Derma to Ve Nero Logie

DermatovenerologieCurs 1 06.10.11

Semiologie cutanataI. Modificari de culoare (macule)

Maculele pigmentare - apar prin:1. Tulburari ale melanogenezei:

a. Hiperpigmentare – nevii pigmentarib. Hipopigmentare/acromice – vitiligo, albinism

2. Depunere de pigment hemosiderinic – pigmentari din sindromul posttromboflebitic

Maculele vasculo-sangvine – apar prin:1. Vasodilatatie a arteriolelor (eriteme) si a venulelor (cianoza);2. Ruperea peretilor vaselor – leziuni purpurice3. Hiperplazia (ingrosarea) peretilor vaselor – angioame

1. a. Eritemul – apare prin vasodilatatie activa;- localizat – sub forma de halou, placi (dimensiuni<2cm), placarde (dimensiuni >2-

3cm);- diseminat (=exantem):

- scarlatiniform – culoare rosie, difuza;- rozeoliform – alternanta petelor rosii cu zone de tegument normal colorat;- rubeoliform – pete eritematoase, usor proeminente;- generalizat – prezent pe toate segmentele anatomice dar intre leziuni exista

piele sanatoasa;- eritrodermie – toata suprafata corpului este rosie, aspect de „om rosu”;

b. Cianoza – apare prin vasodilatatie pasiva a venulelor; - e rosie, spre cianoza; - apare in boala Raynaud, eritrocianoza supra-mamelonara la tinerele fete;

2. Purpura – apare datorita cresterii permeabilitatii vasculare si la digitopresiune leziunea nu dispare;in functie de marime avem:

- petesii – purpure punctiforme- echimoze – pete purpurice - fuziuni

3. Angioame = pete congenitale, asimptomatice, de culoare rosu-inchis;

4. Teleangiectaziile – pete dobandite, mici, rosii-violacee;

II. Leziuni elementare solide = reliefari (proeminente) ale tegumentului cu o consistenta crescuta;1. Placa urticariana (papula edematoasa) – apare prin edem localizat la nivelul dermului ce ridica epidermul;

- mecanismul de producere este alergic sau nealergic (prin eliberarea de histamina cu rol vasodilatator si de crestere a permeabilitatii capilare cu instalarea edemului perivascular);

- durata efemera( dispare in cateva ore);

1

2. Papulele = proeminente solide de cativa mm; histopatologic pot fi:a. Papule epidermice – obtinute prin proces de acantoza (=ingrosarea epidermului prin

cresterea nr de straturi) sau hiperkeratoza (=ingrosarea stratului cornos); ex: veruci vulgare, seboreice, keratoze actinice;

b. Papule dermice – obtinute prin aparitia unui infiltrat celular circumscris in dermul superficial; ex: sifilide papuloase;

c. Papula mixta (dermoepidermice) – ex: lichen plan;3. Tuberculul – dat de un infiltrat celular dermic profund;

- rar: lupus tuberculos, sifilis tertiar;4. Nodozitatea = formatiune data de un infiltrat celular si mai profund, in hipoderm si care se palpeaza; in functie de evolutie se clasifica in:

- forma acuta – eritem nodos- forma subacuta – goma TBC, sifilis tertiar, micoze profunde- forma cronica – hipodermite nodulare la nivelul gambelor

Goma = forma particulara de nodozitate care evolueaza in 4 stadii:- de cruditate (se formeaza, consistenta dura)- de ramolire ( centrul leziunii se inmoaie)- de ulcerare si fistulizare - de reparatie ( cicatrizare)

- apare in sifilis, TBC, actinomicoza;5. Lichenificarea = ingrosarea exagerata a pielii cu accentuarea pliurilor sale naturale care prin intretaiere delimiteaza pseudopapule (in neurodermita, eczema cronica);6. Vegetatia = excrescenta moale a pielii sub forma de creasta de cocos/conopida (in vegetatii veneriene, piodermita vegetanta);7. Verucozitatea = vegetatie acoperita de un strat cornos exagerat (TBC verucoasa);8. Tumora = proeminenta la nivelul tegumentului, circumscrisa, care are tendinta la crestere; poate sa fie benigna/maligna;

III. Leziuni elementare cu continut lichid1. Vezicula = ridicatura circumscrisa a pielii, cu continut lichid clar;- histologic, exista:

- veziculatie interstitiala – precedata de spongioza = acumularea lichidului interstitial in epiderm (ex: eczema)

- veziculatie parenchimatoasa = formarea de cavitati in interiorul epidermului (ex: herpes, zona zoster)2. Pustula – leziune elementara cu continut purulent;

- poate sa fie:- primitiva – foliculite stafilococice- secundara – veziculele se transforma in bule

3. Bula (flictena) – continutul este clar sau hemoragic;- poate fi:

– superficiala – clivaj in stratul superficial – in arsuri, impetigo, erizipel bulos;- mijlocie – acumulare de lichid in stratul spinos prin acantoliza (=liza

desmozomilor) – in pemfigus vulgar;- profunda – acumulare de lichid intre epiderm si membrana bazala – in dermatita

herpetiforma Duhring, porfiria cutanata tardiva;

2

IV. Leziuni elementare prin solutii de continuitate1. Exulceratia (eroziunea) = pierdere de substanta ce intereseaza numai epidermul se vindeca fara cicatrice (ex: sancrul dur din sifilis primar);2. Ulceratia = pierdere de substanta atat la nivelul epidermului cat si la nivelul dermului se vindeca prin cicatrice (ex: ulcerul varicos al gambei, ectima);3. Excoriatia = pierdere de substanta posttraumatica (dupa grataj in scabie, pediculoza);4. Fisura = pierdere de substanta liniara in pliuri;Ragada = pierdere de substanta in jurul comisurii bucale (ex: sifilis congenital precoce);

V. Deseuri cutanate = rezulta din acumularea la nivelul pielii de celule, secretii, tesut necrotic;1. Scuama = acumulare de celule keratinizate pe suprafata pielii (matreata);2. Crusta = uscarea secretiilor patologice:

- melicerice – de culoare galbena, ca mierea de albine (puroi) – in impetigo - hematice – de culoare bruna-negricioasa – in ulcerul varicos hemoragic

3. Escara – data de necroza tisulara de culoare neagra; in gangrena cutanata (arteriopatii obliterante diabetice, aterosclerotice);4. Sfacel – dat de necroza tisulara de culoare alba-cenusie (burbionul furunculului);

VI. Sechele cutanate – secundare evolutiei unei alte dermatoze;1. Cicatrici = neoformatie de tesut conjunctiv dens in locul unei leziuni cutanate preexistente (solutie de continuitate, necroza, infiltrat inflamator);

- dupa modul de formare poate fi:- propriu-zisa – dupa vindecarea ulceratiei- interstitiala – in urma resorbtiei unui infiltrat

- dupa modificarile de culoare poate fi:- hiperpigmentata- acroma

- dupa aspect poate fi:- regulata – in sifilis- neregulata – in TBC

2. Atrofia = subtierea pielii astfel incat se poate observa vascularizatia dermului, epidermul devenind transparent; in dermatoze atrofice;

3


Infectii bacterienePiodermite

- pot fi: – primare – apar pe tegumente sanatoase- secundare – apar prin infectarea unei afectiuni cutanate preexistente (ex:micoze, eczeme);

- pot fi I. Piodermite nefoliculare (date de streptococ)II. Piodermite foliculare (date de stafilococ)

I. Infectii cutanate nefoliculare1. Impetigo streptococic - infectii primare mai frecvent la copii in conditii igienice precare

(„bube dulci”) - infectii secundare unor dermatoze (scabie, pediculoza, eczema)Manifestari:

- pete eritematoase vezicule/bule superficiale care se erodeaza foarte usor exulceratii. Prin uscarea secretiilor cruste galbene „melicerice”(„bube dulci”);- expunerea la razele solare in acest stadiu al bolii pete hiperpigmentare inestetice, persistente cateva luni;- localizare la nivelul fetei, in jurul nasului si gurii si la nivelul membrelor;

2.Cheilita angulara = perles streptococic, zabaluta;- apare mai frecvent la copii la nivelul comisurii labiale;Manifestari: pe un fond eritematos apar vezicule ragade dureroase acoperite de cruste melicerice;

3. Ectima – localizare cel mai frecvent la nivelul gambelor la adulti fiind favorizata de igiena precara, microtraumatisme cutanate (grataj), insuficienta circulatorie;Manifestari: eritem bule/pustule cu un halou eritematos ulceratii acoperite de cruste aderente; dupa ce se detaseaza crusta vom observa fundul ulcerului acoperit de depozite galbui fibrinoase;- se vindeca prin cicatrici hipopigmentate;

4. Intertrigo streptococic – localizare la nivelul pliurilor cutanate a unor leziuni inflamatorii eritematoase, edematoase, exudative, cu fisuri dureroase in profunzimea pliului si cu contur difuz;Diagnostic diferential:

intertrigo cu levuri (margini bine marcate printr-un guleras epidermic) epidermofitia inghinala (margini policiclice, veziculoase)

5. Erizipel – dat de streptococul beta-hemolitic;Manifestari - debut brusc cu febra, frisoane, alterarea starii generale;- in 24-48h apare un placard eritemato-edematos, bine delimitat, cu margini proeminente „in burelet”, suprafata neteda, catifelata, calda si dureroasa;- frecvent apare limfangita si adenopatie satelita;- in functie de intensitatea procesului inflamator pot exista forme purpurice, buloase, gangrenoase;- localizare: frecvent la nivelul gambelor (poarta de intrare: plaga, ulcere), fetei (poarta de intrare: conjunctivita), pavilioanelor urechii (poarta de intrare: otite externe);Tratamentul piodermitelor nefoliculare:

– general: antibiotice la care streptococul e sensibil: penicilina, claritromicina, eritromicina; in fasceita necrozanta se asociaza metronidazol;

- local: substante antiseptice sub forma de comprese (cloramina B), unguente sau pudra (neomicina, bacitracina); data exista tendinta la gangrena se indica debridarea chirurgicala;

4

II. Infectii cutanate foliculare1. Foliculita acuta superficiala = infectie stafilococica superficiala limitata la orificiul

foliculului pilos;- se caracterizeaza prin aparitia unei pustule superficiale centrate de firul de par, uneori cu halou eritematos - evolueaza spre formarea de cruste si vindecare fara cicatrice;

2. Sicozis stafilococic = infectie stafilococica care intereseaza foliculul pilos in totalitate;- localizare – frecvent la nivelul barbii si mustatii la barbati;- se caracterizeaza prin eritempustulapapulanodul dureros, inflamator, exudativ centrat de un fir de par intact care se acopera de cruste galbui-maronii;- se vindeca fara cicatrici;- daca infectia ajunge pana la nivelul papilei firului de par cu distrugerea foliculului pilos sicozis lupoid care se vindeca prin cicatrice alba, rotunda;

3. Furunculul (= o foliculita + perifoliculita) = piodermita stafilococica, necrozanta interesand atat foliculul cat si tesuturile perifoliculare din cauza unei toxine mai agresive;Manifestari: debuteaza ca o foliculita acuta superficiala foarte dureroasa, inconjurata de un edem inflamator care se infiltreaza in profunzime un nodul de marimea unei alune sau nuci care in 2-3zile devine fluctuent si se deschide se elimina dopul necrotic subjacent, burbionul, material rezultat din necrozarea tesuturilor perifoliculare;- ramane o ulceratie crateriforma care se vindeca prin cicatrice;

Forme particulare: Furunculul antracoid (carbunculul) – caracterizat printr-un placard infiltrat format

dintr-un conglomerat de furunculi, cu supuratie „in stropitoare” din care rezulta, in urma eliminarii burbioanelor, o ulceratie crateriforma extinsa; - localizare – la nivelul cefei la barbati, diabetici, tarati;

Stafilococia maligna a fetei = localizarea in triunghiul centro-facial al unui furuncul cu edem masiv al fetei si alterarea starii generale; datorita raporturilor anatomice de anastomoza ale venei unghiului intern al orbitei cu ramuri ale sinusului cavernos se poate complica cu tromboflebita septica a sinusului cavernos si septicemie; - apare frecvent ca urmare a traumatizarii unui furuncul de la nivelul fetei (prin stoarcere);

Furunculoza – furunculi concomitenti sau succesivi, recidivanti;

III. Piodermite ale anexelor cutanate1. Hidrosadenita = stafilococie supurativa a glandelor sudoripare apocrine ale axilelor

sau ale regiuni ano-genitala; leziuni bacteriene 2. Perionixisul = inflamatia tesuturilor moi periunghiale datorita traumatismelor

(manichiura) si mediului umed (cofetari, bucatari);3. Onixis

Tratamentul piodermitelor foliculare:- general: antibiotice antistafilococice – oxacilina, gentamicina, eritromicina, augmentin; vaccinoterapia in forme recidivante;- local – este obligatoriu prin comprese antiseptice pana la indepartarea secretiilor si crustelor; colectiile purulente se incizeaza si se dreneaza prin mesare; pansamente cu pudre sau unguente antiseptice si antibiotice;

5

Alte afectiuni bacteriene:

