PROF. UNIV. DR. SERGIU IONIŢĂLECTOR UNIV. DR. ALEXANDRU PETRE

Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila – BucureştiFacultatea de Stomatologie

Catedra de Proteză Fixă şi Ocluzologie

OCLUZIA DENTARĂNoţiuni de morfologie, fiziologie, patologie şi

tratament

Ediţia a treiaEDITURA DIDACTICĂ ŞI PEDAGOGICĂ, R. A. – BUCUREŞTI

“When you can measure what you are speaking about, and express it in numbers, you know something about it; but when you cannot measure it, your knowledge is of a meager unsatisfactory kind: It may be the start of knowledge, but you have scarcely in your thoughts, advanced to the stage of science.”

Lord Kelvin 1824 -1907Primele două ediţii …TEHNOREDACTOR: COPERTA:

2

Cuvânt înainte la ediţia a treia

Autorii

3

Lista abrevierilor utilizate în text:A.B.T. Axa balama terminalăA.D.M. Aparat dento-maxilarA.T.M. Articulaţie temporo-mandibularăAn.D.M. Anomalii dento-maxilareD.D.I. Deplasări discale ireductibileD.D.R. Deplasări discale reductibileD.M.C Disfuncţie mandibulo-cranianăD.V.O. Dimensiunea verticală de ocluzieD.V.R. Dimensiunea verticală a relaţiei de posturăeng. EnglezăH.E.H.F. (traumatism prin) Hiper-extensie urmată de hiper-flexieI.M. Intercuspidare maximălat. LatinăP.O. Planul de ocluzieR.C. Relaţie centricăR.M.M.O. Relaţii mandibulo-maxilare de ocluzieR.M.N. (examen de) Rezonanţă magnetică nuclearăS.I.F. Spaţiul de inocluzie fiziologicăS.S.G. Sistem stomato-gnatT.C. (examen de) Tomografie computerizatăT.C.M. Tulburări cranio-mandibulareT.E.C. Tulburări extracapsulareT.E.N.S. Neuro-stimulare electrică trans-cutanată (eng. transcutaneous

electric nerve stimulation)T.I.C. Tulburări intracapsulareTA Tensiunea arterialaV VestibularL LingualM MezialD Distal

4

I. INTRODUCERE

Aparatul Dento Maxilar Aparatul Dento Maxilari (A.D.M.) este unul dintre cele mai complexe sisteme ale organismului uman, atât în ceea ce priveşte componentele sale morfologice, cât şi în raport de funcţionalitatea sa foarte diversă.

Didactic, componentele A.D.M. sunt reprezentate de: dinţi, ţesuturile de suport (periodontale) şi sistemul articular (Gray, 1993).

i Sintagmele “Aparat Dento-Maxilar” şi “Sistem Stomato-Gnat” (S.S.G.) sunt echivalente. Lucrările de referinţă privitoare la ocluzia dentară optează pentru una dintre variante, fără diferenţe semnificative. Lista acestor referinţe poate fi consultată la sfârşitul lucrării.

Fig. I-1

5

La rândul său, fiecare element al triadei A.D.M. cuprinde câte trei structuri. Simplificând, această componenţă poate fi figurată astfel:

DINŢII = smalţ + dentină + pulpă dentară; PARODONŢIUL = structuri osoase de suport + gingie + membrana periodontală, inclusiv cementul radicular; SISTEMUL ARTICULAR = articulaţia temporo-mandibulară (A.T.M.) + sistemul neuro-musuclar + ocluzia dentară (Gray et al., 1994a; Gray et al., 1994b)Sistemul articular cuprinde cele 2 oase: maxilarul şi mandibula, primul fix,

imobil, iar cel de-al doilea mobil, capabil să stabilească rapoarte variate faţă de primul. La acestea se adaugă faţa inferioară a stâncii temporalului (pe care se află tuberculul articular) şi osul hioid, os lipsit de articulaţii cu celelalte elemente ale scheletului, "suspendat" practic între inserţii musculare.

Raporturile diferite stabillite de mandibulă faţă de maxilar sunt înglobate în noţiunea complexă de “relaţii mandibulo-maxilare”.

La nivelul proceselor alveolare ale maxilarului şi mandibulei se găsesc dinţii care formează cele două arcade dentare între care se stabilesc raporturi variate ce asigură desfăşurarea funcţiilor A.D.M., dintre care masticaţia este printre cele mai importante. În cadrul relaţiilor mandibulo-maxilare, un loc semnificativ îl ocupă momentele în care se stabilesc contacte între dinţii celor două arcade, cunoscute sub denumirea de “relaţii mandibulo-maxilare de ocluzie”, “relaţii de ocluzie” sau simplificat “ocluzie dentară”. Relaţiile ocluzale trebuie înţelese într-o viziune dinamică deoarece se referă la poziţiile variate ale mandibulei faţă de maxilar, dar şi la deplasările mandibulei, la mişcările fucţionale ale acesteia, la cinematica mandibulară. O mare parte dintre aceste relaţii este influenţată de morfologia ocluzală, prin aceasta înţelegându-se acele elemente morfologice ale dinţilor care participă la funcţionalitatea ocluzală.

Ca disciplină aparte în cadrul medicinei dentare, OCLUZIA studiază morfo-fiziologia şi patologia sistemului articular – în anasamblul său.

În ceea ce priveşte morfo-fiziologia sistemului articular reperele tematice majore pentru studiul OCLUZIEI sunt reprezentate, după (Dawson, 1996) de un “decalog” care cuprinde:

1. Articulaţia temporo-mandibulară;2. Sistemul neuro-muscular mobilizator al mandibulei;3. Dimensiunea verticală a etajului inferior al feţei;4. Zona neutrală;5. Relaţia centrică;6. Raporturile dintre poziţia de relaţie centrică şi cea de intercuspidare maximă – noţiunea de “long centric”;7. Aria mişcărilor mandibulare;8. Ghidajul anterior;9. Planul de ocluzie şi orientarea spaţială a acestuia;10. Contactele ocluzale.Dacă din punct de vedere al morfologiei şi funcţionalităţii sistemului articular,

obiectul şi metodele de studiu ale OCLUZIEI pot fi bine diferenţiate în raport cu celelalte discipline stomatologice, patologia ocluzală se găseşte într-o zonă “de graniţă” care face dificil un studiu unitar.

Simplificând din raţiuni didactice, afecţiunile cu determinare ocluzogenă (de cauză ocluzală, atribuite sistemului articular) pot fi sistematizate astfel:

6

la nivelul dinţilor : uzura, fisurile/fracturile şi modificările de troficitate la nivelul pulpei dentare ca urmare a solicitărilor ocluzale patologice; la nivelul ţesuturilor parodontale : modificările care se traduc în principal prin deplasarea dinţilor: mobilitate şi/sau migrări; există deasemenea o implicare controversată a factorilor ocluzali în apariţia sau evoluţia pungilor parodontale; la nivelul sistemului neuro-muscular şi/sau articulaţiei temporo- mandibulare, tulburări cunoscute sub denumiri diverse: tulburări cranio-mandibulare, tulburări temporo-mandibulare, disfuncţie mandibulo-craniană, sindrom algo-disfuncţional al aparatului manducator, disfuncţie ocluzală, disfuncţie ocluzo-articulară, etc..În cazul primelor două categorii de afecţiuni – dentare şi parodontale, atât

cauzalitatea dar mai ales intervenţia terapeutică sunt tratate în cadrul unor discipline de studiu distincte: odonto-stomatologia restaurativă, endodonţia, protetica dentară şi parodontologia. S-ar putea spune, în aceste cazuri, că o disciplină – ocluzologia – explică apariţia afecţiunilor şi altele abordează aspectele terapeutice.

Un loc diferit îl ocupă ortodonţia care are drept obiectiv terapeutic declarat obţinerea unor relaţii funcţionale intra- şi inter-arcadice. Măsura în care tratamentul ortodontic corect reuşeşte, dincolo de efectul estetic neîndoielnic, să prevină afecţiunile ocluzogene o vom analiza ulterior.

Un alt caz particular în studiul OCLUZIEI, îl reprezintă şi tulburările cranio-mandibulare (neuro-musculare şi/sau articulare); acestea nu mai sunt “revendicate” de alte discipline stomatologice. Problema taxonomică şi mai ales terapeutică provine însă de la rolul determinării ocluzale în apariţia şi evoluţia tulburărilor cranio-mandibulare, rol controversat încă. Tulburările temporo-mandibulare sunt numite de unii autori “orfanul medicinei” şi considerăm semnificativ, în acest sens, următorul citat:

“Transgresând evoluţia, suspendată strategic între medicina generală şi cea dentară, articulaţia temporo-mandibulară, atunci când prezintă semne de îmbolnăvire, poate ascunde o multitudine de alte afecţiuni. Rău aşezată de natură, rău tratată de medicină, rău folosită de om, şi ne-înţeleasă de majoritate, aceastei magna cum laude sinoviale i-a fost refuzat accesul, împreună cu celelalte articulaţii, la ortoped, i-a fost întoarsă o ureche surdă de oto-rino-laringolog şi a fost neglijată de neurolog.” (Robert Howard)

În aceste condiţii, medicina dentară este cea care “moşteneşte”, atât din raţiuni de localizare a simptomelori, dar şi prin determinare etiologică parţială – tulburările cranio-mandibulare. Sistematizarea diagnostică şi terapeutică revine, în acest sens, disciplinei de OCLUZIE DENTARĂ.

i după cum observa Costen, încă din 1936

7

Patologia ocluzală este rezultatul unor factori cumulativi, subtil interdependenţi şi cu evoluţie în general cronică. În cazul în care aceste interdependenţe nu sunt înţelese, ne găsim adesea în imposibilitatea de a interpreta modul în care malocluzii severe nu se însoţesc niciodată de tulburări secundare, în timp ce raporturi ocluzale de clasa I Angle, considerate normale, ajung să producă astfel de fenomene. Nesiguranţa şi atitudinea bazată pe elemente empirice, chiar anecdotice, domină adesea răspunsul la problemele de ocluzie dentară. Confuzia este accentuată de informaţiile contradictorii vehiculate de “experţi” care dau unor simple opinii clinice valoare de lege. Aceste opinii se plasează de multe ori la poli opuşi, mergând de la neglijarea completă a rolului ocluziei până la a atribui factorilor ocluzali un rol quasi-mistic, de pilon central al oricărui tratament dentar şi nu numai – factorii ocluzali au fost asociaţi, de exemplu, cu hernia de disc în zona lombară, reducerea forţei muşchilor deltoizi şi drepţi femurali, hiperproducţia de cerumen auricular, dislalii, etc.. Grupurile de practicieni aflaţi la cele două extreme îşi justifică şi substanţializează reciproc existenţa, iar riscurile pentru pacient, sunt evidente – prin absenţa sau, dimpotrivă, utilizarea excesivă, de multe ori inutilă, a terapiei ocluzale.

Experienţa noastră ex cataedra sau din întrunirile profesionale inter pares ne-a demonstrat că percepţia obişnuită privitoare la problemele ocluzale poate fi rezumată, vulgarizând, astfel:

1. Ocluzia dentară este fără doar şi poate importantă însă principiile ei îşi găsesc cu greu aplicabilitatea în terapia obişnuită.

2. Articulatoarele dentare sunt nişte aparate complicate şi costisitoare, despre care se vorbeşte foarte mult dar pe care în practica uzuală nu le foloseşte nimeni.

3. Bruxismul şi interferenţele ocluzale pot să determine cefalee, dureri ale articulaţiei temporo-mandibulare sau muşchilor masticatori.

4. Tratamentul bruxismului, al interferenţelor ocluzale şi al complicaţiilor asociate se face cu gutiere şi prin şlefuire selectivă.

În realitate însă, OCLUZIA DENTARĂ tratează temele de patologie specifică încercând să ofere rezolvări coerente pentru câteva tipuri de probleme:

1. Care sunt elementele care se urmăresc în cursul tratamentului stomatologic prin obturaţii, restaurări protetice, parodontal sau ortodontic astfel încât să se prevină apariţia leziunilor ocluzogene dentare şi/sau parodontale?

2. În cazul existenţei unor leziuni de cauză ocluzală dentare şi/sau parodontale, cum se tratează acestea prin mijloace stomatologice “clasice” – obturaţii, restaurări protetice, intervenţii parodontale sau ortodontice pentru a preveni recidiva?

3. Care sunt tulburările temporo-mandibulare de etiologie ocluzală şi în cazul acestora care sunt mijloacele terapeutice pe care le poate utiliza medicul stomatolog pentru tratarea lor?

4. Care sunt tulburările temporo-mandibulare care NU au determinare etiologică ocluzală şi în aceste situaţii, care este echipa medicală ce poate oferi cel mai bun suport terapeutic?

Studiul relaţiilor mandibulo-maxilare este deosebit de important în cadrul proteticii dentare – şi în special al restaurărilor protetice fixe, din mai multe motive:

8

orice tratament protetic trebuie aplicat numai după o temeinică analiză ocluzală (morfologică şi funcţională) care să depisteze eventualele abateri de la normal, funcţional, în vederea eliminării lor; fără această pregătire preprotetică ocluzală tratamentul protetic va permanentiza situaţia anormală şi va contribui nemijlocit la evoluţia nefavorabilă în sensul deteriorării structurilor şi funcţiilor A.D.M.; orice tratament stomatologic şi în primul rând cel protetic modifică morfologia ocluzală, relaţiile ocluzale funcţionale putând fi şi ele modificate uneori în sens negativ; fiabilitatea tratamentului protetic poate fi deficitară tocmai din cauza nerespectării cerinţelor funcţionale ocluzale, multe din eşecurile protetice fiind cauzate de lipsa adaptării ocluzale funcţionale a pieselor protetice (este suficient să amintim descimentările "inexplicabile"). numai cunoaşterea şi aplicarea noţiunilor de relaţii ocluzale funcţionale permite evitarea instalării unor simptome, de multe ori la distanţă de locul unde s-a aplicat piesa protetică, simptome a căror cauzalitate şi a căror rezolvare apar ca necunoscute.În cadrul tuturor temelor clinice enunţate anterior, o abordare sistematică ne

obligă la clarificări privind: examenul ocluziei, în aspectele sale semnificative care privesc metodologia, înregistrarea şi transferul informaţiilor obţinute; ajustarea ocluzală – ce este, cum şi când se realizează.O altă problemă a studiului ocluziei o reprezintă aspectele echivoce ale

terminologiei. Problema coerenţei şi consecvenţei taxonomice este una fundamentală pentru studiul ocluziei dentare, ca dealtfel pentru orice domeniu ştiinţific.

Confuziile determinate taxonomic nu pot fi complet eliminate deoarece ele provin atât din faptul că autori şi şcoli diferite încearcă să-şi impună propria nomenclatură cât şi din cauza unor neclarităţi obiective privind lanţul fizio-patologic al afecţiunilor cu determinare ocluzală. Prin urmare am încercat, pe parcursul acestei lucrări, să folosim – într-o măsură cât mai largă – o terminologie rezultată prin consens. Pentru categoriile diagnostice, în special cele referitoare la tulburările temporo-mandibulare, am utilizat sistemul de codificare propus de Organizaţia Mondială a Sănătăţiii (OMS) în ICD-9-CMii. Pentru procedurile şi manoperele terapeutice am utilizat sistemul ADA iii de codificare CDT-3iv din anul 2000, completat cu sistemul AMAv de codificare CPT-4vi din 2001. Pentru termenii generali referinţa principală a fost reprezentată de glosarul termenilor folosiţi în protetica dentară “The Glossary of Prosthodontic Terms” publicat sub egida “American Academy of Prosthodontics” GPT-7 (***, 1999).

i World Health Organization. Application of the International Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology (ICD-DA). 3rd ed. Geneva: WHO, 1995.

ii ICD – International Classification of Diseasesiii ADA – American Dental Associationiv CDT – Current Dental Terminologyv AMA – American Medical Associationvi CPT – Current Procedural Terminology

9

Este de menţionat aici că dincolo de aspectul academic al problemelor şi de provocarea intelectuală pe care o presupune studiul unui ansamblu atât de complex cum este A.D.M., considerăm că în momentul de faţă – pe care l-am numi “copilărie întârziată” al acestei discipline – utilitatea reală a studiului ocluziei dentare este nemijlocit legată de felul în care reuşeşte să-şi alăture principiile specialităţilor terapeutice directe: odonto-stomatologia restaurativă, protetica dentară şi implantară, ortodonţia şi parodontologia.

Lucrarea de faţă se adresează mai ales studenţilor şi medicilor stomatologi ce doresc o informare generală cu privire la OCLUZIA DENTARĂ însă încearcă să ofere şi repere bibliografice pentru aceia care urmăresc, prin studiu individual sau în forme organizate de instruire postuniversitară, o pregătire detaliată în domeniu.

10

II. ELEMENTE DE MORFO-FIZIOLOGIE OCLUZALĂ

Pentru a înţelege modul în care dinţii – luaţi individual şi în ansamblu –

arcadele dentare – influenţează dinamica raporturilor mandibulo-maxilare, considerăm utilă o trecere în revistă a principalelor elemente de morfologie ocluzală.

Relieful “accidentat” al suprafeţelor dentare îşi are originea în dezvoltarea lor embriologică din lobi. Majoritatea dinţilor este alcătuită prin fuziunea a 4-5 lobi, care definesc elementele de relief “pozitiv”, proeminente, ale morfologiei dentare. Între lobi apar zone de relief negativ.

1. elementele de relief pozitiv:a. cuspiziib. cingulum-ulc. crestele

Fig. I-2 Cuspizii meziali şi tuberculul Carabelli (T) ai unui molar prim maxilar. Se mai observă crestele sagitale (V-L) ale cuspizilor. Porţiunea internă (ocluzală) a acestor creste se mai numeşte creastă esenţială (triunghiulară). Spaţiul dintre cuspizi poartă numele de sulcus ocluzal.

11

d. tuberculiie. mameloanele

2. elemente de relief negativ:a. sulcus (pl. sulci)b. şanţuri principale (de dezvoltare)c. şanţuri secundare (accesorii)d. fosee. fisurif. foseteg. depresiuni

Structurile pe care le prezentăm în continuare se raportează la morfologia primară uzuală şi nu abordează variaţiile anatomice sau modificările de dezvoltare dentară; pentru studiu detaliat, recomandăm consultarea unor lucrări de referinţă pentru studiul morfologiei dentare (Ash, 1993; Woelfel si Scheid, 1997)

II.1 ELEMENTE DE RELIEF POZITIVCuspidul reprezintă principala formă de relief pozitiv a premolarilor şi

molarilor, având aproximativ forma unei piramide patrulatere. În morfologia primară normală, C. se află la nivelul sau în imediata apropiere a planului de ocluzie (suprafaţa de contact dintre dinţii celor două arcade, numită şi suprafaţă masticatorie). Prin contrast, tuberculii, având formă asemănătoare cuspizilor, nu ating decât în mod excepţional planul de ocluzie.

Din punct de vedere funcţional sunt descrise două tipuri:

Fig. II-3 1, 2=cuspizi de ghidaj. 3, 4=cuspizi de sprijin. 5=creastă triunghiulară (esenţială) mărginită de şanţuri accesorii; creasta esenţială împarte versantul intern al cuspidului în două pante- mezială şi distală. 6=fosă centrală. 7=fosă distală. 8=creastă oblică, formată prin unirea a două creste esenţiale (ML-DV). 9=creastă accesorie MV. 10=tubercul Carabelli; 11=creastă marginală distală cu o muchie şi două versante – întreruptă de un şanţ accesoriu

12

Cuspizi de sprijin (numiţi şi C. activi, C. de suport, C. primari), cei care asigură “susţinerea” ocluziei (contactele cu dinţii antagonişti) în poziţiile “centrice” ale mandibulei. Din această categorie fac parte C. vestibulari ai dinţilor laterali mandibulari şi cei linguali ai premolarilor şi molarilor maxilari. Cuspizi de ghidaj (numiţi şi C. pasivi, C. secundari) au un rol funcţional mai redus decât C. de sprijin, participând la triturarea alimentelor în masticaţie, menţinerea la distanţă de suprafaţa ocluzală a obrajilor şi limbii, etc.. Volumul lor este de obicei mai redus decât al C. activi.

Cingulum-ul este o proeminenţă prezentă în treimea cervicală a suprafeţelor linguale ale dinţilor frontali, mai ales la maxilar. Prezenţa unui cingulum proeminent la nivelul frontalilor maxilari favorizează existenţa unor contacte ocluzale stabile cu antagoniştii (dinţii frontali mandibulari).

Mameloanele sunt proeminenţe prezente la nivelul marginii libere a incisivilor, caracteristice morfologiei imediat post-eruptive. După un timp scurt de la erupţia pe arcade a incisivilor, prin uzură fiziologică, aceste formaţiuni dispar, lăsând marginea liberă a incisivilor fără accidente de relief.

Crestele sunt muchiile piramidei reprezentate de fiecare cuspid. Suprafaţele cuprinse între două creste adiacente se numesc pante.

Orice cuspid este impărţit în două versante: intern şi extern. Versantul intern (ocluzal) priveşte spre interiorul feţei ocluzale, iar versantul extern priveşte spre exteriorul feţei ocluzale. Atragem atenţia că denumirea de intern şi extern nu are legătură cu interiorul (oral) sau exteriorul (vestibular) cavităţii bucale, ci se raportează la faţa ocluzală. Astfel, versantul oral (lingual, palatinal) al unui cuspid palatinal maxilar, deşi priveşte spre interiorul cavităţii bucale, este un versant extern, pentru că priveşte spre exteriorul feţei ocluzale a dintelui. Cele două versante, extern şi intern, ale fiecărui cuspid sunt desparţite de o creastă mezio-distală sau sagitală, care uneşte cele două creste marginale proximale ale feţei ocluzale. Unii autori descriu separat cele două segmente: creastă sagitală mezială, respectiv creasta sagitală distală. Fiecare versant cuspidian, intern sau extern este impărţit la rândul său în două pante: o pantă mezială şi o pantă distală, în funcţie de orientarea lor spre mezial sau spre distal. Cele două pante ale fiecărui versant sunt despărţite de o creastă vestibulo-linguală care porneşte din vârful cuspidului şi se termină fie la nivelul conturului maxim (pe versantele externe) sau la nivelul şanţului principal mezio-distal (pe versantele interne). Segmentul intern (ocluzal) al crestei vestibulo-linguale este cunoscut sub denumirea de creastă esenţială. Întrucât adesea creasta esenţială nu se prezintă sub forma unei muchii între cele două pante ale versantelor interne, ci mai degrabă sub o formă rotunjită, cu baza ocluzală mai largă, mai este numită creastă triunghiulară. Crestele triunghiulare (esenţiale) ale unor cuspizi vestibulari, respectiv linguali – ai aceluiaşi dinte se unesc câteodată, determinând elemente morfologice caracteristice: creste oblice (frecvente la primii molari maxilari, între cuspizii mezio-linguali şi cei disto-vestibulari) sau creste transversale (uneori între cuspizii mezio-linguali şi cei mezio-vestibulari ai molarilor)

13

Segementul extern al crestei vestibulo-linguale este cunoscut şi sub numele de creastă cuspidiană, fiind bine reprezentat (marcat) în special pe faţa vestibularăi a primilor premolari. Caninii prezintă o structură similară pe faţa vestibulară – creasta labială.

Pentru simplificare, unii autori consideră că fiecare cuspid prezintă 4 creste: mezială, distală, vestibulară şi linguală; deşi, din punct de vedere geometric, această clasificare este mult mai simplă, ea nu reuşeşte să asocieze importanţa relativă a fiecărei creste pentru stabilirea contactelor ocluzale.

Pe versantele ocluzale (interne) ale cuspizilor pot fi întâlnite uneori – dispuse paralel cu crestele triunghiulare – creste accesorii.

La extremităţile proximale ale fiecărei feţe ocluzale sunt de remarcat crestele marginale. Fiecare creastă marginală este alcătuită din două versante – unul intern – care priveşte spre interiorul feţei ocluzale şi unul extern, care priveşte spre dintele vecin. Cele două versante ale crestei marginale sunt despartite de o coamă cu direcţie vestibulo-orală, care uneşte cele două creste sagitale (mezio-distale).

Crestele marginale împreună cu crestele mezio-distale care separă versantele cuspidiene realizează o "graniţă" în interiorul căreia se afla la dinţii laterali, faţa ocluzală propriuzisă. Atragem atenţia că la funcţionalitatea ocluzală participă şi elemente morfologice dinafara acestei feţe ocluzale propriuzise, referindu-ne aici la versantele externe ale cuspizilor de sprijin:

versantele vestibulare ale cuspizilor vestibulari mandibulari versantele linguale ale cuspizilor linguali maxilari

Volumul acestor versante este mai mare decât cel al versantelor externe ale cuspizilor de ghidaj, ceea ce face ca, în anasamblu, cuspizii de sprijin să fie mai voluminoşi.

În ansamblu, faţa ocluzală propriu-zisă reprezintă aproximativ 4/7 din suprafaţa maximă de secţiune transversală a unui dinte lateral, iar dacă se adaugă şi versantele externe ale cuspizilor activi, se ajunge la circa 6/7 .

i motiv pentru care mai este numită şi creastă vestibulară

Fig. II-4

14

Crestele marginale sunt prezente şi la nivelul dinţilor frontali, în special la maxilar, la extremităţile laterale – meziale şi distale – ale feţelor linguale (Fig. II-4). Importanţa funcţională a crestelor marginale este deosebit de mare atât în zona frontală cât şi în cea laterală, deoarece la acest nivel se stabileşte majoritatea contactelor ocluzale.

În timp ce versantele interne ale crestelor marginale se termină la nivelul foselor marginale, versantele externe ale crestelor marginale se termină la nivelul punctului de contact interdentar.

Între versantele externe a două creste marginale alăturate, provenite de la doi dinţi vecini, se stabileşte ambrazura ocluzală sau nişa masticatorie. La majoritatea subiecţilor acesta este locul în care angrenează o parte dintre cuspizii de sprijin ai dinţilor antagonişti. Contactele ocluzale de la acest nivel se fac, de obicei, în două puncte.

II.2 ELEMENTE DE RELIEF NEGATIVPrin sulcus ocluzal se înţelege spaţiul larg deschis, în formă de “V”, mărginit

de cuspizi adiacenţi.Şanţurile principale (majore) (de dezvoltare) sunt elemente de relief

negativ de formă liniară, îngustă, aflate în zona de joncţiune a cuspizilor adiacenţi. Se descriu astfel:

şanţuri centrale (mezio-distale) şanţuri principale vestibulare şanţuri principale linguale

Şanţurile de dezvoltare au o importanţă majoră pentru dezangrenarea cuspizilor în timpul mişcărilor mandibulare excentrice (orizontale) – cu contacte dento-dentare. Poziţia şi direcţia acestora favorizează dezocluzia sau, dimpotrivă, determină apariţia unor obstacole ocluzale.

O situaţie particulară este determinată şi de existenţa unor prelungiri ale şanţului central care depăşesc crestele marginale; vorbim, în aceste cazuri, despre şanţuri ale crestelor marginale (frecvente, de ex. pe creasta mezială a primului premolar maxilar); aceste şanţuri reprezintă zone de apariţie a cariilor dentare, dar şi elemente care scad rezistenţa mecanică a dintelui prin întreruperea crestelor marginale, ceea ce capătă semnificaţie pentru ocluzie.

Şanţurile accesorii au formă neregulată şi ne-caracteristică, fiind prezente înafara ariilor de coalescenţă embriologică a dintelui, pe versantele cuspidiene şi ale crestelor marginale.

Fosele reprezintă depresiuni rotunjite sau angulate, prezente la nivelul feţelor ocluzale ale dinţilor laterali şi la nivelul feţelor linguale ale frontalilor – în special maxilari. În cazul dinţilor laterali sunt descrise:

fose centrale fose marginale (meziale şi distale)

Fosele centrale apar în zona de joncţiune a 3, 4 sau 5 cuspizi adiacenţi. În fosele centrale ale molarilor maxilari articulează cuspizii disto-vestibulari ai molarilor mandibulari, în timp ce în fosele centrale ale molarilor mandibulari angrenează cuspizii mezio-palatinali ai antagoniştilor maxilari. Numărul de puncte în care se stabilesc aceste contacte ocluzale este, prin urmare, dependent de forma foselor centrale şi reprezintă un element semnificativ pentru "libertatea" de mişcare a cuspizilor în fosele antagoniste.

15

Fosele marginale sunt delimitate în mod obişnuit de 3 pereţi : versantul intern al crestei marginale corespunzătoare pantele omonime ale versantelor interne (ocluzale) ale celor doi cuspizi adiacenţi

La nivelul unor fose marginale astfel structurate, se realizează de obicei contacte ocluzale tripodice (în trei puncte).

Ultimele trei tipuri de elemente negative ale reliefului coronar nu prezintă în mod real semnificaţie pentru morfo-fiziologia ocluzală.

Fisurile ocluzale sunt defecte de structură ce apar în porţiunile cele mai declive ale şanţurilor şi foselor, întinse uneori până la nivelul joncţiunii amelo-dentinare şi care reprezintă localizări de elecţie pentru caria dentară.

După (Bratu si Uram Tuculescu, 2001) Fosetele reprezintă elemente de relief negativ prezente de obicei la extremităţile cervicale ale:

şanţurilor principale vestibulare ale molarilor mandibulari şanţurilor principale linguale ale molarilor maxilari foselor linguale ale incisivilor maxilari (foramen caecum)

După alţi autori (Woelfel si Scheid, 1997), fosetele reprezintă structuri similare fisurilor, defecte de coalescenţă a smalţului, având însă o deschidere punctiformă, care pot fi prezente la nivelul şanţurilor sau foselor.

Depresiunile sunt accidente de formă minore ce apar uneori pe suprafeţele laterale – vestibulare şi/sau linguale ale dinţilor.

II.3 ELEMENTE MORFOLOGICE SEMNIFICATIVE PENTRU ZONA FRONTALĂ

Pentru relaţiile ocluzale este foarte important să fie cunoscute şi alte elemente morfologice, pe care noi le includem tot în morfologia ocluzală, deşi este vorba de dinţii frontali. în mod greşit se consideră "ocluzale" numai elementale morfologice care ţin de faţa ocluzală a dinţilor laterali (premolari şi molari), pentru că unele elemente morfologice ale dinţilor frontali contribuie esenţial la funcţionalitatea ocluzală.

A. DINŢII FRONTALI MANDIBULARI

16

Marginea liberă a dinţilor frontali mandibulari, incisivi şi canini, prezintă de regulă o muchie vestibulară şi una orală. Muchiile incisivilor mandibulari au în general o direcţie rectilinie mezio-distală, în timp ce muchia vestibulară a

caninului mandibular descrie un "V" cu vârful îndreptat spre planul de ocluzie, vârf din care porneşte creasta ce separă cele doua pante (mezială şi distală ale versantului extern al cuspidului canin (în fapt, faţa vestibulară).

B. DINŢII FRONTALI MAXILARI

Faţa linguală a dinţilor frontali maxilari participă, printr-o anumită porţiune a ei, la funcţionalitatea ocluzală. Interes prezintă zona din faţa linguală cuprinsă între marginea liberă şi cingulum-ul feţei linguale a dinţilor frontali maxilari, zona cunoscută şi sub denumirea de pantă incisivă. De fapt este zona corespunzătoare versanţilor interni cuspidieni şi şanţului principal mezio-distal. Pornind de la marginea liberă a dinţilor frontali maxilari pe faţa lor orală, panta incisivă se termină în vecinătatea cingulum-ului, inferior de acesta, deci către marginea liberă, loc în care de multe ori se găseşte o depresiune, ceea ce poate conduce la afirmarea unei asemănări a feţei palatinale a dinţilor frontali maxilari cu faţa ocluzală a premolarilor, cingulumul fiind similar din punct de vedere funcţional cu un cuspid palatinal.

Fig. II-5

Fig. II-6

17

Marginea liberă a incisivilor maxilari deţine şi ea, împreună cu cea a

antagoniştilor, un rol funcţional şi diagnostic pentru raporturile mandibulo-maxilare de ocluzie; aceste margini asigură prehensiunea şi incizia alimentelor –

susţinând poziţia “cap la cap în propulsie”. Modul în care este susţinută această poziţie este dependent de curbura marginilor libere – curba incizală – ce poate avea o direcţie convexă caudal (în mod obişnuit), orizontală sau convexă cranial (curbă incizală inversată).

Noţiunile de morfologie ocluzală amintite mai sus, coroborate cu cele dobândite în anii anteriori sunt absolut necesare pentru înţelegerea funcţionalităţii ocluzale. Schema morfologica rotunjită, caracteristică tuturor formaţiunilor anatomice ale corpului uman se regăseşte şi la nivelul morfologiei ocluzale.

II.4 STOPURI ŞI CONTACTE OCLUZALE

A. STOPURILE OCLUZALE

Fig. II-7

Fig. II-8

18

Sub acţiunea muşchilor ridicători mandibula efectuează o mişcare de apropiere spre maxilar, mişcare care este oprită, stopată, de contactul dintre cele două arcade dentare. Contactele dintre cele două arcade care se stabilesc în acest moment sunt cunoscute sub numele de stopuri ocluzale.

Între cuspizii şi fosetele dinţilor laterali antagonişti şi între marginea liberă a dinţilor frontali mandibulari şi faţa palatinală a dinţilor frontali maxilari se stabilesc mai multe categorii de stopuri ocluzale, clasificate după importanţa în 3 grupe. În condiţiile unor relaţii interarcadice ortognate, ceea ce reprezinta 78.3% din populaţie (Kasahara, 1970), localizarea stopurilor ocluzale este următoarea:

A.1STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL I

19

Primul grup de stopuri ocluzale este realizat din cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor mandibulari care intră în contact cu fosele centrale şi fosele dintre crestele marginale ale dinţilor laterali maxilari. Dacă excludem din analiza noastră molarii de minte, cu mare variabilitate morfologică şi poziţională, se poate constata faptul că stopurile ocluzale (cuspid + fosă antagonistă) se stabilesc la acest grup între cuspizi şi numai două fose centrale, majoritatea stopurilor stabilindu-se cu fosele dintre crestele marginale. Plasarea cuspizilor vestibulari ai dinţilor laterali mandibulari pe primul loc, din punct de vedere al importanţei, ţine de poziţia mai stabilă a acestora în raport cu celelalte grupe dentare, legată probabil de structura mai compactă a procesului alveolar la arcada mandibulară în raport cu maxilarul. Pe de altă parte însă, este evident că această observaţie are un caracter generalizator ce poate fi infirmat de situaţii clinice concrete; la apariţia şi evoluţia migrărilor contribuie, pe lângă structura osului alveolar, o multitudine de alţi factori:

- amplitudinea şi direcţia solicitărilor (forţelor) ocluzale care se exercită

asupra dinţilor- calitatea suportului parodontal (forma, numărul şi distribuţia topografică a

rădăcinilor, nivelul implantării osoase, etc.)

Fig. II-9

20

- poziţia dinţilor în raport cu musculatura limbii – pe de o parte, a obrajilor şi buzelor pe de altă parte; aceşti muşchi determină – prin acţiune antagonică – un adevărat “culoar” – zonă de echilibru, numită şi zonă neutrală. În cazul în care dinţii (naturali sau ai restaurărilor protetice) sunt plasaţi înafara acestei zone de echilibru, pot apărea migrări sau modificări nefavorabile de stabilitate (în cazul protezelor mobilizabile)

A.2STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL IIAl doilea grup de stopuri ocluzale este realizat de marginea liberă a dinţilor

frontali mandibulari care articulează cu faţa palatinală a dinţilor frontali maxilari în imediata vecinătate a cingulum-ului (infracingular). Trebuie arătat că la foarte mulţi subiecţi care au pierdut stopurile ocluzale din zonele laterale (premolari şi molari) grupul al doilea de stopuri ocluzale reuşeşte să "susţină ocluzia"; rolul acestui grup de stopuri ocluzale este deci foarte important, iar plasarea lui numai

pe poziţia secundă se datoreaza faptului ca la alţi subiecţi, 21.7% din populaţie (Kasahara, 1970), marginea liberă a dinţilor frontali mandibulari articulează cu faţa palatinală a antagoniştilor intr-o altă zonă decât strict cea infracingulară, nerealizându-se practic adevarate stopuri ocluzale. Sunt deasemenea considerate normale situaţiile în care poziţiile "de forţă", "centrice" ale mandibulei presupun existenţa unei uşoare inocluzii la nivelul stopurilor ocluzale de gradul al II-lea, rolul lor fundamental – de susţinere – manifestându-se pentru mişcările “excentrice”, cu componentă orizontală, ale mandibulei. S-a demonstrat că în condiţii de funcţionalitate normală, rolul stopurilor ocluzale din grupul al II-lea este acela de a proteja dinţii posteriori împotriva componentei orizontale a forţelor ocluzale în toate mişcările mandibulare cu componentă orizontală.

În ceea ce priveşte distribuţia contactelor la nivelul stopurilor ocluzale de gradul al II-lea, se poate observa că în condiţii normale, fiecare dinte frontal “angrenează” (stabileşte contacte) cu doi dinţi antagonişti, cu excepţia incisivilor centrali mandibulari; această caracteristică morfologică are o oarecare importanţă pentru asigurarea stabilităţii – menţinerea poziţiei dinţilor pe arcade.

În acelaşi timp susţinerea ocluziei numai de către grupul al doilea nu rezistă de obicei o perioadă lungă de timp, abraziunea, îmbolnavirea parodontală sau alte fenomene patologice modificând aceste stopuri ocluzale.

Fig. II-10

21

A.3STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL III

Al treilea grup de stopuri ocluzale este realizat de cuspizii orali ai premolarilor şi molarilor maxilari care articulează cu fosele centrale şi fosele dintre crestele marginale ale antagoniştilor mandibulari. Dinţii laterali maxilari migrează mai frecvent decât omologii mandibulari, datorită structurii osoase mai spongioase, ceea ce ne face să considerăm – convenţional – că aceste stopuri ocluzale au o importanţă mai redusă decât cele din primul grup. În acelaşi sens se recomandă – atunci când este vorba despre restaurarea suprafeţelor ocluzale din zona laterală, atât la maxilar cât şi la mandibulă – refacerea iniţială a suprafeţelor ocluzale mandibulare (Dawson, 1983).

Fig. II-11

22

Ordinea sugerată de autor pentru restaurările complexei fixeii , este următoarea:

1. frontali mandibulari2. frontali maxilari3. dinţii laterali mandibulari4. dinţii laterali maxilari

În cazul restaurărilor complexe combinateiii (Rosenstiel, 2001) propune ordinea prezentată în imaginea alăturată.

Cunoaşterea importanţei fiecărui grup de stopuri ocluzale işi găseşte explicaţia şi în faptul că atunci când se impune îndepărtarea prin şlefuire a unor contacte ocluzale defectuoase se recomandă protejarea cuspizilor "de sprijin", retuşul ocluzal interesând fosele antagoniste, bineînţeles atunci când cuspizii de sprijin nu disfuncţionalizează planul de ocluzie, prin migrări. În acelaşi timp, atunci când "conflictul" ocluzal se produce între un cuspid din grupul I şi unul din grupul III retuşul se va adresa în primul rând cuspidului din grupul al treilea.

De altfel cuspizii palatinali ai premolarilor maxilari pot realiza 3 eventualităţi: absenţa contactului cu antagoniştii articulează cu fosele distale ale premolarilor inferiori articulează (mai rar) cu fosele dintre crestele marginale ale premolarilor şi molarului prim.

A.4SCHEME DE ARTICULARE INTERDENTARĂ

Există autori (Ash, 1987) după care cuspizii de sprijin articulează în fosele antagoniste după două scheme: preponderent în spaţiile interproximale, varianta care este prezentată şi mai sus pentru localizarea grupelor de stopuri ocluzale, variantă mai frecventă dealtfel – schema de articulare “cuspizi – creste marginale”;

i care implică restaurarea protetică a ambelor arcadeii prin coroane şi punţi dentareiii prin coroane, punţi dentare şi proteze parţiale mobilizabile

Secvenţa terapeutică pentru reabilitare complexă combinată

Corectare ocluzală Modelare diagnostică

R.P.F. mandibulareP.P.M. mandibulară

R.P.F. maxilare P.P.M. maxilară

Fig. II-12

23

preponderent în fosele proximale, situaţie rară la arcadele naturale, care are însă o serie de avantaje în cazul utilizării sale pentru restaurările protetice – schema de articulare “cuspizi – fose”.

Pentru stopurile ocluzale de gradul I, modul de articulare al cuspizilor cu fosele antagoniste este prezintat în TABELUL II-1.

Fig. II-13

Fig. II-14

24

STOPUL OCLUZAL DE

GRADUL I (CUSPIDUL

VESTIBULAR MANDIBULAR

)

SUPRAFEŢELE OCLUZALE ANTAGONISTE

CONTACTE DE TIP CUSPID – CRESTE MARGINALECONTACTE DE TIP CUSPID –

FOSĂ OCLUZALĂ

PREMOLARUL I

CREASTA MARGINALĂ MEZIALĂ A PREMOLARULUI I FOSETA MEZIALĂ A

PREMOLARULUI I

PREMOLARUL II

CREASTA MARGINALĂ DISTALĂ A PREMOLARULUI ŞI MEZIALĂ A PREMOLARUULUI II

FOSETA MEZIALĂ A

PREMOLARULUI II

CUSPIDUL MEZIO-

VESTIBULAR AL

MOLARULUI I

CREASTA MARGINALĂ DISTALĂ A PREMOLARULUI II ŞI MEZIALĂ A MOLARULUI I

FOSETA MEZIALĂ A

MOLARULUI I

CUSPIDUL DISTO-

VESTIBULAR (CENTRAL) AL MOLARULUI I

FOSETA CENTRALĂ A MOLARULUI I FOSETA CENTRALĂ A MOLARULUI I

CUSPIDUL DISTAL AL

MOLARULUI I

ÎN MOD OBIŞNUIT ESTE NEFUNCŢIONAL FOSETA DISTALĂ A

MOLARULUI ICUSPIDUL

MEZIO-VESTIBULAR

AL MOLARULUI II

CREASTA MARGINALĂ DISTALĂ A MOLARULUI I ŞI MEZIALĂ A MOLARULUI II

FOSETA MEZIALĂ A

MOLARULUI II

CUSPIDUL DISTO-

VESTIBULAR (CENTRAL) AL MOLARULUI II

FOSETA CENTRALĂ A MOLARULUI II FOSETA CENTRALĂ A MOLARULUI II

25

STOPUL OCLUZAL DE

GRADUL I (CUSPIDUL

VESTIBULAR MANDIBULAR

)

SUPRAFEŢELE OCLUZALE ANTAGONISTE

CONTACTE DE TIP CUSPID – CRESTE MARGINALECONTACTE DE TIP CUSPID –

FOSĂ OCLUZALĂ

CUSPIDUL DISTAL AL

MOLARULUI II

ÎN MOD OBIŞNUIT LIPSEŞTE ÎN MOD OBIŞNUIT ESTE NEFUNCŢIONA

L

TABELUL II-1O comparaţie, între caracteristicile celor două scheme de articulare

interdentară la nivelul stopurilor ocluzale se face in TABELUL II-2CARACTERISTICI CONTACTE DE TIP CUSPID

– CRESTE MARGINALECONTACTE DE TIP CUSPID

– FOSĂ OCLUZALĂ

Localizarea suprafeţelor de contact ale cuspizilor de

sprijin

In fosele interproximale şi în cele ocluzale

Strict în fosele feţelor ocluzale

Articularea interdentară cu antagoniştii

1 dinte / 2 dinţi 1 dinte / 1 dinte

AvantajeEste cea mai frecventă

schemă (95 % din adulţi după Shillinngburg). Poate fi

utilizată pentru restaurări unidentare

Forţele ocluzale se exercită cel mai aproape de axul lung al dinţilor laterali şi se aplică

aproape de centrul suprafeţei ocluzale

DezavantajePoate duce mai uşor la impact

alimentar (tasarea interdentară a alimentelor

fibroase) şi migrări.

Deoarece aceasta schemă este rară la arcade naturale

se utilizează când este necesară restaurarea

simultană a dinţilor laterali antagonişti

Aplicaţii Majoritatea restaurărilor protetice curente

Refaceri protetice de mare amploare, care interesează

arcadele in intregime

26

TABELUL II-2

A.5IMPORTANŢA STOPURILOR OCLUZALEPrin stabilirea stopurilor ocluzale se realizează una din poziţiile esenţiale

ale mandibulei: poziţia de intercuspidare maximă, în care contactele dento dentare dintre cele două arcade sunt în numărul cel mai mare. Intercuspidarea maximă este cea mai stabilă poziţie funcţională a A.D.M. şi încheie fiecare ciclu masticator . În această poziţie forţa masticatorie este maximă, iar mandibula "staţionează" circa 0.2 sec înaintea începerii unui nou ciclu masticator (Tamaki et al., 1989).

În acelaşi sens, stopurile ocluzale prezintă importanţă în funcţionalitatea A.D.M., respectiv pentru triturarea alimentelor şi deglutiţie.

Rolul stopurilor ocluzale în oprirea (fixarea) mandibulei în mişcarea sa de ridicare către maxilar determină definirea unei alte noţiuni – dimensiunea verticală a etajului inferior al feţei.

a. DIMENSIUNEA VERTICALĂ A ETAJULUI INFERIOR AL FEŢEI

Stopurilor ocluzale li se recunoaşte astfel rolul determinant în menţinerea dimensiunii verticale de ocluzie (D.V.O.).

După cum se ştie, există trei etaje ale feţei – superior, mijlociu şi inferior, a căror înălţime trebuie să fie în armonie cu tipul constituţional (rar există o egalitate între cele trei etaje). Pentru utilizări clinice uzuale dimensiunea verticală a etajului mijlociu al feţei se aproximează prin distanţa dintre fanta labială şi linia bipupilară.

Fig. II-15 DVei=Dimensiunea verticală a etajului inferior; DVem=Dimensiunea verticală a etajului mijlociu; Dcl=Dimensiunea verticală a etajului mijlociu, măsurată clinic

27

Dacă dimensiunile etajelor mijlociu şi superior al viscerocraniului (feţei) au valori determinate la fiecare subiect, dependente – după cum arătam anterior – de tipul constituţional dar şi de factori de dezvoltare, etajul inferior al feţei are o înălţime dependentă de gradul de separaţie mandibulo-maxilară. Înălţimea etajului inferior al feţei se măsoară în mod curent de la proiecţia tegumentară a punctelor subnazal şi mentonier, dar pot fi utilizate şi alte repere – de ex. două puncte tatuate submucos la nivelul proceselor alveolare maxilar şi mandibular. Reperele tegumentare sunt uşor accesibile dar induc erori (uneori semnificative) legate de grosimea tegumentelor. Oricare ar fi însă reperele utilizate, este evident că în funcţie de poziţia mandibulei faţa de maxilar vor putea fi descrise mai multe tipuri ale dimensiunii verticale a etajului inferior al feţei.

Astfel, în poziţia de intercuspidare maximă (sau relaţie centrică, după cum vom detalia ulterior), când dinţii celor două arcade sunt în contact, ("în ocluzie") se vorbeşte despre dimensiunea verticală de ocluzie. Pe parcursul unui ciclu de 24 de ore dinţii stau în contact ocluzal o perioadă foarte scurtă de timp: momente din timpul triturării alimentelor şi în deglutiţia bolurilor alimentare consistente. De altfel, contactul permanent între cele două arcade nu ar putea fi suportat de aparatul de susţinere al dintelui (parodonţiu). Câteva date referitoare la parametrii mecanici ai funcţionalităţii ocluzale sunt prezentate în tabelele de mai jos:

PARAMETRI MECANICI AI FUNCŢIONALITĂŢII OCLUZALEFrecvenţa mişcărilor masticatorii 60-80/min.Forţa maximă exercitată la nivelul arcadelor dentare, în ansamblu 640NForţa maximă exercitată la nivelul unui singur dinte (Fmax) 265NForţa exercitată în mod obişnuit, la nivelul unui singur dinte 3-18NPerioada de contact ocluzal pentru fiecare mişcare masticatorie 0.2sec.Perioada de contact ocluzal în care se exercită forţa maximă 0.07sec.Perioada de contact ocluzal, pe parcursul unei zile 10min.Perioada de contact ocluzal, pe parcursul unei zile – la subiecţi cu parafuncţii ocluzale (bruxism)

30min.-3ore

Suprafaţa contactelor ocluzale (zona primului molar permanent) (S) 15mm2

Tensiunea mecanică maximă la nivelul unui dinte (Fmax/S) 20MN/m2

TABELUL II-3VALORI ORIENTATIVE PENTRU PARAMETRII MECANICI AI ŢESUTURILOR DURE DENTARE

STRUCTURA REZISTENŢA LA COMPRESIUNE

(MPa)

REZISTENŢA LA TRACŢIUNE (MPa)

MODULUL DE ELASTICITATE (YOUNG) (MPa)

SMALŢ 380 30 84DENTINĂ 290 50 12

CORTICALA OSOASĂ 220 130 20OS SPONGIOS 5 - 0.33AMALGAM DE

ARGINT (ca element de comparaţie)

300 50 11-20

28

TABELUL II-4Înafara acestor momente scurte de contact, între cele două arcade nu există

contacte dento-dentare, mandibula plasându-se în relaţia de postură (R.P.). În aceste condiţii apare o altă noţiune referitoare la înălţimea etajului inferior al feţei: dimensiunea verticală în relaţia de postură, (D.V.R.), mai mare decât D.V.O., poziţie în care există un echilibru între contracţia muşchilor ridicători şi contracţia muşchilor coborâtori ai mandibulei (contracţie tonică) (Fig. II-16). In această poziţie, în care fibrele membranei periodontale se află într-un adevărat

şi necesar repaus, dinţii celor două arcade nu sunt in contact, deci nu se realizează ocluzia, motiv pentru care spaţiul existent între arcadele dentare poartă numele de spaţiu de inocluzie fiziologică (S.I.F.), a cărui dimensiune este de 2-4 mm la nivelul incisivilor, pentru a descreşte progresiv spre distal. Pentru măsurarea, în condiţii clinice uzuale a înălţimii etajelor inferior şi mijlociu ale viscerocraniului se poate utiliza:

mânerul oglinzii dentare, o simplă riglă gradată, un compas ale cărui vârfuri urmăresc două puncte ce marchează

etajele feţei şi o riglă gradată sau un instrument special destinat acestui scop, ocluzometrul WILLIS

(Fig. II-17).Din cele expuse mai sus reiese rolul esenţial jucat de stopurile ocluzale în

manţinerea dimensiunii verticale de ocluzie (D.V.O.) reprezentând unul din elementele de bază ale morfofiziologiei ocluzale. Pentru că stopurile ocluzale să poată să-şi îndeplinească rolul multiplu este necesar că aceste contacte dintre dinţii antagonişti să fie stabile şi eficiente. Numai în acest fel putem vorbi despre contacte dento-dentare funcţionale.

B. CONTACTELE OCLUZALE

Fig. II-16

Fig. II-17

29

Stabilitatea contactelor ocluzale este dificil de analizat din punct de vedere mecanic, deoarece în condiţiile unor contacte dento-dentare multiple, este greu de precizat dacă un contact anume este patogen ori nu, adică determină:

deraparea mandibulei faţă de maxilar transmiterea forţelor înafara axului lung al dinţilor abraziune patologică migrări dentare

Fig. II-18

30

Este posibil că un contact instabil în sine, să spunem un contact versant-versant la nivelul unui dinte lateral să nu se însoţească de nici un efect patogen datorită faptului că la nivelul aceluiaşi dinte se mai stabilesc încă cel puţin două contacte cu antagoniştii Fig. II-18. În general, la nivelul fiecărui dinte lateral, se înregistrează cel puţin 3 zone de contact cu antagoniştii (un cuspid activ şi 2 fose sau creste marginale proximale) şi este greu de precizat, după cum arătam şi mai sus dacă unul anume dintre cele 3 contacte este instabil. Există deasemenea posibilitatea ca un contact ocluzal stabil în sine, cum este cazul, de exemplu, al unui contact cuspid-fosă la o coroană “înaltă în ocluzie” să determine deraparea mandibulei. Trebuie menţionat şi faptul că tipul contactelor

ocluzale dintre dinţii laterali ai celor două arcade evoluează, odată cu trecerea anilor, prin abraziune fiziologică redusă, către forme de contact mai întinse în suprafaţă. Cu toate acestea există numai două tipuri de contacte ocluzale considerate a fi funcţionale; la acestea se adaugă rapoartele considerate

funcţionale în zona frontală.

B.1CONTACTELE FUNCŢIONALEa. CONTACTUL VÂRF CUSPID – FUND FOSĂ

Pentru un astfel de contact funcţional vârful cuspidului trebuie să fie mai puţin voluminos decât fosa, pentru a putea să pătrundă în aceasta (Fig. II-19). Pentru refacerile protetice realizarea sa prezintă marele avantaj de a se putea adapta cu uşurinţă prin şlefuire selectivă, dar şi pe acela de a permite, atunci când stereotipul masticator al pacientului o cere, libertatea de mişcare a mandibulei – alunecarea orizontală în plan sagital (eng. long centric) sau transversal (eng. freedom in centric)

b. CONTACTUL VERSANTELOR CUSPIDULUI CU VERSANTELE FOSEIContactul se realizează în cel puţin trei puncte, de unde şi denumirea acestui

tip de contact- “tripodic”. Pentru realizarea unui astfel de contact volumul cuspidului este mai mare decât spaţiul oferit de fosă, motiv pentru care vârful cuspidului nu mai ajunge în fundul fosei. Din punct de vedere al eficienţei masticatorii acest tip de contact este cel mai funcţional deoarece cu minimum de presiune se strivesc cu uşurinţă alimentele. Din păcate contactul tripodic este foarte greu de realizat şi mai ales de corectat la lucrările protetice fixe.

Fig. II-19

Fig. II-20

31

c. CONTACTUL DINTRE MARGINEA LIBERĂ A DINŢILOR FRONTALI

MANDIBULARI ŞI FAŢA LINGUALĂ A DINŢILOR FRONTALI MAXILARI – INFRACINGULAR

Acest tip de contacte ocluzale, considerate funcţionale este reprezentat în fapt de stopurile ocluzale din grupul al II–lea.

B.2 CONTACTE NEFUNCŢIONALEAm afirmat mai sus că pentru a fi funcţionale stopurile ocluzale trebuie să fie

stabile şi eficiente. Astfel, după ce dinţii antagonişti stabilesc contactul dento-dentar la nivelul stopurilor ocluzale, mandibula nu trebuie să mai facă nici o deplasare (“CONTACTE STABILE”), să nu derapeze (îndeosebi în plan transversal, deoarece în acest caz pot apărea cu mai mare uşurinţă spasme la nivelul muşchilor mobilizatori), iar rolul stopurilor ocluzale în triturarea alimentelor să se facă cu minimum de efort (“CONTACTE EFICIENTE”).

Dacă contactele dento – dentare se realizează pe pante înclinate ele nu pot fi stabile, iar dacă relieful care intră în contact nu reuşeşte să efectueze cu uşurinţă triturarea alimentelor, stopurile ocluzale, chiar dacă sunt stabile nu sunt eficiente, deci nu sunt funcţionale (aşa cum se întâlneşte în uzura patologică a dinţilor laterali).

a. CONTACTUL VÂRF CUSPID – VERSANT FOSĂeste unul dintre contactele dento-dentare nefuncţionale el provocând

deraparea mandibulei (1 în Fig. II-21).

b. CONTACTUL VERSANT CUSPID – VERSANT FOSĂeste un alt tip de contact nefuncţional, care are aceeaşi caracteristică de

instabilitate că şi cel amintit mai sus (2 în Fig. II-21).

c. CONTACTUL VÂRF CUSPID – VÂRF CUSPIDcumulează şi mai multe aspecte nefuncţionale: este instabil, are o eficienţă

masticatorie redusă, iar când contactul se face numai între cuspizii vestibulari mandibulari şi maxilari se produce şi rănirea (muşcarea) mucoasei jugale (Fig.II-22).

Fig. II-21

Fig. II-22

32

În acelaşi timp dacă solicitările ocluzale primite de cuspizii vestibulari ai dinţilor mandibulari sunt transmise în direcţia apexului, deci în axul lung al dinţilor, solicitările ocluzale recepţionate de cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor maxilari sunt transmise nefuncţional, înafara axului lung al dinţilor (Fig.II-24).

d. CONTACTUL “ÎN SUPRAFAŢĂ”

Fig. II-23

33

În urma uzurii accentuate a dinţilor (abraziune patologică) relieful feţei ocluzale se transformă într-o suprafaţă aproape plană, zonele de contact interdentar se măresc în suprafaţă şi se produce concomitent o deplasare către mezial a întregului grup lateral (Fig. II-23). În momentul stabilirii contactelor dento-dentare aceste suprafeţe plane se "potrivesc" perfect (ca o cheie în broască). Deşi în cele mai multe cazuri astfel de contacte dento-dentare, în suprafaţă, sunt stabile, ele sunt totuşi nefuncţionale deoarece nu sunt eficiente pentru triturarea alimentelor, ceea ce conduce la un efort suplimentar – ca timp şi ca forţă – pentru a reuşi totuşi o masticaţie satisfăcătoare. Suprasolicitarea ocluzală este favorizată şi de mărirea suprafaţei ocluzale, deoarece prin reducerea înălţimii coronare datorită abraziunii faţa ocluzală “se apropie” de ecuatorul anatomic, deci de zona cu diametru transversal maxim (zona conturului maxim) (Fig. II-25).

Facem aici totuşi menţiunea că situaţiile în care se intervine terapeutic pentru remodelarea coronară prin acoperire sau coronoplastie în cazul abraziunii patologice sunt mai rare decât acelea în care acest tip nefuncţional de contacte dentodentare este iatrogen.

Fig. II-24

Fig. II-25 Prin abraziune distanţa dintre faţa ocluzală şi ecuatorul anatomic se micşorează (h1 – h2), în timp ce suprafaţa ocluzală se măreşte (o1 – o2)

34

Contactul în suprafaţă poate fi prezent şi în situaţia în care relieful ocluzal nu este plan, ca în cazul abraziunii patologice; cel mai adesea aceasta intervine atunci când modelarea feţelor ocluzale ale lucrărilor protetice conjuncte se face, de către tehnicianul dentar, prin “imprimarea” modelului din ghips al arcadei antagoniste în ceara de machetă moale (Fig. II-26). În cazul în care la nivelul protezelor unitare modelate după această metodă apar obstacole de dinamică mandibulară, ele pot fi îndepărtate cu greutate, prin şlefuirea întregii suprafeţe ocluzale.

e. REDUCEREA NUMĂRULUI DE CONTACTE OCLUZALEO alta relaţie dento-dentară considerată nefuncţională este reprezentată de

anomalia clasa a II -a Angle: inocluzia sagitală. în această anomalie stopurile ocluzale din grupul al II-lea nu se realizează prin contactele dento-dentare dintre dinţii frontali, între marginea liberă a dinţilor frontali mandibulari şi faţa palatinală a dinţilor frontali maxilari rămânând un spaţiu (inocluzie) în sens sagital. în cazul inocluziei sagitale trebuie căutata cauza acestei anomalii, care de cele mai multe ori se referă fie la înghesuiri dentare care Împiedică erupţia completă a dinţilor frontali mandibulari (mai ales a incisivilor), fie o deglutiţie atipică (deglutiţia infantilă) cu interpunerea limbii între dinţii frontali mandibulari şi cei maxilari, sau un fenomen compensator: un contact dento-dentar defectuos determină interpunerea limbii pentru evitarea senzaţiei neplăcute furnizate de contactul dento-dentar defectuos.

Reducerea numărului de contacte ocluzale este prezentă şi în altă anomalie: ocluzia deschisă. În această anomalie pot lipsi stopurile ocluzale din grupul al II-lea, dar inocluzia verticală se poate extinde şi în zonele laterale, în unele cazuri D.V.O. fiind menţinută chiar numai de ultimii molari maxilari şi mandibulari.

Atitudinea terapeutică în cazul inocluziilor din zona frontală variază de la neintervenţie, până la tratamente ortodontice, restaurări protetice sau chiar chirurgicale complexe, în funcţie de etiologia disfunţiei şi gradul de compensare funcţională a A.D.M..

Fig. II-27

Fig. II-26 Contactele ocluzale în suprafaţă sunt foarte greu de retuşat

35

III. CINEMATICA MANDIBULARĂ

Importanţa majoră a stopurilor ocluzale a fost subliniată mai sus şi este evident că rolul lor se manifestă mai ales în legatură cu o poziţie, deci static. Aşa cum este cunoscut, pentru îndeplinirea funcţiilor aparatului dento-maxilar mandibula efectuează numeroase mişcări. Dar aceste mişcări pornesc, ajung sau traversează câteva poziţii de referinţă. Studiul mişcărilor mandibulei s-a efectuat prin diferite metode şi tehnici, de la complicate dispozitive intraorale sau extrabucale, trecând prin radiografia cinematică şi ajungând astăzi la aparate computerizate cu reprezentare grafică a acestor mişcări. Considerăm că pentru începători metoda utilizată de Posselt în anii ´50 (Posselt, 2001) este cea mai edificatoare. Acest autor a studiat mişcările mandibulei urmărind deplasările efectuate de un singur punct, punctul interincisiv mandibular, punctul de contact între unghiurile mezioincizale ale incisivilor centrali mandibulari.

Studiind deplasările acestui punct pot fi evidenţiate deplasările întregii mandibule, iar dintre mişcările mandibulei cele mai importante sunt cele din plan sagital (deci vertical şi în sens anteroposterior), deoarece majoritatea mişcărilor mandibulare au o componentă semnificativă în acest plan. Direcţia şi amplitudinea mişcărilor mandibulei este determinată de structurile particulare ale articulaţiilor temporo-mandibulare, de contracţia muşchilor mobilizatori şi de relieful ocluzal al celor două arcade dentare. Acesta este şi motivul pentru care cele 3 categorii de elemente anatomice poartă numele de determinanţi: posterior (articular), mijlociu (muscular) şi anterior (dentar).

Practic este vorba despre mişcările de deschidere, închidere, propulsie, retruzie precum şi de rezultantele compunerii acestora în plan sagital. Înregistrarea acestor mişcări maxime, limită, în plan sagital conduce la obţinerea unei forme grafice asemănătoare cu aceea a unui premolar, de unde şi denumirea de bicuspoidul lui Posselt sau aria mişcărilor maxime (limită) în plan sagital.

Analiza acestei arii a deplasării maxime (limită) în plan sagital poate evidenţia atât diversitatea de mişcări ale mandibulei cât şi poziţiile fundamentale ale acesteia.

36

Fig. III-28

Fig. III-29

Fig. III-30 (1) R.C. = relaţia centrică, (2) I.M. = intercuspidarea maximă, (3) C.C. = poziţia cap la cap în propulsie, (4) P.M. = propulsie maximă, (5) D.M. = deschidere maximă, traseul cuprins între 1 şi 6 = deschiderea gurii în axa balama terminală, (7) R = relaţia de postură a mandibulei

III.1 RELAŢIA CENTRICĂ

A. RELAŢIA CENTRICĂ – GENERALITĂŢI

Pentru majoritatea autorilor, orice analiză ocluzală, orice studiu al relaţiilor mandibulo-maxilare porneşte de la poziţia esenţială a mandibulei: relaţia centrică.

A.1DEFINIŢIE

37

Poziţia de relaţie centrică (R.C.) este un raport mandibulo-cranian fundamental pentru medicina dentară, care a primit de-a lungul timpului peste 60 de definiţii (Jasinevicius et al., 2000; Tarantola et al., 1997). A 7-a ediţie a glosarului de termeni utilizaţi în protetică “The Glossary of Prosthodontic Therms” GPT-7 (***, 1999) prezintă 7 definiţii considerate acceptabile pentru R.C.:

1. Raportul mandibulo-maxilar în care condilii articulează cu porţiunea cea mai subţire, avasculară a discurilor articulare corespunzătoare iar complexul disc-condil este situat antero-superior în contact cu panta tuberculilor articulari. Poziţia este independentă de contactele dento-dentare şi poate fi determinată clinic atunci când li se imprimă condililor mandibulari o direcţie anterioară şi superioară. În această poziţie mandibula realizează mişcări de rotaţie pură în jurul unei axe orizontale (GPT-5).

2. R.C. este cea mai posterioară poziţie funcţională a mandibulei faţă de maxilar spre care şi dinspre care se pot realiza mişcări laterale. Acest raport există la diverse grade de separaţie mandibulo-maxilară. R.C. se găseşte în apropierea axei balama terminale (GPT-3).

3. R.C. este cea mai posterioară poziţie mandibulo-maxilară în care condilii se găsesc, la nivelul cavităţilor glenoide, într-un raport neforţat din care pot fi realizate mişcări laterale independent de gradul de separaţie al maxilarelor (GPT- 1).

4. R.C. este cea mai posterioară relaţie a mandibulei faţă de maxilar din care pot fi realizate mişcări laterale la o dimensiune verticală dată (Boucher).

5. R.C. este un raport mandibulo-maxilar în care condilii şi discurile articulare se găsesc în poziţia cea mai simetrică şi superioară. Acest raport este greu de definit anatomic însă poate fi determinat clinic prin poziţia din care mandibula realizează numai mişcări de rotaţie, de până la 25mm, în jurul unei axe balama terminale. În acest raport ansamblul disc-condil este poziţionat în porţiunea cea mai superioară a foselor mandibulare, în contact cu panta distală a tuberculilor articulari (Ash).

6. R.C. este raportul mandibulo-maxilar în care condilii se găsesc în poziţia cea mai superioară şi posterioară în cavităţile glenoide. Acest raport este greu de identificat şi înregistrat în prezenţa disfuncţiei sistemului masticator (Ramfjord).

7. R.C. este un raport determinat clinic prin plasarea ambilor condili în poziţia cea mai anterioară şi superioară. Această poziţionare poate fi realizată la pacienţi fără sensibilitate sau alte tulburări la nivelul A.T.M. (Ramfjord).

Dintre autorii români, (Ene si Sava, 1978; Ene et al., 1979) propun o definiţie pe care am preluat-o şi noi în ediţiile precedente ale acestei lucrări:

R.C. este poziţia cea mai înaltă, cea mai posterioară şi neforţată a condililor în cavitatea glenoidă. De obicei în această poziţie condilii pot fi centraţi în cavitatea glenoidă, de unde se adaugă definiţiei şi caracteristica de simetrică (Ene et al., 1979).

38

Mai recent (Bratu si Uram Tuculescu, 2001) optează pentru definiţia Ash. În ceea ce ne priveşte considerăm că, în contextul exprimat de fiecare autor al acestor definiţii – acestea sunt corecte – în ciuda diferenţelor aparente. Credem că, dincolo de aceste deosebiri, există câteva elemente comune, exprimate explicit sau implicit:

R.C. este poziţia cea mai superioară pe care o pot ocupa condilii mandibulari în cavităţile glenoide;

în R.C. între condili, discurile articulare şi faţa posterioară a tuberculului articular trebuie să existe contact;

mişcarea de coborâre a mandibulei, din R.C. se face prin rotaţie purăDiferenţele “posterior – anterior” provin, după părerea noastră, din modul în

care se face raportarea între elementele anatomice:R.C. este o poziţie posterioară, în sensul în care nu există o poziţie

funcţională a condililor mai posterioară ;R.C. este, în acelaşi timp, şi o poziţie anterioară deoarece condilii trebuie să

fie aplicaţi (în contact) cu discurile articulare pe tuberculul articular – deci spre anterior.

În concluzie, considerăm că în contextul propriu toate definiţiile GPT-7 sunt corecte, iar din punct de vedere clinic – prima dintre aceste definiţii (GPT-5) este cea care orientează cel mai bine clinicianul în poziţionarea mandibulei în R.C.

În stabilirea poziţiei de relaţie centrică un rol important revine ligamentelor.(Dawson, 1980) consideră că poziţia "cea mai înaltă" este esenţială deoarece

corespunde plasării condililor şi meniscurilor (discurilor) într-o poziţie fermă de sprijin cu ajutorul ligamentelor. În special ligamentul temporo-mandibular (colateral extern) opreşte (fixează) mişcarea ascendentă a condilului.

Datorită fermităţii acestui ligament (se ştie, ligamentele nu sunt extensibile) nici un traumatism ocluzal nu poate împinge în sus condilul şi meniscul, iar în acest fel nu pot fi provocate modificări ale tavanului cavităţii glenoide sau ale feţei superioare a condilului mandibular.

Limitarea deplasării posterioare este realizată tot de ligamente. Toate aceste motive au facut ca R.C. să fie numită şi poziţie ligamentară.

R.C. este considerată, aşa cum s-a arătat, cea mai posterioară poziţie funcţională a condililor mandibulari, motiv pentru care mai este numită şi poziţie terminală.

Din cele expuse mai sus reiese cu claritate că poziţia de relaţie centrică nu este influenţată de dinţi. De fapt, fiind un raport osos, mandibulo – cranian, dependent de ligamente şi de alte formaţiuni, fără a fi condiţionat de prezenţa dinţilor, “neinfluenţarea” din partea dinţilor trebuie înţeleasă în sensul că poziţia de relaţie centrică este prezentă toată viaţa, inclusiv la edentatul total sau la edentatul parţial fără contacte dento-dentare.

În realitate poziţia de relaţie centrică poate fi împiedicată de contactele dento-dentare, ceea ce face improprie aserţiunea de independenţă faţă de dinţi.

39

De asemenea poziţia de relaţie centrică poate fi modificată temporar de contracţii musculare anormale, care la rândul lor pot fi cauzate de contacte dento-dentare defectuoase. Astfel, tentativa de închidere a gurii nu se poate realiza cu plasarea condililor în poziţia cea mai înaltă şi posterioară din cauza unor contacte dento-dentare anormale care obligă muşchii pterigoidieni externi (laterali) să preia sarcinile ligamentelor articulaţiei temporo-mandibulare (A.T.M.), încercând să "fixeze" condilii într-o poziţie bine sprijinită, alta decât R.C., poziţie care corespunde unei intercuspidări maxime determinate de contactele defectuase. Dar, în timp ce ligamentele nu obosesc niciodată în menţinerea condililor în R.C., muşchii obosesc repede, oboseală ce se traduce prin spasme musculare. Aceste spasme se manifestă între altele şi prin împiedicarea mandibulei să ajungă în R.C..

A.2IMPORTANŢA R.C.Încercând o sistematizare a importanţei poziţiei de R.C. se pot afirma

urmatoarele:R.C. este o poziţie constantă toată viaţa, deci şi la edentatul total, fapt

deosebit de important deoarece pentru protezarea edentatului total, aparatul său dento-maxilar nu mai oferă date sigure;

R.C. este o poziţie diagnostică de la care porneşte orice analiză ocluzală. Dacă poziţia de R.C. este modificată, orice altă examinare ocluzală este lipsită de sens, deoarece porneşte de la o poziţie modificată.

R.C. este o poziţie care poate fi determinată şi transferată. Această afirmaţie trebuind să fie inţeleasă sub două aspecte: mandibula poate fi poziţionată în R.C., iar această poziţie poate fi materializată prin stabilirea axei balama terminale; poziţia astfel determinată poate fi înregistrată şi ulterior transferată la nivelul unui ocluzor sau articulator.

R.C. este o poziţie funcţională. R.C. intervine şi în timpul masticaţiei şi anume atunci când se încearcă masticaţia alimentelor dure, cu consistenţă mărită, deci atunci când condilii au nevoie de un sprijin ferm; marea majoritate a autorilor susţin că R.C. este poziţia în care se efectuează deglutiţia, act fiziologic foarte frecvent în timpul alimentării, dar şi în timpul somnului, pentru înghiţirea salivei, care este secretată permanent.

Fig. III-31

40

Fig. III-32 1. Ligamentul sfenomandibular 2. Ligamentul capsular ( partea externă, laterală, a acestui ligament, invizibilă în această perspectivă, este îngroşată şi este cunoscută sub denumirea de ligament colateral extern ) 3. Ligamentul pterigomandibular (colateral intern) 4. Ligamentul stilomandibular

Fig. III-33 1. tuberculul articular 2. suparafaţa glenoidală (articulară) a tuberculului articular 3. fosa mandibulară 4. fisura petro-timpanică (inserţia posterioară a capsulei articulare) 5. condilul mandibular 6. colul condilian

Fig. III-34 1. CAPSULA ARTICULARĂ; porţiunea anterioară şi cea laterală a capsulei sunt îngroşate şi limitează deplasarea posterioară a condililor; porţiunea posterioară a capsulei limitează deplasarea anterioară a condililor; laxitatea în această zonă determină luxaţii sau subluxaţii cronice ale condililor mandibulari 2. MENISCUL ARTICULAR 3. ETAJUL SUPERIOR AL A.T.M., MENISCO – TEMPORAL, în care se realizează mişcarea prin translaţia meniscului de-a lungul tuberculului articular 4. ETAJUL INFERIOR AL A.T.M., MENISCO – CONDILIAN în care se realizează mişcarea prin rotaţia condililor mandibulari

B. AXA BALAMA TERMINALĂ

Articulaţia temporo – mandibulară (A.T.M.) este din punct de vedere funcţional o articulaţie complexă ginglimo – artroidală (permite mişcări de rotaţie, respectiv translaţie) având totodată şi elemente funcţionale de diartroză (în care se pot realiza mişcări libere) (Ramfjord, 1961) iar din punct de vedere anatomic A.T.M. prezintă 2 etaje, în raport cu poziţia faţă de discul (meniscul) articular: etajul suprameniscal (menisco – temporal) şi cel inframeniscal (menisco – condilian)

B.1DEFINIŢIE

41

Urmărind traiectoria punctului interincisiv mandibular în timpul deschiderii gurii se constată că într-un prim timp, la o deschidere de maximum 20 mm, acest punct descrie un prim arc de cerc (I). Cercetările efectuate au demonstrat că în timpul acestei deplasări a punctului interincisiv mandibular, condilii fac o mişcare de rotaţie pură. Orice rotaţie se face în jurul unei axe. Rotaţia pură a condililor (deci fără nici o altă deplasare) se realizează în jurul axei balama terminale (ABT). Deoarece orice rotaţie a condililor se face în jurul unei axe, există o multitudine de axe balama, dar rotaţia pură a condililor se realizează cu aceştia rămaşi în poziţia de relaţie centrică, poziţie care, aşa cum am mai arătat, se mai numeşte şi poziţie terminală, de unde şi numele acestei axe balama – terminală. Din acest motiv se consideră că axa balama terminală materializează poziţia de R.C.. Axa balama terminală este definită ca o axă imaginară care trece prin cei doi condili mandibulari atunci când aceştia realizează o mişcare de rotaţie pură, situaţie întâlnită în timpul mişcării de deschidere a gurii şi la revenirea mandibulei (inchidere) pe o distanţă de maximum 20 mm.

B.2DETERMINAREA ABTPentru determinarea axei balama terminale există mai multe metode, dintre

care le prezentăm pe cele mai semnificative.

a. METODA ANTROPOMETRICĂÎn 1957 Posselt publică un studiu statistic (Posselt, 2001), care a evidenţiat

faptul că la majoritatea subiecţilor punctul tegumentar în care se găseşte axa balama terminala se afla pe linia care uneste tragusul cu unghiul extern al ochiului, la 13 mm anterior de tragus . Ca orice determinare statistică, ca orice medie, valoarea determinării antropometrice este relativă iar pentru a individualiza axa balama terminală la fiecare subiect este necesară o determinare mai exactă. Chiar dacă nu se foloseşte decât metoda antropometrică pentru a localiza A.B.T., operatorul trebuie să verifice prin palpare cu indexul ambelor mâini în dreptul punctelor antropometrice ca deschiderea gurii în primii 20 mm să se facă într-adevăr cu rotaţie pură în axa marcată; dacă acest lucru nu se întâmplă este recomandabilă modificarea marcajelor într-o poziţie mai favorabilă. Importanţa metodei antropometrice rezidă în faptul că ea poate servi drept punct de plecare pentru cea de-a doua metodă, determinarea individualizată.

b. METODA GRAFICĂ

42

Pentru determinarea sigură a axei balama terminale se foloseşte un dispozitiv numit arc facial pentru determinarea axei balama terminale Acest dispozitiv este compus dintr-o piesă care se aplică intrabucal, piesă asemănătoare unei portamprente standard; la extremitatea mânerului este plasat un cadru de forma literei "U". La extremitatea braţelor literei "U" există un lăcaş în care este plasată o mină de grafit, (dispozitiv marcator), cu vârful spre tegumentele din zona temporală. Trebuie făcută precizarea că dispozitivul este astfel construit incât mina marcatoare poate fi deplasată în toate sensurile: spre tegumente, în plan vertical, antero-posterior. Pentru determinarea efectivă şi marcarea extremităţii axei balama terminale, portamprenta ("furculiţa" autorilor francezi) este încărcată cu un material de amprentă, de obicei un alginat de bună calitate, şi este aplicată pe arcada mandibulară, perfect centrată cu mânerul pe linia mediană. În zona articulaţiei temporo mandibulare se aplică o bucată de hârtie milimetrică, iar prin manevrarea dispozitivelor de la capătul braţelor cadrului se stabileşte contactul între mina marcatoare şi hârtie. Este bine, aşa cum am arătat la început, ca vârful minei să fie plasat pe linia care uneşte tragusul cu unghiul extern al ochiului, la 13 mm anterior de tragus. Facem de asemenea precizarea că determinarea este bine să se realizeze în timpi separaţi, în dreapta şi în stânga.

Medicul conduce mandibula în poziţie de R.C. (vezi mai jos) după care pacientul efectuează mişcări de închidere şi deschidere a gurii pe distanţa maximă de 20 mm (la nivelul incisivilor). Mina marcatoare poate înregistra pe hârtie fie un punct, ceea ce dovedeşte că mişcarea mandibulei se realizează printr-o rotaţie pură a condililor (în axa balama terminală, A.B.T.) fie un arc de cerc, ceea ce semnifică plasarea tijei de marcare într-o altă poziţie decât R.C.. Poziţia minei marcatoare se modifică până la obţinerea unui singur punct, corespunzător A.B.T.. Se procedează apoi identic şi pentru marcarea celeilalte extremităţi a axei balama terminale.

Odată determinate, extremităţile tegumentare ale axei balama terminale pot fi marcate pe tegumente astfel incât să poată fi utilizate şi în şedinţe ulterioare. Aceasta se realizeazăprin tatuarea tegumentului cu ajutorul unui tuş injectat strict intradermic. Este de remarcat că în timp ce poziţia de R.C. este o poziţie funcţională, mişcarea de coborâre sau de ridicare a mandibulei din/în R.C. realizată cu rotaţia pură a condililor nu este o mişcare funcţională (realizată fiziologic, în masticaţie, deglutiţie sau fonaţie) în marea majoritate a cazurilor. În consecinţă, pentru determinarea efectivăa ABT, cu ajutorul arcului de înregistrare, mandibula trebuie menţinută de operator în poziţie posterioară, prin exercitarea uni sau bimanuală a unei presiuni uşoare pe menton, după o tehnică similară celei utilizate pentru poziţionarea manuală a mandibulei în R.C.; în caz contrar tija inscriptoare nu marchează niciodată numai un punct, deoarece deschiderea fiziologică a gurii se face după o traiectorie ce presupune şi translaţie în etajul superior al A.T.M..

În concluzie, arcul facial de determinare a axei balama terminale NU DETERMINĂ POZIŢIA DE R.C. ÎNTR-O FORMĂ DIRECT UTILIZABILĂ. Rezultatul utilizării sale îl constituie cele două puncte de proiecţie tegumentară ale axei balama terminale. În aceste două puncte se aşează tijele corespunzătoare ale unui arc facial de transfer.

43

Aproximarea pe care o induce totuşi grosimea şi rezilienţa cu limite mari de variaţie fiziologică a tegumentelor zonei preauriculare, ca şi existenţa a numeroase tipuri de arc facial de transfer cu olive pentru conductele auditive (care folosesc deci numai criteriul antropometric) fac utilizarea arcului facial de înregistrare o situaţie de excepţie. De obicei însă înregistrarea ABT este o utilizare secundară a unui instrument mai complex: arcul pantografic (cinematic), destinat înregistrării directe, tridimensionale, a mişcărilor mandibulare.

c. METODA PALPATORIELocalizarea poziţiei ABT se mai poate face şi prin palpare: subiectul deschide

larg gura, în timp ce operatorul exercită cu pulpa degetelor arătătoare o uşoară presiune asupra zonei preauriculare; prin deschiderea largă a gurii cei doi condili părăsesc fundul foselor glenoide (deoarece fac translaţie pe tuberculii articulari), astfel încât operatorul percepe două “depresiuni” în zona articulară, corespunzătoare zonei posterioare a foselor condiliene. Cele două degete se centrează în aceste zone depresibile, după care pacientului i se cere să închidă gura, apoi să facă mişcări de închidere – deschidere cu amplitudine redusă (20 – 25 mm). Operatorul “simte” deplasarea condililor şi poate localiza cu o marjă de eroare de 1-3 mm poziţia ABT (Torkildsen, 1971). Pentru utilizare clinică uzuală determinarea ABT se face prin coroborarea metodei palpatorii cu cea antropometrică.

B.3TRANSFERUL A.B.T.Revenind la aspectele legate de axa balama terminală trebuie să arătăm că

după determinarea şi înregistrarea extremităţilor ei la nivelul tegumentelor aceasta trebuie să fie transferată pe un aparat imaginat pentru reproducerea poziţiilor şi mişcărilor funcţionale ale mandibulei. Acest aparat poartă numele de articulator. Transferul A.B.T. este necesar pentru a se putea aproxima mai bine mişcările mandibulei. Toate aceste mişcări au o componentă de rotaţie, iar orice rotaţie este descrisă din punct de vedere geometric de doi parametri: centrul de rotaţie şi raza mişcării.

Ideea de transfer al axei balama de la pacient la instrumentul de simulare a relaţiilor mandibulo-maxilare nu trebuie înţeleasă strictu sensu prin translaţia unui segment de dreaptă; aceasta reprezintă virtual o imposibilitate, din moment ce axa balama terminalăa oricărui articulator nu este modificabilă. Pentru transferarea înregistrării axei balama terminale pe articulator se foloseşte un dispozitiv numit arc facial de transfer. Arcul de transfer este specific fiecărui tip de articulator; ele se comercializează de obicei împreună. Ceea ce urmăreşte operaţia de transfer este menţinerea riguros exactă,la articulator, a raportului dintre A.B.T. şi elementele fixe ale craniului; articulatorul nu are astfel de elemente cu excepţia modelului dinţilor arcadei maxilare şi a reperului pentru planul infraorbital (numai la unele tipuri de articulatoare). În concluzie arcul de transfer asigură de fapt acelaşi raport geometric dintre axa balama terminală şi dinţii arcadei maxilare, la articulator ca şi la pacient; şi deoarece axa balama terminală este fixă la fiecare articulator, de fapt, arcul facial de transfer permite transferul poziţiei arcadei maxilare faţă de ABT.

Acest dispozitiv este compus din 3 elemente constante, mobile – 2 tije corespunzătoare axei balama şi o piesă care se aplică intraoral de forma unei arcade maxilare cu o prelungire extraorală(“furculiţă”)şi, inconstant, tija pentru punctul infraorbitar stâng; aceste elemente sunt unite între ele printr-un cadru identic cu cel de la arcul de determinare, deci tot sub forma literei "U".

