Anexa 3 Catre: DIRECTIA REGIONALA DE DRUMURI SI PODURI .............................................. SC ..........................................................., cu sediul în ……………....., str. …….....…….., nr. …….., bl. ….....…., sc. ………., ap. …………, sect/ judeţ …….………, C.U.I./ cod fiscal RO ……………., nr. înmatriculare la Oficiul Registrului Comerţului J ..…..…/…………./…….…..... , reprezentata prin ........................................................, in calitate de .................................................................., telefon ................................................., fax ........................................, e-mail ................................................. solicita verificarea, din punct de vedere al existentei si functionarii dotarilor prevazute de art. 36 al Normelor privind autorizarea si desfasurarea circulatiei vehiculelor rutiere cu mase si/sau cu dimensiuni ce depasesc masele si/sau dimensiunile maxime admise prevazute în Ordonanta Guvernului nr. 43/1997 privind regimul drumurilor, aprobate prin Ordinul MTI–MAI nr. 356–107/ 2010, pentru urmatoarele autovehicule:

Nr. crt.

Categoria Marca Numarul de inmatriculare

in vederea autorizarii pentru insotirea vehiculelor cu depasiri, conform prevederilor OG nr. 43/ 1997 privind regimul drumurilor, republicata, cu modificarile si completarile ulterioare. Sub sanctiunea legii privind falsul si uzul de fals, ne asumam intreaga raspundere asupra exactitatii si corectitudinii datelor inscrise in prezenta cerere. Data ..........................

Semnatura si stampila reprezentantului legal,

...............................................