CASA NAŢIONALĂ DE PENSII PUBLICE Anexa 1

CASA TERITORIALĂ DE PENSII BACĂU

CONTRACT DE ASIGURARE SOCIALĂ

Nr. din ziua , luna , anul

Încheiat între Casa Teritorială de Pensii BACĂU, denumită în continuare

"Casa", reprezentată prin directorul executiv, în calitate de asigurător, cu

sediul în

localitatea: BACĂU,

str.: I. S. STURZA, nr. 63,

şi:

în calitate de asigurat,

posesor al codului numeric personal

actul de identitate: __________ Seria nr.

Adresa:

localitatea: ,

str.:

nr. , bl. , sc. , et. , ap. ,

oficiul poştal: ,

judeţul: , sectorul: ,

telefon: ,

adresa de e-mail: ________________________________

1. Obiectul contractului este asigurarea în sistemul public de pensii,

reglementat prin Legea nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii

publice, cu modificările şi completările ulterioare.

2. Prezentul contract intră în vigoare la data înregistrării acestuia la

Casă.

3. Condiţii de asigurare:

3.1. Venitul asigurat este de*): lei (în cifre)

3.2. Cota de contribuţie este de: , % (corespunzătoare condiţiilor

normale de muncă)

3.3. Cuantumul contribuţiei de asigurări sociale:

3.4. Contul în care se plăteşte contribuţia de asigurări sociale, deschis

la trezorerie pe seama Casei, este: RO30TREZ06122210304XXXXX

3.5. Plata se poate face în numerar, la casieria Casei, sau prin orice

alte mijloace de plată prevăzute de lege.

3.6. Termenul de achitare a contribuţiei este:

[ ] lunar, până la data de 25 a lunii următoare celei pentru care se

datorează plata.

Plata se poate face şi anticipat, pentru luni (maximum 12 luni, calculate

de la data intrării în vigoare a prezentului contract).

----------------------------------------------------------------------------- *) Venitul asigurat nu poate fi mai mic decât suma reprezentând 35% din câştigul salarial mediu brut utilizat la fundamentarea bugetului asigurărilor sociale de stat şi nici mai mare de 5 ori valoarea

acestuia.

4. Obligaţiile Casei:

4.1. Plata prestaţiilor de asigurări sociale prevăzute la art. 51, 125 şi

126 din Legea nr. 263/2010, cu modificările şi completările ulterioare,

respectiv: pensia pentru limita de vârstă, pensia anticipată, pensia

anticipată parţială, pensia de invaliditate, pensia de urmaş, ajutor de

deces.

4.2. Certificarea în condiţiile legii a stagiului de cotizare, a

punctajului anual şi a punctajului cumulat pentru perioada de cotizare.

5. Obligaţiile asiguratului:

5.1. Achitarea contribuţiei de asigurări sociale în cuantumul şi la

termenul stabilit la pct. 3.6 din prezentul contract.

5.2. Achitarea de dobânzi şi penalităţi de întârziere pentru neplata

contribuţiei de asigurări sociale la termenul prevăzut în contract.

Neplata contribuţiei de asigurări sociale la termenul prevăzut în

contract generează plata de dobânzi şi penalităţi de întârziere, a căror cotă

şi modalitate de calcul se stabileşte în conformitate cu prevederile legale.

5.3. Înştiinţarea Casei asupra modificărilor survenite în termenii

prezentului contract.

5.4. Să se prezinte la sediul Casei atunci când este solicitat,

respectând termenul prevăzut în invitaţie.

6. Clauze:

6.1. Stagiul de cotizare se constituie din însumarea lunilor pentru care

s-a achitat contribuţia de asigurări sociale, precum şi dobânzile şi

penalităţile de întârziere, dacă este cazul.

6.2. În cazul rezilierii contractului, contribuţia de asigurări sociale

achitată nu se restituie; stagiul de cotizare realizat până la data

rezilierii contractului se valorifică la stabilirea dreptului la pensie.

6.3. Calitatea de asigurat se redobândeşte după încheierea unui nou

contract de asigurare socială.