44

Tijele corespunzătoare axei balama au posibilitatea de a fi deplasate numai prin translaţie de-a lungul propriei axe, astfel încât să se acomodeze cu distanţa intercondiliană proprie pacientului; piesa care se aplică intraoralşireperul infraorbitar sunt mobilefaţă de cadru în toate cele 3 planuri ale spaţiului. Piesa intraorală este încărcată cu un material de amprentare (de obicei un material termoplastic, de tip STENTS sau CEARĂ cu rigiditate mare) şi este aplicată pe arcada maxilară, având grijă ca mânerul să fie bine centrat în plan sagital.

Deşi amprenta dinţilor mandibulari este inutilă în această etapă pacientul poate încerca ridicarea mandibulei în timpul amprentării, atât cât îi permite grosimea “furculiţei” metalice, pentru a aplica mai bine materialul de amprentare pe arcada maxilară. Este indiferentă poziţia în care se găseşte mandibula faţă de maxilar în această înregistrare deoarece după cum am arătat mai sus, indentaţiile arcadei mandibulare la un arc facial de transfer nu sunt utilizate pentru montarea în articulator.

Amprenta cu material termoplastic poate fi apoi “spălată” pe suprafaţa corespunzătoare arcadei maxilare cu un material cu fidelitate mai mare; sunt preferate în acest sens materiale care au concomitent şi rigiditate sporită: pastele de oxid de zinc eugenol, polieterii sau siliconii speciali pentru înregistrări interocluzale.

Apoi, prin manevrarea şuruburilor care permit deplasarea pieselor metalice cu vârf ascuţit, acestea sunt plasate pe înregistrarea tegumentară a extremităţilor axei balama terminale, poziţie în care tijele metalice sunt fixate prin strângerea şuruburilor. Poziţionarea acestor tije trebuie să se facă simetric stânga-dreapta.

La majoritatea arcurilor de transfer cu tije pentru axa balama, menţinerea acestor tije pe punctele corespunzătoare nu se poate face decât de un ajutor ce stă în spatele pacientului; pacientul însuşi nu poate susţine cadrul arcului deoarece nu poate observa dacă reperele axei balama alunecă de pe marcajele tegumentare. Dezavantajul reprezentat de obligativitatea unui ajutor la aplicarea arcului de transfer este eliminat fie prin utilizarea unor elemente de sprijin pe piramida nazală sau pe glabelă, fie prin realizarea arcurilor faciale cu montare rapidă, la care tijele pentru axa balama sunt înlocuite cu tije care se termină rotunjit, sub formă de olive, şi se aplică în conductele auditive externe, asigurând astfel sprijinul posterior al arcului de transfer. Arcurile faciale cu elemente de sprijin se pot însă îndepărta destul de uşor de la marcajele A.B.T., motiv pentru care este recomandabil ca arcurile de precizie (cu repere pentru axa balama terminală) să fie utilizate numai cu menţinerea de către ajutor (asistentă) a reperelor la nivelul marcajelor tegumentare.

Arcurile cu montare rapidă aproximează ABT, deoarece axa tijelor auriculare nu coincide cu axa balama terminală, aşezată în medie la 13 mm antero superior de prima (pe linia tragus – unghiul extern al ochiului), însă sunt foarte populare din cauza uşurinţei mai mari de aplicare. Articulatoarele cu astfel de arc facial sunt prevăzute deci cu un reper de axă balama plasat la 13 mm postero inferior de axa balama terminală a condililor.După aşezarea tijelor pentru axa balama pe poziţie (repere tegumentare sau intraauricular) se imobilizează cu ajutorul şuruburilor “furculiţa” cu indentaţiile dinţilor maxilari şi eventual reperul infraorbitar.

45

După fixarea fermă a “furculiţei” şi a reperului infraorbitar, arcul de transfer se poate îndepărta de la pacient, după care amprenta şi părţile arcului care au intrat în contact cu tegumentele se spală şi se dezinfectează 10-30min. în soluţie de 1% hipoclorit de Na sau 2% glutaraldehidă. În cazul în care articulatorul are distanţa intercondiliană fixă (11 cm), tijele pentru axa balama terminală de pe arcul facial se reglează la distanţa corespunzătoare de pe articulator care este în general 13 cm (11cm între centrele condililor + 2X1cm, razele sferelor de metal corespunzătoare condililor). În etapa următoare arcul de transfer se fixează cu tijele pentru ABT în lăcaşurile de condil ale articulatorului, folosind eventual şi reperul pentru punctul infraorbitar stâng.

În indentaţiile “furculiţei” se aplică modelul arcadei maxilare, poziţie în care se solidarizează de braţul superior al articulatorului. Pentru montarea modelului mandibular la braţul inferior al articulatorului nu se utilizează arcul de transfer, ci o înregistrare a poziţiei R.C., al cărei mod de obţinere îl vom detalia ulterior

Accentuăm asupra faptului că în timp ce pentru determinarea şi marcarea axei balama terminale portamprenta arcului facial se aplică pe arcada mandibulară, pentru transferul axei balama terminale portamprenta se aplică pe arcada maxilară iar cele două instrumente sunt complet diferite. Subliniem de asemenea că deşi R.C. se referă la o poziţie a mandibulei, pentru transferul în articulator al axei balama terminale se lucrează cu modelul maxilar.

Din cele prezentate anterior rezultă că determinarea, înregistrarea şi transferul poziţiei R.C. a mandibulei pot fi făcute la nivelul condililor sau al arcadelor dentare. Atunci când R.C. se urmăreşte la nivelul condililor, aceasta se poate realiza prin intermediul axei balama terminale.

În concluzie putem spune că: Determinarea A.BT. se face antropometric, prin palpare sau cu arcul

facial de determinare ori cu arcul pantografic. Înregistrarea A.B.T. se realizează prin marcare tegumentară sau

tatuaj intradermic. Transferul în laborator al ABT se realizează cu arcul facial de

transferDeterminarea, înregistrarea şi transferul R.C. la nivelul condililor NU POT FI

UTILIZATE PENTRU RAPORTAREA MODELULUI MANDIBULAR LA CEL MAXILAR pe nici un instrument de simulare a raporturilor mandibulo-maxilare de ocluzie deoarece din cauza rezilienţei şi a unei mari variabilităţi individuale a părţilor moi din zona A.T.M. orice înregistrare în această zonă prezintă un mare grad de aproximare. Nivelul de precizie ocluzală în R.C. sau I.M., necesar unei refaceri protetice este de ordinul zecimilor sau chiar al sutimilor de mm, în timp ce precizia de înregistrare tegumentară a A.B.T. este de ordinul milimetrilor, mult prea mică pentru a putea fi utilizată la raportarea celor două modele.

Deşi materializează R.C., A.B.T. poate fi utilizată numai pentru stabilirea poziţiei relative a modelului maxilar faţă de balamaua articulatorului, permiţând astfel aproximarea corectă a razei după care se fac mişcările de rotaţie în A.T.M.. Un nivel de eroare de 1-2 mm al poziţiei ABT faţă de modelul maxilar duce la aproximări tolerabile clinic ale morfologiei ocluzale, mai ales la nivelul şanţurilor principale dintre cuspizii de ghidaj.

46

Fig. III-35

Fig. III-36 PLANURI DE REFERINŢĂ LA CARE SE RAPORTEAZĂ R.M.M.O.: 1.planul de ocluzie (trece prin vârful marginii libere a caninilor mandibulari şi vârful cuspizilor disto-linguali ai molarilor secunzi mandibulari); 2.planul Camper (are ca repere osoase spina nazală anterioară şi centrul porilor acustici externi iar reperele tegumentare sunt reprezentate de punctul subnazal şi mijlocul tragusului, bilateral.); 3.planul Frankfurt (planul orizontal convenţional al craniului) (trece prin orificiile infraorbitare şi prin marginea superioară a porilor acustici externi, bilateral); 4.planul infraorbitar (trece prin marginea inferioară a orbitelor şi prin centrele porilor acustici externi); 5.linia tragus – unghiul extern al ochiului; Planul de ocluzie este paralel sau uşor convergent spre distal faţă de planul Camper şi are o convergenţă de 10-150 distal faţă de planul Frankfurt

Fig. III-37 SCHIŢA DE PRINCIPIU A UNUI ARC FACIAL DE ÎNREGISTRARE A AXEI BALAMA TERMINALE. Instabilitatea pronunţată a arcului facial, menţinut cu dificultate exclusiv pe arcada mandibulară precum şi eroarea posibilă indusă de grosimea şi rezilienţa tegumentelor zonei preauriculare determină indicaţii restrânse ale acestui sistem de determinare a axei balama terminale.

47

Fig. III-38 Utilizarea arcului pantografic este dificilă şi în consecinţă rezervată cercetării ştiinţifice ori programării articulatoarelor total adaptabile. Detrerminarea ABT (axa A-A) este numai una dintre utilizările acestui sistem.

Fig. III-39

Fig. III-40 Dacă axa balama a instrumentului de simulare a mişcărilor mandibulare (1) nu coincide cu axa după care se face mişcarea reală(2), traiectoria deplasării unui punct (A) de pe mandibulă va fi diferităă, iar poziţiile finale sunt şi ele distincte (a1 şi a2). La restaurările protetice realizate cu astfel de sisteme (ocluzor, verticulator), pot apare mai uşor interferenţe. O metodă de a aproxima ABT la ocluzor se referă la respectarea unui criteriu de medie antropometrică: distanţa condil – punctul interincisiv mandibular = 10,5cm. Cea mai importantă concluzie practică o reprezintă însă obligativitatea ca în toate cazurile în care se intenţionează modificarea DVO (deci se face apel la modul în care articulatorul face mişcarea de închidere – deschidere), axa balama terminală trebuie determinată şi transferată cu rigurozitate (folosind un arc facial de transfer şi cel puţin un articulator semiadaptabil).

48

Fig. III-41 Elementele reglabile strict necesare ale unui arc facial de transfer sunt (1) tijele axei balama şi (2) piesa intraorală

Fig. III-42

Fig. III-43

Fig. III-44

49

Fig. III-45 Schiţa unui articulator semiadaptabil Ka-Vo EWL PROTAR II, care este prevăzut atât cu repere pentru un arc facial cu montare rapidă(1), cât şi pentru arcul facial de precizie (2); în realitate este vorba despte acelaşi arc facial, la care olivele auriculare se pot înlocui cu tije pentru axa balama terminală

Fig. III-46 Arcul facial al articlatorului din imaginea anterioară este unul cu montare rapidă la care se pot adapta şi tije pentru axa balama terminală.

Fig. III-47 Arcul facial din imaginea precedentă este unul cu montare rapidă deoarece nu necesită ajutor la alicare. Cadrul său se stabilizează prin fixare în cele două conducte auditive externe. Manipularea devine şi mai uşoară prin fixarea arcului pe glabelă sau pe piramida nazală. Elementul de stabilizare de pe glabelă nu are nici un alt rol pentru montarea în articulator.

Fig. III-48

50

Fig. III-49 Arcul facial de transfer permite ca modelul maxilar (2) să fie plasat în aceeaşi poziţie faţă de axa balama a articulatorului (1) în care este arcada maxilară a pacientului faţă de axa balama terminală. Arcul facial de transfer NU TRANSFERĂ POZIŢIA RC. Reperul infraorbitar (IO) permite suplimentar ca planul orizontal al articulatorului să coincidă cu orizontala convenţională a craniului (PF = planul Frankfurt). Neglijarea acestui reper nu are nici o consecinţă negativă asupra corectitudinii montării. Este ca şi cum “pacientul” tehnicianului ar sta cu “capul” înclinat, în timp ce pacientul real are capul susţinut de tetieră în poziţie orizontală. Utilizarea reperului infraorbitar ţine de “eleganţa” aspectului montării în articulator.

C. DETERMINAREA, ÎNREGISTRAREA ŞI TRANSFERUL R.C.

O altă posibilitate de determinare, înregistrare şi transfer a poziţiei R.C. se realizează la nivelul arcadelor dentare şi/sau crestelor edentate. Aceasta este dealtfel şi modalitatea prin care se realizează raportarea modelului madibular faţă de cel maxilar. Situaţiile în care este necesară poziţionarea mandibulei în R.C. sunt prezentate în schema alăturată.

Am afirmat mai sus că pentru determinarea axei balama terminale medicul conduce mandibula în poziţie de R.C., manevră care uneori se realizează cu destulă dificultate. Din cele prezentate mai sus reiese încă una din calităţile poziţiei de RC şi anume posibilitatea de a fi transferată pe articulator, ceea ce permite atât analiza ocluzală pe modele, cât şi realizarea şi adaptarea ocluzală a lucrărilor protetice în articulator, în condiţii asemănătoare celor din cavitatea bucală.

51

1. la orice EXAMEN CLINIC stomatologic 2. când pentru realizarea unei proteze dentare poziţia de I.M. NU POATE

FI FOLOSITĂ deoarece: 3. În vederea tratamentului de CORECTARE OCLUZALĂ 4. pentru ADAPTAREA INTRAORALĂ a oricăror restaurări odontale sau

protetice

E NECESARĂ POZIŢIONAREA MANDIBULEI ÎN RC

1.nu există 2.este instabilă 3.aparatul utilizat de tehnicianul dentar impune înregistrarea şi transferul în laborator a unor alte relaţii intermaxilare (articulator)

1. edentat total 2. edentat parţial

fără ocluzie

1. ab initio 2. secundar

tratamentului stomatologic

1. preliminar unei restaurări odontale sau protetice

2. în cadrul tratamentului tulburărilor cranio-mandibulare

Fig. III-50

C.1DETERMINAREA R.C.Vom încerca în continuare săne oprim asupra modalităţilor concrete prin

care se poate obţine poziţionarea mandibulei în R.C.. Deoarece nu există o unitate de vederi între autorii cu studii referitoare la rolul R.C. în funcţionalitatea A.D.M., nu este surprinzător faptul că există şi mai multe metode de poziţionare a mandibulei în R.C.

Repetabilitatea şi reproductibilitatea metodelor de determinare pentru R.C. este o problemă critică pentru orice analiză diagnostică şi/sau intervenţie terapeutică ce utilizează acest raport.

Una dintre condiţiile esenţiale prin care se asigură reproductibilitatea R.C. este legată de respectarea strictă a tehnicii utilizate (McKee, 1997). Acelaşi autor foloseşte, pentru a aprecia repetabilitatea determinării R.C. dispozitivul Denar Centri-Check care poate identifica erori de poziţionare relativă mandibulo-maxilare de până la 0.1mm.

52

PREMISA TEORETICĂ PARTICULARITĂŢI METODAR.C. este o poziţie limită, determinată osos şi ligamentar

Contracţia muşchilor mobilizatori ai mandibulei nu este de dorit deoarece raportul este osteoligamentar. RELAXAREA MUSCULARĂse obţine prin folosirea gradată(1-5) a următoarelor metode:1. poziţia pacientului (şezând, cu spatele vertical şi capul nesusţinut de tetieră), ambianţa şi metodologia de lucru (comenzi şi manevre blânde)2. oboseală indusă prin kinetoterapie3. oboseală indusă prin stimulare electrică(miomonitor)4. “întreruperea” engramei masticatorii prin aplicarea unei gutiere acrilice pentru 48 ore5. medicaţie miorelaxantăForţa care asigură poziţionarea postero – superioară a condililor mandibulari este a operatorului; el foloseşte pentru aceasta numai policele, plasat pe faţa vestibulară a frontalilor mandibulari şi indexul mâinii drepte situat submentonier, strict pe plan osos, pentru a nu declanşa contracţia reflexă de apărare la muşchii planşeului. Operatorul conduce mandibula postero – superior dar realizează concomitent mişcări de închidere – deschidere cu amplitudine redusăpentru a putea verifica în permanenţa relaxarea muscularăContactele dento dentare nu sunt de dorit deoarece pot duce la devierea mandibulei; conducerea mandibulei se opreşte la primul contact; pentru a Împiedica aceste contacte mâna stângă a operatorului, răsturnată, cuprinde între police şi index arcada maxilară iar pulpa celor două degete care depăşeşte puţin faţa ocluzală a premolarilor Împiedică contactele celor două arcade. Cele două degete se retrag

UNIMANUALĂ1. RAMFJORD2. BRILL & TRYDE3. BARELLE

53

PREMISA TEORETICĂ PARTICULARITĂŢI METODAprogresiv, permiţînd primul contact. Un efect oarecum asemănător este obţinut prin plasarea policelui pe marginea liberă a incisivilor centrali mandibulari. Coincidenţa primului / primelor contacte la poziţionări repetate în R.C. confirmă corectitudinea determinării şi se poate trece la ÎNREGISTREAREA R.C.

54

PREMISA TEORETICĂ PARTICULARITĂŢI METODAR.C. este o poziţie limită, determinată osos şi ligamentar

RELAXAREA MUSCULARĂ se obţine şi prin poziţia culcată a pacientului.POZIŢIONAREA POSTERO SUPERIOARĂ A CONDILILOR se realizează cu ambele mâini ale operatorului, care au policele plasate pe menton şi indexul, bilateral, de-a lungul marginii bazilare. La plasarea postero superioară a mandibulei contribuie şi gravitaţia.pentru ÎNREGISTRAREA R.C. este strict necesar ajutorul unei alte persoane, alta decât pacientul

BIMANUALĂDAWSON

R.C. este o poziţie funcţională, în care se realizeazăMASTICAŢIA

Contactele dento-dentare pot produce deviaţii ale mandibulei cu îndepărtarea condililor din R.C.. Ca şi în cazul precedent, metoda rămâne rezervată edentatului total sau pacientilor fără ocluzie.Cu şabloanele de ocluzie nu se poate face însă masticaţia, motiv pentru care tehnica prevede aşezarea pulpei indecşilor de la ambele mâini astfel încât să depăşeascăpuţin faţa ocluzală a şabloanelor în dreptul molarilor; se cere pacientului să “strângă dinţii” în timp ce operatorul Îşi retrage degetele, “deşteptând” astfel “REFLEXUL MOLAR” de poziţionare posterioară a condililor.

REFLEXUL MOLAR (LEJOYEUX)

Poziţia mandibulo craniană funcţionalăşi independentă de dinţi nu poate fi decât un raport determinat şi muscular deoarece muşchii asigură funcţionalitatea A.D.M. R.C. este conform definiţiei o poziţie determinată numai osteoligamentar, deci nu este şi funcţională. Poziţia funcţională se numeşte MIOCENTRICĂ

Deşi poziţia miocentrică este funcţională, utilizarea masticaţiei, deglutiţiei sau fonaţiei pentru identificarea acesteia este riscantă deoarece contracţiile muşchilor mobilizatori implicaţi în actul funcţional pot fi afectate de spasme sau mialgii.Se urmăreşte iniţial relaxarea musculară. Ea se realizează prin stimulare electrică a muşchilor maseteri şi temporali cu un aparat numit MIOMONITOR, pentru 30-40 min. La nevoie timpul de stimulare poate fi mărit, existând şi aparate portabile, pe care pacientul le ţine

POZIŢIA MIOCENTRICĂJANKELSON

55

PREMISA TEORETICĂ PARTICULARITĂŢI METODAconectate chiar şi 10-12 ore/zi; pot fi utilizate şi celelalte metode de relaxare musculară.După ce s-a indus relaxarea, stimulii electrici pe care îi emite miomonitorul preiau în totalitate controlul asupra contracţiei muşchilor ridicători. Contracţia este în acest caz simetrică. Prin creşterea intensităţii stimulilor, egal bilateral, până când se înregistrează primul contact dento dentar, mandibula se plasează în poziţia miocentrică

POZIŢIA OPTIMĂ FUNCŢIONAL este un raport determinat muscular, însă utilizarea miomonitorului nu garantează caracterul funcţional al raportului astfel înregistrat.

Poziţia optimă funcţional se poate determina prin contracţii musculare neprovocate electric, dirijate de interpunerea unui număr progresiv mai mare de folii (lere) de 0.1 mm grosime, până când, suspendându-se contactele ocluzale posterioare ce pot induce “MALOCLUZIA DEVIATĂ”, se realizează poziţionarea condililor mandibulari în raportul optim funcţional prin “TRIPODIZARE” (sprijinul mandibulei în trei puncte: cei doi condili şI sectorul frontal, prin intermediul foliilor de repozitionare.

POZIŢIA OPTIMĂ FUNCŢIONALĂ (FEINMANN)

56

Fig. III-51

Fig. III-52

Fig. III-53Există două tehnici mai cunoscute de conducere a mandibulei în R.C.:

metoda unimanuală şi metoda bimanuală.

a. METODA UNIMANUALĂPacientul este aşezat în fotoliul dentar în poziţia şezând (asemănătoare

limbilor ceasului la ora 3), gura fiind uşor întredeschisă. Operatorul aplică unghia policelui de la mâna dreaptă pe marginea liberă a incisivilor centrali mandibulari, cu restul degetelor cuprinzând mentonul. Degetele de la mâna stângă îndepărtează cu blândeţe buza superioară şi se sprijină pe dinţii maxilari. Cu calm şi blândeţe i se recomandă subiectului să lase liberă mandibula, să “nu facă nimic”, medicul efectuând mişcări mici, limitate, de coborâre şi ridicare a mandibulei, pe o distanţa de maximum 20 mm, incisivii maxilari eventual venind în contact cu unghia operatorului. La un moment dat se simte un salt al mandibulei spre posterior şi în sus, semn al poziţionării, conducerii mandibulei în R.C..

Atragem atenţia că la unii subiecţi manevra se realizează cu destulă dificultate, fapt ce nu trebuie să conducă la adoptarea unei atitudini brutale, pe ton răstit, ceea ce ar conduce la amplificarea dificultătilor de conducere a mandibulei. Forţarea conducerii mandibulei spre posterior şi superior declanşează cu certitudine reacţia inversă a pacientului.

57

Fig. III-54

Fig. III-55 Unii autori recomandă sprijinul pe menton al policelui mâinii drepte.

b. METODA BIMANUALĂPacientul este aşezat în fotoliul dentar culcat la orizontală. Medicul este

aşezat pe scaun în spatele fotoliului. Policele de la ambele mâini sunt aplicate în zona dintre buza inferioară şi menton, celelalte degete ale ambelor mâini cuprinzând ramura orizonatală a mandibulei. Prin aceleaşi mişcări de deschidere şi închidere efectuate de operator, la un moment dat se simte acelaşi salt de poziţionare a mandibulei în relaţie centrică. Metoda bimanuală ar avea avantajul că prin poziţia capului mandibula s-ar afla deja într-o poziţie mai posterioară.

Consideram că ambele metode sunt valoroase, condiţiile noastre de lucru permiţându-ne acomodarea cu metoda unimanuală, ceea ce ne determină să o considerăm mai uşor de aplicat.

Fig. III-56

Fig. III-57 Adepţii metodei bimanuale susţin că numai aceasta poate să plaseze condilii în R.C. deoarece presiunea în jos pe menton realizează o pârghie de gradul I având ca punct de sprijin inserţia ligementelor colaterale externe. Presiunea în sus pe menton ar avea drept consecinţă coborârea condililor din cavităţile glenoide. Noi apreciem că această observaţie anatomică poate fi aplicată şi la metoda unimanuală.

58

C.2ÎNREGISTRAREA R.C.a. MEDIILE DE MARCARE

Atunci când se urmăreşte numai înregistrarea poziţiei de R.C., fără a fi necesar şi transferul său în laborator (pentru examen clinic, echilibrare ocluzală sau adaptare intraorală a restaurărilor odontale ori protetice), se folosesc medii de marcare. Unele dintre acestea sunt alcătuite dintr-un suport cât mai puţin rigid pe care este depus un pigment ce evidenţiază contactele interdentare. Deşi suportul acestor medii poate fi hârtia, dar şi unul textil ori din material plastic, ele sunt cunoscute sub denumirea generică de hârtie de articulare interdentară (“hârtie de articulaţie”).

Fig. III-58 Marcaje ocluzale cu medii de diverse grosimi – de la stânga la dreapta 40, 120, respectiv 200 microni (Millstein si Maya, 2001)

Fig. III-59

Fig. III-60

HÂRTIA DE ARTICULAŢIEeste caracterizată prin grosimea suportului, care poate varia de la câteva

sutimi până la câteva zecimi de mm, în funcţie de utilizarea clinică. Pentru marcarea contactelor ocluzale în R.C. se utilizează grosimi de câteva zeci de microni, în timp ce, după cum vom arăta ulterior, pentru realizarea dezocluziei în mişcarea de lateralitate pe partea nelucrătoare se foloseşte o grosime mai mare a hârtiei de articulaţie (0.1 – 0.2mm).

Este important deasemenea, pentru corectitudinea suprafeţelor marcate de hârtia de articulaţie, ca aceasta să fie cât mai puţin rigidă şi antistatică(să nu se încarce cu sarcină electrică statică prin frecare), pentru a se putea mula pe relieful feţelor ocluzale. Atunci când hârtia de articulaţie nu este suficient de flexibilă, ea se “întinde” între vârfurile cuspizilor, marcându-le chiar atunci când ele nu se află în contact real. Pentru înregistrarea corectă a contactelor ocluzale este deasemenea esenţial ca suprafeţele ce urmează a fi marcate să fie bine uscate în prealabil (cu pompa de aer a unitului, comprese, bulete de vată, etc.).

59

Hârtia de articulaţie poate fi activă pe una sau ambele feţe. Hârtia de articulaţie biactivă poate prezenta, pe cele două feţe, pigmenţi de culori diferite şi contrastante (roşu-albastru sau roşu-negru) (Hârtie cu transfer progresiv de culoare); în acest caz suportul este hârtia, care poate fi perforată de un contact ocluzal “strâns”.

Hârtia de articulaţie bicoloră are două avantaje faţă de cea monocromă: permite marcarea contactelor ocluzale în două poziţii diagnostice ori

mişcări diferite (de exemplu, în R.C. şi în I.M.); evidenţiază contactele ocluzale foarte “strânse”, care, prin

perforarea hârtiei, duc la apariţia unor marcaje diferit colorate faţă de restul marcajelor de pe arcada respectivă.

Hârtia de articulaţie are în general o lăţime de 1.5-2 cm şi se prezintăsub forme comerciale diverse, de benzi de 8-10 cm, role de 1-2 m, sferturi sau jumătăţi de elipsă (formă de hemiarcadă, respectiv arcadă întreagă).

Pentru aplicarea şi menţinerea între arcade a hârtiei de articulaţie se folosesc pense speciale (pense MILLER), care au fălcile strânse în repaus, astfel încât menţinerea hârtiei de articulaţie în pensă se face fără nici un efort din partea operatorului. în pensa MILLER poate fi fixată o porţiune de hârtie de articulaţie corespunzătoare cel mult unei hemiarcade. Hârtia de articulaţie de formă semieliptică (arcadă întreagă) are nevoie de un suport special, din sârmă de oţel, dar utilizarea sa ca atare nu este foarte populară deoarece aplicarea intraorală este incomodă; se preferă marcajul alternativ la nivelul celor două hemiarcade sau utilizarea unui alt sistem de marcare (spray de ocluzie, cauciuc JOFFE, despre care vom aminti în continuare). În locul pensei MILLER poate fi folosită şi o pensă dentară uzuală, sau, mai bine, o pensă hemostat. Hârtia de articulaţie poate fi improvizată din hârtie carbon sau indigo de bună calitate ori din bandă pentru maşină de scris (ribbon de imprimantă). Banda pentru maşina de scris este utilizabilă atunci când tuşul cu care este impregnată este uscat sau consumat în bună măsură (în caz contrar, marcajele vor fi supraextinse); în acelaşi scop dinţii la care se face marcajul trebuie să fie riguros uscaţi.

Arti-Fol II -BAUSCH20m rosu

Arti-Fol II -BAUSCH

20m negru

ArticulatingPaper -

BAUSCH40m albastru

ArticulatingPaper -

BAUSCH40m rosu

ArticulatingPaper -

BAUSCH200m

albastru

ArticulatingPaper -SCHEIN

200malbastru

ArticulatingPaper -MYNOL200m

albastru

ArticulatingSilk -

BAUSCH80m albastru

ArticulatingSilk -

BAUSCH80m rosu

ArticulatingNylon -

BAUSCH120m rosu

minim

maxim

2.7 3.1

6.22 5.6 6.25

13.25

3.28

6.35 6.545.31

1.24 2.012.76

1.63 1.72

6.68

2.022.72

4.1

1.82 mm2

SUPRAFATA CONTACTELOR OCLUZALE LA MOLARUL I

Fig. III-61

60

Fig. III-62 O hârtie de articulaţie puţin flexibilă (h.a.) are tendinţa de a marca preponderent vârfurile cuspizilor (1), chiar dacă zonele de contact interdentar real se află la nivelul versantelor cuspidiene (2). Compensarea acestor erori se face fie prin utilizarea unei hârtii de articulaţie cât mai subţiri şi deformabile (antistatică) fie prin ştergerea marcajului de pe una din arcade şi repoziţionarea mandibulei faţă de maxilar în raportul dorit. În acest fel pigmentul neîndepărtat de pe dinţii unei arcade se extinde şi la antagonişti, marcând de această dată numai zonele aflate în contact real.

Fig. III-63 Pensa Miller poate avea partea activă dreaptă, ca în această schiţă, sau uşor curbă pentru a se putea adapta mai bine la forma unei hemiarcade.

CEARA DE OCLUZIEoferăo posibilitate de marcare mai riguroasă a contactelor ocluzale. Se

prezintăsub forma unor benzi de culoare închisă,contrastantă faţă de culoarea dinţilor,de aproximativ 1 cm lăţime şi 3-4 cm lungime, şi este deformabilă la temperatura cavităţii bucale, fără însă să se topească. Una dintre feţele benzii de ceară este lipicioasă, în timp ce faţa opusă este acoperită de o folie subţire şi lucioasă din material plastic transparent. Grosimea totală a benzii de ceară este de circa 0.3 mm. Utilizarea foliilor de ceară se poate face numai în asociere cu un creion cu duritate foarte redusă, astfel încât să poată marca suprafeţele lucioase metalice, ceramice, sau de smalţ. Tehnica de utilizare a cerii de ocluzie este următoarea: Se usucă suprafeţele dentare de pe hemiarcada pe care se va face

înregistrarea. Se aşează folia de ceară cu partea lipicioasă către hemiarcada uscatăşi, cu

pulpa degetelor, se aplică intim pe suprafaţa ocluzală şi circa 1/3 din feţele laterale vestibulare şi orale, pentru a stabiliza relativ banda de ceară.

Se îndepărtează stratul protector, din material plastic, de pe suprafaţa externă a foliei de ceară.

Se cere pacientului să umezească faţa externă (lucioasă) a foliei de cearăcu limba, ceea ce Îi asigură o izolare mai bună faţă de dinţii hemiarcadei antagoniste.

Se pot repetaeventual operaţiile anterioare pentru hemiarcada contralaterală.

Se conduce mandibula în R.C. printr-una din metodele prezentate anterior. (Sistemul de marcare poate fi însă utilizat pentru orice poziţii mandibulo craniene cu contact dento dentar). Acolo unde apar contacte între dinţii celor două arcade, folia de ceară de ocluzie se perforează, element foarte uşor de evidenţiat prin examen clinic direct, fapt favorizat şi de culoarea închisă a cerii (verde sau albastră), contrastantă faţă de culoarea smalţului sau a materialelor de restaurare.

61

în locurile unde folia de ceară s-a perforat se colorează suprafaţa dentară subjacentă cu ajutorul unui creion cu mina moale (3) (dermatograf sau de anilină) după ce, eventual, s-au uscat încă o dată suprafeţele marcate.

Se îndepărtează folia de ceară lăsând pe dinţi numai marcajele colorate cu creionul asupra cărora se intervine, eventual, prin şlefuire selectivă.

Metoda aceasta de înregistrare a contactelor ocluzale este mai precisă decât cea care utilizează hârtia de articulaţie şi totodată permite lucrul fără ajutor, lasând operatorului numai grija de a poziţiona mandibula în raportul vizat (R.C., I.M., etc. ).

Există însă şi dezavantaje ale acestei tehnici, legate în special de timpul consumat prin schimbarea repetată a foliilor de ceară şi de consumul mare al acestora.

Metoda se adresează în special etapelor finale ale echilibrărilor ocluzale, când exactitatea marcajelor este hotărâtoare.

Fig. III-64

SPRAY-UL DE OCLUZIEreprezintă o alternativă de marcare a contactelor dento dentare prin

pulverizarea unei substanţe colorate (în general se utilizează ca substanţă activă oxidul ori stearatul de Zn) pe feţele ocluzale pe care se doreşte înregistrarea. Substanţa de marcare se şterge în zonele de contact interdentar, similar cerii de ocluzie. Spray-urile au canule lungi ce permit aplicarea selectivă, iar substanţele de marcare se pot îndepărta cu uşurinţă de pe dinţi. Deşi marcajele sunt precise, metoda este greoaie şi nu foarte populară pentru uz intraoral; ea este recomandată mai ales pentru echilibrarea ocluzală finală, pe model, a machetelor de ceară a protezelor conjuncte.

BANDA JOFFEutilizează un suport de cauciuc subţire (asemănător celui de digă), impregnat

cu un colorant. Lama de cauciuc se menţine cu un suport special, din sârmă de oţel; utilizarea ei este similară hârtiei de articulaţie şi este destinată etapelor finale ale echilibrării ocluzale.

C.3TRANSFERUL R.C.

Sunt numeroase situaţiile în care poziţia R.C. trebuie nu numai înregistrată, dar şi transferată pe instrumentul ce simulează relaţiile mandibulo-maxilare de ocluzie (R.M.M.O.). Pentru aceasta se pot folosi poziţionarea manuală a modelelor (excepţional), înregistrările interocluzale, cheile vestibulare, arcul facial pantografic (metode grafice extraorale), gutiere stereografice (metode grafice intraorale)

a. POZIŢIONAREA MANUALĂ A MODELELOR

CONDIŢII

62

Poziţionarea manuală a modelelor (fără o înregistrare specială) în R.C. se spoate realiza numai în mod excepţional, în următoarele condiţii:

Poziţia R.C. să coincidă cu aceea de intercuspidare maximă(Point Centric), după cum vom detalia mai jos. De fapt modelele se pot poziţiona manual (fără înregistrare de ocluzie) numai în intercuspidare maximă(I.M.).

Poziţia de intercuspidare maximă să fie stabilă (există stopuri ocluzale în toate cele 3 sectoare ale arcadelor, lateral dreapta – stânga şi frontal, iar contactele ocluzale care se stabilesc la nivelul acestor stopuri ocluzale sunt stabile)

Să nu existe obstacole dentare (contacte premature sau interferenţe) care să împiedice poziţionarea mandibulei în R.C..

Modelele din ghips să fie complete (arcade întregi) şi exacte (mai ales fără plusuri la nivelul feţelor ocluzale).

b. ÎNREGISTRĂRILE INTEROCLUZALEreprezintă metoda de transfer a poziţiei de R.C. cea mai frecvent

utilizatăclinic. Dealtfel, înafara R.C., orice altă poziţie diagnostică mandibulo craniană cu contact dento-dentar (I.M. – intercuspidare maximă, C.C.P. – cap la cap în propulsie, C.C.L. – cap la cap în lateralitate dreaptă sau stângă), poziţii asupra cărora vom reveni ulterior, poate fi transferată în laborator cu ajutorul înregistrărilor interocluzale.

CONDIŢIIÎn principiu, o înregistrare interocluzală reprezintăo amprentă a feţelor

ocluzale (marginilor libere) ale ambelor arcade, aflate în raportul dorit (în cazul nostru, R.C.). În această amprentă însă, în mod obişnuit, nu se toarnă modele (cu excepţia tehnicii de amprentare bimaxilară, în ocluzie), ci se poziţionează modele obţinute după alte amprente, unimaxilare. Pentru exactitatea raportării relative a celor două modele, poziţionarea acestora în înregistrarea de ocluzie trebuie să fie foarte precisă. Această necesitate determină şi condiţiile pe care trebuie să le îndeplinească o înregistrare interocluzală corectă.

Înregistrarea nu trebuie să depăşească ecuatorul clinic. O atenţie deosebit de mare trebuie acordată, în acest sens, întinderii materialului de amprentă pe feţele orale ale dinţilor laterali mandibulari, la care, din cauza lingualizării coronare, ecuatorul clinic este adesea plasat foarte “aproape” de faţa ocluzală.

Pe faţa vestibulară înregistrarea trebuie să cuprindă numai vârfurile cuspizilor.

MATERIALEMaterialul utilizat, aflat între feţele ocluzale ale dinţilor celor două arcade, nu

trebuie să fie deformabil în timpul poziţionării relative şi ghipsării modelelor în ocluzor sau articulator. Utilizarea materialelor elastice de înregistrare interocluzală (siliconi sau polieteri) este rezervată cazurilor în care poziţia vizată de înregistrare este una cu suficient de multe contacte dento dentare, iar aceste contacte sunt stabile; practic numai poziţia de intercuspidare maximă (I.M.) îndeplineşte aceste condiţii. Celelalte înregistrări interocluzale (R.C., propulsie, lateralitate) trebuie realizate cu materiale rigide sau semirigide.

GHIPSULeste folosit rareori datorită dificultăţilor de manipulare; cu toate acestea

fluiditatea mare a materialului înainte de priză şi rigiditatea după priză fac înregistrările de acest tip exacte şi sigure.

63

ACRILATELE AUTOPOLIMERIZABILEpot fi utilizate cu succes pentru realizarea înregistrărilor interocluzale.

Acrilatele moderne au proprietăţi fizice bune (modificări volumetrice de priză cuprinse între -0,3 şi +0,2 %, în funcţie de condiţiile de polimerizare), însă comportamentul volumetric al materialului aplicat interocluzal, în cantitate relativ mare şi nesusţinut, este imprevizibil, motiv pentru care la aceste înregistrări se impun câteva precauţii:

înregistrările trebuie să aibă o întindere redusă (sector de arcadă) pentru a reduce modificarea volumetrică absolută;

se face eventual “spălarea” primei înregistrări fie cu încă un strat subţire de acrilat, fie cu o pastă ZnO – eugenol – colofoniu.

Materialele de elecţie pentru realizarea înregistrărilor interocluzale rămân cele semirigide – cerurile şi pastele de oxid de zinc – eugenol – colofoniu, utilizate separat sau în asociere

CERURILEpentru înregistrări interocluzale trebuie să fie rigide dupa răcire, la limita la

care să permită totuşi o utilizare comodă. Se poate folosi cearădură, sub formă de plăci, destinată modelării bazelor de proteze adjuncte, ori ceară de ocluzie specială, cu sau fără inserţie textilă ori de aluminiu. Grosimea cerii de înregistrare este de 2-3 mm. Înregistrarea “pe ceară” poate fi “spălată” cu pastă ZOE, pentru a mări exactitatea indentaţiilor.

PASTELE ZOE – COLOFONIUpot fi utilizate singure pentru realizarea înregistrărilor interocluzale numai

folosind un suport textil sau din hârtie. Suportul este în general susţinut de un cadru având forma uneia sau a două hemiarcade care culisează la nivelul mânerului una faţă de cealaltă, permiţând astfel adaptarea dispozitivului la o mare varietate de forme şi dimensiuni ale arcadelor dentare.

O înregistrare interocluzală nu cuprinde, în general, sectorul frontal al arcadelor, deoarece:

contactele ocluzale din zona frontală se realizează pe suprafeţe reduse şi nu ar avea un rol prea important în poziţionarea modelelor într-o înregistrare de ocluzie.

absenţa materialului de înregistrare în zona frontală permite operatorului să controleze prin examen vizual direct dacă poziţia mandibulo-craniană este cea vizată de înregistrare (R.C., I.M., propulsie sau lateralitate).

Conducerea mandibulei în R.C. se face adesea cu dificultate, sporită încă şi mai mult de interpunerea între arcade a materialului de înregistrare. Din acest motiv există autori (Lucia, 1979) care recomandă ca în zona frontală să se realizeze mai întâi un ghidaj (deprogramator) din acrilat autopolimerizabil întins numai în dreptul incisivilor centrali şi care să uşureze poziţionarea mandibulei în R.C. atunci când se face înregistrarea propriuzisă. Deprogramatorul acoperă în totalitate coroanele incisivilor centrali maxilari, pe care se menţine fie numai prin fricţiune, fie de către pacient, cu indexul aplicat pe faţa vestibulară a blocului de acrilat, în timp ce operatorul conduce mandibula în mişcarea de închidere în axa balama terminală. Prin marcare succesivă cu hârtie de articulaţie şi reducere de pe faţa orală a ghidajului, cu o freză pentru acrilat, se crează un lăcaş care să susţină incisivii mandibulari în poziţia R.C., având însă grija de a menţine un spaţiu interocluzal în zona laterală de circa 1mm, evitându-se astfel posibilitatea de apariţie a unor contacte dento dentare care să devieze mandibula din R.C..

64

Înregistrarea interocluzală nu trebuie să acopere sub nici o formă părţile moi deoarece acestea reprezintă zone reziliente.

Înregistrarea poziţiei de R.C. se face fară contacte dento dentare, deci la o dimensiune verticală mai mare decât D.V.O., deoarece contactele dento dentare pot duce la derapări (devieri) ale mandibulei într-un alt raport faţă de maxilar. înregistrarea R.C. la D.V.O. se poate face numai atunci când există certitudinea absenţei obstacolelor în R.C., ceea ce se întâmplă în cazul în care arcadele dentare sunt înlocuite cu simulatoare ideale de arcade – şabloane de ocluzie, adică la edentatul total sau la edentatul parţial fără ocluzie. În concluzie, transferul poziţiei de R.C. la dimensiunea verticală de ocluzie (D.V.O.) se poate face numai la edentatul total sau la edentatul parţial fără ocluzie.În toate celelalte cazuri R.C. se înregistrează la o dimensiune verticală mărită, urmând ca revenirea la D.V.O. să se facă folosind axa balama a articulatorului şi stopurile ocluzale.

TEHNICAVom încerca în continuare să prezentăm succint tehnica de realizare a unei

înregistrări interocluzale în R.C., în varianta utilizată cel mai frecvent – cu ceară şi pastă ZOE, folosind şi deprogramatorul LUCIA. Menţionăm că tehnica este prezentată pornind de la premisa că într-o etapă anterioară au fost realizate modelele complete, corect turnate şi soclate, din ghips extradur, ale ambelor arcade.

INSTRUMENTAR ŞI MATERIALE (ÎN ORDINEA DE UTILIZARE) Folie de staniol sau aluminiu (2 X 3cm) Acrilat autopolimerizabil (pulbere şi monomer), pipetă pentru

monomer, spatulă de ciment, recipient pentru prepararea acrilatului (din sticlă, ceramică sau silicon), carton sau placă de sticlă pentru a acoperi vasul cu acrilat în faza iniţială de preparare.

Hârtie de articulaţie (se poate utiliza o grosime mai mare) şi pensă Miller

Piesă dreaptă şi freze pentru acrilat. Placă de ceară (specială, pentru înregistrare de ocluzie sau ceară

dură pentru modelarea bazelor de proteze) Sursă de căldură (bec Bunsen, spirtieră, etc. ) Bisturiu (spatulă de ceară bine ascuţită, cutter, etc. ). Spray-ul de apă – aer al unitului. Pastă de înregistrare (tipic – pastă ZOE, dar se pot utiliza şi polieteri

ori siliconi)TEHNICA PROPRIUZISĂ1. Pe modelul maxilar, în zona incisivă, se adaptează folia de staniol (sau

aluminiu)2. Se pregăteşte pasta de acrilat (în general este suficient un volum de 2 ml

de lichid + 4 ml de pulbere. În faza în care nu mai este lipicios, se aplică un bloc acrilicpeste folia de staniol, modelându-se cu degetele şi o uşoară pantă orală, care să urmeze aproximativ panta incisivă. Grosimea acrilatului trebuie să fie de 2-4 mm vestibular, incizal şi oral. Se aşteaptă priza acrilatului, pe model. În vasul în care pasta de acrilat a fost pregătită se pune apă, pentru a uşura îndepărtarea resturilor de acrilat lipite de pereţii recipientului. Se îndepărtează ghidajul acrilic de pe model.

65

3. Se aplică deprogramatorul acrilic intraoral, pe incisivii centrali maxilari, după care se conduce mandibula în R.C., marcându-se cu hârtie de articulaţie contactele care se stabilesc la nivelul deprogramatorului. Cu freze de acrilat corespunzătoare se reduc aceste contacte, până când spaţiul interocluzal din zonele posterioare ale arcadelor devine de circa 1 mm. Se crează concomitent o treaptă în acrilat care să stabilizeze contactele ocluzale interincisive, uşurând astfel poziţionarea mandibulei în R.C.. Deprogramatorul se menţine aplicat pe incisivii centrali maxilari până după realizarea înregistrării interocluzale de R.C..

4. Se plastifiază placa de ceară (dacă se utilizează ceară pentru baze de proteze, aceasta trebuie aplicată în 2 straturi, având astfel o grosime de circa 4mm) şi se taie la dimensiunile corespunzătoare arcadei maxilare; se decupează deasemenea zona corespunzătoare incisivilor. Se aplică apoi placa de ceară peste dinţii maxilari. Indentaţiile (amprentele feţelor ocluzale) create astfel uşurează poziţionarea intraorală a plăcii de ceară.

5. Se replastifiază ceara de înregistrare şi se aplică intraoral. Operatorul conduce mandibula în R.C., manevră facilitată de ghidajul acrilic. Se aşteaptă circa 30 sec., apoi se răceşte viguros înregistrarea, atât intraoral, cu spray-ul de apă al unitului, cât şi după îndepărtarea din cavitatea bucală, sub jet cu presiune redusă, de apă rece. Cu un bisturiu se îndepărtează excesul de ceară care depăşeşte vârfurile cuspizilor. Se reverifică intraoral înregistrarea.

6. Se usucă înregistrarea cu jet de aer, după care, în indentaţii se aplică un strat subţire de pastă ZOE şi se reaplică intraoral. Se conduce din nou mandibula în R.C.. După priza pasei ZOE, înregistrarea se răceşte din nou şi se îndepărtează din cavitatea bucală. Este foarte important ca pasta ZOE să fie aplicată în strat cât mai subţire, deoarece depăşirea unor zone oricât de puţin retentive face ca pasta (semirigidă) să se desprindă de pe înregistrarea de ceară; în acelaşi scop este permisă chiar badijonarea suprafeţelor ocluzale cu ulei de vaselină.

Există autori care recomandă, pentru siguranţa determinării, realizarea a două înregistrări (deci repetarea etapelor 1-6).

Înregistrările interocluzale cu ceară se păstrează în apă rece. Pentru utilizare, înregistrarea se adaptează peste modelul maxilar care, să ne reamintim, a fost ghipsat la braţul superior al articulatorului.

Condilii articulatorului semiadaptabil se blochează în poziţia terminală (articulatorul funcţionează în această etapă ca o balama, simulând numai mişcări de deschidere închidere)

Reamintim deasemenea că pentru transferul corect al R.C. pe articulator modelele trebuie să cuprindă în întregime cele două arcade, să fie realizate din ghips extradur şi să nu prezinte plusuri, îndeosebi pe faţa ocluzală (deci amprentele după care s-au realizat să nu fi prezentat minusuri).

Articulatorul se răstoarnă cu braţul maxilar în sus şi în indentaţiile mandibulare ale înregistrării de ocluzie se poziţionează ferm modelul arcadei inferioare, solidarizându-se provizoriu de modelul maxilar (cu freze uzate, beţe de chibrit, etc. şi ceară de lipit). în această poziţie modelul mandibular se ghipsează la braţul inferior al articulatorului. Există şi sisteme de articulatoare (de obicei modelele “ARCON”) la care gipsarea modelului inferior se face după răsturnarea articulatorului cu braţul maxilar în jos, dar principiul conform căruia se utilizează înregistrarea mandibulo-maxilară a poziţiei de R.C. rămâne acelaşi.

66

Dacă s-au realizat mai multe înregistrări de ocluzie, pentru utilizarea lor este obligatoriu ca cel puţin modelul maxilar să fie realizat prin sistemul split cast (model detaşabil), ceea ce presupune posibilitatea de separare a modelului de braţul corespunzător al articulatorului. Această metodă necesită ca soclul modelului să fie realizat din două părţi detaşabile, între care există un sistem de poziţionare relativă precisă (cheie) realizat prin sculptarea în soclul modelului de ghips a 3-4 chei avînd forma literei “V” pe secţiune. Există însă articulatoare care au sistemul split cast prefabricat, cu ajutorul unor plăcuţe de montaj cu magneţi şi chei de poziţionare. Sistemul split cast are astfel două avantaje:

permite verificarea unei montări în articulator cu o altă înregistrare de ocluzie decât aceea utilizată la montare

permite utilizarea mai multor perechi de modele “simultan”; atunci când se face o ghipsare obişnuită a modelelor în articulator, acesta rămâne “ocupat” până la terminarea lucrului la cazul respectiv.

Tehnicianul dentar ar trebui să dispună de tot atâtea articulatoare câte perechi de modele are în lucru. Sistemul split cast permite practic utilizarea unui singur articulator (instrument destul de costisitor, dealtfel) pentru toate modelele, cu condiţia ca tehnicianul să-şi noteze în prealabil datele de programare ale pantelor condiliene (valoarea înclinării pantelor). Tehnica prin care se obţin aceste date o vom prezenta ulterior, atunci când vom trata mişcările de propulsie şi de lateralitate ale mandibulei.

Facem deasemenea menţiunea că înregistrările interocluzale trebuie să cuprindă un număr suficient, dar şi o plasare favorabilă a dinţilor restanţi pentru a asigura stabilizarea celor două modele la ghipsare. în cazul în care breşe edentate întinse ori plasate nefavorabil (terminale) sunt prezente, arcadele dentare trebuie “completate” în vederea înregistrării şi transferului R.M.M.O., cu şabloane de ocluzie. Şabloanele de ocluzie reprezintă piese protetice intermediare ce sunt mai degrabă apanajul tratamentului restaurator al edentaţiei totale şi al celei parţiale întinse (protezate adjunct), motiv pentru care nu vom insista asupra detaliilor de realizare şi utilizare a acestora. Există însăsituaţii clinice la care şi tratamentul restaurator protetic conjunct cere utilizarea şabloanelor de ocluzie pentru înregistrarea şi transferul R.M.M.O.

Fig. III-65 Dacă materialul de înregistrare ocluzală (1) depăşeşte zonele dentare ecuatoriale (2), poziţionarea modelelor este fie imposibilă (pentru materialele de înregistrare rigide), fie nesigură, însoţită de deformări (pentru materialele elastice).

67

Fig. III-66 Dacă înregistrarea de ocluzie se extinde pe versantele externe ale cuspizilor vestibulari (1), exită riscul poziţionării incomplete a celor două modele (2); se poate face un control vizual direct numai dacă înregistrarea se opreşte, pe faţa vestibulară, la vârfurile cuspizilor (3).

Fig. III-67 Dacă materialul de înregistrare interocluzală este elastic, acesta are tendinţa să se deformeze (comprime) până când între cele două modele se stabileşte un număr suficient de mare de contacte. Această observaţie determină necesitatea de a folosi materiale de înregistrare cu rigiditate mare atunci când între modele nu există de la început un număr suficient de contacte (R.C. fără contacte dento dentare, propulsie sau lateralitate).

Fig. III-68

Fig. III-69 Tehnica originală presupune ca deprogramatorul să fie realizat pe model, după izolarea acestuia cu o folie de staniol; se poate confecţiona şi direct intraoral, din acrilat sau material termoplastic tip Stents.

68

Fig. III-70

Fig. III-71

Fig. III-72 Dacă materialul de înregistrare ocluzală se extinde asupra unor zone reziliente (1), va exercita asupra acestora o presiune greu de evaluat (2), dependentă de gradul rezilienţei, consistenţa materialului, etc.. Înregistrarea de ocluzie va reflecta deformarea părţilor moi (3) şi adaptarea sa pe model poate fi imposibilă (4). În acest caz fie se îndepărtează din înregistrare porţiunea care corespunde zonelor reziliente, fie se radiază modelul din ghips în aceleaşi zone. De obicei această problemă apare în zonele distale ale arcadelor, “cozile” modelelor.

Fig. III-73

Fig. III-74

69

Fig. III-75

Fig. III-76

Fig. III-77 Placa de ceară folosită pentru o înregistrare de ocluzie se răscroieşte în mod obişnuit în regiunea incisivă.

Fig. III-78

70

Fig. III-79

Fig. III-80

Fig. III-81

Fig. III-82 Când arcadele dentare sunt “întrerupte” de breşe edentate întinse, chiar dacă raporturile de ocluzie sunt stabile, înregistrările ocluzale nu ar mai prezenta suficiente indentaţii care să permităpoziţionarea fermă a celor două modele; în acest caz arcadele se “completează” în vederea înregistrării ocluzale cu şabloane de ocluzie. Pentru a limita efectul negativ asupra corectitudinii înregistrării pe care îl are faptul că şabloanele de ocluzie acoperă preponderent suprafeţe reziliente, ele se stabilizează prin acoperirea zonelor supraecuatoriale ale dinţilor restanţi (atât timp cât aceasta nu împiedică stopurile ocluzale) şi cu ajutorul croşetelor din sârmă.

c. CHEILE VESTIBULARE

71

(3) Cheile vestibulare reprezintă o altă variantă, mai puţin utilizată, de transfer al relaţiilor mandibulo-maxilare de ocluzie pe ocluzor sau articulator. Dacă o înregistrare interocluzală obişnuită reprezintă practic amprenta feţelor ocluzale ale dinţilor celor două arcade, cheia vestibulară amprentează, după cum sugerează şi numele, feţele vestibulare ale dinţilor. Avantajul acestei alternative îl reprezintă faptul că determinarea raportului mandibulo-maxilar dorit (poziţionarea mandibulei în I.M., R.C., etc. ) se face într-o etapă preliminară, iar înregistrarea propriuzisă se face numai ulterior. în acest fel, în momentul critic al poziţionării mandibulei, între arcade nu se găseşte nici un material care ar impieta atât asupra tehnicii de conducere a mandibulei de către operator, cât şi asupra capacităţii pacientului de a respecta indicaţiile medicului. Cu toate acestea, după cum aminteam şi mai sus, cheile vestibulare sunt puţin utilizate pentru transferul R.M.M.O., datorită dezavantajelor destul de serioase ale acestei metode:

am arătat şi mai înainte că înregistrarea R.C. se face, în general, fără contacte dento dentare deoarece acestea pot produce deraparea mandibulei într-o altă poziţie decât R.C.. Utilizarea cheilor vestibulare pretinde însă ca mandibula să se menţină în aceeaşi poziţie faţă de maxilar, de la aplicarea vestibulară a materialului şi până la priza sa, ceea ce este virtual imposibil pentu o poziţie fără contacte dento dentare sau cu un singur (prim) contact. Cheile vestibulare pot fi realizate practic numai pentru transferul poziţiei de intercuspidare maximă(I.M.).

la cheile vestibulare problema legată de amprentarea zonelor reziliente este critică.

deoarece suprafeţele vestibulare ale dinţilor au un relief mult mai puţin “accidentat” decât suprafeţele ocluzale, stabilizarea relativă a modelelor este mai redusă cu o cheie vestibulară decât cu o înregistrare interocluzală.

stabilizarea redusă a modelor în cheile vestibulare determină necesitatea ca materialele utilizate pentru realizarea acestora să fie rigide. Atât ghipsul cât şi acrilatele autopolimerizabile pun suficient de multe probleme de manipulare pentru a fi evitate ca materiale de înregistrare a R.M.M.O..

Fig. III-83 Pentru montarea (ghipsarea) modelelor în raport de I.M. în ocluzor,

se pot utiliza două chei vestibulare plasate în sectoarele laterale ale arcadelor.

d. ARCUL FACIAL PANTOGRAFIC

72

Arcul facial pantografic reprezintă o alternativă prin care se realizează atât determinarea, cât şi înregistrarea şi transferul R.C. la articulator. Am amintit despre acest instrument şi ca un mijloc de determinare precisă a poziţiei axei balama terminale (ABT). Dacă arcul facial de determinare se solidariza printr-o portamprentă la arcada mandibulară, arcul de transfer la cea maxilară, arcul facial pantografic reprezintă o asociere a celor două tipuri precedente. Arcul facial pantografic prezintă o componentă solidară cu arcada mandibulară, prevăzută în general cu un sistem extraoral de 5 peniţe inscriptoare (una în plan mediosagital şi câte două lateral, bilateral, în zona articulaţiei temporo mandibulare) şi o altă parte solidară cu arcada superioară, prezentând suprafeţe inscriptibile corespunzătoare peniţelor de pe componenta mandibulară. în timpul mişcărilor mandibulare, traiectoria acestora se înscrie pe suprafeţele inscriptibile, rezultând 5 asemenea înregistrări: aria de deplasare a punctului interincisiv mandibular în plan transversal (schema lui Posselt în plan transversal) şi câte două înregistrări de deplasare ale fiecărui condil mandibular, în plan sagital şi transversal. În traseele marcate poziţia R.C. se poate uşor identifica Aceste înregistrări au atât valoare diagnostică în sine, cât şi rolul de a permite programarea (reglarea) articulatorului individual (total adaptabil) căruia Îi este destinat arcul pantografic.

e. GUTIERELE STEREOGRAFICE Gutierele stereografice (metoda grafică intraorală) reprezintă, ca şi arcul

pantografic, o posibilitate de determinare, înregistrare şi transfer al poziţiei R.C. şi principiul de utilizare este asemănător cu cel al arcului pantografic: peniţele sunt înlocuite de 3 tije verticale, cu capătul liber rotunjit, plasate frontal median şi bilateral fixate pe o gutieră mandibulară, iar suprafaţa inscriptibilă(pe care se aşează pastă de acrilat autopolimerizabil) este solidară cu o a doua gutieră aplicată pe maxilar. Pacientului i se cere să facă, asistat de operator, diverse mişcări ale mandibulei, cu şi fără contacte dento dentare, în timp ce tijele inscriptoare “sculptează” în acrilat traseele determinate de deplasările mandibulei faţă de maxilar. După priza acrilatului de înregistrare şi fixarea gutierelor pe modelele din ghips, cele 3 tije “susţin” cu ajutorul foselor acrilice pe care le-au creat, modelele în aceleaşi poziţii relative pe care mandibula le-a avut faţă de maxilar în momentul înregistrărilor. Există asemenea dispozitive utilizabile ca atare (de exemplu sistemul “Gnathic Relator”) dar şi pentru montarea modelelor într-un articulator total adaptabil. Dificultatea de aplicare a acestei metode la pacientul dentat rezidă în necesitatea de a asigura simultan două deziderate contradictorii: stabilitatea maximă a gutierelor (cu necesitatea de a acoperi o zonă cât mai mare din suprafeţele dentare) şi, pe de altă parte, imperativul ca gutierele să nu impieteze asupra ghidajului dentar (anterior) al mişcărilor mandibulare; din aceste motive sistemul este indicat îndeosebi în cazul în care sectoarele anterioare (frontale) ale arcadelor sunt indemne (sau restaurate satisfăcător dpdv funcţional), în timp ce în sectoarele laterale dinţii sunt preparaţi (şlefuiţi) în vederea realizării unor restaurări protetice de mare amploare. Astfel există un spaţiu interocluzal în care se pot insinua elementele de menţinere, sprijin şI stabilizare ale gutierelor stereografice.

73

Fig. III-84

f. TEHNICA F.G.P.Tehnica F. G. P. O variantă aparte a metodelor de transfer al R.M.M.O. prin

înregistrare intraorală stereografică(în spaţiu, tridimensională) este tehnica traiectoriilor generate funcţional, cunoscută în literatura de specialitate de limbă engleză sub iniţialele F.G.P. (Functionally Generated Path). Tehnica porneşte de la premisa că un articulator, oricât de complex, induce aproximări şi factori de eroare în simularea mişcărilor mandibulare; în ultimă instanţă, pentru restaurarea funcţională a unei suprafeţe ocluzale este necesar ca tehnicianul dentar să dispună de un instrument care să permită modelului antagonist să stabilească faţă de modelul pe care se realizează macheta viitoarei proteze aceleaşi poziţii şi deplasări funcţionale pe care mandibula le face faţă de maxilar “IN VIVO”.

Modelul antagonist poate fi înlocuit, cu acelaşi efect, de un model “funcţional” care reprezintă “suma” modelelor de-a lungul traiectoriilor funcţionale ale mandibulei. Tehnica originală aparţine lui MEYER, datează din anii ‘30 şi a fost iniţial destinată realizării de restaurări în ocluzie echilibrată bilateral (cu contacte dento dentare în toate cele 3 sectoare ale arcadelor, în toate mişcările mandibulare cu contact dento dentar. În anii ‘60 PANKEY şi MANN, apoi DAWSON, au perfecţionat şi adaptat metoda în vederea realizării, după această tehnică, a restaurărilor conjuncte, conform principiilor ocluziei funcţionale (pe care le vom detalia ulterior). Autorii contemporani descriu tehnici de utilizare ale modelelor cu traiectorii generate funcţional atât pentru restaurări protetice izolate, cât şi pentru punţi întinse (îndeosebi frontale). Principiul de obţinere al modelului funcţional este relativ simplu: arcada anatagonistă unei (unor) preparaţii nu se amprentează în mod obişnuit, static, ci în timpul deplasărilor mandibulei semnificative din punct de vedere funcţional. Amprentarea nu se mai poate face cu portamprente uzuale, ci folosind acrilat autopolimerizabil, şabloane de ocluzie sau punţi provizorii acrilice, aplicate pe arcada pe care se află şi preparaţiile. În locul indentaţiilor arcadei antagoniste se înscriu astfel în materialul de amprentă traiectorii (dâre) determinate de deplasările mandibulei. Modelul turnat în aceste indentaţii va fi unul funcţional şi nu va mai necesita montarea modelelor într-un articulator. Din cele prezentate mai sus reiese încă una din calităţile poziţiei de R.C. şi anume posibilitatea de a fi transferată pe articulator, ceea ce permite atât analiza ocluzală pe modele, cât şi realizarea şi adaptarea ocluzală a lucrărilor protetice în articulator, în condiţii asemănătoare celor din cavitatea bucală.

74

Fig. III-85

III.2 DESCHIDEREA GURIIRevenind la mişcările mandibulei în plan sagital şI urmărind în continuare

schema (bicuspoidul lui Posselt) se constată că prin continuarea coborârii mandibulei (deschiderii gurii) punctul interincisiv mandibular descrie un nou arc de cerc până ajunge în poziţia de deschidere maximă a gurii (D.M.).

Pentru a se realiza deschiderea maximă a gurii, condilii mandibulari efectuează o mişcare complexă de rotaţie în etajul inferior (menisco condilian) al A.T.M., şi una de avansare şi coborâre în etajul superior al A.T.M. (menisco temporal). Existând şi în acest caz o mişcare de rotaţie, va exista prin urmare şi o axă balama, de fapt o multitudine de axe, dar nici una dintre ele nu este axa balama terminală, condilii nemaifiind în poziţia de R.C..

Deschiderea maximă a gurii de la poziţia de R.C. sau I.M. însumează aproximativ 40 mm. (se poate afirma că la fiecare individ distanţa normală între marginile libere ale incisivilor maxilari şi mandibulari la deschiderea maximă a gurii ar fi egală cu dimensiunea primei falange a policelui ).

Pentru diagnosticul ocluzal, protocolul de examen clinic include în mod obişnuit evaluarea mişcării de coborâre şi ridicare a mandibulei precum şi a poziţiei de deschidere maximă a gurii.

Cunoaşterea mişcării de coborâre a mandibulei şi dimensiunea pe care trebuie să o aibă deschiderea maximă sunt importante prin semnificaţia modificărilor care se pot întâlni. Astfel, cunoscându-se faptul că mişcarea de deschidere a gurii trebuie să se facă după o linie continuă, strict în planul sagital, fără a determina dureri musculare ori zgomote articulare. Orice abatere de la această traiectorie, deviere spre dreapta sau spre stânga, traseu în zig zag, etc., semnifică existenţa unor spasme musculare, suferinţe articulare, etc. care pot fi urmarea contactelor dento-dentare defectuoase .

În acelaşi mod trebuie înţeleasă şi limitarea deschiderii gurii, de cele mai multe ori aceasta fiind cauzată de spasme musculare ori modificări articulare consecutive unor contacte dento-dentare defectuoase. De obicei se examinează modalitatea în care se fac mişcările de coborâre şi ridicare a mandibulei, atât liber, cât şi în situaţia în care operatorul opune rezistenţă executării acestor mişcări.

Deschiderea maximă a gurii se examinează şi se măsoară de obicei cu o riglă gradată milimetric, atât în poziţia neasistată (deschidere maximă pasivă), cât şi în poziţia “ajutată” de operator (deschidere maximă asistată).

75

Fig. III-86 În primii 20-25mm de deschidere a gurii (I) din R.C., mandibula efectuează o mişcare de rotaţie pură în jurul unei axe apropiate de axa balama terminală (A).

Fig. III-87

Fig. III-88

76

Fig. III-89 Poziţia mâinii operatorului pentru a asista (forţa) deschiderea maximă a gurii. O diferenţă mai mare de 4mm între valoarea deschiderii maxime asistate şi cea pasivă are semnificaţie patologică – implică de cele mai multe ori o afectare musculară (Ash, 1986).

III.3 INTERCUSPIDAREA MAXIMĂPe schema (bicuspoidul) lui Posselt este marcat un punct I.M. (intercuspidare

maximă), anterior de poziţia de R.C.. Unii autori numesc poziţia I.M. ocluzie centrică, termen considerat de noi ca impropriu.

A. CARACTERISTICI

Intercuspidarea maximă (I.M.) este cea mai frecventă poziţie funcţională mandibulo craniană cu contact dento dentar. În I.M. se încheie majoritatea ciclurilor funcţionale prin care se realizează incizia şi masticaţia alimentelor.

În I.M. se înregistrează numărul cel mai mare de contacte dento dentare, stabilitatea şi suprafaţa cea mai mare posibilă a acestor contacte.

Datorită uşurinţei relative de determinare, înregistrare şi transfer ale poziţiei I.M., aceasta este utilizată în numeroase situaţii clinice pentru raportarea modelelor celor două arcade. Există însă numeroase cazuri în care I.M. fie lipseşte, fie este instabilă ori nefuncţională, ceea ce determină necesitatea ca raportarea modelelor, în laborator, să se facă pornind de la o altă poziţie mandibulo craniană.

Determinarea, înregistrarea şi transferul I.M. au fost prezentate anterior. O sistematizare a acestor posibilităţi se face mai jos.

Electromiografic, în poziţia I.M. se înregistrează o contracţie voluntară maximă (CVM) a muşchilor masticatori (ridicători ai mandibulei). Din acest motiv I.M. mai este numită poziţia de forţă.

77

78

TIPUL ÎNREGISTRĂRII RELAŢIILOR MANDIBULO-

MAXILARE DE OCLUZIE

POZIŢIA MANDIBULO-MAXILARĂ

ÎNREGISTRATĂ

DISPOZITIVUL SAU APARATUL UTILIZAT ÎN LABORATOR PENTRU RAPORTAREA

MODELELOR

OBSERVAŢII

POZIŢ IONARE MANUALĂ A MODELELOR I.M. -

Pentru restaurări izolate (proteze unitare) sau pentru punţi dentare scurte

AMPRENTA BIMAXILARĂ ÎN OCLUZIE

I.M. (1) cheie (chei) de ocluzie din ghips (2) ocluzor (articulator balama) (3)VERTICULATOR un sistem prefabricat (J.

F. JELENKO & Co, New Rochelle, NY), mai sigur decât cele artizanale, de cheie de ocluzie, în care modelele pot face numai o mişcare de translaţie în plan vertical până în poziţia de I.M.)

este recomandabilă mai ales pentru restaurări izolate (proteze unitare) sau pentru punţi dentare scurte

amprentele de acest tip interesează mai ales un sector de arcadă

dacă materialul din care se realizează portamprenta este prea vâscos ( silicon sau material termoplastic -tip Stent- insuficient plastifiat) există riscul de flectare a mandibulei şi coborârea condilului ipsilateral; Dacă nu există stopuri ocluzale la ambele “extremităţi” ale preparaţiilor, accidentul poate trece neobservat pe model, iar restaurarea protetică va fi “înaltă” în I.M..

Dacă portamprenta se realizează din silicon chitos este obligatorie utilizarea unui suport rigid.

ÎNREGISTRĂRI INTEROCLUZALE

I.M. (1) (2) (3) (4) articulator cu pante cu înclinare fixă

se pot utiliza şi materiale elastice de înregistrare

dacă înregistrarea se face cu ceară este suficientă grosimea unei plăci (cca 2 mm)

ÎNREGISTRĂRI INTEROCLUZALE

R.C. (2) (4) (5) articulator semiadaptabil (cu pante cu

înclinare reglabilă) (6) articulator total adaptabil

cu înregistrarea poziţiei R.C., la (2) şi (4) se poziţionează, în vederea ghipsării, modelul maxilar în funcţie de cel mandibular, iar la (4) şi (5)

79

TIPUL ÎNREGISTRĂRII RELAŢIILOR MANDIBULO-

MAXILARE DE OCLUZIE

POZIŢIA MANDIBULO-MAXILARĂ

ÎNREGISTRATĂ

DISPOZITIVUL SAU APARATUL UTILIZAT ÎN LABORATOR PENTRU RAPORTAREA

MODELELOR

OBSERVAŢII

modelul mandibular relativ la cel maxilar

ÎNREGISTRĂRI INTEROCLUZALE PROPULSIE (INCIZIE) (5)

se utilizează numai ceară, la 3-4 grosimi de placă, fără pastă ZOEînregistrarea acoperă toţii dinţii (inclusiv frontalii)înregistrarea nu se reaplică intraoral pentru verificarepoziţia înregistrată nu este neapărat poziţia cap la cap în propulsiecu ajutorul acestei înregistrări se reglează panta (înclinarea sagitală) condiliană

ÎNREGISTRĂRI INTEROCLUZALE

LATERALITATE (5)aceleaşi observaţii de la înregistrarea precedentă, cu precizarea că aceasta este utilizată pentru reglarea unghiului Bennet (înclinarea în plan transversal a pantelor condiliene)

CHEILE VESTIBULARE I.M. (2) (3) (4)ÎNREGISTRĂRI

PANTOGRAFICEpoziţii mandibulo craniene şi mişcări complexe

(6)

GUTIERE STEREOGRAFICE

poziţii mandibulo craniene şi mişcări complexe

(6) (7) GNATHIC RELATOR, dispozitiv prezentat

mai sus

F. G. P. poziţii mandibulo craniene şi mişcări complexe

(2) (3) TWIN STAGE OCCLUDER(8), ocluzor cu

două modele antagoniste (Teledyne Hanau, Buffalo, NY)

80

III.4 RAPORTUL R.C. – I.M.Despre poziţia de I.M. s-a discutat mai sus. Aici dorim să arătam că între cele

două poziţii, R.C. şi I.M. pot exista relaţii diferite, relaţii care practic determină cele trei variante ale schemei mişcărilor mandibulare în plan sagital. La majoritatea indivizilor (în medie, 87 %), mandibula are posibilitatea să execute o uşoară glisare din poziţia de I.M. în cea de R.C., glisare considerată fiziologică fără nici o legătura cu derapările mandibulei în cazul unor contacte dento- dentare instabile.

Această deplasare din I.M. în R.C. a primit denumirea de long centric (L.C.). Diverşii autori raportează dimensiuni diferite pentru distanţa pe care se realizează L.C.; se pare că cifre de 0. 3-1. 3 mm sunt mai aproape de adevăr.

Pentru ca această deplasare pe traseul R.C. I.M. să fie posibilă este necesar să fie îndeplinite anumite condiţii:

contactul dento- dentar la nivelul stopurilor ocluzale din grupurile I si III (deci la nivelul premolarilor şi molarilor) să se realizeze de tip vârf cuspid fund de fosă; la nivelul stopurilor ocluzale din grupul al doilea morfologia zonei imediat infracingulare să fie reprezentată de un mic "platou" orizontal; această condiţie nu este obligatorie, în sensul în care sunt numeroase situaţiile în care se constată clinic şi electromiografic prezenţa unui Long Centric la arcade dentare fără cingulum marcat ori cu alte raporturi decât cele ideale în zona frontală (ocluzie adâncă, inocluzie sagitală, ocluzie psalidodontă). În acest sens, există autori care consideră că absenţa contactului dento dentar în R.C. în zona frontală nu trebuie considerată patologică şi chiar în poziţia de Intercuspidare Maximă contactele frontale sunt “slabe” (o hârtie de articulaţie mai subţire de 20 poate “trece”). Pornind de la aceste considerente se justifică şi teoria ocluzală a “protecţiei mutuale”: grupul frontal “protejează” sectoarele laterale ale arcadelor în toate mişcările excentrice ale mandibulei cu contact dento dentar (propulsie, lateralitate şi mişcări combinate), în timp ce dinţii laterali (stopurile ocluzale de gradul I şi III ) “protejează” de suprasarcină sectorul frontal în poziţiile “centrice” (în care forţa de contracţie a muşchilor ridicători este maximă) – I. M. şi R. C. . Asupra acestor noţiuni vom reveni însă ulterior, când vom prezenta câteva concepţii asupra teoriilor ocluziei ideale şi / sau funcţionale. Numai în acest fel, prin existenţa unei anumite libertăţi a contactelor dento- dentare se poate produce glisarea mandibulei din R.C. în I.M. (facem precizarea că nu este greşită nici exprimarea deplasarea mandibulei din I.M. în R.C., traiectoria realizându-se pe acelaşi parcurs ca şi în cazul deplasării din R.C. în I.M.).

Posselt susţine că deplasarea mandibulei din I.M. în R.C. se face cu uşoara coborâre a mandibulei, ceea ce ar presupune ca platoul de la nivelul fundului foselor şi de la nivelul zonelor supracingulare să aibă o anumită înclinaţie faţă de orizontală, înclinaţie cu o valoare foarte redusă, care ar justifica forma de bicuspoid a schemei sale.

81

Alţi autori, între care şi Dawson, susţin că glisarea mandibulei din R.C. în I.M. se face fără modificări în plan vertical (), deci traseul ar fi strict în plan orizontal. În acest fel apare cea de-a doua variantă a schemei mişcărilor mandibulei în plan sagital, deci o altă variantă a schemei lui Posselt.

Fie că este cu modificarea dimensiunii verticale, cum susţine Posselt, fie că se produce în plan strict orizontal, fără modificarea dimensiunii verticale, cum susţine Dawson, L.C. este o realitate întâlnită la aproximativ 87% dintre subiecţi.

În proporţie mai redusă, numai 13 %, glisarea mandibulei din I.M. în R.C. nu se produce, cele două poziţii diagnostice şi funcţionale fiind reprezentate în acelaşi punct, de unde şi denumirea de point centric (). Coincidenţa celor două poziţii este favorizată de existenţa unor stopuri ocluzale reprezentate de contacte dento-dentare foarte "strânse", situaţie întâlnită în cazul contactului tripodic. Trebuie să facem totuşi precizarea că tipul de contacte care se stabileşte la nivelul stopurilor ocluzale de gradul I şi III (vârf de cuspid – fund de fosă sau tripodic) nu este hotărâtor în varianta de raport între poziţiile R.C. şi I.M. (Long Centric sau Point Centric); elementul determinant îl reprezintă, în acest sens, A.T.M. şi muşchii mobilizatori ai mandibulei. Este concludent faptul că la majoritatea dinţilor laterali morfologia primară (imediat posteruptivă) prezintă versante cuspidiene abrupte şi în consecinţă fose adânci, ceea ce determină contacte ocluzale între versantele cuspizilor şi versantele acestor fose (mai apropiate de tipul tripodic), iar acest fapt ar trebui să orienteze raportul R.C.-I.M. spre varianta Point Centric-ului. În realitate însă majoritatea subiecţilor prezintă Long Centric, realizat printr-o uşoară abraziune la nivelul foselor şi crestelor marginale, ceea ce demonstrează rolul hotărâtor pe care îl joacă A.T.M. şi muşchii mobilizatori în stabilirea variantei funcţionale de raport R.C. – I.M.. Problema corelaţiei existente între tipul de contacte ocluzale în regiunea laterală şi raportul I.M. – R.C. este critică însă la restaurările odontale, dar mai ales protetice, unde schema (engrama) de mişcări funcţionale ale mandibulei este deja formată, iar capacitatea adaptativă a A.T.M., muşchilor mobilizatori ai mandibulei şi parodonţiului nu poate fi cuantificată. Cunoaşterea noţiunilor de point centric şi de long centric este importantă atât pentru analiza ocluzală la dentat, pentru a nu confunda L.C. cu o derapare anterioară a mandibulei, cât şi pentru practica terapiei protetice.

Astfel, avându-se în vedere că la edentatul total se produce de regulă o ştergere a oricărui stereotip al mişcărilor mandibulei şi pentru o stabilizare optimă a protezelor totale pe câmpul protetic, arcadele dentare artificiale se realizează astfel încât să se obţină point centric, ştiut fiind faptul că singurul reper constant la edentatul total este relaţia centrică.

Ca atare, dinţii cuspidaţi, premolari si molari, vor fi montaţi astfel ca intercuspidarea maximă să se realizeze în poziţia de R.C., deci point centric.

82

TIPUL RESTAURĂRII

PROTETICE

POZIŢIA DE REFERINŢĂ PENTRU

RAPORTAREA MODELELOR ÎN

LABORATOR

TIPUL ÎNREGISTRĂRII R.M.M.O.

DISPOZITIVUL SAU

APARATUL FOLOSIT PENTRU

RAPORTAREA MODELELOR

MORFOLOGIA OCLUZALĂ OBSERVAŢII

PROTEZE UNITARE IZOLATE

I.M. poziţionare manuală amprentă bimaxilară în ocluzie pentru un sector de arcadă înregistrare interocluzală în I.M. chei vestibulare tehnica F. G. P.

menţinere manuală a modelelelor în I.M. modele sectoriale cu cheie (sau chei) de ocluzie articulator balama (ocluzor) verticulator ocluzor cu două modele antagoniste (pentru F. G. P. )

conform morfologiei ocluzale a dinţilor antagonişti şi omologi

PUNTE (cu întindere redusă)

I.M. idem. idem articulator

cu pante cu înclinare medie

conform morfologiei ocluzale a dinţilor antagonişti şi omologi;adesea apar migrări ale dinţilor antagonişti care determină necesitatea remodelării lor coronare preprotetice

PROTEZĂ PARŢIALĂ

MOBILIZABILĂ (fără şei

terminale)

I.M. idem idemse folosesc dinţi prefabricaţi, adaptaţi de tehnician morfologiei ocluzale a dinţilor antagonişti;şi aici apar frecvente migrări ale dinţilor antagonişti care determină necesitatea remodelării lor coronare

83

TIPUL RESTAURĂRII

PROTETICE

POZIŢIA DE REFERINŢĂ PENTRU

RAPORTAREA MODELELOR ÎN

LABORATOR

TIPUL ÎNREGISTRĂRII R.M.M.O.

DISPOZITIVUL SAU

APARATUL FOLOSIT PENTRU

RAPORTAREA MODELELOR

MORFOLOGIA OCLUZALĂ OBSERVAŢII

preprotetice

84

TIPUL RESTAURĂRII

PROTETICE

POZIŢIA DE REFERINŢĂ PENTRU

RAPORTAREA MODELELOR ÎN

LABORATOR

TIPUL ÎNREGISTRĂRII R.M.M.O.

DISPOZITIVUL SAU

APARATUL FOLOSIT PENTRU

RAPORTAREA MODELELOR

MORFOLOGIA OCLUZALĂ OBSERVAŢII

PROTEZĂ TOTALĂ

R.C. (există autori străini care recomandă realizarea, prin remontarea protezelor într-un articulator mediu şi echilibrare intraorală directă a unui Long Centric)

înregistrare de R.C. înregistrare a D.V.O., pornind în general de la DVR şi cu ajutorul unor teste antropometrice, funcţionale (fizionomice, fonetice) sau electromiograficeînregistrare a ghidajului anterior (numai în ceea ce priveşte poziţia şi direcţia marginilor incizale), cu ajutorul unor teste funcţionale (fonetice şi estetice)

ocluzor (după practica românească)articulator semiadaptabil (unii autori)

se utilizează garnituri de dinţi (adaptaţi eventual morfologiei ocluzale a dinţilor restanţi de pe arcada antagonistă)

atât înregistrarea R.C., cea a D.V.O. şi a ghidajului anterior se fac la nivelul şabloanelor de ocluziedacă pentru montare se utilizează un articulator mediu, este necesară şi utilizarea arcului facial de transfer corespunzătorautori străini recomandă realizarea, la proteza totală, a echilibrului bilateral (contacte în toate cele 3 sectoare ale arcadelor) în mişcările excentrice ale mandibulei; şcoala românească neagă rolul funcţional al acestor mişcări

PUNŢI DENTARE ÎNTINSE,

MULTIPLE SAU TOTALE

R.C. şi asigurarea, prin protezare a Long Centricului

arc facial de transferînregistrare de R.C.înregistrarea ghidajului anteriorînregistrările necesare programării pantelor condiliene (înregistrare de propulsie şi câte o înregistrare de lateralitate) sau înregistrări pantografice ori stereografice

articulator semiadaptabilarticulator total adaptabil

în zona laterală se realizează în general contacte ocluzale de tip vârf de cuspid – fund de fosă, evitîndu-se astfel contactele “rigide” – tripodic şi contactul între cuspizi şi crestele marginale în zona frontală se realizează în general contacte stabile, prin modelarea adecvată a cingulum-ului la nivelul

se urmăreşte asigurarea ocluziei mutual protejate

85

TIPUL RESTAURĂRII

PROTETICE

POZIŢIA DE REFERINŢĂ PENTRU

RAPORTAREA MODELELOR ÎN

LABORATOR

TIPUL ÎNREGISTRĂRII R.M.M.O.

DISPOZITIVUL SAU

APARATUL FOLOSIT PENTRU

RAPORTAREA MODELELOR

MORFOLOGIA OCLUZALĂ OBSERVAŢII

frontalilor maxilari

86

Cu totul altfel trebuie pusă problema în cazul protezărilor fixe, fie că este vorba de una sau mai multe proteze unitare, fie că este vorba de restaurări ale arcadelor cu ajutorul punţilor dentare. Din punctul de vedere al tehnicianului dentar morfologia ocluzală a microprotezelor şi corpului de punte este mai uşor de realizat cu contacte dento-dentare întinse în suprafaţă (contacte în suprafaţă sau de tip tripodic). Practic acest modelaj se realizează prin două modalităţi:Se picură ceară fierbinte pe faţa ocluzală a bonturilor de pe modelul de lucru, după care, în intervalul în care această ceară mai este încă plastică, se presează modelul arcadei antagoniste peste ceara de machetă, prin apropierea braţelor ocluzorului sau articulatorului ori prin strângere la nivelul cheii de ocluzie. Modelul antagonist a fost în prealabil izolat (prin umezire sau cu soluţii speciale) şi va “imprima” în acest fel indentaţii la nivelul machetei

În acest moment, contactul ocluzal la nivelul microprotezei este unul în suprafaţă. Tehnicianul îndepărtează apoi ceara în exces şi modelează prin radiere un relief ocluzal anatoform. Prin această ultimă manoperă, suprafaţa de contact real dintre machetă şi antagonişti se reduce (), însă nu suficient pentru a permite “libertatea” pe care o pretinde un Long Centric; contactul ocluzal se stabileşte preponderent între versantele cuspizilor şi versantele foselor antagoniste, fiind astfel asimilabil contactului tripodic. Această metodă, de “presare la cald” a feţelor ocluzale ale machetelor are câteva dezavantaje:

Creşte riscul de deformare a machetei (coroane “largi”) dacă ceara nu este suficient plastifiată

Crează, după cum am arătat, contacte ocluzale întinse în suprafaţă, “rigide”, care nu permit un eventual L.C.

