Secţia: dermatologie

Spitalul Astra Brasov

Date de identificare a pacientului:Nume şi prenumele pacientului: I. M.

cum preferă să i se spună: Nelu

vârsta 46 ani, sex: M

data internării 15.04.2013, data primului contact pe care l-aţi avut cu pacientul 15.04.2013

secţia unde e internat Dermatologie asistenta medicală care vă e mentor Carmen T.

înălţime*11,78 m greutate*71 kg temperatură* 36,8 ˚C

puls* 72 bpm respiraţie* 18 rpm TA* 120/80 mmHg

Date generale despre pacient:

motivele spitalizării: Pete eritematoase, placi scuamoase, bule lichidiene, leziuni ulcerative, eroziuni

dureroase in zona mucoasei bucale.

boli recente¤: -

operaţii recente¤: -

alte probleme de sănătate (boli, malformaţii): -

fumat: nu număr de ţigări/ zi: 0 de câţi ani fumează: -

alergii: alimentare: nu

medicamentoase: nu

alte alergii (lână, sintetice, etc.) nu

Repere ale stării de sănătate:Greutatea: subponderal

apetit: diminuat inapetenţă selectivă pentru: -

greaţă: vărsături alimentare

dentiţie: carii: proteză absente

tegumente: temperatura normala roşeaţă

edeme: absente, de tip - cu următoarele caractere - dietă specială: regim desodat

balonare: zgomote intestinale:

scaun: număr: consistenţă: /

foloseşte acasă laxative: antidiareice

1 Se completează la primul contact cu pacientul se completează inclusiv folosind cuvintele pacientului¤ ultimele 6 luni¤ ultimele 6 luni

micţiuni/ zi: 3-4 micţiuni/ noapte: 1 disurie nicturie enurezis , alte modificări -

urină normocromă

respiraţie: frecvenţă 18 rpm tip regulat

transpiraţii -

somn: număr de ore/ zi 8 insomnii -

capacitatea de a comunica: modificată modificare Lipsa dialogului cu celelalte persoane

din cauza autoizolarii.

tulburări de vorbire auz vedere precizaţi care sunt nu are

Gradul de independenţă:necesită frecvent însoţitor , se îmbracă cu ajutor, se deplasează cu sprijin

îşi poate folosi membrele: superior stâng superior drept inferior stâng inferior drept

îşi efectuează igiena personală: necesită ajutor temporar

Personalitatea:orientat temporo-spaţial da

tipul de personalitate: melancolic

autopercepere: modificată de spitalizare

surse de stres: spitalizarea vizitele familiei perceperea viitorului

relaţia cu:

ceilalţi membrii ai familiei buna

cu ceilalţi pacienţi buna

cu personalul sanitar buna

nivel de educaţie: Liceu

gradul de igienă personală: mediu

Caracteristici specifice:Pete: hipercrome acrome vasculo-sanguine vasculare

difuze localizate:      

Eritem: generalizat localizat      

Papule noduli goma lichenificare vegetaţie tumoră localizate      

Vezicule bule pustule

Excoriaţii: eroziuni ulceraţii fisuri în regiunea mucoaselor dar si a tegumentului,

acolo unde au existat bule care s-au spart.

Scuame: cruste escare în regiunea      

Prurit: nocturn diurn localizat:      

Fistulă: teleangiectazii: şanţ acarian localizate:      

Păr mat lucios friabil pigmentaţia:

Unghii friabile: colorate: la nivelul:      

Starea de conştienţă: prezentă alterată      

Diagnostic:Medical: Pemfigus vulgar

Probe de laborator: Explorarea Valori determinate Data când valoarea

s-a normalizatValori normale

                                                                                                                                                                                                                                                                                    

a. explorări radiologice: -b. investigaţii complementare Examenul citologic al produsului de grataj, examenul

histologic din mucoasa perilezionala, imunofluorescenta directa din fragment de mucoasa perilezionala,imunofluorescenta indirecta, imunoprecipitare si imunotransfer (utile pentru caracterizarea specificitatii autoAc circulanti). Se observa prezenta unor depozite de IgG, IgG4 si frecvent de complement C3 in spatiile intercelulare, la examenul prin imunofluorescenta directa.

c. medicaţie Prednison 60-80 mg/zi. d. regim alimentar desodat.

Dî = diagnostic de îngrijire, O = obiective, I = intervenţii

1. Dî Alterarea integritatii tegumentelor datorita bolii, manifestata prin

flictene si denudara partiala a tegumentului.

O Refacerea calitatii tegumentelor.

I: proprii - monitorizarea functiilor vitale (T, R, TA, P) si vegetative si

notarea acestora in foaia de temperatura;

- cunoasterea tehnicii recoltarii produselor biologice;

- hidratarea pacientului cu cel putin 2 litri de lichide pe zi

pentru suplinirea pierderilor hidro-electrolitice de la nivelul

tegumentelor;

- insotirea pacientului si participarea la investigatiile

paraclinice;

- asigurarea conditiilor de salon: luminos, temperatura 22-23

˚C, linistit, aerisit;

- educarea pacientului sa aiba o igiena riguroasa si sa evite

factorii agravanti (infectii, soare, traumatisme, radiatii

ionizante).

delegate - administrarea medicamentelor prescrise de medic

( Prednison, Azathioprina, Ciclofosfamida);

- recoltarea produselor biologice;

- colaborarea cu specialistii.