6.4. Contribuţia de asigurări sociale nu este impozabilă.

6.5. Contestaţiile referitoare la deciziile de pensie, emise de casele

teritoriale de pensii şi de casele de pensii sectoriale pot fi depuse în

termen de 30 de zile de la comunicare la Comisia Centrală de Contestaţii care

funcţionează în cadrul Casei Naţionale de Pensii Publice, respectiv la

comisiile de contestaţii care funcţionează în cadrul Ministerului Apărării

Naţionale, Ministerului Administraţiei şi Internelor şi Serviciului Român de

Informaţii.

6.6. Acordarea prestaţiilor de asigurări sociale prevăzute la pct. 4.1 se

face la cerere şi se achită beneficiarului, reprezentantului legal sau

mandatarului desemnat prin procura specială de către acesta.

6.7. Neplata contribuţiei de asigurări sociale la termenul prevăzut de

lege constituie motiv pentru Casă de reziliere a prezentului contract. În

acest caz, rezilierea se face începând cu ziua următoare celei până la care

s-a plătit contribuţia de asigurări sociale împreună cu dobânzile şi

penalităţile de întârziere aferente.

6.8. În caz de forţă majoră, părţile contractante sunt exonerate de

răspundere pentru neexecutarea sau executarea necorespunzătoare ori cu

întârziere a obligaţiilor asumate prin prezentul contract. Cazul de forţă

majoră se dovedeşte de partea care o invocă.

6.9. Modificarea oricăror prevederi din prezentul contract se poate face

numai cu acordul scris al ambelor părţi, prin act adiţional. Când una dintre

părţi nu este de acord cu modificarea solicitată de cealaltă parte,

contractul se derulează în condiţiile anterioare, cu excepţia situaţiei în

care se solicită rezilierea lui.

7. Litigiile în legătură cu executarea prezentului contract,

nesoluţionate între părţi pe cale amiabilă, sunt de competenţa secţiilor de

asigurări sociale, completelor specializate pentru asigurări sociale de la

nivelul tribunalelor şi curţilor de apel sau, după caz, se soluţionează de

instanţele competente potrivit legii.

Semnătura asiguratului, Semnătura asigurătorului,

......................... .........................

ANEXA nr. 3 Către,

CASA JUDEŢEANĂ DE PENSII BACAU

Subsemnatul/a

domiciliat în localitatea

strada : nr.:

bl.: sc.: ap.: judeţul (sector):

posesor act de identitate seria: nr.:

CNP De la: Până la zi Luna an zi luna an

solicit un bilet de tratament în perioada:

-

într-una din staţiunile: 1.

2.

3. Împreună cu: Dl/Dna.

CNP în calitate de:

Dl/Dna.

CNP în calitate de:

Dl/Dna.

CNP în calitate de:

Solicit eliberarea unui bilet de tratament : □ Doar gratuit; □ Gratuit, în limita locurilor disponibile, sau cu suportarea unei contribuţii; □ Cu suportarea unei contribuţii. Solicit ca rezultatul solicitării să-mi fie comunicat:

□ Prin Fax □ Prin SMS □ Telefonic la numărul: □Prin mail la adresa: □ Prin poştă la adresa de domiciliu □ Prin poştă la adresa de mai jos: Localitatea strada : nr.: bl.: sc.: ap.: judeţul (sector):

Am luat la cunoştinţă că primesc răspuns numai în cazul în care solicitarea mea este soluţionată favorabil şi că am obligaţia să mă prezint la casa teritorială de pensii la data şi cu actele comunicate. Depun prezenta având calitatea de:

pensionar de invaliditate, în conformitate cu prevederile programului individual de recuperare, întocmit de către medicul expert al asigurărilor sociale, Dosar nr.______________;

pensionar, cu pensie acordată de către casa teritorială de pensii, Dosar nr.______________ ;

pensionar cu pensie acordată de către casa teritorială de pensii, Dosar nr.____________şi asigurat al sistemului public de pensii;

asigurat al sistemului public de pensii;

persoane care beneficiază de prevederile Legii nr. 346/2002 republicată;

beneficiar al Decretului-lege nr.118/1990, Dosar nr.__________;

beneficiar al Legii nr.189/2000, Dosar nr.______________;

veteran de război, Dosar nr.__________;

beneficiar al Legii nr. 49/1999, Dosar nr. _______________;

persoană cu handicap;

asigurat care îşi desfăşoară activitatea în locurile de muncă în condiţii speciale din activităţile de cercetare, explorare, exploatare sau prelucrare a materiilor prime nucleare, zonele I şi II de expunere la radiaţii.