Determină modelarea unor cuspizi linguali mandibulari “ridicaţi” (), care au consecinţe negative atât asupra aspectului fizionomic al restaurărilor, cât şi asupra modalităţii în care dinţii participă la conducerea mişcării de lateralitate (apar astfel interferenţe lucrătoare în lateralitate, după cum vom arăta ulterior).

A doua metodă utilizată adesea pentru modelarea machetelor din ceară este cea care foloseşte elemente ocluzale prefabricate, din ceară sau din răşini termoplastice. Acestea se adaptează în spaţiul protetic prin plastifiere, radiere şi/sau adiţie de ceară. şi în acest caz se obţin în general contacte ocluzale la nivelul versantelor cuspidiene (de tip tripodic), care nu permit Long Centric-ul.

Metoda de modelare care permite cel mai bine asigurarea L.C. este aceea prin adiţie de ceară, dar numai cu modelele montate cel puţin într-un articulator semiadaptabil. Deoarece aceasta este o metodă cronofagă iar la lucrările la care faţa ocluzală este realizată din ceramică tehnica nu se poate practic aplica, L.C. se asigură în mod obişnuit şi prin primele două metode de modelaj, atunci când modelele sunt montate într-un articulator semiadaptabil.

87

Pentru cazurile în care se utilizează instrumente de raportare a R.M.M.O. mai simple (ocluzor, chei de ocluzie, articulator cu pante medii), L.C. se poate asigura (menţine) numai printr-un efort suplimentar de adaptare intraorală a restaurării protetice. Dacă prin protezare nu se poate menţine L.C. ar însemna să se creeze practic un raport Point Centric, situaţie nefavorabilă din mai multe motive: majoritatea subiecţilor, 87 %, au L.C., iar realizarea lucrărilor fixe în PC le va da o senzaţie de încorsetare, de lipsa de confort ocluzal, aceşti pacienţi se vor simţi bine numai în poziţia culcat (decubitus dorsal), poziţie în care mandibula se plasează în R.C.; pe de altă parte, orice lucrare protetică fixă necesită retuşuri ocluzale inclusiv după cimentare, iar corectarea contactelor dento-dentare se face mult mai uşor în cazul unor contacte vârf cuspid-fund de fosă decât în cazul contactelor tripodice. Ca urmare, toate lucrările protetice fixe se vor realiza astfel încât să existe posibilitatea L.C.. La pacienţii care au avut point centric, iar lucrarea protetică fixă asigură L.C., nu apare nici un inconvenient: subiectul respectiv nu va folosi L.C. creat.

0

10

20

30

40

50

60

(%)

(mm)

Distanta sagitalaRC IM

Distanta lateralaRC IM

Modificarea DVOintre RC si IM

Distanta sagitala RC IM 29 30 27 9 3 2

Distanta laterala RC IM 59 27 10 2 1 1

Modificarea DVO intre RC si IM 38 28 23 6 4 1

0 0.5 1 1.5 2 2.5

Fig. III-90 Rezultatele unei evaluări a raportului R.C. I.M. pe un lot de 405

copii cu vârsta cuprinsă între 7 şi 15 ani (Ash, 1987) cit. de ZarbFacem precizarea că pentru realizarea glisării mandibulei din R.C. în I.M., deci pentru realizarea L.C., pe lângă condiţiile morfologice necesare la nivelul cuspizilor de sprijin, există şi la nivelul articulaţiei temporomandibulare un foarte mic "joc" al condilului, care se poate mişca între marginea anterioară şi cea posterioară a discului (meniscului) articular.Dar, şi aceasta considerăm că este demn de precizat, pentru un L.C. de 0.5 mm la nivelul dinţilor, condilii fac o deplasare de 0.1 mm, aceasta fiind valabilă atunci când L.C. se face cu modificarea D.V.O..

După cum s-a arătat mai sus, pentru a se putea realiza L.C., la nivelul contactelor cuspid-fosă trebuie să existe o anumită libertate a vârfului cuspidului în interiorul fosei. Această libertate permite şi o foarte mică glisare din I.M. în lateralitate, glisare fiziologică cunoscută sub denumirea de wide centric. Deci long centricul împreună cu wide centricul sunt posibile atunci când există o anumită libertate în centric, ceea ce este cunoscut global sub denumirea de freedom în centric.

88

Încă din 1968, Posselt plasa printre cauzele majore ale disfuncţiei mandibulo craniene deraparea laterală a mandibulei între poziţiile R.C. şi I.M.. Studiile ulterioare bazate pe electromiografie au confirmat faptul că “toleranţa” (capacitatea de adaptare în limite funţionale) muşchilor mobilizatori şi A.T.M. este mai mare la deplasările în plan sagital decât faţă de cele laterale.

Poziţia de R.C. este, aşa cum s-a arătat o poziţie funcţională destul de frecventă, ea realizându-se atunci când este necesară triturarea alimentelor dure şi în timpul deglutiţiei. Poziţia de intercuspidare maximă (I.M.) este însă mult mai frecventă în timpul mişcărilor funcţionale ale mandibulei.

La nivelul arcadelor dentare, raportul R.C. – I.M. poate fi măsurat cu destul de mare exactitate – cu condiţia ca metoda de determinare a R.C. să aibă un grad bun de reproductibilitate. La nivelul condililor mandibulari însă, determinarea precisă a variaţiei poziţionale este practic imposibilă in vivo, ceea ce face ca subiectul raportului optim al restaurărilor protetice să fie încă disputat în literatură. Dacă acceptăm că R.C. reprezintă poziţia ideală pentru A.T.M. şi sistemul neuro-muscular iar I.M. se găseşte la majoritatea subiecţilor anterior R.C., în cazul în care condilii mandibulari s-ar deplasa între cele două poziţii pe un traseu similar celui urmat de dinţi ar avea semnificaţia unui posibil conflict între poziţia restaurărilor protetice şi cea de echilibru neuro-muscular. Studii experimentale in vitro arată însă că în condiţiile eliminării interferenţelor ocluzale pe traseul R.C. – I.M. deplasarea codililor între cele două poziţii este minimă.

(Wilson si Nairn, 2000) reiau metodologia unui studiu experimental mai vechi (Wilson si Nairn, 1989) şi ajung, pe baza măsurătorilor variaţiei de poziţie a condililor pe un articulator semiadaptabil SAM – la următoarele rezultate (pentru 18 cazuri):

Deplasare medie (mm)Iniţial După îndepărtarea

interferenţelor R.C. – I.M.Distanţa R.C. – I.M. 0.7±0.3 (limite 0.4-

1.5)0.2±0.1 (limite 0-0.5)

Deplasarea condiliană 1±0.4 (limite 0.6-2.4) 0.2±0.1 (limite 0-0.5)

89

TABELUL III-5În condiţiile unei deplasări fiziologice minime a condililor între R.C. şi I.M.

este raţional ca toate procedurile reconstructive majore să fie realizate în R.C., menţinând – cu ajutorul unor contacte frontale favorabile – posibilitatea L.C.

III.5 OCLUZIA DE OBIŞNUINŢĂ – OCLUZIA DE NECESITATE

Atunci când pe traseul de la R.C. la I.M. există un contact dento- dentar defectuos care se constituie într-un obstacol ("interferenţă"), se declanşează contracţii musculare reflexe în scopul evitării obstacolului, iar efectul se materializează prin devierea mandibulei care va ajunge într-o altă poziţie de intercuspidare maximă. Acelaşi efect – modificarea poziţiei de I.M. – poate să apară şi ca urmare a unui obstacol pe traseul de ridicare a mandibulei (închiderea gurii), obstacole produse prin aplicarea unor proteze unitare sau obturaţii "înalte" sau prin dureri la presiunea în ax asupra unui dinte.

Încercarea de evitare a acestor obstacole ocluzale obligă mandibula să ocludă într-o intercuspidare de necesitate sau ocluzie de necesitate. Dacă obstacolul este depistat la scurt timp după instalarea lui şi este îndepărtat prin şlefuire selectivă sau prin înlăturarea durerii, mandibula revine la traiectoria ei normală şi va putea să realizeze I.M. optimă. Dacă însă obstacolul acţionează o perioada mai lungă de timp se instalează intercuspidarea maximă de obişnuinţa sau ocluzia de obişnuinţă. Factorul perturbator al dinamicii mandibulare (obstacolul) solicită astfel un efort de adaptare a structurilor aparatului dento maxilar. Se produc astfel reacţii de răspuns din partea tuturor componentelor A.D.M., ce pot determina adaptarea morfologică şi funcţională la noua situaţie. Astfel, un obstacol în I.M. poate determina la nivelul:

dinţilor – uzură funcţională sistemului neuro-muscular – modificarea funcţională a engramei masticatorii parodonţiului – migrări de amplitudine redusă A.T.M. – remodelarea adaptativă a suprafeţelor articulare

Această capacitate, de autoadaptare morfologică şi funcţională reprezintădealtfel una dintre funcţiile majore ale A.D.M.. Adaptarea în limite funcţionale nu reprezintă, din păcate, singura alternativă de răspuns din partea A.D.M., la obstacolele dentare de dinamică mandibulară; în aceste cazuri se instalează simptomatologia tulburărilor cranio-mandibulare. Oricare ar fi răspunsul A.D.M. (adaptare sau T.C.M.), depistarea şi îndepărtarea tardivă a obstacolului (după instalarea I.M. de obişnuinţă), nu mai determină revenirea mandibulei la traseul ei anterior spre I.M.

Aceasta se întâmplă din cauza unui fenomen de adaptare neuromusculară, ceea ce determină modificarea engramei mişcărilor mandibulei. Deşi ocluzia de obişnuinţă poate să funcţioneze mulţi ani la fel de bine ca aceea iniţială, la un moment dat ea poate să provoace fenomene patologice la nivelul dinţilor, muşchilor sau articulaţiei temporo-mandibulare. Pentru acest fenomen există două explicaţii:

90

Echilibrul funcţional realizat în raporturile nou create prin ocluzia de obişnuinţă este mai precar decât cel iniţial, în sensul în care sumarea unor noi factori disfuncţionalizanţi din punct de vedere ocluzal (obstacole) se poate compensa din ce în ce mai greu.

Odată cu trecerea anilor, capacitatea generală de adaptare a organismului este progresiv mai redusă.

Rezumând se poate spune că ocluzia (I.M.) de necesitate este o I.M. diferită de cea iniţială care se instalează din cauza unui obstacol recent; atitudinea practică faţă de aceste obstacole (multe din ele iatrogene, dealtfel) este evidentă: înlăturarea precoce a obstacolului, care duce şi la reinstalarea I.M. iniţiale. Altfel spus, tratamentul (sau, mai bine, prevenirea apariţiei) ocluziei de necesitate se face prin echilibrarea ocluzală finală, care urmează aplicării oricăror restaurări odontale sau protetice

Ocluzia (I.M.) de obişnuinţă este o I.M. diferită de cea iniţială, care se instalează din cauza unui obstacol persistent mult timp, care produce şi modificarea engramei mişcărilor mandibulare, astfel că depistarea şi îndepărtarea tardivă a obstacolului nu este urmată şi de revenirea mandibulei la I.M. iniţială (tocmai pentru că s-a modificat şi engrama). În acest caz atitudinea practică a operatorului trebuie să fie mai nuanţată, ţinând cont de câteva elemente:

Pot exista situaţii în care adaptarea funcţională la noile raporturi ocluzale induse de un obstacol este foarte bună şi nu necesită intervenţie terapeutică. Din păcate însă aceste cazuri sunt rare şi nu pot fi practic anticipate. De exemplu, este raţional din punct de vedere practic ca o proteză ce a constituit probabil un obstacol ocluzal (ex. o coroană de înveliş ştanţată), dar cimentată de 20 de ani şi încă adaptată marginal, să nu fie înlocuită numai pentru incorectitudinea reliefului ocluzal; în acelaşi timp însă este iraţional să se aplice sau să se menţină o proteză necorespunzătoare din punct de vedere ocluzal, cu speranţa, din partea operatorului, că se va produce adaptarea funcţională completă.

Chiarîn cazurile în care se constată compensarea funcţională în raporturi ocluzale evident modificate, sumarea unor noi factori potenţial patogeni (obstacole ocluzale morfologice sau funcţionale, stress, etc. ) pot declanşa cu uşurinţă apariţia simptomatologiei Disfuncţiei Mandibulo Craniene.

Intervenţia terapeutică ocluzală nu se mai poate limita numai la îndepărtarea obstacolului iniţial.

Tratamentul ocluziei de obişnuinţă, atunci când se indică, nu urmăreşte neapărat revenirea la raporturile ocluzale iniţiale. Obiectivele sale sunt:

o amendarea simptomatologiei T.C.M.o funcţionalitatea A.D.M., satisfăcătoare pentru paciento stabilitatea ocluzală(absenţa migrărilor dentare, altele decât

cele adaptative pentru abraziunea funcţională)Tratamentul ocluziei de obişnuinţă este de fapt inclus în etapa de echilibrare

ocluzală preliminară (preprotetică)Deoarece tratamentul este de multe ori laborios, îndelungat şi costisitor,

motivarea pacientului în acest sens este esenţială.

91

TIPUL R. M. M. O. (OCLUZIEI)

CARACTERISTICI OBSERVAŢII

OCLUZIA IDEALĂ 1. A.D.M. este morfologic integru.2. Între dinţii celor două arcade există raporturi ideale (curbe de ocluzie, supraacoperire, cheile ANGLE la molari şi canini)3. În I.M. stopurile ocluzale din zona laterală articulează cu crestele marginale antagoniste (cu excepţia cuspizilor disto vestibulari mandibulari şi a celor meziopalatinali maxilari, care articulează în fosele centrale antagoniste); dinţii frontali se află în contact uşor.4. Arcadele dentare sunt armonizate cu procesele alveolare şi baza osoasă a celor două maxilare.5. Forţele ocluzale funcţionale se transmit de-a lungul sau cât mai aproape de axul lung al dinţilor.6. Parodonţiul este integru.7. Ocluzia este stabilă (dinţii nu migrează altfel decât prin deplasări funcţionale compensatorii pentru abraziune, având amplitudine redusă).8. Abraziunea nu depăşeşte nivelul caracteristic vârstei subiectului.9. Menţinând capul vertical, nesusţinut, subiectul poate strânge dinţii în I.M. ferm, de repetate ori.10. Între I.M. şi R.C. există fie coincidenţă, fie un decalaj mai mic de 1mm, în plan sagital.11. În mişcarea de propulsie a mandibulei cu contact dento dentar, se produce dezocluzia dinţilor laterali.12. În mişcarea de lateralitate a mandibulei cu contact dento dentar se produce dezocluzia dinţilor laterali pe partea nelucrătoare (partea opusă celei de care se face lateralitatea)13. În mişcarea de lateralitate, pe partea lucrătoare, există contact între canini, la care se poate adăuga contactul între una sau mai multe perechi de dinţi laterali.14. În relaţia de postură a mandibulei există inocluzie la nivelul tuturor dinţilor.15. Toate funcţiile legate de A.D.M. (masticaţia, deglutiţia, fonaţia, fizionomia şi respiraţia) se realizează satisfăcător pentru subiect.16. Tonusul muşchilor masticatori se menţine la valori electrice scăzute în relaţia de postură a mandibulei (activitatea electrică parafuncţională este minimă)17. A.D.M. dispune de capacitate de autoadaptare la înaintarea în vârstă şi

este contraindicată înlocuirea termenului cu cel de “O. NORMALĂ“

NU reprezintă majoritatea statistică a cazurilor (dimpotrivă, subiecţii cu acest tip de R.M.M.O. sunt foarte rari)

92

la unii factori disfuncţionalizanţi.18. Masticaţia se face satisfăcător, bilaterali.19. Nu există semne de disfuncţie din partea niciunei componente a A.D.M..20. Subiectul nu conştientizează funcţionalitatea nici unei componente a A.D.M.

OCLUZIA FUNCŢIONALĂ

1. Ocluzia este stabilă.2. Masticaţia, fonaţia şi nivelul fizionomic pe care îl asigură dinţii celor două arcade sunt acceptabile pentru subiect.3. Nu există semne de suferinţă dentară, parodontală, musculară sau articulară care pot fi atribuite solicitărilor ocluzale.

diferă prin una sau mai multe caracteristici de ocluzia ideală

este adaptată mediului specific şi satisfăcătoare funcţional pentru subiect.

Poate coexista cu o anomalie dento maxilară, dar şi cu activităţi parafuncţionale, dar toate componentele A.D.M. se adaptează satisfăcător.

Nu necesită intervenţie terapeutică.

OCLUZIA NEFUNCŢIONALĂ

1. Există semne de suferinţă dentară, parodontală, musculară sau articulară care pot fi atribuite solicitărilor ocluzale.2. Include şi situaţiile în care pacientul are acuze referitoare la masticaţie, fonaţie ori aspectul fizionomic pe care îl oferă arcadele dentare

O. nefuncţională nu presupune neapărat existenţa unor modificări anatomice ale relaţiilor ocluzale, ci poate fi determinată şi de activităţi nefuncţionale (R.M.M.O. sunt corespunzătoare structural, dar necorespunzătoare funcţional)

OCLUZIA TERAPEUTICĂ

1. reprezintă rezultatul modificării terapeutice a unei O. NEFUNCŢIONALE pentru a se încadra cel puţin în parametrii O. FUNCŢIONALE

presupune, câteodată, realizarea unor modificări structurale ocluzale rare sau inexistente “IN VIVO”, cum ar fi de exemplu relieful ocluzal cu fose întinse, plate, şi cuspizi înalţi şi ascuţiţi, (pentru a permite “freedom in centric”) (TABELUL 2)

i principiul este redundant fata de cel enumerat la pct. 15, traducerea este fidela

93

Fig. III-91 Condylar Position Indicator (SAM Prazisiontechnik)

Fig. III-92

Fig. III-93

94

Fig. III-94

Fig. III-95

Fig. III-96

Fig. III-97

Fig. III-98 La arcadele naturale, adesea, cuspidul lingual al primului premolar mandibular este în inocluzie faţă de dinţii antagonişti.

95

Fig. III-99 Când macheta unei coroane la nivelul premolarilor mandibulari se realizează “prin ştanţarea” modelului antagonist în ceara de machetă (2), cuspizii linguali rezultaţi sunt mult mai înalţi decât la dentiţia naturală (1).

Fig. III-100 O situaţie de necesitate...

Fig. III-101 ... poate deveni după un timp – una de obişnuinţă.

Fig. III-102 Obstacolele de dinamică mandibulară pot duce însă la apariţia – izolată sau în asociere, a unor semne şi simptome ale T.C.M.

96

III.6 RELAŢIA DE POSTURĂ A MANDIBULEIAnalizând schema mişcărilor mandibulare în plan sagital (schema lui Posselt)

se poate observa un punct marcat cu litera "R.P.". Este vorba despre o altă poziţie diagnostică a mandibulei, fără contact dento-dentar, raportul de postură.

Această poziţie se află pe traseul de la intercuspidare maximă la deschiderea maximă, traseu după care se face în mod obişnuit mişcarea de închidere a gurii.

Se cunoaştei faptul că dinţii celor două arcade stabilesc în condiţii normale contacte pentru o perioadă foarte scurtă de timp, în cursul a două acte funcţionale:Pentru triturarea alimentelor dinţii se găsesc în contact real câteva minute zilnic. Uzual, forţele care se exercită în masticaţie între dinţii naturali ai celor două arcade au valori medii de circa 20 kgF (putându-se însă ajunge şi la 400 kgF) şi sunt intermitente (cu o medie de 70-80 de cicli/min, circa 0. 1 sec pentru un ciclu masticator) (Gibbs et al., 1986)În deglutiţia unui bol alimentar consistent, în mod obişnuit, dinţii celor două arcade se află deasemenea în contact. Acest contact se face de câteva sute de ori zilnic (Mohl et al., 1988) (cu o frecvenţă nocturnă mult redusă datorită diminuării cantităţii de salivă secretate), durează mai mult decât în masticaţie (1sec./ciclu, ceea determină un timp total de contact de câteva minute), iar între dinţi se exercită forţe medii de 6-8 kgF (Carlsson si Helkimo, 1983). Deglutiţia lichidelor sau a unui bol alimentar de consistenţă scăzută se poate face fără contacte dento dentare şi fără ca acest lucru săprezinte semnificaţie patologică (Zarb, 1982).

Fiziologic, numai în masticaţie (incluzând aici şi incizia alimentelor) şi în deglutiţie se stabileşte contactul dento dentar.

În fonaţie există momente în care spaţiul dintre dinţii celor două arcade coboară sub 1mm, însă contactul dento dentar efectiv lipseşte. Această situaţie intervine la pronunţia fonemelor fricative (emise prin expulzia aerului prin spaţii reduse, obligând astfel mandibula să ocupe o poziţie apropiată de maxilar); dintre consoanele fricative, poziţia cea mai “ridicată” a mandibulei se stabileşte la sibilante -”s” şi “z”.

Cel mai mic spaţiu interarcadic din fonaţie (la pronunţia consoanelor sibilante) poartă numele de spaţiu minim de vorbire. În condiţii clinice uzuale nu se face o determinare a valorii pe care o are spaţiul minim de vorbire, ci se verifică numai existenţa acestui spaţiu la arcade dentare artificiale (restaurări protetice. sau şabloane de ocluzie). Dacă D.V.O. la care se realizează protezarea (D.V.O. determinată prin alte metode, după cum vom arăta în continuare) este mai mare decât cea reală, la pronunţia consoanelor sibilante din anumite “cuvinte cheie” (de exemplu, MISSISIPI), dinţii intră în contact (“se ciocnesc”), ceea ce reprezintă un indiciu important pentru necesitatea de a diminua D.V.O.. Detalii asupra tehnicilor de realizare şi utilizare a testelor fonetice sunt prezentate îndeosebi în lucrările referitoare la protezarea totală; la edentatul total, sărăcia sau chiar absenţa reperelor referitoare la R.M.M.O. determină necesitatea de a folosi asemenea evaluări, care au, totuşi, intervale de variabilitate relativ mari. În concluzie, în fonaţie normală nu trebuie să existe contact interarcadic, iar testele fonetice pentru spaţiul minim de vorbire reprezintă unul dintre criteriile de verificare a exactităţii determinării D.V.O..

iCifrelor prezentate in continuare li se prezinta sursa de documentare

97

În majoritatea timpului din ciclul de 24 de ore, mandibula se găseşte în relaţia de postură, iar între dinţii celor două arcade există un spaţiu liber, spaţiul de inocluzie fiziologică, spaţiul de repaus, sau free way space sau lee way space.

La acelaşi subiect există mai multe poziţii de “postură” ale mandibulei (Mohl et al., 1988), dependente de vârstă, poziţia corpului (ortostatism / clinostatism), de unele stări fiziologice (veghe, somn, momente de concentrare mare a atenţiei, efort fizic) sau patologice (algii, unele tratamente medicamentoase, etc.). Una dintre aceste poziţii este diferenţiată taxonomic în literatura de specialitate: raportul de postură postural (raportul de postură) a mandibulei. Acest raport se înregistrează la subiectul relaxat, în poziţie verticală sau şezândă (cu spătarul fotoliului vertical şi capul nesprijinit de tetieră). Relaţia de postură este numită în literatura de specialitate şi poziţie de rapaus, de repaus fiziologic, de postură sau poziţia clinicăde repaus. Chiar în condiţii clinice de determinare relativ controlate, raportul de postură a mandibulei prezintă, după cum arătam anterior, o mare variabilitate.

Raportul de postură este determinat de contracţia tonică a muşchilor ridicători şi coborâtori ai mandibulei, deci nu este vorba de un "repaus" muscular ci de un repaus al ligamentelor parodontale. Au existat autori, îndeosebi în deceniile trecute, care au susţinut că raportul de postură a mandibulei este menţinută pasiv, prin elasticitatea unor structuri conjunctive – fascii, aponevroze, ligamente şi tendoane (Yemm, 1969). Argumentele în acest sens le oferă activitatea electrică redusă a muşchilor mobilizatori ai mandibulei (determinată prin electromiografie), precum şi menţinerea relativă a poziţiei de postură a mandibulei la animalele de experienţă, la scurt timp după sacrificare. Majoritatea studiilor prezintă însă concluzii concurente către un mecanism activ de realizare a poziţiei de postură a mandibulei, prin uşoara contracţie a muşchilor ridicători ai mandibulei (Moller, 1974). Pentru această teorie argumentele sunt mai numeroase:

activitatea electromiografică a muşchilor ridicători ai mandibulei în relaţia de postură este prezentă

experimente pe animale demonstrează activitatea neuronilor din nucleul motor al nervului trigemen atunci când mandibula se găseşte în relaţie de postură

coborârea relativă a mandibulei, faţă de maxilar, la majoritatea subiecţilor, în timpul somnului

raportul de postură efectiv (electric) este diferită de cea de postură; repausul electromiografic se înregistrează la un spaţiu interarcadic mai mare decât în raportul postural (cca. 8-10mm în zona incisivă)

poziţiile de postură ale membrelor sunt deasemenea active din punct de vedere electromiografic

Mecanismele prin care se realizează contracţia musculară în raportul de postură nu sunt complet elucidate, fiind implicate probabil reflexe monosinaptice de flexie, reflexe polisinaptice cu punct de pornire în receptorii articulaţiei temporo mandibulare, dar şi reflexe legate de respiraţie (s-a observat că la subiecţii cu respiraţie orală, raportul de postură este relativ coborât faţă de cei cu respiraţie nazală) (Mohl et al., 1988)

98

Raportul de postură a mandibulei nu are aplicabilitate clinică directă. Utilizarea sa este legată de o metodă de evaluare indirectă a D.V.O.. Când D.V.O. lipseşte (la edentatul total sau la edentatul parţial fără ocluzie) sau există, din partea operatorului, suspiciunea că D.V.O. a fost modificată prin diminuare (iatrogen sau prin abraziune patologică accelerată) sau prin supradimensionare (iatrogen), evaluarea sa se face cu ajutorul unor teste funcţionale corelate cu măsurători antropometrice ().

ACTUL FUNCŢIONAL

IMPLICAT

PRINCIPIUL TESTULUI DE EVALUARE A D.V.O.

OBSERVAŢII

MASTICAŢIA Dacă se găseşte dimensiunea verticalăi la care se obţine cea mai mare forţă de contracţie a muşchilor masticatori (Contracţia Voluntară Maximă – CVM), aceea este D.V.O..

Măsurătorile se fac prin electromiografie, testând diverse valori pentru D.V.O.

FONAŢIA La pronunţia unor foneme, dimensiunea verticală este aproape egală cu D.V.O.

Evaluarea se face cu ajutorul unor “cuvinte cheie”, ce includ consoane fricative sibilante

În fonaţie normală, arcadele dentare nu trebuie să intre în contact

Testul nu determină, ci verifică D.V.O., determinată prin alte metode

DEGLUTIŢIA La sfârşitul fazei orale a deglutiţiei, mandibula se poziţionează faţă de maxilar în raportul de postură. Aceasta este utilizată mai departe pentru evaluarea D.V.O. (vezi mai jos)

Ca şi în cazul testelor fonetice, nici deglutiţia nu poate fi utilizată direct pentru evaluarea D.V.O. (deglutiţia se poate realiza la valori diferite ale dimensiunii verticale

FIZIONOMIA Între înălţimea etajelor feţei trebuie să existe proporţionalitate

Există şi variante matematice ale “armoniei geometrice “ care ar trebui să existe între componentele viscerocraniului, însă cu aplicabilitate practică redusă

RESPIRAŢIA În respiraţie normală, mandibula se găseşte în poziţie de postură, iar dimensiunea verticală este cea de repaus (DVR). Măsurând-o pe aceasta şi cunoscând valoarea spaţiului de inocluzie fiziologică (SIF) de 2-4mm, se poate deduce D.V.O. = DVR – SIF

Pentru reproductibilitatea evaluărilor, trebuie asigurate câteva condiţii pentru raportul de postură: relaxare, poziţie şezândă cu spătarul vertical şi zona occipitală nesusţinuta de tetiera fotoliului, etc.

iToate referirile din tabel la “dimensiunea verticala” vizeaza dimensiunea verticala a etajului inferior al fetei

99

Existenţa spaţiului de inocluzie fiziologică (S.I.F.) determină o altă înalţime a etajului inferior al feţei: dimensiunea verticală a relaţiei de postură (D.V.R.), evident mai mare decât D.V.O., conform relaţiei matematice D.V.R. = D.V.O. + S.I.F.. Deşi valoarea spaţiului de inocluzie este variabilă de la individ la individ, şi chiar la acelaşi subiect pe parcursul zilei în funcţie de factori pe care i-am enumerat anterior, în medie se măsoară dimensiuni ale acestui spaţiu de 2-4mm la nivelul premolarilor, 1.8-2.7mm la nivelul cuspidului meziovestibular al primului molar. Cu toată aproximaţia prezentată, spaţiul de inocluzie fiziologică este utilizat pentru deducerea D.V.O., prin scăderea din DVR a 2-4 mm, practic o primă orientare asupra D.V.O. care trebuie realizată la edentatul total sau la edentatul parţial fără contacte dento-dentare, urmând ca determinarea D.V.O. cu mai mare precizie să fie determinată prin asocierea mai multor teste funcţionale. Menţionăm că observarea spaţiului de inocluzie fiziologică (în cadrul D.V.R.), împreună cu celelalte teste funcţionale (fonetice, etc.).ajută şi la stabilirea, menţinerea, sau modificarea dimensiunii verticale de ocluzie (D.V.O.) la pacienţii cu arcade complete, dar cu abraziune patologică generalizată.

Fig. III-103 “1+2=3”, 1=D.V.O., 2=S.I.F., 3=D.V.R.

III.7 PROPULSIA MANDIBULEI CU CONTACTE DENTO DENTARE

În cadrul mişcărilor mandibulei în plan sagital (diagramei Posselt), avansarea punctului interincisiv mandibular (mişcarea de propulsie cu contact dento dentar a mandibulei, din poziţia de I.M.) interesează din punct de vedere funcţional, dar şi pentru utilitatea clinică, numai până la poziţia în care marginile libere ale incisivilor mandibulari ajung în dreptul marginilor libere ale incisivilor maxilari, poziţie numită cap la cap în propulsie (CCP), necesară pentru incizia alimentelor.Este necesar să facem o precizare: mişcarea funcţională este cea din poziţia C.C. în poziţia de I.M., deci o mişcare de retropulsie a mandibulei şi a punctului interincisiv mandibular; cu toate acestea, noi studiem traseul invers, mişcarea de propulsie, deoarece este mai uşor de obţinut în condiţii clinice.

A. PREHENSIUNEA ŞI INCIZIA ALIMENTELOR

sunt acte funcţionale în cursul cărora incisivii mandibulari pot atinge limita superioară a schemei Posselt.

100

Pentru prehensiune, mandibula coboarăde obicei din raportul de postură, pe traseul de deschidere uzuală, atât cât este necesar pentru priza interarcadică a fragmentului alimentar. Prin ridicarea mandibulei după o traiectorie uşor anterioară celei după care s-a făcut coborârea se realizează progresiv, incizia. În funcţie de natura şi consistenţa alimentului, fragmentarea sa efectivă se poate obţine chiar înainte ca incisivii mandibulari să ajungă în poziţia cap la cap în propulsie. Numai dacă desprinderea nu s-a obţinut nici atunci când poziţia C.C. a fost atinsă, mandibula urmează traseul de retropulsie cu contact dento dentar. Deîndată ce fragmentul alimentar a fost complet separat prin incizie, adesea fără să fi ajuns nici măcar în poziţia C.C., mandibula coboară şi realizează, în general, mişcările caracteristice ciclului masticator, asupra cărora vom reveni ulterior. În concluzie, deşi pentru incizia alimentelor mandibula poate parcurge traseul C.C. – I.M., în realitate acest lucru se întâmplă numai ocazional, ceea ce face dificilă o încercare de evaluare clinică a acestui traseu (C.C. – I.M.), folosind actul funcţional al inciziei.Având în vedere că: traseul C.C. – I.M. este identic cu traseul I.M. – C.C. mişcarea de propulsie a mandibulei se urmăreşte clinic mai uşor decât

retropulsia ei poziţia de pornire pentru traseul I.M. – C.C. este una stabilă (I.M.), în timp ce

pentru retropulsia mandibulei cu contact dento dentar, poziţia iniţială este relativ instabilă(C.C.),

practica a impus studierea mişcării de propulsie a mandibulei.Există totuşi şi o aplicaţie clinică directă a actului funcţional al inciziei:

reglarea unghiului de înclinare antero posterioară (în plan sagital) a pantelor condiliene, cu ajutorul unei înregistrări interocluzale. Această înregistrare interocluzală se face cu mandibula plasată într-o poziţie propulsată, similară situaţiei în care s-ar realiza incizia alimentelor.

Principiul teoretic al acestei aplicaţii este destul de simplu: în cursul actului funcţional de incizie (prehensiune), mandibula parcurge o serie de poziţii dependente de înclinarea pantelor condiliene şi, după stabilirea contactului dento dentar la nivelul incisivilor în poziţia C.C., de înclinarea pantelor incisive. Se poate enunţa formula, bineînţeles în sens simbolic, nu matematic:

I = PC + PI (I = incizia, P.C. = panta condiliană, P.I. = panta incisivă), cu rezultanta P.C. = I – P.I., sau, în termeni practici, dacă se aplică o înregistrare mandibulo-maxilară de incizie (I) între două modele montate într-un articulator şi se modifică înclinarea pantelor condiliene ale articulatorului, în momentul în care dinţii celor două modele s-au adaptat corect în indentaţiile înregistrării (P.I.), înseamnă că pantele condiliene ale articulatorului au aceeaşi valoare cu cele ale A.T.M. la care s-a făcut înregistrarea (P.C.). Tehnica efectivă de lucru pentru reglarea pantelor condiliene ale articulatorului este dependentă de tipul constructiv şi de modelul acestuia, însă principiul rămîne acelaşi, utilizînd o înregistrare mandibulo-maxilară de incizie.

Regulile după care se realizează o asemenea înregistrare sunt aceleaşi pe care le-am prezentat anterior, la înregistrările mandibulo-maxilare ale poziţiei de R.C., cu câteva adaptări:

Suportul înregistrării trebuie să fie cel puţin un material semirigid; de obicei se utilizează ceara.

101

Dacă pentru înregistrările poziţiilor centrice (R.C., I.M.), placa de înregistrare trebuia să aibă o grosime de 3 – 4mm (două grosimi ale plăcii de ceară), pentru înregistrarea de incizie, ceara trebuie să aibă o grosime mai mare (3 – 4 plăci de ceară) deoarece la incizie spaţiul interarcadic în zonele laterale este deasemenea mai mare decât în I.M. sau R.C..

Înregistrarea de incizie nu se “spală” cu pastă ZOE; ea se aplică intraoral o singură dată, deoarece nici o poziţie din traiectoria de incizie nu este stabilă şi o eventuală reaplicare intraorală a înregistrării iniţiale în ceară (pentru control sau “spălare” cu pastă ZOE) poate determina apariţia unor indentaţii diferite faţă de cele iniţiale, cu deformări secundare, imposibilitatea poziţionării ferme a modelelor, etc.

Pentru o aproximare bună a înclinării pantelor condiliene la articulatorul semiadaptabil, înregistrarea de incizie trebuie să se facă cât mai aproape de I.M., sau, cu alte cuvinte înregistrarea trebuie să se facă la propulsie minimă a mandibulei. Justificarea acestei necesităţi vine de la diferenţa existentă între forma tuberculului articular şi cea a pantei articulatorului semiadaptabil. În timp ce prima este relativ variată de la subiect la subiect, cea din urmăare o geometrie constantă, în general plană (numai la ultimele modele de articulatoare, pantele au o morfologie concav convexă, mai apropiată de cea reală). Oricum însă panta articulatoarelor semiadaptabile este reglabilă numai din punct de vedere al înclinării în plan sagital (pantă condiliană) şi transversal (unghi Bennett), nu şi în ceea ce priveşte forma ei; această caracteristică dă şi numele de semiadaptabil articulatorului. Problema se pune deci, la un articulator semiadaptabil, ca pe traseul dintre 2 puncte traiectoria modelului mandibular să fie cât mai apropiată de cea reală. Primul dintre cele două puncte a fost stabilit anterior (reprezentat de poziţia de R.C.), în timp ce al doilea este determinat de înregistrarea de incizie. Modalitatea prin care se poate face ca traiectoriile dintre cele două puncte să fie cât mai asemănătoare este ca distanţa dintre ele să fie cât mai mică. În concluzie, pentru o programare corectă a pantelor condiliene, înregistrarea trebuie să se facă nu în poziţia C.C., ci într-o poziţie de propulsie a mandibulei mai apropiată de I.M.

B. PROPULSIA MAXIMĂ

Din poziţia cap la cap în propulsie mandibula are posibilitatea să efectueze o mişcare mai amplă spre anterior, mişcare ce urmează o traiectorie spre anterior şi superior, până ajunge într-un punct (limita antero superioară a diagramei Posselt) numit propulsia maximă (P.M.). Această mişcare nu are vreo semnificaţie funcţională şi se execută numai comandat. Practic, propulsia maximă nu este o poziţie diagnostică din punctul de vedere al funcţionalitătii ocluzale.

C. CONCLUZII LA POZIŢIILE – LIMITĂ SUPERIOARE

102

După ce am făcut o trecere în revistă a poziţiilor caracteristice limitei superioare a diagramei Posselt (R.C., I.M., C.C., P.M.), putem face câteva observaţii cu caracter general asupra acestora:

Toate aceste poziţii sunt determinate de contactele dento dentare; la edentatul total, la edentatul parţial fără ocluzie, dar şi la subiecţi dentaţi, însă prezentând diverse tipuri de anomalii dento maxilare, limita superioară a ariei de deplasare în plan sagital a punctului interincisiv mandibular se modifică faţă de aspectul cunoscut de “bicuspoid”.

Deşi sunt funcţionale (cu excepţia P.M.), mandibula se plaseaza într-una dintre poziţiile limită superioare (P.L.S.) numai câteva minute pe zi: în deglutiţie, masticaţie şi ocazional pentru incizia alimentelor. Contactele interarcadice care depăşesc (din diverse motive, după cum vom arăta ulterior) acest interval sunt patogene.

P.L.S. sunt raporturile mandibulo craniene cel mai frecvent utilizate pentru evaluarea clinică şi raportarea, în laboratorul de tehnică dentară, a relaţiilor mandibulo-maxilare de ocluzie, deoarece:

o sunt poziţii terminale şi în consecinţă mai uşor reproductibileo sunt funcţionaleo permit înregistrări foarte precise, deoarece se fac între

suprafeţe lipsite de rezilienţă

Fig. III-104 Limita superioară a schemei Posselt (2-3-4).

Fig. III-105

Fig. III-106

103

Fig. III-107

Fig. III-108

D. ARIA MIŞCĂRILOR MAXIME, ARIA MIŞCĂRILOR FUNCŢIONALE ÎN PLAN SAGITAL

Din oricare din punctele de pe traseul dintre P.L.S mandibula poate efectua mişcări de coborâre până la deschiderea maximă (D.M.). Trasând traiectoriile extreme de coborâre a mandibulei (din R.C. la D.M. respectiv de la P.M. la D.M.), între aceste traiectorii şi traseul dintre P.L.S. se obţine o suprafaţă: aria mişcărilor maxime ale mandibulei (de fapt, ale punctului interincisv) în plan sagital, în cadrul căreia numai traseul dintre P.L.S. este influenţat (ghidat, condus) de dinţi, restul traiectoriilor fiind dirijate numai de articulaţia temporomandibularăşi de muşchii mobilizatori ai mandibulei.

Pe diagrama Posselt se poate observa cu uşurinţă că în interiorul conturului se mai găseşte un traseu ce uneşte poziţiile I.M. – DM, pe care se plasează dealtfel şi raportul de postură a mandibulei (R). Acest traseu reprezintă traiectoria după care se face în mod obişnuit coborârea şi ridicarea mandibulei printr-o mişcare complexă a condililor, de rotaţie, avansare şi coborîre în raport cu tuberculii articulari.

104

Dintre mişcările cuprinse în această arie numai o parte sunt mişcări funcţionale (chiar deschiderea maximă, deşi funcţională, este rar folosităpentru căscat, şi excepţional pentru incizie sau fonaţie. În consecinţă sunt considerate mişcări funcţionale deplasările în plan sagital spre anterior de la R.C. la C.C. şi spre inferior până aproape de D.M.. Prin trasarea suprafeţei în care se deruleaza mişcările funcţionale în plan sagital rezultă o arie mai mică: aria mişcărilor funcţionale ale mandibulei în plan sagital sau anvelopa funcţională, mişcări ce nu sunt altceva decât mişcările maxime reduse de dinţi (vezi traseul R.C.-C.C.) şi de muşchii mobilizatori ai mandibulei (vezi coborârea până aproape de D.M.). Cum toate mişcările mandibulei sunt efectuate prin contracţia muşchilor mobilizatori ai mandibulei, diferenţa între mişcările maxime, extreme, limită şi mişcările funcţionale este dată de caracterul lor: în timp ce mişcările maxime sunt mişcări comandate, voluntare, mişcările funcţionale sunt urmarea unor reflexe, deci ele sunt mişcări automatizate, reflexe.

III.8 ARIA MIŞCĂRILOR MANDIBULEI ÎN PLAN FRONTAL

Pentru studiul poziţiilor diagnostice şi al mişcărilor mandibulei am utilizat pînă acum un punct, cel interincisiv şi un singur plan de raportare, cel medio sagital. În legătură cu această evaluare sunt de făcut două observaţii:Mandibula nu face practic nici o mişcare de translaţie pură şi în consecinţă nu există 2 puncte care să realizeze aceeaşi mişcare. De exemplu, în mişcarea de deschidere a gurii în axa balama terminală, punctul interincisiv mandibular descrie un arc de cerc (prima parte a traseului R.C. – D.M.), în timp ce punctul care reprezintă centrul unui condil nu face nici o mişcare perceptibilă în proiecţie sagitală. Similar, nici traseul după care se deplasează ceilalţi dinţi mandibulari nu este acelaşi cu cel al punctului interincisiv.Toate mişcările mandibulare au componente în cel puţin două planuri din cele trei de referinţă (sagital, frontal şi transversal), motiv pentru care este utilă studierea lor în toate cele trei proiecţii.

Mişcările limită în plan frontal ale mandibulei sunt prezentate în imaginea de mai jos. Extremitatea superioară a acestei diagrame reflectă, caşi în cazul deplasărilor în plan sagital, poziţiile mandibulo craniene cu contact dento dentar.

105

Forma generală a acestui traseu este aceea a unei acolade orizontale, prezentând însă numeroase variaţii dependente de modalitatea în care se face ghidajul mişcărilor de lateralitate. În mijlocul acoladei se găseşte una din poziţiile centrice ale mandibulei, la care se realizează cea mai mică dimensiune verticală – D.V.O.. Această poziţie este I.M.. În cazul în care I.M. coincide cu R.C. (POINT CENTRIC) sau între I.M. şi R.C. nu există variaţii ale D.V.O. (LONG CENTRIC fără modificarea D.V.O.), diagrama deplasărilor mandibulare în plan frontal are drept extremitate superioară un punct care corespunde atât poziţiei I.M. cât şi celei de R.C.. Atunci când traseul R.C. – I.M. se realizează cu modificarea D.V.O., poziţia de R.C. se va plasa în interiorul ariei de mişcare a mandibulei în plan frontal. Cu excepţia I.M. şi D.M., şi celelalte poziţii mandibulo craniene ce caracterizează diagrama Posselt în plan sagital (C.C. = cap la cap în propulsie, P.M. = propulsie maximă, R = raport postural) se găsesc în interiorul diagramei frontale. Limita superioară a diagramei frontale evidenţiază o serie de poziţii mandibulo craniene inaparente în perspectivă sagitală, corespunzătoare mişcărilor de lateralitate stângă şi dreaptă ale mandibulei. Pe diagrama frontală se observă că traseul iniţial pe care se face lateralitatea este abrupt (segmentele I.M. – C.C.L.sg. / I.M. – C.C.L.dr.), pentru ca apoi să se aplatizeze relativ până în poziţiile L.M.sg. şi L.M.dr. ( Lateralitate Maximă stângă, respectiv dreaptă). Prima parte a traseului corespunde mişcării de lateralitate cu contacte dento dentare, din poziţia de I.M. până în poziţia C.C.L. (Cap la Cap în Lateralitate), poziţie în care caninii ipsilaterali se găsesc în raport relativ “cap la cap”. Acest traseu (I.M. – C.C.L.) este dealtfel şi segmentul funcţional al mişcării de lateralitate (revenire din lateralitate) a mandibulei, tot aşa cum traseul I.M. – C.C. reprezenta segmentul funcţional al mişcării de propulsie (revenire din propulsie) a mandibulei cu contacte dento dentare. O altă similaritate între segmentele I.M. – C.C.L. (în diagrama frontală) şi I.M. – C.C. (în diagrama sagitală) o reprezintă faptul că în ambele cazuri sensul mişcării funcţionale (C.C.I.M., pentru incizia alimentelor, respectiv C.C.L.I.M., pentru masticaţie, după cum vom arăta mai departe) este inversat în cazul examenului clinic ocluzal (I.M.C.C. pentru propulsie, respectiv I.M.C.C.L. pentru lateralitate. Justificările, în cazul mişcării de lateralitate, sunt apropiate de cele prezentate pentru mişcarea de propulsie: traseul C.C.L. – I.M. este identic cu traseul I.M. – C.C.L. mişcarea de lateralitate a mandibulei se urmăreşte clinic mai uşor decât

revenirea din lateralitate poziţia de pornire pentru traseul I.M. – C.C.L. este una stabilă (I.M.), în timp

ce pentru revenirea din lateralitate a mandibulei, cu contacte dento dentare, poziţia iniţială este instabilă (C.C.L.)

A. LATERALITATEA MANDIBULEI CU CONTACTE DENTO DENTARE

106

După cum arătam şi mai sus, din tot segmentul I.M. – L.M. de pe diagrama frontală, numai porţiunea C.C.L. – I.M. este cea funcţională, utilizată pentru masticaţie. Precizăm aici că poziţia C.C.L. se referă la raportul “cap la cap” la nivelul caninilor, la care se ajunge după ce marginea incizală a caninului mandibular “parcurge” spaţiul situat pe faţa palatinală a caninului antagonist între zona paracingulară (stopul ocluzal) şi marginea incizală. Spre deosebire de mişcarea de propulsie pe care am prezentat-o anterior şi care este, la nivelul arcadelor, o deplasare prin translaţie, lateralitatea se realizează printr-o mişcare mai complexăcare se manifestă la nivelul arcadelor dentare prin rotaţie şi translaţie. Axa de rotaţie este verticală(la intersecţia planurilor sagital şi frontal) şi trece prin condilul de partea căruia se face mişcarea de lateralitate, ceea ce face ca amplitudinea mişcării să fie diract proporţională cu depărtarea punctului de referinţă faţă de centrul de rotaţie. Astfel, mişcarea funcţională de lateralitate este mai amplă în sectorul frontal şi progresiv mai redusă spre zona distală a arcadelor. Urmărind în continuare diagrama frontală a mişcărilor mandibulare cu contact dento dentar se observă că traseul înregistrează o porţiune mai plată decât cea iniţială, cuprinsă între poziţiile C.C.L. şi cele de lateralitate maximă (L.M.) stângă şi dreaptă. Aspectul limitei superioare a diagramei frontale (traseul L.M.sg – L.M.dr poate avea forme diverse, diferite de cea pe care am descris-o până în acest moment, dependente de morfologia arcadelor şi de stereotipul masticator al subiectului. Oricare ar fi însăaspectul general al diagramei frontale se poate observa că posibilitatea de deplasare laterală a mandibulei este progresiv restrânsă cu deschiderea gurii, ceea ce dă diagramei un aspect lanceolat.

Ca şi în cazul mişcării de propulsie, importanţa evaluării deplasărilor mandibulare laterale cu contact dento dentar ţine de 2 elemente:

rolul funcţional pe care acest tip de mişcări îl are (în masticaţie) şi posibilităţile de utilizare clinică (pentru programarea unghiului şi mişcării Bennett)

Fig. III-109

107

Fig. III-110

Fig. III-111

Fig. III-112 În mişcarea de propulsie cu contacte dento-dentare, direcţia de deplasare este determinată de panta incisivă (P.I.) şi de panta condiliană (P.C.), iar amplitudinea mişcării tuturor punctelor de pe mandibulă este aproximativ constantă.

Fig. III-113

108

Fig. III-114 Traseul “A” aparţine unui subiect cu panta linguală a caninilor maxilari foarte abruptă, “B” unui subiect cu abraziune generalizată, iar “C” reprezintă forma comună a diagramei frontale (după Zarb)

III.9 MASTICAŢIAMasicaţia reprezintă o funcţie majoră a A.D.M. care presupune participare nu

numai din partea celor două arcade dentare, A.T.M. şi muşchilor mobilizatori ai mandibulei, dar şi a limbii, buzelor şi obrajilor.

A. ENGRAMA MASTICATORIE

Mişcările mandibulare implicate în masticaţie sunt complexe, automatizate, aflate sub controlul S.N.C. sub forma unui tipar individualizat, cunoscut sub denumirea de engramă masticatorie. Numeroşi autori contemporani pledează, pe baza rezultatelor unor experimente pe animale, pentru localizarea în trunchiul cerebral (substanţa reticulată a punţii) a centrului de coordonare a engramei masticatorii. Centrul engramei masticatorii se află sub control central şi periferic.

Controlul central asupra masticaţiei se realizează de la nivelul cortexului cerebral atât direct, modelând contracţia musculară, cât şi indirect, modelând recepţia periferică în timpul masticaţiei. Un exemplu în acest ultim sens îl constituie faptul că pragul sensibilităţii parodontale umane care este, pentru greutate, de circa 0. 5 gF în zona incisivă (de Laat si van Steenberghe, 1985; De Laat et al., 1986), iar tactil, de aproximativ 0. 02 mm (Owall, 1978), creşte în timpul masticaţiei de până la 40 de ori. Dacă în timpul masticaţiei cortexul cerebral ar percepe stimularea proprioceptivă la aceeaşi intensitate ca în repaus, masticaţia ar fi “insuportabilă”.

Controlul periferic se realizează prin intermediul receptorilor (terminaţii nervoase libere, proprioceptori, fusuri neuro musculare, etc. ) din teritorul A.D.M. şi modelează activitatea motoneuronilor responsabili de engrama masticatorie direct sau via cortex. Controlul periferic asigură atât mecanisme de feed back pozitiv (de exemplu, pentru masticaţia alimentelor dure, forţa de contracţie a muşchilor ridicători creşte progresiv cu “rezistenţa” (consistenţa) fragmentului alimentar, până la triturarea acestuia) ori negativ (de exemplu, atunci când în cursul masticaţiei se interpune un fragment alimentar mai dur decât restul bolului, se întrerupe în mod reflex ciclul masticator – reflex de protecţie).

109

Modelarea engramei masticatorii prin numeroase aferenţe centrale şi periferice duce la un aspect al mişcărilor masticatorii relativ caracteristic fiecărui individ, dar şi la un mare grad de variabilitate, la acelaşi subiect, a acestor mişcări, dependentă de factori precum: vârsta, prezenţa unor eventuale breşe edentate (şi modul în care acestea sunt protezate), concomitenţa unor afecţiuni algogene în teritoriul A.D.M., consistenţa alimentelor, factori psihici sau de mediu, etc.

B. ETAPA DE MASTICAŢIE

Etapa de masticaţie cuprinde actele motorii ale mandibulei cuprinse între prehensiunea alimentelor (sau incizie) şi deglutiţia bolului alimentar. Masticaţia se realizează practic prin parcurgerea repetată, de către mandibulă, a unui traseu închis, cu geometrie complexă numit ciclu masticator. După repetarea unui număr de cicluri masticatorii, în condiţiile în care s-a obţinut un nivel de fragmentare acceptabil al bolului alimentar, se declanşează timpul bucal, apoi cel faringian, al deglutiţiei. Numărul de cicluri masticatorii ale unei etape de masticaţie este, cu excepţia disfuncţiilor masticatorii severe, caracteristică individuală. Ciclurile masticatorii se repetă cu o frecvenţă cuprinsă între 40-120/min, având o valoare medie de 70–80/min. Când eficienţa masticatorie scade moderat, compensarea acestui fenomen practic nu se realizează; nici numărul ciclurilor, nici durata acestora nu creşte în cursul unei etape de masticaţie. Subiecţii afectaţi în acest fel fie realizează deglutiţia cu bolul alimentar fragmentat incomplet, fie îşi restrâng dieta la alimente de consistenţă mai redusă, la care triturarea se poate face satisfăcător.

C. EFICIENŢA MASTICATORIE

Eficienţa masticatorie reprezintă măsura capacităţii unui subiect de a realiza, prin masticaţie, fragmentarea alimentelor. Determinarea ei se face prin evaluarea gradului de fragmentare a unor alimente cu consistenţă mare (morcov crud, mere, etc. ), prin trecere prin site progresiv mai dese, după ce subiectul investigat realizează masticaţia alimentului în cauză în condiţii reproductibile (o cantitate determinată şi un număr cunoscut de mişcări masticatorii). E.M. este legată de mai multe elemente morfofuncţionale ale A.D.M., dintre care însă rolul esenţial îl are suprafaţa totală de contact dento dentar între cele două arcade.

Dezvoltarea filogenetică a masticaţiei a fost explicată prin două ipoteze contradictorii:

prima susţine, pe baza unor similarităţi mecanice, că masticaţia reprezintă o evoluţie a suptului, în timp ce

a doua ipoteză susţine contrariul: că masticaţia este un comportament (act) motor diferit fundamental de suptul caracteristic nou născutului şi copilului mic.

În sprijinul acestei a doua ipoteze stau evaluări electromiografice dar şi faptul că, independent de actul masticaţiei, la adult se menţine posibilitatea de a realiza suptul. Ciclul masticator la copil are, în mod obişnuit, o componentă laterală mai mare decât la adult.

D. CICLUL MASTICATOR

110

Ciclul masticator tipic, la adult, are, în perspectivă frontalăşi la nivelul punctului interincisiv mandibular o formăcaracteristică, de picătură.

Într-un ciclu masticator obişnuit amplitudinea mişcărilor verticale şi laterale reprezintă aproximativ o jumătate din valoarea lor maximă (deschiderea maximă, lateralitatea maximă).

Forma ciclului masticator este dependentăînsă, (prezentând numeroase variaţii de la aspectul tipic), după cum s-a arătat şi mai sus, nu numai de engrama masticatorie dar şi de factori locali; de exemplu, componenta laterală a ciclului masticator are o amplitudine direct proporţională cu consistenţa alimentelor. Restaurările stomatologice pot modifica (restrânge) şi ele forma C.M..

Durata CM este în medie de 700ms, iar din acest timp, în 200 ms mandibula se găseşte în poziţie de I.M., ceea ce face ca această poziţie (I.M.) să fie raportul de referinţă pentru ciclul masticator. Dacă analiza înregistrării în plan frontal a unui ciclu masticator începe din poziţia de I.M., se observă existenţă unei faze descendente (de coborâre a mandibulei), în care mandibula depăşeşte uşor de partea contralaterală planul medio sagital, urmată de una ascendentă (de ridicare a mandibulei). Mişcarea pe care o realizează mandibula pe parcursul celor două faze este însă una complexă, în toate cele trei planuri de referinţă anatomică. Ultima porţiune a fazei ascendente, în care mandibula se apropie de poziţia de I.M., poartă numele de componenta ocluzală a masticaţiei şi are drept caracteristică prezenţa frecventă a contactelor dento dentare. Componenta ocluzală are un traseu apropiat (uneori coincident) cu limita superioară a diagramei frontale, în vecinătatea poziţiei de I.M. (porţiunea I.M. – C.C.L.). Numărul contactelor ocluzale creşte odată cu apropierea mandibulei de poziţia de I.M., în care se înregistrează maximul lor.

Unghiul dintre faza ascendentă şi cea descendentă ale ciclului masticator poartă numele de vertex al ciclului masticator şi este mai mic sau egal cu ungiul dintre versantele interne ale cuspizilor (U.V.I.). Dacă U.V.I. de la nivelul unei restaurări stomatologice va avea o valoare mai mică decât valoarea vertexului caracteristică subiectului (determinată de engrama masticatorie), vor apărea probabil interferenţe în mişcarea de lateralitate (pe componenta ocluzală a C.M.).

Unghiul format de componenta ocluzală a C.M. cu planul sagital poartă numele de unghi funcţional de ocluzie şi reprezintă o măsură a tipului engramei masticatorii. Valori reduse ale U.F. apar atunci când engrama masticatorie determină mişcări preponderent verticale, iar valorile mari ale U.F. sunt caracteristice engramelor masticatorii cu mişcări laterale mai ample.

Viteza de deplasare a mandibulei este mai mare în faza descendentă decât în cea ascendentă a ciclului masticator şi are valori cuprinse între 64 şi 135 mm/sec. fiind însă direct proporţională cu consistenţa alimentelorCondilii mandibulari se deplasează pe pantele condiliene, în faza descendentă a masticaţiei, anterior, inferior şi spre partea lucrătoare, iar în faza ascendentă, posterior, superior şi spre partea nelucrătoare. Partea lucrătoare în masticaţie (care participă la triturarea alimentelor) este aceea spre care se deplasează mandibula în faza ascendentă a CM şi este partea în care se găseşte componenta ocluzală a CM. Contralateral se găseşte partea nelucrătoare.

111

În partea ocluzală(finală) a fazei ascendente, la nivelul condilului lucrător, dar şi la nivelul primului molar (de partea lucrătoare) se înregistrează o deplasare dinspre posterior spre anterior, ceea ce demonstrează prezenţa, în cursul ciclului masticator a unor contacte dento dentare de partea lucrătoare situate posterior faţă de poziţia de I.M. (în apropierea R.C.). Această observaţie vine să confirme participarea la actul funcţional al masticaţiei a unor contacte ocluzale posterioare celor stabilite în I.M. şi prin extrapolare, a poziţiei de R.C.. Convenţional, contactul ocluzal se consideră a fi real, dacă o bandă de celuloid (matrice) de 0. 05 mm grosime, este menţinută între suprafeţele de contact atunci când asupra ei se exercită tracţiune fermă din partea operatorului (Ingervall et al., 1992).

Muşchii implicaţi în ciclul masticator sunt atât cei ridicători, cât şi cei coborâtori ai mandibulei iar contracţia lor este asincronă şi asimetrică, spre deosebire de deglutiţie, la care contracţia musculară este (fiziologic) sincronă şi simetrică.

În urma unor studii de electromiografie, dar şi prin înregistrarea directă a forţei interocluzale, s-a stabilit următoarea distribuţie procentuală a forţelor generate de muşchii ridicători ai mandibulei în masticaţie : mm. temporali 30–50%, mm.maseteri 35%, mm. pterigoideieni laterali 20–40%. Preponderenţa mm. temporali se produce când contracţiile sunt lente, iar a pterigoidienilor laterali în cazul contracţiilor rapide (Devlin si Wastell, 1986).

Forţa maximă de contracţie apare după maximul E.M.G., la 90ms de la stabilirea contactului în I.M. şi durează 110ms (Faza de forţă/staţionară).

Forţa medie dezvoltată de muşchii ridicători în masticaţie este cuprinsă în mod obişnuit între 20 şi 105 kgF, putând atinge însă peste 350 kgF şi reprezintă în mod obişnuit circa 40% din valoarea contracţiei voluntare maxime (C.V.M.). Ceea ce este însă important de remarcat aici este faptul că existăşi numeroase cazuri la care forţa de masticaţie nu este direct “proporţională” cu valoarea contracţiei voluntare maxime (C.V.M.). Contracţia voluntară maximă este dependentă, în principal, de mărimea suprafeţei de secţiune a muşchiului. ştiind acest lucru, operatorul poate identifica, pe baza examenului clinic, pacienţii cu valori ridicate ale C.V.M. (cu muşchi masticatori dezvoltaţi) la care trebuie să asigure rezistenţa restaurărilor odontale sau protetice la solicitări ocluzale mai mari.

Există însă (cazuri nefavorabile din punct de vedere terapeutic) posibilitatea ca forţele masticatorii să aibă valori ridicate la subiecţi cu aspect gracil al muşchilor masticatori, ceea ce impune din partea operatorului, extinderea precauţiilor în ceea ce priveşte rezistenţa restaurărilor stomatologice chiar şi la pacienţii la care examenul clinic ar sugera solicitări ocluzale mai reduse la nivelul viitoarelor restaurări.

Edentaţia determină reducerea activităţii electrice a muşchilor maseteri în masticaţie şi creşterea ei în cazul muşchilor circumorali. Protezarea corectă determină revenirea la activitatea electrică uzuală.

Electromiografia (E.M.G.) este o metodă paraclinică de investigare a activităţii musculare prin înregistrarea potenţialelor de acţiune transmise de la fibrele musculare active către electrozi. În general, amplitudinea traseelor electromiografice este direct proporţională cu forţa de contracţie generată de muşchiul investigat, dar între vârful electromiografic şi contracţia determinată de acesta există un decalaj de 0.040–0.070s. (Ahlgren, 1986). Electrozii utilizaţi pentru examenul electromiografic se aplică fie intramuscular, fie superficial.

112

Electrozii de suprafaţă oferă rezultate mai puţin concludente decât cei intramusculari, deoarece culeg potenţialele de acţiune de la un număr mai redus de fibre musculare, însă inconveniente de ordin obiectiv şi subiectiv ale electrozilor intramusculari, îi fac pe cei tegumentari mai răspândiţi în studiile uzuale. Pentru amendarea rezultatelor astfel obţinute, se utilizează electrozi tegumentari cu suprafaţă mare, precum şi rectificarea şi filtrarea semnalului primar înregistrat (Moller, 1974). La pacienţii cu semne de tulburări cranio-mandibulare, activitatea electrică înregistrată E.M.G. la nivelul muşchilor ridicători are amplitudine mai mică decât la pacienţii fără simptomatologia amintită. Vârful activităţii E.M.G. a muşchilor ridicători ai mandibulei corespunde contracţiei voluntare maxime (C.V.M.) (Owall, 1978), în poziţia de I.M.. În raportul de postură a mandibulei activitatea EMG reprezintă, fiziologic, sub 5% din valoarea corespunzătoare C.V.M.. În deglutiţie, activitatea E.M.G. reprezintă 5–10% din C.V.M.. Masticaţia se realizează în mod obişnuit la aproximativ 50% din C.V.M..

Triturarea alimentelor se realizează, după cum am arătat şi mai sus, prin repetarea câtorva zeci de cicluri masticatorii într-o etapă de masticaţie. În acest context este de remarcat faptul că, deşi tiparul impus de engrama masticatorie este constant (cu mişcări preponderent verticale, orizontale sau asociate) forma ciclurilor în cursul unei etape de masticaţie nu rămâne aceeaşi. Pentru triturarea unui bol consistent, în primele 3–4 cicluri, activitatea electrică a muşchilor ridicători ai mandibulei este simetrică, apoi, după ce s-a realizat fragmentarea grosieră a bolului, potenţialele electrice înregistrate devin asimetrice, în favoarea muşchilor ridicători de pe partea pe care se realizează masticaţia (de circa două ori mai mari) (Bakke, 1993). Componenta laterală a ciclului masticator are o amplitudine direct proporţională cu consistenţa alimentelor, motiv pentru care este fiziologică “verticalizarea” ciclurilor unei etape de masticaţie odată cu triturarea alimentelor. Viteza de masticaţie este şi ea direct proporţională cu consistenţa alimentelor.

Restaurările stomatologice pot modifica (restrânge) forma ciclului masticator. Astfel se ajunge ca la edentatul total protezat, masticaţia să se realizeze prin mişcări preponderent verticale

Din momentul în care s-a declanşat, masticaţia se poate realiza unilateral, bilateral simultan sau bilateral alternativ. Majoritatea subiecţilor la care nu există cauze patologice care să restrângă unilateral masticaţia, realizează triturarea alimentelor bilateral, alternativ stânga – dreapta, fără a putea preciza o hemiarcadă preferată în acest scop (Neill et al., 1989).

Masticaţia unilaterală este indusăde cel puţin una din următoarele condiţii: dietă moale, neabrazivă afecţiuni dento parodontale sau edentaţii ce fac dificilă, ineficientă

sau chiar imposibilă masticaţia pe una din părţi artralgii (ipsilaterale faţă de partea preferată în masticaţie, după cum

vom detalila ulterior) La 12% din subiecţi, masticaţia unilaterală, deşi prezentă, este

constituţională şi nu poate fi atribuită unor factori patologici. La 10% dintre subiecţi se realizează masticaţie bilaterală simultană

113

Fig. III-115 Deşi aferenţele parodontale modifică tiparul mişcărilor ciclului masticator, există studii care indică o relativă independenţă a ritmului activării musculare în raport cu prezenţa sau absenţa dinţilor (de ex. la pacienţii purtători de restaurări protetice pe implante) (Gartner et al., 2000)

Fig. III-116 Aspectul înregistrării în plan frontal a unei etape de masticaţie este relativ specific. Masticaţia se poate realiza cu mişcări mandibulare laterale mai reduse (A) sau mai ample (B). Forma ciclurilor masticatorii pe traseul (A) este preponderent verticală, în timp ce la înregistrarea (B) componenta laterală a ciclurilor masticatorii este mai importantă.

Fig. III-117 Ciclu masticator tipic (masticaţia se realizează pe partea dreaptă).

114

Fig. III-118

Fig. III-119 Reprezentarea schematică a traiectoriei de deplasare a condililor lucrător (L) şi nelucrător (NL) în cele două faze ale ciclului masticator. În plan sagital traseele sunt asemănătoare, exceptând lungimea parcursului, mai mare pentru condilul nelucrător.

Fig. III-120 Reprezentare schematică a traseelor după care se deplasează în cursul unui ciclu masticator câteva puncte de pe mandibulă: I = punctul interincisiv / M1L = vârful cuspidului meziovestibular al primului molar, de partea lucrătoare (L) / M1NL – idem, de partea nelucrătoare (NL) / CL = centrul condilului lucrător / CNL = centrul condilului nelucrător.

0

100

200

300

400

500

600

700

800

PT

ER

IGO

IDIA

N M

ED

IAL

(L

)

PT

ER

IGO

IDIA

N M

ED

IAL

(N

L)

MA

SE

TE

R (

L)

MA

SE

TE

R (

NL

)

TE

MP

OR

AL

AN

TE

RIO

R (

L)

TE

MP

OR

AL

AN

TE

RIO

R (

NL

)

TE

MP

OR

AL

PO

ST

ER

IOR

(L

)

TE

MP

OR

AL

PO

ST

ER

IOR

(N

L)

PT

ER

IGO

IDIA

N L

AT

ER

AL

(F

.SU

P.)

(L

)

PT

ER

IGO

IDIA

N L

AT

ER

AL

(F

.SU

P.)

(N

L)

PT

ER

IGO

IDIA

N L

AT

ER

AL

(F

.IN

F.)

(L

)

PT

ER

IGO

IDIA

N L

AT

ER

AL

(F

.IN

F.)

(N

L)

DIG

AS

TR

IC (

L)

DIG

AS

TR

IC (

NL

)

MIL

OH

IOID

IAN

(L

)

MIL

OH

IOID

IAN

(N

L)

IM

ACTIVITATE ELECTRICA 0

ACTIVITATE ELECTRICAMAXIMA

ACTIVITATE ELECTRICA 0

115

Fig. III-121 În cursul unui ciclu masticator care durează 0.750 sec., muşchii mobilizatori ai mandibulei se contractă asincron şi asimetric. Muşchii ridicători se contractă numai o treime din timpul ciclului masticator, iar maximul contracţiei se înregistrează înaintea stabilirii contactului dento dentar. Poziţia de I.M. este menţinută circa 0.200 sec. (ultima coloană a graficului).

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

PT

ER

IGO

IDIA

N

ME

DIA

L

PT

ER

IGO

IDIA

NM

ED

IAL

MA

SE

TE

R

MA

SE

TE

R

TE

MP

OR

AL

(F

.P

OS

TE

RIO

R)

TE

MP

OR

AL

(F

.

PO

ST

ER

IOR

)

TE

MP

OR

AL

(F

.A

NT

ER

IOR

)

TE

MP

OR

AL

(F

.A

NT

ER

IOR

)

PT

ER

IGO

IDIA

N

LA

TE

RA

L

PT

ER

IGO

OID

IAN

LA

TE

RA

L

DIG

AS

TR

IC

DIG

AS

TR

IC

MIL

OH

IOID

IAN

MIL

OH

IOID

IAN

CO

NT

AC

TE

OC

LU

ZA

LE

(mS)

ACTIVITATE ELECTRICA O ACTIVITATE ELECTRICA MAXIMA ACTIVITATE ELECTRICA 0

Fig. III-122 În deglutiţie contracţia muşchilor mobilizatori ai mandibulei este simetrică şi practic sincronă. Muşchii ridicâtori se contractă simultan cu cei coborâtori, contribuind la “fixarea” mandibulei pe maxilar. Contactul interarcadic este mai mare în deglutiţie (circa 0.700 sec. pentru o durată totală puţin mai mare de o secundă), decât în masticaţie.

III.10 APLICAŢII CLINICEStudiul mişcărilor mandibulare în plan frontal vizează două categorii de

aplicaţii clinice :1. evaluarea, în cadrul examentului ocluzal a modalităţii în care se face

ghidarea (conducerea) de către dinţi, a mişcării de lateralitate şi2. programarea (reglarea) unora dintre elementele articulatoarelor (total

sau semi – adaptabile) pe baza înregistrărilor de lateralitate.Numitorul comun al ambelor aplicaţii îl reprezintă, după cum se observă,

mişcarea de lateralitate a mandibulei, cu contacte dento dentare. Pe diagrama laterală (în plan frontal) a deplasărilor mandibulare, această mişcare este reprezentată prin traiectoria I.M. – C.C.. Această porţiune poate constitui, din punct de vedere funcţional, etapa ocluzală a fazei ascendente a ciclului masticator. IN VIVO, interpunerea alimentelor între cele două arcade face ca traiectoria C.C.L. I.M. să aparţină ciclului masticator real pe segmente mai reduse, apropiate de poziţia de I.M., tot aşa cum pentru incizie, se utilizează în mod real numai o parte din traiectoria C.C.P. I.M.. Evaluarea clinică a mişcării de lateralitate se face, ca şi în cazul celei de propulsie, pe traseul invers celui funcţional, adică din poziţia I.M. spre raportul C.C.L..

116

Fig. III-123 Datorită interpunerii alimentelor între arcade în timpul masticaţiei, etapa ocluzală a ciclului masticator nu coincide cu traseul mişcării de lateralitate cu contacte dento dentare decât pe o porţiune apropiată de poziţia de IM.

Lateralitatea mandibulei cu contacte dento dentare se face sub acţiunea muşchilor mobilizatori şi este ghidată (condusă) de 3 planuri teoretic rigide (deoarece mobilitatea dinţilor sau rezilienţa permisă de meniscurile articulare nu sunt luate deocamdată în calcul):Articulaţia temporo – mandibulară de partea spre care se face mişcarea de lateralitate, numită, după cum precizam anterior parte lucrătoare; condilul acestei articulaţii poartă numele de condil pivotant.Articulaţia temporo – mandibularăde partea opusă celei lucrătoare, numită parte nelucrătoare; condilul acesetei articulaţii poartă numele de condil orbitant sau condil de balans.Versantele (pantele) cuspidiente ale dinţilor care se află în contact pe parcursul mişcării.

Ca şi propulsia mandibulei cu contacte dento dentare, mişcarea de lateralitate are două caracteristici:Nu este o mişcare funcţională, ci simulează numai o parte dintr-o traiecorie funcţională, parcursă însă în sens invers.

Fig. III-124 Pentru evaluarea corectă a mişcării de lateralitate (1), operatorul limitează asocierea unei componente de propulsie printr-o uşoară presiune pe menton şi pe marginea bazilară a mandibulei (2). Similar, în cazul examenului clinic al mişcării de propulsie a mandibulei (3), mâna operatorului împiedică eventualele deplasări laterale (4); astfel se pun în evidenţă cu exactitate elementele dentare de ghidaj ale acestor mişcări mandibulare cu contact dento dentar.

A. EXAMINAREA MIŞCĂRILOR DE PROPULSIE ŞI LATERALITATE

În vederea examinării, mişcările orizontale ale mandibulei se realizează voluntar, asistat ori nu de operator. În mod obişnuit, medicul solicită pacientului să facă deplasarea anterioară ori laterală a mandibulei (propulsie, respectiv lateralitate) în timp ce încearcă (susţinând mentonul şi / sau marginea bazilară a mandibulei) să limiteze deplasările laterale în cursul mişcării de propulsie sau deplasările anterioare în timpul lateralităţii, astfel încât pacientul să realizeze, pe cât posibil, mişcări “pure” de propulsie şi lateralitate. Asistarea de către operator a mişcărilor de propulsie şi de lateralitate are drept scop evidenţierea corectă a elementelor de ghidaj care intervin în aceste deplasări.

Dacăasupra obiectivelor examenului clinic al mişcărilor de propulsie sau de lateralitate vom reveni ulterior, ne vom referi în cele ce urmează la utilizarea unor înregistrări interocluzale de lateralitate pentru programarea articulatoarelor medii ori total adaptabile.

117

B. PROGRAMAREA PARAMETRILOR DEPLASĂRII LATERALE PE ARTICULATORUL SEMIADAPTABIL

B.1PREMISE TEORETICELateralitatea mandibulei cu contacte dento dentare este din punct de vedere

geometric o mişcare de rotaţie, având drept centru – centrul condilului pivotant (CP) iar axa – verticală, situată la intersecţia planurilor sagital şi frontal (AR).

Fig. III-125 CP = condil pivotant; AR = axa de rotaţie; ABT = axa balama terminală; CO = condil orbitant (de balans); DT = direcţia de translaţie a condilului orbitant; UB = unghiul Bennett; PC = panta condiliană.

Această deplasare este “complicată” de intervenţia a 3 factori:condilul orbitant (de balans) nu se poate deplasa decât de-a lungul unui plan

înclinat – tuberculul articular al stâncii osului temporal. Mişcarea se va face înainte, în jos şi înăuntru (spre linia mediană). Deplasarea “în jos” depinde de înclinarea tuberculului articular, adică de unghiul pe care acesta îl face cu un plan orizontal (transversal) convenţional – de obicei planurile Frankfurt sau Camper. Această înclinare poartănumele de pantă condiliană, iar reglarea (programarea) ei se face, la articulatoarele semiadaptabile, cu ajutorul unei înregistrări interocluzale de propulsie. Deplasarea spre linia mediană(spre înăuntru) a condilului de balans depinde însă de oblicitatea pe care o are tuberculul articular, adică de unghiul pe care acesta îl face cu un plan vertical (sagital). Acest unghi poartă numele de unghi Bennett, iar programarea sa la articulatoarele semiadaptabile se face cu ajutorul unei înregistrări interocluzale de lateralitate. În concluzie se poate afirma că direcţia de translaţie a condilului de balans (D.T.) în timpul unei mişcări de lateralitate este dependentă de panta condiliană(P.C.) şi de unghiul Bennett (U.B.), sau, în sens simbolic, D.T. = P.C. + U.B..La conducerea (ghidarea) mişcării de lateralitate participă cel puţin o pereche de dinţi antagonişti (de obicei caninii de pe partea lucrătoare).Condilul pivotant nu reprezintă un centru de rotaţie fix, ci face şi el adesea o deplasare prin translaţie laterală, de aceeaşi parte de care se face lateralitatea.

Această mişcare de translaţie a centrului de rotaţie la nivelul condilului pivotant poartă numele de mişcare Bennett şi modifică atât traiectoria de deplasare a condilului orbitant (în suprafaţa CL1 – CL2), cât şi pe cea a dinţilor mandibulari.

În concluzie se poate enunţa relaţia simbolică:ML = GD + MB + UB + PC

118

, unde: ML = mişcarea de lateralitate cu contacte dento dentare, GD = ghidajul dentar (suprafeţele dentare care se află în contact în timpul mişcării de lateralitate), MB = mişcarea Bennett (deplasarea condilului pivotant), UB = unghiul Bennett (deplasarea “înăuntru” a condilului orbitant), PC = panta condiliană (deplasarea “în jos” a condilului orbitant).

Pornind de la relaţia enunţată mai sus se poate deduce faptul că prin utilizarea unei înregistrări interocluzale de lateralitate (ML), în indentaţiile căreia se adaptează cele două modele (GD) montate în braţele unui articulator semiadaptabil, la care s-a programat anterior panta condiliană (PC), se poate deduce valoarea mişcării Bennet (MB) pe care o face condilul ipsilateral faţă de înregistrare, precum şi valoarea unghiului Bennett de la nivelul A.T.M. contralaterale. De exemplu, cu o înregistrare interocluzală de lateralitate stângă se programează (reglează), la aparatele la care acest lucru este posibil, mişcarea Bennett din partea stîngă şi unghiul Bennett din dreapta. Pentru programarea ambelor articulaţii sunt necesare deci două înregistrări de lateralitate, stângă şi dreaptă.

Fig. III-126 Forma de potcoavă a materialului de înregistrare interocluzală expune această înregistrare la deformare prin flexiune la îndepărtarea din cavitatea bucală. Înregistrările având formă semieliptică sunt mai sigure din acest punct de vedere.

C. PROGRAMAREA UNGHIULUI ŞI MIŞCĂRII BENNETT

Fig. III-127 În imaginea (a) se poate observa elementul reglabil al unghiului ºi miºcării Bennett pentru un articulator semiadaptabil arcon (asemănător cu ATM, în sensul în care panta articulară este solidară cu braţul superior, iar condilul cu modelul mandibular) KaWo Protar II. În imaginea (b) se observă faţa inferioară a aceluiaºi element articluar (a), unde apare evidentă posibilitatea de translaţie laterală a condilului – miºcare Bennett (MB). În (c) este prezentată modalitatea prin care, la condilul contralateral, se adaptează unghiul Bennett (UB).

119

Fig. III-128 Între modele se aplică o înregistrare de lateralitate stângă. Braţul superior al articulatorului este deplasat spre dreapta deoarece, după cum arătam şi anterior, braţul mobil al oricărui articulator este cel maxilar iar mişcările pe care acesta le realizează au drept corespondent real – inversul mişcărilor mandibulare. Se modifică unghiul Bennett (UB) – înclinarea în plan frontal a pantei articulare de partea dreaptă, până când sunt îndeplinite următoarele condiţii: 1. Modelele se poziţionează exact în indentaţiile înregistrării de lateralitate stângă. 2. Condilul stâng păstrează contactul cu şurubul de sprijin (SS) (ceea ce are semnificaţia unei mişcări de rotaţie pură în condilul pivotant). Mişcarea Bennett de partea stângăse defineşte de la sine, sub forma distanţei dintre condil (C) şi pragul axei condiliene (PAC). 3. Condilul din partea dreaptă se sprijină pe pragul corespunzător (PAC) din partea dreaptă. 4. Modelele se aşează cu precizie în indentaţiile înregistrării. 5. Condilul pivotant este în contact cu peretele posterior (pp) al pantelor articulare. 6. Condilul orbitant este în contact cu elementul mobil (EM) al pantelor articulare.

Fig. III-129Înregistrările de lateralitate dreaptă şi stângă utilizate pentru programarea

(reglarea) valorilor unghiului şi mişcării Bennett se realizează după aceeaşi metodologie caşi în cazul înregistrării (înregistrărilor) de propulsie, folosite în vederea reglării pantelor condiliene: Materialul de elecţie utilizat pentru realizarea înregistrărilor de lateralitate

este ceara, decupată sub formă semieliptică; dacă se utilzează pentru înregistrare forma de potcoavă, la îndepărtarea din cavitatea bucală riscul de deformare este mai mare.

Placa de înregistrare trebuia să aibă o grosime mai mare pe partea nelucrătoare (3–6 mm) deoarece spaţiul interarcadic în această zonă este mai mare decât în I.M. sau R.C.. Grosimea materialului de înregistrare trebuie însă adaptată dezideratului ca indentaţiile să cuprindă numai vârful cuspizilor, ceea ce poate presupune, uneori, folosirea a numai una – două “grosimi” de placă de ceară (2–4 mm).

Înregistrarea de lateralitate nu se “spală” cu pastă ZOE; ea se aplică intraoral o singură dată.

Mandibula pacientului trebuie condusă de operator într-o poziţie laterală situată la 3–5 mm de I.M. (în sectorul frontal), iar înregistrarea se poate face cu sau fără contacte dento dentare.

120

Se pot realiza succesiv mai multe înregistrări de lateralitate, de aceeaşi parte, care se verifică reciproc în ceea ce priveşte corectitudinea reglajelor (ca şi în cazul înregistrărilor interocluzale ale poziţiei de R.C. sau de propulsie). Reamintim aici că această verificare se poate face numai dacă soclul cel puţin unuia din modele este realizat după sistemul “SPLIT CAST”.

Fiecare articulator semiadaptabili are un sistem propriu de reglare, pornind de la o înregistrare de lateralitate, a unghiului Bennet contralateral şi a mişcării Bennett ipsilaterale. În imaginile alăturate este prezentată schematic modalitatea de programare a acestor variabile pentru un articulator de tip arcon şi unul non – arcon.Este de menţionat că atât amplitudinea cât şi direcţia (imediată, progresivă, mixtă) a mişcării Bennett nu este determinată exclusiv de morfologia A.T.M. ci şi de factori musculari (Koolstra si van Eijden, 1996), ceea ce scade reproductibilitatea programării acestor parametri.

Prin articulator ARCON se înţelege un instrument de simulare a mişcărilor mandibulei asemănător structural articulaţiei temporo mandibulare: suprafaţa de ghidaj (tuberculul mandibular) este solidară cu arcada (modelul) maxilar iar condilii articulari sunt solidari cu dinţii arcadei (modelului) mandibular. Articulatoarele NON ARCON sunt structurate diferit faţă de A.T.M.: pantele de ghidaj sunt solidare cu braţul inferior (modelul mandibular) al articulatorului, iar condilii aparţin braţului superior (maxilar). Nu ne vom opri pentru moment asupra detaliilor constructive sau de utilizare ale celor două variante, mulţumindu-ne să amintim numai câteva elemente caracteristice celor două tipuri constructive:

itermenul “semiadaptabil” se refera la faptul ca FORMA pantelor articulare nu este adaptabila; toate celelalte elemente ale articulatorului care simuleaza structura A.T.M. sunt reglabile (panta condiliana, unghiul Bennett, miscarea

Bennett, uneori chiar distanta intercondiliana)

121

ARCON NON ARCONÎn general, braţul superior este detaşabil, ceea ce uşurează lucrul tehnicianului dentar.

Cele două braţe sunt solidare, ceea ce le face greu manevrabile

Unghiul format de panta condiliană şi planul de ocluzie rămâne constant, indiferent de gradul de deschidere a gurii (depărtare a modelului maxilar) deoarece panta condiliană şi dinţii (modelul) maxilar sunt solidare, după SCHILLINGBURG)

Panta condiliană este solidară cu modelul mandibular. Unghiul dintre planul de ocluzie şi panta condiliană se modifică dacă modelul maxilar se depărtează de cel mandibular. În termeni practici, aceasta înseamnă că reglajul pantei condiliene, care se face cu ajutorul unei înregistrări de propulsie la o dimensiune verticală mai mare decât D.V.O., duce, la acest tip de instrument, la un rezultat uşor eronat faţă de valoarea reală(mai mare)

Programarea pantei condiliene (înclinarea sagitală a suprafeţelor articulare) este precisă deoarece criteriul este uşor de evaluat (condilii trebuie să atingă pantele)

Panta condiliană se modifică până când “se simte” că modelele s-au “aşezat” complet în indentaţiile înregistrării de lateralitate. Obiectivitatea criteriului este discutabilă

Menţinerea modelelor în R.C. este dificilă. Dacă sistemul de imobilizare a celor două modele în poziţia de R.C. este eficace, acest model de articulator este preferabil tipului NON ARCON.