Erizipeloid – produs de bacilul rougetul porcului, putand fi contractat de persoanele care manipuleaza carcase de animale (macelari, bucatari) sau de la mamifere, pasari, pesti;Manifestari: pe degetele mainilor sub forma unei placi eritemato-violacei, bine delimitata, centrata de o vezicula hemoragica sau bula in jurul unei intepaturi (poarta de intrare); subiectiv, acuza senzatia de tensiune si arsura;Tratamentul: antibiotice (penicilina, eritromicina) si topice antiinflamatoare;

Antrax (carbunele) – produsa de bacilul anthracis care infecteaza animalele domestice si salbatice, vietuind in blana lor; se transmite accidental la om prin manipularea animalelor bolnave sau a produsilor animali;Manifestari: leziunile apar pe zone expuse (fata, maini) fiind favorizate de un traumatism cutanat unde apare o papula inflamatorie care devine „pustula maligna” bula flasca cu continut hemoragic/purulent si un halou eritemato-edematos infiltrat; bula se rupe spontan si formeaza o crusta de culoare neagra care se vindeca cu cicatrice;Tratament: penicilina in doze mari si comprese uscate; incizia este contraindicata pt ca favorizeaza bacteriemia;

6


Micoze cutanate – in functie de structura afectata:1. Micoze superficiale:

a. Dermatofiti (= tinea): Pilomicoze Epidermomicoze Keratomicoze

b. Candidoze cutaneo-mucoase;2. Micoze profunde:

a. Actinomicozab. Sporotricozac. Cromoniaza

1. Micoze superficialea. Dermatofiti

Pilomicoze = manifestari patologice ale zonelor paroase ale pielii localizate la nivelul pielii capului la copii (tinea capitis) si la nivelul barbii si mustatii la adult (tinea barbae);- pot fi:

uscate, neinflamatorii (microsporia, tricofitia, favus) inflamatorii, supurate (sicozis, Kerion celsi)

Pilomicoze uscate, neinflamatorii:Microsporia – clinic: placi alopecice mari, putine, scuamoase, cu perii rupti la cativa mm de emergenta; la examenul micologic al firului de par: spori mici dispusi la exteriorul firului de par (ectotrix);

Tricofitia – clinic: placi alopecice mici, numeroase, cu firele de par rupte la emergenta lor „aspect de puncte negre”; la examenul micologic al firului de par: sporii sunt mari, situati in interiorul firului de par (endotrix);Microsporia si tricofitia = afectiuni foarte contagioase care apar in colectivitati determinand epidemii;

Favusul = pilomicoza mai putin contagioasa care evolueaza si dupa pubertate lasand o alopecie cicatriceala in care persista cateva fire de par in smocuri;- firele de par sunt mate, cenusii, parazitate endotrix, leziunile avand miros de urina de soarece;- pielea afectata prezinta scuame galbui ca sulful, infundate in niste depresiuni cupuliforme ale stratului cornos numite godeuri favice;

Pilomicoze inflamatorii, supurate:Sicozis micotic = micoza supurata localizata la barba sau mustata, transmisa de cele mai multe ori de la animale bolnave; clinic: pustule foliculare (foliculite) care afecteaza o zona circumscrisa a fetei, firele de par de la acest nivel epilandu-se usor cu pensa; leziunile sunt diseminate in sicozisul stafilococic;

7

Kerion celsi = micoza supurata caracterizata printr-o masa pseudotumorala, inflamatorie, rotund-ovalara din care se elimina o secretie purulenta „in stropitoare” impreuna cu firele de par parazitate; lasa o alopecie cicatriciala definitiva;

Diagnosticul pozitiv – se pune pe baza criteriului epidemiologic, examenului clinic local si examenului micologic al firelor de par si al scuamelor;Tratament:

- administrare pe cale generala a antibioticelor antimicotice (ketokonazol, imidazol) cel putin o luna;

- pentru micoze uscate: aplicatii locale de solutii de alcool iodosalicilic, betadine, derivati imidazolici’;

- pentru micoze inflamatorii: obligatoriu epilarea manuala a firelor de par parazitate si aplicatii locale cu solutii antiseptice sau derivati imidazolici;

Epidermomicoze = afectiuni localizate la nivelul pielii glabre (piele neparoasa);Tinea facies – debut printr-o pata eritematoasa ce se extinde circular, centrifug placard eritemato-scuamos, pruriginos, cu margini policiclice, periferia veziculoasa activa („herpes circinat’) si centru palit;Tinea corporis – la nivelul trunchiului si abdomenului;Tinea manum – frecvent unilaterala, asimetrica;- debut pe fata palmara a unui deget extinzandu-se si pe fata dorsala a mainii pana la articulatia pumnului mai ales in perioadele calduroase;- forme:

dishidrozice (intens veziculoase)uscate keratozice (Scuamoase)hiperkeratozice (cu fisuri dureroase)

Tinea unguium (Onicomicoze) – debut la capatul liber al unghiei printr-o pata initial albicioasa care creste lent pentru ca ulterior toata unghia sa fie afectata, sa-si piarda transparenta, sa se ingroasa, sa fie friabila;- diagnostic pozitiv – necesita confirmarea prin examenul micologic al fragmentelor obtinute prin raclarea unghiei;- diagnostic diferential – psoriazis unghial, onixis candidozic si distrofii unghiale nespecifice;- tratament – general cu alilamine (250mg/zi terbinafina – Lamisil, Terbinafina)

- local cu topice antimicotice (Loceryl – sub forma de lac de unghii)

Keratomicozele:Pitiarizis versicolor – dat de o levura lipofila, saprofita pe piele, Pityrosporum ovale si orbiculare, care colonizeaza pielea scalpului, toracelui superior si a pliurilor;Factori favorizanti: transpiratii abundente (tulburari neuro-vegetative, TBC pulmonar), predispozitie genetica;Clinic: pete cafenii, scuamoase, usor eritematoase, bine delimitate, cu tendinta de a conflua in placarde cu margini policiclice, asimptomatice; Forma particulara acromica: pete albe, hipopigmentate (apar fie prin efectul local de inhibitie a melanogenezei de catre acidul azelaic sintetizat de levuri, fie prin rolul de ecran jucat de scuame si coloniile de levuri);Tratament: laborios si de lunga durata;

- medicatie locala – solutii eliberatoare de sulf, sulfura de seleniu, derivati imidazolici (nizoral sampon sau crema), alilamine (Lamisil crema);

- sterilizarea lenjeriei de corp si de pat;

8

b. Candidoze cutaneo-mucoase:Factori favorizanti:

1. Distrugerea florei microbiene antagoniste in urma tratamentelor cu antibiotice cu spectru larg

2. Tratament cu imunosupresoare (corticoterapie) – reduc mijloacele de aparare ale organismului

3. Deficite imune cauzate de hemopatii maligne, cancere, SIDA4. Stari dispeptice, alcoolism, boli hepatice, avitaminoze, TBC5. Boli endocrine: diabet zaharat, obezitatea, boala Addison, sindrom Cushing6. Mediu excesiv de umed (cofetarii, muncitorii din fabricile de conserve, spalatorii)7. Factori locali (purtatori de proteze dentare)

1. Comisurita candidozica (= cheilita angulara, perles)- localizata la nivelul comisurii bucale;- se caracterizeaza printr-un debut cu o mica leziune eritematoasa care se acopera cu un depozit alb, cremos, aderent si se asociaza cu ragade dureroase si scuamo-cruste;- afecteaza cel mai des adultii diabetici si varstnicii edentati care folosesc proteze dentare;- coexista de obicei cu stomatita sau glosita candidozica;Diagnostic diferential:

perlesul microbian (streptococic) – mai frecvent la copii manifestari angulare fisurale sifilitice ale adultilor tineri

2. Cheilita candidozica - localizata mai des la nivelul buzei inferioare fiind favorizata de:

macerarea mucoasei labiale prin umectarea continua a buzelor uscate de soare sau vant prezenta unei dermatite de contact (la ruj de buze, antibiotice, topice, paste de dinti)

- se caracterizeaza prin eritem, edem, descuamare, fisuri si cruste iar subiectiv prin usturimi si arsuri locale;3. Stomatita candidozica (= margaritarelul, muguetul)- mai frecventa la:

sugari datorita lipsei secretiei salivare in primele 2 luni de la nastere orice varsta mai ales daca se asociaza diabetului, imunodeficientei, igienei

defectuoase a gurii, carii, proteze dentare, pH acid);- se caracterizeaza printr-un eritem difuz al mucoasei bucale (jugale, linguale, palatine) care devine uscata si deranjeaza copilul la supt; apoi apar mici depozite cremoase, aderente, de culoare albicioasa - galbuie care la indepartare lasa zone rosietice, erodate, sangerande, dureroase iar subiectiv arsuri si dureri locale;- poate evolua sub forma unei stomatite eritematoase, aftoase sau difteroide (pseudomembranoase);- netratata cronicizare iar la sugari se poate extinde pe tractul digestiv sau respirator;- pot avea loc autoinoculari la distanta (mucoasa genitala, maini), sensibilizari la candida (levuride);4. Glosita candidozica= interesarea patologica a mucoasei linguale de catre candida albicans;Forme clinice:

limba neagra,viloasa – forma cel mai frecvent intalnita manifestata printr-o culoare galben bruna a fetei dorsale a limbii datorita hipertrofiei glandelor linguale datorate hiperinfectiei cu candida;

limba saburala – sub forma unor depozite albicioase, numeroase, usor detasabile; limba uscata, rosie, depapilata ;

- subiectiv – senzatii de gura oparita, gura uscata, arsuri, intepaturi, parestezii;

9

Diagnostic diferential: glosodinia (apare la femei cu tulburari endocrine (climax), digestive sau neuropsihice cand lipsesc manifestarile obiective);

Tratament:- antibiotice poliene – nistatin/stamicin, amphotericina B, natamicina;- chimioterapice de tip azoli – econazol, miconazol, ketoconazol(nizoral), clotrimazol, itraconazol, diflucan;

Alte subst:- local – mucilagii cu nistatin (micostatin), natamicin (pimafucin), miconazol sau geluri cu miconazol (daktarin gel);- general – ketoconazol (nizoral), fluconazol (diflucan), itraconazol (orungal, sporanox), cu administrare orala;

2. Micoze profunde a. Actinomicoza cervico-faciala = infectie cronica granulomatoasa produsa de un

saprofit din criptele amigdaliene si din spatiile interdentare;- incidenta mai mare in zonele rurale la muncitorii agricoli corelandu-se cu o igiena defectuoasa a gurii si dintilor;- factori favorizanti:

igiena precara a cavitatii bucale (tartru, carii dentare) traumatisme produse prin colturi dentare, extractii sau infectii (abcese periodontale,

sinuzite, amigdalite)- localizare: zona cervico-faciala (limba, mandibula, planseu bucal) care se poate asocia cu actinomicoza toraco-pulmonara sau chiar abdominala;Manifestari: nodozitati subcutanate de marimea unor nuci, de consistenta dura, lemnoasa, cu tendinta de confluare, ramolire si fistulizare prin orificii multiple cu eliminarea unei secretii purulente osteomielita grava cu spatii chistice in interiorul osului, extindere la orbita, creierDiagnostic diferential:

abcese cu piogeni fistule dentare TBC ganglionara Epiteliom spinocelular ulcerat

Tratament: antibiotice in doze mari (penicilina, sulfamide) si tratament local (incizie, drenaj, debridarea tesuturilor necrotice); se poate asocia Rx;

b. Sporotricoza – produsa de filamentele si sporii Sporotricum inoculate la om prin traumatisme sau aport alimentar, poarta de intrare fiind pielea si mucoasele;Manifestari: dupa 20-90 zile de incubatie apare un sancru de inoculare si gome numeroase dispuse pe un cordon limfatic care evolueaza rapid spre supuratie fara durere, fara semne inflamatorii;Diagnostic diferential: gome sifilitice, tuberculoase, actinomicozice, micetom;Tratament: iodura de potasiu per os; iodul se poate administra si local sub forma de solutie iodo-iodurata; pt forma diseminata se utilizeaza amfotericina B;

10


Infectiile viraleClasificare:

1. Epidermoviroze (intereseaza doar tegumentul): papiloame hiperplazice, degenerative, exudative;

2. Epidermoneuroviroze (intereseaza tegumentul + tesutul nervos):a. herpes cutaneo-mucosb. zona zosterc. varicela

1. Epidermoviroze:d. Verucile vulgare (negii)–papule rotund-ovalare, dure, suprafata aspra, verucozitati;

- localizare frecventa la nivelul mainilor, degetelor;- asimptomatice, se autoinoculeaza;- verucile plantare nu proemina, sunt dureroase;

b. Verucile plane juvenile - papule mai putin proeminente, rotunde, poligonale, suprafata neteda, dimensiuni mici;

- localizare la nivelul fetei la tineri si copii;c. Papiloamele = formatiuni verucoase filiforme, pediculate, moi, nedureroase,

culoare normala cu extremitate keratozica;- localizare: gat, pleoape, fata, pielea paroasa a capului, degete (sangereaza la

traumatisme usoare);- in cavitatea bucala: papule mici, rotunde, plane, albicioase;

d. Papilomatoze: genitala orala

Papilomatoza genitala = vegetatii veneriene, condiloame acuminate;- excrescente voluminoase, brazdate de santuri adanci sub forma de „creste de cocos”,