persoană care însoţeşte pensionarul de invaliditare grad I sau însoţitor al persoanei cu handicap grav şi îndeplineşte condiţiile art. 122 alin. 2 al Legii 263/2010 cu modificările şi completările ulterioare;

copil minor – beneficiar de pensie de urmaş , Dosar nr. __________;

părinte al copilului minor beneficiar de pensie de urmaş, tutore căruia i-a fost încredinţat sau dat în plasament copilul beneficiar de pensie de urmaş şi îndeplinesc condiţiile art. 122 alin. 2 al Legii nr. 263/2010, cu modificările şi completările ulterioare;

personal didactic şi didactic auxiliar din învăţământ;

personalul aflat în raport de serviciu sau raport de muncă cu CNPP, Casa Teritorială de Pensii sau Institutul Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă.

Sunt de acord ca prelucrarea datelor cu caracter personal să se facă în condițiile Legii nr.

677/2001 pentru protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și

libera circulație a acestor date, cu modificările și completările ulterioare.

PRECIZĂRI:

Biletele de tratament balnear se acordă individual. În cursul unui an calendaristic, unei persoane i se poate elibera un singur bilet de tratament balnear. În situaţia neridicării biletului de tratament balnear repartizat potrivit prezentelor criterii, pentru o serie, solicitantul mai poate obţine un alt bilet de tratament balnear doar din categoria celor nevalorificate pentru seria respectivă sau, după caz, la cerere, pentru o altă serie.

Ordinea de ierarhizare a cererilor prin care se solicită bilete de tratament balnear este dată de ordinea descrescătoare a punctajelor aferente fiecărei cereri.

Punctajul aferent fiecărei cereri este obţinut prin însumarea punctajelor acordate pentru fiecare criteriu în parte raportat la numărul de criterii prevăzut pentru categoria respectivă.

Dacă, în urma calculării punctajului, mai multe cereri au acelaşi punctaj, ele se ordonează descrescător după punctajul primit conform numărului de bilete de care a beneficiat în ultimii 2 ani. Dacă, dupa această etapă mai multe cereri au acelaşi punctaj pentru criteriul 1, atunci ele se ordonează crescator după venit. Dacă şi după parcurgerea acestor două etape se identifică cereri cu acelaşi punctaj final, atunci persoanele se ordonează după numărul cererii, având prioritate cererea cu numărul cel mai mic.

În cazul cererilor depuse de soţ şi soţie care doresc să meargă împreună la tratament balnear, punctajul luat în calcul în vederea ierarhizării se stabileşte ca medie a punctajelor individuale.

În cazul cererilor depuse de părinţi şi copii beneficiari de pensie de urmas care doresc să meargă împreună la tratament balnear, punctajul luat în calcul în vederea ierarhizării se stabileşte ca medie a punctajelor individuale.

În cazul cererilor depuse de două persoane care merg împreună la tratament balnear, punctajul luat în calcul în vederea ierarhizării se stabileşte ca medie a punctajelor individuale.

În cazul cererii depuse de însoţitorul pensionarului de invaliditate gradul I sau însoţitorul persoanei cu handicap grav care însoţeşte o persoană aflată în această situaţie, punctajul luat în calcul în vederea ierarhizării cererii este egal cu punctajul acordat pensionarului de invaliditate gradul I sau persoanei cu handicap grav.

Repartiţia biletelor de tratament balnear în ordinea de ierarhizare a cererilor, se intocmeşte pe baza opţiunilor făcute de solicitant şi în ordinea menţionată pe cerere.

Răspunderea privind modul de completare şi corectitudinea datelor din cerere revine în totalitate solicitantului.