Menţinerea modelelor în R.C. este simplă, ceea ce face din acest tip de articulator instrumentul de elecţie pentru realizarea machetelor protezelor totale.

Oricare ar fi tipul constructiv al articulatorului, sensul mişcărilor pe care acesta le simulează este invers celui real, deoarece braţul inferior (mandibular) este fix (sprijinit pe masa de lucru) iar modelul maxilar este cel mobilizabil. Mişcarea de coborâre a mandibulei se realizează prin ridicarea modelului maxilar, propulsia prin deplasarea înapoi a braţului superior al articulatorului, lateralitatea dreaptă prin deplasarea spre stânga a modelului maxilar şi lateralitatea stângă prin mobilizarea spre dreapta a braţului superior al articulatorului

122

ARCON NON ARCONtipuri comerciale uzuale: WHIP MIX, DENAR MARK II, HANAU Arcon H2, KaWo PROTAR II

tipuri comerciale uzuale: DENTATUS, HANAU Nonarcon

123

Fig. III-130 Un articulator arcon are panta condiliană solidară cu modelul

maxilar, ceea ce înseamnă că unghiul relativ nu se schimbă, oricare ar fi poziţia maxilarului. Practic, aceasta duce la programarea unei pante condiliene egală cu cea reală, chiar dacă înregistrarea de propulsie se face fără contacte dento dentare (aşa cum este corect)

Fig. III-131Din cele prezentate mai sus se desprinde concluzia că din punct de vedere al

adaptabilităţii, articulatoarele medii de tip arcon sunt de preferat modelelor non arcon; acestea din urmă se utilizează îndeosebi pentru realizarea machetelor protezelor totale, deoarece menţin o poziţie terminală (R.C.) fermă. Modelele de articulatoare arcon ce dispun de un sistem sigur de poziţionare a condililor în R.C. nu au contraindicaţii formale.

III.11 ARIA MIŞCĂRILOR MANDIBULARE ÎN PLAN TRANSVERSAL (DIAGRAMA ORIZONTALĂ)

124

Fig. III-132

Fig. III-133 Suprafeţele funcţionale după care se deplasează punctul interincisiv mandibular sunt incluse în cele limită, în toate cele 3 proiecţii (frontal, sagital ºi transversal). 1 = aria miºcărilor funcţionale în masticaţie; în interiorul acestei arii se găseºte perimetrul în care se deplasează mandibula în timpul fonaţiei. Prescurtările utilizate în imagine sunt cele uzuale : RC = relaţie centrică, IM = intercuspidare maximă, CCL = cap la cap în lateralitate, CCP = cap la cap în propulsie, PM = propulsie maximă, DM = deschidere maximă, LM = lateralitate maximă.

Fig. III-134

Fig. III-135

125

Deşi o prezentăm ultima, diagrama mişcărilor mandibulare în plan transversal a fost, în ordine cronologică, prima asupra căreia s-au făcut evaluări (GYSI, 1910). Suprafaţa pe care o înregistrează, în cursul mişcărilor mandibulare, punctul interincisiv mandibular, are formă aproximativ romboidală. Suprafaţa funcţionalăeste, ca şi în cazul diagramelor sagitală şi frontală, mai redusă decât suprafaţa totală înscrisă. Poziţiile mandibulo craniene care limitează conturul traseului sunt, atunci când înregistrarea se face la dimensiunea verticală de ocluzie (D.V.O.), relaţia centrică (R.C.) – la limita posterioară, poziţia de propulsie maximă (P.M.) -anterior, iar lateral – poziţiile de lateralitate maximă (L.M.) stângă şi dreaptă. Interesul clinic al acestui tip de înregistrări se referă numai la limita posterioară a traseului (LMstânga–R.C.–LMdreapta). Celelalte poziţii limitante ale diagramei frontale nu sunt funcţionale. Segmentul posterior al diagramei orizontale este alcătuit din două arcuri concave spre posterior şi concurente în punctul R.C.. Acest segment este cunoscut, datorită formei, sub denumirea de arc gotic. Deschiderea segmentelor arcului gotic este dependentă de caracteristicile geometrice după care se face mişcarea de lateralitate (unghiul şi mişcarea Bennett).Aplicaţia directă a diagramei orizontale o constituie posibilitatea de identificare, printr-o metodă grafică (deci obiectivă) a poziţiei R.C..

Principiul metodei constă în fixarea rigidă, pe unul dintre maxilare, a unei peniţe inscriptoare, iar pe maxilarul opus, a unei suprafeţe inscriptibile. Pacientului i se recomandă de către operator să deplaseze mandibula, repetat, în toate sensurile. Asistenţa “mecanică” din partea operatorului este minimă sau absentă. După un timp, traseele se încadrează într-un contur asemănător diagramei orizontale, devenind identificabilă o poziţie limită – R.C..

Dacă peniţa inscriptoare se aplică pe arcada mandibulară, traseul este similar diagramei orizontale (R.C. se găseşte la limita posterioară a conturului) iar atunci când peniţa inscriptoare este solidară cu arcada maxilară, înregistrarea corespunde unei diagrame orizontale răsturnate anterior (R.C. se găseşte la limita anterioară a traseelor). În funcţie de poziţionarea dispozitivului grafic, metodele se numesc inraorale sau extraorale. Dispozitivele intraorale sunt mai stabile decât cele extraorale, dar prezintă, faţă de acestea, un mai mare grad de discomfort pentru pacient, îngreunând astfel mobilizarea mandibulei.

Avantajele acestor metode sunt: obiectivitatea, legată de caracterul grafic al înregistrării intervenţia minimă a operatorului în mobilizarea mandibulei posibilitatea de a face, printr-o singură manevră, determinarea,

înregistrarea şi transferul poziţiei de R.C..Limitările metodei pentru utilizare clinică uzuală sunt legate de o metodologie

de lucru laborioasă şi de relativa instabilitate mecanică a suportului de înregistrare (îndeosebi la metodele grafice extraorale).

Prin corelarea rezultatelor obţinute prin înregistrări grafice ale deplasărilor mandibulare, în toate cele trei planuri de referinţă(sagital, frontal şi transversal), se poate deduce forma tridimensională a corpului virtual în interiorul căruia se deplasează punctul interincisiv inferior.

126

III.12 CONCLUZII LA ANALIZA MIŞCĂRILOR MANDIBULARE

Studiul deplasărilor mandibulare în cele trei planuri de referinţă evidenţiază două feluri de relaţii mandibulo-maxilare:

A. Relaţii mandibulo-maxilare cu contacte dento- dentare1. ÎN PLAN SAGITAL

a) Poziţia de intercuspidare maximă (I.M.), în care se stabileşte D.V.O.

b) Traseul de la I.M. la C.C. cu contact dento- dentar

c) Poziţia C.C.d) Poziţia de R.C. la dentat

2. ÎN PLAN FRONTALa) Mişcarea de lateralitate cu contact dento-

dentarb) Poziţia cap la cap în lateralitate (C.C.L.)

B. Relaţii mandibulo-maxilare fără contacte dento- dentarea) Poziţia de R.C., deci R.C. poate fi şi fără

contacte dento- dentare, aşa cum se întâmplă în timpul rotaţiei pure a condilului în axa balama terminală

b) Raportul de postură, în care se stabileste D.V.R.

c) Deschiderea maximă a guriiRelaţiile mandibulo-maxilare, atât cele cu contacte dento- dentare, cât şi cele fără contacte dento- dentare înglobează o multitudine de poziţii ale mandibulei ce se realizează în timpul mişcărilor ei.

Mişcările mandibulei sunt în marea lor majoritate mişcări automatizate, bazate pe reflexe dobândite şi perfecţionate filogenetic şi ontogenetic. Din această cauză orice influenţă care împiedică desfăşurarea automatizată a mişcărilor mandibulei crează grave perturbări în funcţionalitatea aparatului dento- maxilar.

Sistemul neuro-muscular care coordonează mişcările mandibulei este extrem de complex şi foarte bine informat printr-o gamă foarte largă de elemente senzitive specializate atât pentru exterocepţie cât şi pentru propriocepţie; ultima categorie, sensibilitatea proprioceptivă, este capabilă să sesizeze deplasările poziţionale ale condililor mandibulari sau ale dinţilor chiar de ordinul micronilor. Această sensibilitate extrem de fină transmite centrilor subcorticali o mare bogăţie de informaţii din care o parte sunt reflectate la nivelul S.N.C. sub forma unor "engrame" care formează "memoria" ce păstrează stereotipul mişcărilor mandibulare la fiecare individ. Mişcările mandibulei cu sau fără contacte dento- dentare sunt dirijate de reflexe cu coordonare centralăşi periferică

III.13 DETERMINANŢII MIŞCĂRILOR MANDIBULARE

127

Direcţia şi amplitudinea mişcărilor mandibulare sunt influenţate local de trei determinanţi. Prin determinant trebuie înţeleasă acţiunea articulaţiei temporomandibulare, a contracţiei muşchilor mobilizatori ai mandibulei şi a contactelor dento-dentare asupra direcţiei şi amplitudinii mişcărilor mandibulei.

A. DETERMINANTUL MUSCULAR

Chiar dacă în cadrul sistemului osteo- articular al corpului uman există şi mişcări cu conducere "ligamentară" (în aparenţă fără conducere musculară), efectuarea oricărei mişcări presupune contracţia unui fascicul muscular, unui muşchi sau grup de muşchi. Evident că şi la nivelul aparatului dento-maxilar mişcările mandibulei nu pot fi concepute în afara unui determinant muscular, muşchii mobilizatori ai mandibulei şi nu numai ei; fără a lua în consideraţie contracţia musculară nu se poate vorbi despre cinematica mandibulară.

Studiul morfofiziologiei determinantului muscular al mişcărilor mandibulare nu face obiectul acestui curs.

În accepţiunea curentă, determinantul muscular cuprinde musculatura mobilizatoare a mandibulei:

muşchii temporali muşchii maseteri muşchii pterigoidieni mediali muşchii pterigoidieni laterali (fascicolele superioare) muşchii pterigoidieni laterali (fascicolele inferioare) muşchii digastrici muşchii suprahioidieniGrupului muscular enunţat anterior i se adaugă însă şi muşchii limbii muşchii gâtului şi ai cefei, ca dealtfel toţi muşchii implicaţi în menţinerea posturii generale a corpului (Zafar, 2000)

B. DETERMINANTUL POSTERIOR

Determinantul posterior, cunoscut şi ca determinant (sau, mai impropriu spus, ghidaj) condilian, mai corect determinant articular, este reprezentat morfologic de structurile articulaţiei temporo-mandibulare.

Mişcările mandibulare permise numai de determinantul posterior sunt cele mai ample mişcări pe care le poate efectua mandibula şi se numesc mişcări maxime, extreme sau limită, mişcări care în plan sagital realizează grafic schema descrisă de Posselt.

128

Aceste mişcări maxime permise de A.T.M. nu se fac în mod frecvent, deoarece ele sunt limitate de contracţiile musculare automatizate şi de contactele dento- dentare care le transformă în mişcări funcţionale. Din această cauză pentru a se obţine mişcări maxime (extreme) mandibula trebuie in general dirijată (ghidată) de operator şi este necesară participarea conştientă a subiectului, mişcările limită fiind mişcări coordonate, voluntare. Determinantul posterior nu poate fi modificat de medic, însă starea articulaţiei temporo-mandibulare (determinantul posterior) reflectă în bună măsură felul în care funcţionează contactele dento-dentare şi muşchii mobilizatori ai mandibulei. Nu întâmplător, în cadrul simptomatologiei disfuncţiei ocluzale un grup bine delimitat este reprezentat de "semnele articulare".

C. DETERMINANTUL ANTERIOR – GHIDAJUL ANTERIOR

Fig. III-136

Fig. III-137 Conform unor studii anatomice datând de la sfârºitul secolului al XIX-lea ºi începutul secolului XX, suprafeţele ocluzale ºi marginile incizale ale dinţilor mandibulari sunt aºezate pe suprafaţa unei calote sferice (M) (sfera / curba MONSON); proiecţia sagitală a acestei sfere (S) poartă numele de curbă SPEE, iar proiecţia frontală (W) – curbă WILSON.

129

Fig. III-138 Un grad mare de supraacoperire frontală duce la dezocluzia dinţilor laterali în deplasările în plan transversal ale mandibulei. Dacă s-ar încerca realizarea echilibrului dinamic la arcade dentare naturale, acest lucru nu ar fi posibil decât prin scurtarea frontalilor maxilari (D-d). Intervenţia este mutilantă.

Fig. III-139 Forţa care trebuie aplicată pentru a sparge nuca plasată în poziţia “1” este mai mică decât pentru poziţia “2”. Dinţii frontali au, în raport cu zonele de aplicare ale forţei muºchilor ridicători ai mandibulei, aceeaºi poziţie cu nuca din imaginea 2, ceea ce îi face mai rezistenţi la acţiunea acestor forţe decât dinţii laterali (cu o poziţie asimilabilă celei din imaginea “1”)

Aria maximă a mişcărilor mandibulare este rezultatul acţiunii conjugate a determinanţilor posterior (articular) şi mijlociu (muscular), cu excepţia limitei superioare a acestei arii. Relieful limitei superioare a bicuspoidului este determinat de cele două arcade dentare. Determinantul anterior este reprezentat de arcadele dentare ale celor două maxilare. Partea, din totalitatea poziţiilor şi mişcărilor mandibulare, asupra căreia îşi exercită acţiunea determinantul anterior este foarte importantă, atât din punct de vedere funcţional, cât şi clinic. În perspectivă (secţiune) sagitală, această zonă este reprezentată de limita superioară a diagramei Posselt, în plan frontal, de limita (marginea) superioară a diagramei frontale, iar în secţiune transversală, suprafaţa “controlată” de determinantul anterior este chiar cea ocupată de diagrama orizontală. Se poate observa cu uşurinţă că în zona “controlată” de determinantul dentar se găseşte majoritatea poziţiilor diagnostice mandibulo craniene: centrice – R.C., I.M. şi excentrice – C.C. şi C.C.L., dar şi mişcările cuprinse între principala poziţie dento dentară – I.M. şi celelalte poziţii diagnostice: I.M. – R.C., I.M. – C.C. (propulsie), I.M. – C.C.L. (lateralitate). Rolul funcţional şi importanţa clinică a poziţiilor centrice – R.C. şi I.M. au fost prezentate anterior. Despre mişcările de propulsie şi de lateralitate s-a arătat deasemenea mai înainte că sunt mişcări voluntare (nefuncţionale, de interes clinic), dar care simulează, într-o formă mai uşor obiectivabilă, mişcările funcţionale ale mandibulei produse în timpul inciziei, respectiv masticaţiei. În cele ce urmeazăvom detalia câteva elemente referitoare la examenul clinic al mişcărilor de propulsie şi lateralitate cu contacte dento dentare (ghidajele mişcărilor mandibulare cu contacte dento- dentare). În cadrul acestor mişcări, suprafeţele dentare aflate în contact (suparafeţe de ghidaj) se găsesc adesea la nivelul grupului incisivo canin, motiv pentru care sectorul frontal al arcadelor dentare este numit şi ghidaj anterior. Trebuie deci diferenţiate taxonomic noţiunile de determinant anterior (anterior faţă de A.T.M. şi muşchii mobilizatori ai mandibulei), care cuprinde în întregime cele două arcade dentare şi “determină” întreaga suprafaţă (limită) superioară a bicuspoidului, faţă de termenul de ghidaj anterior (care participă la ghidarea mişcării de propulsie, deci spre anterior, a mandibulei), care include sectorul frontal al arcadelor.

130

Încă de la primele studii sistematice în domeniul stomatologiei şi până în zilele noastre s-au făcut încercări repetate de rezolvare a problemei fundamentale legate de determinantul anterior (şi, ca parte a acestuia, de ghidajul anterior): modul în care trebuie să se realizeze contactele între dinţii celor două arcade (fie ei naturali sau aparţinând unor refaceri protetice) astfel încât să se asigure funcţionalitatea ocluzală. O bună funcţionalitate ocluzală presupune 4 cerinţe fundamentale:

1. eficienţă masticatorie, abilitate fonetică, aspect fizionomic – satisfăcătoare pentru pacient

2. stabilitate ocluzală.Se poate remarca faptul că dificultatea rezolvării problemei enunţate mai sus

rezidă în caracterul relativ subiectiv al primelor trei deziderate, la care se adaugă timpul îndelungat (decenii) pe care-l presupune verificarea celui de-al patrulea.

În context, trebuie să se răspundă la două întrebări:1. Cum trebuie să se realizeze contactele interarcadice în poziţiile “centrice”

mandibulo craniene – R.C. şi I.M.?2. Cum trebuie să se realizeze contactele interarcadice în timpul funcţionalităţii

ocluzale, deîndată ce mandibula părăseşte poziţiile centrice (excursii excentrice), în cursul masticaţiei sau al inciziei alimentelor (acte funcţionale ale A.D.M. la care apare contactul interarcadic)? Trebuie să amintim aici că deplasările excentrice ale mandibulei se fac preponderent în plan sagital, pentru incizia alimentelor (asimilându-se astfel mişcării de propulsie cu contacte dento dentare) sau preponderent în plan frontal, pentru masticaţie (asimilîndu-se mişcării de lateralitate)

La prima întrebare răspunsul a fost formulat anterior: mandibula se poziţionează în R.C. şi I.M. în deglutiţie şi masticaţie iar contactele între arcade se stabilesc la nivelul celor trei grupe de stopuri ocluzale, deci ideal la nivelul tuturor dinţilor. Numeroşi autori ai ultimelor decenii consideră că, deşi nu ideală, este tolerabilă însă din punct de vedere funcţional situaţia în care în poziţia de I.M., dar mai ales R.C., contactul interdentar în sectorul frontal este mai slab (mai lax de 0,05mm), deoarece:

atunci când mandibula se poziţionează în I.M. sau R.C. (în masticaţie sau deglutiţie) sectorul frontal al arcadelor nu este funcţional;

tonicitatea muşchilor buzelor şi limbii poate, prin ea însăşi, să menţină în anumite limite, stabilitatea poziţiei dinţilor în zona frontală, chiar în absenţa contactului dento-dentar.

Răspunsul, formulat de diferiţi autori, la întrebarea legată de contactele dento-dentare care ar trebui să se stabilească în excursiile excentrice ale mandibulei, sunt mai diverse, însă pot fi grupate în două concepte generale contradictorii:

131

Prima teorie, în ordine cronologică, dar infirmată, pentru arcadele dentare naturale, de autorii contemporani, este cea a echilibrului dinamic (“balansat”) interarcadic (teroria ocluziei echilibrate dinamic), adică a contactului interocluzal permanent în deplasările excentrice ale mandibulei. Premisa teoretică a acestei concepţii aparţine simţului comun: dacă se aplică o forţă(cea generată de muşchii masticatori) asupra unei suprafeţe (suprafaţa ocluzală a dinţilor), presiunea (solicitarea ocluzală la nivelul unei suprafeţe ocluzale) este cu atât mai redusă cu cât suprafaţa totală (numărul dinţilor aflaţi în contact) este mai mare şi prin extrapolare, ideal ar fi ca în orice mişcare excentrică a mandibulei să se păstreze contactul între dinţii celor două arcade. La susţinerea concepţiei echilibrului dinamic în mişcările excentrice ale mandibulei a contribuit teoria conform căreia deplasările mandibulare cu contacte dento dentare s-ar face numai prin rotaţie, iar feţele ocluzale şi marginile incizale ar fi aşezate pe suprafaţa “corpului de rotaţie” (sferă sau cilindru). La elaborarea teoriei echilibrului dinamic nu a fost luat în calcul faptul cămasticaţia se face de obicei pe o singură hemiarcadă iar mişcarea mandibulei rezultă din asocierea unei mişcări de translaţie (mişcareaBennett) cu două mişcări de rotaţie (una având axă de rotaţie – axa intercondiliană, în care se face mişcarea de ridicare – coborâre a mandibulei, iar cealaltă axă – verticală,prin condilul pivotant, în care se face deplasarea laterală). Chiar dacă feţele ocluzale ale dinţilor ar fi iniţial (în I.M. şi R.C.) plasate pe suprafaţa unei sfere, în condiţiile în care mişcarea mandibulei nu este o simplă rotaţie, contactul ocluzal se pierde pe o bună parte din această suprafaţă.

O altă problemă majoră pentru realizarea echilibrului dinamic o constituie aspectul fizionomic al sectorului frontal. Realizarea echilibrului dinamic ar presupune raport labiodont sau, cel mult, supraacoperire frontală minimă, ceea ce este în numeroase situaţii inacceptabil din punct de vedere fizionomic.

Echilibrul dinamic aduce unele beneficii practice numai la protezarea edentaţiei totale deoarece:

amplitudinea laterală a mişcărilor mandibulare este mai redusă decât la pacientul dentat(ciclurile masticatorii se verticalizează), ceea ce păstrează feţele ocluzale ale dinţilor mandibulari pe suprafaţa sferică

prezenţa contactelor ocluzale în toate cele trei sectoare ale arcadelor artificiale contribuie la stabilizarea bazelor protezelor

“libertatea” fizionomică pe care o permite proteza totală este mai mare decât la restaurările protetice conjuncte

Pentru arcadele naturale, autorii ultimelor decenii ale secolului al XX-lea sunt cvasiunanimi în a considera că echilibrul dinamic interarcadic este nu numai utopic, dar chiar periculos, deoarece:

o componenta ocluzală (în care se stabileşte contactul interarcadic) şi unghiul funcţional de ocluzie (U.F.O.) (vezi acolo) ale ciclurilor masticatorii sunt variabile, la acelaşi subiect, ceea ce face ca suprafeţele ocluzale ale dinţilor mandibulari să se deplaseze pe suprafeţe curbe diferite; aceasta înseamnă că în eventualitatea în care s-ar obţine totuşi echilibru dinamic pentru una din direcţiile de deplasare ale mandibulei, acest echilibru s-ar pierde odată cu modificarea formei ciclurilor masticatorii, ceea ce se întâmplă foarte frecvent chiar în cursul unei singure etape de masticaţie;

132

o încercarea de a echilibra dinamic arcade cu supraacoperire frontală mare duce la mutilarea grupului incisivo-canin;

o în mod obişnuit dinţii posteriori, cuspidaţi (premolarii şi molarii), prin parodonţiul lor nu au capacitatea de a rezista la alte solicitări decât cele transmise în axul lor lung. Ori, eventualele contacte dento- dentare apărute la dinţii cuspidaţi în timpul mişcărilor de propulsie şi lateralitate se constituie în solicitări orizontale sau oblice care apar în timpul mişcării de propulsie sau în timpul mişcării de lateralitate.

Prin urmare, contactele dento-dentare de la nivelul dinţilor frontali în timpul mişcărilor de lateralitate sau de propulsie trebuie să asigure o mişcare a mandibulei de aşa manieră încât să producă dezangrenarea dinţilor cuspidaţi când apare pericolul (în propulsie, în lateralitate) ca forţele orizontal-oblice să depaşească puterea de rezistenţă a parodonţiului dinţilor laterali.

Această teorie, după care dinţii cuspidaţi asigură “protecţia” sectorului frontal în poziţiile “centrice” ale mandibulei (R.C. şi I.M.), în timp ce grupul incisivo-canin realizează “protecţia” (dezocluzia) sectoarelor laterale în mişcările excentrice ale mandibulei (propulsie şi lateralitate), este numită teoria ocluziei protejate mutual.

În concluzie sarcina ghidării mişcărilor de propulsie şi de lateralitate este asumată in totalitate (cu unele excepţii, care se vor enunţa mai departe) de grupul dinţilor frontali. Întrebarea firească este dacă dinţii frontali sunt capabili să îndeplineasca acest rol.

După cum este cunoscut, intensitatea solicitărilor este cu atât mai mare cu cât locul de aplicare al forţei este mai apropiat de inserţia muşchiului (muşchilor) mobilizatori şi de locul de sprijin al segmentului osos mobilizat, în cazul de fată articulaţia temporo-mandibulară. Ori, dinţii frontali sunt situaţi la distanţa atât de locul de inserţie musculară cât şi de sprijin (A.T.M.), ceea ce îi face mai apţi să reziste la forţele orizontal-oblice din mişcările de propulsie şi de lateralitate.

În acelaşi timp trebuie să se aibă în vedere şi faptul că prin adaptarea filogenetică şi cea ontogenetică, parodonţiul dinţilor frontali este dotat cu un aparat proprioceptor mult mai dezvoltat şi, în special, mai specializat, în comparaţie cu parodonţiul dinţilor laterali cuspidaţi al căror parodonţiu este specializat mumai pentru recepţionarea forţelor verticale, în axul lung al acestor dinţi.

În momentul în care am prezentat clasificarea grupurilor de stopuri ocluzale am arătat rolul dinţilor frontali. Aici este locul să fie evidenţiat rolul dinţilor frontali în relaţia dinamică a celor două arcade.

C.1GHIDAREA (CONDUCEREA) MIŞCĂRII DE PROPULSIE

133

Fig. III-140 Curbura incizală (rezultată prin unirea printr-o linie imaginară a marginilor incizale ale incisivilor maxilari) influenţează numărul dinţilor aflaţi în contact în poziţia CCP. O asemenea curbură având forma accentuat convexă inferior (2) face ca raportul CCP să fie “susţinut” numai de cei doi incisivi centrali superiori ºi antagoniºtii lor. Curbura incizală concavă (3) favorizează contactele la nivelul incisivilor laterali ºi caninilor maxilari în propulsie ºi poziţia CCP, iar o convexitate inferioară moderată facilitează menţinerea contactului în miºcarea de propulsie (deci ºi în timpul inciziei) la nivelul tuturor incisivilor. Toate cele 3 situaţii sunt însă funcţionale.

Fig. III-141

Fig. III-142 Valoarea absolută a înălţimii cuspidiene este legată de dimensiunile generale ale coroanei dentare (h1 este mai mare decât h2 deºi în imaginea din dreapta înălţimea relativă a cuspizilor este mai mare). Panta cuspidiană (PCs) realizează corecţia necesară pentru evaluarea înălţimii cuspidiene.

Fig. III-143

134

Fig. III-144 O aliniere corectă a dinţilor frontali favorizează participarea tuturor acestora la “susţinerea” poziţiei CCP (1), în timp ce prezenţa unui incisiv mandibular ectopic (în vestibulo poziţie) poate determina apariţia unui contact prematur în poziţia CCP (2).

Fig. III-145 Realizarea unei punţi dentare 34 – 35 -X – 37 în absenţa echilibrării ocluzale preprotetice (aici, intervenţia la 26 – migrat vertical) poate duce la apariţia unui contact prematur în poziţia CCP.

Fig. III-146 Orice restaurare protetică a sectorului frontal maxilar (aici, o punte dentară 13 – X – X – X – X – 23) trebuie să rezolve practic trei categorii de probleme: cele legate de morfologia (poziţia coletului, convexitatea V- O ºi M-D, culoarea) feţelor vestibulare, poziţia (nivelul ºi forma) marginilor incizale ºi relieful palatinal.

Fig. III-147 Morfologia vestibulară (1) ºi poziţia marginii incizale (2) ale unei restaurări la nivelul grupului incisiv maxilar se stabileºte pe criterii estetice ºi fonetice . Morfologia palatinală (traseul A – B – C) este impusă însă de necesitatea asigurării unei bune funcţionalităţi ocluzale. Poziţia “A” este fixă, determinată de forma coletului. Poziţia “C” este determinată, după cum arătam anterior de criteriile estetic ºi fonetic. Zona A – B (cingulară) trebuie să asigure stabilitatea stopurilor ocluzale în RC ºi IM. Zona B – C (panta incisivă) este dependentă atât de necesitatea de a realiza dezocluzia laterală în propulsie, cât ºi de valoarea parodontală a dinţilor “de ghidaj”.

135

Fig. III-148 Restaurările sectorului frontal maxilar pot urmări (2) conturul palatinal natural (1), sau se pot deosebi de acesta prin elemete morfologice care să amendeze funcţionalitatea ocluzală. În acest sens se pot modela stopuri ocluzale mai stabile decât cele naturale (3) sau se poate modifica panta incisivă (4). Modificarea pantei incisive se poate realiza numai prin deplasarea poziţiei marginii incizale, deci ºi a conturului vestibular.

Fig. III-149 Adesea, ºlefuirea palatinală insuficientă (care nu respectă spaţiul protetic necesar pe întreaga suprafaţăorală) determină inversarea convexităţii palatinale la nivelul restaurărilor protetice, realizarea în acest mod a unui ghidaj mai abrupt decât cel natural ºi suprasolicitare parodontală.

Mişcarea de propulsie cu contacte dento-dentare analizează de la poziţia de intercuspidare maximă (I.M.) la poziţia cap la cap în propulsie (C.C.). Reamintim că traseul funcţional este de la C.C. la I.M. dar, pentru facilitarea examinării, în practică se foloseşte studiul traseului invers, aşa cum am arătat, fapt ce este valabil de altfel şi pentru studiul mişcării de lateralitate.

Mişcarea de propulsie este condusă de ghidajul anterior: avansarea mandibulei din poziţie de I.M. se face prin contactul dintre marginea liberă a incisivilor mandibulari pe faţa palatinală a incisivilor maxilari până ce aceştia ajung în poziţia cap la cap. Acest contact dintre incisivi în timpul mişcării de propulsie trebuie să determine dezocluzia (dezangrenarea) tuturor dinţilor cuspidaţi. În literatura de specialitate se apreciază că dezocluzia dinţilor cuspidaţi în propulsie trebuie să se producă "cel mai târziu când dinţii frontali ajung în poziţia cap la cap". Considerăm că această enunţare poate crea confuzii; părerea noastră este că dezocluzia dinţilor laterali cuspidaţi trebuie să se producă încă de la începutul mişcării de propulsie, altfel va apare o interferenţă la nivelul dinţilor posteriori, un contact dento-dentar generator, între altele, de solicitări în afara axului lung al dinţilor posteriori. Este de remarcat aici faptul că zona funcţională a traseului de propulsie este cea situată în vecinătatea imediată a poziţiei C.C. (vezi incizia alimentelor) şi numai rareori mandibula parcurge, în vederea realizării inciziei, traiectul C.C. – I.M. până în vecinătatea poziţiei de I.M.. Aceasta face ca interferenţele de la începutul mişcării de propulsie (din vecinătatea I.M.) să fie totuşi mai puţin patogene decât cele situate în apropierea poziţiei C.C., pentru simplul motiv că pe cele dintâi mandibula nu le întâlneşte, în functionalitatea A.D.M., decât excepţional. Prin contrast, în cazul mişcării de lateralitate cu contacte dento dentare, interferenţele situate în apropierea poziţiei de I.M. sunt mai “periculoase” decât cele din vecinătatea poziţiei C.C.L., după cum vom arăta ulterior.

136

Ideal este ca mişcarea de propulsie să fie susţinută de toţi cei opt incisivi însă numărul dinţilor frontali care participă la ghidaj depinde de curbura incizală şi de alinierea dinţilor în sectorul frontal; practica a dovedit că poate fi considerat funcţional şi ghidajul anterior susţinut numai de doi incisivi maxilari cu antagoniştii lor.

În cazul în care ghidajul anterior se realizează prin contactul unui singur incisiv maxilar cu antagoniştii săi se vorbeste despre o interferenţă în propulsie pe partea lucrătoare. Dacă în timpul mişcării de propulsie apare un contact dento-dentar la nivelul dinţilor cuspidaţi se vorbeşte despre o interferenţă în propulsie pe partea nelucrătoare.

Din cele expuse mai sus se poate observa că termenul de interferenţă este folosit pentru desemnarea unui obstacol care împiedică realizarea unui ghidaj funcţional; este logic ca în mişcarea de propulsie zona dinţilor incisivi să fie considerată zona lucrătoare, deoarece aici are loc actul funcţional de incizie a alimentelor.

Faţa palatinală a incisivilor maxilari poate să prezinte, faţă de planul orizontal convenţional (Frankfurt) o înclinaţie (pantă incisivă) mai abruptă sau mai lentă, ceea ce va determina un ghidaj anterior mai abrupt sau mai lin (mai deschis). Având în vedere că şi panta articulară poate avea înclinaţii variabile, ca şi faptul că în mişcarea de propulsie condilul mandibular se deplasează pe aceasta pantă, s-a crezut că gradul de înclinare al celor două pante (incizală şi articulară) trebuie să fie egal.

Această idee este greşită deoarece condilii, în afară de rotaţie pot face în acelaşi timp şi translaţie, ceea ce determină ca segmentul anterior al mandibulei să aibă o mişcare mult mai amplă şi mai complexă decât cea pe care ar putea să o dirijeze strict panta condiliană. Practic, în mişcarea de propulsie se produce translaţie pe trei planuri înclinate reprezentate de panta incisivă (1) şi cele două pante condiliene (2 şi 3), asociată cu o foarte redusă componentă de rotaţie în etajul menisco condilian (inferior) al celor două articulaţii temporo mandibulare. Mişcarea de propulsie se poate realiza, fără obstacole, oricare ar fi înclinarea celor trei planuri, ceea ce conduce la concluzia că nu trebuie să existe o corelaţie matematică (egalitate) între panta incisivă şi pantele condiliene şi, mai mult decât atât, nici chiar între cele două pante condiliene nu este necesar, pentru o bună funcţionalitate ocluzală, să existe egalitate. După cum se va vedea mai departe, între înclinarea pantei palatinale a incisivilor maxilari şi înclinarea pantei articulare trebuie să existe o corelaţie funcţională, dar nu o egalitate matematică. De aici rezultă rolul primordial al înclinaţiei ghidajului anterior în fiziologia mişcării de propulsie.Tot o corelaţie funcţională trebuie să existe şi între ghidajul anterior, respectiv înclinarea feţei palatinale a incisivilor maxilari şi "mărimea", "înalţimea" cuspizilor dinţilor laterali. În cazul unui ghidaj anterior mai verticalizat (mai abrupt), dezocluzia (dezangrenarea) dinţilor posteriori este posibilă în mişcarea de propulsie şi dacă aceşti dinţi posteriori au cuspizi mai înalţi, în timp ce dacă ghidajul anterior este mai lin (mai deschis) iar cuspizii dintilor laterali sunt "înalţi", dezocluzia nu mai este realizată şi vor apare interferenţe pe această parte nelucrătoare.

137

“Înalţimea” cuspizilor este un parametru greu cuantificabil ca atare, datorită diferenţelor de mărime relativă a dinţilor, de la un subiect la altul. Din acest motiv, măsura înălţimii cuzpizilor se apreciază practic prin unghiul de înclinare al versantelor cuspidiene (pante cuspidene) faţă de planul orizontal convenţional. “Înălţimea” cuspizilor este direct proporţională cu cea a pantelor cuspidiene. Valoarea maximă (dincolo de care, în mişcarea de propulsie, apar interferenţe nelucrătoare) a pantelor cuspidiene este determinată de cea a pantei incisive (P.I.) şi de panta condiliană (P.C.). Această valoare se poate deduce matematic relativ simplu şi este important de precizat faptul că nu este constantă pentru toţi dinţii grupului lateral (descreşte spre zona distală a arcadelor). Există autori care au publicat chiar calcule (tabele) de corespondenţă prin care se poate deduce valoarea PCs în funcţie de P.I., P.C. şi poziţia dintelui lateral pe arcadă. La dentiţia naturală corelaţia dintre cei trei parametrii se realizează în mod obişnuit prin adaptare morfologică şi funcţională reciprocăla erupţia pe arcade a dinţilor permanenţi, iar această corelaţie trebuie păstrată şi de restaurările dentare.

Într-un mod asemănător trebuie înţeleasă şi corelaţia dintre ghidajul anterior şi curba sagitală mai accentuată: un ghidaj anterior mai deschis coroborat cu o curba sagitală accentuata va duce la apariţia interferenţei în propulsie la nivelul ultimului (ultimilor) molar (molari). Prin curbă sagitală (curbă Spee sau curbă antero posterioară) se înţelege un arc de cerc tangent la vârfurile caninilor şi ale cuspizilor vestibulari ai dinţilor laterali mandibulari. O corespondenţă funcţională similară se poate face şi între pantele incisivă şi condiliană, pe de o parte şi înclinarea planului de ocluzie pe de altă parte. Planul de ocluzie este acel plan virtual care aproximează cel mai bine suprafaţa curbă pe care sunt situate marginile incizale şi feţele ocluzale ale dinţilor celor două arcade. Rezumând cele prezentate mai sus referitoare la dinamica mişcării de propulsie, se poate deduce o formulă, în sens simbolic, cunoscută în literatură sub denumirea de QUINTA LUI HANAU sau FORMULA (PRINCIPIUL) LUI THIELEMANN:

Echilibrul funcţional al mişcării de propulsie = (P.I. * P.C.) / (PCs * C.S. * P.O.), unde:

P.I. = Panta IncisivăP.C. = Panta CondilianăPCs = Panta Cuspidiană (Înălţimea cuspizilor dinţilor laterali)C.S. = Curba SpeeP.O. = Planul de OcluzieO altă corelaţie, mai largă, între morfologia ocluzală a dinţilor laterali –

reprezentată de: înălţimea cuspizilor adâncimea foselor direcţia crestelor direcţia şanţurilor ocluzale

şi parametrii dinamicii mandibulare a fost descrisă de (Okeson, 2002).

138

Paramentrii dinamici

Valoare Efect asupra reliefului ocluzal

Ghidaj condilian Abrupt Cuspizi înalţiGhidaj anterior Overbite crescut Cuspizi înalţiPlan de ocluzie Paralel cu ghidajul condilian Cuspizi aplatizaţiCurba Spee (sagitală)

Accentuată Cuspizi aplatizaţi spre posterior

Mişcarea Bennett Amplă Cuspizi aplatizaţiSuperioară (cranială) la nivelul condilului pivotant

Cuspizi aplatizaţi

Translaţia laterală imediată mărită Cuspizi aplatizaţi

139

TABELUL III-6 Determinanţii reliefului ocluzal vertical (înălţimea cuspizilor şi adâncimea foselor)

Fig. III-150 Cu cât planul de ocluzie este mai paralel cu ghidajul condilian, cu atât înălţimea cuspizilor posteriori este mai redusă

Fig. III-151 Cu cât curba Spee este mai accentuată, cu atât înălţimea cuspizilor laterali trebuie să fie mai redusă (vezi şi imaginea următoare)

Fig. III-152

Parametri dinamici Valoare Efect asupra reliefului ocluzalDistanţa dintelui faţă de condilul pivotant

Crescută Creşte unghiul dintre calea laterotruzivă şi cea mediotruzivă

Distanţa dintelui faţă de planul medio-sagital

Crescută Creşte unghiul dintre calea laterotruzivă şi cea mediotruzivă

Mişcarea Bennett Amplă Creşte unghiul dintre calea laterotruzivă şi cea mediotruzivă

Direcţionată distal

Creşte unghiul dintre calea laterotruzivă şi cea mediotruzivă

Distanţa intercondiliană Crescută Scade unghiul dintre calea laterotruzivă şi cea mediotruzivă

140

TABELUL III-7 Determinanţii reliefului ocluzal orizontal (direcţia crestelor şi a şanţurilor ocluzale)

Fig. III-153 Calea mediotruzivă (albastru), latrotruzivă (roşu) şi protruzivă (verde) a stopurilor ocluzale mandibulare la nivelul ariilor de contact cu dinţii antagonişti maxilari.

Fig. III-154 Cu cât distanţa dintelui faţă de condilul pivotant este mai mare, cu atât creşte şi unghiul dintre calea laterotruzivă şi cea mediotruzivă

Fig. III-155Cu cât distanţa dintelui faţă de planul medio-sagital este mai mare, cu atât creşte şi unghiul dintre calea laterotruzivă şi cea mediotruzivă

141

Fig. III-156 III-157Cu cât amplitudinea mişcării Bennett este mai mare, cu atât creşte şi unghiul dintre calea laterotruzivă şi cea mediotruzivă

Fig. III-158 III-159Cu cât direcţia mişcării Bennett este plasată mai mult spre distal (posterior), cu atât creşte şi unghiul dintre calea laterotruzivă şi cea mediotruzivă

Fig. III-160 III-161Cu cât distanţa intercondiliană este mai mare, cu atât scade şi unghiul dintre calea laterotruzivă şi cea mediotruzivă

Revenind la conducerea (ghidajul) mişcării de propulsie este de menţionat faptul că avansarea incisivilor mandibulari pe faţa palatinală a incisivilor maxilari este funcţională până în momentul în care marginile libere ale celor opt incisivi ajung în acelaşi plan frontal, deci până în poziţia cap la cap în propulsie (C.C.). Ideal este ca poziţia C.C. să fie susţinută prin contactul dintre marginea liberă a tuturor celor opt incisivi; ca şi în cazul ghidajului anterior, se consideră funcţională şi susţinerea poziţiei C.C. numai de către doi incisivi maxilari cu antagoniştii lor deoarece şi în acest caz intervin factorii fiziologici individuali legaţi de curba incizală sau de alinierea grupului incisiv.

În cazul în care poziţia CCP este susţinută de un singur incisiv maxilar se vorbeşte despre un contact prematur în propulsie pe partea lucrătoare.

142

Uneori în poziţia C.C. poate să coexiste un contact dento- dentar la nivelul dinţilor posteriori, contact care poate chiar să împiedice contactul dintre marginile libere ale incisivilor. În acest caz, al unui contact posterior în poziţia C.C. se vorbeşte despre un contact prematur în propulsie pe partea nelucrătoare.

După cum se poate observa, dacă interferenţa era un obstacol care împiedica ghidajul, deci un obstacol pe parcursul unei mişcări, contactul prematur este un obstacol care împiedică realizarea unei poziţii fiziologice a mandibulei.

Cunoaşterea noţiunilor legate de ghidajul anterior şi poziţia C.C. prezintă o importanţa dublă :

interferenţele şi contactele premature în propulsie sunt deosebit de nocive pentru structurile aparatului dento-maxilar, cu atât mai mult cu cât încă de la debutul mişcării de propulsie condilii mandibulari nu mai sunt ferm susţinuţi în cavitatea glenoidă;

pe de altă parte, în practica protetică, pacientul se poate prezenta fără ghidajul anterior (fie că are o anomalie dentomaxilară, fie că a pierdut incisivii) sau un ghidaj anterior corect dar care va fi desfiinţat prin preparaţia (şlefuirea) dinţilor, ceea ce impune luarea unor anumite măsuri de menţinere a datelor referitoare la ghidajul anterior, sau chiar o testare a refacerii ghidajului anterior.

Atunci când se reconstituie protetic regiunea frontală, înclinarea ghidajului anterior (panta incisivă) trebuie să ţină seama şi de valoarea parodonţiului la dinţii care suportă ghidajul şi care de fapt prin ghidaj "încorsetează" mişcările mandibulei şi deci vin în uşor conflict cu forţele musculare care dirijează mişcările funcţionale. Cu cât dinţii frontali sunt mai slab implantaţi, cu atât ghidajul trebuie realizat de mai mulţi dinţi frontali, iar ghidajul trebuie să fie mai lin, cu o pantă mai deschisă, dar care să asigure dezocluzia dinţilor laterali.

La subiecţii la care în poziţia de intercuspidare maximă la nivelul dinţilor frontali se realizează un contact cap la cap ("ocluzie labiodontă"), ca şi la cei care prezintă un angrenaj invers al dinţilor frontali problema ghidajului anterior nu se mai pune. Acesti indivizi pot efectua eventuale mişcări de propulsie în timpul fonaţiei, dar acestea nu sunt cu contacte dento-dentare.

C.2GHIDAREA (CONDUCEREA) MIŞCĂRII DE LATERALITATEDeterminantul anterior (arcadele dentare) exercită un rol esenţial şi în

derularea mişcărilor de lateralitate ale mandibulei cu contacte dento-dentare. Spre deosebire de mişcarea de propulsie, mişcarea de lateralitate poate fi ghidată (condusă) în mai multe feluri, dar, aşa cum se va vedea, participarea cea mai importantă revine tot dinţilor din zona anterioară. Oricum însă elementele dentare de ghidaj ale mişcării de lateralitate trebuie să se găsească numai de partea lucrătoare (spre care se face lateralitatea). Toate contactele dento dentare de partea nelucrătoare sunt considerate nefuncţionale (cu excepţia raporturilor ocluzale inverse, unde ghidajul dentar se realizează pe partea nelucrătoare).

a. GHIDAJ CANIN (CONDUCERE CANINĂ)

143

Fig. III-162La majoritatea indivizilor (57%) (Jimenez si Barrientos, 1987) mişcarea de

lateralitate este susţinută numai de canini (maxilar si mandibular) de pe partea spre care se efectuează mişcarea de lateralitate: pornind din intercuspidare maxima (I.M.) marginea liberă a caninului mandibular alunecă pe faţa palatinală a caninului maxilar până când cuspizii celor doi canini şi cuspizii vestibulari ai dinţilor laterali de pe partea respectivă ajung unul în dreptul celuilalt, deci în poziţia cap la cap în lateralitate (C.C.L.). Conducerea canină trebuie să producă dezocluzia (dezangrenarea) imediată şi totală a tuturor celorlalţi dinţi, cu excepţia caninilor care participă la ghidaj. Dezangrenarea imediată (în vecinătatea poziţiilor centrice) este impusă, spre deosebire de mişcarea de propulsie, de faptul că riscul apariţiei obstacolelor de dinamică mandibulară în timpul masticaţiei (când mandibula realizează “în oglindă” lateralitatea) este maxim tocmai în imediata vecinătate a poziţiei de I.M. (componenta ocluzală a ciclului masticator). şi în poziţia cap la cap în lateralitate, numai cuspizii caninilor sunt în contact. Faptul ca în mişcarea de lateralitate orice alt contact dento-dentar în afara ghidajului se constituie în solicitare în afara axului lung al dintelui, se consideră că prin contactul numai al caninilor se realizează protejarea parodonţiului tuturor celorlalţi dinţi, fapt ce a făcut ca ghidajul canin (conducerea canină) să se mai numească si protecţie canină. şi în cazul mişcării de lateralitate se pune problema dacă numai caninul este în stare să suporte întreaga mişcare de lateralitate. Răspunsul este afirmativ avându-se în vedere câteva considerente:

caninul are o situaţie topografica privilegiată fiind situat la distanţă de locul de aplicare a forţei musculare şi de punctul de sprijin al mandibulei (A.T.M.);

caninul are o rădăcină puternică, în fapt cea mai lungă rădăcină dintre toţi dinţii;

osul alveolar al caninului este special structurat (el se gaseşte în dreptul unuia dintre stâlpii osoşi ai maxilarului;

parodonţiul caninului este dotat cu o sensibilitate proprioceptivă mai fină şi mai specializată decât a celorlalţi dinţi, organizată de aşa manieră încât atunci când forţele cu componenta orizontală suportate de el depăşesc limita funcţională, contracţia musculară este influenţată în mod reflex în sensul diminuării intensităţii.

b. CONDUCEREA ANTERO-LATERALĂ (GHIDAJUL ANTERO-LATERAL)

Fig. III-163

144

Conducerea mişcării de lateralitate poate fi suportată la unii subiecţi de canin şi unul sau mai mulţi incisivi. Participarea şi a incisivilor alături de canin la conducerea mişcării de lateralitate reprezintă încă un exemplu al rolului esenţial jucat de dinţii frontali în cadrul determinantului anterior al mişcărilor mandibulare cu contacte dento-dentare. şi în cazul ghidajului antero-lateral, în mişcarea de lateralitate trebuie să se producă dezocluzia (dezangrenarea) totală şi imediată a tuturor celorlalţi dinţi, cu excepţia dinţilor care participă la ghidaj. În poziţia C.C.L. contactele dento-dentare trebuie să fie prezente numai la nivelul marginii libere a caninului şi a incisivului (incisivilor) care au participat la ghidajul antero-lateral. Participarea mai multor dinţi (canin plus incisivi) la acest tip de conducere prezintă avantajul că în cadrul pregătirii protetice a caninului, ceilalti dinţi participanţi la ghidaj folosesc drept "martor" pentru realizarea protetică corectă a feţei palatinale a caninului. Există deasemenea posibilitatea ca, în anumite situaţii clinice, restaurările protetice să realizeze transformarea unui ghidaj canin în ghidaj antero lateral.

c. CONDUCEREA DE GRUP LATERAL

Fig. III-164

Fig. III-165 Obstacolul (contact dento dentar) care apare pe partea lucrătoare, în timpul miºcării de lateralitate, poartă numele de interferenţă lucrătoare în lateralitate (I.L.L.). Dacă obstacolul se observă exclusiv la sfârºitul miºcării, în poziţia C.C.L., este vorba despre un contact prematur lucrător în lateralitate (C.P.L.L.).

Fig. III-166

145

Fig. III-167 Suprafeţele dentare pe care se înregistrează interferenţele lucrătoare în lateralitate pe dinţii maxilari sunt situate în mod obiºnuit la nivelul versantelor cuspidiene orale (versantele interne ale cuspizilor vestibulari ºi versantele externe ale cuspizilor palatinali). Prin săgeţi este marcată direcţia de deplasare relativă a cuspizilor vestibulari mandibulari (stopurile ocluzale de gradul I).

Fig. III-168 Suprafeţele dentare pe care se înregistrează interferenţele lucrătoare în lateralitate pe dinţii mandibulari sunt situate în mod obiºnuit la nivelul versantelor cuspidiene vestibulare (versantele externe ale cuspizilor vestibulari ºi versantele interne ale cuspizilor palatinali). Prin săgeţi este marcată direcţia de deplasare relativă a cuspizilor palatinali maxilari (stopurile ocluzale de gradul al III-lea) – este evident însă că direcţia de miºcare reală este inversăîn raport cu direcţia săgeţilor din imagine deoarece mandibula este cea care se deplasează cu adevărat.

Fig. III-169 Obstacol (contact prematur) nelucrător în lateralitate.

Fig. III-170

Fig. III-171 Suprafeţele dentare pe care se înregistrează interferenţele nelucrătoare în lateralitate pe dinţii maxilari sunt situate în mod obiºnuit la nivelul versantelor cuspidiene vestibulare (versantele interne ale cuspizilor palatinali). Prin săgeţi este marcată direcţia de deplasare relativă a cuspizilor vestibulari mandibulari (stopurile ocluzale de gradul I).

146

Fig. III-172 Suprafeţele dentare pe care se înregistrează interferenţele nelucrătoare în lateralitate pe dinţii mandibulari sunt situate în mod obiºnuit la nivelul versantelor cuspidiene orale (versantele interne ale cuspizilor vestibulari). Prin săgeţi este marcată direcţia de deplasare relativă a cuspizilor palatinali maxilari (stopurile ocluzale de gradul al III-lea).

Fig. III-173 Realizarea unei punţi dentare 34 – 35 -X – 37 în absenţa echilibrării ocluzale preprotetice (aici, intervenţia la 26 – migrat vertical) poate duce la apariţia unui contact prematur în poziţia CCLsg ºi/sau interferenţă lucrătoare în lateralitate stângă între 26 ºi 36 (corp de punte).

Fig. III-174

Fig. III-175Deşi mai frecvent la indivizii la care caninul este situat ectopic (de regulă

vestibularizat) la realizarea acestui tip de conducere (ghidaj) participă toţi premolarii şi molarii de pe partea lucrătoare, în unele cazuri însă ghidajul de grup lateral este reprezentat de canin împreună cu toţi premolarii şi molarii de pe partea spre care se realizează mişcarea de lateralitate. În cazul ghidajului de grup lateral cuspizii vestibulari ai tuturor premolarilor şi molarilor mandibulari alunecă pe versantul intern al cuspizilor vestibulari ai premolarilor şi molarilor maxilari antagonişti.

Participarea tuturor dinţilor cuspidaţi de pe partea lucrătoare la realizarea ghidajului de grup lateral este importantă, deoarece solicitările sunt evident înafara axului lung al dintelui, solicitări la care parodonţiul dinţilor laterali, cuspidaţi, nu este adaptat, fapt ce necesită "împărţirea " forţelor la un număr cât mai mare de dinţi. Cunoaşterea modului de funcţionare a mişcării de lateralitate a mandibulei, practic, cunoaşterea tipului de ghidaj în lateralitate, nu reprezintă o problema strict teoretică.

147

Importanţa practică a cunoaşterii modului în care se realizează ghidarea mişcării de lateralitate (ghidaj canin, antero-lateral sau de grup lateral) rezultă din faptul ca orice analiză ocluzala trebuie să evidenţieze care sunt dinţii care participă la ghidaj şi dacă încă de la debutul mişcării şi până la poziţia cap la cap în lateralitate (C.C.L.) – inclusiv, mai există sau nu contacte la nivelul altor dinţi, deci dacă se produce sau nu dezocluzia tuturor celorlalţi dinţi cu excepţia dinţilor care susţin mişcarea de lateralitate şi poziţia C.C.L..

În cazul în care subiectul are un ghidaj canin sau un ghidaj anterolateral şi în cursul mişcării de lateralitate intervine un contact dento-dentar la nivelul unui premolar sau al unui molar de pe partea spre care se face deplasarea înseamnă că există o interferenţăîn lateralitate de partea lucratoare.

Dacă în poziţia C.C.L., pe lângă contactul dintre marginile libere ale dinţilor care au susţinut ghidajul (caninii – în ghidajul canin, caninii şi unul sau mai mulţi incisivi, în ghidajul anterolateral), mai există un contact şi între unul sau mai mulţi cuspizi vestibulari ai dinţilor laterali de pe partea spre care s-a realizat deplasarea ne găsim în prezenţa unui contact prematur în lateralitate pe partea lucrătoare.

I.L.L. şi C.P.L.L. se realizează prin contacte dento dentare între cuspizii vestibulari sau între cei orali ai unei perechi de dinţi antagonişti, deci între un cuspid de sprijin şi unul de ghidaj. În general, îndepărtearea obstacolului se face pe seama cuspizilor inactivi (de ghidaj). Dacă existăînsă, secundar migrărilor, modificări de poziţie ale cuspizilor de sprijin, se face şi şlefuirea acestora, cu precauţia de a asigura un număr suficient de contacte ocluzale în R.C. şi I.M. care să împiedice migrările ulterioare.

Dacă în această poziţie de cap la cap în lateralitate există un contact la nivelul arcadelor dentare de pe partea opusă deplasării înseamnă că este un contact prematur în lateralitate pe partea nelucratoare (C.P.N.L.).

Dacă în cursul mişcării de lateralitate intervine un contact dento-dentar la nivelul unui premolar sau al unui molar de pe partea opusă celei spre care se face deplasarea înseamnă că există o interferenţă nelucrătoare în lateralitate (I.N.L.) .

I.N.L. şi C.P.N.L. se realizează prin contacte între cuspizii de sprijin. Dacă nu există modificări de poziţie la nivelul cuspizilor de sprijin mandibulari, îndepărtarea acestor obstacole se realizează, de preferinţă, prin şlefuiri la nivelul cuspizilor palatinali maxilari. Ca şi în cazul obstacolelor de partea lucrătoare, şlefuirea trebuie sa aibă în vedere păstrarea unui număr suficient de contacte dento dentare în poziţiile centrice ale mandibulei, care să împiedice migrările ulterioare.

d. CAUZELE OBSTACOLELOR OCLUZALE ÎN LATERALTATEExistenţa obstacolelor în lateralitate este cauzată de:

MODIFICĂRI DENTARE DE POZIŢIE1. anomalii primare de poziţie ale dinţilor (anomalii dento maxilare).

Tratamentul ortodontic judicios conceput şi realizat constituie modalitatea cea mai biologică de îndepărtare a acestor obstacole.

2. modificări de poziţie (migrări dentare) secundare edentaţiilor sau distrucţiilor coronare importante;

148

3. modificări de poziţie (migrări dentare) secundare suferinţei parodontale. Este de remarcat aici faptul că suferinţa parodontală a unui dinte de pe arcadă poate fi secundară instalării unui obstacol (contact prematur sau interferenţă) situat la distanţă de dintele afectat; astfel obstacolele dentare ale dinamicii ocluzale se pot autoperpetua, ceea ce face ca diagnosticul şi tratamentul ce vizează îndepărtarea în totalitate a acestor obstacole să fie dificil. Echilibrarea ocluzală preliminară duce în ambele situaţii (2 & 3) la dispariţia obstacolelor, însă pentru stabilitatea în timp a rezultatului, aceasta trebuie acompaniată de tratament etiologic (restaurator, parodontal, etc. ). Asupra modalităţilor concrete prin care se realizează echilibrarea ocluzală ne von opri ulterior.

4. Iatrogeniia. Modificări dentare de poziţie produce prin tratament

ortodontic. Tratamentul trebuie corelat, din această cauză, cu unul de echilibrare ocluzală, atât înainte de aplicarea forţelor ortodontice, pentru a obţine deplasarea, în timpul tratamentului, pentru eliminarea unor contacte nedorite, dar mai alespost – ortodontic. Se observă că tratamentul ortodontic poate reprezenta atât cauza apariţiei cât şi o modalitate terapeutică prin care sunt îndepărtate obstacolele ocluzale

b. Restaurări prin obturaţii sau prin lucrări protetice care perpetuează modificări de poziţie ale dinţilor, produse prin edentaţii, distrucţii coronare întinse ori prin parodontopatie. Restaurările finale trebuie precedate de terapie preprotetică de corectare ocluzală care urmăreşte prin metode diverse, asupra cărora vom insista ulterior, realizarea unui plan de ocluzie funcţional, adică plasarea feţelor ocluzale dentare într-o poziţie în care să nu se poată constitui ca obstacole ocluzale (CP şi I)

MODIFICĂRI DENTARE DE FORMĂ:1. Modificări primare de formă. De exemplu, un tubercul Carabelli

proeminent şi apropiat de faţa ocluzală se poate constitui în ILL.2. Iatrogenii

a. restaurări coronare prin obturaţii care nu respectă forma naturală, funcţională a feţelor ocluzale. În principiu, după aplicarea unei obturaţii cu componentă ocluzală, operatorul trebuie să simuleze la pacient toate mişcările funcţionale cu contacte dento dentare pe care acesta le-ar putea face şi să îndepărteze eventualele obstacole. Pentru aceasta există 3 etape clinice distincte:

i. poziţionarea şi/sau conducerea mandibulei pentru determinarea contactelor dento dentare semnificative (I.M., R.C., C.C.Lsg, C.C.Ldr, C.C., P, Lsg, Ldr)

ii. marcarea (determinarea) acestor contacte. Determinarea şi marcarea contactelor ocluzale se face prin metode pe care le-am prezentat anterior

149

iii. îndepărtarea obstacolelor (contacte premature şi/sau interferenţe). Îndepărtarea obstacolelor astfel identificate se face după tehnici dependente de materialul de restaurare (obturaţie) utilizat.

b. Restaurări protetice. Rolul esenţial în modelarea unui relief ocluzal funcţional îi revine în acest caz tehnicianului dentar. În acest scop trebuiesc îndeplinite 3 condiţii:

i. informaţiile clinice să fie fiabile (amprentele de lucru, determinarea şi înregistrarea R.M.M.O. să fie corecte)

ii. poziţionarea relativă a modelelor să fie corespunzătoare, ceea ce presupune

1. turnarea corectă a modelelor2. utilizarea corespunzătoare a sistemului de

poziţionare relativă (cheie distală de ocluzie, ocluzor, articulator)

3. tehnică de modelaj a machetei – corectă.Pentru ca tehnicianul dentar să poată marca şi eventual îndepărta de la

nivelul machetei viitoarei lucrări protetice alte obstacole ocluzale (CP sau I) decât cele din poziţia de I.M., este necesară utilizarea cel puţin a unui articulator semiadaptabil. În cazul în care se utilizează poziţionarea manuală a modelelor, cheia distală de ocluzie, ocluzorul sau articulatorul cu pantă fixă (fără arc facial de transfer), îndepărtarea acestor obstacole se realizează de către medic, intraoral, prin şlefuire selectivă.

O foarte mare importanţă o are cunoaşterea funcţionalităţii mişcării de lateralitate pentru practica protetică. Atunci când se impune realizarea unor lucrări protetice mai ales la nivelul caninului maxilar este necesar să se urmărească realizarea unui ghidaj eficient în mişcarea de lateralitate, ceea ce impune prepararea (şlefuirea) raţională a feţei palatinale a caninului maxilar, refacerea morfologiei în laboratorul de tehnică dentară şi controlul funcţionalităţii ghidajului în momentul când se face proba şi adaptarea microprotezei aplicate pe caninul maxilar.

Există situaţii frecvente când la punţile realizate pentru edentaţii din zona laterală se realizează ghidaj de grup lateral, mişcarea de lateralitate fiind susţinută atât de elementele de agregare cât şi de corpul de punte. Considerăm că aceasta este o eroare a cărei cauză provine din necesitatea realizării intercuspidarii maxime cu întreaga punte (in lipsa stopurilor ocluzale s-ar produce migrarea dinţilor antagonişti punţii). Cu totul altfel se pune problema în privinţa ghidajului mişcării de lateralitate.

150

În cazul unei punţi care protezează o breşă de la canin la molarul secund (23 X X X 27) dacă se realizează ghidaj de grup lateral, deci dacă mişcarea de lateralitate va fi susţinută de toată puntea, solicitările de la corpul de punte şi de la elementele de agregare vor fi transmise ca forţe înafara axului lung al dinţilor, solicitări recepţionate de parodonţiul caninului, dar şi de parodonţiul molarului secund. După o perioadă mai lungă sau mai scurtă parodonţiul molarului va ceda, el se va mobiliza iar solicitările primite de punte se vor transmite parodonţiului caninului sub forma unor forţe de torsiune, la care caninul nu are parodonţiul adaptat, ceea ce va duce şi la îmbolnăvirea ireversibilă a aparatului de susţinere al caninului. Concluzia practică impune ca la punţile din zona laterală să se evite realizarea ghidajului de grup lateral, chiar dacă înainte de instalarea stării de edentaţie, pacientul a avut un astfel de ghidaj al mişcării de lateralitate. Deci: se realizeaza ghidaj canin.

Sunt şi situaţii în care problema se pune în mod diferit. Astfel, dacă pacientul are un ghidaj canin, ceilalţi dinţi fiind prezenţi, iar din diferite alte motive implantarea caninului manifestă semne de slăbire este recomandabil să se realizeze microproteze solidarizate între ele şi aplicate pe tot grupul lateral şi pe canin şi ghidajul canin să se transforme într-un ghidaj de grup lateral, în acest fel, solicitările din timpul mişcărilor de lateralitate fiind susţinute de mai mulţi dinţi, cu parodonţiul lor. În cazul edentaţiei amintite anterior (3 X X X 7) asociată cu o oarecare diminuare a valorii parodontale a caninului, odată cu protezarea breşei laterale se realizează şI microproteze pe incisivi, solidarizate la punte, mişcarea de lateralitate beneficiind astfel de un ghidaj antero lateral.

III.14 FIZIOLOGIA CONTACTELOR DENTO-DENTARE – OCLUZIA FUNCŢIONALA

A. TERMINOLOGIE

În cele prezentate anterior s-au făcut referiri preponderent la morfologia ocluzală a dinţilor precum şi la alte structuri ale A.D.M.. Capacitatea morfologiei respective de a asigura sau nu funcţionalitatea reprezintă elementul esenţial pentru raporturile ocluzale. Astfel, conceptul de ocluzie normală se confundă cu cel de ocluzie funcţională, aprecierea funcţionalităţii contactelor dento-dentare făcându-se după criteriul diminuării forţelor nocive asupra dinţilor şi parodonţiului lor şi asupra articulaţiei temporomandibulare şi muşchilor mobilizatori ai mandibulei. Ca atare nu se va urmări niciodată realizarea unor forme standardizate privind morfologia ocluzală, ci se va urmări să se stabilească dacă contactele dento-dentare în diferite mişcări şi poziţii ale mandibulei au urmări nocive asupra ţesuturilor aparatului dento-maxilar. În acelaşi fel trebuie să se acţioneze şi faţă de unele aspecte morfologice care se abat de la cele expuse în capitolele anterioare, în sensul că nu trebuie să se "corecteze" aspectele morfologice care nu se înscriu în canoanele clasice: ocluzia trebuie să satisfacă parodonţiul, muşchii şi A.T.M., nu ideile medicului sau ale pacientului.

151

Facem aceste precizări deoarece în caracterizarea noţiunii de ocluzie “normală” prima contribuţie au avut-o studiile de ortodonţie, din necesitatea logică de a stabili obiectivul spre care tinde orice tratament de acest tip. Deoarece tratamentul ortodontic este preponderent legat de aspectele fizionomice este lesne de înţeles că o caracterizare a noţiunii de ocluzie normală devine fatalmente orientată morfologic, cea ce s-a întâmplat şi în realitate.

Edward Harley Angle, ortodont american (1855-1930) propune în 1899 un sistem de clasificare a ocluziei dentare având drept criteriu modul de interdigitare al primilor molari permanenţi; în varianta originală a acestei clasificări, Angle a descris patru grupe majore de raporturi mandibulo-maxilare de ocluzie. În zilele noastre clasa a IV-a a acestei clasificări nu se mai utilizează.

În lucrările salei Angle consideră poziţia primului molar superior ca fiind fixă în maxilar (de referinţă) şi caracterizează ocluzia normală în funcţie de raportul pe care îl stabileşte molarul prim mandibular cu elementul de referinţă (***, 1999).

Astfel, sunt considerate raporturi ocluzale normale sau ”neutrale” (de clasa I-a) acelea la care vârful cuspidului meziovestibular al molarului de şase ani maxilar se găseşte în dreptul şanţului intercuspidian vestibular al molarului de şase ani mandibular. În condiţiile unor astfel de raporturi pot exista anomalii dento-maxilare manifestate prin înghesuiri şi/sau rotaţii ale dinţilor (în alte zone decât cele ale molarilor primi permanenţi), displazii dentare sau deficite de lungime a arcadelor.

Raporturile ocluzale de clasa a II-a (ocluzie distalizată) se stabilesc atunci când molarul inferior (şanţul intercuspidian) este plasat distal faţă de elementul de referinţă (raporturi ocluzale distalizate). Raporturile ocluzale de clasa a II-a sunt împărţite în două diviziuni:

Diviziunea 1 – asociată cu distalizarea bilaterală a dinţilor mandibulari, o arcadă maxilară îngustată şi protruzia incisivilor maxilari. Subdiviziunile acestei categorii vizează situaţiile de distalizare unilaterală a arcadei mandibulare.

Diviziunea 2 – asociată cu ocluzia distalizată bilateral, incisivi maxilari retrudaţi şi incisivi mandibulari în vestibulo-poziţie precum şi supra-acoperire verticală mare în zona frontală. Subdiviziunile includ distalizările unilaterale, cu caracteristicile menţionate anterior.

Raporturile de clasa a III-a (ocluzie mezializată) sunt caracterizate de poziţionarea mezială a şanţului intercuspidian al molarului de şase ani mandibular în raport cu vârful cuspidului mezio vestibular al antagonistului. Incisivii mandibulari sunt adesea în ocluzie inversă în raport cu antagoniştii maxilari. Subdiviziunile includ mezializările unilaterale.

Clasa a IV-a cuprinde situaţiile paradoxale în care raporturile ocluzale sunt mezializate la nivelul unei hemiarcade şi distalizate la hemiarcadelel contralaterale. Raritatea extremă a acestor situaţii a determinat renunţarea la această categorie pentru sistemele actuale de clasificare.

i Angle EM. Classification of malocclusion. Dental Cosmos 1899;41:248-64,350-7.

152

Deşi a reprezentat un mare pas înaite pentru ortodonţie, această caracterizare a conceptului de ocluzie normală s-a dovedit departe de a fi satisfăcătoare. Numeroase tratate de ortodonţie se referă la ocluzia normală ca la “un ansamblu de raporturi ocluzale ideale, imaginare¨ (Graber, 1978) Studii ulterioare de morfologie au ajuns să detalieze suplimentar şi minuţios imperativele pe care trebuie să le satisfacă “ocluzia normală”; de exemplu după HELLMAN (1921) raporturile ocluzale normale sunt caracterizate de prezenţa a 138 de suprafeţe de contact interdentar în intercuspidare maximă.

Există autori care contraindică utilizarea termenului “NORMAL” atunci când se face referire la raporturile ocluzale deoarece acest termen este generator de confuzii. În limbajul medical comun o caracteristică “NORMALĂ” orientează simultan spre două interpretări: indică faptul că acea caracteristică (parametru) îndeplineşte o normă prestabilită (standard) şi totodată că majoritatea subiecţilor prezintă natural caracteristica respectivă. Atunci când se face referire la ocluzie cele două sensuri nu sunt convergente deoarece majoritatea dentiţiilor nu se încadrează în standardul morfologic.

153

TIPUL R. M. M. O. (OCLUZIEI)

CARACTERISTICI OBSERVAŢII

OCLUZIA IDEALĂ (OPTIMĂ)

1. Raporturi ocluzale stabile în poziţia de R.C. cu contacte dento dentare A.D.M. este morfologic integru.2. Ocluzia centrică (I.M.) se găseşte anterior, în acelaşi plan sagital, faţă de relaţia centrică. Deşi R.C. şi I.M. pot să nu se afle în acelaşi plan orizontal (transversal), acest aranjament prezintă unele avantaje. Distanţa R.C. I.M. este de 0.1-0.2mm la nivelul condililor şi de 0.2-0.5mm la nivelul arcadelor dentare.3. Alunecarea între poziţiile R.C. şi I.M. se poate face liber, cu menţinerea contactelor dento dentare4. Mandibula se poate deplasa liber atât din R.C. cât şi din I.M.5. Ghidajul dentar al mişcărilor mandibulare se realizează pe partea lucrătoare (funcţională). Înclinarea pantelor incizale şi cuspidiene nu influenţează echilibrul neuromuscular.6. În poziţia de I.M. presiunile ocluzale se transmit în axul lung al dinţilor laterali şi în porţiunea centrală a meniscului A.T.M..7. Abraziunea interesează în mod egal sectoarele dentare funcţionale.8. În I.M., contactul în sectorul frontal este mai “slab” de 25 9. Nu există contacte ocluzale la nivelul părţilor moi.10. Există spaţiu interocluzal acceptabili

principiile 1-5 asigură ECHILIBRUL NEUROMUSCULAR

principiile 6-10 asigură STABILITATEA FUNCŢIONALĂ

OCLUZIA NORMALĂ

(FUNCŢIONALĂ)

1. Ocluzia este stabilă.2. Masticaţia, fonaţia şi nivelul fizionomic pe care Îl asigură dinţii celor două arcade sunt acceptabile pentru subiect.3. Nu există semne de suferinţă dentară, parodontală, musculară sau articulară care pot fi atribuite solicitărilor ocluzale.

îndeplineşte criteriile precedente, de care poate diferi însă prin una sau mai multe caracteristici

este adaptată mediului specific şi satisfăcătoare funcţional pentru subiect.

Poate coexista cu o anomalie dento maxilară, dar şi cu activităţi parafuncţionale, dar toate componentele A.D.M. se adaptează satisfăcător.

Nu necesită intervenţie terapeutică.

i în poziţia de repaus a mandibulei

154

TABELUL III-8 Clasificarea diagnostică a R.M.M.O. după (Ash, 1995)Criteriile contemporane de evaluare pentru raporturile ocluzale au ca bază

mai degrabă factorii neuro musculari (Ash, 2001) decât morfologici; există totuşi numeroase particularităţi structurale ale ocluziei dentare care sunt determinante pentru a asigura confortul funcţional şi stabilitatea. Necesitatea sistematizării unor astfel de criterii după care să se analizeze caracterul funcţional al unei ocluzii a determinat apariţia a numeroase teorii, grupate în jurul unuia dintre cele doua concepte de bază: ocluzia echilibrată dinamic (balansată) sau protecţia ocluzală mutuală, concepte asupra cărora ne-am oprit şi mai înainte. Dintre aceste teorii (CLASICE) amintim numai câteva:

Fig. III-176

B. TEORII CLASICE

B.1TEORIA GNATOLOGICĂa fost fundamentată în 1926 de McCOLLUMi şi a fost iniţial bazată pe

caracterul determinant pentru ocluzie pe care îl are articulaţia temporo mandibulară precum şi pe concepţia ocluziei echilibrate (balansate) aplicată atât arcadelor artificiale cât şi dentiţiei naturale. Teoria gnatologică afirma următoarele criterii ale ocluziei funcţionale:

toţi indivizii trebuie să prezinte point centric, deci intercuspidarea maximă trebuie să coincidă cu relaţia centrică;

contactele ocluzale de la nivelul stopurilor ocluzale din grupurile I si III ("cuspizii de sprijin") trebuie să fie de tip tripodic;

deglutiţia să se efectueze totdeauna în R.C.;Ulterior, eşecul terapeutic al aplicării ocluziei echilibrate (balansate) la

dentiţia naturală a determinat adepţii şcolii gnatologice (STUART şi STALLARD în 1960, D’AMICO în 1961, LUCIA în 1962) să abandoneze concepţia ocluziei echilibrate în favoarea protecţiei ocluzale mutuale, ceea ce a determinat adăugarea de criterii suplimentare pentru ocluzia funcţională:

în poziţia "protruzivă" a mandibulei să nu mai existe contacte la nivelul dinţilor posteriori;

mişcarea de lateralitate se face întotdeauna cu conducere canină;

B.2TEORIA FUNCŢIONALISTĂ

i McCollum a inventat arcul facial de înregistrare (determinare) prin modificarea unui arc facial de transfer (inventat de GEORGE SNOW în 1907) precum şi arcul pantografic şi un articulator total adaptabil

155

a fost fundamentată de CLYDE SCHUYLERi în 1929 ca replică la teoria gnatologică, susţinând că este posibilă menţinerea funcţionalităţii şi echilibrului ocluzal chiar în absenţa unor standarde rigide de echilibru (balans), fără a oferi însă precizări suplimentare. Iniţial, Schuyler a susţinut, ca şi gnatologii, coincidenţa R.C. – I.M., dar asociată cu protecţia ocluzală mutuală:

în mişcarea de propulsie să nu existe nici un contact între dinţii posteriori;

în mişcarea de lateralitate nu trebuie să existe nici un contact pe partea nelucrătoare;

mişcarea de lateralitate trebuie să se realizeze cu ghidaj de grup lateral inclusiv caninul (caninul plus toţi premolarii şi molarii de pe partea lucrătoare); se realizează astfel ceea ce SCHUYLER numea ocluzie echilibrată (balansată) unilateral.

Este evidentă aici diferenţa faţă de gnatologii moderni, care proclamă ca funcţional numai ghidajul canin în lateralitate. Studiile de incidenţă naturală a celor două tipuri de ghidaj în lateralitate au produs rezultate echivoce. Un experiment pe termen scurt (Butler, 1970) prin care s-a făcut evaluare electromiografică pre şi post protetică (o lună) la doi pacienţi protezaţi parţial mobilizabil la care restaurările au realizat ghidaj canin şi respectiv de grup lateral, nu a evidenţiat diferenţe semnificative funcţional. Înregistrările au demonstrat însă prezenţa, în cazul ghidajului de grup lateral a unui număr semnificativ (statistic) mai mare de contacte dento dentare excentrice (înafara I.M.) în cursul masticaţiei. Studiul este totuşi prea restrâns pentru a generaliza concluziile. Se observă deasemenea că, indiferent de tipul ghidajului în lateralitate pe care îl recomandă funcţionaliştii şi gnatologii este abandonată teoria ocluziei echilibrate (balansate) bilateral

Adepţi ai teoriei funcţionaliste, PANKEY şi MANN, în 1960, descriu LONG CENTRIC -ul şi adaugă două noi principii:

intercuspidarea maximă este anterioară poziţiei de relaţie centrică cu 0.3-1.3 mm, deci toţi subiecţii au long centric;

pe parcursul long centricului (I.M.-R.C.) să nu existe nici un obstacol dentar (interferenţă)

Teoria funcţionalistă este cunoscută din acest moment sub denumirea de teorie Pankey Mann Schuyler (PMS).

Pankey şi Mann preiau (1960) o metodă de realizare a machetelor protezelor totale cu ajutorul unui model funcţional (MEYER, în 1938) şi pun la punct tehnica F.G.P. (Functionally Generated Path – traiectorii generate funcţional) care permite realizarea ghidajului de grup în lateralitate (problemă foarte dificilă atât din punct de vedere tehnologic cât şi clinic) fără să impună utilizarea unui articulator (greu de programat).

În 1968, POSSELT confirmă, în studiile sale, caracterul funcţional al long centric-ului (recunoscut de funcţionalişti).

Dihotomia celor două teorii (gnatologică şi funcţionalistă) se menţine în două aspecte:

gnatologii susţin necesitatea coincidenţei I.M. – R.C. în timp ce teoria funcţionalistă proclamă long centric-ul

i SCHUYLER a mai descris, în 1935, principiile de baza ale şlefuirii selective

156

teoria gnatologică recunoaşte ca funcţional numai ghidajul canin în lateralitate (protecţie canină, ocluzie organică) în timp ce funcţionaliştii consideră funcţional ghidajul de grup (canin şi toţi dinţii laterali ipsilaterali) (ocluzie echilibrată unilateral)

Există autori moderni (DAWSON, OKESON, ROSENSTIEL) eclectici care confirmă, în majoritatea cazurilor, caracterul funcţional al long centric-ului, dar optează mai adesea pentru ghidajul canin în lateralitate).

B.3TEORIA LUI JANKELSONsusţine că:

ocluzia "adevărată" denumită şi "miocentrică" este totdeauna anterioară R.C.;

ocluzia miocentrică se caracterizează printr-o stare de echilibru a muşchilor aparatului dento-maxilar, fără spasme şi contacte premature;

ocluzia miocentrică se determină cu ajutorul unui aparat (Myo-monitor) care, prin impulsuri electrice, provoacă contracţia muşchilor ridicători ai mandibulei;

contactele cuspizilor de sprijin (stopurile ocluzale din grupul I şi III) se fac de tip vârf cuspid – fund fosă;

pentru triturarea alimentelor sunt folosite numai mişcări verticale; mişcările de lateralitate se fac fără contacte dento-dentare, mişcarea

fiind ghidată de forma şi consistenţa alimentelor, deci orice contact dento dentar în mişcarea de lateralitate este considerat de Jankelson ca interferenţă.

B.4ŞCOALA ROMÂNEASCĂ (ENE)consideră că pentru a putea să se vorbească de o ocluzie funcţională ea

trebuie să raspundă exigenţelor următoarelor 5 criterii: Stopuri ocluzale stabile, multiple şi simultane în R.C. şi I.M. Ghidaj anterior armonizat cu mişcările funcţionale ale mandibulei şi

posibilităţile articulaţiei temporo-mandibulare Dezocluzia tuturor dinţilor cuspidaţi când mandibula efectuează

mişcarea de propulsie Dezocluzia dinţilor cuspidaţi de pe partea nelucrătoare când

mandibula face mişcarea de lateralitate Absenţa interferenţelor pe partea lucrătoare în mişcarea de

lateralitate, indiferent de tipul ghidajului.O mare parte din datele care justifică formularea acestor criterii au fost

prezentate în capitolele anterioare, astfel că enunţarea principiiilor ocluziei funcţionale apare ca o concluzie. Cu toate acestea, în continuare, vor fi subliniate unele aspecte suplimentare cu scopul de a sublinia şi aprofunda elementele esenţiale.

a. CRITERIUL 1:Stopuri ocluzale stabile, multiple şi simultane în R.C. şi I.M.

157

Contracţia musculară care determină presiunile masticatorii nu poate fi micşorată terapeutic. Ca atare, orice studiu al funcţionalităţii ocluziei orbitează în jurul problemei diminuării forţelor nocive, ceea ce se poate obţine prin dirijarea şi repartizarea corectă a solicitărilor masticatorii. Ca urmare a acestor consideraţii este necesar să se stabilească cum trebuie să se întalnească dinţii arcadelor antagoniste pentru a nu apărea forţe nocive, sau chiar dacă apar, efectul acestora să fie diminuat printr-o repartizare judicioasa pe mai mulţi dinţi sau pe acei dinţi capabili să le suporte dacă se transmit într-un ax favorabil.

STOPURI OCLUZALE STABILE

Fig. III-177

Fig. III-178 La o solicitare paraaxială rădăcina dentară realizează o miºcare de rotaţie în jurul unui punct (H = hipomoglion) situat în general la unirea treimii apicale cu restul rădăcinii). Asupra peretelui alveolar se exercită presiune (P), urmată de resorbţie osoasă în porţiunea situată apical de H contralateral faţă de direcţia de aplicare a forţei ºi în porţiunea situată cervical de H de aceeaºi parte spre care se aplică forţa ocluzală. Pe restul suprafeţei alveolare se exercită tracţiune. Identificarea radiologică a zonelor de resorbţie ºi apoziţie osoasă de la nivelul procesului alveolar permite, cu aproximaţie, identificarea direcţiei dinspre care se realizeaza solicitarea ocluzală, înainte de a se produce efectiv migrarea prin basculare a dintelui.

Fig. III-179

158

Fig. III-180Prin ocluzie stabilă (stabilitate ocluzală) se înţelege acea situaţie în care

contactele ocluzale sunt suficient de echilibrat distribuite pentru a împiedica migrările dentare (altele decât migrările de amplitudine redusă care compensează abraziunea fiziologică) (***, 1999)).

Două sunt elementele care caracterizeaza o ocluzie stabilă: în R.C. şi I.M. contactele dento-dentare dintre dinţii antagonişti

trebuie să fie întotdeauna aceleaşi; după realizarea acestor contacte mandibula trebuie să nu derapeze

în nici un sens în plan transversal sau frontal, inclusiv pentru a ajunge din R.C. în I.M..

Deraparea mandibulei după stabilirea unui (unor) contact (contacte) dento-dentare în R.C. este urmarea unor contacte care se fac pe pante înclinate. Pentru ca să nu existe derapare contactul trebuie să fie de tip cuspid – fosă. Dacă contactele sunt de tip cuspid-fosă dirijarea eforturilor se face în axul lung al dintilor. În situaţiile normale aceasta condiţie este realizată de felul în care sunt implanţati dinţii in alveole încă de la erupţia lor pe arcadă şi prin maniera în care se realizează contactele dento-dentare în R.C. şi I.M., momente în care se exercită presiunile masticatorii maxime.

Atunci cînd presiunile masticatorii sunt dirijate şi transmise în axul lung al dinţilor, ligamentele ce formează membrana periodontală nu sunt strivite, ci ele acţionează aproape în totalitate, şi sunt supuse unor forţe cu direcţie funcţională care determină intinderea lor uniformă, în limite funcţionale, cu efect trofic asupra osului alveolar. După încetarea forţei, ligamentele revin la forma lor spiralată, de repaus. Avînd in vedere că presiunile masticatorii nu sunt permanente, ligamentele periodontale sunt supuse unei adevărate gimnastici funcţionale, sarcini funcţionale alternante cu perioade de repaus, ceea ce stimulează periodonţiul, membrana parodontală şi osul alveolar, şi îl menţine la parametrii normali. Din diferite motive, carie proximală, edentaţie, refacere ocluzală necorespunzătoare, suprasarcini, un dinte poate să îşi schimbe axul. În acest caz, presiunile normale datorate contracţiilor musculare obişnuite devin traumatizante pentru membrana periodontală din două motive: pe de o parte membrana periodontală strivită între dinte şi peretele alveolar nu mai are o irigare şi un metabolism normal, iar pe de altă parte nu toate ligamentele preiau sarcinile funcţionale.