„conopida”;- localizare: genital, perigenital;- diagnostic diferential: condiloamele late din sifilis;

Papilomatoza giganta muco-cutanata- apare la tineri pe un teren mostenit cu reactivitate mai redusa, evolutie rapida, cu formarea rapid a unor leziuni gigante, recidivante, rebele la tratament;- in functie de localizare deosebim:

1. Condilomatoza giganta Buschke-Lowenstein – localizata in regiunea genitala;2. Papilomatoza orala florida – localizata pe mucoasa cavitatii orale (normala sau

leucoplaziforma) pe care se dezvolta leziuni proliferative, gigante, rosii, dure, cu suprafata dintata sub forma de „creasta de cocos” si presarata cu puncte albicioase;

- dupa mai multi ani de evolutie, leziunile pot degenera in epiteliom spinocelular;

Tratament – local in functie de localizre si aspectul leziunilor;1.Electrocoagularea si chiuretarea leziunilor;2.Crioterapia cu azot lichid;3.Citostatice locale: solutia de podofilina 3%, podofilotoxina 5%, verumal (pt veruci);4.Pomezi keratolitice aplicate sub pansamente ocluzive;5.D.N.C.B. ca imunoterapie locala;

Pt cazuri rebele la tratament - imunostimulante nespecifice: polidin, isoprinosin, trofice hepatice;

11

2.Epidermoneuroviroze – apare durerea ca simptom subiectiv;a. Herpesul cutaneo-mucos – determinat de virusul herpetic uman (VHS) care prezinta 2 antigene:

Tipul I (VHS1) – infecteaza mai ales ½ superioara a corpului si se transmite prin contactul direct cu leziunile herpetice si prin saliva purtatorilor sanatosi;

Tipul II (VHS2) – infecteaza mai ales regiunea genitala si ½ inferioara a corpului si se transmite prin contact sexual sau in timpul nasterii de la mama la nou-nascut;

Infectia herpetica prezinta 3 faze:1.Infectia primara (primo-infectia)2.Infectia latenta (virusul este cantonat in organism)3.Infectia recurenta (recidivanta) – la adult

Clinic: vezicule grupate in buchet pe un fond eritematos;Subiectiv: prurit, durere, usturime, senzatie de arsura locala, febra, cefalee, adenopatie regionala;

Primo-infectia herpetica – manifestarea apare atunci cand vine prima data in contact cu virusul herpetic;- la 90% din cazuri este inaparenta;

Gingivostomatita herpetica–intereseaza mucoasa gingivala,jugala,palatina,linguala;- frecvent sunt afectati copiii (6luni-5ani) care se infecteaza prin obiectele duse la

gura;- debut – stare generala alterata, febra, disfagie, sialoree, congestia mucoasei bucale

apoi apar vezicule fragile care se macereaza si formeaza eroziuni cu contur policiclic acoperite de depozite difteroide, foarte dureroase; halena fetida;

- diagnostic diferential – afte bucale, stomatita si glosita candidozica, stomatitele virale;

faringita herpetica herpesul genital primar herpes cutanat primar keratoconjunctivita herpetica eczema herpeticatum

Herpesul recurent – apare la 20-45% din populatie desi toti adultii sunt purtatori de virus:Herpesul labial = manifestarea cea mai frecventa a herpesului recidivant;

- se manifesta prin aparitia unor buchete de vezicule care se sparg lasand eroziuni cu margini policiclice sau cruste pe semimucoasa buzelor;

- complicatii: encefalita herpetica, eritem polimorf, suprainfectia;- accelerat de tulburari digestive, stress, expunerea la soare;- recurenta apare si in prezenta acestor factori favorizanti;

Tratament: 1.General:

a. antivirale specifice: acyclovir, vidarabina (in forme grave, extinse, complicatii);b. imunostimulante:

Nespecifice: interferon gamma, imunovir, polidin, levamisol, isoprinosin; Specifice: vaccinuri antiherpetice (BCG), imunoglobuline antiherpetice;

2.Local: - aplicarea de acyclovir crema sau gel;

- igiena bucala riguroasa (spalaturi repetate cu solutii slabe antiseptice, faringosept)

12

b. Zona zoster (herpes zoster) – data de virusul varicelo-zosterian;- dureri in teritoriul corespunzator ggl senzitiv afectat de virus;- dupa cateva zile pe un fond eritematos apar vezicule grupate in buchet cu continut serocitrin apoi purulent;- localizare cutanata strict unilaterala (nu trec de linia mediana) si pe mucoasa corespunzatoare dermatoamelor afectate;Forme clinice:

Forme fruste Forme hemoragice Forme necrotice (mai ales la varstnici) Variceliforme sau diseminate (la imunodeprimati) Forme generalizate - rar

- se poate localiza la nivelul oricarui dermatom (=aria cutanata inervata de un nerv senzitiv):1. localizare intercostala – 50% din cazuri2. localizari spinale: zona toraco-lombara, cervico-occipitala, cervico-brahiala, lombo-

abdominala, lombo-femurala, sacrata, sciatica;3. localizari craniene:

Nervul trigemen – zona oftalmica – leziunile sunt dispuse pe ½ din pielea capului, ½ din frunte, pleoapa superioara, aripa nasului; la 50% din bolnavi este interesata si mucoasa conjunctivala si corneea;

- interesarea ramurii a II-a (maxilare) leziuni pe lueta si amigdale;- interesarea ramurii a III-a (mandibulare) vezicule localizate unilateral

pe regiunea anterioara a limbii, pe planseul bucal si pe mucoasa jugala;Afectarea ggl geniculat (VII) leziuni la nivelul celor 2/3 anterioare a limbii si canalului auditiv extern; asocierea acestor leziuni cu pareza nervului facial constituie tabloul complet al sindromului Ramsey-Hunt;Afectarea perechilor IX si X ale nervilor cranieni leziuni unilaterale la nivelul regiunii posterioare a limbii, pe valul palatin, faringe, laringe; se pot asocia cu leziuni cutanate si dureri (algii dentare);Tratament:

1.General: Antivirale specifice (acyclovir, famciclovir) Antibiotice pt prevenirea suprainfectiei bacteriene (tetracicline); Vitamine din grupul B pt refacerea structurilor nervoase demielinizate; Rodilemid (chelator al metalelor enzimelor virale) Simptomatice: antialgice, sedative;

2.Local: comprese, pudre, mixturi, creme antiseptice;

c.Nevralgia postzosteriana = persistenta durerii peste o luna mai ales la varstnici; Tratament:

Antialgice antiinflamatoare nesteroidiene amitriptilina anticonvulsivante (carbamazepina, valproat sodic) corticoterapie

13


BTS(= Boli cu transmitere sexuala)

(= Boli venerice)Clasificare:

A. BTS majore: Sifilis Gonoree Sancru moale Granulom inghinal Limfogranulomatoza inghinala Infectia cu HIV

B. BTS minore: Uretrite negonococice Herpes genital Vegetatii veneriene Scabia Pediculoza genitala

Sifilisul (Luesul)- agentul etiologic al sifilisului este treponema pallidum, bacterie gram negativa din clasa Spirochetelor (patrunde in organism printr-o solutie de continuitate a pielii sau mucoaselor);Transmitere:

- Contact sexual - Transplacentar (de la mama la fat)- Transfuzii de sange- Contact cu leziuni deschise

Transmiterea prin obiecte este f rara, treponemele fiind sensibile la actiunea factorilor de mediu (temperatura, uscaciune);

Evolutia stadiala a infectiei sifilitice – consta in perioade cu simptomatologie clinica bine definite care alterneaza cu perioade de acalmie si disparitia acestora;- evolutia intermitenta se explica prin fenomenul imunitatii iar polimorfismul leziunilor prin acela al alergiei;

1. Perioada de incubatie – 21 de zile de la momentul contactului infectant;- Datorita unei reactii defensive naturale a organismului treponemele dispar de la locul de inoculare;- Din a 10-a zi capacitatea defensiva este infranta multiplicarea treponemelor primele leziuni histologice a caror amplificare primele leziuni clinice vizibile (sifilom primar) la 3 saptamani de la inoculare;

2. Perioada primara - de la nivelul sifilomului primar treponemele ajung pe cale limfatica la ggl regionali care devin aparenti la 7zile de la aparitia sancrului; se adauga si adenopatie satelita;

3. Perioada de latenta postprimara – 2 saptamani;- Dupa vindecarea spontana a sifilomului urmeaza aceasta perioada fara simptomatologie cutaneo-mucoasa dar cu serologie constant pozitiva;

4. Perioada secundara - se manifesta cand treponemele ating pragul numeric optim si trec masiv din circulatia limfatica in torentul sangvin septicemie treponemica;

14

- se manifesta prin febra, cefalee, dureri articulare, alterarea starii generale si o eruptie cutaneo-mucoasa generalizata superficiala si rezolutiva (dispare spontan dupa 2 saptamani);- evolutia sifilisului dureaza 2-5 ani si se deruleaza prin succesiuni de pusee eruptive cu simptomatologie morfoclinica polimorfa si intervale de latenta clinica;- in aceasta perioada se dezvolta o stare de imunitate activa dar relativa pt ca spre deosebire de alte boli permite persistenta treponemelor in anumite organe (splina, ggl) care sunt adevarate rezervoare treponemice ce vor alimenta recidivele urmatoare;- scaderea imunitatii treponemele sa se multiplice si sa treaca in circulatie o noua septicemie care vor disparea spontan ca urmare a reinstalarii imunitatii;5.Perioada de latenta tardiva – Are loc o falsa vindecare clinica care poate dura 5-10-20ani in care reactiile serologice se atenueaza;6. Perioada tertiara – se manifesta prin leziuni cutaneo-mucoase si viscerale sau osteoarticulare putine la nr, profunde si distructive, ireversibile de tipul: gome si tuberculi;

Sifilisul primar - 2 semne obiective caracteristice:A) Sifilom primar (sancru dur):

- apare dupa o incubatie de 3 saptamani la locul de inoculare a treponemei si persista 42 de zile dupa care se epiteleaza spontan;

Sancru tipic - se prezinta ca o eroziune rotunda/ovalara cu diametru de 1-2cm, bine delimitata, cu contur regulat si margini ce se pierd in tesutul sanatos din jur cu suprafata neteda, curata, stralucitoare; sancrul este nedureros, neinflamator si prezinta o baza indurata la palpare care se mentine cateva luni dupa epitelizarea sancrului;- este unic sau multiplu;- localizare:

genitala – 90% extragenitala (oral, perioral, mamelonar, perianal) – 10%

Sancru atipic: Sancru pitic/gigant Sancru necrotic, gangrenos, fagedenic Sancru absent (sifilis decapitat) - la cei tratati cu antibiotice sau in cazul contaminariii

prin transfuzie;Complicatiile sancrului sifilitic:la barbati: fimoza (imposibilitatea decalotarii glandului), parafimoza (imposibilitatea recalotarii glandului), limfangita dorsala a penisului;femei: edem al labiilor mari;Diagnostic diferential:

1. Sancru moale – ulceratie dureroasa cu baza neindurata2. Sancrul limfogranulomatos – dispare rapid3. Sancru scabios – stelat, acoperit de cruste hematice4. Sifilide erozive – multiple, superficiale si nedureroase 5. Eroziuni/ulceratii accidentale posstraumatice - lineare, dureroase, apar imediat dupa

contact sexual sau dupa un traumatism6. Herpes genital7. Aftele genitale sau bucale8. Candidoze genitale si bucale9. Eritem bulos postmedicamentos10. Carcinom spinocelular11. Ulceratii bacilare12. Eritroplazia Queyrat

15

B) Adenopatia sifilitica – apare la 7 zile de la formarea sancrului in ggl limfatici regionali corespunzatori si are urmatoarele caractere: este unilaterala, neinflamatorie, ggl au consistenta elastica si sunt mobili pe planuri profunde si superficiale fiind grupati intr-un aranjament caracteristic de „closca cu pui”;- localizare: zona inghino-crurala (pt sancre genitale), zona submandibulara (pt sancrul buzei inferioare), ggl suprahioidieni (pt sancrele de pe limba) adenopatia este spontan rezolutiva;

Sifilisul secundar- apare la 9 saptamani de la contactul infectant sau la 6 saptamani de la aparitia sancrului cand treponemele depasesc bariera ggl si disemineaza pe cale limfatica si hematogena I. Manifestari sistemice:

I. Micropoliadenopatie-intereseaza grupele ggl suboccipitale, laterocervicale, retromastoidiene, inghinale; este simetrica, ggl sunt elastici, mobili, durerosi, neinflamatori, de dimensiuni mici;

Febra Nevralgii Astenie

II. Leziuni cutaneo-mucoase (=sifilide)III. Atingeri ale fanerelor- Poate dura 2-5 ani;

II. Sifilide1. Sifilidele cutanate – se prezinta sub mai multe forme clinice:

a. Sifilidele eritematoase sau rozeolele = Pete eritematoase, simetrice, rotund ovalare, de 3-10 mm, margini estompate, culoare roz, dispuse pe flancuri, fetele laterale ale trunchiului, zonele de flexie a membrelor respectand fata si gatul;Diagnostic diferential-in situatiile in care apar eruptii eritematoase cu tendinta la generalizare:

1. Eruptii eritematoase din alte boli infecto-contagioase2. Rozeola medicamentoasa3. Rozeola alimentara4. Eritemul emotional5. Pitiriazis versicolor6. Pitiriazis rozat Gilbertb. Sifilidele papuloase - larga varietate clinica: Papulo-lenticulare (papule rosii-aramii, usor scuamoase, cu guleras scuamos periferic

„gulerasul lui Biett”); Papulo scuamoase (psoriaziforme); Papulo-seboreice (zonele seborice: frunte unde realizeaza coroana Venerei,

paranazal, interscapular, presternal); Papulo-lichenoide; Papulo-keratozice (papulo-plantare); Papulo-erozive (genital, perigenital si interdigital); Papulo-hipertrofice = condiloame late (mari, plate, localizate genital sau perigenital);

Diagnostic diferential: 1. lichen plan2. prurigo (in cazul sifilidelor lenticulare)3. psoriazisul gutat4. eczematidele seboreice5. veruci vulgare6. condiloame acuminate de etiologie virala

16

c. Sifilidele pigmentare - Caracteristice etapei tardive a sifilisului secundar;= retea hiperpigmentara, cafenie, cu ochiuri de tegument normal, localizata in jurul gatului sau pe decolteu „colierul Venerei”;Diagnostic diferential: pitirizis versicolor acromiant;

d. Sifilidele ulceroase = Manifestari ale celui de al 2-lea an de evolutie al sifilisului secundar avand caracter distructiv, asemanator cu leziunile perioadei tertiare;- debuteaza cu pustule ulceratii rotund-ovalare cu chenar rosu-aramiu periferic acoperite de cruste brun-negricioase;Diagnostic diferential: ectimele

2. Sifilidele mucoase (placi mucoase) – Pot coexista cu diverse tipuri de sifilide cutanate;Localizare: mucoasa cavitatii bucale si zona genitala, f rar interesand laringele/faringele;- formele clinice corespund diverselor tipuri de sifilide cutanate de care se deosebesc datorita umiditatii regiunii si structurii sunt erodate sau ulcerate, neproeminente, fara crustef contagioase si uneori dureroase;- la nivelul mucoasei cavitatii bucale exista urmatoarele forme clinice:

Sifilide eritematoase Sifilide erozive Sifilide opaline Sifilide difteroide Sifilide depapilate Sifilide ulceroase

Diagnostic diferential: stomatite, glosite, angine, afte, lichen bucal, pemfingus, eroziuni postherpetice posttraumatice, eritem polimorf;

III. Afectarea fanenerelor - intereseaza parul si unghiile;2. La nivelul unghiilor:

a. Perionixisisul sifilitic – forma indurativa sau ulcerativa;b. Onixisisul sifilitic = ingrosarea unghiei la marginea libera, depresiuni

crateriforme, striuri transversale paralele, fisuri, decolari unghiale;

3. La nivelul parului:a. Alopecie difuza b. Alopecie in „luminisuri” – cu zone distantate unele de altele in care parul este

rarit, localizat cu predilectie in zona temporo-parietala si occipitala;c. Semnul omnibusului - la nivelul sprancenelor in 1/3 externa;d. Alopecii la nivelul barbii sau mustatii;

- alopecia sifilitica este reversibila;

17

Sifilisul tertiar- caracteristici generale ale leziunilor sunt nr mic, caracterul profund si distructiv, vindecarea prin cicatrici suple si regulate;

1. Manifestari tertiare cutaneo-mucoase (Sifilide tuberculoase si gome sifilitice);2. Manifestari viscerale 3. Manifestari nervoase4. Manifestari osoase

1. Manifestari cutaneo-mucoase:a. Sifilidele tuberculoase = tuberculi (=infiltrate dermice profunde), cat un bob de mazare,

rosii aramii, duri, nedurerosi, grupate pe tegument sub forma inelara sau sub forma de arcuri si segmente de cerc;- evolutia spre cicatrici prin:

necroza si ulcerare resorbtie

b. Gomele – nodozitati hipodermice date de infiltrate celulare mai mari decat tuberculii ;Localizari elective: gambe, antebrate, frunte, cavitatea bucala(buze, limba, palat, lueta), mucoasa nazala (pot distruge osul nazal – „nas in sa”);- cand gomele perforeaza palatul alterarea vocii cu tulburari de fonatie si deglutitie;Diagnostic diferential:

goma tuberculoasa goma actinomicozica cancere ulcerate

2. Manifestari tertiare viscerale - Sistemul cardiovascular si ficatul;

3. Leziuni tertiare neurologice: Tabesul dorsal (afectarea maduvei spinarii si radacinile nervilor spinali); Paralizia generala progresiva (afectarea encefalului);

4. Manifestari tertiare osteoarticulare: Osteite (=dureri oasoase nocturne) Artrite

18


Sifilisul congenital- transmiterea bolii se face transplacentar, de la mama bolnava la fat, si are drept consecinte avortul, nasterea de fat mort sau infectia sifilitica a nou-nascutului;- evolutia sifilisului congenital se desfasoara sub 2 forme:

1. precoce2. tardiv

1. Sifilisul congenital precoce - manifestarile clinice apar in primii 2 ani de viata, fiind echivalentul sifilisului secundar al adultului;Simptomatologie generala:

1. Subponderabilitate2. Anorexie3. Tegumente ridate (facies senescent)4. Malformatii ale cutiei craniene (frunte olimpiana, hidrocefalie)

Simptomatologie cutaneo-mucoasa caracteristica:1. Sifilide infiltrative in jurul nasului si al gurii si ragade care lasa cicatrici radiare

permanente;2. Sifilide eritemato-papuloase diseminate;3. Pemfigusul sifilitic al nou-nascutului - eruptie buloasa la nivelul palmelor si plantelor;4. Coriza (= rinoree) sifilitica tulburari de respiratie si supt;5. Laringita sifilitica voce ragusita;

2.Sifilisul congenital tardiv - manifestarile clinice apar dupa varsta de 2 ani, fiind echivalentul sifilisului tertiar al adultului;- pe langa manifestari active proprii tertiarismului apar si stigmate:

1. Sechele ale unor leziuni anterioare (cicatrici radiare peribucale, perinazale, perianale, deformatii ale scheletului, sechele auditive si vizuale)

2. Distrofii:a. Partiale (localizate) – distrofii dentare (dinti Hutchinson: excavatia semilunara

a marginii taioase a incisivilor centrali superiori); triada Hutchinson: distrofii dentare, keratita parenchimatoasa, surditate labirintica;

b. Generale–prin tulburari endocrino-metabolice (nanism, gigantism, infantilism);

Diagnosticul de laborator al sifilisului:1. Ultramicroscopie – se pun in evidenta treponemele de la nivelul leziunii;2. Microscopia optica (colorare prin impregnare argentica, rosu de Congo, Giemsa)

– se evidentiaza treponemele din secretia recoltata;3. Teste serologice – devin pozitive din ziua a 7-a de la aparitia sancrului;

- sunt importante in fazele mai avansate ale bolii precum si in perioadele de latenta; = depistarea in serul bolnavilor a anticorpilor ce apar ca urmare a solicitarii antigenice a treponemelor;- dupa antigenul folosit pot fi:

a. teste netreponemice - folosesc antigenul cardiolipinic (extras de inima de bovine) asociat cu colesterol si lecitina; testele sunt nespecifice dar utile in descoperirea suspectilor de sifilis in actiuni de screening; anticorpii se pot evidentia prin:

19

reactia de floculare (VDRL) – se pozitiveaza in sifilisul primar la 10-20zile de la aparitia sancrului dur si se poate negativa spontan la 30% din cazuri in perioada de latenta tardiva sau la 6luni-2ani dupa un tratament eficient;

reactia de fixare a complementului b.teste treponemice – folosesc antigene treponemice vii, inactivate sau lizate; au o

sensibilitate si o specificitate crescuta; ele sunt: reactia de imunofluorescenta(FTA) – se pozitiveaza la 7zile de la aparitia

sancrului si se mentine intreaga perioada de evolutie a infectiei sifilitice si chiar dupa tratament corect; se utilizeaza pt confirmarea diagnosticului in cazurile problema;

reactia de hemaglutinare (TPHA) – se pozitiveaza la 4 saptamani de la contaminare; cel mai sensibil test;

reactia imunoenzimatica (ELISA) testul de imobilizare a treponemelor (Nelson, TPI) – necesita treponeme vii;

Evolutia reactiilor serologice:Pozitivarea reactiilor serologice se face in urmatoarea ordine: FTA, TPHA, VDRL, testul Nelson;- in sifilisul secundar toate reactiile sunt intens pozitive;- testele cu antigene treponemice se mentin pozitive toata viata;

Tratamentul sifilisului:Obiectivul - sterilizarea cat mai rapida a leziunilor contagioase pt a impiedica raspandirea infectiei si vindecarea definitiva a bolii;Medicament de electie: penicilina – inhiba sinteza peretelui celular al treponemei motiv pt care este activa numai asupra germenilor in curs de diviziune celulara;- in caz de alergii - tetraciclina sau eritromicina;

20


Dermatoze buloase = afectiuni buloase, autoimune;Pemfigusurile = Dermatoze buloase severe produse prin fenomenul de acantoliza autoimuna (ruperea legaturilor dintre desmozomi in urma actiunii autoanticorpilor);

I. Pemfigusul vulgar = forma cea mai severa, cu evolutie grava si prognostic rezervat; - netratata, conduce la deces ca urmare a dezechilibrelor hidro-electrolitice si protidice, a anemiei si casexiei;Manifestari clinice:- debut insidios cu leziuni ale mucoasei bucale, in peste jumatate din cazuri, care preceda cu luni de zile eruptia cutanata;- leziunile buloase sunt surprinse rar, cel mai frecvent fiind prezente eroziunile dureroase postbuloase, cu tendinta de vindecare dar cu extindere periferica prin decolare epidermica progresiva; - leziunile sunt situate cu predilectie pe zonele expuse traumatismelor (limba, palat, mucoasa jugala) producand disconfort sever; Leziunile cutanate – apar brusc pe un tegument indemn eruptie generalizata;- bule de dimensiuni variabile, de la un bob de mazare la un pod de palma, initial sub tensiune ulterior flasce iar continutul initial seros devine purulent prin suprainfectie sau hemoragic in formele grave;- evolutie – bulele se sparg eroziuni acoperite de cruste vor cadea si vor fi urmate de pete hiperpigmentate tranzitorii;- fragilitatea cutanata anormala se evidentiaza prin semnul Nikolsky (dezlipirea tegumentului sanatos la apasarea acestuia cu degetul) sau semnul migrarii bulei (Extinderea dezlipirii epidermului la o presiune moderata pe o bula);- starea generala este initial nealterata, apoi apar febra, anorexie, astenie, suprainfectia zonelor denudate, tulburari hidro-electrolitice, deces;Diagnosticul – se bazeaza pe aspectul clinic al leziunilor si pe investigatiile paraclinice:

1. Citodiagnosticul Tzanck – prezenta celulelor acantolitice in produsul de raclaj al planseului bulei (keratinocite care au pierdut contactul cu celulele vecine);

2. Examen histopatologic – proces de acantoliza cu formarea bulelor in stratul spinos profund; in bula intramalpighiana plutesc celulele acantolitice (keratinocite de talie mare fara desmozomi);

3. Imunofluorescenta directa - pe un fragment de piele din jurul bulei: depozite de Ig G la nivelul membranelor keratinocitare;

4. Imunofluorescenta indirecta - autoanticorpii ICS (antisubstanta intercelulara sau antimembrana celulelor keratinocitare): Ig G circulanti in sangele periferic al bolnavilor;Diagnostic diferential:

1. Alte forme de pemfigus:a. pemfigoid bulosb. boala Duhring – Brocq – eruptie herpetiforma pe tegument eritematos, leziuni

subiective, absenta pe mucoase, bula profunda, neacantolitica, depozite de Ig A in varful papilelor dermice;

2. eritem polimorf major3. sindromul Lyell4. lichen plan bulos5. epidermoliza buloasa6. impetigo bulos

21

Leziuni bucale: 1. sifilis secundar2. afte3. diverse stomatite - (leziunile de pemfigus care debuteaza in cavitatea bucala sunt

interpretate frecvent de stomatologi si ORL-isti ca si stomatite banale);Tratament:

1. Corticoterapie – Prednison 1-3mg/kg corp/zi pana la obtinerea remisiunii, eventual in combinatie cu un imunosupresor (Imuran, Metotrexat, Ciclofosfamida);

2. Dupa remisiunea leziunilor – se face scaderea treptata a dozelor de Prednison pana se ajunge la o doza de intretinere de 30-40mg la 2 zile;