ATENŢIE

Declararea în prezenta cerere a unor date nereale sau incomplete, atrage după sine răspunderea materială, în sensul că diferenţa între contribuţia datorată şi contribuţia achitată se va recupera de la beneficiar, conform legii.

Data: Semnătura,

Înregistrată sub numărul _________________

Din__________________________ 201 _____

Viza pentru controlul financiar - preventiv

SE APROBĂ

______________________________ (semnatura şi data)

CERERE

pentru plata sumelor rămase neîncasate de către pensionarul decedat

Anexa 9

_______________ (semnatura)

CĂTRE,

CASA JUDEŢEANĂ DE PENSII

BACĂU

Subsemnatul(a) _________________________________, având cod numeric personal ______________________, domiciliat(ă) în _________________, strada _______________________, nr ____, bl. ____, scara ____, etaj____, ap.____, judeţul (sectorul) _____________, posesor(posesoare) al(a) actului de identitate seria ____ nr ____________, eliberat de ___________________ la data de __________, în calitate de fiu / fiică / soţ supravieţuitor / părinte / moştenitor, vă rog ca în baza dosarului de pensie nr. ________________ şi a celorlalte acte, să aprobaţi plata:

- pensiei / indemnizaţiei pe luna: _________________ anul _________

Odata cu prezenta cerere depun şi următoarele acte:

- certificat de deces (în copie);

- talon de plată a pensiei;

- acte de stare civilă (solicitant);

- certificat de moştenitor

Data________________ ___________________ (semnatura)

Anexa 11

Subsemnatul(a)_______________________________________________________, având codul numeric

personal _______________________________, domiciliat(ă) în ________________________________________,

str. _______________________________________, nr. ________, bl._______, sc. ______, et. ______, ap. _____,

județul (sectorul) ___________________, posesor(posesoare) al(a) buletinului / cărții de identitate seria_______

nr. ______________, eliberat(ă) de _________________________, în calitate de _________________, vă rog ca,

în baza dosarului de pensie nr. _______________ și a celorlalte acte, să aprobați plata ajutorului de deces pentru

_________________________________, având calitatea de pensionar/membru de familie, conform certificatului

de deces nr. _________________ din ________________, eliberat de Primăria ______________________.

CERERE pentru acordarea ajutorului de deces

Către, Casa Teritorială de Pensii Bacău

Odată cu prezenta cerere depun și următoarele acte:

a) certificat de deces — copie și original; b) act de identitate — copie și original; c) documente din care să rezulte că s-au suportat cheltuielile de înmormântare; d) cupon de pensie; e) adeverință de studii, după caz; f) act medical emis/vizat de medicul expert al asigurărilor sociale, prin care se atestă boala care l-a făcut

inapt pentru muncă în cazul copilului în vârstă de până la 16 ani, după caz. În susținerea cererii mele, declar pe propria răspundere și sub sancțiunile prevăzute de Codul penal

referitoare la falsul în înscrisuri oficiale că am suportat cheltuielile ocazionate de deces, că nu am încasat și nu voi încasa ajutorul de deces de la nici o altă unitate.

SE APROBĂ Înregistrată sub numărul _________________

Din__________________________ 201 _____

Viza pentru controlul financiar - preventiv _______________ (semnatura)

______________________________ (semnatura şi data)

Data________________ ___________________

(semnatura)

 

 

Anexa nr. 6 Ia norme

Nr. ______ din _______ _

CERERE pentru acordarea pensiei pentru limita de varsta!pensiei anticipatelpensiei anticipate parfial

Catre Cas a Teritoriala I Sectoriala de Pensii ------------Subsemnatul (a) ______________________ , avand cod numeric

personal _____________ , domiciliat (a) in _____________ _

str. ________________ , nr. ____ , bl. ___ , sc. ____ :, ap. ___ :

judetul (sectorul) _____________ posesor (posesoare) al(a) actului de identitate

sena _____ nr. __________ , eliberat de _____________ ,, la data de

---------·' nascut(a) in localitatea/judetul _________________ ,

fiul(fiica) lui ____________ ~i al(a) _______________ ,

solicit inscrierea la pensie pentru limita de varsta lpensie anticipata I pensie anticipata parfiaHi.