159

Pe lângă suferinţa membranei periodontale mai apare şi un efect nociv asupra alveolei, presiunile determină liză osoasă. Liza osoasă se produce întotdeauna în sensul în care acţionează forţa care determină presiunea asupra osului, ceea ce are ca urmare şi o înclinare mai accentuată a dintelui, deci apar condiţii şi mai traumatizante asupra parodonţiului. Prin înclinarea accentuată a dintelui acesta poate să "scape" de presiunile ocluzale, dispărând chiar contactul dento-dentar; suferinţa parodontală nu dispare odată cu dispariţia contactului dento-dentar deoarece prin lipsa stimulilor parodonţiul suferă o degenerscenţă hialina de hipofuncţie. Din cele arătate mai sus rezultă că acţiunea unei forţe cu direcţie diferită de axul lung al dintelui este traumatizantă pentru parodonţiul dintelui.

Aşa cum s-a arătat mai sus parodonţiul este stimulat atunci când solicitările funcţionale sunt transmise în axul lung al dintelui. Dacă însă presiunea ocluzală depaşeşte intensitatea funcţională, puterea ei depăşeşte capacitatea de rezistenţa a membranei periodontale, ceea ce are ca efect tot traumatizarea parodonţiului. S-a evidenţiat anterior ce importanţă are alternanţa solicitărilor ocluzale cu perioadele de repaus; atunci când presiunea ocluzală are o durata prea mare, ea se constituie tot într-o sursă de traumatizare a parodonţiului, aşa cum se întamplă in bruxism.

FORŢĂ ATIPICĂ (direcţie, intensitate, durată) +PARODONŢIU SĂNĂTOS

----------------------------------------------------= TRAUMĂ OCLUZALĂ PRIMARĂ

FORŢĂ NORMALĂ SAU ATIPICĂ +PARODONŢIU AFECTAT

----------------------------------------------------------= TRAUMĂ OCLUZALĂ SECUNDARĂ

160

În urma acestor considerente s-a enunţat noţiunea de traumă ocluzală primară prin care se înţelege acţiunea nocivă a unei forţe ocluzale asupra parodonţiului iniţial sănătos, atunci când direcţia, intensitatea sau durata forţei ocluzale sunt dincolo de parametrii funcţionali: direcţie înafara axului lung al dintelui, durata prea lungă în timp, intensitate prea mare. În context trebuie însă subliniat faptul că majoritatea studiilor sunt concordante în ceea ce priveşte faptul că trauma ocluzală primară (în absenţa factorilor etiologici supraadăugaţi, inflamatori, degenerativ- distrofici) nu provoacă boala parodontală (parodontopatia) ci numai leziuni parodontale izolate. Practica a evidenţiat faptul că atunci când parodonţiul este slăbit, suferinţa parodontală iniţială având alte cauze decat cele ocluzale, solicitările ocluzale chiar cu direcţie optimă, în axul lung al dinţilor, chiar dacă se fac cu intermitentă, sau chiar dacă au o intensitate în limite normale, conduc tot la o traumatizare a parodonţiului. În acest caz este vorba despre o traumă ocluzală secundară, în care solicitările ocluzale acţioneaza asupra unui dinte cu parodonţiul slăbit în prealabil. Evident că şi la dinţii cu parodonţiul slăbit în prealabil forţele defectuoase ca direcţie, intensitate sau durată au efecte nocive. Pentru practician dificultatea mare apare în momentul în care după afectarea parodontală cauzată de o traumă ocluzală la care se supraadaugă componenta inflamatorie, pentru că în acest moment este greu de stabilit dacă este vorba de o traumă ocluzală primară sau secundară. . Concluzia practică ce rezultă din aceste fapte de observaţie clinică trebuie să determine ca atunci când se reface faţa ocluzală a unui dinte să se urmarească nu refacerea unei morfologii standard, ci realizarea unor elemente ocluzale (cuspizi, fose) care, în concordanţă cu elementele ocluzale antagoniste, să ducă la respectarea acestui obiectiv esenţial pentru parodonţiul dintelui: transmiterea presiunilor în axul lung al dinţilor. Aceasta impune uneori chiar modelarea unor cuspizi uşor deplasaţi faţa de poziţia morfologică standard sau deplasarea unei fose de aşa manieră ca rapoartele dintre cuspizii de sprijin (stopurile ocluzale) atât în R.C., cât şi în I.M. să aibă drept rezultat transmiterea presiunilor în axul lung al dinţilor. Noţiunea de stopuri ocluzale stabile presupune deci existenţa unui lăcaş (fosă) în care cuspidul de sprijin să-şi găsească un loc în care să se oprească mereu la sfârşitul unei mişcări mandibulare care se termină în I.M. şi R.C.. În lipsa acestor lăcaşuri, contactele în R.C. şi I.M. pot fi făcute în mai multe poziţii cu sau fără glisarea mandibulei pe planuri înclinate, ceea ce conferă ocluziei un caracter instabil.

161

La dinţii frontali maxilari aceste lăcaşuri sunt formate din fosele care se găsesc înaintea ciungulumului. La dinţii fără cingulum (ca şi la cei la care contactul marginii libere a frontalilor mandibulari se face pe faţa palatinala a celor maxilari mult mai jos decât foseta infracingulară) stopurile ocluzale (grupul II) nu sunt suficient de stabile şi în cazul pierderii stopurilor ocluzale laterale (grupurile I si III) marginea liberă a frontalilor mandibulari poate aluneca pe panta palatinală a dinţilor maxilari, ajungând prin extruzie, egresiune sau prin micşorarea dimensiunii verticale de ocluzie să schimbe complet rapoartele ocluzale funcţionale. Concluzia practică are în vedere ca la refacerile protetice sau chiar la remodelările prin şlefuire selectivă ale feţei palatinale să se realizeze şi lăcaşurile în care să se sprijine marginea liberă a dinţilor frontali mandibulari. Numai aşa se poate asigura transmiterea presiunilor ocluzale mai aproape de axul lung al dinţilor şi la grupul frontal. Decizia de intervenţie terapeutică asupra feţei palatinale a frontalilor maxilari prin şlefuire selectivă sau prin acoperire nu se ia însă în toate cazurile în care contactele ocluzale din sectorul anterior al arcadelor sunt instabile, deoarece în acest sector tonicitatea musculaturii circumorale şi a limbii, pot contribui la stabilizarea poziţiei dinţilor (împiedicând migrările). Se poate ajunge, de exemplu, ca o inocluzie sagitală frontală (anomalie dento maxilară manifestă prin absenţa stopurilor ocluzale de gradul al II-lea) să poată fi compensată clinic prin interpoziţia limbii şi să nu necesite intervenţie terapeutică. Intervenţia terapeutică de remodelare a stopurilor ocluzale de gradul al II-lea este indicată în una dintre următoarele situaţii:

atunci când restaurarea protetică frontală face parte din planul general de tratament protetic, este raţional ca noile raporturi ocluzale să nu permanentizeze contactele instabile anterioare.

există semne de instabilitate ocluzală migrări dentare în sectorul frontal, altele decât migrările de amplitudine redusă care compensează abraziunea fiziologică

stopurile ocluzale laterale nu sunt fiabile; aceasta este situaţia tuturor protezelor parţiale mobilizabile ce restaurează arcadele în sectoarele laterale şi în mod deosebit în cazul edentaţiilor de clasa I-a Kennedy. Riscul de pierdere ori instabilizare a stopurilor ocluzale este mult mai mare la proteza parţială mobilizabilă decât la cea conjunctă (Proteza se fracturează – deformează mai uşor, poate fi pierdută, se poate înfunda, etc. ) şi este necesar în această situaţie ca stopurile frontale să fie stabile.

STOPURI OCLUZALE MULTIPLE

162

Contracţia musculară are maximum de intensitate (C.V.M. = Contracţie Voluntară Maximă) într-o poziţie numită poziţie centrică musculară (sau “POWER CENTRIC) şi situată pe traseul long centric-ului (Ramfjord, 1971). Deoarece este greu diferenţiabilă, aceasta nu reprezintă o poziţie diagnostică mandibulo craniană şi în practică se consideră că maximul contracţiei voluntare se înregistreaza în I.M.; cu cât sunt mai mulţi dinţi în contact în R.C. sau I.M., cu atât presiunea pe care o va suporta fiecare dinte va fi mai mică. Dacă însă în R.C. sau I.M. numai unul sau doi dinţi fac contact prematur, numai ei vor suporta toată forţa musculară care în mod normal este suportată de toţi dinţii. Contactele dento-dentare multiple în R.C. sau I.M. sunt necesare deci pentru repartizarea uniformă a solicitărilor pentru fiecare dinte. În acelaşi timp contactele multiple sunt necesare şi pentru ca toţi dintii să sufere un proces uniform de uzură (abraziune).

STOPURI OCLUZALE SIMULTANEDacă contactele dento-dentare nu sunt multiple în momentul închiderii gurii în

R.C. sau I.M. mandibula poate să realizeze o deplasare (derapare) pentru a reuşi să stabilească stopuri ocluzale în număr cât mai mare. Stopurile ocluzale nu se mai fac într-un singur timp, deci nu sunt simultane. Deplasările acestea ale mandibulei determinate de confruntarea dento-dentară pe pante înclinate cu solicitări înafara axului lung al dinţilor poate fi sesizată de pacient, iar medicul poate deduce care sunt versantele sau pantele care intră în conflict şi care împiedică simultaneitatea stopurilor ocluzale.

KÖRBER enunţă 6 principii ale “ocluziei fiziologice”, sub denumirea generică de factori:Factorul TIMP (ZEITFAKTOR), impune ca stopurile ocluzale să se stabilească simultan.Factorul ÎNCĂRCARE (BELASTUNGSFAKTOR), presupune ca solicitările ocluzale să se distribuie uniform la dinţii laterali, după o direcţie apropiată de axul lor lung.Factorul NUMĂR (MENGENFAKTOR) cere ca forţele ocluzale să se distribuie la toţi dinţii laterali.Factorul CONTINUITATE (KONTINUITÄTFAKTOR) impune absenţa breşelor edentate care ar împiedica transmiterea solicitărilor ocluzale şi în sens transversal, la nivelul punctelor de contactFactorul FORMĂ (FORMFAKTOR) se referă la necesitatea ca între morfologia A.T.M. şi angulaţia cuspidiană şi cea incisivă să existe corelaţie funcţionalăFactorul PROTECŢIE (SCHUTZFAKTOR) presupune ca dinţii frontali să asigure dezocluzia sectoarelor laterale în mişcările excentrice ale mandibulei. Se observă cu uşurinţă că în formă explicită (1- 3) sau implicită (principiul 4), primele patru principii se subscriu enunţului primului principiu al ocluziei funcţionale după şcoala românească.

163

Fig. III-181

Fig. III-182Ca regulă generală se poate afirma că vinovate de glisarea mandibulei dupa

un contact prematur sunt versantele sau pantele dinţilor maxilari care privesc spre direcţia de deplasare a mandibulei. Astfel, dacă în R.C. sau I.M. există un contact prematur iar mandibula deviază (derapează) spre anterior pantele care se confruntă sunt cele meziale de la dinţii maxilari şi cele distale de la dinţii mandibulari, sau, cum sunt marcate în literatura de limba engleză, MUDL (mesial-upper, distal-lower). Dar glisarea mandibulei după stabilirea contactului prematur se poate face spre dreapta sau spre stânga, situaţii care par mai complexe.

Într-adevăr, dacă contactul prematur este situat în zona laterală stângă şi mandibula derapează tot spre stânga este vorba de o deviere spre obraz, iar versantele care se confruntă sunt: versantul intern (vestibular) al cuspidului palatinal maxilar şi versantul intern (lingual) al cuspidului vestibular mandibular (BULL: buccal upper = vestibular superior, lingual lower = lingual inferior).

Fig. III-183Dacă însă în urma acestui contact prematur (lateral stânga) mandibula

deviaza spre dreapta este vorba despre o deviere spre limbă, iar versantele care pot intra în contact sunt:

Fig. III-184

164

Fig. III-185 Contactul dintre un versant meziopalatinal maxilar ºi unul distovestibular mandibular, determină o derapare spre anterior ºi spre limbă. Se aplică atât formula MUDL, cât ºi BULL.

versantul intern al cuspidului vestibular maxilar cu versantul extern al cuspidului vestibular mandibular, LUBL: lingual upper = palatinal superior, buccal lower = vestibular inferior; sau

versantul extern (oral = “lingual” în limba engleză) al cuspidului palatinal maxilar cu versantul intern (vestibular = “buccal” în limba engleză) al cuspidului lingual mandibular, tot LUBL, pentru că denumirile în limba engleză se fac după direcţia spre care privesc versanţii respectivi. Cunoaşterea acestor situaţii este importantă pentru instituirea terapiei ocluzale: cunoscând pantele sau versantele care se confruntă şi care determină deraparea acestea se pot corecta judicios şi cu uşurinţă.

Cele expuse anterior cu privire la modul în care poziţia versantelor cuspidiene interferente determină direcţia de derapare a mandibulei simplifică într-o oarecare măsură, din raţiuni didactice, realitatea clinică, deoarece versantele cuspidiene nu sunt plasate strict mezio – distal ori vestibulo – oral. Pentru orice dinte lateral situat în ortopoziţie, versantele cuspidiene sunt plasate astfel: mezio vestibular, disto vestibular, mezio lingual (palatinal) şi disto lingual (palatinal).

Aceasta înseamnă că majoritatea derapărilor se realizează având atât componentă anterioară, cât şi laterală (spre obraz sau spre limbă). Derapările pur laterale sunt rare şi apar mai ales la pacienţi cu abraziune patologică la care s-a produs inversarea curbei transversale de ocluzie (WILLSON), iar cele strict anterioare apar cu precădere atunci când una dintre suprafeţele interferente este reprezentată nu de versantele cuspidiene, ci de versantele foselor proximale.

165

Fig. III-186 Deraparea anterioară a mandibulei din R.C. se datorează frecvent obstacolelor situate la nivelul versantelor crestelor marginale. Este de menţionat aici că nu este obligatoriu ca versantul mezial de la un cuspid maxilar să alunece pe versantul distal al antagonistului mandibular pentru a produce deplasarea anterioară a mandibulei (în cazul contactelor care se stabilesc la nivelul crestelor marginale aceasta ar fi chiar o imposibilitate, deoarece nu există contacte ocluzale între versantele crestelor marginale ale dinţilor antagonişti); acelaşi efect rezultă atunci când vârful unui cuspid interferent stabileşte primul contact cu un versant mezial maxilar ori distal mandibular. Aceeaşi remarcă se poate face şi în cazul deplasărilor laterale. Formulele mnemotehnice se scurtează: MU sau DL, BU sau LL şi respectiv LU sau BL

PRACTIC:1. Se examinează poziţia R.C. şi se constată că se produce o derapare a

mandibulei din momentul stabilirii primului contact ocluzal.2. Se identifică partea de care s-a realizat primul contact (de obicei, se cere

pacientului să arate ori să confirme dacă obstacolul a fost situat pe partea dreaptă sau stângă). Sensibilitatea proprioceptivă mare a parodonţiului permite pacientului să identifice cu destulă uşurinţă poziţia (stânga – dreapta) a obstacolului (SIMŢUL STEREOGNOSTIC); dacă nu o poate face este foarte probabil ca să se înregistreze contacte bilaterale, simultan.

3. Se evaluează direcţia spre care derapează mandibula de la stabilirea primului contact:

anteriori, caz în care ne aşteptăm să găsim contacte între versante (de obicei la nivelul crestelor marginale) situate mezial la dinţii maxilari ori distal la dinţii mandibulari (MUDL)

antero lateral de aceeaşi parte cu obstacolul (derapare spre obraz), caz în care ne aşteptăm să găsim în contact versante situate mezio – vestibular la dinţii maxilari ori disto-lingual la dinţii mandibulari (BULL)

antero lateral de partea opusă obstacolului (derapare spre limbă) caz în care ne aşteptăm să găsim în contact versante situate mezio – palatinal la dinţii maxilari ori disto-vestibular la dinţii mandibulari (LUBL)

4. Se înregistrează suprafeţele dentare care provoacă deraparea mandibulei cu ajutorul unui mediu de marcare uzual (hârtie de articulaţie, ceară de ocluzie şi creion, bandă pentru maşină de scris, marcator JOFFE, etc. )

5. Se îndepărtează prin şlefuire selectivă (după principii tehnice asupra cărora vom reveni ulterior) versantele marcate, dar numai dacă poziţia lor corespunde direcţiei de derapare. Această măsură de prevedere este justificată de faptul că cel mai adesea marcajele realizate sunt supraextinse.

6. Se reiau operaţiile 1-5, până la dispariţia derapării din poziţia de R.C..

b. CRITERIUL AL 2-LEA:Ghidaj anterior armonizat cu mişcările funcţionale ale mandibulei şi

posibilităţile A.T.M.

i Derapãrile posterioare din poziþia de R.C. sunt imposibile deoarece, prin definitie, aceasta este pozitia - limitã posterioarã.

166

Fig. III-187 Schema funcţională neuro musculară a mişcărilor masticatorii presupune ca acestea să se realizeze cu mişcări preponderent verticale (1), orizontale (2), ori într-o variantă intermediară. Ghidajul anterior (GA) trebuie să fie armonizat cu acest tipar. În prima variantă, GA trebuie să fie mai abrupt, în timp ce în al doilea caz armonia funcţională se realizează cu un ghidaj anterior mai aplatizat.

PANTA INCISIVĂLipsa de armonie dintre înclinarea dinţilor frontali maxilari şi mişcările

mandibulare poate crea serioase probleme disfuncţionale la nivelul structurilor A.D.M., mai ales atunci când se asociază cu bruxismul. Atâta timp cât poziţia şi morfologia dinţilor care realizează ghidajul anterior corespund schemei funcţionale neuro musculare nu apare tendinţa la parafuncţii, iar integritatea tuturor ţesuturilor A.D.M. este păstrată.

Astfel, când există un ghidaj anterior mai deschis, el convine unei scheme de mişcări masticatorii cu predominenţă orizontală;

Un ghidaj anterior abrupt se potriveşte cu mişcări predominent verticale.

OBSTACOLECONTACTELE PREMATURE ÎN R.C.

Fig. III-188

Fig. III-189

167

pot devia mandibula spre anterior (MUDL) şi poate fi produsă afectarea dinţilor anteriori cauzând afectarea conducerii mişcării de propulsie prin:

abraziunea exagerată a acestor dinţi mai ales în zona de contact cu antagoniştii;

îmbolnavirea parodonţiului dintilor anteriori hiperactivitate musculară

Alteori neconcordanţa ghidajului anterior cu mişcările mandibulei apare din cauza unor interferenţe la nivelul dinţilor cuspidati, care determină reflex mişcări sau poziţii mandibulare cu scopul de a evita senzaţia neplăcută provocată de aceste obstacole şi astfel noua mişcare vine în confict cu posibilităţile de ghidare normală ale dinţilor frontali care vor fi supuşi unor forţe nocive. În loc deci ca efectul traumatogen să apară la nivelul contactului nefuncţional, la dinţii cuspidaţi vinovaţi de dizarmonia care împiedică mişcarea funcţională, acest efect se materializeaza prin afectarea parodonţiului unuia, cel mai des, sau mai multor dinţi frontali, care nu mai pot ghida această mişcare aberantă a mandibulei.

ETIOPATOGENIEÎn general, la erupţia dinţilor şi aranjarea lor pe arcade, se realizează o

armonie între morfologia ocluzală a dinţilor cuspidaţi şi înclinarea pantei palatinale a dinţilor anteriori, înclinarea ghidajului anterior. În acelaşi timp, tot în această perioadă se formează engramă a mişcărilor funcţionale corespunzătoare. Astfel, la marea majoritate a indivizilor se realizează această armonie între ghidajul anterior şi mişcările funcţionale ale mandibulei. Dar, în timp, prin factori etiologici diverşi (parodontopatii, tratamente stomatologice – odontale, ortodontice, protetice, etc. ) armonia iniţială poate fi tulburată, ceea ce conduce la apariţia unor leziuni fie la nivelul dinţilor, fie la nivelul muşchilor sau articulaţiei temporomandibulare.

RAMFJORD şi ASH sistematizează aceşti factori astfel: MASTICAŢIA UNILATERALĂ (atât cauză cât şi efect al dizarmoniilor

ocluzale) EDENTAŢIA PARODONTOPATIA DISTRUCŢIA CORONARĂ RESTAURĂRILE ODONTALE PRIN OBTURAŢII SAU

RESTAURĂRI PROTETICE NECORESPUNZĂTOARE OCLUZAL TRATAMENTE ORTODONTICE NECORESPUNZĂTOARE ECHILIBRARE OCLUZALĂ DEFECTUASĂ OBICEIURI PARAFUNCŢIONALE MIGRĂRI DENTARE POST INFLAMATORII / POST TUMORALE TRAUMATISME DENTARE, ALVEOLARE şI ALE OASELOR

MAXILARE REZECŢII ALE OASELOR MAXILARE MALPOZIŢII DENTARE ÎN CONTEXTUL UNOR ANOMALII DENTO

MAXILARE PRIMAREAsupra acestor elemente vom reveni însă în detaliu în capitolul referitor la

tulburările cranio-mandibulare.

168

Unii subiecţi pot tolera o lungă perioadă de timp o dizarmonie astfel aparută, dar, în cele din urmă va apare o distrucţie a ţesuturilor aparatului dentomaxilar. Ca atare, când se constată că un dinte anterior este abrazat sau are un parodonţiu slăbit trebuie avută în vedere posibilitatea existenţei unei dizarmonii şi în consecinţă, se impune corectarea dizarmoniei, eventual chiar modificarea ghidajului anterior în concordanţă cu noua schema funcţională. Se impune deci restabilirea armoniei ghidajului anterior cu mişcările funcţionale ale mandibulei.

ANOMALII DENTO MAXILARESunt şi situaţii în care unele anomalii dento-maxilare exclud posibilitatea unei

armonii între ghidajul anterior şi cinematica mandibulară.Astfel, subiecţii cu progenie şi ocluzie inversă frontală nu au ghidaj

anterior, dar nu există nici nevoia funcţională a ghidajului anterior deoarece aceştia nu fac propulsie şi, după DAWSON, schema funcţională se realizează prin mişcări predominant verticale. În cazul progeniilor cu ocluzie inversă deci nu apare nici un conflict între dinţii anteriori, musculatură, articulaţia temporo-mandibulară şi mişcările funcţionale ale mandibulei.

O altă situaţie care nu poate fi încadrată în grupul anomaliilor dento-maxilare – ocluzia labiodontă, în care, în intercuspidare maximă dinţii anteriori se găsesc în relatie cap la cap nu pune probleme de armonie între ghidajul anterior şi mişcările funcţionale ale mandibulei, Explicaţia rezultă din realitatea că nici indivizii cu ocluzie labiodontă nu fac propulsie cu contacte dento-dentare, de fapt propulsia se face pentru ca dinţii anteriori să ajungă în poziţia cap la cap.

În cazul unei anomalii dento-maxilare clasa a IIa Angle, cum este proalveolia cu prodentie şi inocluzie sagitală mare nu se poate vorbi despre existenţa unui ghidaj anterior clasic, la nivelul dinţilor frontali nerealizându-se contacte dento-dentare. Dar la aceşti indivizi există necesitatea funcţională a mişcărilor mandibulare excentrice. Sarcina de ghidaj este preluată de premolarii maxilari care nu sunt suficient adaptaţi parodontal ca să reziste la solicitările orizontale dezvoltate de contactele dento-dentare în mişcările excentrice ale mandibulei, astfel că aparatul lor de sustinere va ceda destul de repede. În acelaşi timp dinţii frontali, maxilari şi mandibulari, nerealizând contacte dento-dentare nu primesc nici un fel de solicitări, ceea ce conduce la suferinţa parodonţiului lor prin degenerescenţă hialină. În cazul anomaliilor clasa a II-a Angle apare deci un conflict, o dizarmonie între necesităţile funcţionale, mişcările mandibulei şi posibilităţile parodontale ale dinţilor, fie prin solicitare nefiziologică, în cazul premolarilor, fie prin lipsa solicitărilor fiziologice, în cazul dinţilor frontali.

169

După cum subliniază şi Dawson sistemul neuromuscular al aparatului dento-maxilar poate fi dereglat cu foarte mare uşurinţă din cauza extraordinarei sensibilităţi proprioceptive de la acest nivel. Terminaţiile proprioceptive din parodonţiu, muşchi şi ligamentele articulaţiei temporo-mandibulare sunt sensibile la stimuli extrem de mici : diferenţe de presiune de 1.5mg sau diferenţe de alungire de 0.02mm. Ca atare, cel mai mic conflict ocluzal poate să declanşeze contracţii musculare care conduc mandibula într-o relaţie ocluzală de convenienţă printr-un mecanism neuro-muscular modificat. Mecanismul neuro-muscular are rolul de a proteja dinţii împotriva forţelor nocive. Dacă însă poziţia şi morfologia dinţilor nu sunt în armonie cu posibilităţile articulaţiei temporomandibulare, muşchii capătă sarcina nu numai să mobilizeze mandibula într-o poziţie de adaptare la morfologia ocluzală respectivă, ci şi să facă o muncă suplimentară de fixare a mandibulei într-o poziţie care să permită funcţionarea impusă de ocluzie. Această activitate de fixare revine în mod obişnuit ligamentelor articulaţiei temporo-mandibulare, ligamente care practic nu obosesc niciodată, în urma unui efort oricât de susţinut. Muşchii însă obosesc în urma activităţii susţinute, fără pauză, oboseală care se manifestă prin spasme şi dureri la nivelul muşchiului care prin contracţie a preluat funcţia ligamentară de fixare sau la nivelul antagonistului său care suferă o întindere prelungită. Spasmele şi durerile muşchilor reprezintă efectul nedorit al unui mecanism neuro-muscular de apărare a parodonţiului dinţilor împotriva forţelor nocive create de un conflict dento-dentar (contact prematur sau interferenţă).

c. CRITERIUL AL 3-LEA:Dezocluzia tuturor dinţilor cuspidaţi în mişcarea de propulsie a

mandibulei.

Fig. III-190

Fig. III-191 Dezangrenarea este cu atât mai rapidă cu cât panta incisivă este mai abruptă. O pantă abruptă însă, solicită mai intens parodonţiul incisivilor care realizează ghidajul. Restaurările protetice trebuie să găsească soluţia de echilibru

PANTA INCISIVĂ

170

Realizarea acestui criteriu al functionalităţii ocluzale este legată de armonia care trebuie să existe între ghidajul anterior pe de o parte şi morfologia ocluzală din poziţia dinţilor cuspidaţi pe de altă parte. Datorită faptului că faţa palatinală a incisivilor maxilari este mai mult sau mai puţin oblică, deci are un grad variabil de verticalitate, în momentul în care mandibula face mişcarea de propulsie cu contact dento-dentar avansarea este însoţită obligatoriu şi de coborâre. Această coborâre a mandibulei în timpul propulsiei are ca efect dezangrenarea (dezocluzia) dinţilor posteriori, laterali, cuspidaţi.

În funcţie de înclinarea pantei palatinale a incisivilor maxilari, dezocluzia dinţilor cuspidaţi se face mai lent sau mai rapid; cu cât panta palatinală este mai abruptă (mai aproape de verticala) cu atât şi dezocluzia se face mai rapid; cu cât panta palatinală este mai lină, mai orizontalizată cu atât dezocluzia dinţilor cuspidaţi se face mai lent.

OBSTACOLEMajoritatea autorilor consideră ca dezocluzia dinţilor cuspidaţi în mişcarea de

propulsie trebuie să se producă "cel mai tarziu când dinţii anteriori ajung în poziţia cap la cap". Este bine să se precizeze că dezangrenarea dinţilor cuspidaţi trebuie să se producă încă de la începutul mişcării de propulsie, în caz contrar eventualele contacte laterale existente constituindu-se în interferente generatoare de traumă ocluzală şi alte manifestări patologice ale dizarmoniei ocluzale. La examinarea mişcării de propulsie cu contacte dento-dentare se constată uneori că după un traseu rectiliniu, la un moment dat mandibula deviază de la mişcarea sagitală. Această deviere are drept cauză un obstacol existent în zona dinţilor laterali cuspidaţi. Acest obstacol poartă denumirea de interferenţă în propulsie pe partea nelucrătoare, dinţii laterali neavând rol funcţional, lucrător în mişcarea de propulsie. În unele cazuri interferenţa nu poate fi sesizată deoarece s-a format deja un reflex de apărare care, prin contracţii musculare reflexe, determină devierea mandibulei şi realizează evitarea contactului nociv. Astfel, mişcarea de propulsie este deviată de la început, iar depistarea contactului nefuncţional (interferenţă) se poate face numai conducând manual mandibula şi obligând-o să facă propulsia strict în planul sagital.

Contactul nefuncţional la nivelul dinţilor cuspidaţi poate apare chiar la sfârşitul mişcării de propulsie, atunci când incisivii ajung în poziţia cap la cap. Acest contact nefuncţional care împiedică pozitia cap la cap poartă numele de contact prematur în propulsie pe partea nelucrătoare. Am amintit mai sus de situaţiile în care manifestările patologice apar la distanţă de locul în care se produce conflictul dento-dentar. O astfel de interferenţă în propulsie de partea nelucrătoare poate fi cauzată de un ultim molar migrat vertical, chiar de la un capuşon de mucoasă care acoperă un molar de minte.

171

Fig. III-192

Fig. III-193

Fig. III-194

Fig. III-195

Fig. III-196

172

Acest tip de interferenţă determină instalarea unor modificări patologice la nivelul unuia dintre dinţii anteriori maxilari, cel mai frecvent este interesat incisivul lateral, manifestări care constau în migrare verticală, vestibularizare, uneori mobilitate. Este vorba despre ceea ce se cunoaste în literatura sub denumirea de fenomenul Thielemann sau “legea diagonalei lui Thielemann”. Această ultima denumire este valabilă în cazul în care vinovat de producerea interferenţei in propulsie pe partea nelucrătoarea este un ultim molar mandibular, sau capuşon mucos, când fenomenele negative apar la incisivul lateral sau central maxilar de pe partea opusă.

Dar, atunci când interferenţa în propulsie pe partea nelucrătoare este cauzată de un ultim molar maxilar, fenomenele patologice asemănătoare celor descrise de Thielemann apar tot la nivelul unui incisiv lateral maxilar, dar de aceeaşi parte cu molarul maxilar vinovat de conflictul dento-dentar (interferenţă).

Iniţial, dintele anterior interesat de fenomenul Thieleman se mobilizează, migrază spre vestibular ş spre planul de ocluzie (coboară). Apoi, după un timp, incisivul afectat poate să nu mai prezinte mobilitate, el poate chiar să nu aibă contact cu antagoniştii nici in intercuspidare maximă, nici în timpul mişcării de propulsie, practic el fiind consolidat în noua poziţie determinată de fenomenul Thielemann. În această situaţie, numai ghidarea de către operator a mişcării de propulsie poate să evidenţieze obstacolul posterior care împiedică avansarea mandibulei.

Trebuie făcută si precizarea că deşi ne-am însuşit denumirea de fenomen Thielemann, mecanismul de producere a fenomenelor patologice descris de Thielemann nu are argumente care să convingă.

Alte fenomene patologice caracteristice se constată în cazul pierderii (edentaţiei) timpurii a molarului de 6 ani mandibular, situaţie în care, prin migrările complexe postextracţionale apare de asemeni o interferenţă în propulsie pe partea nelucrătoare.

Aspectele patologice sunt foarte complexe, constituindu-se în ceea ce se cunoaşte sub denumirea de sindromul molarului de 6 ani; aici ne vom mulţumi să amintim numai câteva din semnele patologice ce alcătuiesc acest sindrom:

Fig. III-197

mezioversiunea molarilor 2 si 3 mandibulari (molarul de 12 ani şi molarul de minte);

apariţia diastemei şi tremelor, hipermobilitate şi osteoliză la nivelul dinţilor frontali maxilari

linguoversiunea molarilor 2 si 3 mandibulari migrarea verticală a antagoniştilor

Din cauza ultimelor 2 aspecte apar contacte patogene între cuspizii distovestibulari mandibulari şi cuspizii palatinali maxilari în momentul când mandibula face mişcarea de lateralitate spre partea opusă (este vorba despre o interferenţă in lateralitate de partea nelucrătoare;)

173

În alte situaţii se observă că întreaga mişcare de propulsie este ghidată (susţinută) de un singur incisiv maxilar (interferenţă în propulsie de partea lucrătoare), incisiv care este fie într-o poziţie mai palatinizată fie rotat în ax şi una dintre crestele marginale depăşeşte spre oral faţa palatinală a celorlalţi dinţi. În aceste situaţii se incearcă corectarea ortodontică, modificând poziţia dintelui, sau se şlefuieşte având grijă să nu se desfiinţeze zona în care se face contactul în relaţie centrică sau intercuspidare maximă (stopul ocluzal din grupul al II-lea). Corectarea prin şlefuire se face numai pe seama feţei palatinale a incisivului maxilar; retuşarea incisivului mandibular antagonist duce la desfiinţarea stopului ocluzal, ceea ce va avea ca rezultat egresiunea dintelui mandibular şlefuit până la realizarea din nou a contactului cu dintele maxilar antagonist. Există cazuri la care poziţia de cap la cap în propulsie (C.C.) este susţinută de un singur incisiv maxilar cu antagonistul său (sau cu antagoniştii săi), ceea ce se constituie într-un contact prematur în propulsie pe partea lucrătoare. Chiar dacă pentru moment acest contact prematur nu a determinat semne evidente de suferinţă, acestea nu vor întârzia să apară, ceea ce impune corectarea contactului prematur. Retuşarea se realizează prin şlefuirea selectivă a marginii libere a incisivului maxilar, atât cât permite fizionomia, cantitatea de ţesuturi dure dentare îndepărtate astfel încât poziţia C.C. să fie susţinută de cel puţin doi incisivi maxilari (cu antagoniştii lor), dacă aceştia nu au parodonţiul slăbit.

Retuşarea marginii libere a incisivilor mandibulari este permisă numai în cazul în care se constată că dintele mandibular nu poate să egreseze din cauza unei "contenţii" realizate de o înghesuire dentară, sau când scurtarea incisivului maxilar ar afecta esenţial fizionomia. Uneori se poate constata că în poziţia cap la cap în propulsie numărul incisivilor care susţin această poziţie este suficient (cel puţin doi incisivi maxilari), dar, pentru a ajunge în poziţia C.C., mandibula s-a abătut de la traseul sagital rectiliniu.

Dacă medicul conduce manual mandibula obligând-o să urmeze traseul sagital rectiliniu se va observa că de fapt în poziţia C.C. numai un singur dinte maxilar este în contact (deci este un contact prematur în propulsie de partea lucrătoare). Mişcarea deviată a mandibulei observată la propulsia nedirijată manual are ca scop evitarea acestui contact prematur care crează o senzaţie neplăcută. Acest contact prematur va trebui îndepărtat pentru a corecta mişcările asimetrice care deviază mandibula, mişcări care sunt generatoare de spasme musculare, în cazul mişcării de propulsie deviate, interesaţi fiind mai ales muşchii pterigoidieni externi.

Fig. III-198

CONCLUZII

174

Încercând o concluzie la cele expuse mai sus trebuie reţinut că în mişcarea de propulsie dinţii anteriori trebuie să provoace dezangrenarea (dezocluzia) totală a dinţilor cuspidaţi (premolari, molari), deoarece pe de o parte aceştia din urmă nu au nici un rol funcţional în secţionarea alimentelor (ori propulsia se realizează tocmai pentru aceasta), iar pe de altă parte ambii condili nu sunt bine susţinuţi în cavităţile glenoide şi eventualele contacte pe dinţii cuspidaţi nu au stabilitate, ceea ce obligă muşchii să se contracte suplimentar, iar contactele respective, înafara axului lung al dinţilor, sunt contacte deosebit de traumatogene. Dinţii frontali, situaţi departe de punctul de sprijin al mandibulei (A.T.M.) şi de punctul de aplicare a forţei (inserţia muşchilor), au o rădăcină destul de lungă şi un suport osos dens, sunt deci într-o situaţie privilegiată, ceea îi face capabili să suporte toată acţiunea de secţionare a alimentelor (incizia), cu atât mai mult cu cât şI aparatul lor proprioceptiv este bogat şI specializat pentru acest tip de solicitări. Se poate afirma că prin preluarea efectului forţei musculare dinţii frontali protejează în timpul propulsiei parodonţiul dinţilor cuspidaţi şi alte structuri ale A.D.M..

d. CRITERIUL AL 4-LEA:Dezocluzia dinţilor cuspidaţi pe partea nelucrătoareîn mişcarea de lateralitateAşa cum s-a arătat deja, mişcarea de lateralitate poate să fie condusă

(ghidată) de canin, de canin şi unul sau mai mulţi incisivi sau de toţi premolarii şi molarii, cu sau fără canin; indiferent de dinţii care susţin mişcarea de lateralitate aceştia trebuie să fie situaţi pe partea spre care se efectuează mişcarea de lateralitate, partea lucrătoare.

ARGUMENTEEventualele contacte pe partea opusă sensului spre care se face mişcarea

de lateralitate (partea nelucrătoare) sunt considerate contacte nefuncţionale, pe baza următoarelor argumente:

pe partea nelucrătoare contactele sunt neeficiente funcţional, deoarece majoritatea forţelor musculare este dirijată pentru a acţiona pe partea lucrătoare

contactele dento-dentare de pe partea nelucrătoare sunt nelogice, mandibula este plasată pe partea unde se găseşte bolul alimentar

pe partea nelucrătoare condilul orbitant nu este bine sprijinit în cavitatea glenoidă, el se găseşte în poziţia cea mai puţin potrivită pentru a oferi un sprijin ferm mandibulei dacă s-ar urmări strivirea alimentelorpe această parte nelucrătoare (“condilul orbitant a părăsit poziţia centrată din cavitatea glenoidă”). Pe partea lucrătoare, condilul pivotant este bine sprijinit în cavitatea glenoidă de toate ligamentele articulaţiei temporo-mandibulare

eventualele contacte dento-dentare pe partea nelucrătoare dezvoltă forţe care vor fi înafara axului lung al dinţilor, deoarece pe această parte se pot întâlni numai cuspizi cu pante sau chiar pante cu pante dentare

contactele pe partea nelucrătoare cu condilul nesusţinut pot declanşa contracţii musculare prelungite, spasme musculare prin oboseala muşchilor obligaţi să fixeze mandibula, cu atât mai mult cu cât pe această parte mandibula este şi uşor flectată.

175

Când există forţe mari, din cauza condilului orbitant nesusţinut în cavitatea glenoidă, mandibula flectează. Uneori flectarea este aşa de mare încât se realizează chiar contacte ocluzale şi pe partea nelucrătoare. Aceste contacte sunt însă atât de slabe încât o foiţa subţire de celofan trece cu uşurinţă printre dinţii "în contact". Posselt susţine că aceste contacte nu sunt traumatogene. În concluzie toate contactele dento-dentare pe partea nelucrătoare, fie că este vorba de contacte pe parcursul mişcării de lateralitate, interferenţe în lateralitate pe partea nelucrătoare, fie că este vorba de contacte la sfârşitul mişcării de lateralitate, în poziţia cap la cap în lateralitate, C.C.L., contacte premature în lateralitate pe partea nelucrătoare, aceste contacte sunt contacte generatoare de traume asupra parodonţiului, muşchilor sau articulaţiei temporomandibulare.

ASPECTE PRACTICEAceste contacte traumatogene nu pot fi evidenţiate cu uşurinţa în toate

cazurile datorită faptului ca aceste contacte dau o senzaţie neplăcută, pacientul caută să le evite imprimând mandibulei o mişcare atipică de lateralitate, de obicei o mişcare antero-laterală, care maschează conflictul dento-dentar (interferenţa). Pentru ca aceste interferenţe să poată fi decelate este obligatoriu ca în timpul examinării mişcarea de lateralitate să fie întotdeauna ghidată de medic.

e. CRITERIUL AL 5-LEAAbsenţa interferenţelor la dinţii cuspidaţi pe partea lucrătoare în timpul

mişcării de lateralitate.În mod obişnuit dezangrenarea (dezocluzia) dinţilor cuspidaţi inclusiv pe

partea lucrătoare în mişcarea de lateralitate este provocată de ghidajul canin, conducerea, protecţia canină sau de ghidajul anterolateral, unul sau mai mulţi dinţi anteriori. Existenţa unui contact dento-dentar la dinţii cuspidaţi de pe partea spre care se face mişcarea de lateralitate, interferenţă în lateralitate de partea lucrătoare, se constituie într-un factor traumatogen pentru structurile dento-parodontale, muşchi şi articulaţia temporo-mandibulară.

ARGUMENTEAceastă afirmaţie este sprijinită de mai multe argumente, dintre care amintim:

forţele apărute la nivelul dinţilor cuspidaţi se transmit înafara axului lung al dinţilor

176

forţele sunt foarte mari, fiind foarte aproape de punctul de sprijin al mandibulei, A.T.M. şi de locul de aplicare al forţei musculare, inserţia muşchilor mobilizatori. Aşa cum s-a arătat, la persoanele cu dentiţii foarte echilibrate, la conducerea, ghidarea mişcării de lateralitate pot să participe şi toţi dinţii laterali cuspidaţi, premolarii şi molarii cu sau fără canin, ghidaj de grup lateral. Evident că şi în acest caz solicitările primite de dinţii cuspidaţi, laterali, de pe partea lucrătoare, sunt forţe înafara axului lung al dinţilor, dar acestea sunt repartizate unui număr mare de dinţi, deci fiecare dinte primeşte solicitări mai reduse. Dacă stomatologul trebuie să refacă morfologia coronară prin microproteze pe toţi aceşti dinţi laterali, realizarea unui ghidaj de grup lateral este foarte dificilă deoarece necesită o muncă enormă, de mare fineţe, pentru obţinerea unei echilibrări perfecte. Cea mai mică imperfecţiune transformă dintele respectiv într-o interferenţă în lateralitate pe partea lucrătoare, cu efectele traumatogene cunoscute.

Fig. III-199Dacă prin poziţia sa ectopică nu se poate folosi caninul pentru asocierea la

ghidajul de grup lateral, este evident că dinţii laterali, premolarii şi molarii în totalitate, de pe partea lucrătoare vor fi nevoiţi să preia sarcina de ghidare a mişcării de lateralitate. Atunci când numai premolarii suportă ghidajul mişcării de lateralitate, aceştia trebuie solidarizaţi de ceilalti dinţi laterali (molari) astfel încât solicitările să fie repartizate unui număr mai mare de dinţi.

Sunt situaţii în care caninul, din diferite motive, şi-a pierdut integritatea parodonţiului la un subiect care are conducere canină. Astfel caninul în această situatie nu mai poate să suporte singur sarcina de ghidaj în mişcarea de lateralitate. Este cazul ca acest canin "slăbit" să fie ajutat prin solidarizarea lui cu dinţii laterali prin microproteze lipite între ele, sau chiar să se transforme ghidajul canin într-un ghidaj de grup lateral. Interferenţele pe partea lucrătoare în mişcarea de lateralitate (nerespectarea celui de-al 5-lea principiu al ocluziei funcţionale) pot fi produse de numeroase cauze şi prin mecanisme complexe.

ETIOLOGIEAici atragem atenţia asupra unor situaţii mai frecvente:SCHIMBAREA PLANULUI ŞI A CURBELOR DE OCLUZIE PRIN:

migrarea dinţilor antagonisti unui spaţiu edentat aplicarea unei proteze necorespunzătoare tratamente ortodontice incorecte sau neurmărite în timp realizarea protetică a unei morfologii ocluzale necorespunzătoare: înălţimea prea mare a cuspizilor vestibulari mandibulari grosimea prea mare a versantului extern al cuspizilor vestibulari

mandibulari înălţimea prea mare a cuspizilor vestibulari maxilari

177

grosimea prea mare a versantelor interne ale cuspizilor vestibulari maxilari

înălţimea prea mare a cuspizilor linguali (orali) mandibulari realizarea în cadrul unor punţi frontale sau în cazul refacerii caninului

a unui ghidaj canin sau antero-lateral prea deschis, prea lin, în comparaţie cu înălţimea mare a cuspizilor dintilor laterali. Astfel, ghidajul nu mai este capabil să producă dezangrenarea (dezocluzia) dinţilor laterali, cuspidaţi.

Criteriile ocluziei funcţionale, aşa cum au fost ele prezentate mai sus nu sunt îndeplinite de toţi subiecţii.

Dorim însă să atragem atenţia că numai apariţia sau iminenţa unor tulburări funcţionale cu repercusiuni asupra sistemului neuro-muscular, parodonţiului, A.T.M., şi/sau dinţilor justifică intervenţia terapeutică pentru corectarea diferitelor dizarmonii ocluzale.

178

IV. CONCEPTE PRIVITOARE LA OCLUZIA DENTARĂ

Problema fundamentală a ocluziei dentare, ca disciplină de studiu, este aceea de a defini şi separa noţiunile de normal – patologic atunci când se face referire la raporturile ocluzale. Dacă patologia legată de tulburările cranio-mandibulare care solicită tratament este relativ restrânsă, nu acelaşi lucru se poate spune despre afecţiunile dento-parodontale – componenta principală a tratamentului stomatologic. Este, prin urmare, important să determinăm şi să definim care dintre raporturile ocluzale au potenţial patogen local sau la distanţă (A.T.M., muşchi mobilizatori ai mandibulei, alte grupe musculare implicate în postură, sistem nervos central, etc.). Încercările de a defini noţiunea de “ocluzie normală” pe baza unor repere anatomice au eşuat prin faptul că nu reuşesc să justifice apariţia unor tulburări de natură ocluzală şi la pacienţii la care se înregistrează raporturi ocluzale considerate corecte din punct de vedere morfologic (vezi clasificarea Angle). În consecinţă a apărut necesitatea de a defini ocluzia “normală” pe baza unor criterii funcţionale, altfel spus – raporturile ocluzale trebuie să asigure “parametrii funcţionali” pentru:

arcadele dentare A.T.M. muşchii mobilizatori ai mandibulei funcţiile A.D.M, în anasamblu (masticaţie, fonaţie, deglutiţie,

estetica)

IV.1 OCLUZIA FUNCŢIONALĂDupă (Zarb si Thompson, 1975), nu se intervine în sensul terapiei ocluzale

specifice (corectare-ajustare ocluzală, refacerea reliefului ocluzal, repoziţionarea mandibulară prin reconstrucţii protetice, etc.) atunci când sunt îndeplinite următoarele condiţii (CRITERII):

1. STABILITATEA OCLUZALĂNu există tendinţa la migrare accelerată a dinţilor; sunt funcţionale însă

deplasările dentare meziale menite să asigure continuitatea arcadelor (contactele proximale) după ce intervine abraziunea la nivelul suprafeţelor de contact interdentare, precum şi cele axiale (egresiune, erupţie pasivă), care menţin dimensiunea verticală de ocluzie după ce intervine abraziunea la nivelul feţelor ocluzale.

179

2. MASTICAŢIE SATISFĂCĂTOARE.Există, în acest sens, situaţii - limită în care este acceptată chiar

neintervenţia terapeutică în cazul existenţei unor breşe edentate neprotezate, dacă acestea sunt unidentare, vechi (ani), neînsoţite de migrări dentare (de ex. uneori molarul de şase ani maxilar, premolarul doi mandibular) şi nu afectează, din punctul de vedere al pacientului, eficienţa masticatorie.

3. FONAŢIE SATISFĂCĂTOARE.Este evidentă subiectivitatea de apreciere relativă la acest aspect. Opinia

hotărâtoare în acest sens este a pacientului.4. ASPECT FIZIONOMIC SATISFĂCĂTOR (deasemenea, pentru

pacient)5. ABSENŢA SEMNELOR DE SUFERINŢĂ PARODONTALĂ

MARGINALĂ: retracţii gingivale, pungi parodontale false ori adevărate, osoase mobilitate dentară.

Nu sunt considerate însă de natură funcţională (ocluzală) acele semne de suferinţă parodontală care pot fi atribuite direct factorilor inflamatori locali

placa dentară bacteriană depozite de tartru distrucţii coronare juxta/subgingivale ori care întrerup contactele

proximale sau convexităţile naturale vestibulo orale ale dinţilor, determinând astfel impact alimentar

restaurări odontale prin obturaţii necorespunzătoare:o situate în vecinătatea marginii gingivale libere şi neadaptate

marginal - cu material de obturaţie în exces ori cu carie secundară

o restaurări odontale care nu refac în limite funcţionale suprafeţele proximale de contact interdentar ori convexităţile naturale vestibulo orale

restaurări protetice conjuncte defectuase:o microproteze neadaptate marginal axial sau transversal

(scurte, lungi, largi, cu carie marginală)o microproteze care nu restaurează corect suprafeţele

proximale de contact interdentar ori convexităţile naturale vestibulo orale

o care determină la nivelul părţilor moi reacţii de respingere, cauzate de materialul protetic

o corpuri de punte incorect concepute ori executate, care întreţin inflamaţia parodontală:

prezintă contact supraextins cu mucoasa crestelor edentate

nefinisate ori cu acrilat pe suprafaţa mucozală exercită presiune la nivelul crestelor edentate menţin, la nivelul suprafeţei mucozale, resturi de

ciment neîndepărtate favorizează retenţia alimentară şi împiedică

autocurăţirea şi întreţinerea artificială nu asigură spaţiul pentru papilele interdentare

180

proteze parţiale mobilizabile necorespunzătoareo PPM a căror bază acrilică / conector principal nu menajează

(ocoleşte sau acoperă la distanţă) parodonţiul marginal al dinţilor restanţi; sunt incluse aici atât protezele noi, incorect realizate, cât şi cele vechi care au suferit fenomenul de înfundare.

o PPM care determină reacţii de respingere, cauzate de materialul protetic (îndeosebi - acrilat)

o elemente de menţinere, sprijin şi stabilizare incorect concepute sau realizate:

pelote vestibulare conectori secundari, sau părţi ale croşetelor (turnate,

mixte ori din sârmă), aflate în contact cu gingia fixă ori marginea gingivală liberă la nivelul dinţilor restanţi

braţe opozante care supraconturează convexităţile (îndeosebi orale) ale dinţilor stâlpi de proteză parţială mobilizabilă.

Orice altă situaţie, în care se constată clinic semne de suferinţă parodontală (înafara celor ce pot fi legate direct de unul dintre factorii enumeraţi mai sus) trebuie considerată ca fiind de origine funcţională ocluzală şi impune tratement specific.

6. ABSENŢA UNOR LEZIUNI ODONTALE7. ABSENŢA SEMNELOR DE SUFERINŢĂ LA NIVELUL A.T.M. ŞI AL

MUŞCHILOR MOBILIZATORI AI MANDIBULEIÎn situaţia în care aceste simptome sunt totuşi prezente nu este obligatoriu ca

etiologia lor să o reprezinte relaţiile ocluzale necorespunzătoare, însă este obligatorie intervenţia terapeutică.

(Becker et al., 2000) defineşte noţiunea de “ocluzie biologică”, aplicabilă restaurărilor protetice precum şi ajustării ocluzale la dentiţia naturală, enunţând 8 principii:

1. Absenţa interferenţelor între R.C. şi I.M.2. Absenţa contactelor pe partea de balans în mişcările mandibulare excentrice3. Schemă ocluzală de tip cuspid – fosă4. Existenţa cel puţin a unui contact ocluzal la nivelul fiecărui dinte (contactele multiple sunt însă recomandabile)5. Ghidaj canin sau de grup în mişcările laterale ale mandibulei6. Absenţa contactelor posterioare în propulsie7. Absenţa tuturor contactelor pe partea nelucrătoare8. Eliminarea fremitus-ului, acolo unde este posibil

IV.2 OCLUZIA RESTAURATORIE IDEALĂ1. Stopuri ocluzale stabile, pe dinţii frontali şi laterali, la D.V.O.2. Dezocluzia dinţilor laterali (posteriori) în toate mişcările mandibulare cu componentă orizontală3. Ghidaj anterior / canin al mişcărilor mandibulare cu componentă orizontală4. Curbe de ocluzie funcţionale

181

5. Contacte ocluzale care să asigure long centric-ul6. Formă anatomică a suprafeţelor ocluzale, contururilor şi contactelor proximale.7. Materiale restaurative antagoniste cu proprietăţi mecanice asemănătoare.

IV.3 DIZARMONIA OCLUZALĂAbaterile de la morfologia şi funcţionalitatea ocluzală sunt destul de

frecvente, dar nu în toate situaţiile apar şi semne subiective şi /sau obiective de suferinţă. Din acest motiv o parte din autori preferă să numească aceste abateri de la morfologia ocluzală a dinţilor şi arcadelor ca dizarmonie ocluzală, noţiune în care alţi autori includ şi lipsa de armonie între morfologie şi funcţie.

Fig. IV-200 În absenţa tratamentului preprotetic, interferenţele ocluzale apar

numai după protezarea breşei edentate 36Considerăm că există numeroase situaţii în care existenţa unei dizarmonii

ocluzale nu produce momentan nici o disfuncţionalitate, dar, în absenţa corectării, ea poate genera grave asemenea disfuncţionalităţi (de ex. :migrarea verticală şi eventuala basculare a dinţilor antagonişti unei breşe edentate deşi dereglează grav curbele de ocluzie nu produce pe moment nici contacte premature nici interferenţe; dacă se protezează breşa edentată fără a se face în prealabil corectarea curbelor de ocluzie vor apare grave tulburări funcţionale ocluzale).

Alteori modificări morfologice care par minore, uneori chiar greu de observat, pot produce disfuncţionarea cinematicii mandibulare, practic o disfuncţie ocluzală.

IV.4 OCLUZIA DE OBIŞNUINŢĂ - OCLUZIA DE NECESITATE

au mai fost prezentate anterior.

IV.5 OCLUZIA NEFUNCŢIONALĂ, DISFUNCŢIA OCLUZALĂ (D. O. ), SINDROMUL

ALGODISFUNCŢIONAL AL APARATULUI MANDUCATOR, (S. A. D. A. M. )

182

Autorii care pun pe primul plan cerinţele funcţionalităţii A.D.M., deci şi funcţionalitatea ocluzală, consideră că trebuie să se acorde importanţă numai acelor dizarmonii morfologice ocluzale care au determinat abateri de la funcţiile normale ale A.D.M., ei înglobând astfel de tulburări în noţiunea de disfuncţie ocluzală.

Pornind de la constatarea că adesea semnul de suferinţă care determină pacientul cu dizarmonie şi disfuncţie ocluzală să se prezinte la medic este durerea, o serie întreagă de autori numesc tulburările de cauză ocluzală S.A.D.A.M. (Sindromul Algo-Disfuncţional al Aparatului Manductor).

Pe lângă acestă denumire există şi altele, dar nici una dintre ele nu reuşeşte să fie suficient de sugestivă.

În cadrul dizarmoniei şi disfuncţiei ocluzale apar diferite semne subiective şi obiective la nivelul structurilor A.D.M., semne patologice care sunt rar găsite în totalitatea lor la acelaşi caz, ele fiind diferite de la individ la individ; chiar dacă durerea este semnul cel mai dramatic (atunci când este vorba de durerea musculară), nici aceasta nu este constantă, astfel că nu poate fi folosită în definirea sindromului de disfuncţie ocluzală.

Din aceste motive considerăm că abaterile de la morfologia ocluzală normală ale fiecărui dinte în parte şi ale arcadelor în ansamblul lor, care au posibilitatea să genereze tulburarea funcţionalităţii A.D.M. pot fi încadrate în denumirea de dizarmonie ocluzală sau malocluzie, iar apariţia semnelor subiective şi obiective de suferinţă de la nivelul structurilor şi funcţiilor A.D.M. (şi nu numai) ne poate determina să vorbim despre disfuncţie ocluzală. Ca atare, în cele ce urmează vom utiliza atât termenii de disfuncţie ocluzală cât şi de dizarmonie ocluzală.

Disfuncţia ocluzală (DO) este deci o formă de tulburare cranio-mandibulară (T.C.M.) la care determinarea etiologică primară este ocluzală, pusă adesea pe seama unei dizarmonii ocluzale.

IV.6 OCLUZIA TERAPEUTICĂreprezintă ansamblul R.M.M.O. rezultate după modificarea terapeutică a unor

raporturi ocluzale nefuncţionale şi poate include modificări structurale rare ori inexistente la dentiţia naturală, cum ar fi FREEDOM IN CENTRIC-ul (de ex. la bruxomani) ori raporturile ocluzale cuspid fosetă (care uşurează realizarea unui Long Centric)

183

V. EXAMINAREA RAPORTURILOR MANDIBULO-MAXILARE DE OCLUZIE

În mod obişnuit, analiza raporturilor mandibulo-maxilare de ocluzie se înscrie în protocolul general de examen stomatologic iar datele culese se consemnează în fişa clinică. Fişele uzuale nu cuprind însă rubrici în care să se înregistreze informaţii detaliate privitoare la raporturile de ocluzie; pentru aceasta este necesară utilizarea unor formulare specifice; folosirea acestora este legată de câteva cazuri particulare:

- reabilitările (reconstrucţiile) ocluzale complexe;- situaţiile în care patologia de natură ocluzală este semnificativă

(tulburări temporo-mandibulare, leziuni ocluzogene dento-parodontale extinse);

- studii clinice (fişe de cercetare)Chiar înafara situaţiilor de mai sus, absenţa examinării riguroase şi a

înregistrării datelor culese face empirică orice intervenţie terapeutică asupra raporturilor de ocluzie.

Documentarea riguroasă, detaliată, a status-ului iniţial al pacientului, deşi este consumatoare de timp, aduce numeroase avantaje pentru:

elaborarea unui diagnostic corect; conceperea unui plan de tratament adecvat; aprecierea obiectivă a evoluţiei post-terapeutice; aspectele administrative, ştiinţifice şi/sau medico-legale asociate practicii

stomatologice;Considerăm, în consecinţă, deosebit de util ca orice medic stomatolog să îşi

însuşească şi să utilizeze un protocol strict de examinare clinică, acordând acestei etape importanţa cuvenită. Ordinea etapelor acestui protocol poate fi adaptată preferinţelor individuale dar rigurozitatea rămâne elementul esenţial.

Estimăm, în acest sens, că durata examinării stomatologice iniţiale trebuie să fie de cel puţin 30 de minute.

Algoritmul general al etapei de examinare, diagnostic şi elaborare a planului de tratament este prezentat în schema de mai jos. Este evident că în raport cu situaţia clinică şi cu momentul terapeutic specific fiecărui caz (de ex. în cazul intervenţiilor de urgenţă), schema prezentată poate suferi modificări. Oricare ar fi situaţia însă subliniem necesitatea unei comunicări reale medic – pacient şi obţinerea, pentru toate intervenţiile terapeutice, a acordului avizat (bazat pe înţelegerea reală a problemelor clinice) din partea pacientului.

184

DATE DE ÎNREGISTRAREISTORIC MEDICAL GENERAL

ISTORIC MEDICAL STOMATOLOGICEXAMEN LOCO-REGIONAL (CAP ŞI GÂT)

BILANŢRADIOLOGIC INIŢIAL

STATUS PERIODONTALPARODONTOMETRIESÂNGERARE LA PALPAREFURCAŢII

STATUS ODONTALRESTAURĂRITRATAMENTE INCORECTECARII

OCLUZIA DENTARĂ (ANALIZĂ PRIMARĂ)

INTERPRETARE RxIDENTIFICAREA PROBLEMELORPLAN DE TRATAMENT – PRELIMINAR

ÎNCEPE TRATAMENTUL

CAZ COMPLEXCONTROLUL CARIILORCONTROL PARODONTALPROTEZARE PROVIZORIE

NOTE:1. Înitierea tratamentului poate fi necesara inaintea planului de

tratament final.3. În cazurile cu patologie asociată se notează în fişă “caz complex”

şi, după caz,“controlul cariilor” sau “controlul afecţiunilor parodontale”, etc.; se obţine apoi acordul pacientului (sub semnătură), pentru intervenţiile preliminare fazei de elaborare a planului de tratament final.

RADIOGRAFIIMODELE DIAGNOSTICE

ALTE EXAMENE PARACLINICE

SUPLIMENTARE

CONSULTAŢII DE SPECIALITATE(OCLUZIA DENTARĂ – ANALIZĂ DETALIATĂ)

PLAN DE TRATAMENT FINALACORDUL PACIENTULUI

185

Examenul raporturilor mandibulo-maxilare de ocluzie, pe care îl vom denumi în continuare – pentru simplificare – examenul ocluziei, se realizează, după cum arătam şi mai sus, în două etape:

1. Analiza ocluzală primară, obligatorie pentru orice examen stomatologic iniţial şi parte componentă a acestuia. Această fază trebuie să includă:

a. un sistem de screening pentru tulburările cranio-mandibulare:

i. chestionar anamnestic;ii. dialog medic-pacient;iii. examinare clinică directă a A.T.M. şi muşchilor

masticatori;b. examenul raporturilor ocluzale dentare, care cuprinde:

i. analiza ocluzală staticăii. analiza funcţională a raporturilor mandibulo-

maxilare la nivelul arcadelor dentareiii. identificarea parafuncţiilor ocluzale

2. Analiza ocluzală detaliată este indicată în situaţiile în care rezultateale screening-ului preliminar sau examenul ocluziei dentare ridică suspiciuni cu privire la existenţa T.C.M.. Această etapă presupune:

a. aprofundarea investigaţiei anamnestice cu privire la simptomele şi semnele T.C.M. (durere, modificări de motilitate a mandibulei, zgomote la nivelul A.T.M, parafuncţii ocluzale, factori medicali generali şi psiho-sociali)

b. examenul funcţional – senzorial / senzitiv / motor – al nervilor cranieni

c. examenul funcţional (motilitate şi postură) – al muşchilor cervico-dorsali

d. examenul mişcărilor mandibularee. analiza zgomotelor produse la nivelul A.T.Mf. palparea A.T.M. (dacă nu a fost realizată în cadrul analizei

ocluzale primare)g. palparea muşchilor mobilizatori ai mandibuleih. analiza funcţională a muşchilor mobilizatori ai mandibuleii. investigaţii paraclinice cu specificitate pentru examenul

ocluzal:i. ANALIZA OCLUZALĂ CU AJUTORUL

ARTICULATOARELOR DENTARE (diagnostică şi/sau terapeutică)

Utilizarea articulatoarelor dentare semiadaptabile sau adaptabile poate face parte din standardul diagnostic şi terapeutic în cazul unor restaurări protetice, independent de prezenţa sau absenţa simptomatologiei T.C.M..

ii. IMAGISTICĂ MEDICALĂ1. Radiografii specifice pentru A.T.M.2. Tomografia computerizată3. Examene prin R.M.N4. Artroscopia A.T.M. (diagnostică şi

terapeutică)5. Fotografii diagnostice

186

iii. MOTILITATEA MANDIBULARĂ1. Mandibulokinesiografie2. Axiografie3. (Radio)Cinematografie

iv. EXAMENUL E.M.G (electromiografic)v. SONOGRAFIA (înregistrarea şi analiza sunetelor)

1. A.T.M.2. Înregistrările zgomotelor la nivelul arcadelor

dentarevi. TENSIOMETRIA COMPUTERIZATĂ – analiza

intensităţii şi ritmului contactelor ocluzale

V.1 ANAMNEZAAnamneza trebuie să includă obligatoriu câteva elemente:

A. DATELE DE ÎNREGISTRARE ALE PACIENTULUI

Informaţiile din această categorie pot fi completate chiar de către pacient. În cazul copiilor ori persoanelor cu disabilităţi se poate solicita sprijinul însoţitorului şi/sau al personalului medical.

Datele ce vor fi culese în această etapă cuprind:

A.1INFORMAŢII PERSONALE numele, prenumele, data naşterii, sexul; adresa poştală, eventual e-mail; numerele de telefon (acasă, serviciu, telefon mobil) precum şi intervalul

orar în care pacientul poate fi contactat telefonic; datele din documentul de identitate; starea civilă: necăsătorit(ă), căsătorit(ă), divorţat(ă), văduv(ă),

separat(ă); statusul profesional: patron, liber profesionist, angajat, student/elev,

şomer, etc.; locul de muncă şi programul de lucru; nivelul de instruire (de ex. ultima şcoală absolvită).

Înafara celor de mai sus, este util ca în această etapă să se reţină şi date privitoare la:

persoana ce poate fi contactată în caz de urgenţă: nume, relaţia/gradul de rudenie, adresa, numărul de telefon;

persoana (fizică sau juridică) responsabilă de obligaţiile financiare (dacă este alta decât pacientul);

membrii de familie care se mai tratează în cabinet/clinică; persoana care a recomandat pacientului medicul/cabinetul/clinica.

B. DATE ANAMNESTICE PROPRIU-ZISE

Informaţiile din această categorie pot fi culese direct de către medic sau pot regăsi pe un chestionar anamnestic ce va fi completat de pacient şi detaliat, în aspectele sale semnificative, prin dialog direct medic–pacient.

187

B.1ISTORICUL AFECŢIUNILOR ŞI INTERVENŢIILOR TERAPEUTICE STOMATOLOGICE

Această etapă cuprinde: o prezentare a motivului/motivelor prezentării; este recomandabil ca

acestea să fie marcate (scrise) chiar de către pacient şi apoi detaliate prin dialog. În mod obişnuit, motivele prezentării se încadrează într-una din patru categorii principale:

o discomfort – durere, caz în care anamneza trebuie să precizeze caracteristicile: factor(i) declanşator(i), agravanţi, atenuanţi, localizare, durată, caracter, simptome asociate;

o disfuncţie (masticatorie sau fonatorie);o aspect estetic necorespunzător;o probleme sociale legate de senzaţii de gust sau miros neplăcut.

De multe ori motivul prezentării reflectă numai o parte redusă a patologiei existente. În asemenea situaţii planul de tratament poate cuprinde intervenţii complexe, îndelungate şi costisitoare pentru probleme pe care pacientul le consideră a fi relativ uşor de rezolvat. Este necesar ca în astfel de cazuri planul de tratament:

o să fie detaliat documentat şi complet, însă centrat pe acuzele principale;

o să fie elaborat la un nivel de înţelegere adecvat pacientului în cauză

o prezentare succintă a istoricului afecţiunilor care au determinat motivele prezentării;

dacă au apărut tulburări asociate cu tratamente stomatologice anterioare;

care a fost frecvenţa controalelor stomatologice precum şi data la care a fost făcut ultimul asemenea control.

În cazul în care se utilizează şi un chestionar privitor la problemele stomatologice curente, acesta trebuie să formuleze întrebări cu privire la:

durerea / sensibilitatea spontană a unor dinţi; sensibilitatea dinţilor la masticaţie, variaţii de temperatură sau aciditate; inconsistenţa poziţiei de intercuspidare maximă; caracteristicile durerilor dentare sau la nivelul părţilor moi; prezenţa gingivoragiei spontane sau la periaj; senzaţia de uscăciune / arsură la nivelul gurii; perceperea unor obstacole dentare în cursul mişcărilor mandibulare.

Datele din această categorie se completează cu informaţii legate de: istoricul PARODONTAL

o mijloacele şi tehnica prin care pacientul îşi realizează igiena buco-dentară;

o frecvenţa şi tipul şedinţelor de profilaxie anterioare;o intervenţii chirurgicale parodontale în antecedente;

istoricul RESTAURĂRILOR DENTARE – tip şi longevitate; istoricul TRATAMENTELOR ENDODONTICE – poate fi adesea

confirmat numai cu ajutorul radiografiilor; radiografiile vechi sunt utile, în aceste cazuri, pentru a aprecia evoluţia în timp a parodonţiului apical şi marginal;

istoricul ORTODONTIC este semnificativ deoarece:

188

o analiza şi corectarea ocluzală trebuie să reprezinte o etapă obligatorie după tratamentul ortodontic;

o uneori deplasarea ortodontică a dinţilor se însoţeşte de resorbţii radiculare şi de modificarea implantării (raportul coroană clinică / rădăcină), ceea ce poate modifica semnificativ planul de tratament;

istoricul PROTEZĂRILOR ADJUNCTE , legat de percepţia pacientului asupra calităţilor şi defectelor acestora;

istoricul INTERVENŢIILOR CHIRURGICALE ORO-MAXILO- FACIALE;

prezenţa RADIOGRAFIILOR VECHI ; istoricul TULBURĂRILOR CRANIO-MANDIBULARE ; în acest scop se

utilizează, de obicei, chestionare (screening anamnestic) care urmăresc identificarea simptomelor T.C.M. precum şi a tratamentelor asociate.

Există numeroase variante ale acestor chestionare care au drept obiectiv comun evidenţierea principalelor simptome prezente în cadrul tulburărilor cranio-mandibulare; diferenţele ţin de gradul de complexitate al chestionarului şi de modul de formulare al întrebărilor referitoare la:

dureri la masticaţie; limitări sau blocări ale mişcărilor mandibulare; clic-uri, cracmente articulare; sensibilitate, dureri sau claudicaţii musculare; dureri în zona maxilarelor, auriculară, oculară, faringiană, facială,

cervicală, a umerilor sau spatelui; cefalee; tulburări senzoriale, de vedere, tinitus, vertij; congestie otică sau sinusală; fatigabilitate generală.

Un exemplu de chestionar anamnestic de tip “screening“ legat de tulburările cranio-mandibulare este cel propus de (McNeill, 1997) :

Simţiti o senzaţie de „oboseală a maxilarelor” după masă? Simţiţi dureri la masticaţie sau în timpul căscatului? Simţiţi dureri atunci când deschideţi larg gura? Simţiţi zgomote în articulaţia temporo-mandibulară? Aveţi dureri de cap frecvente? Aveţi dureri în zona urechilor sau în jurul ei? Aveţi dureri în zona feţei, gâtului sau în zona tâmplelor? Scrâşniţi din dinţi sau obişnuiţi să staţi cu maxilarele încleştate?

Dacă la cel puţin două dintre întrebări răspunsul este afirmativ, este necesară investigarea suplimentară pentru evidenţierea T.C.M. .¨

(Rosenbaum et al., 2001) propune următorul chestionar anamnestic pentru evidenţierea tulburărilor cranio-mandibulare:

1. Auziţi (simţiţi) zgomote (cracmente) în timpul masticaţiei?2. Apreciaţi că nu mai puteţi deschide gura atât de larg pe cât o făceaţi

înainte?3. Simţiţi blocaje ale mandibulei când deschideţi sau închideţi gura?4. Simţiţi dureri în articulaţiile maxilarelor?5. Simţiţi dureri în maxilare?6. Aveţi dificultăţi la deschiderea gurii?7. Aveţi dureri la nivelul urechilor?

189

8. Aveţi senzaţia de urechi înfundate, pline sau percepeţi zgomote în urechi?

9. Aveţi dureri dentare?10. Simţiţi oboseală la nivelul muşchilor feţei, cefei, umerilor sau spatelui

dimineaţa, la trezire?11. Aveţi obiceiul de a strânge sau freca dinţii în timpul zilei sau al

somnului?12. Aţi suferit traumatisme la nivelul maxilarelor, accidente de circulaţie?13. Vi s-a administrat vreodată anestezie generală?14. Aveţi o viaţă profesională sau personală foarte stresantă?15. V-i s-a mai spus vreodată că aţi putea avea tulburări cranio-

mandibulare?Un alt chestionar anamnestic cu privire la T.C.M este cel propus de (Raman

si Samraj, 1991)Prezentaţi următoarele simptome?

Dureri de spate “Pocnete” în maxilare Dureri ale gâtuluiAmeţeală Zgomote în maxilare Durere la masticaţie

Congestia auriculară “Blocarea” mandibulei Zgomote în urechiDureri în urechi Dureri în maxilare Dureri ale umerilor

Dureri ale ochilor Limitarea deschderii gurii Congestie sinuzalăDureri faciale Oboseala muşchilor Dureri “în gât”

Oboseală Spasme musculare Tulburări de vedereDureri de cap

TABELUL V-9ce tip de DURERI DE CAP aveŢi?

Localizare Gravitate Frecvenţă DuratăSg. Dr. U M S Oc. Fr. Con. Min. Ore Zile Săpt.

Zona frunţii

Capul, în întregime

Partea superioară

Partea posterioară

Zona tâmplelor

190

TABELUL V-10 Sg.=stânga, Dr.=dreapta, U=uşoară, M=moderată, S=severă, Oc.=ocazională, Fr.=frecventă, Con.=continuă, Min.=minute, Săpt.=săptămâni

B.2ISTORICUL MEDICAL GENERALSe reţine prezenţa patologiei generale cu răsunet asupra evoluţiei şi

tratamentului afecţiunilor stomatologice: febră reumatismală sau boală cardiacă reumatismală; murmur cardiac sau prolaps de valvă mitrală; alte afecţiuni cardiace / infarct miocardic; proteze valvulare cardiace; tulburări de ritm cardiac; pacemaker (stimulator cardiac); tensiune arterială crescută; angină pectorală; accident vascular cerebral; articulaţii artificiale; hepatite / alte afecţiuni hepatice; tuberculoză / tuse persistentă; ulcer / gastrită / hernie hiatală; tulburări ale glandei tiroide; boli renale; diabet; astm; sida / alte afecţiuni care scad imunitatea; tumori maligne; afecţiuni psihice; lipotimie; epilepsie / convulsii; anemie; sângerări exagerate sau prelungite care să necesite tratament special

ori discrazii sanguine diagnosticate ca atare; reacţii alergice medicamentoase, alimentare, etc.. Se notează în fişă medicaţia curentă – acolo unde este cazul –

cuprinzând:o numele comercial şi/sau generic (DCI) al medicamentelor

administrate;o doza, frecvenţa şi motivele administrării.

Este necesar să se noteze în fişă dacă pacientul a suferit intervenţii chirurgicale şi/sau internări în spital, motivul/motivele pentru care acestea au fost făcute.

Se reţin datele de contact ale medicului de medicină generală care are pacientul sub îngrijire curentă, frecvenţa examenelor medicale generale şi data ultimului control.

Acolo unde este cazul se notează deasemenea dacă pacienta este gravidă/lăuză sau prezintă probleme ginecologice.

Se mai notează dacă pacientul este fumător, consumator de alcool sau droguri şi în caz afirmativ tipul şi cantitatea consumată.

191

Veridicitatea datelor de înregistrare precum şi a celor privitoare la istoricul medical va fi certificată prin semnătură de către pacient. Cu această ocazie pacientul trebuie prevenit şi asupra necesităţii de a comunica eventualele modificări ale datelor iniţiale.

Pentru a evita confuziile şi limitările pe care le prezintă chestionarele anamnestice, este recomandabil ca acestea să se încheie cu două întrebări „de compensare”:

„Există ceva legat de trecutul dumneavoastra medical care nu a fost cuprins de întrebările anterioare şi pe care aţi dori să ni-l comunicaţi?”

„Există întrebări, dintre cele anterioare, pe care nu le-aţi înţeles?”În cazul în care se utilizează chestionare anamnestice medicul trebuie să

facă, pe baza acestora şi a dialogului direct cu pacientul, un sumar al status-ului medical care să evalueze:

gradul de risc medical al intervenţiei terapeutice stomatologice, urgenţa tratamentului stomatologic precum şi necesitatea consultaţiei medicale de specialitate

Folosind în acest scop întreg timpul în care se găseşte în contact cu pacientul, medicul trebuie să urmărească şi elemente clinice de interes general, nerelevate prin anamneză, dar care pot influenţa diagnosticul şi abordarea terapeutică a cazului. Examenul clinic atent îl poate face pe medicul stomatolog să identifice simptome ale unor afecţiuni nerelevate prin anamneză, şi, de ce nu, să îndrume pacientul spre un examen de specialitate în sensul elementelor clinice observate.

Observarea aspectului şi motilităţii mâinilor, a mersului şi posturii generale, pot oferi informaţii referitoare la o eventuală suferinţă reumatică generală care ar putea avea repercusiuni asupra evoluţiei simptomatologiei A.T.M. şi a muşchilor mobilizatori ai mandibulei.

Prezenţa motilităţii involuntare poate sugera afecţiuni neurologice ori psihice.Referitor la starea generală de sănătate a pacienţilor care solicită tratament

stomatologic, pot fi desprinse câteva concluzii:1. Afecţiunile generale pot influenţa intervenţiile stomatologice în patru

direcţii principale:a. modifică planul de tratament (de ex. la un pacient diabetic

se alege un număr mai mare de dinţi stâlpi pentru o restaurare protetică fixă)

b. modifică intervenţia terapeutică (de ex. necesitatea profilaxiei antibiotice înaintea unei extracţii dentare la pacienţii cu endocardită bacteriană)

c. modifică patologia stomatologică, în sensul apariţiei unor “sindroamului bucal” ce apare în unele afecţiuni generale (de ex. eroziunile dentare din hernia hiatală)

d. cresc riscul contaminării personalului medical sau al contaminării “încrucişate” (de ex. hepatita tip B, SIDA, sifilis, tuberculoza, etc.)

2. Chestionarele anamnestice sunt deosebit de utile, pentru a structura anamneza şi a preveni, în acest fel, omisiunile.

3. Cu toate precauţiile, medicul stomatolog se găseşte pe un “teren minat” datorită:

a. lipsei mijloacelor şi ab. timpului scurt alocat investigaţiilor clinice generale

192

4. Statisticile arată că subiecţii care depăşesc vârsta de 55 de ani prezintă, în proporţie de peste 50%

a. hipertensiune arterială,b. diabet tip II sauc. diferite afecţiuni cardiace

Aceasta face necesar un examen medical general periodic ANUAL pentru pacienţii care depăşesc vârsta de 50 de ani şi la fiecare DOI ANI pentru cei mai tineri. Medicul stomatolog trebuie să se asigure că aceste controale au fost realizate şi în caz contrar să solicite sprijinul medicului de medicină generală.

V.2 PARAMETRII VITALIEste util ca la prima şedinţă de tratament, înaintea trecerii la examenul loco-

regional propriu-zis, să se măsoare şi noteze în fişa clinică principalii parametri vitali:

frecvenţa respiraţiilor; pulsul; temperatura; tensiunea arterială;

Categoria TA sistolică (mm Hg)

TA diastolică (mm Hg)

Control medical

Normală < 130 < 85 la 2 aniNormală – ridicată

130 – 139 85 – 89 anual

HTA uşoară 140 – 159 90 – 99 confirmată la următoarea şedinţă de tratament

HTA moderată

160 – 179 100 – 109 control medical de specialitate

HTA severă 180 – 210 110 - 120 control medical de specialitate IMEDIAT

193

TABELUL V-11 Recomandări privind valorile TA la pacienţii aflaţi în tratament stomatologic (Joint National Comitee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, 2002)

V.3 EXAMENUL LOCO-REGIONAL

A. EXAMENUL EXTRAORAL

presupune înregistrareai observaţiilor cu semnificaţie clinică privitoare la: aspectul general al capului şi gâtului; simetria facială; proporţionalitatea etajelor feţei; profil, treapta labială; ochi; tegumente (aspect, culoare, leziuni); tipul respiraţiei (nazală sau orală); reliefuri osoase; glandele parotide; A.T.M.; muşchii implicaţi în mobilizarea mandibulei puncte de emergenţă trigeminale; puncte sinusale; volumul şI tonusul muscular; caracterul mimicii; ganglioni limfatici; fanta labiala (mărime, aspect in repaus, roşul buzelor, leziuni).

Spre deosebire de cele două A.T.M., a căror analiză diagnostică este obligatorie, examinarea musculaturii mobilizatoare a mandibulei, deşi recomandabilă, nu reprezintă un element standard al protocolului de examen clinic stomatologic iniţial; este însă indicată în toate cazurile în care se evidenţiază semne sau simtome ale unor tulburări cranio-mandibulare.

A.1EXAMENUL CLINIC AL A.T.M.a. INSPECŢIA

asimetriio de reliefo de motilitate

cicatricio post traumaticeo postchirurgicale

b. AUSCULTAŢIA

i Prin tehnicile cunoscute de examinare: inspecţie – palpare – percuţie şi auscultaţie

194

Înregistrarea zgomotelor produse la nivelul A.T.M. se poate realiza cu un stetoscop, însă auscultaţia simplă asociată cu palparea, pot, în mod obişnuit, să precizeze tipul zgomotului articular (clic, cracment, crepitaţie) şi momentul cinetic în care acesta intervine.

Etiologia zgomotelor articulare la nivelul A.T.M. este reprezentată de: modificări funcţionale

o nesincronizarea între deplasările condilului şi cele ale discului articular corespunzător

o hipermotilitate mandibulară modificări morfologice:

o fenomene de osteoartroză, asociate de obicei cu crepitaţiileo osteofite la nivelul suprafeţelor articulareo modificări de structură ale meniscului articular, asociate de

obicei cu cracmente atât la deschiderea cât şi la închiderea gurii (reciproce)

O prezentare mai detaliată a zgomotelor produse la nivelul A.T.M. va fi făcută în capitolul referitor la simptomele tulburărilor cranio-mandibulare.

c. PALPAREAPalparea reprezintă cea mai semnificativă modalitate de examen clinic la

nivelul A.T.M.. Se palpează bilateral polul lateral (preauricular) şi cel postero lateral (în

conductele auditive externe) al celor doi condili, obţinându-se astfel informaţii (evaluate comparativ stânga - dreapta) referitoare la:

modificările morfologice ale celor doi condili mandibulari, sensibilitatea regiunii articulare şi la modalitatea prin care se realizează mişcările la acest nivel

o simetric - asimetric (deşi simetria perfectă nu se realizează nici fiziologic)

o continuu - sacadato lin - cu crepitaţii / cracmente

(Rosenstiel, 2001) propune palparea la nivelul unghiului mandibular (gonion), unde planul tegumentar este mult mai subţire decât în zona (pre)auriculară pentru evidenţierea mai bună a zgomotelor (în fapt se percep vibraţiile) la nivelul A.T.M..

d. EXAMENUL INDIRECT AL A.T.M.Examenul mişcărilor de deschidere, închidere, lateralitate, propulsie şi

retropulsie permit o apreciere globală a factorilor implicaţi în motilitatea mandibulară şi – prin urmare – a modului în care A.T.M. participă la aceste deplasări.

Elementele care se urmăresc în cursul acestor mişcări sunt reprezentate de: direcţia după care se realizează mişcarea zgomotele intraarticulare asociate cu un tip de deplasare capacitatea de deplasare activă ori pasivă (asistată, condusă de operator) diferenţierile ce se stabilesc între excursiile celor doi condili

Trebuie menţionat aici că traseul mişcărilor mandibulare fără contacte dento-dentare este influenţat de o sumă de factori:

cele două A.T.M. muşchii cu implicare directă în mobilizarea mandibulei

195

muşchii cervicali şi dorsali cu rol în stabilirea posturii gâtului şi trunchiului sistemul nervos central şi periferic prin intermediul căruia se realizează coordonarea musculară

A.2EXAMENUL MUŞCHILOR MOBILIZATORI AI MANDIBULEISe poate spune că examenul musculaturii începe încă din momentul

anamnezei: însăşi durerea care aduce pacientul la medic este de cele mai multe ori semnul unei suferinţe musculare.

a. INSPECŢIADupă cum s-a arătat, la inspecţie, se poate observa limitarea sau traseul

modificat al unei mişcări, semne care sunt puse în legătura cu spasme musculare care au produs limitarea sau trasee anormale ale mişcărilor mandibulare. Tot prin inspecţie se pot evidenţia:

hipertrofia maseterină unilaterală, cum se întâmplă la subiecţii cu masticaţie unilaterală; hipertrofia maseterină bilaterală, care poate orienta diagnosticul spre o formă de bruxism; contracţia maseterilor, de către pacient, în timpul conversaţiei (de ex. atunci când se completează datele anamnestice) sugerează existenţa unei parafuncţii ocluzale;

b. PALPAREACea mai utilă metodă de examinare o reprezintă însă palparea. Prin palpare

se evaluează comparativ stânga - dreapta volumul, consistenţa şi sensibilitatea musculară locală şi la distantă:

MUŞCHII TEMPORALI originea se palpează dinspre posterior spre anterior, de-a lungul liniilor temporale (linea temporalis superior, linea temporalis inferior) de pe cele două oase parietale, apoi la nivelul liniilor temporale (linea temporalis) de pe frontal,până la nivelul apofizelor frontale ale oaselor malare, la 2 cm înafara şi deasupra unghiului extern al ochiului, prin uşoare mişcări circulare efectuate cu pulpa degetului. Zonele sensibile la palpare se găsesc de obicei în partea anterioară a muşchiului; inserţia (tendonul conjunct al temporalului) se palpează intraoral, cu indexul care urcă din fosa retromolară, de-a lungul marginii anterioare (creasta temporală) a apofizei coronoide.

