatiilor;

-ajut pacientul sa-si faca baie sau dus;

-pagina 21-

-asigur schimbarea frecventa a lenjeriei de pat si de corp ori de cate ori e

necesar;

-ma asigur ca pacientul respecta intru totul normele de igiena necesare.

EVALUARE:Daca la inceput bolnavul,fiind nesigur pe echilibrul sau,nu

putea sa-si acorde ingrijirile de igiena elementare,odata cu disparitia starii

de slabiciune si a mobilizarii corespunzatoare bolnavul si-a efectuat toaleta

singur.

7.NEVOIA DE A SE IMBRACA SI A SE DEZBRACA.


12

PROBLEMA:dificultate in a se imbraca si dezbraca

ETIOLOGIE:coxartroza

SEMN,SIMPTOM:dificultate in a se imbraca si dezbraca,a se incalta si

descalta

OBIECTIVE:

-pacientul sa se poata imbraca si dezbraca singur;

-pacientul sa se poata incalta si descalta singur.


-identific capacitatea si limitele fizice ale persoanei ingrijite;

-acord timp acestuia pentru a se imbraca si dezbraca,a se incalta si

descalta;

-sugerez apartinatorilor sa-i procure pacientului haine largi,usor de

imbracat si incaltaminte fara sireturi;

-pagina 22-

-il suplinesc si il ajut in satisfacerea nevoii de a se imbraca si dezbraca,a se

incalta si descalta,ori de cate ori este nevoie si pacientul ma solicita in

acest sens.

EVALUARE:Din cauza starii de slabiciune si imobilitate bolnavul a

cooperat la imbracarea si dezbracarea sa,dar odata depistata aceasta

stare,el a putut face aceasta operatie singur.

8.NEVOIA DE A INVATA .


PROBLEMA 1:dificultate de a invata

13


SEMN,SIMPTOM 1:dificultate de a intelege informatiile

PROBLEMA 2:lipsa de cunostinte

ETIOLOGIE 2:inaccesibilitate la informatii

SEMN,SIMPTOM 2:cerere de informatii,cunostinte insuficiente asupra

bolii,tratamentului, masurilor de prevenire a complicatilor

OBIECTIVE:

-pacientul sa exprime intelegerea informatiilor primite;

-sa dea explicatii referitoare la informatiile primite.


-explorez nivelul de cunostinte al bolnavului privind boala, modul de

manifestare, masurile curative, modul de participare la interventii si la

procesul de recuperare;

-motivez importanta acumularii de noi cunostinte;

-pagina 23-

-constientizez bolnavul asupra propriei responsabilitati privind sanatatea;

-il invat sa evite mersul si ortostatismul prelungit,pozitiile profesionale

vicioase,ridicare de greutati mari,frigul,umezeala;

-il sfatuiesc sa evite ortostatismul cu clinostatism -accentueaza

osteoporoza si redoarea articulara;

-invat pacientul sa foloseasca baston in mers,tinut in mana opusa,pentru a

reduce greutatea corporala pe membrul afectat mai intens.

EVALUARE:Bolnavul prezinta capacitate de memorare buna,termenii

medicali fiind totusi mai greu de retinut.Bolnavul este receptiv,pune

intrebari cand nu intelege ceva.Am constatat cu satisfactie dorinta lui de a

respecta normele de igiena si toate recomandarile facute.

14

-pagina 24-

EVALUARE FINALA

Pacientul D.G.in varsta de 55 ani a fost internat in sectia

Reumatologie datorita durerilor intense coxofemurale bilateral,cu iradiere

inghinala si-n membrele inferioare,insotite de parestezii locale si la

membrele inferioare.

In urma explorarilor clinice si paraclinice se precizeza diagnosticul

medical de coxartroza bilaterala.

Din punct de vedere medical si-n urma analizelor efectuate i s-a

instituit tratament cu Movalis,Bicarbolin, Pentoxifilin,Vitamina

B1,VitaminaB6,Etamsilat,Fitomenadion precum si tratament recuperator

kinetoterapic.

In prezent se externeaza in stare ameliorata,cu indicatiile de

specialitate de rigoare:sa evite mersul sau ortostatismul prelungit,sa evite

frigul,umezeala,ridicarea greutatilor mari,sa urmeze curele de tratament

15

BFT recomandate de medic,in statiunile:Techirghiol,Eforie

Nord,Amara,Felix,Sovata,Mangalia;sa efectueze gimnastica la domiciliu

conform indicatiilor kinetoterapeutului si sa urmeze tratamentul coform

retetei.

-pagina 25-

16

Cazul 1

Documents

Transcript of Cazul 1