2. Dî Alterarea integritatii mucoasei bucale in contextul bolii manifestata

prin eroziuni dureroase.

O Refacerea integritatii mucoasei bucale.

I: proprii - monitorizarea functiilor vitale (T, R, TA, P) si vegetative si

notarea acestora in foaia de temperatura;

- explorarea preferintelor alimentare a pacientului si

recomandarea unui regim alimentar bazat pe alimente

necondimentate, moi, la temperatura corpului, pentru a nu

traumatiza mucoasa bucala;

- insotirea pacientului si participarea la investigatiile

paraclinice;

- asigurarea conditiilor de salon: luminos, temperatura 22-23

˚C, linistit, aerisit;

delegate - administrarea medicamentelor prescrise de medic

( Prednison, Azathioprina, Ciclofosfamida);

- recoltarea produselor biologice;

- colaborarea cu specialistii.

3. Dî Dificultate in a se alimenta datorita durerilor in timpul masticatiei,

manifestata prin refuzul alimentelor.

O Refacerea echilibrului alimentar.

I: proprii - monitorizarea functiilor vitale ( T, P, TA, R) si vegetatitve si

notarea acestora in foaia de temperatura;

- efectuarea bilantului ingesta-excreta;

- - servirea pacientei cu alimente la o temperatura adecvata,

la ore regulate si prezentate atragator pe tava la pat;

- incurajare;

- explicarea necesitatii unei alimentatii adecvate;

- cantarirea pacientei;

- asigurarea conditiilor de salon: luminos, temperatura 22-23

˚C, linistit, aerisit.

delegate - administrarea medicamentelor prescrise de medic

( Prednison, Azathioprina, Ciclofosfamida);

- recoltarea produselor biologice;

- colaborarea cu specialistii.

4. Dî Incapacitate de a-si efectua igiena corporala datorita eruptiei

cutanate, manifestata prin miros dezagreabil.

O Pacientul sa isi poata efectua singur igiena corporala.

I: proprii - monitorizarea functiilor vitale (T, R, TA, P) si vegetative si notarea

acestora in foaia de temperatura;

- asigurarea conditiilor de salon: luminos, temperatura 22-23 ˚C, linistit,

aerisit;

- educarea pacientului sa aiba o igiena riguroasa si sa evite factorii agravanti

(infectii, soare, traumatisme, radiatii ionizante).

delegate - administrarea medicamentelor prescrise de medic

( Prednison, Azathioprina, Ciclofosfamida);

- recoltarea produselor biologice;

- colaborarea cu specialistii.

5. Dî Stare de discomfort din cauza spitalizarii.

O Asigurarea conditiilor optime de spitalizare.

I: proprii - salonul sa fie aerisit, curat, linistit;

- sprijin psihic.

delegate - repartizare in saloane in functie de afectiuni;

- alimentarea in conformitate cu afectiunea;

- intezicerea consumului de alcool, fumatului.

6. Dî Alterarea comunicarii datorita autoizolarii bolnavului, manifestata prin

lipsa dialogului cu celelalte persoane.

O Imbunatatirea comunicarii pacientului cu cei din jur.

I: proprii - incurajarea pacientului sa comunice cu celellalte persoane,

ajutindu-l sa gaseasca noi moduri de exprimare;

- asigurarea conditiilor de salon: luminos, temperatura

adecvata, linistit, aerisit.

delegate - administrarea medicamentelor.

7. Dî Deficit de cunoastere, datorita lipsei surselor de informare manifestat

prin risc crescut de suprainfectie.

O Intelegerea tratamentului de catre pacient si cunoasterea

consecintelor bolii.

I: proprii - explorez nivelul de cunostinte al pacientului privind boala, modul de

manifestare, masurile preventive si curative, modulde participare la procesul

de recuperare-stimulez dorinta de cunoastere;

- motivez importanta acumularii de noi cunostinte;

- discutare cu pacienta si raspunderea la intrebari;

- oferirea de pliante cu informatii despre afectiunea sa;

- prezentarea pacientilor cu aceeazi afectiune, pe cale de

externare;

- oferirea de informatii despre tratamentul prescris si

importanta urmarii acestuia.

delegate - administrarea medicatiei prescrise de medic.

8. Dî      

O      

I: proprii      

delegate      

9. Dî      

O      

I: proprii      

delegate      

10. Dî      

O      

I: proprii      

delegate      

Evaluare Pacientul s-a prezentat in data de 15.04.2013 la Spitalul Judetean Brasov pentru pete eritematoase, placi scuamoase, bule lichidiene si leziuni ulcerative. In urma ingrijirilor acordate, functiile vitale sunt in valori normale. Sunt refacute calitatea tegumentelor si integritatea mucoasei bucale. Pacientul este reechilibrat alimentar si este capabil sa isi efectueze igiena corporala singur. Capacitatea de comunicare a pacientului este, de asemenea, imbunatatita. Pacientul a inteles necesitatea tratamentului si cunoaste consecintele bolii.