in acest scop depun urmatoarele: - carnet de munca seria nr. ________ ,in original ~i copie; - carnet de asigurari sociale seria nr. , in original ~i copie; - livret militar seria nr. , in copie; - buletinlcarte de identitate seria nr. , in copie; - certificat de na~tere ~i/sau certificate de casatorie seria nr. , in copie; - diploma de studii ~i foaia matricola. in copii, sau adeverinta de certificare a perioadelor de studii invatamant superior nr. din __________ . - adeverinta privind sporurile de salariu _____________ : - adeverin!ft privind grupa superioaralcondi!ii de munca -----,--,-,-------,---------: - alte acte pentru dovedirea perioadelor de activitate ~i veniturilor realizate ----------

Declar pe propria raspundere, sub sanctiunile prevazute de Codul penal pentru declaratii false, ca: - sunt I nu sunt asigurate (a); - primesc I nu primesc o alta pensie sau ajutor social - dosar nr. , - primesc I nu primesc pensie din alt sistem de pensii integrat sistemului public de pensii - dosar nr.

----------~· - primesc I nu primesc pensie din alt sistem de pensii neintegrat sistemului public de pensii - dosar nr. _________ _ - prim esc I nu prim esc indemnizatie - dosar nr . _____ _ - prim esc I nu prim esc indemnizatie de ~omaj; - primesc I nu primesc indemniza!ie acordata persoanelor cu handicap.

Ma oblig a anunta in termen de 15 zile, Casei Teritoriale ISectoriale de Pensii orice schimbare ce va surveni in cele declarate mai sus.

in cazul in care nu voi respecta declaratia asumata prin prezenta cerere, rna oblig sa restitui integral sumele incasate nelegal, suportand rigorile legii.

Am completat ~i am citit cu atentie declaratia de mai sus. dupa care am semnat.

Data: ---------

Semnatura ---------

Nr. din --------- ------------------

i l .. - ·- . . 1 ... -------·-·-~· ..

"" -=c- t---·- ~- -( __ ·-··'-~-

j

.-··.. ' k-. ·:_ :t ~ CERERE"' l'

- ~' f pentru acordarea pensiei de urma~

Catre Cas a Teritoriala I SectoriaHi de Pensii ________ .:.:._ __

Anexa nr. 8 Ia norme

Subsemnatul (a) _____________________ --,-, av_and cod numeric

personal ____________ -.,-, domiciliat(a) in ____ :-------'---------

str. __________________ , nr. , bl. , sc. , ap. , .

judetul (sectorul) , posesor (posesoare) ai(a) actului de identitate

sena nr. ____ _.;_ ______ .....-_, eli~srat de , la data de

________ , nascut(a) in localitatea/jude}ul _________ -,-~-~---

fiul(fiica) lui----------~- ~i al(a) ------------solicit inscrierea la pensie de urma~ dupa sustinatorul ________ ..___..... _____ _

decedat(a) la data de , incalitate de asigurat/pensionar, avand codul numeric

personal /dosar pensie nr: , peritru titularii (numele ~i

calitatea)

1. ___________________________________ ~-------

2, ________________________________________ ___

3. _________________________________________ ___

4. ________________________ __

5. __________________________________________ ___

In acest scop depun urmatoarele acte :

- carnet de mundi seria _____ nr. __________ ,in original ~i copie;

- carnet de asigurari sociale seria _____ nr. ___________ ,in original ~i copie;

- livret militar seria nr. ___________ ,In copie;

- diploma de studii ~i foaia matricoHl., in copii, sau adeverinta de certificare a perioadelor de

studii invatamant super~ or nr. din ___________ _

- adeverinta privind sporurile de salariu ____________ __

- adeverinta privind grupa superioara/conditii de munca ____________ _

-act doveditor din care sa rezulte cauza decesului;

-FlAM pentru decesul cauzat de accident de munca, ill copie;

- BP2 ~i certificat medical constatator al decesului, pentru decesul cauzat de boala profesio-

nala, in co pie;

- certificat de deces seria nr. , in copie;

-act de stare civila (buletin/carte de identitate, certificat de na~tere , certificat de casatorie );

- adeverinta de studii;

- deciziamedicala asupra capacitatii de munca;

- talon de plata a pensiei sau co pia deciziei de pensie.

