Causticele

In-Hei Hahn, MDBellevue Hospital NY

Dr. med. Raed ArafatUPU-SMURD Mures

Definitie

Substante care cauzeaza distrugeri functionale si histologice ale partilor corporal cu care vin in contact

Includ acizi, subst. alcaline, desicanti, vezicante, si toxicele protoplazmatice

Epidemiologie

Doua grupuri distincte d.p.d.v. al expunerii Intentionat

Adulti cu tentative de sinucidere Mai putin frecvente Mai garve / fatale

Neintentionat Copii Mai frecvente Mai greu de evaluat

Surse Comune

Acizi

Alcaline

Amoniac

Cantaride

Cupru

Detergenti

Hydrocarburi

Acid hidrofloric

Iod

Clorura de mercur

Fenol

Fosfor

Acid Selenic

Hipoclorit de Sodiu

Hidroxid de sodiu

Clorura de zinc

Determinantii lezionali

Extreme de PH

Concentratii mari

Volumul ingerat

Durata contactului

Rezerva titrabila de acid sau alcalin (RTA)

Mecanizmele lezionale

Alcalinele Necroza lichefianta

Acizii Necroza coagulanta

Distributia leziunii

Invatamintul clasic -- NU ESTE VALABIL Alcalinele produc leziuni ale esofagului Acizii produc leziuni ale orofaringelui si stomacului

Incidenta leziunilor semnificative ale esofagului Studii pe cazuri pediatrice raporteaza 5-35% Studii pe cazuri de adulti raporteaza 30-79%

Solids and liquids differ in injury pattern

Calea de expunere

Inhalare

Oculara

Dermala

Ingestie

Expunere prin inhalare

Acuta Detresa respiratorie Insuficienta respiratorie Pneumonita

Intirziata Fibroza pulmonara Boala reactiva a cailor respiratorii

Managementul expunerii prin inhalare

Decontaminare

Administrarea de oxigen

Laringoscopie

Intubare

Observare

Expunerea oculara

Acuta Chemoza Conjunctivita Leziune corneana Arsuri ale pleoapelor Perforarea globului

ocular

Intirziate Opacifierea corneana Cataracta Glaucom Orbire

Managementul expunerii oculare

Decontaminarea Irigati cu ser sau apa Irigati fundul de sac Test pH

Examinarea Acuitatea vizuala Explorati fundul de sac Lampa floroscopica

Expunerea oculara - Tratament

Standard Analgetice Midriatice Antibiotice Steroizi

Experimental EDTA Cisteina N-acetil cisteina SOD (Super Oxide

Dismutase) Hialuronidaza Penicilamina

Expunerea Dermala

De la un eritem la leziuni totale ale dermului

Decontamineaza Eliminati substanta iritanta Irigati

Efectele clinice ale ingestiei

Comune Asimptomatic Greturi Varsaturi Sialoree Durere

Mai putin frecvente Stridor Obnubilare Peritonita Leziuni grad 2 sau 3

prin endoscop Soc

Semnele si simptomele pediatrice

Voma, sialoree, si stridor, n=79 (Crain)

Absenta simptomelr, n=51 (Verauwen)

Absenta simptomelor, n=378 (Gandreault)

Sialoree prelungita cu disfagie, n=98 (Nuutinen)

Complicatiile din cauza ingestiei

Acute Edem / obstructie a

cailor respiratorii sup. Aspirare Ulceratii GI Perforatie GI Hemoragie GI Acidoza sistemica

Intirziate Stenoza esofageana Carcinom esofagean Fistule GI Diverticuli Stenoza pilorica

Management

Anamneza completa si examen obiectiv

Decontaminare Externa GI Atentie la orofaringe si caile respiratorii

Evaluati pH-ul salivei

Management cont.

Diluarea Luati in considerare precoce Causticele solide in cavitatea bucala Poate sa creasca riscul vomei si a arsurilor

Neutralizarea nu este indicata

Management cont

Analiza gazelor arteriale

Imagistica Radiografie toracica CT

Vizualizare directa

Simptome ale cailor resp. indica investigarea

Evaluarea endoscopica Oricare ingestie intentionata Copil simptomatic Arsuri orofaringiene de grad inalt

Momentul endoscopiei

Ideal in primele 24 ore

Riscul perforarii creste cu timpul

Eficacitatea steroizilor scade cu trecerea timpuluiEndoscopia este cu risc scazut (Zargar 1991)

Gradarea arsurilor caustice GI

Grad 0—normalGrade 1– edem si hiperemieGrad 2A—friabile, hemoragie, eroziune, flictene, ulceratii superficialeGrad 2B—grade 2 + ulceratii profunde discrete sau arsuri circumferentialeGrad 3A—ulceratii multiple si zone mici de necrozaGrad 3B—necroza prin peretele vascular

Utilizarea corticosteroizilor

Majoritatea studiilor sint retrospective

Gradul 1 nu necesita tratament Gradele 2 si 3, dezvolte mai putine stenoze cu utilizarea sterozilor si a antibioticelor (Howell, n=361)

Studii controlate si randomizate arata ca utilzarea steroizilor este fara beneficiu (Anderson, n=60)

Riscurile utilizarii corticosteroizilor

Creste riscul infectiei

Creste riscul perforarii in leziunile gastrice de grad 3

Antibioticele trebuiesc adimistrate concomitent cu corticosteroizii

Alte terapii

Experimental Beta-aminoproprionitril N-Acetil Cisteina Sucralfat

Mechanice Sfoara Stent Buginare (dilatare utlizind bugii de diferite marimi)

Chirurgie

Laparotomie sau laparoscopie imediata daca exista arsuri severe

Amplasarea unui tub gastric sau juojenal

Cresterea ratei supravietuirii dupa rezectia esofago-gastrica precoce in cazul arsurilor grave (Estrera 1986)

Acidul florhidric

Acid slabCel mai mult element electro-negativCheleaza calciul intracelularHipocalcemia intracelulara duce la moartea celuleiEliberarea potasiuluiDisritmiiDeces

Acid FlorHidric - Expunerea dermica

Urme dermice minime

Durere intensa

Eliminati expunerea

Calciu gluconat local

Calciu gluconat intra-arterial

Anti-algice

Monitorizati electrolitii si ECG

AFH – Expunerea prin inhalare

Eliminati expunerea

Tratati bronhospazmul cu O2 si albuterol

Considerati aerosoli cu 2.5% gluconat de calciu

Monitorizati hipocalcemia, electrolitii, si ECG