II. Pemfigusul vegetant- debut: intertrigo banal sau eruptie buloasa/pustuloasa la nivelul pliurilor anatomice mari: axilare, inghino-crurale;- leziunile se sparg si lasa eroziuni pe suprafata carora se organizeaza formatiuni vegetante care conduc la formarea unor placarde hipertrofice, papilomatoase si verucoase;- maceratia, frictiunile, caldura si suprainfectiile locale (in special cu candida albicans) imprima leziunilor un miros fetid;- leziuni similare apar la nivelul comisurilor bucale dar afectarea mucoasei bucale este rar intalnita;- unele cazuri se pot transforma in pemfigus vulgar;Diagnostic diferential: - intertrigo micotic si microbian;

III. Pemfigusul foliaceu – forma mai putin severa, cu prognostic mai benign, cu evolutie cronica recurenta; Manifestari clinice: - bule mici, flasce, care pot conflua si determina o eritrodermie exfoliativa, eritemato-scuamo-crustoasa;- mucoasele sunt rar afectate iar starea generala este buna;

IV. Pemfigus seboreic (eritematos sau sindromul Sener-Usher) – varianta localizata a pemfigusului foliaceu: zone seboreice (pielea paroasa a capului, regiunea intersprancenoasa, santurile nazo-geniene, regiunea presternala, interscapulara);- bule de mici dimensiuni iar eroziunile postbuloase se acopera de scuamo-cruste care pot imita eczematidele seboreice;- pe fata apar placi eritematoase dispuse in vespertilio iar semnul Nicolsky este pozitiv;- nu este insotita de leziuni ale mucoaselor;

V. Pemfigoidul cicatriceal al mucoaselor = dermatoza buloasa cronica care afecteaza mai ales femeile in varsta interesand preferential mucoasele, cu evolutie spre cicatrici atrofice (dermatita muco-sinechianta);Tablou clinic: debut – afectare conjunctivala unilaterala ulterior bilaterala, initial eritematoasa ulterior eroziva iar dupa episoade repetate evolueaza spre sinechii conjunctivo-palpebrale: pleoape atrofice si poate aparea ectropion; in stadiile finale – corneea devine uscata si opaca;Afectarea mucoasei bucale

- survine la 75-90% din cazuri prin gingivita eroziva dupa ruperea bulelor; - la cazurile grave examinate precoce: pe palat, gingii sau limba apar bule mici, sub

tensiune care se rup generand eroziuni dureroase, cu evolutie trenanta si slaba tendinta la vindecare;

22

- leziunile persistente sunt nedureroase;- recidivele multiple pot determina adeziuni ale mucoasei jugale de mucoasa alveolara;- 1/4 din bolnavi pot prezenta simultan atingeri faringo-laringiene sau esofagiene cu

evolutie spre sinechii, cicatrici sau chiar stenoze esofagiene;- la un numar mai mic de cazuri s-au evidentiat atingeri ale mucoasei genitale;

Leziuni cutanate: - la 1/3 din cazuri; - caracter - generalizat - similare celor din pemfigoid bulos; - localizat – sub forma de placi eritematoase pe suprafata carora apar bule

recidivante cu evolutie spre cicatrici pigmentate; apar mai ales la nivelul pielii paroase a capului (alopecie cicatriceala), a gatului, mai rar pe torace;

Diagnostic : 1. Examen histopatologic : bule profunde subepidermice;2. Imunofluorescenta directa : depozite liniare de Ig A, Ig G si C3 la nivelul zonei bazale

subepidermice in leziunile din mucoase;3. Imunofluorescenta indirecta – pozitiva la un sfert din bolnavi;

Diagnostic diferential:1. celelalte dermatoze buloase 2. in fazele initiale cu alte conjunctivite si stomatite de alte etiologii

Tratament:1. Disulone 100mg/zi asociat sau nu cu cure discontinui de corticoterapie in doze

moderate 40-50mg/zi;2. Leziuni oculare – se utilizeaza ciclofosfamida 0,5-1,5mg/kg corp/zi;3. Sinechiile avansate se corecteaza prin metode chirurgicale;

VI. Sindromul Lyell (sindromul necroliza epidermica toxica, dermatita combustiforma)= sindrom cu evolutie dintre cele mai grave fiind determinat de o reactie hiperalergica de sensibilizare la medicamente (sulfamide, barbiturice, oxacilina) sau ca o reactie grefa-contra gazda;- forma manifesta la copii = sindromul SSS (staphylococal scalded skin syndrome) = sensibilizarea la stafilococul de tip II, tip fagic 71, secretant al unei toxine epidermolitice denumita si exfoliatina;- localizarea stafilococului:

la nivelul tegumentului (impetigo) la distanta (otita supurata, conjunctivita, Infectie a cailor respiratorii superioare);

Debut – brutal, placarde mari, rosii-brune de tip scarlatiniform, pe fata, trunchi si membre, cu tendinta la extensie si generalizare;– pe aceste placarde se dezvolta bule foarte mari care se rup rapid;– epidermul se decoleaza in lambouri lasand suprafete mari, erodate, dureroase (aspectul unui mare ars);- starea generala este profund alterata, cu febra si frisoane;- la nivelul orificiilor naturale eroziunile se acopera de cruste hematice;- la nivelul mucoaselor (bucala, conjunctivala, nazala, genitala) apar decolari si eroziuni intinse, dureroase.- afectarea mucoasei bucale, faringiene, esofagiene determina disfagie severa;

23

Diagnostic diferential:1. la debut cu scarlatina si eritrodermia;2. ulterior cu sindromul Stevens – Johnson – de care se deosebeste prin intensitatea

fenomenelor clinice, decolarea pielii ca intr-o arsura si leziunile anatomice cu necroza masiva a epidermului;

Tratament:1. reechilibrare hidro-electrolitica2. suprimarea medicatiei declansatoare sau tratarea infectiei stafilococice cu antibiotice cu

spectru larg3. corticoterapie – initial perfuzii i.v. cu hemisuccinat de hidrocortizon apoi Prednison oral4. tratament local cu antiseptice si antibiotice

VII.Sindromul Stevens-Johnson – forma majora a eritemului polimorf, sindrom cutaneo-mucos plurietiologic determinat de agenti infectiosi (15% din cazuri), medicamente (58% din cazuri), sau etiologie necunoscuta;

Manifestari clinice – alterarea starii generale si eruptie cutaneo-mucoasa eritemato-buloasa si eroziva generalizata;- debut brusc cu alterarea profunda a starii generale, cu febra, frisoane, obnubilare, deshidratare;- rar, aparitia simptomelor majore este precedata de o stare prodromala de cateva zile caracterizata prin dureri de gat, conjunctivita, simuland debutul unei rujeole;Eruptia cutaneo-mucoase – de tip bulos extensiv, intereseaza in mod preferential mucoasele astfel incat la nivelul orificiilor naturale apar eroziuni intinse si dureroase;

leziunile mucoasei bucale constau in eroziuni postbuloase intinse, sangerande, care se acopera de depozite albicioase, intinzandu-se la mucoasa jugala, gingivala, linguala, palatina; buzele sunt edematiate, fisurate, cu eroziuni intinse, acoperite de cruste hematice;

leziunile cutanate – bule de dimensiuni variate, izolate sau grupate, care intereseaza suprafete intinse;

Complicatii: – oculare (keratite, uveite, irite)- digestive (diaree)- pulmonare (pneumonie)- renale (hematurie, insuficienta renala)

Tratament:1. general: suprimarea medicamentelor declansatoare, antibiotice cu spectru larg,

reechilibrare hidro-electrolitica, corticosteroizi;2. local:

a. comprese antisepticeb. colorantic. dermatocorticoizi pentru leziunile cutanate;d. gargarisme cu solutii antiseptice slabee. badijonari cu coloranti (albastru de metilen, violet de gentiana) pentru leziunile

bucale;

24


Manifestari alergice cutaneo-mucoase

Clasificarea Gell si Coombs privind tipurile de reactii de sensibilitate:I. Reactii anafilactice/ hipersensibilitate imediata de tip I - mediate de Ac reaginici de

tip Ig E;Ag cutanat + Ig E fixate pe membrana mastocitelor degranulare si eliberare de mediatori chimici (histamina):

cantitati moderate de mediatori chimici: reactie inflamatorie (vasodilatatie, eritem, edem, prurit) – urticarie, angioedem Quincke, partial in dermatita atopica;

cantitati masive de mediatori chimici: soc anafilactic (vasodilatatie si bronhoconstrictie exagerata);

II. Reactii citotoxice/hipersensibilitate imediata de tip IIIII. Reactii prin complexe imune/hipersensibilitate de tip IIIIV. Reactii de hipersensibilitate de tip intarziat, tip IV (mediate celular)

Urticariile = eruptie tranzitorie (efemera) de papule si placi eritemato-edematoase, care apar brusc, sunt intens pruriginoase, similare celor care apar la atingerea pielii cu o urzica;- nr leziunilor poate varia de la cateva sute, mai mult sau mai putin diseminate pe corp;- in formele extinse se pot asocia: febra, cefalee, artralgii la degetele mainilor, eventual diaree;

Clasificarea urticariei:I. In functie de durata eruptiilor putem avea:

1. urticarii acute (1-2 saptamani) 2. urticarii subacute (pana la 6 saptamani) 3. urticarii cronice (din an in an)

II. In functie de natura alergenului – urticarie:1. alimentara (peste, oua, ciocolata, capsuni, conservanti);2. pneumoalergeni (praf de casa, polen, fungi, amoniac);3. medicamentoasa (antibiotice, sulfamide, antipiretice, antiinflamatoare analgezice,

substante de contrast);4. microbiana – prin sensibilizare la agenti microbieni (focare dentare, digestive, ORL);5. micotica (candida)6. parazitara (la giardia, oxiuri)7. prin intepaturi de insecte (albine, viespi, paianjeni);8. de contact (medicamente, cosmetice, manusi de cauciuc, plastic);9. prin factori mecanici (la presiune, vibratii);10. la factori fizici (frig, caldura, raze solare, UV, contactul cu apa (urticaria

acvagenica));

III. In functie de aspectul leziunilor:1. Pseudopapuloasa: placi mici de dimensiunea unor papule;2. Giganta: placi de zeci de cm diametru;3. Figurata: intens eritematoasa pe margini, forma policiclica;4. Buloasa5. Hemoragica

25

6. Pigmentata7. Edemul angioneurotic Quincke = forma severa de urticarie;

- urticarie localizata in zonele cutanate bogate in tesut conjunctiv lax (fata) cu interesarea frecventa a mucoaselor buco-faringiene si pericol de asfixie prin edem glotic;- edem important, difuz, alb, pufos, elastic, fara limite precise, localizat cu predilectie la pleope, obraji, buze, nepruriginos;- afectarea frecventa a mucoaselor:

edem al limbii si valului palatin tulburari de masticatie si fonatie edem al faringelui tulburari de deglutitie si disfagie edem al laringelui si glotei – edem glotic disfonie, dispnee pana la insuficienta

respiratorie acuta cu posibilitatea de deces prin asfixie edem al mucoasei traheo-bronsice, intestinale colici, varsaturi, diaree edem cerebro-spinal cefalee, ameteli

Angioedemul ereditar = afectiune transmisa autozomal dominant cauzata de deficitul inhibitorului C1 esterazei activarea cascadei complementului;- declansarea afectiunii se face de catre factorii care activeaza factorul Hageman consumul proteinei inhibitorii deficitare;- factori activatori:

traumatisme locale (extractii dentare, contuzii, examene endoscopice, sport) menstruatie medicamente contraceptive inhibitoare ale enzimei de conversie

Complicatia majora a urticariei: Socul anafilactic = deversare masiva de histamina vasodilatatie masiva cutanata cu sechestrarea sangelui in plexurile cutanate si soc hipovolemic consecutiv;

Debutul socului anafilactic: paloarea tegumentelor ulterior cianoza; initial puls perceptibil si tahicardic, ulterior imperceptibil;

Faza de stare: semne de natura nervoasa (anxietate, agitatie, parestezii la nivelul extremitatilor si in

jurul gurii); vertij; tulburari respiratorii (dispnee de tip astmatic, edem laringian); tulburari digestive variate: greturi, varsaturi, diaree, dureri abdominale (abdomen

acut); obnubilare, pierderea cunostintei, coma sau stop cardiac;

Tratamentul urticariei:1. Urticaria acuta – regim fara proteine, eliminarea medicamentului incriminat si

administrare de antihistaminice H1;2. Urticaria acuta severa si edem Quicke – corticosteroizi intravenos (hemisuccinat de

hidrocortizon 50-200mg) apoi oral (Prednison 40-50mg/zi) cu scaderea progresiva a dozelor;3. In urticaria grava cu risc de soc anafilactic sau asfixie:

adrenalina 0,1-0,5ml solutie 1%o subcutanat sau intramuscular antihistaminice iv (Romergan, Clorfeniramin) 100mg hemisuccinat de hidrocortizon iv la fiecare 10minute (maxim 1000mg)

urmarind disparitia edemului si revenirea valorilor TA; in caz de bronhospasm prelungit se asociaza aminofilina iv;

26

4. Urticaria cronica: corectarea tulburarilor digestive asanarea focarelor de infectie alergen nedepistat sau greu de indepartat: antihistaminice H1 3-6luni sau H2

(cimetidina, ranitidina); cromoglicat de sodiu, ketotifen (inhibarea degranularii mastocilor); desensibilizari specifice (pneumoalergeni, venin de albine) sau nespecifice