DE CLARA TIE

Declar pe propria raspundere, sub sanctiunile prevazute de Codul penal pentru declaratii

neadevarate, ca: . I

~n~u~~sa~~r~i::~~raq~ne~Ld~o~~r-~~~ t~~~1.~t.:~~,:~,::~:~~~';-~up~~~~:~~J~2~?~~~~~~~~:~J.;~ -~ - ::.·- .. < ... ~:· =: ·~: : ... _ - nu sunt as1gurat; i ~ , :,.,, .. ·.·'·· ...... , ,,., .r:::~~··" ~:," : :·.· ,.:. ·7:', .:::-,~-- '";;c.~;';_,··~·:.:·~~:,~;::,:~:~::f::~~:~;::'; - nurealizezvenituri lunaremai mari de 35% din ca~tigul salarial mediu brut;

- prim esc I nu prim esc indemnizatii prevazute de legi speciale- dosar m. _______ _

-prim esc I nu prim esc o alta pensie sau ajutor social- dosar m. _______ _

- pri'mesc I nu prim esc indemnizatie de ~omaj;

- nus-a des:facut casatoria cu sustinatorul decedat;

- dupa decesul sustinatorului nu m-am recasatorit.

Ma oblig ca la implinirea varstei de 16 ani ~i la inceperea fiecarui an ~colar/universitar, sa 0 : ·

prezint, in termen de 1 0 zile, Casei Teritoriale I Sectoriale ~e Pensii dovada continuarii studiilor (in

cazul copiilorurma~i).

Ma oblig a anunta in tennen de 15 zile, Casei TeritoriaJe ISectoriale de.Pensii orice schimbare

ce va slirveni'in\;ele declarate mai sus.

In dzul !in care.nu voi respecta declara#a asumata prin prezenta cerere, rna oblig sa restitui

integral sumele incasate nelegal, suportand rigorile legii.

Am completat ~i am citit cu atentie declaratia de mai sus, dupa care am sernnat.

Data: ---------Sernnatura ---------------

·:,

 

DECLARATIE·

Subsemnatul/subsemnata , fiuJ/fiica --------------------------lui si al/a , nascut/nascuta la data de --------- ------- -------in localitatca _______ , judetul ____ __.....;;;. ___ , domiciliat in localitatea _______ , str. _______________ , nr._, bl._, sc._, et._, ap._, judet/sector ______ , posesor(oare) al(a) CI/BI seria_, nr. ____ _ clibcrat(a) Ia data de , de catre declar pe propna raspundere ca:

. · nu heneficiez de pensie din alt sistem de pensii neintegrat sistemului public.

, heneficiez de pensie de la:

C"l Ministerul Apararii Nationale

c-~ Ministerul Administratiei si Internelor

J Serviciul Roman de lnformatii

~-1 Casa de Asigurari a Avocatilor

':-.: C ultu 1 * .................... .

avand dosarul nr. -----

Declar, totodata ca rna oblig, sub sanctiunea suportarii tuturor consecintelor legale in caz de neconformare, ca in termen de 15 zile sa anunt casa tcritoriala de pensii de orice schimbare ce va interveni in cele declarate mai sus.

Precizez ca mi-au fost aduse Ia cunostinta dispozitiile art. 292 Cod penal care imi sunt aplicabile, in caz de declaratie falsa.

Numc Prenume Data

: Se va preciza denumirea

CASA TERITORIALĂ DE PENSII BACĂU Serviciul de expertiză medicală a capacităţii de muncă

CERERE de expertizare a capacităţii de muncă în vederea încadrării în grad de invaliditate

Subsemnatul(a)………………………...............................................................................................,

CNP , domiciliat(ă) în localitatea.................................................,

str. ……………….……………………........., nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ...., ap. …., judet/sect …..…………..............,

CI seria nr. , eliberată de .................................. la data de .....................,

solicit încadrarea în grad de invaliditate, în vederea înscrierii la pensie de invaliditate, conform Legii nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice, cu modificările şi completările ulterioare.