MUŞCHII MASETERI porţiunea superficială se poate palpa extraoral, dar metoda optimă este aceea prin care marginea anterioară a muşchiului se “pensează” între index şi police, cu unul din degete plasat intraoral, celălalt rămânând aplicat pe tegumentul zonei maseterine. Pentru partea dreaptă indexul se introduce intraoral, în timp ce pentru m. maseter stâng, policele este plasat intraoral. Pentru a evidenţia mai bine marginea anterioară a muşchiului, pacientul este invitat să strângă dinţii. Zonele sensibile sunt adesea situate în partea antero superioară, în apropierea arcadei zigomatice.

196

partea profundă a muşchiului se palpează strict extraoral, imediat inferior faţă de arcada zigomatică. Dacă se constată sensibilitate la palparea acestei zone este greu să se afirme în ce măsură originea durerii este musculară ori articulară, deoarece la majoritatea subiecţilor, mm. maseteri trimit fibre spre capsula A.T.M..

MUŞCHII PTERIGOIDIENI LATERALIMajoritatea autorilor clasici (Thomas si Okeson, 1987; Wanman si Agerberg,

1986; Widmalm et al., 1987) era consecventă în a considera mm. pterigoidieni laterali un adevărat “barometru” al tulburărilor cranio-mandibulare, motiv pentru care palparea acestor muşchi a fost considerată semnificativă din punct de vedere diagnostic.

Palparea se face cu gura semideschisă, pentru a nu pune în tensiune m. buccinator şi a ”îndepărta” relativ apofiza coronoidă ipsilaterală (în acelaşi scop se poate cere pacientului să facă lateralitate de partea examinată). Pentru palpare se foloseşte indexul mâinii drepte atunci când se examinează muşchiul pterigoidian lateral stâng şi cu indexul stâng atunci când partea examinată este cea dreaptă. Indexul se plasează în fornixul superior, retrotuberozitar, iar palparea se face spre posterior, superior şi medial. Cu oarecare aproximaţie, direcţia după care se face palparea este aceeaşi cu direcţia care se dă acului pentru anestezia nn. alveolari superiori şi posteriori în tehnica intraorală cunoscută sub denumirea de anestezie “la tuberozitatea maxilară”. Există însă autori (Johnstone si Templeton, 1980), care, pe baza unor studii anatomice, contestă fiabilitatea acestei metode de palpare deoarece zona este foarte “îngustă”, iar muşchiul pterigoidian lateral stâng. este plasat profund, ceea ce face imposibilă examinarea sa izolată; practic se exercită presiune atât asupra muşchiului pterigoidian lateral stâng, cât şi a m. pterigoidian medial şi, cu faţa opusă a indexului, chiar asupra tendonului m. temporal. Mai recent, (Stratmann et al., 2000) ajung la concluzii similare, conform cărora palparea mm. pterigoidieni laterali să nu mai fie considerată o procedură standard în diagnosticul T.C.M. datorită dificultăţilor anatomice ale manevrei şi a numărului mare de “răspunsuri” fals pozitive.

MUŞCHII PTERIGOIDIENI MEDIALIse pot palpa extraoral subangulo-mandibular. Metoda de elecţie în acest caz

o reprezintă palparea intraorală, cu indexul, începând de pe faţa internă a unghiului mandibulei şi până la nivelul hamulus -ului pterigoidian.

MUŞCHII SUPRAHIOIDIENI ŞI CERVICALI (STERNOCLEIDOMASTOIDIENI ŞI TRAPEZI)

Palparea muşchilor gâtului, cefei şi centurii scapulare este şi ea deosebit de importantă, dar are valoare patognomonică numai atunci când durerile se asociază cu dureri ale muşchilor mobilizatori ai mandibulei. Palparea se face întotdeauna bilateral, comparativ.

c. EXAMINAREA FUNCŢIONALĂ A MUŞCHILOR MASTICATORIAm arătat anterior că în cazul muşchilor pterigoidieni, greu accesibili palpării,

apar adesea rezultate fals pozitive care au făcut ca însăşi manevra de palpare să fie contestată; pentru aceste situaţii (Okeson, 2002) propune o serie de mişcări-test funcţionale, prezentate în tabelele de mai jos:

197

MUŞCHIUL

AFECTAT

CONTRACŢIE ÎNTINDERE

PLI Propulsia cu rezistenţă – creşte durerea

Strângerea dinţilor – creşte durereaStrângerea pe separator – durere 0

PLS Strângerea dinţilor – creşte durereaStrângerea pe separator – creşte

durerea

Strângerea dinţilor – creşte durereaStrângerea pe separator – creşte

durereaDeschiderea gurii – durere 0

PM Strângerea dinţilor – creşte durereaStrângerea pe separator – creşte

durerea

Deschiderea gurii, creşte durerea

198

TABELUL V-12 Examenul funcţional al muşchilor mobilizatori ai mandibulei – după topografie. PLI (m. pterigoidian lateral – fascicolul inferior) PLS (m. pterigoidian lateral – fascicolul superior) PM (m. pterigoidian medial)

ACŢIUNE afectare muscularĂ TULBURARE INTRACAPSULARA

PM PLI PLS

Deschidere largă

Durerea creşte

Durerea creşte

uşor

Durere 0 Durerea creşte

Propulsie cu rezistenţă

Durerea creşte uşor

Durerea creşte

Durere 0 Durerea creşte

Strângerea dinţilor

Durerea creşte

Durerea creşte

Durerea creşte Durerea creşte

Strângere cu separator

(unilateral)

Durere Durere 0

Durerea creşte Durere 0

Propulsie cu rezistenţă cu

separator (unilateral)

Durerea creşte uşor

Durerea creşte

Durerea creşte uşor (la

strângere cu separator unilateral)

Durere 0

199

TABELUL V-13 Examenul funcţional al muşchilor mobilizatori ai mandibulei – după tipul mişcării

B. EXAMENUL INTRAORAL

vizează, înaintea examinării individuale a dinţilor şi parodonţiului: mucoasa vestibulară şi linguală; bolta palatină; amigdalele palatine şi orofaringele; limba; planşeul bucal; glandele salivare; procesele alveolare; gingia; caracteristici generale ale dinţilor şi arcadelor dentare (formă, mărime, distorfii, etc.); raporturile ocluzale conform clasificării Angle; nivelul igienei orale;

În cadrul acestei etape se vor înregistra numai observaţiile patologice şi/sau aceleea cu semnificaţie clinică pentru situaţia concretă a fiecărui pacient.

C. EXAMENUL DENTO-PARODONTAL

trebuie să cuprindă – ideal – date referitoare la:

C.1STATUS-UL DENTAR dinţii absenţi de pe arcade; dinţii restanţi integri sau cu restaurări / tratamente corecte – care NU necesită re-intervenţie; afecţiunile coronare / radiculare / pulpare / periapicale care NECESITĂ intervenţie terapeutică;

C.2STATUS-UL PARODONTAL mobilitate / fremitusi; adâncimea pungilor parodontale; prezenţa sângerării la palpare cu sonda parodontală; întrucât cele trei elemente precedente sunt legate şi de factori inflamatori locali, datele din această categorie ar trebui înregistrate atât la prezentarea pacientului cât şi DUPĂ controlul terapeutic al factorilor ce determină inflamaţia; în acest mod se poate obţine o imagine reală a status-ului parodontal iniţial al pacientului. poziţia marginilor gingivale libere în raport cu coletul anatomic al dinţilor prezenţi pe arcade; afectările furcaţiilor inter-radiculare; defecte muco-gingivale;

i mobilitate percepută prin palpare digitală, pe feţele vestibulare, determinată prin strângerea dinţilor în intercuspidare maximă, propulsie sau lateralitate cu contacte dento-dentare; indică în mod obişnuit dinţii aflaţi în traumă ocluzală.

200

Index-ul de placă microbiană, atât la prezentarea pacientului cât şi ulterior, la dispensarizare;

C.3ASPECTE PRACTICEModalitatea de reprezentare concretă (grafică) a observaţiilor din această

categorie nu este, în momentul de faţă, standardizată, însă putem observa că formele grafice de figurare a arcadelor dentare sunt cele mai sugestive atunci când sunt asociate cu utilizarea sistematică a unor convenţii de notare (simboluri) pentru diferite tipuri de leziuni.

În ceea ce priveşte modul de examinare propriuzis al elementelor înşiruite mai sus, este greu să urmărim SIMULTAN la fiecare dinte în parte leziuni odontale, parodontale, modificări de poziţie, etc. Prin urmare este util ca examenul dento-parodontal să fie organizat:

“geometric” – de ex. în ordinea numerotării dinţilor concomitent cu examinarea radiografiilor – ceea ce presupune ca

bilanţul radiologic preliminar să fie disponibil în momentul examinării clinice

“temporal”, în CICLURI DE EXAMINARE orientate pe o parte din probleme; didactic, sunt propuse 6 asemenea “cicluri” grupate în etape logice şi în care examinatorul trece în revistă, pe rând, toţi dinţii de pe cele două arcade:

a. INSTRUMENTAR ŞI MATERIALE: fişa pacientului instrumentar clinic:

instrumentar de examen clinic stomatologic sondă parodontală hârtie de articulaţie şi pensă corespunzătoare (MILLER,

PEAN) ceară de ocluzie comprese oglindă de buzunar (pentru pacient) riglă gradată

modele preliminare sau modele de studiu (cel mai bine montate, cu arc facial de transfer, specific, într-un articulator semiadaptabil)

b. CICLUL I DE EXAMINARE DENTO-PARODONTALĂurmăreşte să evidenţieze:

dinţii prezenţi / absenţi (de) pe arcade modificările de poziţie ale dinţilor restanţi măsurarea mobilităţii dentare

c. CICLUL IIîn care se examinează şi notează în fişă date cu privire la:

leziunile coronare (eventual radiculare) restaurările prin obturaţii coronare restaurările protetice fixe

d. CICLUL IIIurmăreşte suprafeţele interdentare de contact; în acest scop se utilizează

în mod obişnuit aţa dentară, apreciindu-se dificultatea cu care ea reuşeşte să “învingă” rezistenţa opusă de contactele proximale.

e. CICLUL IV

201

înregistrează: poziţia marginii gingivale libere în raport cu coletul anatomic al

dinţilor (retracţii sau, dimpotrivă, hipertrofii – hiperplazii gingivale) nivelul şi leziunile joncţiunii muco-gingivale.

f. CICLUL Vurmăreşte afectarea furcaţiilor la dinţii pluriradiculari.

g. CICLUL VImăsoară adâncimea şi localizarea pungilor parodontale (parodontometria).Ultimele trei cicluri de examinare vizează elemente parodontale şi

recomandăm consultarea unor lucrări de referinţă în acest domeniu pentru detalierea metodologiei de investigaţie şi diagnostic.

C.4EXAMENUL OCLUZIEI DENTAREa. EXAMENUL MIŞCĂRILOR MANDIBULARE (FĂRĂ CONTACTE DENTO DENTARE)

MIŞCAREA DE DESCHIDERE A GURIIInteresează în primul rând amplitudinea deschiderii gurii, în sensul ca

deschiderea poate să fie exagerată (mai rar), însoţită sau nu de subluxaţii condiliene, dar tulburările cranio-mandibulare sunt acompaniate cel mai frecvent de limitarea deschiderii gurii. Cea mai frecventă cauză a limitării deschiderii gurii este reprezentată de spasmele musculare, adesea dureroase, urmare a solicitării supraliminare a muşchilor, oboselii acestora. În al doilea rând trebuie observat traseul descris de punctul interincisiv mandibular (practic traseul mandibulei) în timpul deschiderii şi închiderii gurii. Pentru a uşura observaţia se poate introduce şi menţine pe parcursul examenului, o scobitoare din lemn, în spaţiul interdentar dintre cei doi incisivi centrali mandibulari. În locul unui traseu strict în plan sagital se pot constata devieri ale mandibulei, mai ales la începutul sau la sfârşitul mişcării de deschidere/ închidere a gurii. Devierea din planul sagital are drept cauză hipomobilitatea condilului de partea către care deviază mandibula. Examenul mişcării de deschidere şi închidere a gurii poate să evidenţiexe şi faptul că mişcarea respectivă nu este continuă, rectilinie, înregistrându-se o mişcare "în baionetă", după o linie frânta, în zig-zag. La mişcarea de deschidere a gurii pot fi depistate prin inspecţie, dar mai ales prin palpare, excursii asimerice ale celor doi condili, ca şi zgomotele articulare, crepitaţii, frecături, cracmente. Am amintit mai sus de durerile care pot însoţi mişcarea de deschidere a gurii, din cauza cărora pacientul îşi poate chiar “susţine” mandibula cu mâinile, suferinţa putându-i-se citi pe faţă.

Se notează în fişă: distanţa până la care se realizează deschiderea maximă a gurii,

măsurată între punctele interincisive la care se adaugă supraacoperirea dinţilor frontali în plan vertical (overbite). Altfel spus: Deschiderea maximă (mm) = Distanţa inter-incisiv-centrală + Overbite

direcţia după care se face mişcarea (rectilinie, cu laterodeviaţie, în baionetă)

prezenţa unor poziţii dureroase pe traseul de deschidere - închidere a gurii

dacă există diferenţe între amplitudinea mişcării active (realizată de pacient) şi pasive (asistată de operator).

202

##EXTRA>>>09.18 Measurements of Mouth OpeningOverview:Several measures of the oral opening are available. Some deal with the distance betweenthe teeth, while others try to measure the opening delimited by the lips. Because of thevariability associated with oral opening, a measure may be more useful for monitoringchanges for the individual over time rather than for comparison to population norms.Situations where the extent of oral opening may be measured:(1) disorders of the temporomandibular joint(2) prior to tracheal intubation or endoscopy(3) with scleroderma(4) following burns of the face or other scarring conditionsOnemeasurement of the oral opening is the distance between the bottom of the upper incisorand the top of the lower incisor with the patient asked to open her or his mouth as wideas possible (Pope, 1995).The oral aperture is the measurement in millimeters from theouter vermillion borders of the lips when the mouth is maximally opened (Furst, 1979).To measure the dimensions of the oral opening, the horizontal distance between thecorners of the mouth (intercommissural distance) is also measured.If the mouth opening istaken to be an ellipse, then:approximate circumference of the mouth opening == 2 * *SQRT((((vertical semiaxis)^2) + ((horizontal semiaxis)^2)) / 2)area of the mouth opening== * (vertical semiaxis) * (horizontal semiaxis)where:• Semiaxis = half the length of the axis diameter; this is the radius in a circle.Cephalometry can be used to measure the angle of the opening and the internal distancesbetween bony landmarks.Limitations on the inter-incisor distance:(1) This may need to be estimated if the person is missing key incisors.(2) The inter-gingival distance might be used in an edentulous person for most situations.(3) A person with abnormal dentition may need to use estimates of incisor location forsome situations.References:Beyer WH (editor). CRC Standard Mathematical Tables, 25th Edition. CRC Press. 1978.page 144.Furst DE, Clements P, et al. Measurement of clinical change in progressive systemicsclerosis: a 1 year double-blind placebo controlled trial of N-acetylcysteine. AnnRheumatic Dis. 1979; 38: 356-361.Hall JG, Froster-Iskenius UG, Allanson JE. Handbook of normal physical measurements.Oxford University Press. 1995. page 190-191.Pope JE, Baron M, et al. Variability of skin scores and clinical measurements of

scleroderma. J Rgeumatol. 1995; 22: 1271-1276.CURBURA PO ÎN PLAN SAGITAL ŞI TRANSVERSALRAPORTURILE INTERARCADICE ÎN I.M.

RAPORTURI GENERALEse urmăresc relaţiile ocluzale în cele trei planuri anatomice:

* in plan frontal frontal - se urmăreşte gradul de supraacoperire

(OVERBITE) frontală a dinţilor inferiori de către cei superiori

203

lateral - se urmăreşte dacă dinţii laterali stabilesc contactul ocluzal cu antagoniştii, se găsesc în inocluzie faţă de aceştia (INFRAOCLUZIE) sau depăşesc, prin migrări, nivelul planului de ocluzie (SUPRAOCLUZIE)

in plan sagital frontal - se urmăreşte prezenţa contactului sau

dinstanţa (OVERBITE) între marginile incizale ale frontalilor mandibulari şi antagonişti şi reperul (cheia) ANGLE la canini

lateral - se urmăreşte reperul (cheia) ANGLE la molarii de şase ani

in plan transversal, arcada maxilară o circumscrie pe cea mandibulară (cu un cuspid, în zona laterală). Stările patologice sunt ocluzia inversă (când interesează cel puţin un sector de arcadă) ori angrenajul invers (când intresează grupe reduse de dinţi).

CONTACTE OCLUZALE ÎN I.M.Se verifică dacă pacientul poate închide în I.M. printr-o mişcare fermă,

precisă, repetabilă. Sunetul care rezultă trebuie să fie unic, monotonal. Sunetul poate fi urmărit şi prin plasarea unui stetoscop pe o proeminenţă osoasă (de ex. malar); examenul se numeşte GNATOSONIE. Sunetul produs mai poate fi înregistrat şi analizat oscilometric; examenul poartă numele de SONOOCLUZOGRAMĂ. Verificarea unicităţii poziţiei de I.M. se face şi cu hârtie de articulaţie (pe dinţii uscaţi în prealabil): pacientul strânge dinţii întâi încet, apoi repede; de fiecare dată se utilizează hârtie de articulaţie de altă culoare; marcajele trebuie să corespundă. Se observă dacă ocluzia este suportată de toţi dinţii sau numai de unul ori câţiva dinţi (contacte premature in I. M. ). Este foarte important să se observe dacă după stabilirea primului contact mandibula deviază (alunecă, derapează) spre anterior, spre dreapta sau spre stânga, fiecare deviere având semnificaţia ei pentru analiza ocluzala. O atenţie deosebită trebuie acordată examinării dinţilor care sunt în contact prematur, la care se poate constata:

mobilitate pungi parodontale zgomot mat la percutie, eventual fara ca dintele sa fie devitalContactele ocluzale se marchează şi atunci când pulpa indexului

operatorului sprijină alternativ feţele vestibulare ale unui sector de arcadă, pentru a menţine în ocluzie dinţii cu mobilitate patologică (FREMITUS). Se percepe astfel un “şoc” la nivelul contactului prematur, chiar dacă dintele respectiv nu este încă mobil.

Se examinează contactele ocluzale marcate anterior. Ele trebuie să se realizeze între cuspizi şi fosetele dintre creste marginale sau între cuspizi şi fosete ocluzale propriuzise, să fie multiple şi distribuite simetric pe dinţii laterali. Contactele ocluzale foarte strânse (puternice) prezintă marcaje şterse în zona centrală.

Aspectele patologice (care se notează în fişa de tratament) referitoare la poziţia de I.M. pot fi sistematizate astfel:

204

absenţa contactelor ocluzale (mai ales în sectoarele laterale) (de ex. edentaţii neprotezate, restaurări odontale/protetice în infraocluzie)

prezenţa unor contacte ocluzale foarte puterniceo la nivelul unor restaurări odontale / protetice înalte, aplicate

recent,o post ortodontico mai rar - post traumatic (de ex. fracturi ale oaselor maxilare,

cu deplasare), post chirurgical (de ex. după intervenţii ortognatice)

absenţa unei poziţii ferme de I.M. (de ex. postortodontic, post traumatic, după aplicarea unor gutiere ocluzale de repoziţionare, etc. )

OCLUZIA DUBLĂ (I.M. MULTIPLĂ)La 1 -3 % dintre subiecţi (Egermark-Eriksson et al., 1979) se găseşte în mod

natural o situaţie cunoscută în literatură sub numele de OCLUZIE DUBLĂ (“dual bite”) în care există mai multe poziţii de intercuspidare maximă, aflate de obicei la distanţă relativă mai mare de 2mm şi pe care pacientul le poate atinge cu aceeaşi uşurinţă. Nu trebuie însă să se confunde această entitate clinică cu glisarea fiziologică a mandibulei din R.C. în I.M. (long centric)

Etiologia ocluziei “duble” este plurifactorială: propulsia mandibulară forţată, cronică, la subiecţi cu anomalie dento

maxilară de clasa a II a ANGLE (“ocluzie de Duminică”) nesincronizare între dezvoltarea A.T.M. şi a mandibulei eşec terapeutic post protetic ori post ortodontic afecţiuni A.T.M. (de ex. fracturi condiliene, artrita reumatoidă)

Tratamentul ocluziei “duble” este diferenţiat: la adulţi la care există adaptare funcţională intervenţia este minimă

ori nulă la adulţi la care apar probleme funcţionale tratamentul este extensiv,

complex şi asociat (ocluzal, protetic şi chirurgical) la copii şi tineri, tratamentul ortodontic dă adesea bune rezultate

SINDROMUL DE INOCLUZIE VERTICALĂ (OCLUZIA DESCHISĂ)este abordat in extenso în tratatele de ortodonţie şi este caracterizat de

etiologie şi metode de tratament specifice. Interpoziţia obrajilor, buzelor sau a limbii întreţine inocluzia verticală dar nu este, în cele mai multe cazuri, decât un mecanism adaptativ şi nu cauza inocluziei. Inocluzia verticală evolutivă care apare în adolescenţă şi la adult are cel mai probabil drept cauză afecţiuni ale A.T.M. (de ex. hiperplazii condiliene unilaterale, artrita reumatoidă); diagnosticul diferenţial îl fac examenele paraclinice la nivelul A.T.M..

EXAMENUL POZIŢIEI DE R.C. ŞI RAPORTUL R.C. - I.M.Pentru a conduce mandibula în poziţia de relaţie centrică se foloseşte în

general una dintre cele două metode uzuale, unimanuală sau bimanuală. Aici amintim doar câteva trucuri care ajută la conducerea mandibulei spre poziţia de relaţie centrică. Astfel, se recomandă pacientului:

să ducă vârful limbii cât mai posterior în zona palatului moale;

205

să ducă maxilarul înainte (!), comandă care pentru orice cunoscător este absurdă, dar care în practică dă rezultatul dorit, plasarea posterioară a mandibulei;

plasarea unui rulou de vată între premolari şi muşcarea pe rulou timp de 3-4 min;

propulsia exagerată a mandibulei, fără contacte dento-dentare şi menţinerea mandibulei în această poziţie pentru 2-3 min;

deschiderea parţială a gurii şi menţinerea mandibulei în această poziţie timp de 7-8 min;

Dacă nici una dintre aceste manevre nu reuşeşte să învingă spasmele musculare care împiedică plasarea mandibulei în poziţia de relaţie centrică, majoritatea autorilor recomandă să se folosească o gutieră ocluzală. Detaliile de realizare ale unei astfel de gutiere le vom prezenta ulterior, la partea referitoare la tratamentul disfuncţiei mandibulo craniene. Gutiera (care are aici rol diagnostic) este purtată de pacient o perioadă de 24-48 ore; în şedinţa în care se scoate gutiera pacientului nu i se permite să-şi atingă dinţii, deoarece se redeşteaptă imediat reflexele care au generat poziţia modificată a mandibulei, ci este ghidat imediat in R.C.. Astfel se poate depista contactul prematur in R.C., care poate fi sesizat şi de pacient (uneori chiar cu mare precizie).

altă modalitate de a poziţiona mandibula în R.C. şi de depistare a contactelor premature este reprezentată de folosirea platoului retroincizal. Platoul retroincizal este format dintr-o placă acrilică palatinală extinsă şi pe faţa orală a dinţilor anteriori maxilari, astfel încât stopurile ocluzale din grupul al doilea sunt realizate de contactul dintre marginea liberă a dinţilor frontali mandibulari şi platoul acrilic retroincizal. În acest fel între dinţii laterali cuspidaţi nu există nici un contact, deci stopurile ocluzale din grupul I şi III nu funcţionează. După purtarea platoului retroincizal 24-48 de ore, prin desfiinţarea contactelor din zonele laterale unde se găseste contactul prematur care a determinat poziţia reflex modificată a mandibulei, se poate ajunge la ştergerea engramei modificate, ceea ce uşurează poziţionarea mandibulei în R.C.. În continuare, odată obţinută posibilitatea de poziţionare a mandibulei în R.C., se începe reducerea progresivă din grosimea platoului retroincizal, ceea ce determină apropierea treptată a dinţilor cuspidaţi. La un moment dat se stabileşte un prim contact la nivelul dinţilor cuspidaţi, care este chiar contactul prematur ce a determinat modificarea reflexă a poziţiei mandibulei.

Mandibula se conduce în R.C. (după tehnicile descrise anterior) până la stabilirea primului contact ocluzal. Se marchează acest contact (contacte), după care pacientul este invitat să “strângă dinţii” (astfel mandibula alunecă spre poziţia de I.M.). Se observă direcţia după care se face deplasarea precum şi amplitudinea sa. Pentru realizarea marcajelor este bine să se utilizeze ceara de ocluzie sau hârtia de articulaţie de forma arcadei (forma literei "U", potcoavă), iar aceasta sa fie manipulată de un ajutor, medicul fiind concentrat asupra poziţionării mandibulei în relaţie centrică.

Sunt considerate patologice, necesită intervenţie prin şlefuire selectivă şi se notează ca atare în fişa de tratament,

206

contactele unilaterale în R.C. contactele din R.C. care determină o deplasare laterală a mandibulei distanţa dintre R.C. şi I.M. mai mare de 2 mm

OBSERVAŢIIDacă există semne de suferinţa articulară sau musculară ESTE

CONTRAINDICATĂ ŞLEFUIREA SELECTIVĂ A OBSTACOLELOR DIN R.C. deoarece poziţia determinată nu este fiabilă. Se amendează simptomatologia musculo articulară şi numai după aceea se realizează şlefuire selectivă în R.C..

EXMENUL MIŞCĂRILOR MANDIBULARE CU CONTACTE DENTO DENTARE* Din poziţia de I.M. pacientul este rugat (şi eventual, asistat cu mâna dreaptă de către operator, deoarece există adesea, din partea pacientului, tendinţa involuntară de a evita obstacolele ocluzale) să facă alternativ propulsie şi lateralitate stângă şi dreaptă. O mică oglindă de buzunar ţinută de pacient astfel încât să-şi poata urmări mişcările mandibulei, îl poate ajuta pe acesta să se orienteze kinetic mai bine atunci când medicul încearcă să obţină mişcări “pure” de propulsie ori lateralitate.

MIŞCAREA DE PROPULSIE

Fig. V-201

Fig. V-202Se cere pacientului să efectueze mişcarea de propulsie cu contacte dento-

dentare, observând dacă acesta poate să execute comanda (uneori pacientul acuză un obstacol posterior care împiedică efectuarea mişcării = interferenţă în propulsie pe partea nelucrătoare).

207

În alte cazuri pacientul execută mişcarea, dar aceasta nu se efectuează strict în plan sagital, ci este deviată, ceea ce sugerează deasemenea existenţa unui obstacol posterior care împiedică efectuarea mişcării. În alte cazuri pacientul execută comanda dar aceasta nu se poate realiza strict în planul sagital, ci este deviată, ceea ce sugerează existenţa unui obstacol, de obicei o interferenţă pe partea nelucratoare. Dacă operatorul va obliga mandibula să facă propulsia strict în planul sagital, pacientul poate sesiza obstacolul, interferenţa, care împiedică mişcarea funcţională.

În alte cazuri se poate constata că mişcarea de propulsie a mandibulei nu se face rectiliniu, ci este o mişcare în zig-zag, cauza fiind tot o interferenţă (de obicei pe partea nelucrătoare), mişcarea astfel modificată fiind datorată evitarii obstacolului. Este necesar să se depisteze cu exactitate dintele sau dinţii care provoacă devierea mandibulei din planul sagital sau mişcarea acesteia altfel decât rectilliniu. La examinarea mişcării de propulsie cu contacte dento-dentare trebuie să se urmarească şi dacă in timpul acestei mişcări se face dezocluzia tuturor dinţilor cuspidaţi, aşa cum cere cel de-al treilea criteriu al ocluziei funcţionale; altfel ne găsim în prezenţa unei interferente în propulsie pe partea nelucrătoare. În aceasta etapă se examinează şi modul în care dinţii anteriori participă la conducerea mişcării de propulsie. Se plasează hârtia de articulaţie între marginea liberă a dinţilor frontali mandibulari şi faţa palatinală a omologilor maxilari în poziţia de intercuspidare maximă. Se cere pacientului să realizeze propulsia mandibulei cu contacte dento-dentare până în poziţia cap la cap (CCP). După deschiderea gurii se urmăreşte marcajul lăsat de hârtia de articulaţie pe faţa palatinală a dinţilor frontali maxilari: dacă traseul este marcat pe un singur incisiv maxilar, înseamnă că este vorba despre o interferenţă în propulsie pe partea lucrătoare. Dacă aceasta interferenţă durează de mult timp este posibil ca parodonţiul dintelui respectiv să fi suferit, dintele devenind mobil. În acest caz, pentru a se putea marca interferenţa este necesară “fixarea” cu degetul a dintelui în cauză, altfel marcarea va fi eronată, dintele vinovat deplasându-se odată cu mişcarea şi neînregistrându-se interferenţa. Trebuie acordată toată atenţia şi examinării poziţiei cap la cap în propulsie, CCP, care trebuie să fie susţinută de marginea liberă a cel puţin doi incisivi maxilari cu antagoniştii lor. Examinarea pozitiei CCP poate să evidenţieze diferite situaţii nefuncţionale:* poziţia CCP este susţinută de un singur incisiv maxilar cu antagonistul, sau antagoniştii săi = contact prematur în propulsie pe partea lucrătoare* în poziţia CCP mai există contact şi (sau numai) la nivelul dinţilor cuspidaţi = contact prematur în propulsie pe partea nelucrătoare

Lina interincisivă maxilară nu este situată întotdeauna în acelaşi plan cu linia interincisivă mandibulară; aceasta decalare între cele doua linii nu semnifică neapărat o situaţie anormală. Ceea ce este important de urmarit în cadrul examinării propulsiei este ca decalajul dintre cele două linii interincisive existent în poziţia R.C. sau I.M. să se păstreze şi în poziţia CCP. Facem această precizare pentru că este posibil ca în poziţia CCP să existe contacte susţinute de cel puţin doi incisivi maxilari, dar aceasta se realizează în urma unei mişcări aberante a mandibulei pentru evitarea unei interferenţe sau a unui contact prematur, fapt evidenţiat tocmai de apariţia sau modificarea decalajului dintre cele doua linii interincisive.

208

Deşi se consideră că ghidarea mişcării de propulsie de către doi incisivi superiori cu antagoniştii lor este fiziologică, dacă cei doi incisivi sunt situaţi pe aceeaşi hemiarcadă şi se înregistrează mobilitate sau fremitus la nivelul lor, este de luat în considerare şlefuirea selectivă pentru a mări numărul dinţilor de ghidaj.

Se notează în fişă:* dacă mişcarea este posibilă* dacă mişcarea se realizează strict în plan sagital, cu deviaţie laterală, ori după un traseu accidentat (în baionetă)* dacă există poziţii intermediare dureroase

MIŞCĂRILE DE LATERALITATEOrice conflict dento-dentar, interferenţă, contact prematur, este resimţit foarte

neplăcut de pacient, ceea ce determină mişcarea reflexă prin care mandibula încearcă să ocolească obstacolul dento-dentar. Dintre toate aceste contacte neplacute, cel mai intens sunt resimţite interferenţele în timpul mişcării de lateralitate. Din acest motiv examinarea mişcării de lateralitate este poate cel mai greu de realizat, deoarece trebuie ca mandibula să efectueze o deplasare laterală pură, ceea ce, de cele mai multe ori, nu este posibil decât dacă operatorul ghidează mandibula pacientului, obligând-o să facă această mişcare. Altfel, pacientul va executa o mişcare modificată, antero-laterală. În scopul obţinerii unei mişcări de lateralitate pură, cu contacte dento-dentare se începe prin poziţionarea mandibulei în relaţie centrică cu contaacte dento-dentare. Apoi, operatorul manevrează în continuare mandibula ducând-o în lateralitate până în pozitia cap la cap în lateralitate, CCL. Pe tot parcursul mişcării trebuie să se palpeze zona condiliană de pe partea lucrătoare, pentru a se constata că acest condil, pivotant, nu suferă deplasări din cavitatea glenoida. Examinarea mişcării de lateralitate cu contacte dento-dentare începe prin verificarea posibilităţii pacientului de a face singur mişcarea pură. Apoi, dacă nu este posibilă, se încearcă manevrarea de către operator a mandibulei pentru a o obliga la această mişcare pură, situaţie în care se constată existenţa unei interferenţe reclamate de pacient. Uneori obstacolul, inteferenţa, se găseşte pe partea opusă sensului în care se deplasează mandibula: interferenţa în lateralitate pe partea nelucrătoare. Deşi demonstrate a fi cele mai patogene nu toate interferenţele nelucrătoare trebuiesc eliminate prin şlefuire selectivă; de exemplu, în anomaliile dento maxilare clasa a II-a Angle cu inocluzie sagitală în sectorul frontal, interferenţele nelucrătoare se îndepărtează prin adiţie de material de restaurare la nivelul feţelor palatinale ale caninilor maxilari.

Se examinează ce fel de ghidaj, conducere, susţine mişcarea de propulsie: ghidaj canin, ghidaj antero-lateral, ghidaj de grup lateral cu sau fără canin.

Dacă ghidajul mişcării este de grup lateral, se urmăreşte (notează) dacă el se realizează între cuspizii vestibulari sau între cei orali ai dinţilor laterali; în ultimul caz există autori (Mohl, 1973) care opinează că riscul patogen la nivelul A.T.M. al bruxismului nocturn este mult mai mare.

209

Dacă mişcarea de lateralitate este condusă de canin sau de canin şi unul sau mai multi dinţi anteriori - ghidaj canin sau ghidaj antero-lateral, în acelaşi timp existând şi un contact la nivelul unui dinte cuspidat de pe partea spre care se face mişcarea - interferenţă în lateralitate pe partea lucrătoare. Depistarea interferenţelor în mişcarea de lateralitate se poate face destul de uşor cu ajutorul unei benzi subţiri de celuloid. Tehnica este urmatoarea: se plasează o bandă de celuloid cu un capăt la nivelul unei perechi de dinti laterali de pe partea opusă celei spre care urmează să se efectueze deplasarea laterală a mandibulei; mandibula pacientului este plasată în R.C. cu dinţii în contact strâns; operatorul trage de capatul liber al benzii de celuloid, care nu se poate scoate dintre dintii strânşi; se trece la efectuarea mişcării de lateralitate spre partea opusă celei unde este plasată şi ţinută banda de celuloid; dacă nu există interferenţă la nivelul dinţilor unde este banda de celuloid, aceasta va scăpa imediat dintre dinţi (s-a produs dezocluzia imediată). Se procedeaza la fel cu alte perechi de dinţi, atât de pe partea nelucrătoare, cât şi de pe partea lucrătoare. O metodă bazată pe acelaşi principiu este aceea care foloseşte, în locul benzii de celuloid - şnur dentar (dental floss), având lungimea de circa 30 cm, care se trece retromolar şi la nivelul nişei masticatorii dintre canin si primul premolar. Capetele libere sunt menţinute de operator sub tensiune. Dacă se produce dezocluzia la nivelul tuturor dinţilor laterali, şnurul - “scapă”; în caz contrar, el rămâne “agăţat” la nivelul interferenţei. Examinarea mişcării de lateralitate trebuie să intereseze şi sfârşitul acestei mişcări, poziţia cap la cap în lateralitate, CCL: poziţia in care cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor mandibulari de pe partea lucratoare ajung in dreptul cuspizilor vestibulari ai premolarilor şi molarillor maxilari omologi. Trebuie făcută precizarea că a fi "în dreptul" nu este sinonim cu a avea contact; dacă subiectul respectiv are o conducere de grup lateral, în poziţia CCL, cuspizii vestibulari ai dinţilor cuspidaţi sunt în contact, în timp ce în cazul conducerii canine sau al ghidajului antero-lateral, aceiaşi cuspizi vestibulari ai dinţilor cuspidaţi sunt în aceeaşi poziţie, cei mandibulari în dreptul celor maxilari, fără a fi în contact. Contact există numai la nivelul dinţilor care au susţinut ghdajul, caninul sau caninul şi unul sau mai multi incisivi. Dacă în aceste ultime două tipuri de conducere a mişcării de lateralitate în poziţia CCL există un contact dento-dentar şi între cuspiziii vestibulari ai premolarilor sau molarilor de pe partea spre care se efectuează mişcarea - contact prematur în lateralitate pe partea lucrătoare. La sfârşitul mişcării de lateralitate, raportul dintre cuspizii dinţilor cuspidaţi de pe partea opusă direcţiei spre care s-a efectuat mişcarea, partea nelucrătoare, este complet diferit faţă de partea lucrătoare - cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor mandibulari ajung în dreptul cuspizilor orali, palatinali ai prenolarilor şi molarilor maxilari, fără să aibă contact dento-dentar. Deci, în poziţia CCL pe partea nelucrătoare nu trebuie să existe contacte dento-dentare, indiferent de tipul de conducere a mişcării de lateralitate. Dacă pe această parte există contact dento-dentar - contact prematur în lateralitate, pe partea nelucrătoare. Indiferent de partea pe care este situat contactul prematur în lateralitate, acesta trebuie îndepartat prin şlefuire selectivă.

210

Fig. V-203

Fig. V-204

Fig. V-205

Fig. V-206

211

Fig. V-207

Fig. V-208

Fig. V-209 Interferenţe “extreme” care apar după depăşirea poziţiei cap-la-cap în lateralitate, pe partea lucrătoare

Se notează în fişă:* dacă mişcările sunt posibile şi se realizează simetric* dacă traiectoria după care se mişcă mandibula este una lină, uniformă* dacă există poziţii intermediare dureroase

MIŞCĂRI COMBINATEContactele premature şi interferenţele, atât în I.M., R.C., propulsie sau

lateralitate sunt de fapt suprasarcini suportate de dinţii care intră în conflict, ceea ce impune ca examenul dinţilor să fie completat cu depistarea faţetelor de uzură, zone de abraziune patologică care intereseaza suprafeţe mici dintr-un versant sau dintr-o pantă cuspidiană. O atenţie specială trebuie acordată faţetelor de abraziune care nu intră în contact nici în I.M. nici în R.C.. Pentru ca aceste faţete de uzură să se potrivească, să se suprapună, este necesar ca mandibula să execute o mişcare combinată antero-laterală. Această situaţie este întâlnită in cazul bruxismului excentric, iar plasarea mandibulei în poziţia în care faţetele de uzură se potrivesc, prin mişcarea antero-laterală, declanşeaza fenomene dureroase care îl deranjau pe pacient şi care l-au determinat sa solicite examenul medical. Prin apariţia acestor dureri se obţine diagnosticul de certitudine şi orientarea precisă asupra conflictelor dento-dentare care trebuiesc desfiinţate.

CONCLUZIIFolosind examenul vizual direct şi marcarea cu hârtie de articulaţie,

operatorul urmăreşte şi reţine (notând în fişă), pentru fiecare din aceste mişcări: care sunt dinţii care realizează ghidajul dacă există dinţi la care, în cursul acestor mişcări se înregistrează

mobilitate directă ori fremitus

212

dacă mişcarea de propulsie ori lateralitate se face după o direcţie continuă, fără deviaţii ale mandibulei ori, dimpotrivă, sacadată (în baionetă) şi / sau laterodeviată

V.4 EXAMENE PARACLINICEExistă autori (Dale, 2001) care sugerează rolul major al “bio-instrumetaţiei” în

diagnosticarea şi tratamentul T.C.M. de cauză ocluzală; sunt incluse în această categorie :

gnato-sonografia (vibrografia articulară) tehnicile imagistice avansate electromiografia cu electrozi tegumentari (de suprafaţă) mandibulo-kinesiografia (axiografia) neuro-stimularea electrică trans-cutanată (T.E.N.S)

Utilitatea practică şi mai ales reproductibilitatea rezultatelor este însă departe de a fi stabilită cu certitudine (Lund, 2001)

Electromiografia a fost utilizată pentru determinarea unor poziţii diagnostice cranio-mandibulare, în special R.C. sau raportul de postură. În ambele situaţii însă există neconcordanţe între raporturile determinate electromiografic şi cele rezultate prin metodele clinice uzuale, ceea ce face ca aplicabilitatea practică a metodei să fie limitată.

În acest sens (Michelotti et al., 1997), deşi raportează diferenţe între raportul de postură electromiografic şi cel clinic ( 7.7 ± 2.7mm, respectiv 1.4 ± 1.1mm) face o corelaţie între mărimea S.I.F. şi unghiul de divergenţă definit de planurile bazal mandibular şi Frankfurt, dar fără o finalitate clinică evidentă.

A. EXAMENE PARACLINICE LA NIVELUL A.T.M.

A.1RADIOGRAFIILEincidenţele specifice pentru A.T.M. (Radulescu si Popescu, 1985) sunt:

incidenţa SCHÛLLER (cu gura închisă ori deschisă) cu varianta ei de radiografie cinetică a A.T.M. (RĂDULESCU) incidenţa PARMA radiocinematografia artrografia A.T.M. reprezintă o variantă a incidenţelor anterioare, pentru care, în prealabil, pentru a evita superpoziţiile pe filmul radiologic, se injectează intraarticular - aer.

După RĂDULESCU, semnele radiologice care pot fi evidenţiate în patologia ocluzogenă a A.T.M. sunt cele de artrită cronică sau artroză, comune cu unele procese infecţioase cu evoluţie lentă, colagenoze sau boli reumatismale; diagnosticul diferenţial se stabileşte clinic ori prin alte explorări paraclinice. Semnele radiologice uzuale sunt:

Spaţiu articular îngustat (pensat) Spaţiu articular cu radiotransparenţă neuniformă Neregularităţi ale contururilor osoase Deformări ale condililor mandibulari Atrofia tuberculilor articulari

213

Micşorarea concavităţii peretelui postero superior al cavităţilor glenoide (“glenoidă plată”) Discordanţă între dimensiunile cavităţii glenoide şi cele ale capului condilian Subluxaţii ale condilului mandibular

A.2TOMOGRAFIA (TOMODENSITOMETRIA) COMPUTERIZATĂA.3SONOGRAFIA ARTICULARĂ

B. EVALUĂRI PARACLINICE ALE MUŞCHILOR MOBILIZATORI AI MANDIBULEI

B.1MIOMONITORUL JANKELSONB.2ELECTROMIOGRAFIA

C. CEPHALOMETRICS AS A DIAGNOSTIC TOOL IN PROSTHODONTICS

Fig. V-210

Fig. V-211

214

Fig. V-212

Frankfort mandibular plane angle and its relationship to Class I, II, and III Angle occlusions:

Normal FM Angle= 25 degrees = +/- 5 degrees ---Angle’s Class I occlusion

Low FM angle= < 20 degrees--- Angle’s Class III occlusion- increased forces

High FM Angle= > 30 degrees--- Angle’s Class II occlusion- decreased forces

Dipietro- “Significance of the Frankfort-Mandibular Plane Angle toProsthodontics”. JPD 36:624, 1976Dipietro- “A study of Occlusion as Related to the Frankfort Mandibular

Plane Angle”. JPD 38(4): 452, 1977 Chaconas- “A Cephalometric Technique for Prosthodontic Diagnosis

and Treatment Planning”. JPD 56(5): 567, 1986There is a definite relationship between FM Angles and naturally

occurring occlusal relationships. This should not be the sole determinant of an occlusal scheme but aid as a guide to interpret and manage and design occlusal treatment.

Low FM Angles correlate with increased forces and canine protected occlusions. High FM Angles correlate with decreased forces and group function occlusions.

INFLUENCE OF THE FRANKFORT MANDIBULAR ANGLE:

215

CLINICAL CHARACTERISTIC

HIGH FM ANGLE

LOW FM ANGLE

BITING FORCE Decreased IncreasedMUSCULAR LINE OF

FORCE Arced Vertical

MOLAR TO ELEVATOR MUSCLE RELATIONSHIP

Anterior to the line of force

In line with forces

MASTICATORY MUSCLE SIZE

Decreased Increased

MANDIBULAR BONEY PROCESS

Decreased Increased

TOOTH SIZE Increased DecreasedABRASION POTENTIAL Decreased IncreasedTOOTH ERUPTION Complete IncompleteVERTICAL DIMENSION OF

OCCLUSIONNot critical Critical

LONG FPD’S AND CANTELEVERS

More favorable Less favorable

COMPLETE DENTURE STRESS TO THE RIDGE

Decreased Increased

COMPLETE DENTURE FRACTURES

Increased Decreased

ALVEOLAR HEIGHT Increased DecreasedPALATAL VAULT High and

NarrowBroad and Flat

BUCCAL VESTIBULE Deep ShallowMUSCLE ATTACHMENT Base of the

RidgeCrest of the

RidgeZONE OF ATTACHED

GINGIVAIncrease Decreased

FACIAL PROFILE Convex ConcaveDENTITION STABILITY Mesial Drift StableFORCE ON THE

PROSTHESISAnterior Vertical

RESIDUAL RIDGE RELATIONS

Divergent Parallel

TONGUE THRUST Prone UnlikelyGLENOID POSITION (*

affects the landmarks used in of the arbitrary hinge axis location)

Superior and Posterior

Anterior and Inferior

216

Fig. V-213 Formular de înregistrare a datelor personale – pagina 1/2

217

Fig. V-214 Formular de înregistrare a datelor personale – pagina 2/2

218

Fig. V-215 Chestionar anamnestic – pagina 1/2

219

Fig. V-216 Chestionar anamnestic – pagina 2/2

220

Fig. V-217 Fişa de examinare clinică – pagina 1/2

221

Fig. V-218 Fişa de examinare clinică – pagina 2/2

222

Fig. V-219 Formular simplificat pentru examinarea ocluzală

223

224

225

226

227

228

229

230

231

232

233

234

VI. TULBURĂRILE CRANIO-MANDIBULARE

I.1 NOŢIUNI GENERALETulburările craniomandibulare reprezintă entităţi patologice în care, în cel

puţin una dintre componentele sale, A.D.M. nu este adaptat structural sau funcţional la propria activitate, incluzându-se aici şi neacceptarea de către pacient:

a elementelor de fizionomie legate de A.D.M. a parametrilor la care se realiează masticaţia şi fonaţia.

T.C.M. au o determinare etiologică incertă care a fost legată, de-a lungul timpului, de:

raporturile ocluzale, patologia A.T.M., suferinţe primare neuro-musculare factori psihoemoţionali asocieri etiologice complexe între unul sau mai mulţi factori dintre cei enumeraţi anterior şi eventual alte suferinţe generale cu răsunet la nivelul A.D.M.

După AAOP – American Academy of Orofacial Pain (Okeson, 1997), tulburările cranio-mandibulare sunt definite ca „un termen generic care cuprinde o serie de afecţiuni medicale generale şi stomatologice ce afectează A.T.M. şi/sau muşchii mobilizatori ai mandibulei precum şi structurile asociate acestora”; cea mai importantă “structură asociată” este reprezentată de sistemul nervos central.

Deşi în acest grup heterogen de afecţiuni există unele cu determinare specifică (de ex. artrite degenerative sau traumatisme), majoritata celorlalte nu prezintă etiologie sau mecanisme fizio-patologice comune, fiind caracterizate numai de similaritatea simptomelor.

Sub denumirea de tulburări cranio-mandibulare au fost plasate, de-a lungul timpului, afecţiuni exprimate prin:

algii faciale şi temporo-mandibulare; limitarea mişcărilor de deschidere a gurii; zgomote la nivelul A.T.M.; blocaje ale mişcărilor pe traseul de coborâre sau ridicare a

mandibulei;

235

uzura patologică a ţesuturilor dure dentare; cefalee; vertij; hipertrofia muşchilor mobilizatori ai mandibulei.

Intensitatea simptomelor poate varia de la simpla observaţie clinică până la dureri şi disfuncţii invalidante.

Dată fiind această lipsă de omogenitate în definirea etio-patogenică a T.C.M., nu este deloc surprinzătoare existenţa controverselor ştiinţifice în acest domeniu. Chiar şi numele generic utilizat pentru încadrarea acestui grup de afecţiuni este încă disputat:

tulburări cranio-mandibulare, temporo-mandibulare, ocluzale, ; disfuncţii temporo-mandibulare, ocluzale, mandibulo-craniene,

ocluzo-articulare; sindroame algo-disfuncţionale.

Ceea ce este însă mai important este faptul că până în momentul de faţă nu există principii general acceptate şi demonstrate ştiinţific privind diagnosticul şi tratamentul acestor afecţiuni. Practicieni reprezentând o multitudine de specialităţi medicale au dezvoltat, de-a lungul timpului, metode terapeutice variate care includ, izolat sau în asociere:

consilierea comportamentală şi reeducarea funcţională; tratamentul medicamentos; proceduri fizioterapice; tratament ocluzal:

o cu gutiere;o ortodontic;o restaurator protetic;o prin ajustare (corectare) la nivelul dinţilor naturali.

intervenţii chirurgicale.În multe cazuri s-a observat amendarea simptomelor, dar au fost şi situaţii cu

rezultate dezastruoase, cum ar fi implantele aloplastice de disc articular - Proplast-Teflon; Vitek (Ta et al., 2002)

Problema diagnosticului la pacienţii cu tulburări de origine ocluzală ale A.D.M., dar şi la distanţă, este delicată deoarece în acest caz este mai dificil decât la abordarea majorităţii entităţilor patologice legate de teritoriul A.D.M., de trasat limita de demarcaţie între starea morfofuncţională de sănătos (normal) şi aceea de bolnav (anormal). După cum afirmă (Mohl si Ohrbach, 1992), problema fundamentală a patologiei de origine ocluzală “nu este cum sau ce să se trateze, cât aceea de a putea aprecia ce să nu se trateze”.

În fapt, cu mijloacele diagnostice de care dispunem în momentul de faţă este dificil să precizăm cu certitudine şi rigurozitate ştiinţifică rolul etiologic al raporturilor ocluzale în apariţia tulburărilor A.T.M., muşchilor mobilizatori sau chiar la distanţă de aceste strucuturi.

În context am făcut şi anterior câteva precizări referitoare la criteriile de evaluare ale funcţionalităţii raporturilor ocluzale. Am arătat că aceste principii au fost elaborate, clasic, mai ales după parametrii morfologici

TEORIA ECHILIBRULUI BALANSAT TEORIA GNATOLOGICĂ TEORIA FUNCŢIONALISTĂ PRINCIPIILE OCLUZIEI FUNCŢIONALE DUPĂ ENE

236

Evaluările de dată mai recentă atribuie factorului neuro-muscular un rol cel puţin tot atât de important cu acela al particularităţilor morfologice (Dawson, 1996; Dawson, 1999).

În 1996 a avut loc, la New York sub egida N.I.H. (National Institute of Health), o “Conferinţă de consens privind atitudinea clinică în tulburările temporo-mandibulare” (***, 1996), întrunire pe care o considerăm importantă deoarece încearcă să propună o serie de principii general acceptate de comunitatea ştiinţifică privind un domeniu atât de controversat cum este cel al tulburărilor cranio-mandibulare. În concordanţă cu opinia unor “clasici“ (Ash, 2001; Dawson, 1997; Dawson, 1999; McNeill, 2000; Okeson, 2002) în domeniul ocluziei dentare – nu subscriem în totalitate concluziilor documentului citat care neagă practic rolul ocluziei dentare în apariţia şi evoluţia tulburărilor temporomandibulare (T.C.M.).

Cu toate acestea considerăm că referinţa în cauză merită o prezentare detaliată, oferind un model de atitudine clinică pentru specialistul în medicină dentară fără o pregătire specifică în ocluzologie.

În acelaşi context în care legătura dintre T.C.M. şi modificările la nivelul raporturilor ocluzale dentare este ne-elucidată prin studii unanim acceptate, ţinem să accentuăm distincţia semantică între:

tulburările cranio-mandibulare manifeste la nivelul A.T.M şi/sau sistemului neuro-muscular al A.D.M dizarmonia ocluzală (denumită uneori impropriu - malocluzie) manifestă la nivelul componentei dento-parodontale a A.D.M.

I.2 EPIDEMIOLOGIA T.C.M.Conform datelor statistice publicate:

aproximativ 75% din populaţia generală (Phillips et al., 1997) – prezintă cel puţin unul dintre următoarele semne, considerate proprii tulburărilor cranio-mandibulare:

o zgomote articulare;o sensibilitate la palparea zonei A.T.M. sau a muşchilor

mobilizatori ai mandiublei;o modificări de motilitate mandibulară;o uzură ocluzală avansată a dinţilor.

aproximativ 60% din populaţia generală prezintă parafuncţii ocluzale (de ex. bruxism);

la circa 33% din populaţia generală sunt prezente diverse algii faciale;

5-7% din subiecţi prezintă simptome din categoria tulburărilor cranio-mandibulare pentru care solicită tratament specific. În cifre absolute, pentru populaţia SUA, de exemplu, aceasta înseamnă 2-10 milioane de persoane (după diverşi raportori);

intervalul de vârstă la care se înregistrează cel mai frecvent T.C.M. este cuprins între 15-45 ani, cu o medie de 32.9 ani;

237

proporţia dintre T.C.M. raportate la femei şi bărbaţi variază, după diverşi autori, între 3:1 şi 9:1; alte studii sugerează că această discrepanţă nu este reală, ci legată de adresabilitatea mai mare pentru simptomele algice – legată de particularităţile psihocomportamentale specifice sexului feminin.

Fig. VI-220

Fig. VI-221

238

I.3 CLASIFICAREA T.C.M.De-a lungul timpului au fost propuse numeroase sisteme de clasificare a

T.C.M., iar importanţa acestora nu poate fi subestimată deoarece schema de clasificare influenţează decisiv decizia clinică şi terapeutică.

Criteriu de organizare nosologică Exemplusistemul morfo-funcţional afecţiuni neurologice, digestive, renale,

etc.similarităţi patogenice afecţiuni demielinizante

factori etiologici infecţii viralesimilarităţi simptomatice cefalee

239

TABELUL VI-14Majoritatea specialiştilor în medicină dentară au clasificat T.C.M. în categoria

tulburărilor ocluzale, fiind în consecinţă tratate prin evaluarea şi modificarea raporturilor ocluzale dentare. Din nefericire, cercetările ultimilor ani sugerează faptul că dizarmoniile ocluzale nu reprezintă un factor etiologic semnificativ al T.C.M., ceea ce a impus necesitatea unor re-clasificări care să înlocuiască modelul dentar – eminamente mecanic de explicare a apariţiei T.C.M cu unul medical – general.

A. CLASIFICAREA HELKIMO

Autorul citat (Helkimo, 1974a; Helkimo, 1974b; Helkimo, 1974c; Helkimo, 1974d) propune clasificarea tulburărilor funcţionale ale A.D.M. cu ajutorul unor parametrii numerici – indecşi – calculaţi pe baza unui punctaj. Sunt descrise astfel trei variante:

Indexul ocluzal – care sugerează riscul de apariţie a T.C.M. Indexul clinic algodisfuncţional şi indexul anamnestic algodisfuncţional – pentru clasificarea T.C.M.

A.1 INDEXUL OCLUZALIndexul ocluzal (eng. Oi – Occlusal index) sugerează gradul de afectare

funcţională a ocluziei dentare (dizarmonia ocluzală), conform următoarelor criterii:

Criteriul valorinormale afectare UŞoarĂ afectare severĂ

NUMĂRUL DINŢILOR RESTANŢI

28 - 32 20 - 27 < 20

NUMĂRUL DINŢILOR AFLAŢI

ÎN CONTACT OCLUZAL CU

ANTAGONIŞTII ÎN I.M.

24 - 32 16 - 23 2 - 15

RAPORTUL R.C. - I.M.

Nu există interferenţe pe traseul R.C. - I.M..

Mandibula se deplasează simetric, anterior, cel mult 2

mm, stabilind contacte ocluzale

bilaterale

Interferenţe moderate: contact unilateral în R.C. cu alunecare anterioară

mai mică de 2 mm, a mandibulei spre I.M., sau

laterodeviaţie mandibulară mai mică de 0. 5 mm din

R.C. în I.M.

Interferenţe severe : laterodeviaţie

mandibulară între R.C. - I.M. mai mare de 0. 5 mm sau long centric mai mare de 2

mm

EXAMENUL MIŞCĂRILOR

EXCENTRICE ALE MANDIBULEI

Nu există obstacole (contacte premature

şi interferenţe)

Există obstacole ocluzale moderate: interferenţe (sau CP) lucrătoare în

lateralitate sau interferenţe (sau CP)

lucrătoare sau nelucrătoare în propulsie

Există obstacole ocluzale severe :

interferenţe nelucrătoare în

lateralitate

240

TABELUL VI-15 În forma propusă de Helkimo, fecărui parametru i se atribuia un punctaj, iar valorile mari ale acestuia ar fi sugerat predispoziţia la apariţia T.C.M.. Studiile mai recente nu au reuşit să stabilească o corelaţie între valorile crescute ale Oi şi apariţia T.C.M.

A.2 INDEXUL CLINIC ALGODISFUNCŢIONALIndexul clinic algodisfuncţional (eng. Di – Disfunctional index) reprezintă o

măsură a gravităţii unei forme de T.C.M, pornind de la nivelul (cuantificat cu o scară de 3 valori posibile 0p, 3p şi 5p ) a 5 simptome (parametri):

limitarea mişcărilor mandibulare modificări disfuncţionale ale A.T.M. durere provocată de mişcările mandibulei durere provocată de palparea muşchilor mobilizatori ai mandibulei durere provocată de palparea A.T.M.SIMPTOMUL GRAVITATEA

NULĂ (SIMPTOM ABSENT)

MODERATĂ MARE

0 puncte 3 puncte 5 punctelimitarea mişcărilor

mandibularedeschidere maximă > 39 mmlateralitate maximă > 6 mm

deschidere maximă = 30 - 39 mmlateralitate maximă = 4 - 6 mm

deschidere maximă < 30 mmlateralitate maximă < 4 mm

modificări disfuncţionale ale A.T.M.

mişcare lină, fără laterodeviaţii

zgomote articulare şi/sau laterodeviaţie 2mm

imposibilitatea realizării unei mişcări (de ex. lateralitate) şi/sau (sub)luxaţia

durere provocată de mişcările mandibulei

- la o mişcare a mandibulei

la minimum două mişcări mandibulare

durere provocată de palparea muşchilor

mobilizatori ai mandibulei

- sensibilitate la palpare în 1 - 3 puncte

sensibilitate la palpare în cel puţin 4 puncte

durere provocată de palparea A.T.M.

- durere la presiune laterală

durere la presiune intrameatală (în meatul acustic extern)

241

Prin acest sistem de cuantificare, fiecărui pacient i se calculează prin sumarea punctajelor “obţinute” pentru fiecare simptom, un “scor de gravitate a T.C.M.” cuprins între 0 şi 25p., cu următoarele categorii diagnostice:

Di-0 – absenţa semnelor disfuncţionaleDi-I – disfuncţie temporomandibulară uşoarăDi-II – disfuncţie temporomandibulară moderatăDi-III – disfuncţie temporomandibulară severă

B. INDEXUL ANAMNESTIC ALGODISFUNCŢIONAL

Indexul anamnestic algodisfuncţional (eng. Ai – Anamnestic index) prezintă trei variante:

Ai-0 – absenţa simptomatologiei Ai-I – simptomatologie disfuncţională uşoară, manifestată prin :

o senzaţia de oboseală a maxilareloro senzaţie de redoare matinală sau după mobilizarea

mandibuleio zgomote articulare (clic-uri, crepitaţii)

Ai-II – simptomatologie disfuncţională severă, exprimată prin:o dificultăţi la deschiderea largă a guriio blocaje sau (sub)luxaţii la mişcările mandibuleio dureri la nivelul A.T.M sau muşchilor masticatori

Deşi criticaţi pentru că încearcă să obiectiveze (matematizeze) noţiuni subiective (de ex. durerea), indecşii algodisfuncţionali sunt utilizaţi şi astăzi, cu unele modificări – având însă mai mult aplicaţii în epidemiologie (cercetare) decât pentru activitatea clinică (diagnosticul T.C.M, evaluarea rezultatelor terapeutice, etc.).

C. CLASIFICAREA IHS

International Headache Society (IHS) a propus în 1988 (Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Headache Classification Committee of the International Headache Society, 1988) o clasificare complexă, în 13 categorii, a cefaleelor şi algiilor faciale, care include şi afecţiunile A.T.M. şi ale muşchilor mobilizatori ai mandibulei:

1. Migrene2. Cefalee de tip tensional

2.1 Cefalee de tip tensional – episodice2.2.Cefalee de tip tensional – cronice

2.2.1 asociate cu tulburări ale muşchilor pericranieni2.2.2 ne-asociate cu tulburări ale muşchilor pericranieni

2.2.2.0 fără cauză precizată2.2.2.1 multietiologică2.2.2.2 disfuncţie oromandibulară2.2.2.3 stres psihosocial2.2.2.4 anxietate2.2.2.5 depresie2.2.2.6 cefalee psihogenă

3. cefalee cluster şi hemicranie paroxistică cronică...

242

11 cefalee sau durere facială asociată cu structuri cranio-faciale11.1 oasele craniului11.2 cervicală11.3 oculară11.4 auriculară11.5 nazală şi sinusală11.6 dentară, maxilară şi la nivelul structurilor asociate11.7 afecţiuni ale articulaţiilor temporomandibulare

...Clasificarea IHS a introdus un nou termen – disfuncţie oromandibulară – în

categoria cefaleelor de tip tensional care cuprinde atât tulburările discurilor articulare cât şi durerea miofascială. În consecinţă, AAOP (American Academy of Orofacial Pain) a propus modificarea clasificării IHS cu includerea tuturor T.C.M. în cea de-a 11-a categorie diagnostică (cefalee sau dureri faciale).

D. CLASIFICAREA AAOP/IHS

Clasificarea AAOP este probabil cea mai cunoscută şi utilizată în momentul de faţă (McNeill, 2000); ea cuprinde două categorii diagnostice principale pentru T.C.M. (în paranteză sunt trecute codurile Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii privind clasificarea bolilor – ICD-9-CM – International Classification of Disease, 9th revision Clinical Modification):

11.7 afecţiuni ale A.T.M. (ICD-9-CM 524.6) (AAOP detaliază această categorie)

11.7.1 Modificări de formă (ICD-9-CM 524.69)11.7.2 Deplasări discale (ICD-9-CM 524.63)

Cu recaptarea disculuiFără recaptarea discului articular

11.7.3 Dislocare (ICD-9-CM 830.0 la închidere , 830.1 la deschidere)11.7.4 Afecţiuni inflamatorii (ICD-9-CM 524.62 artralgie)

SinoviteCapsulite

11.7.5 Artrite (ICD-9-CM 715.18 osteoartrita A.T.M.)OsteoartrozaOsteoartritaPoliartrite

11.7.6 Anchiloza (ICD-9-CM 524.61 adeziuni sau anchiloze)OsoasăFibroasă

11.8 Tulburări ale muşchilor masticatori11.8.1 Durerea miofascială (ICD-9-CM 729.1 mialgie şi miozită,

fibromiozită)MiozitaSpasmul muscularCo-contracţia protectivăContracturaNeoplasme

243

COMENTARIU: Clasificarea AAOP reprezintă un evident progres prin faptul că face diferenţa între mai multe categorii diagnostice decât IHS. I se poate reproşa totuşi acestei clasificări faptul că include tulburările musculare în categoria 11, deşi în multe cazuri simptomatologia acestora le încadrează printre cefaleele de tip tensional (cum au fost iniţial clasificate de IHS).

E. CLASIFICAREA PE BAZA CRITERIILOR DIAGNOSTICE

(Dworkin si LeResche, 1992) propun un sistem de clasificare BIAXIALĂ, (eng. RDC – Research Diagnostic Criteria) bazat atât pe condiţiile clinice (axa I) cât şi pe gradul de afectare disfuncţională pe care aceste condiţii îl determină (axa II). Această a doua axă (componentă) a sistemului de clasificare încearcă definirea nevoilor terapeutice pentru fiecare caz în parte, independent de tipul clinic al afectării.

Clasificarea clinică (axa I) este asemănătoare însă nu se suprapune perfect peste sistemul AAOP/IHS:

Grupul I. Tulburări musculareIa. Durere miofascialăIb. Durere miofascială cu limitarea deschiderii gurii

Grupul II. Deplasări discaleIIa. Deplasări discale cu recaptareIIb. Deplasări discale fără recaptare, cu limitarea deschiderii guriiIIc. Deplasări discale fără recaptare, fără limitarea deschiderii gurii

Grupul III. Artralgii, artrite, artrozeIIIa. ArtralgiiIIIb. Osteoartrita A.T.M.IIIc. Osteoartroza A.T.M.

COMENTARIU: Separarea, într-o categorie aparte, a deplasărilor discale cu recaptare, pare inutilă; experienţa clinică sugerează că aceste modificări nu se însoţesc de durere sau de limitarea mişcărilor mandibulare, iar identificarea unei astfel de modificări prin examen imagistic (Rx, CT, RMN) – nu justifică nici o intervenţie terapeutică.

Evaluarea psihosocială a T.C.M. (axa II) se face prin interpretarea unui chestionar autoadministrat de pacient, format din 31 de întrebări (Lund et al., 1995). Interpretarea acestuia generează 4 caracteristici ale profilului psihosocial al pacientului:

1. Intensitatea durerii percepute2. Gradul disfuncţiei algice3. Gradul limitărilor funcţionale4. Componenta depresivă a personalităţii pacientului5. Tendinţele de somatizare

F. CLASIFICĂRI PSIHOMETRICE

Componenta psihogenă care este atribuită uneori etiologiei T.C.M. a determinat apariţia a numeroase încercări de diagnosticare, cu ajutorul unor teste psihometrice, a laturii biopsihosociale implicate în patologia craniomandibulară:

Scala temporomandibulară (eng. TMJ Scale) (Levitt si Lundeen, 1987)

244

Evaluarea algică multidimensională (eng. MAP-MPI Multiaxial Assessment of Pain Multidimensional Pain Inventory) (Rudy et al., 1995)

SCL-90-R (Hardt et al., 2000)

G. CLASIFICAREA NOASTRĂ

Propunerea noastră privind organizarea diagnostică a T.C.M. respectă categoriile clasificării pe baza crieteriilor diagnostice – RDC (Dworkin si LeResche, 1992), cu câteva diferenţe:

Tulburări musculareo Sindromul algo-disfuncţional miofascial

Tulburări articulareo Deplasări discale anterioareo Deplasări discale cu recaptareo Deplasări discale fără recaptareo Afecţini degenerative ale A.T.M. (osteoartroza)o Afecţiuni inflamatorii ale A.T.M. (osteoartrite, capsulite,

sinovite)

I.4 ETIOPATOGENIA T.C.MRaporturile ocluzale nu reprezintă neapărat cauza simptomelor (musculare şi

articulare), ci pot fi numai o categorie de consecinţe patologice ale unei alte entităţi clinice. Lanţul etiologic al T.C.M. este complex, cu determinări şi condiţionăr multiple – în toate componentele A.D.M., aşa cum sugerează diagrama alăturată:

Fig. VI-222

245

Practic, aceasta înseamnă că obstacolele ocluzale nu sunt întotdeauna cauza determinantă a celorlalte semne (dento-parodontale, musculare şi articulare, ale T.C.M.) şi în consecinţă, îndepărtarea lor nu duce în mod necesar la dispariţia simptomelor neuro-musculare sau articulare. Pe de altă parte însă, la instalarea T.C.M. poate exista o determinare etiologică multiplă, de ex. obstacole de dinamică ocluzală pe un fond general artropat, ceea ce face şi mai dificilă evidenţierea lanţului patogenic şi, prin urmare, tratamentul eficace.

A. CAUZE DETERMINANTE

A.1 CAUZE DENTARE ALE D. M. C.a. CARIILE NETRATATE

Cariile netratate, pe lângă complicaţiile pulpare şi periapicale pot duce şi la dizarmonie şi disfuncţie ocluzală prin:

migrări orizontale ale dinţilor cu carii proximale sau ale vecinilor acestora cu dereglarea curbelor de ocluzie migrări verticale ale dinţilor antagonişti unui dinte cu carie ocluzală profundă sau care a redus mult din înălţimea coronară. basculări ale dinţilor vecini sau antagonişti dinţilor cariaţi. prin pierderea punctului de contact interdentar datorită cariei proximale, alimentele fibroase pot leza direct parodonţiul marginal, ceea ce duce la afectarea parodontală şi eventuala instalare a unei traume ocluzale secundare.

b. EDENTAŢIA NEPROTEZATĂacţionează prin: MIGRĂRI care determină, la rândul lor:

OBSTACOLE OCLUZALE (UNEORI) MICŞORAREA D.V.O. PIERDEREA SUPRAFEŢELOR DE CONTACT INTERDENTARE (IMPACT ALIMENTAR) SCĂDEREA POSIBILITĂŢILOR DE IGIENIZARE MASTICAŢIE UNILATERALĂ LEZIUNI ARTICULARE (de ex. OSTEOARTROZA) MODIFICĂRI NEUROMUSCULARE

c. ANOMALII DENTO MAXILAREUn studiu pe un lot de 51 de pacienţi cu prognaţie mandibulară a indicat

prezenţa simptomelor T.C.M la numai 24% (6/25) din cazurile de prognaţie “simplă” şi la 46% (12/26) pentru prognaţiile cu asimetrie. Deplasările discale au fost evidenţiate prin examen T.C. numai la subiecţii cu asimetrie în 58% (15/26) din cazuri aproape exclusiv pe partea spre care s-a observat laterodeviaţia (14/15) (Kobayashi et al., 1999)

Un studiu retrospectiv (Pahkala si Laine-Alava, 2002) pe un lot de 94 de copii ce urmează tratament logopedic şi un lot de control de 93 de copii, examinaţi iniţial la o vârstă medie de 7.6 ani, apoi 10.6 şi 15.4 ani indică o bună corelaţie între tulburările ocluzale şi apariţia unor semne ale T.C.M.

246

S-au stabilit corelaţii pozitive întreocluzia deschisă sensibilitatea la palparea muşchilor

mobilizatori ai mandibuleivaloarea crescută pentru overjet hipermobilitatea A.T.M.dislalii laterodeviaţii la deschiderea guriisexul feminin un număr crescut de semne ale T.C.M.

247

EXEMPLE: Angrenaje inverse care fac imposibilă ghidarea mişcărilor mandibulare; Incongruenţa dento-alveolară cu înghesuiri şi înclinări ale dinţilor Canin ectopic, care nu poate participa la ghidarea mişcării de lateralitate Anomalia clasa a II-a Angle cu inocluzie sagitală, deci cu absenţa ghidajului anterior corect (ghidaj preluat de premolarii maxilari) Dinţi incluşi care favorizează migrarea antagoniştilor şi înclinarea vecinilor Molar de minte maxilar erupt vicios, vestibularizat, ceea ce favorizează migrarea verticală a molarului de minte mandibular şi apariţia interferenţei în propulsie pe partea nelucrătoare.

CLASIFICARE DIN PERSPECTIVĂ OCLUZALĂExistă autori (Mohl et al., 1988) care numesc anomaliile dento maxilare-

malocluzii anatomice, prin contrast cu efectul disfuncţional produs de obstacolele ocluzale (contacte premature şi interferenţe), considerat malocluzie funţională. Aspectele clinice legate de An.D.M. sunt mult prea numeroase pentru a fi chiar punctate în paginile de faţă şi ele fac obiectul de studiu al unei întregi specialităţi stomatologice - ortodonţia. Simplificând foarte mult vom arăta că în funcţie de tipul lor, An.D.M. pot modifica dinamicia ocluzală în două feluri:

An.D.M “RESTRICTIVE”De exemplu, angrenajele inverse pot face practic imposibile mişcările

mandibulare excentrice, cu contacte dento dentare.Raporturile ocluzale inverse în zona frontală fac inutilă propulsia pentru

incizia alimentelor. În ambele situaţii engrama mişcărilor mandibulare se modelează după o schemă predominant verticală, prin mişcări de închidere - deschidere. Nu se poate realiza ghidajul mişcării, însă nici mişcarea ce trebuia ghidată nu se face.

An.D.M “PERMISIVE”, prin dispariţia unor sectoare de ghidaj; de exemplu, inocluziile din sectorul

frontal desfiinţează ghidajul anterior (ca şi celelalte anomalii, dealtfel) al mişcărilor excentrice, dar nu limitează (dimpotrivă) aceste mişcări. Nu se poate realiza ghidajul anterior, însă mişcarea se realizează fiziologic, motiv pentru care ghidajul este preluat de sectoarele laterale. Apar adesea interferenţe nelucrătoare şi riscul de inducţie ocluzogenă al T.C.M. este mult mai mare decât pentru cealaltă categorie de An.D.M.

d. OBSTACOLE OCLUZALE (CONTACTE PREMATURE ŞI INTERFERENŢE)

Patologia ocluzogenă dento-parodontală cuprinde: interferenţele ocluzale (trauma ocluzală) ocluzia “fantomă” uzura (abraziunea) patologică instabilitatea poziţiei de I.M. unele malocluzii morfologice severe modificarea D.V.O.Interferenţa ocluzală = orice contact ocluzal care împiedică celelalte

suprafeţe ocluzale să stabilească contacte stabile şi armonioaseObstacolele ocluzale sunt definite de Posselt (Posselt, 1971) drept “contacte

intercuspidiene care obligă mandibula să devieze de la direcţia de mişcare normală” ceea ce poate determina apariţia hiperactivităţii musculare.

248

Studii clasice susţin că în contextul tensiunii psihoemoţionale, obstacole ocluzale pot predispune la apariţia bruxismului (Ramfjord, 1961), însă numeroşi autori contemporani susţin determinarea exclusiv centrală a bruxismului (Mohl et al., 1988); în context, şlefuirea selectivă nu determină oprirea bruxismului, ci redistribuie solicitările ocluzale.

şi Posselt numeşte obstacole ocluzale - dizarmonii ocluzale şi arată că cele mai severe dintre acestea, adică cele mai susceptibile de a determina apariţia sindromului algodisfuncţional miofascial, sunt:

CONTACTE PREMATURE ÎN R.C.Posselt, ca dealtfel numeroşi autori de limbă engleză şi germană, nu fac

diferenţa între contacte premature şi interferenţeo ALUNECARE MARE DIN R.C. ÎN I.M.o ALUNECARE LATERALĂ DIN R.C. ÎN I.M.o CONTACT OCLUZAL UNILATERAL ÎN R.C.

INTERFERENŢELE NELUCRĂTOAREIN sunt contacte ocluzale de pe partea nelucrătoare, care împiedică stabilirea

contactelor ocluzale pe partea lucrătoare. INTERFERENŢELE LUCRĂTOARE

e. TRAUMATISMEale dinţilor, proceselor alveolare şi/sau oaselor maxilare

f. TULBURĂRI DE DEZVOLTAREde ex. displazii şi distrofii de smalţ, dentină, etc.

g. ACCIDENTE DE ERUPŢIEs-a aratat deja că pericoronarita molarului de minte mandibular poate fi cauza

instalării fenomenului Thielemann.

A.2 CAUZE ARTICULARE (A.T.M.)S-au formulat şi ipoteze conform cărora la apariţia tulburărilor intracapsulare

un mecanismele patogenic important ar fi degradarea sistemului de lubrifiere asigurat de lichidul sinovial. Un astfel de studiu (Nitzan et al., 2002) indică, de exemplu, scăderea capacităţii antioxidante a lichidului sinovial la un grup de pacienţi cu T.C.M. (33 de articulaţii investigate)

OSTEOARTROZA A.T.M. ARTITA REUMATOIDĂ ARTRITE POSTTRAUMATICE (alte traumatisme decât cele ocluzale)

Etiopatogenia traumatică a T.C.M. este intens disputată în literatură mai ales datorită implicaţiilor sale medico-legale. Cea mai des studiată suferinţă de acest tip este traumatismul de tip hiperextensie – hiperflexie a capului (H.E.H.F.) (eng. whiplash), foarte frecvent în urma accidentelor de circulaţie. Primele raportări care leagă H.E.H.F. de T.C.M. datează din anii ’70 (Ernest, 1979) insa studii sistematice legate de această temă au apărut mult mai târziu (Mannheimer et al., 1989; Schneider et al., 1989; Weinberg si Lapointe, 1987). Este interesant faptul că aceste studii de pionierat cercetează traumatismele de tip hiper-extensie iniţială, proprii tamponărilor în care subiectul este lovit “din spate” – deci victimă a accidentului, ceea ce vine să justifice demersurile medico-legale ulterioare. Publicaţiile mai recente, deşi evidenţiază prezenţa simptomatologiei T.C.M. post-traumatisme H.E.H.F.:

condromalacie = “înmuierea” fibro-cartilagiului articular sinovite şi adeziuni de diverse grade ale A.T.M.

249

cracmente A.T.M. puncte trigger maseterine

sunt mult mai rezervate în a face o conexiune directă între traumatismele H.E.H.F. şi simptomatologia T.C.M. (Abd-Ul-Salam et al., 2002; McKay si Christensen, 1999), considerându-le mai curând co-factori favorizanţi decât determinanţi etiologici direcţi (Howard et al., 1998)

Fig. VI-223

A.3 PARAFUNCŢIILE OCLUZALEnumele de parafuncţii al acestor acte motorii provine de la absenţa finalităţii

funcţionale (masticaţie, deglutiţie, respiraţie ori fonaţie) a lor.Parafuncţiile ocluzale sunt frecvente - există autori care găsesc o prevalenţă

de 80-90 % (Solberg et al., 1979) a bruxismului nocturn - însă numai în 10-15% din cazuri (Mohl et al., 1988) intervin consecinţe distructive majore ce pun probleme terapeutice speciale:

abraziune patologică suferinţă parodontală obstacole ocluzale mialgii osteoartroză A.T.M. şi modificări degenerative la nivelul discului articular hipertrofie musculară (mai ales maseterină) cefalee

a. BRUXISMUL NOCTURN

DEFINIŢIEBN este parafuncţia ocluzală manifestată prin strângerea şi/sau prin frecarea

involuntară, în timpul somnului, a dinţilor celor două arcade.episoadele bruxogene intervin mai frecvent în timpul somnului superficial

(stadiul II), cu mişcări rapide ale globilor oculari şi vise, durează circa 5 min. şi se repetă în cursul unei nopţi la interval de circa 90 min. Frecvenţa nopţilor cu episoade bruxogene este variabilă, dependentă de statusul psihoemoţional al subiectului.

SIMPTOMATOLOGIELa majoritatea subiecţilor, consecinţe BN sunt limitate prin fenomene

adaptative. Simptomatologia comună o reprezintă abraziunea moderată, fenomene uşoare de remodelare osoasă a proceselor alvelolare şi a A.T.M. şi sau mialgii moderate şi redoare matinală.

BN apare atât la dentiţia deciduală, cât şi la cea mixtă şi definitivă. BN la copii este mai frecvent până la vârsta de 12 ani şi nu pare să fie însoţit de modificări patologice.

250

ABRAZIUNEA PATOLOGICĂCând bruxismul se realizează prin frecarea dinţilor celor două arcade, lucrul

acesta se poate realiza: în vecinătatea poziţiilor mandibulo craniene “centrice” = bruxism centric. Abraziunea interesează toţi dinţii aflaţi în contact ocluzal = abraziune generalizată într-o poziţie laterală a mandibulei = bruxism excentric. Abraziunea interesează la început dinţii care realizează ghidarea mişcării de lateralitate = abraziune localizată. Cel mai adesea se observă aplatizarea unghiului incizal al caninului maxilar. În bruxismul excentric suprasolicitarea articulară este mai mare decât în forma centrică. Modificările mai importante apar la nivelul A.T.M. contralaterale părţii spre care se face bruxismul (partea de balans). Pe măsură ce abraziunea avansează, numărul dinţilor care intră în contact în timpul parafuncţiei este progresiv mai mare, întâi pe partea “lucrătoare”, apoi şi pe cea “nelucrătoare”. Abraziunea generalizată apare atât în bruxismul centric, cât şi în stadiile avansate ale bruxismului excentric.SUFERINŢĂ PARODONTALĂ mobilitate dentară patologică impact alimentar prin pierderea suprafeţelor de contact interdentare datorită abraziunii patologice deşi nu produce pungi parodontale, bruxismul agravează evoluţia unei parodontopatii concomitenteFISURI / FRACTURI CORONARE/RADICULARELEZIUNI ALE PĂRŢILOR MOI PRODUSE DE MARGINILE ASCUŢITE ALE

DINŢILOR ABRAZAŢINUMAI EXCEPŢIONAL DE RAR - SCĂDEREA D.V.O.PULPITE SAU GANGRENE PULPARE PRIN EXPUNERE INTRAORALĂSEMNE MUSCULARE ŞI ARTICULAREmialgii, spasme, redoare matinală, hipokinezie, zgomote articulare, semne

generale de osteoartroză (vezi acolo).Mialgia poate fi decalată faţă de episodul bruxogen cu 18-24 ore (prin

acumularea metaboliţilor de glicoliză anaerobă), iar la pacienţii cu hipertrofie musculară, mialgia poate lipsi deoarece muşchii sunt adaptaţi (“antrenaţi”) la suprasolicitare.

zgomotele articulare tranzitorii sunt de obicei asociate disfuncţiei musculare şi nu fenomenelor osteoartrozice ( se produc prin asincronism al contracţiei musculare). Ele apar preponderent după bruxism intens.

CEFALEE RECURENTĂHIPERTROFIE MASETERINĂ

ETIOLOGIECercetările au arătat că nu există determinare ocluzogenă în bruxism (Rugh

si Solberg, 1976). Obstacolele ocluzale modifică numai modul de transmitere a forţelor la nivelul A.D.M..

Bruxismul nocturn pare a fi o tulburare (boală) a somnului (trezirii) legată de condiţiile psihoemoţionale (Clark et al., 1979) :

stress / crize emoţionale curente sau anticipate personalitate susceptibilă la stress ori cu tulburări psihoemoţionale minore există corelaţii ale bruxismului nocturn cu

o AMFETAMINELE

251

o LEVODOPAo FENOTIAZINAo ALCOOLISMUL

a fost demonstrată şi o predispoziţie ereditară pentru apariţia brusxismului nocturn (ABE, SHIMAKAWA, citaţi de ())

DIAGNOSTICULANAMNESTICPE BAZA EXAMENULUI CLINIC (A SIMPTOMELOR PREZENTATE ANTERIOR)PRIN PROVOCAREA PARAFUNCŢIEIPacientul este asistat să-şi poziţioneze mandibula faţă de maxilar într-un

raport în care suprafeţele de abraziune de pe dinţii antagonişti să corespundă. În această poziţie, pacientul este rugat să-şi frece cu putere dinţii, simulând episodul bruxogen; în multe cazuri, acest lucru este suficient pentru declanşarea simptomelor subiective.