(histamina, histamino-globulina, hiposulfit de sodiu);5. Angioedemul ereditar – plasma proaspata sau concentrat de inhibitor de C1 esteraza;

Eczemele= afectiuni cutanate alergice foarte frecvente cu polimorfism lezional deosebit, plurietiologice, cu tendinta la extindere, recidivare si cronicizare;- clinic, succesiunea mai multor faze: eritem, veziculatie, exudatie sau zemuire, crustificare si descuamatie, faze insotite de prurit si/sau senzatie de arsura;!!! dermatita – provocata de factori externi!!! eczema – provocata de factori endogeni

Dupa etiopatogenie se disting:A. Eczeme exogene - eczema de contact:

- ortoergica (iritativa)- alergica

B. Eczeme endogene – eczema atopicaC. Eczeme mixte - vulgara, infectioasa, de staza, neurodermita, numulara, dishidrozica, fisurara, seboreica;

Eczema (dermatita) de contact – apare in urma contactului direct al tegumentului cu agentul cauzal si se prezinta sub doua tipuri:

Eczema ortoergica (iritativa) – apare in urma actiunii unei substante care distruge functia de bariera a tegumentului;

forma acuta:- agent cauzal – iritant primar (acizi, baze tari, saruri caustice, prafuri abrazive);- leziunile cutanate apar dupa o singura expunere, la toti indivizii expusi si strict in zona de

contact;- clinic, imita faza acuta, subacuta sau cronica a eczemei (aspectele clinice si durata lor

fiind dependente de concentratia iritantului si de timpul de expunere);- apare in cateva ore si dispare in cateva zile; forma cronica:- agentul cauzal: substante cu efect iritativ redus dar expunerea este cronica, cumulativa

(detergentii, alcalii);

Eczema de contact alergica (tipul propriu-zis):- agentul cauzal = rol sensibilizant, actiunea lui producandu-se printr-un mecanism

imunologic (hipersensibilitate intarziata – reactia de tip IV);- apare numai la persoanele care vin in contact cu antigenul si au o sensibilitate la aceasta

substanta;- necesita o perioada de latenta (nu la primul contact si dupa minim 3 saptamani de la

reexpunere), nu se limiteaza strict la zona de contact ci se extind in vecinatate sau la distanta;

27

- sensibilizarea nu mai dispare niciodata eczema va recidiva la orice reexpunere ulterioara, oricat de tardiva;

- clinic: eczema acuta, subacuta, cronica;- la persoanele sensibilizate pe cale externa, introducerea in organism a antigenelor pe cale

sistemica aparitia unor leziuni diseminate (dishidroza, leziuni eczematoase palpebrale, eruptii maculo-papuloase diseminate);

Tratamentul eczemelor1. Tratament general:

indepartarea factorilor declansatori sau favorizanti: alergene de contact; antibiotice - rol sensibilizant al antigenelor microbiene si superantigenelor corticosteroizii (Prednison) – cure scurte si doze medii (efect vasoconstrictor,

antiinflamator, imunosupresor) – indicati in caz de ineficienta a tratamentului local in perioadele de acutizare;

antihistaminice antiH1 – rol in calmarea pruritului datorita efectului sedativ central (deoarece in patogenia eczemei sunt primordiale procesele de hipersensibilitate intarziata, mediata celular);

2. Tratament local:in formele veziculoase sau zemuinde se aplica comprese slab antiseptice (acid

boric 1%, permanganat de potasiu, nitrat de argint, ceai de musetel, ser fiziologic) care au efect antiinflamator si astringent;

in stadiile scuamoase se utilizeaza dermatocorticoizii sub forma de creme sau unguente (Advantan, Elocom, Diprogenta, Ultralan);

in formele lichenificate se indica:o folosirea dermatocorticoizilor si unguentelor cu gudroane (ihtiol, oleum

cadini), a corticoizilor cu gudroane (Locacorten tar) sub pansamente ocluzive o infiltratii sublezionale cu corticoizi depot

Cheilita acuta de contact – apare datorita actiunii iritante (ortogenica) sau sensibilizante (alergica) a unor antigeni chimici in contact cu buzele;- clinic, eritem, edem, vezicule, fisuri si scuamo-cruste in cazurile acute sau semimucoasa discret congestionata, aspra, fin descuamata, fisurata in cazurile cronice + prurit, arsura, usturime si durere;

- substante incriminate: rujul de buze (eozina, carmin, parfumuri) si alte cosmetice unguente de buze (lanolina) creion de contur, creme emoliente paste de dinti (Esente uleioase, agenti bactericizi) diferite obiecte supte (creioane, lacul de unghii, cerceii metalici) piesele de gura ale instrumentelor muzicale (cheilita clarinetistilor) alimente (rosii, vinuri, citrice) materiale de uz stomatologic (antiseptice, anestezice, pe baza de rasini acrilice sau

epoxidice, aliaje metalice: crom, cobalt, nichel, metale pretioase – aur, compusi pe baza de mercur, ceruri folosite pt amprente);

Reactii adverse postmedicamentoase = orice raspuns nedorit aparut ca o consecinta a folosirii medicamentului respectiv;- se pot manifesta sub toate formele de reactii imune cuprinse in clasificarea lui Gell-Combs;

28

Forme de alergie postmedicamentoasa: Eruptie de tip urticarian, edem Quincke, soc anafilactic Eruptii cutanate de tip eczematos Eriteme rozeoliforme, scarlatiniforme, rujeoliforme; Eritrodermii Vascularite Eruptii buloase Eritemul fix medicamentos – una sau mai multe placi eritemato-violacei, rotund-

ovalare, bine delimitate, uneori veziculoase sau buloase, pruriginoase localizate pe tegument, mucoasa bucala sau genitala;- se vindeca dupa intreruperea medicamentului cu hiperpigmentare reziduala;- reapar pe acelasi loc la o noua administrare a medicamentului;

Cele mai incriminate medicamente: sulfamide (biseptol), laxative (tip fenoftaleina), antialgice;

Eruptii papuloase lichenoide; Eritemul polimorf eritemato-papulos sau veziculo-bulos (sindrom Stevens –

Johnson) – persoane intre 15-50ani; Sindrom Lyell Necroze cutanate Dermatita livedoida si gangrenoasa Nicolau; Eritem nodos Purpure alergice Eruptii acneiforme Alopecii Hipertricoza Tulburari de pigmentare

29


Boli autoimuneAutoimunitatea = aparitia unei reactii imune cu formarea de autoanticorpi impotriva propriilor antigene (celule, membrane, tesuturi, organe) datorita pierderii tolerantei imunologice fata de „self” (structurile proprii);I. Colagenoze:

1. Lupus eritematos2. Sclerodermia3. Dermatomiozita4. Sindromul Sjogren

II. Dermatoze buloase:1. Pemfigusuri2. Dermatita Duhring-Brocq3. Epidermoliza buloasa dobandita

I.Colagenozele ( = bolile tesutului conjunctiv)1. Lupusul eritematos = colagenoza cea mai frecvent intalnita in practica care afecteaza

atat pielea cat si organele interne; Etiologie necunoscuta si mecanism patogenic autoimun complex:

predispozitie geneticaexpunerea la soare, frig, traumatisme, infectii virale, microbiene, medicamente dezechilibrul imunitar

a. Lupus eritematos cronic - leziunile sunt exclusiv cutanate pe zonele expuse la lumina solara (fata, urechi, decolteu, fata dorsala a mainilor);Manifestari - triada: eritem, scuame, atrofie cicatriceala;

eritem in placi sau placarde, unice sau multiple, bine delimitate; scuame foarte aderente care pe fata profunda prezinta niste dopuri keratozice cu

aspect de „limba de pisica”; atrofie cicatriceala - progresiva, fara ulceratii prealabile

- leziuni localizate in pielea paroasa a capului alopecie cicatriceala definitiva;

Tratament: evitarea expunerii la soare, frig, vant, traumatisme; utilizarea preparatelor fotoprotectoare in perioadele insorite ale anului; General: antimalarice (Hidroxiclorochin 1cps/zi timp de o luna) sau corticoizi in cure

scurte in asociere cu antimalarice; Local: dermatocorticoizi de potenta medie sau mare sub forma de creme sau

intralezional;

b. Lupus eritematos sistemic – sunt afectate si organele;- apare mai ales la femeile tinere 30-40ani;Manifestari generale la debut: stare febrila, astenie musculara, artralgii;Manifestari cutanate:

eruptie eritematoasa, infiltrata, difuza in „vespertilio” la nivelul fetei; eriteme violacee si teleangiectazii ale repliului unghial la nivelul mainilor si

picioarelor;

30

manifestari purpurice, urticariene, maculo-papuloase sau nodulare pruriginoase, ulcero-necrotice, veziculo-buloase, alopecie difuza necicatriceala, sindrom Raynaud, tromboflebite profunde;

eritem reticulat pe membre;Manifestari bucale - leziuni mai polimorfe si mai extinse decat in LEC: petesii, bule hemoragice, eroziuni, ulceratii dureroase ale palatului dur si moale;Manifestari articulare (articulatii interfalangiene, metacarpofalangiene, radiocarpiene, genunchi) : dureri, tumefactii, hidrartroze;Manifestari viscerale:

renale: glomerulonefrita; pulmonare: fibroza pulmonara; cardio-vasculare: endocardita, miocardita, pericardita;

Examene de laborator: VSH crescut, anemie, leucopenie, trombocitopenie Prezenta celulelor lupice (PMN care au fagocitat nucleul unui alt polinuclear); Hipergamaglobulinemie, complement seric scazut, complexe imune circulante; Prezenta unei constelatii de autoanticorpi (antinucleari, anti ADN dublu catenar);

Tratament: Corticoterapia sistemica este principalul mijloc terapeutic: doze mari de atac (care sa

reduca afectarea sistemica, titrul Ac antiADN si sa normalizeze nivelul complementului); Citostaticele de tipul ciclofosfamidei se administreaza cand exista afectare renala; Antimalarice de sinteza – au efect favorabil asupra leziunilor cutanate;

2. Sclerodermia = colagenoza majora cu evolutie cronica, de etiologie necunoscuta, cu mecanism patogenic autoimun care afecteaza tesutul conjunctiv lax si microcirculatia (prin obliterarea vaselor);a. Sclerodermia localizata (morfeea) - scleroza cutanata mai mult sau mai putin extinsa de forme si dimensiuni variabile;Etiopatogenie: infectia cu Borellia Burgdorferi, spirocheta inoculata prin intepatura de capusa, morfeea fiind considerata stadiu tardiv al bolii Lyme;Sclerodermia in placi – placi sau placarde de aspect rotund sau ovalar, cu tegumentul indurat, infiltrat si scleros, de culoare alba-sidefie sau galben ceroasa, aderente de planurile profunde;- in formele vechi pe o placa sau placard toate cele 3 stadii de evolutie: atrofia centrala, scleroza, chenar liliachiu la periferie (lilac ring);Sclerodermia in banda sau liniara - aspectul leziunilor este liniar sau in banda; forme particulare: sclerodermia in lovitura de sabie – la nivelul fruntii, sclerodermia zoniforma - pe traiectul unui nerv, sclerodermia inelara - la nivelul degetelor;Sclerodermia in picatura sau gutata – leziuni mici, rotund-ovalare, albe-sidefii, stralucitoare in special pe torace;

Tratament: General:

o penicilina in cure prelungite o antimalariceo Fenitoinao Colchicina, Corticosteroizi

31

Local:o Fizioterapie (ultrasunete cu hidrocortizon)o Injectii intralezionale cu corticosteroizi depot, hialuronidazao Aplicatii cu unguente heparinate

B. Sclerodermia sistemica – evolutie severa, simptome cutanate, variate manifestari sistemice;

Manifestari cutanate: – debuteaza prin sindromul Raynaud care poate preceda cu ani de zile instalarea sclerodermiei:

Vasoconstrictie arteriolara paroxistica simetrica la nivelul mainilor, picioarelor, calcai, maleole externe, nas, pavilioanele urechilor declansarea fiind favorizata de frig sau efort;

Scleroza tegumentara - incepe frecvent la nivelul pulpei degetelor mainilor (sclerodactilie):o Pielea - indurata, uscata, aderenta la straturile subjacente, de culoare galbuie-ceroasa;o Degetele devin ascutite, efilate, multiple leziuni trofice (caderea unghiilor, ulceratii

necrotice greu vindecabile cu aspect de muscatura de soarece);o Tumefiere, rigiditate, anchiloze articulare, fixarea degetelor in pozitii vicioase;o Succesiv sau concomitent – scleroza tegumentelor fetei cu retragerea ridurilor, nas

efilat, buze subtiri, retractate, pleoape retractate, mimica inexpresiva „icoana bizantina”;Teleangiectazii – la nivelul fetei;Calcinoza cutanata = noduli la nivelul degetelor, antebratelor, coatelor;Tulburari de pigmentatie

Manifestari viscerale: Digestive: dismotilitate esofagiana prin scleroza musculaturii – esofag in tub de sticla

la examen baritat urmat de esofagita si ulceratii; Pulmonare: fibroza pulmonara Renale: scleroza renala Cardiace: tulburari de conducere, insuficienta cardiaca;