În acest scop se depun următoarele documente: - Bilete de ieşire din spital - Referat medical/Scrisoare medicală - Analize de laborator - Investigaţii imagistice - Explorări funcţionale - Copie xerox carnet de muncă - Copie xerox carte de identitate

Data .......... Semnătura .........

CASA TERITORIALĂ DE PENSII BACĂU Serviciul de expertiză medicală a capacităţii de muncă Cabinetul ……………...............

RAPORT de expertiză medicală a capacităţii de muncă

Nr. …………….../……………….......

În urma examinării dlui/dnei ……………………………………………………………………………………………………………………………………......,

CNP , domiciliat(ă) în localitatea ………………………………………………….………………………….......,

str. ......................................................................................... nr. ……..., bl. ......, ap. ......, judeţul/sectorul ........................................,

telefon ……………………….........

Statutul actual: Asigurat Neasigurat Urmaş Soţ/soţie Copil

Studii: fără primare gimnaziale medii superioare

Profesia .............................................., ultimul loc de muncă ..........................................................................................................

Ocupaţia ………………………………………........, noxe profesionale ..........................................................................................................

Incapacitate temporară de muncă în ultimele 12/24 luni ………......... zile de concediu medical la data de …………………….............

Documente medicale anexate în baza cărora se face expertiza medicală a capacităţii de muncă:

………………………………………………..........................................................................................................................................................

………………………………………………..........................................................................................................................................................

…..……………………………………………........................................................................................................................................................

…..……………………………………………........................................................................................................................................................

Tratamente recuperatorii urmate: ...................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................

Antecedente heredo-colaterale: ......................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................

Antecedente personale patologice:..................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................

Consumator alcool tutun medicamente alte droguri

Istoricul bolii invalidante:..................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................

Simptome: .........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................

Examen clinic:

T = G = IMC = TA = AV =

..........................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................

…..……………………………………………........................................................................................................................................................

…..……………………………………………........................................................................................................................................................

…..……………………………………………........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................

Medic expert al asigurărilor sociale (semnatura si parafa)

Nume si Prenume:…………………………………………………

Concluziile expertizei medicale a capacităţii de muncă

Diagnostic clinic:................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................

Diagnostic funcţional:........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................

Incapacitate adaptativă: %

Capacitate de muncă: păstrată pierdută jumătate în totalitate

Capacitate de autoîngrijire: păstrată pierdută

Grad de invaliditate: I II III Nu se încadrează în grad de invaliditate

Cauza invalidităţii: BO BP Document……………….. AM Document…………..………Schizofrenie/Neoplasm/SIDA

Document ………………………..Ranit in Revolutie

Data ivirii invalidităţii: Termen de revizuire: Valabilitate: luni Internat INEMRCM – Raport de expertiza medicala nr. …………………… din data ………………………………….. Aviz INEMRCM nr. …………………….. din data ……………………………… Plan de recuperare: Recomandări medicale: acţiuni medicale chirurgicale ortopedice balneofizioterapeutice Recomandări socio-profesionale: Schimbarea locului de muncă Reorientare profesională Recalificare Program redus Poate desfăşura regulat următoarele tipuri de activităţi: uşoare medii dificile nu Se contraindică activitatea profesională în următoarele condiţii: Umiditate ridicată Temperaturi ridicate Temperaturi scăzute Zgomot fum gaze, vapori Lucrul la înălţime Lucrul în apropierea surselor de apă Lucrul în apropierea obiectelor tăioase sau în mişcare Munca de noapte Ridicarea, deplasarea de obiecte grele Ortostatismul prelungit posturile forţate Activitatea este permisă: Cu program normal 1 2⁄ norma Poziţie aşezat spaţii acoperite Fără presiunea timpului

Cu pauze suplimentare Alternanţe ale deplasărior cu interval de repaus Nicio muncă Observaţii: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

MEDIC EXPERT AL ASIGURARILOR SOCIALE, (semnatura, parafa, stampila)