Dacă nu există nici o poziţie în care faţetele de abraziune să corespundă, este posibil ca episodul bruxogen să se fi remis spontan (nemai necesitând tratament).

PRIN TRATAMENT - TEST DE SCURTĂ DURATĂ: 5mg Diazepam/zi (seara) X 7zile BIOFEEDBACK POZITIV

Principiul metodei constă în utilizarea, de către pacient, a unui traductor, în cazul nostru electromiograf portabil, care converteşte semnalul primit (potenţialele de acţiune la nivelul muşchilor) într-un stimul perceptibil (e. g. sunet). Alertat (trezit), pacientul are posibilitatea să-şi moduleze (relaxeze) contracţia musculară.

GUTIERA OCLUZALĂ SABLATĂ, pe care se observă la început suprafeţele de abraziune nocturnă

b. BRUXISMUL DIURNcu simptomatologie asemănătoaredurerile au însă intensitate ascendentă în cursul zilei şi caracter surd,

constrictiv; apar după circa 30 de min. de contracţii provocate, sunt exacerbate de temperaturi coborâte şi pot dura până la o săptămână.

Mialgia interesează adesea şi muşchii gâtului.Cefaleea este aproape întotdeauna prezentă.Pot apărea leziuni de decubit la protezele mobilizabileCauza o reprezintă adesea reflexe parafuncţionale dobânditePentru diagnosticul diferenţial este utilă completarea, de către pacient a unui

“jurnal” orar al prezenţei şi intensităţii simptomelor. Medicul are posibilitatea astfel să găsească mai uşor corelaţiile etiologice ale parafuncţiei

c. SUGEREA DEGETULUI (DEGETELOR)este comună până la 4-5 ani, iar consecinţele sunt în general minore. Pot

apărea însă anomalii dentomaxilare (e. g. proalveolodentia superioară)

d. MUŞCAREA LIMBII/ BUZELOR/ OBRAJILOR/e. ONICOFAGIAf. POZIŢII POSTURALE NEFIZIOLOGICE ALE MANDIBULEI

contracţia muşchilor ridicători în timpul efortului fiziclaterodeviaţii mandibulare în momente de concentrare intelectualăsprijinul mâinii pe mentonsusţinerea telefonului între corpul mandibulei şi umăr

252

g. MASTICAŢIA UNILATERALĂh. PARAFUNCŢII PROFESIONALE

A.4 ALTE AFECŢIUNICONGENITALE, de ex. despicăturile labio maxilo palatineBOLI GENERALE, de ex. acromegalia

A.5 IATROGENIIAcestea se referă în mod deosebit la apariţia, prin intermediul restaurărilor

stomatologice, de obstacole în dinamica mandibulară. Din păcate, T.C.M. iatrogenă este foarte frecventă (90%), legată de conceperea sau realizarea greşită a unor tratamente, determinând alterarea morfologiei şi funcţionalităţii ocluzale. Între acestea cel mai des se întâlnesc:Obturaţii, microproteze sau punţi care:

Creează contacte premature în R. C. sau I. M. fie chiar în momentul aplicării obturaţiei, microprotezei sau punţii, fie după un timp mai scurt sau mai lung. Astfel: o obturaţie sau microproteză "mai înaltă" în ocluzie, se constituie de la început ca un contact prematur în R. C. sau I. M.; dacă microproteza este realizată astfel încât nu are contact cu antagoniştii, ea favorizează migrarea verticală fie a dintelui gazdă, fie a antagoniştilor încât la un moment dat apare la acest nivel un contact prematur. Crează interferenţe în propulsie sau în lateralitate fie pe partea lucrătoare, fie pe partea nelucrătoare, chiar din momentul aplicării, sau după un anumit timp. Exemple: - realizarea unei microproteze pe un premolar mandibular, microproteza cu cuspidul oral (lingual) prea înalt, deşi nu creează contact prematur în R. C. sau I. M. determină interferenţe atât în propulsie, cât mai ales în lateralitate pe partea lucrătoare; realizarea unui corp de punte pentru primul premolar maxilar (mai ales în cazul extensiei meziale) "sub formă de canin",deci fără o adevarată faţă ocluzală, permite în timp migrarea verticală a antagonistului, ceea ce duce la apariţia interferenţelor atât în propulsie cât şi în lateralitate. Modifică axul de transmitere a forţelor ocluzale: în cazul unui dinte care mărgineşte o breşă edentată acesta de cele mai multe ori suferă o versiune (înclinare) spre spaţiul edentat, ceea ce îl face neparalel cu celălalt dinte stâlp; lipsa de paralelism se poate rezolva corect prin redresare ortodontică, dar mai rapid şi mai comod se foloseste o reconstituire corono-radiculara angulată, peste care se va aplica microproteza de agregare. Dar, solicitările ocluzale vor fi transmise înafara axului lung al dintelui, deci nefuncţional. Chiar realizarea unui contact vârf cuspid - pantă fosetă, pe lângă instabilitatea ocluziei se înscrie în acelaşi mod de solicitare nefuncţională înafara axului lung al dintelui. Nu refac punctul de contact interdentar, ceea ce favorizează migrarea orizontală (adesea cu înclinare) a dinţilor vecini, dar şi migrarea verticală prin basculare a dinţilor antagonişti, surse de interferenţe în mişcarea mandibulei.

253

Modifică, extemporaneu sau în timp, curbele de ocluzie: - realizarea unei punţi mandibulare în zona laterală cu cuspizi linguali care nu se înscriu în curba de ocluzie transversală, deci prea înalţi, vor fi cauza interferenţelor în mişcarea de lateralitate pe partea respectivă (lucratoare) chiar in momentul aplicării punţii; - din motive estetice cuspizii vestibulari ai corpului de punte în acelaşi caz sunt realizaţi din acrilat, dar, prin abrazarea acestuia dinţii antagonişti maxilari vor suferi o migrare prin basculare, astfel încât "coborarea" cuspizilor vestibulari ai acestora va deregla curba transversală şi va duce la instalarea în timp a interferenţelor. Permanentizează dizarmoniile ocluzale preexistente: antagoniştii unei edentaţii suferă de regulă o migrare verticală spre spaţiul edentat, uneori fără a crea conflicte dento-dentare; dacă nu se corectează dizarmonia ocluzala şi se trece direct la realizarea protezării dinţilor lipsă, dizarmonia ocluzală (curbe de ocluzie exagerate) se "permanentizează", apar conflictele dento-dentare între punte şi antagoniştii migraţi.

Echilibrări ocluzale incorecte - “şlefuiri selective” din stopurile ocluzale: la adaptarea unor microproteze în mod greşit se şlefuieşte din cuspidul de sprijin antagonist, în loc să fie redusă foseta sau panta de ghidaj.“Înălţarea ocluziei”. În abraziunea patologică se produce o reducere mai mare sau mai mică din înălţimea coronară; prin necunoaşterea faptului că odată cu abrazarea coroanelor dentare se produce şi o egresiune a dinţilor (migrarea verticală a dinţilor împreună cu procesul alveolar), deci fără o micşorare a D. V. O., se realizează microproteze care să refacă înălţimea coronară normală, ceea ce determină o mărire a D. V. O., o înălţare a ocluziei, care - în timp - alterează grav funcţionalitatea şi structurile A.D.M.Tratamente ortodontice incorect conduse sau urmărite: scopul tratamentului ortodontic este de a modifica poziţia dinţilor, uneori chiar în scopul realizării unor contacte dento-dentare funcţionale. Dar deplasarea ortodontică trebuie foarte atent condusă prin crearea condiţiilor pentru această deplasare, în sensul "eliberării" traseului pe care dintele trebuie să-l urmeze; altfel apar obstacole între cuspizii dintelui în cauză şi cuspizii dinţilor antagonişti: în acelaşi timp, tratamentul ortodontic trebuie urmărit continuu, deoarece deplasarea ortodontică poate genera contacte dento-dentare nefuncţionale ale dintelui deplasat ortodontic cu antagoniştii săi.Tratamentul fracturilor oaselor maxilare. După reducerea şi imobilizarea fragmentelor fracturate, odată cu formarea calusului, este foarte greu de presupus că vor mai exista contacte dento-dentare funcţionale, de unde şi necesitatea "echilibrării ocluzale". De altfel, în numeroase situaţii, chiar formarea calusului osos este întârziată sau chiar împiedicată de contacte dento-dentare nefuncţionale.

B. CAUZE FAVORIZANTE

Poziţia de decubit ventral în timpul somnului poate fi asociată cu deplasările discale (Elfving et al., 2002).

B.1 STRESS-UL EMOTIONAL

254

Se recunoaşte rolul favorizant al traumelor psihice asupra funcţionalităţii ocluzale. Este interesant să se amintească faptul că în declanşarea unei disfuncţii ocluzale, un rol important revine asocierii dintre trauma ocluzală şi trauma psihică:

instalarea disfuncţiei ocluzale poate fi generată de asocierea între o traumă ocluzală majoră şi o traumă psihică minoră;

instalarea disfuncţiei ocluzale poate avea ca sursă asocierea între o traumă ocluzală minoră şi o trauma psihică majoră (cu alte cuvinte - în absenţa traumei psihice, trauma ocluzală minoră nu ar fi determinat disfuncţia ocluzală).

B.2 SEXULToţi autorii recunosc faptul că şi sexul subiectului are un rol favorizant în

instalarea disfuncţiei ocluzale, în sensul că femeile, care au o mai mare labilitate neuro-psihică, sunt mai expuse instalării disfuncţiei ocluzale. În acelaşi timp, dacă bărbaţii fac mai repede bruxism cu abraziune patologică, femeile sufera mai frecvent de sindromul dureros care afectează muşchii mobilizatori ai mandibulei (SAM).

Laxitatea articulară, deşi nu reprezintă un factor etiologic în sine poate fi considerată un element semnificativ pentru controlul terapeutic al deplasărilor discale (Elfving et al., 2002).

I.5 SIMPTOMATOLOGIEMetodele de diagnostic ale T.C.M urmăresc să evidenţieze starea

simptomelor curente şi modificarea acestora în timp, pentru a desprinde trăsăturile caracteristice privind evoluţia afecţiunii. Se utilizează, în acest sens:

examenul clinic, aşa cum a fost prezentat în capitolul corespunzător

examene paraclinice indecşi de evaluare

o ocluzalăo funcţională, de ex. Helkimoo algică, de ex. VAS, MPQo psihosocială, de ex. SCL-90-R (Symptom Checklist-90-

Revised)(Derogatis, 1983), GCPS (Graded Cronic Pain Scale)

o demograficăSuferinţa care determină pacientul să se adreseze medicului este adesea

reprezentată de durere, motiv pentru care, înainte de a încerca o sistematizare a simptomatologiei T.C.M., amintim câteva din caracteristicile acestei dureri, aşa cum este ea relatată de pacient;

durerea poate fi localizată sau iradiată; durerea este de obicei unilaterală, sau cu predominenţă unilaterală; noaptea, la căldura pernei, durerea de obicei se calmează; este exacerbată de frig şi umezeală (meteorosensibilitate); este exacerbată sau chiar declansată de unele mişcări sau poziţii diagnostice ale mandibulei; nu se calmează la antalgicele obişnuite.

255

Trebuie precizat că durerea în disfuncţia ocluzală îmbracă aspecte mult mai variate, aşa cum se va vedea la descrierea simptomatologiei; în cele de mai sus au fost amintite numai caracteristicile durerii dramatice care aduce pacientul la medic, acea durere care a determinat folosirea noţiunii de S.A.D.A.M.

A. SIMPTOMATOLOGIA DIZARMONIEI OCLUZALE

A.1 SEMNE DENTAREa. SEMNE CLINICE

ODONTALGIIDurerea dentară poate fi determinată de mai multe cauze:

* lezarea traumatică a parodonţiului* fenomene pulpare* fisura sau fractura dinţilor vitali

FISURI / FRACTURI CORONARE la nivelul ţesuturilor dure dentare care nu pot fi legate de

traumatisme în antecedente carii coexistenţa unor tulburări trofice care conduc la

scăderea rezistenţei mecanice a ţesuturilor dure dentare

Fracturile dentare apărute în disfuncţia ocluzală se produc la dinţii în traumă ocluzală fără a putea fi puse în legătură cu un traumatism violent. Direcţia liniei de fractură urmăreşte de regulă un traseu vertical, dar se observă şi fracturi ale unghiurilor incizale la incisivii cu abraziune "ad palatum".

Fracturile dentare pot apare şi la dinţii vitali (cel mai frecvent la primul premolar maxilar), ceea ce face ca să apară dureri foarte vii la agenţii termici şi chimici.

Fracturile apărute la dinţii devitali din zona laterală (premolari şi molari) “păstrează” fragmentul coronar fracturat mobil, ataşat la parodonţiul marginal superficial, cu suferinţele consecutive.

Este de remarcat faptul că la dinţii în traumă ocluzală, mai ales la cei cu abraziune patologică, pot apare şi fracturi care interesează zone reduse de smalţ, care pot merge până la un aspect de “decorticare” a coroanei dentare.

MILOLIZALeziunile cuneiforme adevărate sunt lipsite de dentină cariată, situate strict

în smalţ şi nu pot fi asociate cu hiperaciditate locală - cură prelungită de citrice, hiperaciditate gastrică (Davies et al., 2002). Ele sunt leziuni considerate de mulţi autori ca fiind patognomonice pentru dinţii aflaţi în traumă ocluzală. Aceste leziuni cu lipsă de ţesuturi dure dentare au câteva caracteristici:

* sunt localizate pe faţa vestibulară în zona coletului;* pe secţiune au un aspect de unghi obtuz deschis spre vestibulul bucal;* leziunea interesează ţesuturile dure coronare, dar se extinde şi la cementul radicular, odată cu retracţia parodonţiului marginal;* pereţii defectului cuneiform sunt puţin modificaţi de culoare;* pereţii defectului cuneiform au o consistenţă dură;* sensibilitatea termică sau chimică este inconstantă;

256

* evoluţia leziunii este lentă;* dacă se creează o cavitate de clasa a V-a leziunea capătă o evoluţie rapidă, în acelaşi timp îmbrăcând caracteristicile cariei dentare;* dintele gazdă este în traumă ocluzală.

ABRAZIUNEA PATOLOGICĂObstacolele ocluzale şi/sau parafuncţiile ocluzale determină adesea apariţia

abraziunii patologice, dar trebuie precizat clinic în ce măsură abraziunea este dependentă şi de alţi factori:* vârsta pacientului* gradul de abrazivitate al dietei specifice subiectului* prezenţa abraziunii excentrice (care trădează parafuncţia ocluzală)* reducerea câmpului masticator prin edentaţie care accelerează abraziunea* hiperaciditatea locală (prin regim alimentar sau regurgitaţii acide) poate duce la EROZIUNE (prin contrast cu ABRAZIUNEA)* fluxul salivar scăzut* calitatea ţesuturilor dure dentare (eventuala prezenţă a distrofiilor şi displaziilor de smalţ)* capacitatea abrazivă a materialelor de restaurare protetică

Prin examen clinic izolat este practic imposibil de determinat rata abraziunii patologice. Din această cauză este prudent ca de obicei, în astfel de cazuri, să se recurgă la metode terapeutice de “tatonare” (e. g. şlefuire selectivă, gutiere ocluzale, lucrări protetice temporare), înaintea intervenţiilor restauratorii majore. În acest fel, medicul stomatolog are posibilitatea de a identifica mai exact factorul determinant primar al A. P., precum şi viteza de evoluţie a abraziunii.

ABRAZIUNE PATOLOGICĂ GENERALIZATĂeste abraziunea neconformă cu vârsta biologicăabraziunea patologică generalizată apare cel mai des în bruxism şi se

caracterizează prin următoarele:* ştergerea reliefului ocluzal;* reducerea înălţimii coronare;* mărirea, lărgirea suprafeţei ocluzale la dinţi laterali, atunci când abraziunea a ajuns la ecuatorul dintelui;* inversarea curbei transversale de ocluzie;* boselarea proceselor alveolare;* de regulă dimensiunea verticală de ocluzie, D.V.O., nu este modificată, datorită faptului că uzura coronară, abraziunea, este însoţită şi de migrarea verticală a dinţilor împreună cu procesul alveolar (egresiune);* în unele cazuri abraziunea patologică poate să ajungă până la coletul dinţilor, desfiinţând practic coroana dentară.

ABRAZIUNEA ELICOIDALĂ a fost descrisă de Ackermann, care o consideră ca un semn de adaptare,

părere total greşită. Este vorba despre o abrazare a grupului molar, care interesează cuspizii vestibulari ai primului molar mandibular, cuspizii orali ai molarului secund mandibular şi cuspizii vestibulari ai molarului de minte mandibular, ceea ce dă un aspect de elice.

ABRAZIUNE PATOLOGICĂ SECTORIALĂ (NEUNIFORMĂ)

257

cum este, de exemplu, aceea care rezultă din interpoziţia pipei sau a creionului.

ABRAZIUNEA EXCENTRICĂeste o formă particulară de abraziune localizată: faţete de uzură care

interesează 2-3 perechi de dinţi antagonisti. Aceste faţete de uzură nu se potrivesc între ele nici în R.C., nici în I.M., aşa cum se întâmplă la faţetele de uzură obişnuite. Pentru ca aceste faţete de uzură să se potrivească, ca o cheie în broască, pacientul trebuie să imprime mandibulei o mişcare combinată antero-laterală. În momentul în care mandibula astfel deplasată face ca faţetele să se suprapună se pot declanşa fenomene dureroase care pun diagnosticul de certitudine pentru un bruxism excentric.

ABRAZIUNEA AD PALATUM, DE FORFECARESpre deosebire de abraziunea patologică generalizată, clasică, această

formă de abraziune interesează faţa palatinală a dinţilor frontali maxilari, în special incisivii sunt interesaţi, cel mai frecvent nefiind redusă înălţimea coronară. Se produce numai o reducere a grosimii vestibulo-orale a dinţilor frontali pe seama feţei lor palatinale, cu ştergerea reliefului caracteristic al acesteia.

FAŢETELE DE ABRAZIUNEFaţetele de uzură sunt suprafeţe mici de abraziune localizată pe un dinte (un

anumit versant, o pantă), care are un corespondent identic pe dintele antagonist.Faţeta de uzură apare sub forma unei zone lustruite, mai luciosă decât restul

smalţului. Faţetele de uzură pot fi observate mai uşor pe modelele de studiu, în timp ce pentru decelarea lor în cavitatea bucală trebuie îndepărtată saliva de pe suprafeţele dinţilor (dinţii trebuie uscaţi).

Faţetele de uzură semnifică un contact prematur sau o interferentă; după orientarea versantului sau pantei pe care se găsesc la maxilar se poate deduce direcţia devierii (derapării) mandibulei.

PULPOPATII, NECROZĂ PULPARĂMortificarea pulpară se produce fie prin afectarea nutriţiei pulpare fie prin

abraziune lentă, dar exagerată.Dintele cu mortificare pulpară nu răspunde la testele de vitalitate.

MASTICAŢIA UNILATERALĂcauzată şi de disfuncţia ocluzală este evidenţiată prin existenţa depozitelor

moi şi a tartrului pe partea pe care nu se face masticaţia, fără ca să existe la acest nivel motive care să împiedice masticaţia, edentaţie, dureri, etc. Chiar realizarea unor punţi dentare cu relief ocluzal ineficient, este tot o cauză a unei funcţionalităţi ocluzale defectuase, ca şi realizarea unui raport cap la cap în zona laterală care duce la muşcarea mucoasei jugale.

SONORITATE MODIFICATĂ LA PERCUŢIA DD CU TRAUMĂ OCLUZALĂ

b. SEMNE RADIOLOGICE

FISURI / FRACTURI RADICULARERESORBŢIA RADICULARĂResorbţia radiculară secundară traumei ocluzale poate îmbracă diverse

aspecte:

258

* rezorbţie a unui perete lateral radicular prin cementoliză, ceea ce creează un fals aspect de mărire a spaţiului dintre rădăcină şi peretele alveolar respectiv, în fapt fiind vorba despre o subţiere a rădăcinii, nu de o liză a osului;* rezorbţie atât a cementului cât şi a dentinei radiculare, deci o rezorbţie verticală a rădăcinii, care porneşte de la apex şi interesează zone mai mici sau mai mari, determinând scurtarea rădăcinii. În cazul rarefacţiei osoase periapicale rădăcina dintelui respectiv îşi păstra lungimea normală;* uneori se poate întâlni liza în totalitate a rădăcinii (rizaliza), mai ales la dinţii monoradiculari, pe radiografie constatându-se aspectul de alveolă goală.

R. secundară TO trebuie diferenţiată diagnostic de:* R post ortodontică* Hipoplaziile radiculare constituţionale* Dezvoltarea incompletă a rădăcinilor dinţilor permanenţi* R. fiziologică a dinţilor deciduali* Scurtarea post chirurgicală (rezecţie apicală) a rădăcinilor dentare* R. care intervine la dinţii replantaţi* R. ce însoţeşte uneori gangrena complicată

HIPERCEMENTOZAHipercementoza apicală apare ca o îngroşare rotunjită a apexului radicular,

care conferă rădăcinii un aspect caracteristic comparat cu o limbă de clopot, un băţ de toboşar sau un băţ de chibrit.

H. poate fi indusă de suprasolicitarea ocluzală cronică şi trebuie diferenţiată de H. ce însoţeşte uneori gangrena complicată

CALCIFICĂRILE INTRAPULPARE (DENTICULII)pot fi determinate atât de traumatisme acute cât şi de microtraumatisme

ocluzale cronice.

A.2 SEMNE PARODONTALEa. SEMNE CLINICE

MOBILITATEA DENTARĂdupă SCHLUGER citat de (Nunn si Harrel, 2001) există 4 grade de mobilitate

(trei grade de mobilitate patologică), având şi trepte intermediare, marcate prin semnul “+”:

0 = mobilitate fiziologică (mai mică de 1 mm) 1 = mobilitate în sens vestibulo oral, de circa 1mm 2 = mobilitate în sens vestibulo oral de circa 2 mm, în absenţa mobilităţii axiale 3 = mobilitate vestibulo orală mai mare de 2 mm şi evidentă şi în direcţie axială.

Mobilitatea dentară din disfuncţia ocluzală se diferenţiază de cea din parodontopatie prin faptul că în disfuncţia ocluzală găsim 1-2 dinţi mobili, la nivelul cărora nu există pungi parodontale.

259

Mobilitatea dentară se poate aprecia uneori prin inspecţie, dar în mod obişnuit, acest lucru se realizează clinic prin încercarea de a mobiliza dintele în sens vestibulo oral prin presiuni alternative, uşoare, cu ajutorul a două instrumente boante şi rigide (e. g. părţile inactive - mânerele - oglinzii şi sondei dentare sau mânerele a două oglinzi, fuloare, etc. ).

Nu se verifică mobilitatea dentară prin palpare cu degetele operatorului ori prin prinderea dintelui în pensa dentară deoarece poate apărea o falsă senzaţie de mobilitate. După controlul individual al tuturor dinţilor, operatorul plasează faţa ventrală a indexului mâinii stângi de-a lungul feţelor vestibulare a dinţilor unui sector de arcadă (lateral stâng, frontal sau lateral drept) şi conduce (asistă) cu mâna dreaptă mişcarea de închidere a gurii în R.C. sau I.M. ori mişcările excentrice cu contacte dento dentare (propulsie sau lateralitate). Dinţii mobili sunt sesizaţi imediat de indexul plasat vestibular. Mobilitatea patologică a unui dinte intervenită în cursul unei mişcări mandibulare cu contacte dento dentare (sesizată prin palpare) poartă numele de FREMITUS.

Atragem atenţia că pentru marcarea cu hârtie de articulaţie a conflictului dento-dentar, a traumei ocluzale, este necesar ca dintele mobil să fie imobilizat cu pulpa degetului, sau prin alte mijloace.

Trebuie să se ţină cont însă că hipermobilitatea dentară poate fi tranzitorie, adaptativă, asociată cu restructurarea tisulară locală (abraziune, remodelare parodontală şi opţiunea intervenţiei terapeutice se ia numai dacă:* prin urmărire în timp, este evident că leziunea este progresivă (mobilitatea se menţine sau se agravează)* la nivelul dintelui în cauză persistă sensibilitatea* radiologic se constată osteoliză şi/sau rizaliză şi mărirea spaţiului periodontal

În mod obişnuit, trauma ocluzală primară este autolimitantă.

DESCHIDEREA CONTACTELOR INTERPROXIMALEAnamneza trebuie să diferenţieze tremele constituţionale de cele secundare.Tremele secundare sunt favorizate de coexistenţa parodontopatiei şi apar:

* îndeosebi în zona frontală maxilară, ca rezultat al pierderii stopurilor ocluzale laterale şi suprasolicitării ocluzale* secundar edentaţiilor şi migrărilor dentare* prin impact al unui cuspid antagonist (cuspid “piston” sau “plonjant”) la nivelul unui spaţiu interproximal la care crestele marginale nu sunt corespunzător conformate (e. g. nu sunt situate la aceeaşi înălţime cervico ocluzală)

FISURA STIELMANNPe faţa vestibulară a gingiei fixe se constată o despicătură, o fisură

longitudinală, centrată pe mijlocul procesului alveolar al rădăcinii dintelui în traumă ocluzală, marginile fisurii nefiind distanţate între ele.

MIGRĂRILE DENTARE (E. G. FENOMENUL THIELEMAN)

b. SEMNE RADIOLOGICE

LEZIUNI PERIAPICALE ODONTOGENE,care nu pot fi atribuite complicaţiilor cariei dentare.

RAREFACŢIA OSOASĂ PERIAPICALĂ

260

apare pe radiografie ca o zonă de hipertransparenţă periapicală, închisă la culoare, de aspect rotunjit, bine circumscris, ceea ce o face uşor de confundat cu granulomul periapical. Rarefacţia osoasă periapicală din disfuncţia ocluzală se întâlneşte frecvent la dinţii vitali (granulomul periapical este totdeauna la dinţi devitali). La dinţii pluriradiculari în traumă ocluzală rarefacţia osoasă periapicală se găseşte la apexul rădăcinii aflate pe direcţia de transmitere a suprasolicitării ocluzale, traumei. Pentru mai uşoara diferenţiere de granulomul periapical trebuie precizat că se depistează şi alte semne de disfuncţie ocluzală, faţete de uzură, retracţie parodontală, etc.

MODIFICĂRI LA NIVELUL LAMINEI DURA

Fig. VI-224ÎNGROŞAREA L.D.

reprezintă uneori răspunsul favorabil, adaptativ, al osului alveolar la sarcina ocluzală, dar semnificaţia radiologică a acestui aspect este îndoielnică Fig. 181) deoarece aparenta îngroşare a LD poate fi determinată, pe filmul radiologic de suprapunerea ariilor alveolare proximale, îndeosebi atunci când acestea sunt concave. După cum afirmă RĂDULESCU (Radulescu si Popescu, 1985) “delimitarea unei suprafeţe este netă atunci când ele sun orientate tangenţial faţă de fasciculul de radiaţii. ” La rădăcinile cu concavităţi proximale suprafeţele osoase tangente la fascicolul de radiaţii sunt mai întinse - imaginea radiologică este de falsă condensare osoasă.

ÎNTRERUPEREA L.D.reprezintă un semn mai fiabil decât cel precedent deoarece este mai constant asociat cu trauma ocluzală

LĂRGIREA SPAŢIULUI PERIODONTALreprezintă un semn radiologic comun al următoarelor situaţii:inflamaţia parodontală (uneori chiar inflamaţia pulpară se însoţeşte de

lărgirea SP)trauma ocluzală în antecedente la care s-au produs fenomene adaptative de

autolimitare (migrare + restructurare periodontală + abraziune)trauma ocluzală evolutivă, acompaniată de progresia modificărilor (mobilitate,

osteoliză, sensibilitate)

RESORBŢIA LIMBUSULUI ALVEOLARapare tardiv, după ce la afectarea parodontală prin traumă ocluzală se

supraadaugă infecţia, practic pe radiografie evidenţiindu-se rezorbţia osoasă în pâlnie. Resorbţia poate interesa şI limbusul interradicular de la nivelul furcaţiilor.

B. SINDROMUL ALGODISFUNCŢIONAL MIOFASCIAL

261

Durerea miofascială sau sindromul algodisfuncţional miofascial (SAM) reprezintă o entitate patologică din cadrul tulburărilor craniomandibulare manifestată prin durere, redoare, spasme şi/sau oboseală musculară la nivelul muşchilor mobilizatori ai mandibulei. Factorii ocluzali intervin în patogenia SAM fie direct, sub forma obstacolelor ocluzale, fie indirect, prin efectul de modelare pe care aceste obstacole le au asupra suferinţelor neuromotorii primare (de ex. în parafuncţii). SAM (cu determinare ocluzală şi/sau neuro musculară) beneficiază direct sau indirect de tratamentul ocluzal, motiv pentru care trebuie diferenţiat de sindroamele algice care se manifestă la nivelul muşchilor mobilizatori ai mandibulei având punct de plecare articular:

B.1 DUREREA MIOFASCIALĂeste o entitate patologică manifestată prin declanşarea unor fenomene (crize)

algice prin stimularea unor locusuri hiperiritabile (ZONE TRIGGER) de la nivelul ţesutului muscular sau al fasciei asociate. Durerea poate fi locală sau referită (la distanţă), fără să respecte însă topografia dermatomului, miotomului ori sclerotomului corespunzător (este o durere NESEGMENTARĂ). Zonele trigger pot fi identificate prin palpare. Durerea miofascială este un semn fizic al T.C.M..

Fig. VI-225 Înregistrarea electromiografică cu electrozi-ac a punctelor trigger indică potenţiale crescute în raport cu restul fibrelor musculare

Fig. VI-226 stânga – potenţiale EMG la nivelul unui PTM; mijloc – aspectul EMG la 20min. după injectarea a 10mg Fentolamină IM la nivelul PTM; dreapta – aspectul EMG la 50min. după injectarea a 10mg Fentolamină IM la nivelul PTM

Fig. VI-227 Palparea pentru evidenţierea benzilor de contractură se face perpendicular pe direcţia fibrelor musculare

262

Fig. VI-228 Algometria este o metodă obiectivă de determinare a pragului algic la presiune (PAP – eng. PPT = pressure-pain treshold)

Fig. VI-229 Iradierea durerilor de la PTM situate în muşchii maseteri

Fig. VI-230 Iradierea durerilor de la PTM situate în muşchii pterigoidieni mediali

263

Fig. VI-231 Iradierea durerilor de la PTM situate în muşchii sterno-cleido-mastoidieni

Fig. VI-232 Iradierea durerilor de la PTM situate în muşchii trapezi

Fig. VI-233 Din cele 18 puncte caracteristice, dacă palparea a cel puţin 11 dintre ele se însoţeşte de sensibilitate sau durere, se poate vorbi despre fibriomialgie

B.2 SEMNE MUSCULAREse încadrează în simptomatologia sindromului algodisfuncţional miofascial la

care se adaugă durerea miofascială.

a. SEMNE CLINICE

INSPECŢIALimitarea unei mişcări mandibulare, de obicei deschiderea gurii, din cauza spasmelor musculare

264

Devierea de la traseul normal al unor mişcări mandibulare, care are drept cauză tot spasme musculareHipertrofii musculare, aşa cum se observă mărirea muşchiului maseter în bruxism.

PALPAREAConsistenţa păstoasă, trădează o miozită acutăConsistenţa fermă se întâlneşte în miozita cronică cicatriceală.Dureri la nivelul inserţiei musculareDurere iradiată

Durerea locală, uneori fiind vorba numai de un discomfort, are câteva particularităţi, dintre care amintim:

* se manifestă uneori ca o jenă, o tensiune, o oboseală cel mai frecvent cu localizare maseterină;* când există o asociere a durerii temporale, maseterine şi submaxilare se poate considera ca un semn patognomonic de disfuncţie ocluzală;* durerile musculare din cauza spasmelor se asociază şi cu limitarea mişcărilor mandibulei;* din cauza bruxismului nocturn pacientul acuză dimineaţa oboseală musculară, dificultăţi la deschiderea gurii, fenomene care dispar pe măsură ce se reia activitatea zilnică.

Durerea iradiată (referită, miofascială): prin palparea grupelor musculare pacientul resimte durerea în alte localizări, trigger area, locul de palpare care declanşează durerea la distanţă numindu-se trigger = trăgaci. Iată câteva exemple de dureri iradiate:

* de la nivelul muşchiului sterno-cleido-mastoidian durerea iradiază la nivelul regiunii temporale, urechii, globului ocular;* de la muşchii cefei durerea iradiază spre frunte (vertex);* de la nivelul tendonului conjunct al temporalului durerea iradiază în regiunea temporală şi la nivelul ultimilor molari maxilari;* de la nivelul centurii scapulare durerea iradiază spre braţ şi ceafă.

Am făcut aceste exemplificări pentru că de multe ori dureri referite din disfuncţia ocluzală sunt confundate cu suferinţe de tipul spondilitei, artritei, etc.

b. SEMNE PARACLINICE (ELECTROMIOGRAFIA)Deşi este cel mai important instrument paraclinic de investigare a activităţii

musculare, EMG este legată şi de câteva limitări, care îi fac rezultatele discutabile

* dificultatea de a obţine semnale de la un singur muşchi,* dependenţa înregistrărilor de caracteristicile constructive şi de utilizare ale electrozilor,* lipsa de corelaţie dintre amplitudinea semnalului electromiografic şi forţa de contracţie a muşchiului corespunzător:

Cu toate acestea, majoritatea autorilor consideră că activitatea electrică a muşchilor mobilizatori ai mandibulei este mai intensă la pacienţii cu simptomatologia T.C.M. decât la pacienţii asimptomatici din această perspectivă.

Un alt element EMG cu valoare diagnostică este “perioada mută electromiografic”, despre care am amintit înainte, perioadă crescută la pacienţii cu simptomatologie de disfuncţie mandibulo craniană.

265

C. SEMNE ARTICULARE

Studiile în domeniu au arătat că factorii ocluzali sunt implicaţi în etiologia unei singure forme de suferinţă, degenerativă, a A.T.M. - OSTEOARTROZA, însoţită de:

C.1 SEMNE CLINICEa. ARTRALGIIb. REDOARE A A.T.M.c. HIPOKINEZIE ARTROGENĂd. ZGOMOTE ARTICULARE

Fig. VI-234 Deplasare discală anterioară acompaniată de clic-uri atât la coborârea (prin recaptarea discului) cât şi la ridicarea (prin deplasarea anterioară a discului) mandibulei

Etiologia şi valoarea diagnostică a analizei zgomotelor produse la nivelul A.T.M. este destul de controversată. Deplasările discale sunt probabil cea mai frecventă cauză a zgomotelor articulare (Elfving et al., 2002).

Într-un studiu (Elfving et al., 2002) pe 250 de subiecţi (125 cu T.C.M – 125 grup de control) s-a evidenţiat prezenţa zgomotelor articulare în 56% din cazurile cu T.C.M. şi la 36% din persoanele cuprinse în lotul de control. Pe de altă parte însă, 88% dintre subiecţii cu T.C.M şi zgomote articulare acuzau (sesizau) prezenţa acestora, în timp ce la lotul de control procentul era de numai 60% .

Un studiu pe un lot de 100 de pacienţi raportează prezenţa zgomotelor articulare în 28% din cazuri nu a reuşit să stabiliească o corelaţie între unele modificări ocluzale (overbite, interferenţe dentare, amplitudinea şi direcţia L.C.) şi prezenţa zgomotelor articulare; pe de altă parte însă s-a putut face o conexiune între apariţia crepitaţiilor şi:

valorile mai mari de 7.5mm pentru overbite sau cazurile în care lipsesc mai mult de 5 dinţi de pe arcade

Studiul sistematic al emisiunilor sonore produse în A.T.M a fost realizat de Watt (Watt, 1980; Watt si McPhee, 1983) care propune o clasificare a acestora, dependentă de:

1. tip (clic-uri, cracmente, crepitaţii)a. Clic-uri atenuate (eng. soft clicks)

i. au durată foarte mică, frecvenţă şi amplitudine redusăii. apar la o separaţie mandibulo-maxilară mai mare de 1cmiii. sunt descrise de pacienţi ca “pocnituri” (eng. popping

clicks)

266

iv. apar de obicei la subiecţi fără patologie A.T.M., legat probabil de lipsa de coordonare musculară între fascicolele muşchilor pterigoidieni laterali

b. Crepitaţii atenuate (eng. soft crepitus)i. au frecvenţă şi amplitudine redusăii. apar la o separaţie mandibulo-maxilară mai mare de 2cmiii. sunt descrise de pacienţi ca asemănătoare zgomotului

produs de “troznitul degetelor”iv. apar adesea la femei, în perioada de erupţie a molarilor

de mintev. sunt tranzitorii şi între două momente de observaţie

clinică pot fi înregistrate la grade diferite de separaţie mandibulo-maxilară

c. Clic-uri puternice (eng. hard clicks)i. sunetele sunt ascuţite, cu o serie de “vârfuri” de

amplitudine care reflectă un grad de “abrazivitate”ii. apar la o coborâre medie a mandibulei, de circa 1-2 cm iii. sunt descrise de pacienţi ca zgomotul produs de ruperea

unei crengiiv. prezenţa acestor zgomote sugerează modificări

structurale ale suprafeţelor articulared. Crepitaţii puternice (eng. hard crepitus)

i. apar la o separaţie mandibulo-maxilară redusă sub 1cmii. sunt descrise de pacienţi ca zgomotul produs de mersul

pe pietrişiii. sugerează existenţa unor modificări artritice la nivelul

A.T.M.2. calitate

a. atenuateb. puternice

3. poziţia mandibuleia. zgomote la separaţie mandibulo-maxilară redusă sub 1cm (eng.

near clicks)i. sunt mai deranjante pentru pacienţi, datorită repetării

frecventeii. denotă, de obicei, existenţa unor modificări structurale la

nivelul A.T.M. (de ex. artritice)b. zgomote la separaţie mandibulo-maxilară medie (1-2cm)

i. au frecvent amplitudine redusăii. sunt adesea provocate de separarea suprafeţelor

articulare sau de lovirea ligamentului temporo-mandibular de polul lateral al condilului

c. zgomote la separaţie mandibulo-maxilară mare (>2cm)i. au frecvent amplitudine redusăii. de cele mai multe ori nu sunt deranjante pentru pacientiii. pot fi rezultatul translaţiei condilului peste porţiunea

(bandeleta) anterioară a discului articulariv. însoţeşte uneori subluxaţiile mandibulei

4. direcţia de deplasare a mandibuleia. la deschiderea gurii

267

b. la inchiderec. zgomote înregistrate – atât la coborârea cât şi la ridicarea

mandibulei = clic-uri reciproce (eng. reciprocal clicks); D.D.R. se caracterizează prin clic-uri reciproce;

Autorul nu ia în considerare sunetele înregistrate la mai puţin de 30 msec. înaintea poziţiei de I.M. deoarece consideră că acestea ar putea fi produse de interferenţe dentare.

e. FENOMENE INFLAMATORII (SINOVITĂ) ASOCIATEf. EXAMENUL R.M.N.

Examenul R.M.N reprezintă standard-ul “de aur” pentru diagnosticul pozitiv al tulburărilor intracapsulare. Un studiu (Taskaya-Yylmaz si Ogutcen-Toller, 2002) pe un lot de 73 de pacienţi a indicat o bună corelaţie între modificările patologice ale A.T.M. evidenţiate de R.M.N. şi datele obţinute prin examinare clinică directă. Putem deduce că examenul R.M.N. se indică, în special din raţiuni legate de costul ridicat al investigaţiei:

pentru planificarea intervenţiilor chirurgicale de la nivelul A.T.Mîn cazul unor dificultăţi serioase de diagnosticare a T.C.M.

C.2 SEMNE RADIOLOGICE Spaţiul articular îngustat (pensat) Spaţiu articular cu radiotransparenţă neuniformă Neregularităţi ale contururilor osoase Scleroză osoasă subcorticală Deformări ale condililor mandibulari (aplatizarea polului extern al condilului afectat) Atrofia tuberculilor articulari Osteoliza sugerează gravitatea afecţiunii Micşorarea concavităţii peretelui postero superior al cavităţilor glenoide (“glenoidă plată”) Discordanţă între dimensiunile cavităţii glenoide şi cele ale capului condilian Uneori apar şi osteofite (martore ale unui proces adaptativ, favorabil) Subluxaţii ale condilului mandibular

D. MODIFICĂRI LA NIVELUL PĂRŢILOR MOI

atunci când ticurile parafuncţionale interesează părţile moi (e. g. muşcarea obrazului, interpoziţia obrajilor sau limbii), aceasta se răsfrânge prin modificări locale de relief, consistenţă şi/sau culoare. Poate apărea astfel o linie albă jugală mai accentuată, zone de relief negativ la nivelul limbii, etc. Aceste ticuri pot fi distincte ori concomitente cu parafuncţiile cu contacte dento dentare (“strângerea dinţilor” ori bruxismul)

E. EXPLORĂRI PARACLINICE PENTRU DIAGNOSTICUL ŞI CONTROLUL TERAPEUTIC AL T.M.C.

268

Fig. VI-235 Aspect RMN normal

Fig. VI-236

Fig. VI-237 Imagine RMN pe care se observă o deplasare meniscală anterioară

269

Fig. VI-238

Fig. VI-239 Aspect CT normal al ATM

Fig. VI-240 Imagine CT pe care se observă o deplasare discală anterioară.

Fig. VI-241 Artrografie normală la nivelul ATM (schiţă)

270

Fig. VI-242 Artrografie ATM care indică perforarea meniscului – comunicarea între cele două etaje ale articulaţiei (schiţă)

Fig. VI-243 Schema deplasării normale a complexuli disc-condil la mişcarea de deschidere a gurii

Fig. VI-244 Variaţia normală a spaţiului articular în cele două etaje ale A.T.M.

271

Fig. VI-245 Artrografia dinamică a unei articulaţii normale (schiţă)

Fig. VI-246 Schema deplasării complexuli disc-condil într-o dislocare discală cu recaptare, la mişcarea de deschidere a gurii

Fig. VI-247 Schema deplasării complexuli disc-condil într-o dislocare discală fără recaptare, la mişcarea de deschidere a gurii

272

Fig. VI-248 Artrografia dinamică într-o dislocare discală cu recaptare, la mişcarea de deschidere a gurii

F. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL DURERII (SINDROAME ALGODISFUNCŢIONALE) LA NIVELUL APARATULUI DENTO MAXILAR

Durerea este simptomul care determină cel mai adesea şi cel mai rapid prezentarea pacientului la medic. Atunci când apare în teritoriul A.D.M. (şi nu numai), ea se însoţeşte adesea de tulburări funcţionale; se conturează astfel asocieri patogenice având ca element dominant - durerea, asocieri cunoscute în literatura de specialitate sub denumirea de sindroame algo-disfuncţionale.

Investigarea simptomelor algice este dificilă datorită caracterului lor extrem de subiectiv. Cu toate acestea, literatura de specialitate recunoaşte şi utilizează câteva metode de cuantificare a durerii:

Metode subiective:o Scala vizuală analogă (VAS – Visual Analog Scale)o Chestionarul algic McGill (MPQ – McGill Pain Questionnaire)o Diagramele durerii

Metode obiective :o Algometria (măsurarea pragului algic la presiune)o Blocajul anestezic local în scop diagnostico Termografia, electromiografia, etc.

F.1 SCALA VIZUALĂ ANALOGĂScala vizuală analogă (eng. VAS – Visual Analog Scale) reprezintă o metodă

simplă şi robustă de evaluare cantitativă (intensitate, ameliorare) a durerii prin care i se cere pacientului să marcheze, pe un segment de dreaptă de 10cm lungime (pentru simplitatea calculului) poziţia simptomului.

Capetele segmentului sunt marcate, în funcţie de tipul investigaţiei : “ABSENŢA DURERII”, respectiv “CEA MAI MARE DURERE

IMAGINABILĂ” “NICI O AMELIORARE”, respecitv “AMELIORARE COMPLETĂ”

Înafara marcajelor la cele două extremităţi, segmentul nu mai prezintă nici un alt reper – fie el grafic sau verbal deoarece s-a arătat că prezenţa unor astfel de “elemente ajutătoare” poate compromite rezultatele.

S-a constatat deasemenea că scala analogă vizuală poate oferi date corecte la pacienţi începând chiar de la vârsta de 5ani.

Absenţa durerii Cea mai mare durere imaginabilă

Nici o ameliorare Ameliorare completă

273

F.2 CHESTIONARUL MCGILLChestionarul algic McGill (MPQ – McGill Pain Questionnaire) este un instrument de măsurare cantitativă şi calitativă a durerii, oferind totodată posibilitatea prelucrării statistice a datelor obţinute.

MPQ a fost folosit pe scală largă şi recunoscut ca un instrument util şi valid de investigare a afecţiunilor acompaniate de durere.

Chestionarul conţine o scală de intensitate şi 78 de descriptori grupaţi în 20 de subclase a câte 3-5 termeni.

Cele 20 de subclase sunt grupate în 4 categorii – senzorială, afectivă, de evaluare şi “diverse”.

La interpretarea MPQ, fiecare din cele 4 categorii primeşte câte un scor, iar însumarea acestora dă valoarea indexului de evaluare algică (PRI – Pain Rating Index).

Înafara celor 78 de termeni (descriptori), evoluţia temporală a durerii este evaluată cu ajutorul altor 9 cuvinte. Localizarea durerilor este precizată cu ajutorul unei diagrame (scheme) corporale, pe care pacientul figurează topografia simptomelor, adăugând termenul “extern” sau – după caz – “intern”.

Administrarea testului durează 5-25min.(2-5min. pentru forma scurtă) Valorile pe care le oferă MPQ sunt reprezentate de :

1. Indexul de evaluare algică (Pain Rating Index – PRI) cu 4 componente:

a. senzorialăb. afectivăc. evaluativăd. “diverse”

2. Numărul descriptorilor verbali pentru subiectul optează3. Intensitatea simptomelor algice curente (Present Pain Index – PPI),

pe o scală de la 0 la 5Modelul a fost elaborat în urmă cu aproape trei decenii de Ronald Melzack,

psiholog la McGill University – Montreal – Canada (Melzack, 1975), care deţine şi drepturile de copyright. Descriptorii verbali complecşi ai chestionarului sunt greu traductibili, motiv pentru care au apărut – până în momentul de faţă – 24 de traduceri în 15 limbi, dintre care numai 9 sunt realizate prin “reconstrucţie semantică”, ceea ce presupune reordonarea descriptorilor conform modelului lingvistic şi cultural al ţării pentru care se face traducerea. Celelalte variante sunt traduceri directe, mai mult sau mai puţin fidele, ale versiunii engleze sau franceze în care testul a fost iniţial elaborat. Metoda reconstrucţiei semantice este considerată superioară traducerii directe. Înafara chestionarului iniţial, există forme simplificate (SFMPQ – Short Form McGill Pain Questionnaire cu 14-15 descriptori) şi forme destinate copiilor. În 1992 a fost publicat un manual de administrare a MPQi.

i Melzack R, Katz J. The McGill Pain Questionnaire;appraisal and current status. în: Turk DC, Melzack R. Handbook of pain assessment. New York, London: Guilford 1992.

274

Fig. VI-249 Chestionarul algic McGill: termenii prin care este descrisă durerea (descriptori) sunt grupaţi 20 de subclase şi patru categorii: senzorial (subclasele 1-10), afectiv (11-15), evaluativ (16) şi “diverse” (17-20). Valoarea fiecărui descriptor este dependentă de poziţia sa în subclasă. Suma valorii tuturor descriptorilor dă indexul de evaluare algică (PRI = Pain Rating Index). Intensitatea simptomelor algice curente (PPI = Present Pain Index) este descrisă pe o scală numerică (0-5). Copyright 1970 Ronald Melzack.

275

None( 0 )

Mild( 1 )

Moderate( 2 )

Severe( 3 )

Throbbing xShootingStabbing

Sharp xCrampingGnawing

Hot - burningAching xHeavyTenderSplitting

Tiring - ExhaustingSickening x

Punishing - Cruel

276

TABELUL VI-16 Forma scurtă a chestionarului algic McGill. Primii 10 descriptori definesc componenta senzorială iar ultimii 4 pe cea afectivă a durerii. Cuantificarea se face în funcţie de gravitatea descriptorului (0-3p – puncte); în cazul specificat de această situaţie, pacientul primeşte 7p pentru componenta senzorială şi 1p pentru componenta afectivă a durerii.

F.3 DIAGRAMA ALGICĂReprezentarea grafică (diagrama) este o formă de evaluare a simptomelor

algice în care pacientul figurează pe o schiţă reprezentând silueta unui corp uman – distribuţia topografică a senzaţiilor dureroase.

Reprezentarea grafică a percepţiilor algice prezintă o serie de avantaje: asigură comunicarea rapidă pacient – medic; permite pacientului o descriere detaliată a localizării şi tipului

simptomelor; informaţia prezentată de o reprezentare grafică este adesea mai bogată

decât traducerea verbală a simptomelor (“o imagine valorează cât 1000 de cuvinte”);

reprezentarea grafică permite medicului identificarea mai uşoară a ţesuturilor / reflexelor responsabile de acuzele dureroase;

diagramele algice pot fi utilizate pentru evaluarea efectului terapeutic; diagrama algică poate fi combinată cu alte forme de evaluare a durerii

(scala vizuală analogă, chestionare, etc.), oferind în acest fel o imagine cuprinzătoare asupra experienţei algice a pacientului;

scala vizuală analogă, chestionarul algic McGill şi diagramele algice reprezintă metode de studiu care au fost validate în timp, atât pentru cercetare cât şi în activitatea clincă

277

Fig. VI-250 Reprezentarea grafică permite o descriere detaliată – localizare, tip – a simptomelor algice

Fig. VI-251 Diagrama durerii figurată de un pacient între două momente distincte în evoluţia unui sindrom algodisfuncţional miofascial

Fig. VI-252 Diagrama durerii în cazul unui pacient cu componentă psihogenă accentuată (tulburări de tip psihogen - somatizare)

F.4 SINDROAME ALGODISFUNCŢIONALE CU PUNCT DE PLECARE LA NIVELUL A.T.M.

a. OSTEOARTROZAOA este singura afecţiune A.T.M. cu determinare ocluzală (în cadrul T.C.M.)O.A. este definită ca o afecţiune primară neinflamatorie a articulaţiilor

sinoviale, caracterizată prin abraziunea cartilagiului articular şi remodelarea concomitentă a osului subjacent (Bates et al., 1994)

O.A. poate fi determinată (prin suprasolicitare mecanică) de: edentaţia molară (terminală) dietă solicitantă din punct de vedere mecanic hiperactivitate neuro musculară (bruxism) masticaţie unilaterală cronică deformări articulare post traumatice ori congenitale

278

O.A. la nivelul A.T.M. se manifestă clinic prin: artralgie redoare hipokinezie zgomote articulare (patognomonice) câteodată prin fenomene inflamatorii (sinovită) asociate

MODIFICĂRILE RADIOLOGICE (VEZI MAI SUS)HISTOPATOLOGIC se constată:

* În faza de debut a bolii se observă transformarea mată a cartilagiului articular. Cauza probabilă o reprezintă depleţia de glicozaminoglicani din cartilagiul articular prin fragmentarea fibrelor de colagen. Procesul poate evolua până la denudarea (eburnarea) suprafeţelor osoase.* Discul articular este afectat precoce: apar necroză celulară şi degradarea matricei conjunctive intercelulare, ce poate duce până la perforare. Hipervascularizaţia locală periferică este interpretată ca un proces favorabil, adaptativ.* În spaţiul articular se eliberează ţesut necrotic ce întreţine fenomene inflamatorii (sinovită subacută cu celule rotunde) ce poate fi acompaniată de artralgii şi poate conduce la fibroză articulară. În spaţiul articular se găsesc frecvente cristale de pirofosfat.* Suprafeţele osoase articulare suferă fenomene de remodelare. Prin hipervascularizaţie, pot apărea şi osteofite.

Tratamentul OA la nivelul A.T.M. se face, în funcţie de originea suprasolicitării ocluzale, prin gutiere acrilice, protezare corectă, kinetoterapie, fizioterapie (căldură locală), medicaţie analgeto antiinflamatorie şi, în cazurile grave, injecţii intraarticulare cu corticosteroizi sau chiar tratament chirurgical.

b. ARTITA REUMATOIDĂ

A.R. este definită ca o boală cronică sistemică caracterizată prin modificări inflamatorii şi deformări invalidante la nivelul articulaţiilor şi structurilor adiacente (Bayar et al., 2002). AR este cea mai frecventă afecţiune inflamatorie a A.T.M.. Incidenţa anuală a AR este de circa 0. 9 - 1. 5 % din populaţia adultă a României (2. 5% în Suedia) iar prevalenţa bolii este de 0. 3-2 % (Britton, 1980). Afectarea la nivelul A.T.M. la bolnavii cu AR este de circa 70%.

Etiologia A.R. este necunoscută, dar foarte probabil autoimună şi este posibilă şi implicarea factorilor de mediu şi ereditari

SIMPTOMATOLOGIE CLINICĂ* debutul bolii se face de obicei la nivelul articulaţiilor degetelor* la nivelul A.T.M. simptomele sunt nespecifice

durere spontană, la palpare şi la mobilizarea mandibulei redoare matinală hipokinezie zgomote articulare uneori, tumefacţie loco regională

în formele severe apare (patognomonic) - inocluzie verticală frontală progresivă

SEMNE Rxreducerea spaţiului articular (Radulescu si Popescu, 1985)eroziuni la nivelul corticalei osoase articulareSEROLOGIC

279

prezenţa plasmatică a factorului reumatoid (IgM)creşterea VSHmodificarea titrului ASLOTRATAMENTUL ESTE ANTIINFLAMATOR NESPECIFIC

* general: salicilaţi, săruri de aur, antiinflamatoare nesteroidiene, corticosteroizi în cure scurte* local: fizio - kineto terapie, injecţii cu derivaţi de cortizon* chirurgical (în forme foarte grave)* tratamentul extensiv al inocluziei progresive se face numai la forme de boală stabilizate.

DG DIFERENŢIALevidenţierea suferinţei sistemice (fondul general artropat) precizează

diagnosticul

c. ALTE ARTROPATII TEMPOROMANDIBULARE (RARE) Guta Spondilita anchilozantă Psoriazisul Anomalii congenitale (e. G. Agenezie condiliană) Tulburări de dezvoltare a mandibulei (în exces ori insuficientă) Hiperplazia condiliană unilaterală

d. ARTRITE POSTTRAUMATICE (ALTE TRAUMATISME DECÂT CELE OCLUZALE)

diagnosticul diferenţial se face anamnestic, cu dificultăţi contextuale* accidente de sport* traumatisme în timpul somnului sau în prima copilărie

F.5 SINDROAME ALGICE ODONTOGENEO prezentare, fie şi sintetică, a sindroamelor algice odonogene ar depăşi cu

mult limita tematică a acestor rânduri, motiv pentru care ne mărginim a recomanda consultarea tratatelor de odontologie şi parodontologie, chirurgie buco maxilo facială şi de protetică dentară, unde sunt detaliate aceste aspecte după sistematica specifică.

Ne mărginim să arătăm aici că un examen clinic amănunţit evidenţiază cel mai adesea originea odontogenă a durerii.

Complicaţiile şi dificultăţile de diagnostic sunt cauzate cel mai frecvent de odontalgiile cronice care pot, prin iradiere, să simuleze T.C.M.

dar şi de situaţiile în care poziţiile mandibulare cronice antalgice pot determina apariţia

T.C.M.O situaţie specială o reprezintă sindroamele nevralgice induse prin

osteonecroză de cavitaţie (NICO – Neuralgia Inducing Cavitational Osteonecrosis) sau leziuni osteocavitaţionale. Cavitaţiile osoase apar în osteonecroză (aseptică) şi osteomielită (septică); în cel de-al doilea caz simptomatologia tipică afecţiunilor inflamatorii orientează diagnosticul suficient de bine pentru intervenţia terapeutică adecvată. În cazul osteonecrozelor aseptice însă, simptomatologia este frustă, adesea absentă, ceea ce poate pune probleme diagnostice serioase, cu atât mai mult cu cât fenomenele algice care acompaniază afecţiunea apar la distanţă în timp şi spaţiu în raport cu leziunea primară.

280

Osteonecroza cavitaţională poate apărea la nivelul oaselor maxilare, cel mai adesea postextracţional şi este determinată, se pare, de microinfarcturi la nivelul procesului alveolar, urmate de o slabă vascularizaţie locală şi necroză osoasă secundară; în realitate, leziunea macroscopică nu se manifestă prin apariţie de facto a unei cavităţi osoase, ci mai frecvent prin existenţa unei zone osoase necrozate, ceea ce face ca leziunile să fie imposibil sau greu sesizabile radiologic. Unele studii arată că frecvenţa osteonecrozei este mult mai mare decât o indică simptomele asociate: au fost găsite leziuni de osteonecroză după extracţia molarilor de minte în 45-94% din cazuri! Simptomele care însoţesc osteonecroza sunt de multe ori absente, iar atunci când sunt manifeste se exprimă prin fenomene dureroase:

sindroame algice de tipul nevralgiilor trigeminale algii faciale atipice cefalee

Aspectele diagnostice şi terapeutice ale leziunilor osteocavitaţionale depăşesc profilul acestei lucrări însă putem preciza că o examinare clinică atentă însoţită de palparea zonelor “dubioase” ale crestelor edentate (în special la nivelul molarilor de minte) poate uneori să declanşeze fenomenele algice acuzate de pacient şi să contribuie, în acest fel la precizarea diagnosticului şi orientarea terapeutică adecvată – alta decât cea recomandată pentru T.C.M..

Fig. VI-253

Fig. VI-254

281

Fig. VI-255 Iradierea durerilor în osteonecroza de cavitaţie

F.6 OTITE, SINUZITEdiagnosticul diferenţial cu S. A. M. se face mai ales anamnestic şi pe seama

caracteristicilor durerii (Mock, 1999)

F.7 BOLI ALE GLANDELOR PAROTIDEExistă, îndeosebi în fazele de debut, şi situaţii clinice care pot crea confuzii

diagnostice (Jagger si Carlsson, 1978)

F.8 ARTERITA TEMPORALĂse mai numeşte arterita cu celule gigante sau arterita craniană şi este o

afecţiune sistemică, componentă a unei poliarterite, având multiple manifestări clinice generale, printre care oboseala, pierderea în greutate şi stările subfebrile. Simptomele locale (în regiunea temporo - mandibulară) sunt durerea şi modificările funcţionale, ceea ce poate duce la confuzii diagnostice. Diagnosticul diferenţial cu S. A. M. îl face prezenţa semnelor generale, creşterea VSH, şi modificările de pe traseul A. temporale superficiale (sensibilă, mărită de volum, şi fără puls), corelate cu incidenţa mărită la sexul feminin şi vârste înaintate. Biopsia confirmă diagnosticul.

F.9 SINDROMUL STILOID - STILOHIOIDIAN (EAGLE)reprezintă un sindrom algic instalat datorită existenţei unui proces stiloid

elongat sau al osificării ligamentului stilohioidian, cunoscute sub numele de SDR. EAGLE (Bafaqeeh, 2000; Catelani si Cudia, 1989; Cordier et al., 1967; DuPont, 1998; Ettinger si Hanson, 1975; Fiamminghi et al., 1984; Holloway et al., 1991; Kelly et al., 1975; Lorman si Biggs, 1983; Lugmayr et al., 1997; Murtagh et al., 2001; Philipp et al., 2001; Roca et al., 1992; Slavin, 2002; Thot et al., 2000; Tuinzing et al., 1983; Zeidler si Haber-Cohen, 1990), care este atribuit unor cicatrici post - tonsilectomie. Deşi localizarea durerii este preponderent faringiană, sunt citaţi şi subiecţi la care acuzele provin din teritoriul A.T.M.. Deşi existenţa unei anomalii de dezvoltare în exces a procesului stiloid este atribuită la 4% din populaţie (pe baza unor studii de radiologie), s-a demonstrat, cu ajutorul unor studii de incidenţă că aceasta nu este legată de D. M. C. . Se poate suspiciona această afecţiune în cazul în care, în loja tonsilară se poate palpa apofiza stiloidă iar palparea sa duce la declanşarea fenomenelor dureroase; pentru confirmare se poate recurge la anestezie locală.

F.10 HIPERPLAZIA CORONOIDIANĂdiagnosticul diferenţial se face radiologic

282

F.11 INJECTITA POSTANESTEZICĂProbleme de diagnostic diferenţial cu T.C.M. se pun la IP aseptice, care

crează un sindrom algic (probabil prin organizarea locală fibroasă a unui hematom postanestezic care produce compresiune la nivelul muşchilor pterigoidieni mediali). Anamneza evidenţiază episodul etiologic, iar gimnastica funcţională şi fizioterapia duc (în 4 săptămâni - 4 luni) la remisiune totală.

F.12 NEVRALGIA TRIGEMINALĂF.13 CEFALEEA

Cefalea recurentă este legată, de mulţi autori, de sindromul algodisfuncţional miofascial. Dacă se exclud agenţii etiologici cu potenţial patogen major (e. g. tumori intracraniene), se poate încerca prin tratamentul sindromului algodisfuncţional miofascial, o amendare a simptomatologiei tipice de cefalee recurentă.

I.6 PRINCIPII TERAPEUTICE

Dificultăţile legate de tratamentul T.C.M pot fi rezumate de următoarele observaţii:

1. Importanţa relaţiilor mandibulo-maxilare de ocluzie cu contacte dento-dentare pentru starea generală de sănătate a A.D.M. este încă subiect de controversă între diverşi autori.

2. Diagnosticul suferinţelor legate etiologic de relaţiile mandibulo-maxilare de ocluzie este dificil.

3. Metode terapeutice diferite s-au dovedit la fel de eficiente în condiţii clinice similare.

4. Evoluţia naturală (în absenţa tratamentului) a patologiei ocluzale nu este complet clarificată.

5. În toate sindroamele algice tratamentul PLACEBO dă rezultate bune, ceea ce face dificilă interpretarea rezultatelor unor metode terapeutice active.

6. În toate sindroamele algice există o variaţie spontană a simptomatologiei.

7. Există numeroase situaţii în care A.D.M. se poate adapta fără intervenţie terapeutică (de ex. chiar unele edentaţii neprotezate pot fi bine compensate funcţional (Kayser, 1981))

Orice procedură terapeutică trebuie să se bazeze pe o examinare riguroasă şi adaptată fiecărui pacient. Deşi au fost descrise numeroase metode de evaluare diagnostică, multe din ele nu au specificitatea şi senzitivitatea necesară unor criterii de diagnostic pozitiv. Examinarea pacientului, înaintea oricărei intervenţii terapeutice pentru T.C.M, trebuie să cuprindă în totalitate elementele prezentate în cadrul capitolului respectiv:

istoricul medical şi dentar al pacientului date privind statusul funcţional al pacientului (masticaţie, deglutiţie,

fonaţie, parafuncţii ocluzale, examenul funcţional al nervilor cranieni) examenul loco-regional oro-facial – în special la nivelul A.T.M. şi

muşchilor mobilizatori ai mandibulei parametrii ocluziei dentare

283

evaluarea psihosocială a modului în care simptomele afectează calitatea vieţii pacientului; de multe ori această evaluare nu poate fi făcută direct de către medicul stomatolog ci solicită personal specializat şi instrumente validate ştiinţific de investigare

AFECŢIUNE CĂUTATĂPREZENTĂ ABSENTĂ

TEST DIAGNOSTIC

POZITIV a b a+b = TOTAL SUBIECŢI LA CARE TESTUL DIAGNOSTIC ESTE

POZITIVNEGATIV c d c+d = TOTAL SUBIECŢI LA CARE

TESTUL DIAGNOSTIC ESTE NEGATIV

a+c = BOLNAVI

b+d = SĂNĂTOŞI

284

TABELUL VI-17 Senzitivitatea unui test diagnostic = a/a+c; Specificitatea = d/b+d

În absenţa simptomelor manifeste, numai evidenţierea unor semne ale T.C.M. nu justifică nici o intervenţie terapeutică ireversibilă (corectare ocluzală, tratament restaurator sau ortodontic, etc.).

Prin urmare, diagnosticul şi intervenţia terapeutică iniţială depind mai curând de experienţa şi filosofia clinică a operatorului decât de informaţii coerente din punct de vedere ştiinţific (***, 1996).

În marea majoritate a cazurilor, tratamentul T.C.M. se realizează prin proceduri şi tehnici conservatoare, neinvazive şi reversibile (***, 1996), care ţin seama de raporturile risc / beneficiu terapeutic şi cost general / beneficiu terapeutic. Numai eşecul acestor proceduri precum şi cazurile în care există leziuni organice (de ex. degenerative) severe la nivelul A.D.M. poate impune utilizarea unor mijloace terapeutice ireversibile. Conform acestor principii, tratamentul T.C.M. poate fi divizat în două etape:

Faza I urmăreşte: întreruperea ciclului care provoacă spasmul muscular – relaxarea musculară şi prin aceasta reducerea simptomelor algice; asigurarea posibilităţii deplasării libere a mandibulei faţă de maxilar, independent de “constrângerile” impuse de contactele dento-dentare.

Faza a II-a – ireversibilă – asigură corectarea modului în care se realizează articularea dento-dentară, pentru a menţine poziţiile funcţionale ale mandibulei obţinute în etapa terapeutică precedentă.

Faza I presupune exclusiv intervenţii terapeutice reversibile: Consiliere comportamentală Tratament medicamentos Kinetoterapie Proceduri de fizioterapie Gutiere ocluzale Blocaje anestezice locale Infiltraţii locale prin injecţie Psihoterapie specifică sindroamelor algice cronice

Faza a II-a, ireversibilă, utilizează: metode de substracţie – ajustarea ocluzală la nivelul dinţilor proprii sau restaurărilor preexistente metode de adiţie – restaurări prin obturaţii sau protetice tratament ortodontic intervenţii chirurgicale

Intervenţiile terapeutice ireversibile la nivelul arcadelor dentare sunt recomandate:

pentru simptomatologia T.C.M (articulară şi/sau musculară):o după epuizarea mijloacelor terapeutice reversibileo pentru tratamentul unor leziuni organice, cu simptomatologie

manifestă (de ex. ocluzia deschisă frontal care rezultă în urma unor forme avansate de artroză a condililor mandibulari)

pentru o serie de semne clinice manifeste la nivelul arcadelor dentare :o acuze funcţionale

estetice, fonetice

285

masticatorii, legate de relaţiile mandibulo-maxilare de ocluzie

o ocluzie instabilă (migrări dentare rapide)o risc major de apariţie a ocluziei instabile (e. g. edentaţia)o suferinţă parodontală legată de relaţiile mandibulo-maxilare de

ocluzie (e. g. mobilitate dentară sau “fremitus”)o semne dentare legate de relaţiile mandibulo-maxilare de ocluzie

(abraziune patologică, fisuri/fracturi, rizaliză, etc. )RELAXAREA MUSCULARĂ- masaj- înţeparea muşchilor pterigoidieni laterali (relaxare prin iritaţie)- medicaţie miorelaxantă – orfenadrin citrat- reajustare ocluzală săptămânală- relaxarea iniţială apare după aproximativ o lună de purtare a gutierei- relaxarea completă apare după 4-12luni de purtare a gutierei şi este

verificată prin:dispariţia simptomelordispariţia semnelormandibula încetează să se mai repoziţioneze (nu mai este necesară

ajustarea ocluzală a gutierei între şedinţe); toate cele trei condiţii trebuie să fie simultane şi verificate pe parcursul unui interval de 1-2luni, timp în care pacientul continuă să se prezinte la şedinţele săptămânale de control.

A. GUTIERELE OCLUZALE

A.1 DEFINIŢIEGutiera ocluzală este un dispozitiv protetic realizat, în general, din acrilat dur

şi interpus între dinţii celor două arcade, având rolul de a stabiliza funcţional A.T.M., de a amenda activitatea muşchilor mobilizatori ai mandibulei şi de a proteja dinţii împotriva abraziunii şi / sau a suprasolicitării ocluzale. La funcţiile terapeutice ale gutierei ocluzale se adaugă cea diagnostică: gutiera ocluzală sprijină poziţionarea diagnostică a mandibulei (e. g. în R.C.), dar poate să şi testeze reacţia musculo articulară la repoziţionarea terapeutică mandibulo craniană, înainte ca această repoziţionare să se realizeze prin metode ireversibile (e. g. creşterea D.V.O.).

A.2 MECANISMELE DE ACŢIUNE ALE GUTIERELOR OCLUZALE

sunt controversate, tributare câtorva teorii. Toate aceste teorii, însă, au limite demonstrate de unele cercetări clinice

Gutierele ocluzale s-au dovedit (Alvarez-Arenal et al., 2002) ineficiente în controlul terapeutic al T.C.M asociate cu bruxismul, la un lot de 24 de pacienţi.

Examinarea R.M.N. a unui grup de 12 subiecţi asimptomatici cărora li s-au aplicat experimental gutiere ocluzale cu o separaţie inter-incizală de 3mm şi 5mm indică faptul că modificările de poziţie ale ansamblului disc – condil la nivelul A.T.M sunt lipsite de consistenţă (Chu et al., 2001) :

286

Caz I.M. 3mm 5mmS D S D S D

D-C D+C D-C D+C D-C D+C D-C D+C1 N N - - - -2 N N - - - -3 N N - - - -4 N N - - - -5 N N - - - -6 N N - - - -7 N N - - - -8 N N - - - -9 N N 10 N N 11 N N 12 N N

287

TABELUL VI-18 I.M. = fără gutieră ocluzală, în poziţia de intercuspidare maximă; 3mm=cu gutieră ocluzală şi separaţie interincisivă de 3mm; 5mm=cu gutieră ocluzală şi separaţie interincisivă de 5mm; S=stânga; D=dreapta; N=normal; D-C=raportul discului articular faţă de condil; D+C=raportul ansamblului disc + condil faţă de imaginea iniţială (fără gutieră); = poziţie neschimbată; = posterior; = anterior; = superior; = inferior

a. TEORIA DEZANGAJĂRII OCLUZALE(Ash, 2001)Conform acestei teorii, gutiera ocluzală suspendă obstacolele ocluzale şi le

înlocuieşte prin contacte multiple şi simultane în poziţiile “centrice” ale mandibulei, precum şi printr-un ghidaj canin/anterolateral al mişcărilor de lateralitate. În acest fel se elimină activitatea neuromusculară patologică, prin ştergerea engramei modificate.

LIMITE:Există studii clinice care oferă rate similare de succes atât în cazul în care

GO este urmată de şlefuire selectivă cât şi în cazul în care GO reprezintă singura opţiune terapeutică (Moffett, 1980)

.

b. TEORIA DIMENSIUNII VERTICALE DE OCLUZIEConform acestei teorii, gutiera ocluzală reface, acolo unde ea a fost

micşorată,D.V.O., normalizând astfel activitatea neuromusculară. (Becker et al., 1999) demonstrează, în acest sens, reducerea semnificativă a activităţii electrice a muşchilor maseteri şi temporali după aplicarea unui stop ocluzal la nivelul incisivilor maxilari.

LIMITEMajoritatea autorilor consideră că micşorarea D.V.O. se produce în mod

excepţional.

c. TEORIA REPOZIŢIONĂRII MANDIBULO CRANIENEÎntr-un studiu (Williams, 1998) pe un lot de 40 de pacienţi adulţi cu T.C.M.,

trataţi cu succes prin gutiere ocluzale mandibulare (10), ortodontic (15) şi prin asocierea celor două metode (15), nu s-au observat pe imaginile tomografice realizate pre- şi post-terapeutic modificări ale poziţiei condililor în cavităţile glenoide.

Autorii care susţin rolul de repoziţionare al gutierei ocluzale pornesc de la premisa că la pacienţii cu T.C.M., poziţia de I.M. este una patologică, de obişnuinţă iar dispariţia simptomatologiei este legată de repoziţionarea mandibulei într-un alt raport morfologic sau funcţional.

REPOZIŢIONAREA DENTARĂRepoziţionarea se realizează prin şlefuirea repetată la nivelul gutierei

ocluzale, urmată de şlefuire selectivă la nivelul dinţilor, pentru a plasa mandibula în noul raport de I.M..

Dawson susţine că poziţia în care trebuie repoziţionată mandibula este cea ligamentară (R.C.), pe care o identifică printr-o tehnică de conducere bimanuală, pe care am prezentat-o anterior (Dawson, 1985).

Jankelson consideră că raportul-ghid de repoziţionare a mandibulei este cel miocentric, identificat cu ajutorul miomonitorului (Jankelson, 1979).

Lieb citat de (Gelb, 1985) utilizează repere antropometrice dento osoase complexe.

288

REPOZIŢIONAREA ARTICULARĂWeinberg urmăreşte repoziţionarea centrică a condililor, pe care o verifică

radiologic (Weinberg, 1979; Weinberg, 1980a; Weinberg, 1980b).Farrar urmareşte repoziţionarea discurilor în raport cu condilii articulari (în

general pentru tratamentul zgomotelor articulare) (Farrar, 1972; Farrar, 1985). Controlul se face, deasemenea, radiologic. Repoziţionările condiliene pot determina însă noi probleme ocluzale (Mongini, 1980a; Mongini, 1980b; Mongini et al., 1996).

d. PSIHO SOMATICĂ (SENSIBILIZAREA PACIENTULUI)Prezenţa intraorală a gutierei face pacientul conştient (avizat) de existenţa

problemei ocluzale (de obicei, hiperactivitate musculară) şi poate acţiona în consecinţă (e. g. să evite strângerea dinţilor)

A.3 TIPURI CONSTRUCTIVEgutiere “placebo”, eficiente în circa 20% din cazurigutiere de repoziţionare arbitrară (de ex. gutiere de protecţie pentru sportivi

purtate şi noaptea)gutiere de repoziţionare cu contact exclusiv frontal purtate permanent (cu

excepţia meselor şi a periajului dinţilor)

a. GUTIERE OCLUZALE DE STABILIZARErealizează contactul cu toate feţele ocluzale ale dinţilor celor două arcade. Se

pot realiza atât la maxilar, cât şi la mandibulă, dar cele superioare sunt mai stabile. Gutiera ocluzală maxilară trebuie să asigure prin prelungiri acrilice, în mişcărilor excentrice ale mandibulei, ghidaj în zona canină sau anterolateral. Gutierele mandibulare, pe de altă parte, sunt mai confortabile.

TEHNICA (PENTRU ACRILAT TERMOPOLIMERIZABIL):Amprente ale celor două maxilare cu alginat.Modele din ghips dur. Este util ca modelele să fie montate în ocluzor sau articulator, ceea ce reduce timpul de adaptare intraorală. OBSERVAŢIE: Dacă se folosesc modele preliminare sau de studiu pentru realizarea gutierei ocluzale din acrilat termopolimerizabil, medicul trebuie să nu uite că prin ambalare în tipar, modelul se va distruge. Chiar atunci când se utilizează acrilatul autopolimerizabil, modelul poate fi deteriorat. Este raţională utilizarea altor modele decât cele de studiu.Se trasează limitele guierei ocluzale cu ajutorul unui creion moale: vestibular, gutiera este extinsă 0. 5 - 1mm, distal - acoperă feţele distale ale ultimilor dinţi de pe arcadă, oral - gutiera se poate extinde şi peste gingia fixă, atât la maxilar cât şi la mandibulăOPŢIONAL: se pot aplica 4 croşete de tip STAHL (între canini şi primii premolari şi între premolarii secunzi şi molarii de şase ani.Se realizează, din ceară, macheta gutierei în limitele trasate anterior.

Grosimea gutierei este mai mică în regiunea molară şi progresiv mai mare frontal, ceea ce asigură contactul gutierei cu toţi dinţii. Dacă există model antagonist montat în ocluzor sau articulator, grosimea gutierei se asigură prin apropierea modelelor până la un spaţiu interocluzal molar de circa 2 mm.

289

La nivelul caninilor se crează, prin adăugare de ceară, două rampe care au rolul de a asigura dezocluzia dinţilor laterali în propulsie şi lateralitate

Se finisează suprafaţa ocluzală a gutierei până la un aspect neted, fără relief marcat.

Se realizează gutiera acrilică după o tehnică similară celei utilizate la proteza parţială mobilizabilă (Ionescu, 1995). Cel mai indicat (din motive fizionomice şI pentru a controla mai uşor grosimea îndepărtată în timpul şlefuirilor de adaptare) este acrilatul transparent.Se prelucrează, finisează şi lustruieşte suprafaţa ocluzală a gutierei. OBSERVAŢIE: Când în zona orală gutiera depăşeşte spre cervical înălţimea dinţilor, trebuie asigurată prin şlefuire cu freze pentru acrilat, protecţia marginii gingivale libere (parodonţiului marginal). Acelaşi efect se poate obţine prin folierea modelului de lucru în zona de colet a dinţilor.Adaptarea intraorală:

inserţia trebuie să se facă cu relativă uşurinţă; dezinserţia cu vârful limbii nu trebuie să fie posibilă. Se activează (dezactivează) croştele din sârmă pentru o menţinere optimă.

gutiera trebuie să fie stabilă; dacă nu se poate obţine acest deziderat prin şlefuire la nivelul intradosului, se poate căptuşi cu un strat subţire de acrilat autopolimerizabil de aceeaşi culoare (sau transparent), cu precauţiile ce decurg de aici:

izolarea restaurărilor acrilice vechi deretentivizarea zonelor subecuatoriale protecţia prin izolare a părţilor moi

Se adaptează ocluzal gutiera folosind hârtie de articulaţie şi freze pentru acrilat, astfel încât:

să existe cât mai multe contacte ocluzale, atât pe direcţia de închidere habituală, cât şi pe aceea în axa balama terminală, iar suprafeţele ocluzale ale gutierei situate între cele două poziţii să fie plane

să se asigure de către zona incisivo canină a gutierei, dezocluzia dinţilor laterali în mişcările excentrice ale mandibulei.

Indicaţiile de întreţinere sunt comune cu cele ale protezelor mobilizabile (Ionescu, 1995). După unii autori, varianta optimă de tratament este aceea în care gutiera se poartă continuu timp de 6 săptămâni, timp în care trebuie să se realizeze minimum două şedinţe de adaptare ocluzală, după care se poate trece la purtarea temporară, rezervată intervalului în care există cel mai mare risc de declanşare a parafuncţiei. După amendarea simptomatologiei se poate renunţa la purtarea gutierei.

b. GUTIERE OCLUZALE DE REPOZIŢIONAREau extindere variabilă. Gutierele parţiale pot duce însă la migrări

incontrolabile la nivelul dinţilor neacoperiţi.

c. GUTIERE OCLUZALE REZILIENTE

290

sunt puţin recomandabile deoarece se degradează rapid şi nu pot fi ajustate decât cu mare dificultate. Utilizarea lor rămâne rezervată pentru protecţia arcadelor dentare la sportivi.

A.4 EFICIENŢĂ CLINICĂGutierele ocluzale uzuale, de stabilizare, au efect redus asupra zgomotelor

articulareGutierele ocluzale de toate tipurile amendează artralgiile

temporomandibulare deoarece, prin mărirea (chiar de amplitudine redusă) a D.V.O., pun în repaus condilii mandibulari.

Gutierele ocluzale de toate tipurile au eficienţă maximă asupra mialgiilor ocluzogene prin dispariţia spasmului muscular intervenită ca urmare a ştergerii engramei

Gutierele ocluzale împiedică abraziunea dentară şi trauma ocluzală.

B. ŞLEFUIREA SELECTIVĂ (CORONOPLASTIA)

B.1 DEFINIŢIE - CARACTERISTICISS reprezintă o modalitate terapeutică ireversibilă prin care se îndepărtează

diferenţiat unele zone de smalţ dentar (obstacole ocluzale) cu scopul:* de a obţine:relaţii ocluzale funcţionale în poziţiile centrice şi în mişcările de propulsie şi lateralitate ale mandibulei, precum şi* de a oferi stabilitate A.T.M. în poziţiile centrice mandibulo craniene.

Obstacolele ocluzale se identifică prin tehnici pe care le-am prezentat în cadrul examenului clinic ocluzal.

Dacă preoperator se constată că amploarea intervenţiilor necesare pentru a realiza raporturi ocluzale funcţionale este mare, trebuie avute în vedere alte metode terapeutice.

Dacă există simptome musculo articulare, acestea trebuie amendate înaintea SS.

SS se realizează în şedinţe repetate.În cele mai multe cazuri, SS nu este suficientă pentru dispariţia dizarmoniei

ocluzale

B.2 MECANISME DE ACŢIUNEa. TEORIA OCLUZIEI TRAUMATICE

Conform acestei teorii, SS are rolul de a anula suprasolicitarea la nivelul dinţilor aflaţi în traumă ocluzală (Anderson si Mathews, 1976).

Simptomatologia TO (după care se identifică dinţii la nivelul cărora se intervine prin SS) a fost prezentată în detaliu anterior, este reprezentată de:* fisuri/fracturi dentare* rizaliză / hipercementoză* hiperemie pulpară / pulpită / necroză* mobilitate dentară / fremitus

b. TEORIA TRAIECTORIILOR (MIŞCĂRILOR) DE EVITAREAceastă teorie susţine că efectul patogen direct al obstacolelor dento dentare

este neuro muscular (nu odontal, aşa cum se afirmă în teoria precedentă), prin hiperactivitatea musculaturii mobilizatoare a mandibulei, obligată să evite obstacolele ocluzale (Schaerer si Stallard, 1966).

Simptomele pentru care se face SS sunt:

291

* incapacitatea / dificultatea subiectului de a face mişcarea de lateralitate cu contacte dento dentare, din poziţia de I.M..* incapacitatea / dificultatea subiectului de a face ferm, rapid şi precis, de repetate ori, mişcarea de ridicare a mandibulei spre poziţia de I.M..

c. TEORIA POZIŢIEI DE EVITAREConform acestei teorii, poziţia de I.M. la arcadele la care se evidenţiază

obstacole ocluzale, este una patologică, de evitare a acestor obstacole.Simptomele pentru care se face SS sunt:

* diferenţa mare în plan transversal şi sagital între poziţiile de R.C. şi I.M.* asimetria de poziţie sau poziţionarea excentrică (evidenţiată radiologic) a celor doi condili în cavităţile glenoide

d. PSIHO SOMATICĂ (SENSIBILIZAREA PACIENTULUI)acţionează după premise similare celor expuse la gutierele ocluzale

B.3 INDICAŢIIÎn unele forme de disfuncţie mandibulo craniană, la care determinarea etiologică ocluzală (dizarmonia ocluzală) este de primă importanţă.La dinţii aflaţi în traumă ocluzalăCând există raporturi ocluzale instabile (migrări dentare active)Înainte, în cursul şI după tratamentul ortodonticPre- şi post- proteticCând traiectoria R.C. - I.M. este inacceptabilă din punct de vedere clinc (mai mare de 2 mm sau deviată lateral)

B.4 TEHNICAa. INSTRUMENTAR

* Pietre abrazive mici, sferice şi/sau con invers, de corindon verde(Al2O3) sau diamantate, cu granulaţie medie sau fină (marcaj albastru sau lipsa marcajului = granulaţie medie; marcaj roşu = granulaţie fină), la turaţie mare (2-4X106/min) şi convenţională (1-5X106/min).* Pietre albe (“de Arkansas”), polipanturi (gume) fine (pentru finisarea suprafeţelor de ceramică, răşini compozite şi smalţ), filţuri (cu pastă abrazivă fină, e. g. - pastă diamantată)* Hârtie de articulaţie fină (subţire)* Spray de aer, rulouri de vată, comprese de tifon, pentru uscarea riguroasă a suprafeţelor dentare ce urmează a fi marcate.* În acelaşi scop se pot A.D.M.inistra substanţe anticolinergice (CONTRAINDICATE LA PACIENŢII CU GLAUCOM şI A.D.M.INISTRATE PRUDENT LA PACIENŢII CU AFECŢIUNI CARDIOVASCULARE), pentru reducerea secreţiei salivare; :

sulfat de atropină (1/4 f. de 1 ml) injectat subcutan cu circa 30 min. anterior intervenţiei

bromură de metantelin (DCI) (BANTHINE ®), 50 - 100 mg cu circa 45 min. anterior intervenţiei

b. ŞLEFUIREA SELECTIVĂ LA NIVELUL UNOR MODELE PRELIMINARE

Metoda precede intervenţia intraorală directă în toate cazurile în care se prevăd şlefuiri complexe, dar şi oriunde se doreşte rigurozitate maximă în execuţia şlefuirii selective.