Diagnostic si examinari de laborator - aproape exclusiv pe examene clinice;- in cazuri controversate: capilaroscopia unghiala (anse capilare rare, capilare dilatate, hemoragii si edem);- pt aprecierea existentei si severitatii afectarii viscerale: VSH, hemograma, radiografie pulmonara, examen radiologic al tubului digestiv, proteinuria;

Tratament: General:

o substante vasoactive (nifedipin, pentoxifilin, captopril);o substante antifibrozante: D-penicilamina, vitamina E;o corticosteroizi si imunosupresive;

Local:o Evitarea frigului si microtraumatismelor;o Fizioterapie (ultrascurte, ionizari cu xilina);o Pansamente antiseptice epitelizante – in caz de tulburari trofice;

32

3. Sindromul Sjogren = boala autoimuna cronica, lent progresiva ce intereseaza in 95% din cazuri femeile manifestata printr-o infiltratie limfocitara a glandelor exocrine si o hiperreactivitate a LB;

Simptomatologie clinica: Xerostomie si diminuarea marcata a fluxului salivar, secundara reducerii functiei

glandelor salivare (glandele parotide sunt tumefiate bilateral); Dificultati in masticatia alimentelor solide, senzatii de arsura a mucoasei bucale si

numeroase carii dentare; Simptome oculare, prurit si oboseala palpebrala, fotosensibilitate crescuta, ulceratii

corneene; Afectarea mucoasei nazale si a cailor respiratorii superioare: senzatii de disconfort,

iritatie, tendinta la infectii; Febra moderata, adenopatii laterocervicale sau generalizate, manifestari articulare,

mialgii, hepatosplenomegalie, nevrite specifice, afectare renala; Leziuni cutanate de tip xerodermic (piele uscata, iritabila, cu arii de lichenificare sau

eczematizare) si vasculitic (purpura, urticarie, ulceratii cutanate); Vitiligo, arii alopecice in pielea paroasa a capului;

Diagnostic pozitiv: Clinic – prezenta a 2 din cele 3 manifestari caracteristice: xerostomie,

keratoconjunctivita uscata, manifestari de artrita reumatoida; Imunologic – prezenta in serul bolnavilor a unor anticorpi; Examen histopatologic din mucoasa bucala – infiltrate limfo-plasmocitare la nivelul

glandelor salivare, hiperplazie conjunctiva si fibroza tesutului glandular;

Tratament: In formele medii: tratament general cu antimalarice (clorochin 200mg/zi); In formele cu manifestari sistemice: corticoterapie (30-50mg/zi in cure de 20-30zile); In formele cu afectare renala – se asociaza imunosupresoare; Tratamentul local - urmareste combaterea uscaciunii la nivel ocular (lacrimi

artificiale), cavitatii bucale (gargare repetate cu lichide in cantitati mici) si tegumentului (creme hidratante);

33


Afectiuni eritemato-scuamoase1. Psoriazis

= afectiune cutanata cronica frecventa ce apare in special la varsta adulta caracterizata printr-o eruptie eritemato-scuamoasa nepruriginoasa;

Aspecte clinice: Psoriazis vulgar – cel mai frecvent;= dermatoza eritemato-scuamoasa cu prognostic vital bun;- leziunile se localizeaza pe zonele de extensie ale membrelor, coate, genunchi, regiunea sacrata, rar pe fata avand un caracter simetric si respecta fata si pliurile;- leziunile sunt eritematoase, bine delimitate, acoperite de scuame groase, albe-sidefii, uscate, lamelare, usor detasabile;

Trei semne clinice pe care se bazeaza diagnosticul clinic pozitiv: Gratarea strat cu strat a scuamelor produce o hemoragie punctiforma la desprinderea

ultimului strat datorita ruperii capilarelor sanguine din varful papilelor dermice care sunt inalte, acoperite doar de cateva straturi de celule epidermice – semnul Auspitz;

Exercitarea cu un corp ascutit a unui traumatism liniar pe o placa suspecta va determina aparitia unei dare albe, pulverulente, asemanatoare cu cea obtinuta prin zgarierea unei lumanari de spermantet – semnul spermantetului;

Semnul lui Kobner – aparitia unei eruptii eritemato-scuamoasa liniare dupa un traumatism liniar de natura fizica sau chimica;

2. Lichenul plan= dermatoza papuloasa si pruriginoasa cu evolutie spotana, rezolutiva in decurs de 6 luni – 2 ani care afecteaza ambele sexe intre 40-60ani;Etiopatogenie – incerta:

Predispozitia genetica Factorii infectiosi virali – virusul hepatitei B si C; Factorii neuro-psihici Factorii metabolici, endocrini, enzimatici Factorii medicamentosi si chimici: antimalarice, sarurile de aur, fenotiazine, diuretice; Factorii autoimuni Factorii nespecifici (traumatisme mecanice, fizice, chimice)

a. Lichenul plan cutanat - leziunea elementara este data de o papula cat o gamalie de ac, de culoare violacee-liliachie, rotunda sau poligonala, usor elevata, cu suprafata plana, lucioasa, stralucitoare;- papulele sunt rosii la debut, in timp culoarea devine tot mai inchisa iar dupa remisiune raman mici pete hiperpigmentate;

34

- pe suprafata papulelor bine constituite pot fi observate puncte albe sau o retea de linii albe, fine, ramificate;- leziunile sunt izolate sau conflueaza in placi si placarde neregulate care pot fi acoperite de scuame fine, albicioase, aderente;- localizare simetrica pe fata anterioara a articulatiilor pumnilor, fata flexoare a antebratelor, axile, fetele laterale ale trunchiului, flancuri, regiunea lombo-sacrata, fetele anterioare ale gambelor, plicile poplitee;Manifestari subiective: prurit intens care rareori duce la grataj, eruptii izomorfe (fenomenul Koebner);- eruptiile cutanate - insotite de lichenul bucal;Afectarea fanarelor:

Afectarea unghiala – 10% din cazuri: hiperkeratoza subunghiala, striatii longitudinale, pierderea unghiei;

Afectarea parului placi atrofice cicatriceale;Forme clinice:

Lichen plan inelar – papule dispuse in cerc, mai ales genital; Lichen plan linear (zoniform); Lichen plan verucos (cornos) cu scuame groase, aderente, cornoase, pe fata anterioara

a gambelor; Lichen plan eroziv si bulos

Examene de laborator: examen histopatologic – infiltrat limfocitar dispus sub jonctiunea dermo-epidermica; imunofluorescenta directa – depozite globulare de Ig M si IgG;

Diagnostic diferential: Sifilide papuloase lichenoide – mai indurate, voluminoase, diseminate in tot corpul; Verucile plane multiple Psoriazis Scabia Eczema cronica cu lichenificari Eczeme papuloase sau papuloveziculoase Sclerodermia in picatura Dermatoze buloase Lupus eritematos cronic

b. Lichenul cavitatii bucale - localizat exclusiv pe mucoasa jugala in dreptul ultimilor 2 molari (poate aparea si pe buze, gingii) dar in 50% din cazuri se asociaza cu eruptia cutanata; - se datoreaza formarii aberante de strat granulos la nivelul mucoasei (retea dantelata de striuri liniare albicioase si puncte albe comparate cu nervurile frunzei de feriga);Aspecte morfologice:

Erozive (bulo-erozive) – in regiunile traumatizante ale mucoasei (zonele posterioare si marginile limbii);

Placi leucokeratozice Placi atrofice – pe fata dorsala si marginile limbii;

35

Leziuni eritematoase – la nivelul gingiilor; Leziuni pigmentare – rare

Examene de laborator: Examen histopatologic – epidermul nu este acantozic ci subtiat si predomina

parakeratoza fata de hiperkeratoza;

Diagnostic diferential: Leucoplazia – strict retrocomisural, placi albe-sidefii, triunghiulare; Stomatita/glosita candidozica – examen micologic pozitiv; Sifilide papulo-erozive – papule diseminate; Sifilide opaline – pe palatul moale;

Tratament: Evitarea tratamentelor agresive; Tratament simptomatic, eventual patogenic; Tratament sistemic:

o Antihistaminice asociate sau nu cu sedative;

o Corticoterapie generala

o Retinoizi, antimalarice, sulfone – alternative la corticoterapia sistemica;

Tratament local:o Dermatocorticoizi asociati sau nu cu keratolitice sau gudroane (diprosalic);

o Infiltratii intralezionale cu cortizonice depot (kenacort, volon);

o Crioterapie (= masaj local cu azot lichid sau zapada carbonica);

o Rx-terapia pe lanturile ggl paravertebrale;

- topicele cortizonice se aplica intr-o baza speciala care adera la mucoasa – Orabase;- formele mucoase erozive, leucoplaziforme sau atrofice – rezistente la tratamentul medicamentos pot degenera malign (dupa zeci de ani) se recomanda supravegherea, biopsierea repetata;

3. Pitiriazis rozat Gibert= dermatoza eritemato-scuamoasa eruptiva cu evolutie spotana in 6-8saptamani care apare o data in viata si nu necesita internarea sau izolarea bolnavilor (contagiozitate foarte mica);- apare la adultul tanar intre 18-35ani, primavara si toamna;

Etiologie - virala – virusul herpetic tip VII;

Eruptia cutanata tipica: apare pe fetele laterale ale trunchiului sau abdomenului „placi-mama”;- prima care apare si este intotdeauna cea mai mare si mai caracteristica: placa rotund-ovalara, asemanatoare unui medalion, roz, acoperita de scuame la periferie ca un guleras si in zona

36

centrala deprimata, incretit = „placa heraldica” - urmata de aparitia unor elemente eruptive similare, eritemato-scuamoase, de dimensiuni mai mici ce ocupa trunchiul, abdomenul, radacina membrelor;- la nivelul trunchiului se dispun cu marele ax paralel cu spatiile intercostale (semnul „pomului de Craciun”); - eruptia nu este pruriginoasa si nu afecteaza starea generala;- sub influenta unor factori fizici (dusuri zilnice fierbinti in perioada eruptiva, tratamente locale inadecvate) boala se exacerbeaza si evolueaza in mai mult de 8 saptamani;- pot aparea forme atipice de boala in care eruptia cutanata imbraca un aspect psoriaziform, eczematiform sau urticariform, devine pruriginoasa si se extinde la antebrate si gambe;

Tratament – nu este necesar decat daca exista o simptomatologie subiectiva, forme atipice sau la bolnavii anxiosi:

Se vor suspenda baile si se vor recomanda dusuri cu apa calduta si cat mai putin sapun; Pt scurtarea evolutiei se recomanda expunere treptata la UVB; In cazurile iritate cu prurit se recomanda antihistaminice si dermatocorticoizi

nefluorinati sub forma de mixturi sau creme;

37


Tumori benigne ale cavitatii bucale- poarta numele structurilor din care se produce hiperplazia:

daca prolifereaza fibrele de colagen fibroamedaca prolifereaza tesutul muscular mioame

KeratoacantomulLocalizare: mai ales la nivelul pielii paroase si expuse la soare (obraji, nas, urechi) dar sunt semnalate si leziuni la nivelul buzelor;Clinic: nodul bine circumscris care are in centru un crater hiperkeratozic;Histopatologic – proliferare pseudoepiteliomatoasa (nu insule tumorale) cu celule epiteliale bine diferentiate in centrul careia este prezent un dop keratozic;Tratament – excizie chirurgicala, electroexcizie, crioterapie cu azot lichid;

Chistele = formatiuni emisferice fluctuente cu un continut fluid, gelatinos sau solid situate in submucoasa cavitatii bucale;- in functie de continutul chistului pot fi:

Mucoide Epidermoide – mai dure; formate din celule epidermice; Dermoide – ca si cele cutanate; Limfoepiteliale – in partea anterioara a planseului bucal;

Botriomicomul (granulomul piogenic) = tumoreta rotunda: De marimea unui bob de mazarealuna de culoare rosie vie cu suprafata acoperita de epiderm foarte subtire care poate lipsi in zona centrala (zona

ulcerata se acopera de o crusta maronie sub care gasim o zona erodata); cu sangerare dupa cele mai mici traumatisme; cu baza strangulata, de multe ori pediculata unica, nedureroasa cel mai frecvent localizata pe degete, buze, pielea paroasa a capului si urechii, in jurul

buzelor;- la 1-2 saptamani dupa o zgarietura, apare o mica plaga iritata sau infectata ajungand la un anumit volum dupa care stagneaza si persista indefinit (ex: traumatismul coltului unghiei poate cauza o infectie cu stagnare de secretie si „unghie incarnata”);Examen histopatologic – neoplazie capilara intr-un tesut conjunctiv lax cu infiltrate inflamatorii si extravazari sangvine;Tratament:

Electroexcizie cu coagularea bazei; Extirparea cu bisturiul si cauterizarea zonei cu nitrat de argint 30% pt hemostaza; Atingeri repetate cu nitrat de argint 30% pt leziuni mici;

Epulisul = leziuni pseudotumorale inflamatorii ale gingiilor cu punct de plecare de la o papila gingivala: aspect nodular, pediculat, care poate ulcera;Forme clinice:

Epulisul angiomatos – confundat cu granulomul piogenic (botriomicom); Epulisul inflamator – la gravide, culoare rosie-vie sau violacee; Epulisul fibros – culoare roz-palida, consistenta dura;

38

Epulisul cu mieloplaxe (granulom perferic cu celule gigante) – culoare roz-violacee sau bruna, suprafata ulcerata si tendinta la recidive dupa tratament; Histologic: structura particulara (celule fuziforme, celule gigante, capilare dilatate, depozite de hemosiderina);Diagnostic diferential: tumori benigne si maligne ale gingiilor;

Hemangioamele – la nivelul mucoasei bucale - toate formele, dimensiunile si aspectele: leziuni plane leziuni reliefate (tuberoase) - de culoare rosie-violacee care se decoloreaza la

compresie- la nivelul limbii sau al buzelor pot cauza macroglosia sau macrocheilita;Forme particulare:

Angioamele senile ale buzelor – apar la varstnici pe marginea buzelor sub forma de mici placi sau noduli moi de culoare albastra-rosietica sau albastrui-negricioasa (dilatatii venoase circumscrise de tip varicos); Tratament: electrocoagulare sau excizie chirurgicala;

Leziunile precanceroaseLeziunile cavitatii bucale a caror evolutie degenereaza in procese maligne:

Cheilita actinica keratozica Leucoplazia orala Eritroplazia orala Lichenul bucal Papilomatoze virale Nevii nevocelulari – situati la nivelul cavitatii bucale; datorita traumatismelor repetate

sunt mai susceptibili in transformarea in melanom; Cheilita actinica keratozica (cheilita solara cronica) – apare la persoane peste 50ani

dupa o expunere prelungita la soare (agricultori, pescari, marinari) ca urmare a efectului cumulativ al radiatiilor solare (blonzi cu ten deschis la culoare);- apare la nivelul buzei inferioare:

initial placa alb-cenusie, imprecis delimitata, scleroasa, cu elasticitate redusa care nu proemina fata de zonele invecinate cu o descuamare lamelara persistenta;

ulterior, procesul evolueaza spre o veritabila leziune premaligna favorizata de expunere la soare, tabagism, iritatii fizico-chimice, infectii buco-dentare, teren atopic;Profilaxia transformarii carcinomatoase:

Fotoprotectie indepartarea factorilor carcinogeni concomitenti: fumat, traumatisme cronice produse

de asperitatile dentare, igiena bucala deficitara, factori termici, herpes labial recidivant;Tratament:

Forme incipiente – unguente cu corticosteroizi, retinoizi, crioterapie locala; Forme avansate – unguente cu 5-fluorouracil (Efudix), excizie chirurgicala a

semimucoasei afectate, mai rar radioterapie de contact;

Leucoplazia orala = pata sau placa alba situata la nivelul unei membrane mucoase care nu poate fi indepartata prin frecare si care nu poate fi atribuita nici unei alte entitati morbide distincte;- apare mai ales intre 40-70ani;Patogenic - raspuns inflamator cronic, proliferativ, nespecific al mucoasei orale la agresiunea exercitata asupra sa de diferiti factori exogeni:

o Tabagism (Efecte chimice si termice)

39

o Iritatii mecanice cronice (dantura neingrijita, cu carii si asperitati dentare, lucrari de protezare neadecvate, ticuri)

o Actiunea iritativa a curentilor electrogalvanicio Anumite obiceiuri alimentare (consumul de alimente foarte fierbinti sau

condimente, alcoolul)o Papilomavirusurileo Tulburari de aport si absorbtie a vitaminei A

Clinic: placa unica, alb-opalina sau alb-cenusie, bine delimitata, discret reliefata, de forma mai mult sau mai putin regulata, de 1-2cm, cu suprafata neteda sau fin cadrilata si cu aspect general omogen; Localizare – oriunde pe mucoasa bucala dar mai frecvent pe mucoasa jugala si retrocomisurala; alte localizari: limba, mucoasa palatului dur, regiunea sublinguala, fata endobucala, submucoasa buzei inferioare, gingia;Forme clinice:

Leucoplazia simpla (comuna): placa alb-laptoasa bine delimitata cu relief minim, neteda si omogena;

Leucoplazia difuza (superficiala) – contur imprecis, nereliefata;Leucoplazia „patata” – suprafata placii este neomogena (patata, pestrita);Leucoplazia nodulara-suprafata neregulata,presarata cu mici proeminente mamelonate;Leucoplazia papilomatoasa – predomina papilomatoza;Leucoplazia scleroatrofica – suprafata atrofica, consistenta dura;Leucoplazia eroziva/ulcerata – suprafata cu eroziuni, fisuri, ulceratii;

Diagnostic diferential: Stomatita candidozica Lichen plan Leucoplazia orala paroasa (la bolnavii cu HIV) Carcinom spinocelular

Tratament: Suprimarea factorilor iritativi cauzali - poate duce in cateva saptamani la disparitia

leziunilor; In toate cazurile in care aceste masuri nu determina remisiunea este indicata biopsia,

singura in masura sa excluda o displazie sau un cancer in situ; Daca in urma biopsiei se observa semne de displazie epiteliala este necesara

distrugerea imediata a leziunii prin excizie chirurgicala, crioterapie, electrocoagulare, volatilizare cu laser CO2 sau retinoizi aromatici local;

Eritroplazia orala = inversul leucoplaziei;- una sau mai multe zone bine delimitate, de culoare rosie, neomogena, presarate cu mici zone albe, leucoplazice;- mai rara decat leucoplazia dar este importanta pt ca in 50% din cazuri sunt carcinoame invazive;- trebuie biopsiata si examinata histologic atent pt a gasi eventuale semne de displazie;

Papilomatoze virale – consta in dezvoltarea pe mucoasa cavitatii bucale normale sau leucoplaziforme a unor leziuni proliferative gigante, rosii, dure, cu suprafata dintata sub forma de „creasta de cocos” si presarata cu puncte albicioase;Histopatologic: proeminente papilare care alterneaza cu creste epiteliale alungite in derm in centrul carora exista focare de parakeratoza; Evolutie: spre epiteliom spinocelular;

Nevii pigmentari = aglomerare anormala de melanocite care apare:

40

o la nastere nevi congenitalio tardiv nevi dobanditi

Nr lor poate creste: la pubertate in sarcina in urma expunerii brutale la soare

- pot fi: plani, tuberosi, giganti;Factorii care favorizeaza malignizarea sunt:

traumatismele expunerea brutala la soare

Semne clinice ale suspiciunii de malignizare sunt: Cresterea dimensiunii nevului Modificari de culoare Aparitia unui halou eritematos perinevic Prurit Senzatie de arsura Durere ulcerarea nevului

Histopatologic – celule nevice (asemanatoare melanocitelor) dispuse in cuiburi sau teci: intradermici jonctionali compusi

Tratament: excizie chirurgicala cu pastrarea unei margini de siguranta;


41

Tumori maligne 1. Epiteliomul bazocelular - cea mai frecventa tumora maligna epidermica localizata pe

zonele expuse la lumina (in cele 2/3 superioare ale fetei) afectand persoanele varstnice (>50ani) de sex masculin;- cea mai putin invaziva tumora cutanata malignitate strict locala (nu da metastaze) si evolutie lenta;- proliferare celulara are originea in celulele bazale ale epidermului;Clinic:

Mici noduli rotunzi, translucizi (perle epiteliale) acoperiti de epiderm subtire teleangiectazic;

Nodulii confluati pot forma o masa tumorala nodulara care se poate ulcera central, crusta hematica sangerare la detasare;Forme clinice:

Epiteliom bazocelular nodular Epiteliom bazocelular ulcerat Epiteliom bazocelular ulcero-vegetant Epiteliom bazocelular superficial (pagetoid): placa eritemato-scuamoasa psoriaziforma

cu margini perlate; Epiteliom bazocelular plan-cicatricial: placard cu margini perlate, centru cicatriceal, cu

zone ulcerate acoperite de cruste hemoragice – zona frontala; Epiteliom bazocelular pigmentat Epiteliom bazocelular terebrant - forma distructiva care se extinde spre cartilagii si

oase mutilari grave, hemoragii fatale, invadare meningeala;Examen histopatologic – mase tumorale bine delimitate la nivelul dermului formate din proliferari celulare formate dintr-un singur tip de celule asemanatoare ca forma si colorabilitate cu celulele bazale ale epidermului; la periferia maselor tumorale, celulele se dispun paralel asemanator elementelor unui gard („in palisada”);Tratament - extirparea in totalitate a tumorii:

Excizia chirurgicala Electroexcizia / fototerapia cu laser de CO2 Citostatice locale (Efudix) Radioterapia

2. Epiteliomul spinocelular = tumora maligna de origine histopatologica in celulele spinoase ale epidermului care au evolutie spre keratinizare anarhica;- afecteaza pielea, semimucoasa, mucoasele, predominand in regiuni cum sunt: fata (1/3inferioara mai ales buza inferioara), cavitatea bucala, organele genitale externe, dosul mainilor;- are o malignitate mai mare decat epiteliomul bazocelular, creste rapid, invadeaza tesuturile invecinate si metastazeaza frecvent pe cale limfatica;- debut - frecvent pe leziuni precanceroase dar si in pielea aparent sanatoasa;Clinic:Daca este precedat de o leziune precanceroasa (keratoza actinica, cicatrice) debutul este

marcat prin indurarea, infiltrarea bazei si aparitia unui eritem in jurul acestora;Debutul in pielea sanatoasa aparitia unei proeminente papilomatoase, hiperkeratozice,

verucoase, infiltrate; Suprafata devine in cateva luni proeminenta, nodulara, cu centrul ulcerat, acoperit de o

crusta hematica, margini neregulate, dure, ridicate in burelet, deasupra pielii sanatoase din jur;

42

Forme clinice: Epiteliom spinocelular nodular Epiteliom spinocelular ulcero-vegetant Epiteliom spinocelular endofitic

Examen histopatologic: mase tumorale ce invadeaza dermul formate din celule spinoase atipice (variatii de forma, volum, culoare, mitoze atipice frecvente, celule cu keratinizare individuala cu aspecte de diskeratoza; celule cu „manta” sau „dublu contur”) si formare de globi cornosi (aspect de bulbi de ceapa) formati din celule keratinizate;

Tratament: Excizie chirurgicala si evidarea ggl invadati, iradierea zonei ggl; Electroexcizie si fotocauterizare cu laser CO2; Criocauterizarea cu azot lichid; Radioterapia si cobaltoterapia – in forme avansate si invadante; Chimioterapia - in metastaze fixate, neabordabile chirurgical;

3. Melanom malign = tumora maligna foarte grava, dezvoltata pe seama sistemului pigmentar, celula de origine fiind melanocitul;- mai frecvent la femei si la persoanele cu piele deschisa;- apare pe pielea sanatoasa, dar in 30-50% din cazuri pe leziuni pigmentare preexistente, in special pe nevii pigmentari displazici dupa diverse traumatisme sau dupa expuneri brutale la razele solare;- se localizeaza oriunde pe corp, la nivelul tegumentului, mucoaselor (bucala, nazala, genitala), ochilor, meningelui, SNC;

Forme clinice:Melanom nodular: nodul de diverse dimensiuni, cu suprafata si contur regulat uneori

neregulat, de culoare neomogena care pateaza in negru-brun pansamentul aplicat pe suprafata leziunii; localizare: fata, cap, gat, trunchi;

Melanom extensiv in suprafata: pata pigmentata, neomogena, usor infiltrata, cu margini neregulate, contur net, ce se dezvolta lateral; localizare: zone expuse la soare sau pe mucoase (bucala, anala, genitala);

Melanom malign acral – localizare la nivelul palmelor, plantelor, degetelor (o varianta este melanomul subunghial – pata neagra sau acroma);

Melanom malign acromic (amelanotic) – nodul sau placa keratozica cu evolutie spre ulceratie;

Examen histopatologic: proliferare intensa a melanocitelor grupate in cuiburi cu invadarea si dezorganizarea

epidermului si dermului atipii si monstruozitati celulare, infiltrat inflamator si melanina intra si peritumoral;

Indicele Breslow – grosimea maxima a mm a tumorii masurata de la nivelul stratului granulos pana in partea cea mai profunda;Stadializare internationala:

Stadiul I: tumora primitiva

43

Stadiul IIa: metastaze cutanate situate in vecinatatea tumorii primitive sau a cicatrizarii postexcizionaleStadiul IIb: metastaze ggl regionaleStadiul III: metastaze la distanta

Tratament: Stadiul I (fara adenopatie regionala) – excizie chirurgicala larga cu margine de

siguranta de 3-5cm lateral iar in profunzime pana la aponevroza; Stadiul II (cu adenopatie regionala) – evidare ggl;

In ambele stadii = in scop profilactic radioterapie; Stadiul III (cu metastaze vicerale, ggl sau cutanate multiple) – radioterapie si

chimioterapie dar cu rezultate slabe;Imunoterapia activa nespecifica se foloseste ca tratament adjuvant in orice stadiu al

melanomului;

44

Derma to Ve Nero Logie

Documents

Transcript of Derma to Ve Nero Logie