Catre,

Operatorul distributie si furnizare gaze naturale:

SC GAZ EST SA VASLUI

CERERE

PENTRU EMITEREA AVIZULUI TEHNIC

PENTRU EXECUTAREA LUCRARII

…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Subsemnatul …………………………………, imputernicit al ………………………………

cu domiciliul/sediul,in judetul ……………….., Localitatea………………….………., strada

……………………….……, nr………., bloc……, scara……., apartament…., posesor al C.I.,

seria………, nr………………, CUI………………………….., cod postal………..................,

telefon/fax ……………………………,

In conformitate cu prevederile Legii nr.50/1991, privind autorizarea

executarii lucrarilor de constructii, cu modificarile si completarile ulterioare,

solicit emiterea

AVIZULUI TEHNIC

Pentru obiectivul: imobil-teren si/sau constructii________________________________

, situat in judetul VASLUI municipiul/ suburbia_______________ cod postal____________

strada _____________________, nr._____bl_____sc._______et.__ap.___ sau identifîcat prin:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Anexez ( dupa caz):

1. copie certificat urbanism/ aviz Primaria localitatii………………………. - 1ex;

2. memoriu tehnic 1 ex;

3. plan de situatie 2ex

Data: _____________ Semnatura,

_____________________

F.PP.07-01

Rev.1/25.05.2009