292

Este obligatorie, pentru acurateţea marcajelor, să se facă montarea modelelor într-un articulator semiadaptabil, folosind arcul facial de transfer.

Ca şi la montările uzuale, pentru SS, modelele se pot poziţiona în R.C., dar şi în I.M. sau într-o altă poziţie, determinată de o gutieră ocluzală de repoziţionare.

Modelele trebuie să fie confecţionate din ghips extradur deoarece, în caz contrar, se distrug cu uşurinţă atunci când sunt puse în contact ocluzal. Chiar şi în cazul în care duritatea ghipsului este foarte mare, tija incisivă trebuie bine fixată, pentru a proteja dinţii de pe model.

Este utilă pensularea iniţială a feţelor ocluzale ale celor două modele cu un lac colorat (de exemplu, lac pentru unghii), în strat foarte subţire (diluat). Suprafeţele “şlefuite” pe model devin astfel foarte vizibile.

Marcarea obstacolelor ocluzale se face după o tehnică asemănătoare celei intraorale

“şlefuirea selectivă” se face cu spatula de ceară ori cu freze sferice fine.Suprafeţele “şlefuite” se marchează cu un creion de culoare contrastantă faţă

de restul modelului, pentru a putea fi rapid identificate. Ele au numai rol de orientare la şlefuirea intraorală deoarece pot exista discrepanţe “in vivo” datorate imperfecţiunilor de montare în articulator a celor două modele.

c. PREGĂTIREA PACIENTULUIPregătirea psihică a pacientului, anterioară şlefuirii selective, este deosebit

de importantă deoarece ideea şlefuirii smalţului sănătos poate trezi numeroase suspiciuni.

Este utilă, deasemenea, repetarea, de către pacient, anterior marcării cu hârtie de articulaţie, a mişcărilor pe care le va face.

d. REMODELAREA CORONARĂ (CORONOPLASTIA)Remodelarea coronară se referă la intervenţii de eliminare mai importante

decât şlefuirea sectorială a unor zone de smalţ, caracteristică şlefuirii selective. De obicei, coronoplastia se adresează dinţilor care au suferit migrări importante (e. g. postextracţional) şi prin aceasta au modificat nefuncţional planul de ocluzie. Migrările importante pot impune chiar depulparea de necesitate a dintelui interesat, mergându-se, în cazuri extreme, până la extracţie şi chiar alveoloplastie (la dinţii puternic egresaţi).

Deşi, prin amploarea intervenţiilor pe care le pretinde, coronoplastia NU FACE PROPRIUZIS PARTE DIN şLEFUIREA SELECTIVĂ este raţional să raportăm şlefuirile reduse pe care le pretinde SS la un plan de ocluzie funcţional.

Coronoplastia se realizează, anterior şlefuirii selective propriuzise, în următoarele situaţii clinice:

Pentru dinţii migraţi în breşele edentate Pentru restaurări odontale sau protetice care permanentizează (prin

absenţa tratamentului preprotetic ocluzal) un plan de ocluzie nefuncţional

Pentru dinţii aflaţi în malpoziţie primară care produc modificări nefuncţionale ale planului de ocluzie sau probleme estetice.

Pentru reducerea cuspizilor care determină impact alimentar (cuspizi “piston”) la nivelul spaţiului interdentar al antagoniştilor

e. IDENTIFICAREA OBSTACOLELOR OCLUZALE se face după tehnica prezentată în detaliu la examenul ocluzal

ÎN POZIŢIA DE I.M.

293

În unele cazuri, în care poziţia de I.M. se dovedeşte a fi patogenă (I.M. de obişnuinţă), SS iniţială se face către o nouă poziţie determinată cu ajutorul unei gutiere ocluzale de repoziţionare. Este permisă tentativa terapeutică de schimbare a poziţiei de I.M. atunci când sunt îndeplinite trei condiţii:gutiera ocluzală s-a dovedit eficace pentru amendarea simptomatologieila îndepărtarea gutierei, ridicarea mandibulei se face de repetate ori către contacte ocluzale traumatice (obstacole)la îndepărtarea gutierei, fără SS, se produce reapariţia simptomatologiei iniţiale

ÎN POZIŢIA DE R.C. ŞI PE TRASEUL R.C. - I.M.Înafara situaţiilor tipice în care este indicată SS în R.C., intervenţia mai este

recomandabilă atunci când se prevede că în urma intervenţiilor preprotetice sau în cursul tratamentului protetic se va produce modidificarea, în sensul instabilizării, a poziţiei de I.M.. Poziţia de R.C. va fi poziţia de referinţă pentru viitoarele restaurări.

Reamintim că nu se face sub nici o formă SS în R.C. dacă există simptomatologie articulară temporo mandibulară !

OBSERVAŢIE: Dacă la examenul poziţiei de R.C. se înregistrează obstacole (inclusiv mobilitate sau fremitus) la nivelul dinţilor frontali este de luat în consideraţie posibilitatea ca D.V.O. să se fi micşorată

ÎN MIŞCAREA DE LATERALITATEOBSTACOLE NELUCRĂTOAREÎn raporturi ocluzale normale,aceste obstacole se înregistrează între cuspizii

de sprijin (versantele vestibulare - la maxilar, şi cele linguale - la mandibulă (formula mnemotehnică din limba engleză - “BULL“). şlefuirea selectivă trebuie, ca în toate situaţiile dealtfel, să PĂSTREZE STOPURILE OCLUZALE, pentru a împiedica migrările ulterioare; din această cauză, prin şlefuire selectivă se reduce din versantele cuspidiene şi nu din vârfurile cuspizilor. Dacă obstacolul se stabileşte iniţial între vârfurile cuspidiene, NU SE REDUC AMBELE STOPURI OCLUZALE; se preferă scurtarea cuspidului palatinal maxilar.

OBSTACOLE LUCRĂTOAREse înregistrează între cuspizii vestibulari sau între cei orali de la maxilar şi

mandibulă; în ambele cazuri însă, versantele incidente sunt situate oral la maxilar şi vestibular la mandibulă (regula LUBL)

Sunt aplicabile şi aici aceleaşi precauţii referitoare la menţinerea stopurilor ocluzale

ÎN MIŞCAREA DE PROPULSIE

f. TEHNICA (SISTEMATIZARE)Se reduc dinţii cu migrări verticale importante (laterali şi frontali).Se reduc (chiar dacă sunt activi) cuspizii care determină impact alimentar la nivelul antagoniştilor. În acelaşi scop este posibilă şi “mutarea” prin şlefuire, a vârfului cuspidian, din spaţiul interproximal antagonist, spre una dintre fosetele proximale.Se remodelează (uneori chiar prin restaurare protetică) dinţii aflaţi în malpoziţie.Se reduc dinţii aflaţi în suprasarcină ocluzală în I.M. (cu faţete de abraziune, mobili)Se rotunjesc marginile ascuţite rezultate din abraziune, pentru a preveni leziuni la nivelul părţilor moi adiacente.Se îngustează suprafaţa ocluzală prin remodelarea feţelor laterale ale dinţilor, în cazurile în care acest lucru se impune (e. g. pentru abraziunea patologică)

294

Se verifică (reiau) “paşii” 3-6 până când se obţine o poziţie de I.M. fermă, cu contacte stabile, simultane şi multiple.Se lărgesc fosetele şi versantele cuspizilor (fără vârfurile stopurilor ocluzale) până când se obţin contacte bilaterale în R.C.Se lărgesc fosetele şi versantele cuspizilor după regula BULL dacă devierea este ipsilaterală faţă de obstacol şi după regula LUBL dacă devierea este contralaterală obstacolului, până când alunecarea din R.C. în I.M. se face în plan sagitalSe lărgesc fosetele şi versantele cuspizilor (după regula MUDL) până când alunecarea anterioară din R.C. în I.M. capătă o valoare mai mică de 2muşchi.Se elimină interferenţele nelucrătoare în lateralitate (după regula BULL)Se elimină interferenţele lucrătoare în lateralitate (după regula LUBL)Se reverifică şi elimină (eventual) interferenţele nelucrătoare în lateralitate, care pot apărea după SS pe partea lucrătoare.Se elimină interferenţele nelucrătoare în propulsie (după regula DUML).

Se elimină interferenţele lucrătoare în lateralitate. Este preferabilă reducerea din pantele palatinale ale frontalilor maxilari, reducerii marginilor incizale ale frontalilor mandibulari. Aceasta din urmă este permisă din raţiuni fizionomice şi numai atunci când migrarea ulterioară a dintelui interesat este imposibilă (e. g. în cazul incongruenţelor dento alveolare cu înghesuire). Ca şi în celelalte situaţii, stopurile ocluzale trebuie păstrate. Ghidarea mişcării de propulsie se poate face de minimum doi incisivi maxilari cu antagoniştii lor, însă este preferabil ca dinţii de ghidaj să fie situaţi bilateral.

Se verifică încă o dată dacă în ortostatism, poziţionarea mandibulei în I.M. este fermă, fără să se înregistreze mobilitate la palpare (fremitus). În caz contrar, se reiau “paşii” 8-15

Se lustruiesc minuţios toate suprafeţele asupra cărora s-a intervenit prin şlefuire.

C. TRATAMENTUL PROTETIC

Tratamentul protetic, realizează, din punct de vedere al R.M.M.O., ceea ce este denumit de ZARB - OCLUZIE TERAPEUTICĂ, care, reamintim, trebuie să respecte funcţionalitatea ocluzală, fără însă să respecte neapărat şi toate particularităţile structurale ale arcadelor naturale. De exemplu, se modifică contactele antagoniste de la nivelul stopurilor ocluzale din contacte cuspid - creste marginale, în contacte cuspid - fosete proximale, pentru a ameliora transmiterea axială a solicitărilor ocluzale şi pentru a preveni impactul alimentar. Funcţionalitatea ocluziei terapeutice se evaluează, în general, după aceleaşi criterii (principii) cu cele aplicate arcadelor naturale (principiile ocluziei funcţionale). Au fost enunţate chiar câteva condiţii pe care orice restaurare odontală, protetică şi chiar redresare ortodontică ar trebui să le urmărească (Beyron, 1973). Deşi cuprinse în enunţul criteriilor ocluziei funcţionale, aşa cum le cunoaştem astăzi, le enumerăm totuşi deoarece au meritul originalităţii, fără să-şi fi pierdut chiar după patru decenii, valoarea de adevăr:Spaţiu de inocluzie fiziologică acceptabil din punct de vedere funcţional (D.V.O. corect evaluată).Raporturi ocluzale stabile, cu contacte bilaterale în R.C..Raporturi ocluzale care să permită distribuţia solicitărilor ocluzale cât mai aproape de axul lung al dinţilor.

295

Absenţa interferenţelor pe traseul I.M. R.C.Absenţa interferenţelor în mişcările excentrice ale mandibulei

Problemele specifice pe care le pune tratamentul restaurator protetic sunt legate de situaţiile în care se cere:păstrarea unor raporturi ocluzale funcţionale, preexistente.reevaluarea raporturilor ocluzale, atunci când acestea se dovedesc nefuncţionale, iar celelalte metode de tratament, nu sunt suficienteconstruirea “de novo” a unor noi raporturi de ocluzie.

Aceste aspecte însă, fac nemijlocit obiectul studiului protezei conjuncte şi adjuncte, motiv pentru care nu le vom detalia aici Câteva elemente de orientare în ceea ce priveşte instrumentul ales pentru modelarea ocluzală a diverselor restaurări protetice au fost prezentate anterior.

Restaurările odontale, ca şi cele protetice de întindere redusă, pun mai ales probleme de menţinere a funcţionalităţii ocluzale (de prevenire a iatrogeniilor), dar pot fi utilizate şi ca mijloace terapeutice ale dizarmoniilor ocluzale (e. g. obturaţii şi sau microproteze asociate cu coronoplastia)

D. TRATAMENTUL ORTODONTIC

Deoarece rederesarea ortodontică face obiectul unei discipline de studiu aparte, ne vom mărgini aici să enumerăm cele mai frecvente situaţii clinice legate de patologia ocluzală care au printre alternativele terapeutice de elecţie - tratamentul ortodontic:

1. Malpoziţiile dentare primare (anomaliile dento maxilare) cu posibile consecinţe severe asupra funcţionalităţii ocluzale:

Ocluzia adâncă, cu raporturi ocluzale instabile în regiunea frontală

Ocluzia frontală deschisă, cu absenţa contactelor ocluzale2. Malpoziţiile dentare secundare migrărilor (instabilităţii ocluzale).

Redresarea ortodontică are drept obiective, în acest caz: Distribuţia mai favorabilă a solicitărilor ocluzale (e. g. redresarea

molarilor secunzi basculaţi mezial secundar edentaţiei molarilor de şase ani).

Amendarea condiţiilor pentru tratamentul restaurator protetic sau odontal ulterior (e. g. distalizarea unui premolar secund pentru a reface lăţimea mezio - distală iniţială a unei edentaţii de premolar 1, veche, neprotezată).

3. Malpoziţiile dentare secundare micşorării D.V.O., prin pierderea stopurilor ocluzale (e. g. edentaţia molară). În acest caz se produce, prin dispariţia “protecţiei” pe care o asigură dinţi posteriori celor frontali în poziţiile centrice ale mandibulei, vestibularizarea grupului frontal maxilar cu apariţia de treme.

Atunci când se ia în considerare posibilitatea redresărilor ortodontice în sprijinul patologiei conexe relaţiilor mandibulo-maxilare de ocluzie, operatorul trebuie să ţină cont şi de “preţul biologic” (FENTON) care trebuie plătit uneori de pacient (îndeosebi la adult):Rizaliza postortodonticăNecroza pulpară postortodonticăPierderea suportului alveolar prin “depăşirea” corticalei osoase vestibulare

296

Carii şi parodontită secundare dificultăţilor de igienizare în cursul tratamentului ortodontic.

E. (RE)EDUCAREA FUNCŢIONALĂ

E.1 RELAŢIA MEDIC - PACIENTreprezintă o componentă extrem de importantă a actului medical general şi în

particular, a celui stomatologic. În cadrul afecţiunilor A.D.M., patologia ocluzogenă este legată adesea de acuze funcţionale care prezintă o mare sensibilitate la factori psihoemoţionali.

Raporturile interpersonale medic - pacient capătă rol terapeutic intrinsec, şi trebuie să asigure:* Înţelegerea din partea pacientului a simptomelor (acuzelor) prezente, în contextul etiologic al bolii şi în măsura în care această înţelegere nu sporeşte anxietatea provocată de suferinţă, şi prin aceasta să potenţeze simptomatologia.* Acceptarea de către pacient, în cunoştinţă de cauză, conform nivelului individual de percepţie, a planului şi obiectivelor terapeutice şi colaborarea la nivel empatic cu operatorul, în cursul tratamentului.* Motivarea pacientului în ceea ce priveşte rolul său în reuşita tratamenului, pe termen scurt (e. g. pentru purtarea unei gutiere ocluzale de stabilizare un timp cât mai îndelungat în cursul zilei) sau “sine die” (e. g. pentru întreţinerea artificială)

Medicul stomatolog are însă datoria de a recunoaşte situaţiile în care statusul psihoemoţional al pacientului necesită asistenţă terapeutică mai specializată.

E.2 DECONDIŢIONAREA PARAFUNCŢIILORreprezintă, deasemenea, un element - cheie al succesului pe termen lung al

tratamentului stomatologic. Parafuncţia poate dispărea spontan (e. g. -după ROUGH: extincţie comportamentală = liceanul care desface cu dinţii, din teribilism, capacele metalice ale sticlelor de răcoritoare, realizează singur, prin maturizare, inutilitatea gestului şi renunţă la acest obicei), sau poate necesita sprijin terapeutic de amploare variabilă. Uneori este suficient avertismentul medicului, însă se pot dovedi necesare metode de substituţie (e. g. pelota vestibulară în locul degetului, guma de mestecat în locul bruxismului diurn excentric). Metodele utilizate au amploare variabilă ori de automonitorizare.

a. AUTOMONITORIZAREA (BIOFEEDBACK)reprezintă o metodă ieftină şi cu eficienţă foarte bună în decondiţionarea

parafuncţiilor. Ea are drept scop conştientizarea, din partea pacientului, a actului motor parafuncţional şi solicitând astfel răspuns limitativ. Pacientul îşi controlează, “temperează”, singur parafuncţia. Metodele de automonitorizare citate în literatură sunt:

JURNALUL (CALENDARUL) SIMPTOMELOR, asupra căruia ne-am oprit anterior

PRACTICA CONTROLATĂ, în faţa oglinzii a parafuncţiei (bruxismului diurn). Subiectul experimentează astfel conştient senzaţiile pe care le oferă contracţia musculară şi poate evita astfel mai uşor parafuncţia.

297

DISPOZITIVELE DE MONITORIZARE sunt electromiografe portabile sau de uz clinic ce transformă stimulii (curenţii) induşi de contracţia musculară în semnale perceptibile şi interpretabile de către pacient (e. g. în sunete cu intensitate sau tonalitate variabilă, dependentă de valoarea contracţiei). Pacientul este astfel avertizat de prezenţa actului parafuncţional, pe care “învaţă” să-l controleze.

F. FIZIOTERAPIA

F.1 KINETOTERAPIAExerciţii de coordonareExerciţii izotonice (cresc amplitudinea de miscare)Exerciţii izometrice (cresc forţa de contracţie)Exercitii pentru musculatura gâtului

F.2 ANESTEZIA ŞI ANALGEZIA LOCALĂa. REFRIGERAŢIAb. INFILTRAŢIILE ANESTEZICE

Fig. VI-256 Injecţia la nivelul TPM

c. STIMULAREA ELECTRICĂ TRANSCUTANATĂT.E.N.S. s-a dovedit (Alvarez-Arenal et al., 2002) ineficient în controlul

terapeutic al T.C.M asociate cu bruxismul, la un lot de 24 de pacienţi.

d. ULTRASUNETELEe. IONOFOREZAf. CĂLDURA LOCALĂ (INFRAROŞII, ULTRASUNETE,

DIATERMIE)g. ACUPUNCTURA

G. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Substanţele medicamentoase utilizate în tratamentul sindroamelor algice din teritoriul facial sunt prezentate în tabelele de mai jos:

298

substanŢe medicamentoase În tratamentul algiilor orofacialeCLASA SUBSTANŢA DOZA MAXIMĂ RECOMANDATĂ CALEAAINS şi ANALGETICE SIMPLE

Acetominophen 1 g q.i.d. OralAAS   650 mg q.i.d. Oral

Naproxen   550 mg b.i.d. OralDicolfenac   75 mg b.i.d. OralDiflunisal   500 mg b.i.d. Oral

Flurbiprofen   100 mg t.i.d. OralIbuprofen   800 mg q.i.d. Oral

Ketoprofen   300 mg t.i.d. OralNabumetone   750 mg b.i.d. Oral

Piroxicam   20 mg qd OralKetorolac   60 mg IM/IV

  10 mg q.i.d. OralRefecoxib 25 mg q.d. Oral

ANALGETICE NARCOTICEMeperidine 50-150 mg IM/IVOxycodone   5-10 mg q.i.d. Oral

Dihydrocodone   10 mg q.i.d. OralButalbital   50-100 mg q.i.d. Oral

Pentazocine   25 mg q.i.d. OralPropoxyphene   100 mg q.i.d. Oral

Tramadol (OPIOID!) 50 mg q.i.d. OralMIORELAXANTE şi ANXIOLITICE

Alprazolam 0.5-1 mg HS OralDiazepam   5-10 mg HS OralBuspirone   5-20 mg t.i.d. Oral

Cylcobenzaprine   10 mg HS OralClonazepam   0.5-1 mg HS Oral

Baclofen   10-20 mg HS OralHIPNOTICE

Amitriptyline 10-75 mg HS OralDesipramine   25-50 mg HS Oral

Zolpidem   10 mg HS OralNortriptyline 10 mg HS Oral

ANTIEMETICE (doze abortive)Phenergan 25-50 mg IM/IV

Meclopropramide   10 mg IM/IVMEDICAŢIE NEUROGENĂ (doze abortive)

Carbamazepine 100 mg b.i.d. OralPhenytoin   100 mg b.i.d. OralBaclofen   10-20 mg q.i.d. Oral

Gabapentin   300-600 mg t.i.d. OralMEDICAŢIE PENTRU CEFALEE VASCULARE (doze abortive)

Sumatriptin 6 mg b.i.d. SCDHE   0.5-1 mg t.i.d. IM/IV

Ergotamine tartrate   2 mg SL  0.25-.50 mg q30 min SC/IM

100% Oxigen   8 L/min for 10-15 min InhalationCORTICOSTEROIZI (doze abortive)

Dexamethazone 10 mg IVPrednisone   40-40 mg IV

Methylprednisolone

299

TABELUL VI-19MEDICAMENTE CU APLICARE TOPICĂ ÎN TRATAMENTUL ALGIILOR OROFACIALEAnestezice Benzocaină, Lidocaină,

Tetracainăde ex. Orobase-B cremă

Neuropeptide Capsaicin 0.075% de ex. Zostrix gelBlocante NAMD Ketamine 0.5% în amestec 20% cu OrobaseAINS Ketoprofen 20% ungv.Blocante simpatice Clonidine 10% ungv.Anti-convulsivante Carbamazapine 2% plus Baclofen 2% în ungv.MEDICAMENTE INJECTABILE / SPRAY NAZALSteroizi Triamcinolon 4%Antispasmotic: Toxina botulinică BotoxOpioide Morfina Stadol-NS

TABELUL VI-20Injectarea intraarticulară a unei soluţii de hialuronat sodic (Orthovisc) s-a

dovedit eficientă în tratamentul unor D.D.R. la un lot de 38 de pacienţi cu T.I.C. (Hepguler et al., 2002)

H. TRATAMENTUL CHIRURGICAL (CHIRURGIA ORTOGNATICĂ)

Un studiu pe un lot de 21 de pacienţi (Yoda et al., 2002) a arătat că artrocenteza este mai eficientă decât simplul lavaj realizat înaintea artrografiei pentru tratamentul T.C.M. cu clic-uri puternice

300

VII.Manuale, monografii, tratate de referinţă

1. Okeson JP, Management of temporomandibular disorders and occlusion. 5th ed, Mosby, 2002

2. Lund JP, Lavigne GJ, Dubner R, Sessle BJ, Orofacial Pain: From Basic Science to Clinical Management, Quintessence, 2000

3. Carlsson GE, Magnusson T, Management of temporomandibular disorders in the general dental practice, Quintessence, 1999

4. Mongini F, Headache and Facial Pain, Thieme, 19995. Raustia, A, Proceedings of the symposium on temporomandibular joint ,

Oulo University Press, 19996. Hobo S, Takayama H, Oral rehabilitation: clinical determination of occlusion,

Quintessence, 19987. McNeill C, Science and practice of occlusion, Quintessence, 19988. Okeson JP, Management of temporomandibular disorders and occlusion. 4th

ed, Mosby, 19989. Moses AJ, Controversy in temporomandibular disorders : clinicians' guide to

critical thinking, Futa Book Publishers, 199710.American Academy of Orofacial pain ed Okeson J, Guidelines for

Assessment, Diagnosis and Management, Quintessence, 199611.Santos dos Jr J, Occlusion principles & concepts, Medico Dental Media Int

/Ishiyaku , 199612.Stegenga B, de Bont LG, Management of temporomandibular joint

degenerative diseases: biologic basis and treatment, Birkhäuser, 199613.Bush FM, Dolwick MF, The Temporomandibular Joint and Related ,

Orofacial Disorders, Lippincott Williams & Wilkins, 199514.Fricton JR, Dubner R, Orofacial pain and temporomandibular disorders. Vol.

21 Advances in pain research, Raven Press, 199515.Gray RJ, Davies SJ, Quayle AA, A Clinical Guide to Temporomandibular

Disorders, Br Dent J, 199516.Nelson SJ, Nowlin TP, Occlusion. The dental clinics of North America, W.B

Saunders, 199517.Okeson JP, Bell WE, Bell's orofacial pain. 5th ed, Quintessence, 199518.Pertes RA, Gross SG, Clinical management of temporomandibular disorders

and orofacial pain, Quintessence, 199519.Sessle BJ, Bryant P, Dionne R, Temporomandibular disorders and related

pain conditions, IASP Press, 1995

301

20.Zarb GA, Temporomandibular joint and masticatory muscle disorders. 2nd ed, Mosby, 1995

21.Ash MM, Ramfjord SP, Occlusion. 4th ed, W.B Saunders, 199422.Boering G, Temporomandibular Joint Osteoarthrosis, CIP-Gegevens, 199423.Gelb H, New concepts in craniomandibular and chronic pain management,

Mosby-Wolfe, 199424.Grummons D, Orthodontics for the TMJ-TMD patient, Wright, 199425.Jagger RG, Bates JF, Kopp S, Temporomandibular joint dysfunction: the

essentials, Wright, 199426.Kraus SL, Temporomandibular disorders. 2nd ed, Churchill Livingstone,

199427.Stohler CS, Carlsson DS, Biological and psychological aspects of orofacial

pain. Proceedings, Univ. Michigan, 199428.Zarb GA, Carlsson GE, Sessle BJ, Mohl NE, Temporomandibular joint and

masticatory muscle disorders. 2nd ed, Munksgaard, 199429.Abdel-Fattah RA, Preventing Temporomandibular Joint (TMJ) and

Odontostomatognathic System (OSGS) Injuries in Dental Practice, CRC Press, 1993

30.Ai M, Temporomandibular Dysfunction Diagnosis and Treatment, Medico Dental Media Int /Ishiyaku , 1993

31.Hansson TL, Minor CAC, Taylor DLW, Physical therapy in craniomandibular disorders, Quintessence, 1992

32.McNeill C, Current controversies in temporomandibular disorders: proceedings, Quintessence, 1992

33.Sarnat BG, Laskin DM, The temporomandibular joint. A biological bais for clinical practice. 4th ed, W.B Saunders, 1992

34.Squaw Valley Winter Seminar, Current controversies in temporomandibular disorders: proceedings, Quintessence, 1992

35.Bledsoe Jr WS, Intraoral Orthotics. Cranio Clinics International, Lippincott Williams & ,

36.Wilkins, 1991, , 37.Howat AP, Capp NJ, Barrett NV, A Colour Atlas of Occlusion and

Malocclusion, Wolfe, 199138.Kaplan AS, Assael LA, Temporomandibular disorders : diagnosis and

treatment, W.B Saunders, 199139.Klineberg I, Occlusion: Principles and Assessment, Wright, 199140.Klineberg I, Craniomandibular disorders and orofacial pain. Diagnosis and

management, Wright, 199141.Smukler, H, Equilibrium in the natural and restored dentition, Quintessence,

199142.Bell WE, Temporomandibular disorders : classification, diagnosis and

management. 3rd. ed. , Year Book, 199043.Bergamini M, Präyer Galletti S, Pathophysiology of Head and Neck

Musculoskeletal Disorders, Karger, 199044.Gerber A, Steinhardt G, Dental occlusion and the temporomandibular joint,

Quintessence, 199045.International College of Cranio-Mandibular Orthopaedics,

Pathophysiology of Head and Neck Musculoskeletal Disorders, Karger, 199046.Jankelson RR, Neuromuscular dental diagnosis and treatment, Medico

Dental Media Int /Ishiyaku , 1990

302

47.Thomson H, Occlusion. 2nd ed, Wright, 199048.Dawson PE, Evaluation, diagnosis, and treatment of occlusal problems. 2nd

ed, Mosby, 198949.Mongini F, Schmid W, Craniomandibular and TMJ orthopedics,

Quintessence, 198950.Fricton JR, Kroening RJ, Hathaway KM, TMJ and craniofacial pain :

diagnosis and management, Medico Dental Media Int /Ishiyaku , 198851.Mohl ND, Zarb GA, Carlsson GE, Rugh JD, A Textbook of Occlusion,

Quintessence, 198852.Riise C, Bettslipning i kliniken, Invest-Odont, 198853.Clark GT, Solberg WK, Perspectives in temporomandibular disorders,

Quintessence, 198754.Hansson T, Honee W, Hesse J, Craniomandibulär dysfunktion, ICM AB,

198755.Magnusson T, Carlsson GE, Nordberg I, Bettskenor i kliniken och på

laboratoriet, Invest-Odont, 198756.Solnit A, Curnutte DC, Occlusal correction: principles and practice,

Quintessence, 198757.Ogus HD, Toller PA, Manzione JV, Common disorders of the

temproromandibular joint, Wright, 198658.Solberg WK, Temporomandibular disorders, Br Dent J, 198659.Wise MD, Occlusion and restorative dentistry for the general practitioner. 2nd

ed, Br Dent J, 198660.Friedman MH, Weisberg J, Temporomandibular joint disorders : diagnosis

and treatment, Quintessence, 198561.Gelb H, Clinical management of head, neck, and TMJ pain and dysfunction.

2nd ed, W.B Saunders, 198562.Lewin A, Electrognathographs, Quintessence, 198563.Mongini F, The Stomatognathic system: function, dysfunction and

Rehabilitation, Quintessence, 1985Stuart CE, Gnathologic tooth preparation, Quintessence, 1985

303

VIII. BIBLIOGRAFIE

*** (1996). Management of temporomandibular disorders. National Institutes of Health Technology Assessment Conference Statement. Journal of the American Dental Association, The 127(11):1595-606.

Abd-Ul-Salam H, Kryshtalskyj B, Weinberg S (2002). Temporomandibular joint arthroscopic findings in patients with cervical flexion-extension injury (whiplash): a preliminary study of 30 patients. J Can Dent Assoc 68(11):693-6.

Alvarez-Arenal A, Junquera LM, Fernandez JP, Gonzalez I, Olay S (2002). Effect of occlusal splint and transcutaneous electric nerve stimulation on the signs and symptoms of temporomandibular disorders in patients with bruxism. J Oral Rehabil 29(9):858-63.

Anderson DJ, Mathews B (1976). Mastication Bristol: John Wrght & Sons.

Ash MM (2001). Paradigmatic shifts in occlusion and temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 28(1):1-13.

Bafaqeeh SA (2000). Eagle syndrome: classic and carotid artery types. Journal of otolaryngology, The 29(2):88-94.

Bates RE, Jr., Gremillion HA, Stewart CM (1994). Degenerative joint disease. Part II: Symptoms and examination findings. Cranio 12(2):88-92.

Bayar N, Kara SA, Keles I, Koc MC, Altinok D, Orkun S (2002). Temporomandibular joint involvement in rheumatoid arthritis: a radiological and clinical study. Cranio 20(2):105-10.

Becker I, Tarantola G, Zambrano J, Spitzer S, Oquendo D (1999). Effect of a prefabricated anterior bite stop on electromyographic activity of masticatory muscles. Journal of prosthetic dentistry, The 82(1):22-6.

Beyron H (1973). Occlusion: point of significance in planning restorative procedures. Journal of prosthetic dentistry, The 30(4):641-52.

304

Britton MC (1980). Rheumatoid arthritis: tactical considerations. Compr Ther 6(5):26-9.

Catelani C, Cudia G (1989). Stilalgia o sindrome di Eagle. Descrizione di un caso. Dental Cadmos 57(19):70-4.

Chu SA, Suvinen TI, Clement JG, Reade PC (2001). The effect of interocclusal appliances on temporomandibular joints as assessed by 3D reconstruction of MRI scans. Aust Dent J 46(1):18-23.

Clark GT, Beemsterboer PL, Solberg WK, Rugh JD (1979). Nocturnal electromyographic evaluation of myofascial pain dysfunction in patients undergoing occlusal splint therapy. Journal of the American Dental Association, The 99(4):607-11.

Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Headache Classification Committee of the International Headache Society. (1988). Cephalalgia 8 Suppl 7(1-96.

Cordier G, Garnier H, Durupt L, Barbier J, Camplez P (1967). Les allongements anormaux de l'apophyse styloide temporale avec retentissement carotidien. A propos d'un cas de syndrome de Eagle. Presse medicale, La 75(30):1547-50.

Davies SJ, Gray RJ, Qualtrough AJ (2002). Management of tooth surface loss. British dental journal 192(1):11-6, 19-23.

Dawson PE (1985). Optimum TMJ condyle position in clinical practice. Int J Periodontics Restorative Dent 5(3):10-31.

Dawson PE (1996). A classification system for occlusions that relates maximal intercuspation to the position and condition of the temporomandibular joints. J Prosthet Dent 75(1):60-6.

Dawson PE (1997). Why NIH is wrong about "TMD". Cranio the journal of craniomandibular practice 15(1):1-3.

Dawson PE (1999). Position paper regarding diagnosis, management, and treatment of temporomandibular disorders. The American Equilibration Society. Journal of prosthetic dentistry, The 81(2):174-8.

DuPont JS, Jr. (1998). Panoramic imaging of the stylohyoid complex in patients with suspected Ernest or Eagle's syndrome. Cranio 16(1):60-3.

Dworkin SF, LeResche L (1992). Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. Journal of craniomandibular disorders facial and oral pain 6(4):301-55.

305

Elfving L, Helkimo M, Magnusson T (2002). Prevalence of different temporomandibular joint sounds, with emphasis on disc-displacement, in patients with temporomandibular disorders and controls. Swed Dent J 26(1):9-19.

Ernest EA, 3rd (1979). The orthopedic influence of the TMJ apparatus in whiplash: report of a case. Gen Dent 27(2):62-4.

Ettinger RL, Hanson JG (1975). The styloid or "Eagle" syndrome: an unexpected consequence. Oral surgery, oral medicine, and oral pathology 40(3):336-40.

Farrar WB (1972). Differentiation of temporomandibular joint dysfunction to simplify treatment. Journal of prosthetic dentistry, The 28(6):629-36.

Farrar WB (1985). Disk derangement and dental occlusion: changing concepts. Int J Periodontics Restorative Dent 5(5):34-47.

Fiamminghi L, Collini M, Bozzetti A (1984). Considerazioni sulla sindrome di Eagle o sindrome dell'apofisi stiloidea. Rivista di odontostomatologia e implantoprotesi 1):33-7.

Gelb H (1985). The optimum temporomandibular joint condyle position in clinical practice. Int J Periodontics Restorative Dent 5(4):34-61.

Hardt J, Gerbershagen HU, Franke P (2000). The symptom check-list, SCL-90-R: its use and characteristics in chronic pain patients. Eur J Pain 4(2):137-48.

Helkimo M (1974a). Studies on function and dysfunction of the masticatory system. 3. Analyses of anamnestic and clinical recordings of dysfunction with the aid of indices. Sven Tandlak Tidskr 67(3):165-81.

Helkimo M (1974b). Studies on function and dysfunction of the masticatory system. II. Index for anamnestic and clinical dysfunction and occlusal state. Sven Tandlak Tidskr 67(2):101-21.

Helkimo M (1974c). Studies on function and dysfunction of the masticatory system. I. An epidemiological investigation of symptoms of dysfunction in Lapps in the north of Finland. Proceedings of the Finnish Dental Society; Suomen Hammaslaakariseuran toimituksia 70(2):37-49.

Helkimo M (1974d). Studies on function and dysfunction of the masticatory system. IV. Age and sex distribution of symptoms of dysfunction of the masticatory system in Lapps in the north of Finland. Acta odontologica Scandinavica 32(4):255-67.

Hepguler S, Akkoc YS, Pehlivan M, Ozturk C, Celebi G, Saracoglu A, Ozpinar B (2002). The efficacy of intra-articular sodium hyaluronate in patients with reducing displaced disc of the temporomandibular joint. J Oral Rehabil 29(1):80-6.

306

Holloway MK, Wason S, Willging JP, Myer CM, 3rd, Wood BP (1991). Radiological case of the month. A pediatric case of Eagle's syndrome. Am J Dis Child 145(3):339-40.

Howard RP, Bowles AP, Guzman HM, Krenrich SW (1998). Head, neck, and mandible dynamics generated by 'whiplash'. Accid Anal Prev 30(4):525-34.

Ionescu AD (1995). Clinica si tehnica de laborator a protezei scheletate: Cerma.

Jagger RG, Carlsson GE (1978). Temporomandibular pain-dysfunction and disorders of the parotid gland. Swedish dental journal 2(1):17-21.

Jankelson B (1979). Neuromuscular aspects of occlusion. Effects of occlusal position on the physiology and dysfunction of the mandibular musculature. Dental clinics of North America 23(2):157-68.

Kayser AF (1981). Shortened dental arches and oral function. J Oral Rehabil 8(5):457-62.

Kelly RJ, Jackson FE, DeLave DP, Dunn J (1975). The Eagle syndrome. Hemicrania secondary to elongated styloid process. U. S. Navy medicine 65(4):11-6.

Kobayashi T, Honma K, Izumi K, Hayashi T, Shingaki S, Nakajima T (1999). Temporomandibular joint symptoms and disc displacement in patients with mandibular prognathism. Br J Oral Maxillofac Surg 37(6):455-8.

Levitt SR, Lundeen TF (1987). The TMJ scale: quantitative measurements of symptoms and treatment results. TMJ update 5(5):77-80.

Lorman JG, Biggs JR (1983). The Eagle syndrome. AJR. American journal of roentgenology 140(5):881-2.

Lugmayr H, Krennmair G, Lenglinger F (1997). Die Ossifikation der stylohyoidalen Kette im Computertomogramm -- Eagle-Syndrom. Aktuelle Radiologie 7(6):331-2.

Lund JP, Widmer CG, Feine JS (1995). Validity of diagnostic and monitoring tests used for temporomandibular disorders. Journal of dental research 74(4):1133-43.

Magnusson T, Carlsson GE (1980). Changes in recurrent headaches and mandibular dysfunction after various types of dental treatment. Acta odontologica Scandinavica 38(5):311-20.

Mannheimer J, Attanasio R, Cinotti WR, Pertes R (1989). Cervical strain and mandibular whiplash: effects upon the craniomandibular apparatus. Clin Prev Dent 11(1):29-32.

307

McKay DC, Christensen LV (1999). Electrognathographic and electromyographic observations on jaw depression during neck extension. J Oral Rehabil 26(11):865-76.

McNeill C (2000). Occlusion: what it is and what it is not. J Calif Dent Assoc 28(10):748-58.

Melzack R (1975). The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1(3):277-99.

Mock D (1999). The differential diagnosis of temporomandibular disorders. J Orofac Pain 13(4):246-50.

Moffett BC (1980). [Biological diagnosis and treatment of temporomandibular joint problems]. Inf Orthod Kieferorthop 12(4):466-78.

Mohl ND, Zarb GA, Carlsson GE, Rugh JD (1988). A Textbook of Occlusion Chicago, London, Berlin, Sao Paulo, Hong Kong: Quintessence Publishing Co., Inc.

Mohl ND, Ohrbach R (1992). The dilemma of scientific knowledge versus clinical management of temporomandibular disorders. Journal of prosthetic dentistry, The 67(1):113-20.

Mongini F (1980a). Relationship between the temporomandibular joint and pantographic tracings of mandibular movements. J Prosthet Dent 43(3):331-7.

Mongini F (1980b). Condylar remodeling after occlusal therapy. Journal of prosthetic dentistry, The 43(5):568-77.

Mongini F, Ibertis F, Manfredi A (1996). Long-term results in patients with disk displacement without reduction treated conservatively. Cranio 14(4):301-5.

Murtagh RD, Caracciolo JT, Fernandez G (2001). CT findings associated with Eagle syndrome. AJNR. American journal of neuroradiology 22(7):1401-2.

Nitzan DW, Goldfarb A, Gati I, Kohen R (2002). Changes in the reducing power of synovial fluid from temporomandibular joints with "anchored disc phenomenon". J Oral Maxillofac Surg 60(7):735-40.

Nunn ME, Harrel SK (2001). The effect of occlusal discrepancies on periodontitis. I. Relationship of initial occlusal discrepancies to initial clinical parameters. J Periodontol 72(4):485-94.

Okeson JP (1997). Current terminology and diagnostic classification schemes. Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics 83(1):61-4.

Okeson JP (2002). Management of temporomandibular disorders and occlusion. 5 ed. New York: Mosby.

308

Pahkala RH, Laine-Alava MT (2002). Do early signs of orofacial dysfunctions and occlusal variables predict development of TMD in adolescence? J Oral Rehabil 29(8):737-43.

Philipp K, Barnes EL, Carrau RL (2001). Eagle syndrome produced by a granular cell tumor. Archives of otolaryngology head and neck surgery 127(12):1499-501.

Phillips DJ, Jr., Gelb M, Brown CR, Kinderknecht KE, Neff PA, Kirk WS, Jr., Schellhas KP, Biggs JH, 3rd, Williams B (1997). Guide to evaluation of permanent impairment of the temporomandibular joint. American Academy of Head, Neck and Facial Pain; American Academy of Orofacial Pain; American Academy of Pain Management; American College of Prosthodontists; American Equilibration Society and Society of Occlusal Studies; American Society of Maxillofacial Surgeons; American Society of Temporomandibular Joint Surgeons; International College of Cranio-mandibular Orthopedics; Society for Occlusal Studies. Cranio 15(2):170-8.

Posselt U (1971). The temporomandibular joint syndrome and occlusion. Journal of prosthetic dentistry, The 25(4):432-8.

Radulescu M, Popescu V (1985). Radiologie stomatologica Bucuresti: Editura Medicala.

Ramfjord SP (1961). Bruxism, a clinical and electormyographic study. J. Am. Dent. Assoc. 62(36-58.

Roca A, Armengot M, Gimenez G, Barona R, Basterra J (1992). Tratamiento quirurgico del sindrome de Eagle por via orofaringea. A proposito de un caso. Acta otorrinolaringologica espanola 43(3):210-2.

Rudy TE, Turk DC, Kubinski JA, Zaki HS (1995). Differential treatment responses of TMD patients as a function of psychological characteristics. Pain 61(1):103-12.

Rugh JD, Solberg WK (1976). Psychological implications in temporomandibular pain and dysfunction. Oral Sci Rev 7(3-30.

Schaerer P, Stallard RE (1966). The effect of an occlusal interference on the tooth contact occurrence during mastication. Helvetica odontologica acta 10(1):49-56.

Schneider K, Zernicke RF, Clark G (1989). Modeling of jaw-head-neck dynamics during whiplash. J Dent Res 68(9):1360-5.

Slavin KV (2002). Eagle syndrome: entrapment of the glossopharyngeal nerve? Case report and review of the literature. Journal of neurosurgery 97(1):216-8.

309

Solberg WK, Woo MW, Houston JB (1979). Prevalence of mandibular dysfunction in young adults. J Am Dent Assoc 98(1):25-34.

Ta LE, Phero JC, Pillemer SR, Hale-Donze H, McCartney-Francis N, Kingman A, Max MB, Gordon SM, Wahl SM, Dionne RA (2002). Clinical evaluation of patients with temporomandibular joint implants. J Oral Maxillofac Surg 60(12):1389-99.

Taskaya-Yylmaz N, Ogutcen-Toller M (2002). Clinical correlation of MRI findings of internal derangements of the temporomandibular joints. Br J Oral Maxillofac Surg 40(4):317-21.

Thot B, Revel S, Mohandas R, Rao AV, Kumar A (2000). Eagle' syndrome. Anatomy of the styloid process. Indian journal of dental research official publication of Indian Society for Dental Research 11(2):65-70.

Tuinzing DB, Greebe RB, van-der-Kwast WA (1983). Eagle-like syndrome. International journal of oral surgery 12(5):319-22.

Watt DM (1980). Temporomandibular joint sounds. J Dent 8(2):119-27.

Watt DM, McPhee PM (1983). An analysis of temporomandibular joint sounds. J Dent 11(4):346-55.

Weinberg LA (1979). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ dysfunction-pain syndrome. Part I: Etiology. J Prosthet Dent 42(6):654-64.

Weinberg LA (1980a). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ dysfunction-pain syndrome. Part II: Differential diagnosis. J Prosthet Dent 43(1):58-70.

Weinberg LA (1980b). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ dysfunction-pain syndrome. Part III: treatment. Journal of prosthetic dentistry, The 43(2):186-96.

Weinberg S, Lapointe H (1987). Cervical extension-flexion injury (whiplash) and internal derangement of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg 45(8):653-6.

Williams BH (1998). Tomographic stability of condyle fossa relationships in 40 treated temporomandibular disorder patients. J Prosthet Dent 79(5):570-4.

Yoda T, Imai H, Shinjyo Y, Sakamoto I, Abe M, Enomoto S (2002). Effect of arthrocentesis on TMJ disturbance of mouth closure with loud clicking: a preliminary study. Cranio 20(1):18-22.

Zeidler D, Jr., Haber-Cohen A (1990). Eagle syndrome. Oral surgery, oral medicine, and oral pathology 70(1):129.

310

*** (1996). Management of temporomandibular disorders. National Institutes of Health Technology Assessment Conference Statement. Journal of the American Dental Association, The 127(11):1595-606.

*** (1999). The glossary of prosthodontic terms. Journal of prosthetic dentistry, The 81(1):39-110.

Abd-Ul-Salam H, Kryshtalskyj B, Weinberg S (2002). Temporomandibular joint arthroscopic findings in patients with cervical flexion-extension injury (whiplash): a preliminary study of 30 patients. J Can Dent Assoc 68(11):693-6.

Ahlgren J (1986). EMG pattern of temporalis in normal occlusion. Eur J Orthod 8(3):185-91.

Alvarez-Arenal A, Junquera LM, Fernandez JP, Gonzalez I, Olay S (2002). Effect of occlusal splint and transcutaneous electric nerve stimulation on the signs and symptoms of temporomandibular disorders in patients with bruxism. J Oral Rehabil 29(9):858-63.

Anderson DJ, Mathews B (1976). Mastication Bristol: John Wrght & Sons.

Ash M (1987). [Freedom in centric. A practical occlusion concept]. Phillip J Restaur Zahnmed 4(1):7-14.

Ash M (1993). Wheeler's dental anatomy, physiology and occlusion. 7 ed.: W.B. Saunders Company.

Ash MM (1986). Current concepts in the aetiology, diagnosis and treatment of TMJ and muscle dysfunction. J Oral Rehabil 13(1):1-20.

Ash MM (2001). Paradigmatic shifts in occlusion and temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 28(1):1-13.

Ash MM, Jr. (1995). Philosophy of occlusion: past and present. Dent Clin North Am 39(2):233-55.

Bafaqeeh SA (2000). Eagle syndrome: classic and carotid artery types. Journal of otolaryngology, The 29(2):88-94.

Bakke M (1993). Mandibular elevator muscles: physiology, action, and effect of dental occlusion. Scand J Dent Res 101(5):314-31.

Bates RE, Jr., Gremillion HA, Stewart CM (1994). Degenerative joint disease. Part II: Symptoms and examination findings. Cranio 12(2):88-92.

311

Bayar N, Kara SA, Keles I, Koc MC, Altinok D, Orkun S (2002). Temporomandibular joint involvement in rheumatoid arthritis: a radiological and clinical study. Cranio 20(2):105-10.

Becker CM, Kaiser DA, Schwalm C (2000). Mandibular centricity: centric relation. Journal of prosthetic dentistry, The 83(2):158-60.

Becker I, Tarantola G, Zambrano J, Spitzer S, Oquendo D (1999). Effect of a prefabricated anterior bite stop on electromyographic activity of masticatory muscles. Journal of prosthetic dentistry, The 82(1):22-6.

Beyron H (1973). Occlusion: point of significance in planning restorative procedures. Journal of prosthetic dentistry, The 30(4):641-52.

Bratu D, Uram Tuculescu SD (2001). Notiuni de ocluzologie (partea I) Timisoara: LITO U.M.F.T.

Britton MC (1980). Rheumatoid arthritis: tactical considerations. Compr Ther 6(5):26-9.

Butler JH (1970). Occlusal adjustment. Dent Dig 76(10):422-6.

Carlsson GE, Helkimo M (1983). Epidemiologic studies of mandibular function. Journal of prosthetic dentistry, The 50(1):134-5.

Catelani C, Cudia G (1989). Stilalgia o sindrome di Eagle. Descrizione di un caso. Dental Cadmos 57(19):70-4.

Chu SA, Suvinen TI, Clement JG, Reade PC (2001). The effect of interocclusal appliances on temporomandibular joints as assessed by 3D reconstruction of MRI scans. Aust Dent J 46(1):18-23.

Clark GT, Beemsterboer PL, Solberg WK, Rugh JD (1979). Nocturnal electromyographic evaluation of myofascial pain dysfunction in patients undergoing occlusal splint therapy. Journal of the American Dental Association, The 99(4):607-11.

Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Headache Classification Committee of the International Headache Society. (1988). Cephalalgia 8 Suppl 7(1-96.

Cordier G, Garnier H, Durupt L, Barbier J, Camplez P (1967). Les allongements anormaux de l'apophyse styloide temporale avec retentissement carotidien. A propos d'un cas de syndrome de Eagle. Presse medicale, La 75(30):1547-50.

Dale R (2001). Occlusion: the standard of care. J Can Dent Assoc 67(2):83-5.

Davies SJ, Gray RJ, Qualtrough AJ (2002). Management of tooth surface loss. British dental journal 192(1):11-6, 19-23.

312

Dawson PE (1980). Centric relation. Continuum (N Y). 1980; 49 60.

Dawson PE (1983). Determining the determinants of occlusion. International journal of periodontics and restorative dentistry, The 3(6):8-21.

Dawson PE (1985). Optimum TMJ condyle position in clinical practice. Int J Periodontics Restorative Dent 5(3):10-31.

Dawson PE (1996). A classification system for occlusions that relates maximal intercuspation to the position and condition of the temporomandibular joints. J Prosthet Dent 75(1):60-6.

Dawson PE (1997). Why NIH is wrong about "TMD". Cranio the journal of craniomandibular practice 15(1):1-3.

Dawson PE (1999). Position paper regarding diagnosis, management, and treatment of temporomandibular disorders. The American Equilibration Society. Journal of prosthetic dentistry, The 81(2):174-8.

de Laat A, van Steenberghe D (1985). Occlusal relationships and temporomandibular joint dysfunction. Part I: Epidemiologic findings. J Prosthet Dent 54(6):835-42.

De Laat A, van Steenberghe D, Lesaffre E (1986). Occlusal relationships and temporomandibular joint dysfunction. Part II: Correlations between occlusal and articular parameters and symptoms of TMJ dysfunction by means of stepwise logistic regression. J Prosthet Dent 55(1):116-21.

Devlin H, Wastell DG (1986). The mechanical advantage of biting with the posterior teeth. J Oral Rehabil 13(6):607-10.

DuPont JS, Jr. (1998). Panoramic imaging of the stylohyoid complex in patients with suspected Ernest or Eagle's syndrome. Cranio 16(1):60-3.

Dworkin SF, LeResche L (1992). Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. Journal of craniomandibular disorders facial and oral pain 6(4):301-55.

Egermark-Eriksson I, Carlsson GE, Ingervall B (1979). Function and dysfunction of the masticatory system in individuals with dual bite. Eur J Orthod 1(2):107-17.

Elfving L, Helkimo M, Magnusson T (2002). Prevalence of different temporomandibular joint sounds, with emphasis on disc-displacement, in patients with temporomandibular disorders and controls. Swed Dent J 26(1):9-19.

Ene L, Sava D (1978). [Interpretation of the basic ideas used in the study of dental occlusion]. Rev Chir Oncol Radiol O R L Oftalmol Stomatol Ser Stomatol 25(1):15-29.

313

Ene L, Bodnar V, Constantinescu MV (1979). [The hinge axis]. Rev Chir Oncol Radiol O R L Oftalmol Stomatol Ser Stomatol 26(1):29-39.

Ernest EA, 3rd (1979). The orthopedic influence of the TMJ apparatus in whiplash: report of a case. Gen Dent 27(2):62-4.

Ettinger RL, Hanson JG (1975). The styloid or "Eagle" syndrome: an unexpected consequence. Oral surgery, oral medicine, and oral pathology 40(3):336-40.

Farrar WB (1972). Differentiation of temporomandibular joint dysfunction to simplify treatment. Journal of prosthetic dentistry, The 28(6):629-36.

Farrar WB (1985). Disk derangement and dental occlusion: changing concepts. Int J Periodontics Restorative Dent 5(5):34-47.

Fiamminghi L, Collini M, Bozzetti A (1984). Considerazioni sulla sindrome di Eagle o sindrome dell'apofisi stiloidea. Rivista di odontostomatologia e implantoprotesi 1):33-7.

Gartner JL, Mushimoto K, Weber HP, Nishimura I (2000). Effect of osseointegrated implants on the coordination of masticatory muscles: a pilot study. Journal of prosthetic dentistry, The 84(2):185-93.

Gelb H (1985). The optimum temporomandibular joint condyle position in clinical practice. Int J Periodontics Restorative Dent 5(4):34-61.

Gibbs CH, Mahan PE, Mauderli A, Lundeen HC, Walsh EK (1986). Limits of human bite strength. J Prosthet Dent 56(2):226-9.

Graber G (1978). [The selection of a concept of occlusion]. SSO Schweiz Monatsschr Zahnheilkd 88(9):988-91.

Gray HS (1993). Occlusion and restorative dentistry: Part 1. N Z Dent J 89(395):61-5.

Gray RJ, Davies SJ, Quayle AA (1994a). A clinical approach to temporomandibular disorders. 4. Examination of the articulatory system: occlusion. Br Dent J 177(2):63-8.

Gray RJ, Davies SJ, Quayle AA (1994b). A clinical approach to temporomandibular disorders. 1. Classification and functional anatomy. Br Dent J 176(11):429-35.

Hardt J, Gerbershagen HU, Franke P (2000). The symptom check-list, SCL-90-R: its use and characteristics in chronic pain patients. Eur J Pain 4(2):137-48.

Helkimo M (1974a). Studies on function and dysfunction of the masticatory system. 3. Analyses of anamnestic and clinical recordings of dysfunction with the aid of indices. Sven Tandlak Tidskr 67(3):165-81.

314

Helkimo M (1974b). Studies on function and dysfunction of the masticatory system. II. Index for anamnestic and clinical dysfunction and occlusal state. Sven Tandlak Tidskr 67(2):101-21.

Helkimo M (1974c). Studies on function and dysfunction of the masticatory system. I. An epidemiological investigation of symptoms of dysfunction in Lapps in the north of Finland. Proceedings of the Finnish Dental Society; Suomen Hammaslaakariseuran toimituksia 70(2):37-49.

Helkimo M (1974d). Studies on function and dysfunction of the masticatory system. IV. Age and sex distribution of symptoms of dysfunction of the masticatory system in Lapps in the north of Finland. Acta odontologica Scandinavica 32(4):255-67.

Hepguler S, Akkoc YS, Pehlivan M, Ozturk C, Celebi G, Saracoglu A, Ozpinar B (2002). The efficacy of intra-articular sodium hyaluronate in patients with reducing displaced disc of the temporomandibular joint. J Oral Rehabil 29(1):80-6.

Holloway MK, Wason S, Willging JP, Myer CM, 3rd, Wood BP (1991). Radiological case of the month. A pediatric case of Eagle's syndrome. Am J Dis Child 145(3):339-40.

Howard RP, Bowles AP, Guzman HM, Krenrich SW (1998). Head, neck, and mandible dynamics generated by 'whiplash'. Accid Anal Prev 30(4):525-34.

Ingervall B, Meyer D, Stettler B (1992). Tooth contacts in eccentric mandibular positions and facial morphology. J Prosthet Dent 67(3):317-22.

Ionescu AD (1995). Clinica si tehnica de laborator a protezei scheletate: Cerma.

Jagger RG, Carlsson GE (1978). Temporomandibular pain-dysfunction and disorders of the parotid gland. Swedish dental journal 2(1):17-21.

Jankelson B (1979). Neuromuscular aspects of occlusion. Effects of occlusal position on the physiology and dysfunction of the mandibular musculature. Dental clinics of North America 23(2):157-68.

Jasinevicius TR, Yellowitz JA, Vaughan GG, Brooks ES, Baughan LW, Cline N, Theiss LB (2000). Centric relation definitions taught in 7 dental schools: results of faculty and student surveys. Journal of prosthodontics official journal of the American College of Prosthodontists 9(2):87-94.

Jimenez ID, Barrientos S (1987). [Masseter activity with changes in dental stability in canine guidance (preliminary results)]. CES Odontol 1(1):24-8.

Johnstone DR, Templeton M (1980). The feasibility of palpating the lateral pterygoid muscle. Journal of prosthetic dentistry, The 44(3):318-23.

315

Kasahara M (1970). [Opposing positions of the upper and lower teeth]. Shika gakuho; Dental science reports 70(8):974-1011.

Kayser AF (1981). Shortened dental arches and oral function. J Oral Rehabil 8(5):457-62.

Kelly RJ, Jackson FE, DeLave DP, Dunn J (1975). The Eagle syndrome. Hemicrania secondary to elongated styloid process. U. S. Navy medicine 65(4):11-6.

Kobayashi T, Honma K, Izumi K, Hayashi T, Shingaki S, Nakajima T (1999). Temporomandibular joint symptoms and disc displacement in patients with mandibular prognathism. Br J Oral Maxillofac Surg 37(6):455-8.

Koolstra JH, van Eijden TM (1996). Influence of the dynamical properties of the human masticatory muscles on jaw closing movements. Eur J Morphol 34(1):11-8.

Levitt SR, Lundeen TF (1987). The TMJ scale: quantitative measurements of symptoms and treatment results. TMJ update 5(5):77-80.

Lorman JG, Biggs JR (1983). The Eagle syndrome. AJR. American journal of roentgenology 140(5):881-2.

Lucia VO (1979). Principles of articulation. Dent Clin North Am 23(2):199-211.

Lugmayr H, Krennmair G, Lenglinger F (1997). Die Ossifikation der stylohyoidalen Kette im Computertomogramm -- Eagle-Syndrom. Aktuelle Radiologie 7(6):331-2.

Lund JP, Widmer CG, Feine JS (1995). Validity of diagnostic and monitoring tests used for temporomandibular disorders. Journal of dental research 74(4):1133-43.

Lund JP (2001). Occlusion: the "science-based" approach. J Can Dent Assoc 67(2):84.

Mannheimer J, Attanasio R, Cinotti WR, Pertes R (1989). Cervical strain and mandibular whiplash: effects upon the craniomandibular apparatus. Clin Prev Dent 11(1):29-32.

McKay DC, Christensen LV (1999). Electrognathographic and electromyographic observations on jaw depression during neck extension. J Oral Rehabil 26(11):865-76.

McKee JR (1997). Comparing condylar position repeatability for standardized versus nonstandardized methods of achieving centric relation. Journal of prosthetic dentistry, The 77(3):280-4.

316

McNeill C (1997). Management of temporomandibular disorders: concepts and controversies. Journal of prosthetic dentistry, The 77(5):510-22.

McNeill C (2000). Occlusion: what it is and what it is not. J Calif Dent Assoc 28(10):748-58.

Melzack R (1975). The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1(3):277-99.

Michelotti A, Farella M, Vollaro S, Martina R (1997). Mandibular rest position and electrical activity of the masticatory muscles. J Prosthet Dent 78(1):48-53.

Millstein P, Maya A (2001). An evaluation of occlusal contact marking indicators. A descriptive quantitative method. Journal of the American Dental Association, The 132(9):1280-6; quiz 1319.

Mock D (1999). The differential diagnosis of temporomandibular disorders. J Orofac Pain 13(4):246-50.

Moffett BC (1980). [Biological diagnosis and treatment of temporomandibular joint problems]. Inf Orthod Kieferorthop 12(4):466-78.

Mohl ND (1973). Alterations in the temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 36(5):625-31.

Mohl ND, Zarb GA, Carlsson GE, Rugh JD (1988). A Textbook of Occlusion Chicago, London, Berlin, Sao Paulo, Hong Kong: Quintessence Publishing Co., Inc.

Mohl ND, Ohrbach R (1992). The dilemma of scientific knowledge versus clinical management of temporomandibular disorders. Journal of prosthetic dentistry, The 67(1):113-20.

Moller E (1974). Action of the muscles of mastication. Front Oral Physiol 1(0):121-58.

Mongini F (1980a). Relationship between the temporomandibular joint and pantographic tracings of mandibular movements. J Prosthet Dent 43(3):331-7.

Mongini F (1980b). Condylar remodeling after occlusal therapy. Journal of prosthetic dentistry, The 43(5):568-77.

Mongini F, Ibertis F, Manfredi A (1996). Long-term results in patients with disk displacement without reduction treated conservatively. Cranio 14(4):301-5.

Murtagh RD, Caracciolo JT, Fernandez G (2001). CT findings associated with Eagle syndrome. AJNR. American journal of neuroradiology 22(7):1401-2.

Neill DJ, Kydd WL, Nairn RI, Wilson J (1989). Functional loading of the dentition during mastication. J Prosthet Dent 62(2):218-28.

317

Nitzan DW, Goldfarb A, Gati I, Kohen R (2002). Changes in the reducing power of synovial fluid from temporomandibular joints with "anchored disc phenomenon". J Oral Maxillofac Surg 60(7):735-40.

Nunn ME, Harrel SK (2001). The effect of occlusal discrepancies on periodontitis. I. Relationship of initial occlusal discrepancies to initial clinical parameters. J Periodontol 72(4):485-94.

Okeson JP (1997). Current terminology and diagnostic classification schemes. Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics 83(1):61-4.

Okeson JP (2002). Management of temporomandibular disorders and occlusion. 5 ed. New York: Mosby.

Owall B (1978). Interocclusal perception with anaesthetized and unanaesthetized TM- joints. Swed Dent J 2(6):199-208.

Pahkala RH, Laine-Alava MT (2002). Do early signs of orofacial dysfunctions and occlusal variables predict development of TMD in adolescence? J Oral Rehabil 29(8):737-43.

Philipp K, Barnes EL, Carrau RL (2001). Eagle syndrome produced by a granular cell tumor. Archives of otolaryngology head and neck surgery 127(12):1499-501.

Phillips DJ, Jr., Gelb M, Brown CR, Kinderknecht KE, Neff PA, Kirk WS, Jr., Schellhas KP, Biggs JH, 3rd, Williams B (1997). Guide to evaluation of permanent impairment of the temporomandibular joint. American Academy of Head, Neck and Facial Pain; American Academy of Orofacial Pain; American Academy of Pain Management; American College of Prosthodontists; American Equilibration Society and Society of Occlusal Studies; American Society of Maxillofacial Surgeons; American Society of Temporomandibular Joint Surgeons; International College of Cranio-mandibular Orthopedics; Society for Occlusal Studies. Cranio 15(2):170-8.

Posselt U (1971). The temporomandibular joint syndrome and occlusion. Journal of prosthetic dentistry, The 25(4):432-8.

Posselt U (2001). Terminal hinge movement of the mandible. 1957. J Prosthet Dent 86(1):2-9.

Radulescu M, Popescu V (1985). Radiologie stomatologica Bucuresti: Editura Medicala.

Raman U, Samraj T (1991). Unusual dislocation of the temporo-mandibular joints. A case report. Int J Oral Maxillofac Surg 20(4):217-8.

318

Ramfjord SP (1961). Bruxism, a clinical and electormyographic study. J. Am. Dent. Assoc. 62(36-58.

Ramfjord SP (1971). [Requirements for an ideal occlusion]. Dtsch Zahnarztl Z 26(2):106-13.

Roca A, Armengot M, Gimenez G, Barona R, Basterra J (1992). Tratamiento quirurgico del sindrome de Eagle por via orofaringea. A proposito de un caso. Acta otorrinolaringologica espanola 43(3):210-2.

Rosenbaum RS, Friction JR, Okeson JP (2001). Orofacial pain emerging as a dental specialty. Journal of the Massachusetts Dental Society 49(4):36-8.

Rosenstiel SF (2001). Fundamental of Fixed Prosthodontics. 3 ed.: Mosby Co.

Rudy TE, Turk DC, Kubinski JA, Zaki HS (1995). Differential treatment responses of TMD patients as a function of psychological characteristics. Pain 61(1):103-12.

Rugh JD, Solberg WK (1976). Psychological implications in temporomandibular pain and dysfunction. Oral Sci Rev 7(3-30.

Schaerer P, Stallard RE (1966). The effect of an occlusal interference on the tooth contact occurrence during mastication. Helvetica odontologica acta 10(1):49-56.

Schneider K, Zernicke RF, Clark G (1989). Modeling of jaw-head-neck dynamics during whiplash. J Dent Res 68(9):1360-5.

Slavin KV (2002). Eagle syndrome: entrapment of the glossopharyngeal nerve? Case report and review of the literature. Journal of neurosurgery 97(1):216-8.

Solberg WK, Woo MW, Houston JB (1979). Prevalence of mandibular dysfunction in young adults. J Am Dent Assoc 98(1):25-34.

Stratmann U, Mokrys K, Meyer U, Kleinheinz J, Joos U, Dirksen D, Bollmann F (2000). Clinical anatomy and palpability of the inferior lateral pterygoid muscle. Journal of prosthetic dentistry, The 83(5):548-54.

Ta LE, Phero JC, Pillemer SR, Hale-Donze H, McCartney-Francis N, Kingman A, Max MB, Gordon SM, Wahl SM, Dionne RA (2002). Clinical evaluation of patients with temporomandibular joint implants. J Oral Maxillofac Surg 60(12):1389-99.

Tamaki K, Kanematsu K, Hattori Y, Endo Y, Watanabe H, Yamamura M, Fujita T, Aoki H (1989). [Study of objective assessment for pathways in areas of intercuspal position during masticatory movements]. Kanagawa Shigaku 24(2):404-11.

319

Tarantola GJ, Becker IM, Gremillion H (1997). The reproducibility of centric relation: a clinical approach. J Am Dent Assoc 128(9):1245-51.

Taskaya-Yylmaz N, Ogutcen-Toller M (2002). Clinical correlation of MRI findings of internal derangements of the temporomandibular joints. Br J Oral Maxillofac Surg 40(4):317-21.

Thomas CA, Okeson JP (1987). Evaluation of lateral pterygoid muscle symptoms using a common palpation technique and a method of functional manipulation. Cranio the journal of craniomandibular practice 5(2):125-9.

Thot B, Revel S, Mohandas R, Rao AV, Kumar A (2000). Eagle' syndrome. Anatomy of the styloid process. Indian journal of dental research official publication of Indian Society for Dental Research 11(2):65-70.

Torkildsen RF (1971). A review of literature published on the transverse hinge axis. Glasg Dent J 2(2):30-4.

Tuinzing DB, Greebe RB, van-der-Kwast WA (1983). Eagle-like syndrome. International journal of oral surgery 12(5):319-22.

Wanman A, Agerberg G (1986). Relationship between signs and symptoms of mandibular dysfunction in adolescents. Community dentistry and oral epidemiology 14(4):225-30.

Watt DM (1980). Temporomandibular joint sounds. J Dent 8(2):119-27.

Watt DM, McPhee PM (1983). An analysis of temporomandibular joint sounds. J Dent 11(4):346-55.

Weinberg LA (1979). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ dysfunction-pain syndrome. Part I: Etiology. J Prosthet Dent 42(6):654-64.

Weinberg LA (1980a). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ dysfunction-pain syndrome. Part II: Differential diagnosis. J Prosthet Dent 43(1):58-70.

Weinberg LA (1980b). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ dysfunction-pain syndrome. Part III: treatment. Journal of prosthetic dentistry, The 43(2):186-96.

Weinberg S, Lapointe H (1987). Cervical extension-flexion injury (whiplash) and internal derangement of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg 45(8):653-6.

Widmalm SE, Lillie JH, Ash MM, Jr. (1987). Anatomical and electromyographic studies of the lateral pterygoid muscle. Journal of oral rehabilitation 14(5):429-46.

320

Williams BH (1998). Tomographic stability of condyle fossa relationships in 40 treated temporomandibular disorder patients. J Prosthet Dent 79(5):570-4.

Wilson J, Nairn RI (1989). Occlusal contacts in mandibular retrusion. Int J Prosthodont 2(2):143-7.

Wilson J, Nairn RI (2000). Condylar repositioning in mandibular retrusion. J Prosthet Dent 84(6):612-6.

Woelfel JB, Scheid RC (1997). Dental anatomy: its relevance to dentistry. 5 ed. Baltimore: Williams & Wilkins.

Yemm R (1969). Temporomandibular dysfunction and masseter muscle response to experimental stress. Br Dent J 127(11):508-10.

Yoda T, Imai H, Shinjyo Y, Sakamoto I, Abe M, Enomoto S (2002). Effect of arthrocentesis on TMJ disturbance of mouth closure with loud clicking: a preliminary study. Cranio 20(1):18-22.

Zafar H (2000). Integrated jaw and neck function in man. Studies of mandibular and head- neck movements during jaw opening-closing tasks. Swed Dent J Suppl 143(1-41.

Zarb GA, Thompson GW (1975). The treatment of patients with temporomandibular joint pain dysfunction syndrome. J Can Dent Assoc 41(7):410-7.

Zarb GA (1982). Oral motor patterns and their relation to oral prostheses. J Prosthet Dent 47(5):472-8.

Zeidler D, Jr., Haber-Cohen A (1990). Eagle syndrome. Oral surgery, oral medicine, and oral pathology 70(1):129.

321

IX. CUPRINS

I. INTRODUCERE ................................................................................................................ 5 II. ELEMENTE DE MORFO-FIZIOLOGIE OCLUZALĂ ........................................................ 10 II.1 ELEMENTE DE RELIEF POZITIV ............................................................................... 11 II.2 ELEMENTE DE RELIEF NEGATIV ............................................................................. 14 II.3 ELEMENTE MORFOLOGICE SEMNIFICATIVE PENTRU ZONA FRONTALĂ .......... 15 A. DINŢII FRONTALI MANDIBULARI .............................................................................. 15 B. DINŢII FRONTALI MAXILARI ..................................................................................... 16 II.4 STOPURI ŞI CONTACTE OCLUZALE ....................................................................... 16 A. STOPURILE OCLUZALE ............................................................................................ 16 A.1 STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL I ........................................................... 17 A.2 STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL II .......................................................... 18 A.3 STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL III ......................................................... 18 A.4 SCHEME DE ARTICULARE INTERDENTARĂ .................................................. 20 A.5 IMPORTANŢA STOPURILOR OCLUZALE ........................................................ 22 B. CONTACTELE OCLUZALE ........................................................................................ 25 B.1 CONTACTELE FUNCŢIONALE ......................................................................... 26 B.2 CONTACTE NEFUNCŢIONALE ........................................................................ 26 III. CINEMATICA MANDIBULARĂ ........................................................................................ 29 III.1 RELAŢIA CENTRICĂ .................................................................................................. 30 A. RELAŢIA CENTRICĂ – GENERALITĂŢI .................................................................... 30 A.1 DEFINIŢIE .......................................................................................................... 30 A.2 IMPORTANŢA R.C. ............................................................................................ 33 B. AXA BALAMA TERMINALĂ ........................................................................................ 34 B.1 DEFINIŢIE .......................................................................................................... 34 B.2 DETERMINAREA ABT ....................................................................................... 34 B.3 TRANSFERUL A.B.T. ........................................................................................ 36 C. DETERMINAREA, ÎNREGISTRAREA ŞI TRANSFERUL R.C. ................................... 43 C.1 DETERMINAREA R.C. ....................................................................................... 43 C.2 ÎNREGISTRAREA R.C. ...................................................................................... 49 C.3 TRANSFERUL R.C. ........................................................................................... 52 III.2 DESCHIDEREA GURII ............................................................................................... 65 III.3 INTERCUSPIDAREA MAXIMĂ ................................................................................... 66 A. CARACTERISTICI ...................................................................................................... 67 III.4 RAPORTUL R.C. – I.M. ............................................................................................... 70 III.5 OCLUZIA DE OBIŞNUINŢĂ – OCLUZIA DE NECESITATE ....................................... 77 III.6 RELAŢIA DE POSTURĂ A MANDIBULEI ................................................................... 84 III.7 PROPULSIA MANDIBULEI CU CONTACTE DENTO DENTARE ............................... 87 A. PREHENSIUNEA ŞI INCIZIA ALIMENTELOR ............................................................ 87

322

B. PROPULSIA MAXIMĂ ................................................................................................. 89 C. CONCLUZII LA POZIŢIILE – LIMITĂ SUPERIOARE .................................................. 90 D. ARIA MIŞCĂRILOR MAXIME, ARIA MIŞCĂRILOR FUNCŢIONALE ÎN PLAN

SAGITAL 91 III.8 ARIA MIŞCĂRILOR MANDIBULEI ÎN PLAN FRONTAL ............................................. 92 A. LATERALITATEA MANDIBULEI CU CONTACTE DENTO DENTARE ....................... 93 III.9 MASTICAŢIA ............................................................................................................... 95 A. ENGRAMA MASTICATORIE ...................................................................................... 95 B. ETAPA DE MASTICAŢIE ............................................................................................ 96 C. EFICIENŢA MASTICATORIE ...................................................................................... 96 D. CICLUL MASTICATOR ............................................................................................... 97 III.10 APLICAŢII CLINICE .............................................................................................. 102 A. EXAMINAREA MIŞCĂRILOR DE PROPULSIE ŞI LATERALITATE ......................... 103 B. PROGRAMAREA PARAMETRILOR DEPLASĂRII LATERALE PE ARTICULATORUL

SEMIADAPTABIL ............................................................................................................................ 103 B.1 PREMISE TEORETICE .................................................................................... 104 C. PROGRAMAREA UNGHIULUI ŞI MIŞCĂRII BENNETT ........................................... 105 III.11 ARIA MIŞCĂRILOR MANDIBULARE ÎN PLAN TRANSVERSAL (DIAGRAMA

ORIZONTALĂ) 108 III.12 CONCLUZII LA ANALIZA MIŞCĂRILOR MANDIBULARE ................................... 110 III.13 DETERMINANŢII MIŞCĂRILOR MANDIBULARE ................................................ 111 A. DETERMINANTUL MUSCULAR ............................................................................... 111 B. DETERMINANTUL POSTERIOR .............................................................................. 112 C. DETERMINANTUL ANTERIOR – GHIDAJUL ANTERIOR ....................................... 112 C.1 GHIDAREA (CONDUCEREA) MIŞCĂRII DE PROPULSIE .............................. 117 C.2 GHIDAREA (CONDUCEREA) MIŞCĂRII DE LATERALITATE ........................ 126 III.14 FIZIOLOGIA CONTACTELOR DENTO-DENTARE – OCLUZIA FUNCŢIONALA . 133 A. TERMINOLOGIE ....................................................................................................... 133 B. TEORII CLASICE ...................................................................................................... 136 B.1 TEORIA GNATOLOGICĂ ................................................................................. 136 B.2 TEORIA FUNCŢIONALISTĂ ............................................................................ 136 B.3 TEORIA LUI JANKELSON ............................................................................... 138 B.4 ŞCOALA ROMÂNEASCĂ (ENE) ...................................................................... 138 IV. CONCEPTE PRIVITOARE LA OCLUZIA DENTARĂ ................................................ 158 IV.1 OCLUZIA FUNCŢIONALĂ ........................................................................................ 158 IV.2 OCLUZIA RESTAURATORIE IDEALĂ ...................................................................... 160 IV.3 DIZARMONIA OCLUZALĂ ........................................................................................ 161 IV.4 OCLUZIA DE OBIŞNUINŢĂ - OCLUZIA DE NECESITATE ...................................... 161 IV.5 OCLUZIA NEFUNCŢIONALĂ, DISFUNCŢIA OCLUZALĂ (D. O. ), SINDROMUL

ALGODISFUNCŢIONAL AL APARATULUI MANDUCATOR, (S. A. D. A. M. ) ................................ 161 IV.6 OCLUZIA TERAPEUTICĂ ......................................................................................... 162 V. EXAMINAREA RAPORTURILOR MANDIBULO-MAXILARE DE OCLUZIE .................. 163 V.1 ANAMNEZA .............................................................................................................. 166

323

A. DATELE DE ÎNREGISTRARE ALE PACIENTULUI .................................................. 166 A.1 INFORMAŢII PERSONALE .............................................................................. 166 B. DATE ANAMNESTICE PROPRIU-ZISE ................................................................... 166 B.1 ISTORICUL AFECŢIUNILOR ŞI INTERVENŢIILOR TERAPEUTICE

STOMATOLOGICE 167 B.2 ISTORICUL MEDICAL GENERAL ................................................................... 169 V.2 PARAMETRII VITALI ................................................................................................ 171 V.3 EXAMENUL LOCO-REGIONAL ................................................................................ 172 A. EXAMENUL EXTRAORAL ........................................................................................ 172 A.1 EXAMENUL CLINIC AL A.T.M. ........................................................................ 173 A.2 EXAMENUL MUŞCHILOR MOBILIZATORI AI MANDIBULEI .......................... 174 B. EXAMENUL INTRAORAL ......................................................................................... 178 C. EXAMENUL DENTO-PARODONTAL ....................................................................... 178 C.1 STATUS-UL DENTAR ...................................................................................... 178 C.2 STATUS-UL PARODONTAL ............................................................................ 178 C.3 ASPECTE PRACTICE ..................................................................................... 179 C.4 EXAMENUL OCLUZIEI DENTARE .................................................................. 180 V.4 EXAMENE PARACLINICE ........................................................................................ 191 A. EXAMENE PARACLINICE LA NIVELUL A.T.M. ....................................................... 192 A.1 RADIOGRAFIILE .............................................................................................. 192 A.2 TOMOGRAFIA (TOMODENSITOMETRIA) COMPUTERIZATĂ ...................... 192 A.3 SONOGRAFIA ARTICULARĂ .......................................................................... 192 B. EVALUĂRI PARACLINICE ALE MUŞCHILOR MOBILIZATORI AI MANDIBULEI . . . . 192 B.1 MIOMONITORUL JANKELSON ....................................................................... 193 B.2 ELECTROMIOGRAFIA .................................................................................... 193 C. CEPHALOMETRICS AS A DIAGNOSTIC TOOL IN PROSTHODONTICS ............... 193 I. TULBURĂRILE CRANIO-MANDIBULARE .................................................................... 214 I.1 NOŢIUNI GENERALE ................................................................................................... 214 I.2 EPIDEMIOLOGIA T.C.M. .............................................................................................. 216 I.3 CLASIFICAREA T.C.M. ................................................................................................. 218 A. CLASIFICAREA HELKIMO ....................................................................................... 218 A.1 INDEXUL OCLUZAL ........................................................................................ 218 A.2 INDEXUL CLINIC ALGODISFUNCŢIONAL ..................................................... 219 B. INDEXUL ANAMNESTIC ALGODISFUNCŢIONAL ................................................... 219 C. CLASIFICAREA IHS ................................................................................................. 220 D. CLASIFICAREA AAOP/IHS ...................................................................................... 221 E. CLASIFICAREA PE BAZA CRITERIILOR DIAGNOSTICE ....................................... 221 F. CLASIFICĂRI PSIHOMETRICE ................................................................................ 222 G. CLASIFICAREA NOASTRĂ ...................................................................................... 222 I.4 ETIOPATOGENIA T.C.M ............................................................................................... 223

324

A. CAUZE DETERMINANTE ......................................................................................... 223 A.1 CAUZE DENTARE ALE D. M. C. ..................................................................... 223 A.2 CAUZE ARTICULARE (A.T.M.) ........................................................................ 226 A.3 PARAFUNCŢIILE OCLUZALE ......................................................................... 227 A.4 ALTE AFECŢIUNI ............................................................................................ 229 A.5 IATROGENII .................................................................................................... 230 B. CAUZE FAVORIZANTE ............................................................................................ 231 B.1 STRESS-UL EMOTIONAL ............................................................................... 231 B.2 SEXUL ............................................................................................................. 232 I.5 SIMPTOMATOLOGIE .................................................................................................... 232 A. SIMPTOMATOLOGIA DIZARMONIEI OCLUZALE ................................................... 233 A.1 SEMNE DENTARE .......................................................................................... 233 A.2 SEMNE PARODONTALE ................................................................................. 236 B. SINDROMUL ALGODISFUNCŢIONAL MIOFASCIAL ............................................... 238 B.1 DUREREA MIOFASCIALĂ ............................................................................... 239 B.2 SEMNE MUSCULARE ..................................................................................... 241 C. SEMNE ARTICULARE .............................................................................................. 243 C.1 SEMNE CLINICE ............................................................................................. 243 C.2 SEMNE RADIOLOGICE ................................................................................... 245 D. MODIFICĂRI LA NIVELUL PĂRŢILOR MOI ............................................................. 245 E. EXPLORĂRI PARACLINICE PENTRU DIAGNOSTICUL ŞI CONTROLUL

TERAPEUTIC AL T.M.C. ................................................................................................................. 246 F. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL DURERII (SINDROAME

ALGODISFUNCŢIONALE) LA NIVELUL APARATULUI DENTO MAXILAR .................................... 250 F.1 SCALA VIZUALĂ ANALOGĂ ................................................................................ 250 F.2 CHESTIONARUL MCGILL ................................................................................... 251 F.3 DIAGRAMA ALGICĂ ............................................................................................ 253 F.4 SINDROAME ALGODISFUNCŢIONALE CU PUNCT DE PLECARE LA NIVELUL

A.T.M. 255 F.5 SINDROAME ALGICE ODONTOGENE ............................................................... 257 F.6 OTITE, SINUZITE ................................................................................................. 258 F.7 BOLI ALE GLANDELOR PAROTIDE .................................................................... 259 F.8 ARTERITA TEMPORALĂ ..................................................................................... 259 F.9 SINDROMUL STILOID - STILOHIOIDIAN (EAGLE) ............................................. 259 F.10 HIPERPLAZIA CORONOIDIANĂ ..................................................................... 259 F.11 INJECTITA POSTANESTEZICĂ ...................................................................... 259 F.12 NEVRALGIA TRIGEMINALĂ ............................................................................ 259 F.13 CEFALEEA ...................................................................................................... 259 I.6 PRINCIPII TERAPEUTICE ............................................................................................ 260 A. GUTIERELE OCLUZALE .......................................................................................... 262 A.1 DEFINIŢIE ........................................................................................................ 262 A.2 MECANISMELE DE ACŢIUNE ALE GUTIERELOR OCLUZALE ..................... 262 A.3 TIPURI CONSTRUCTIVE ................................................................................ 264 A.4 EFICIENŢĂ CLINICĂ ....................................................................................... 266 B. ŞLEFUIREA SELECTIVĂ (CORONOPLASTIA) ........................................................ 266 B.1 DEFINIŢIE - CARACTERISTICI ....................................................................... 266 B.2 MECANISME DE ACŢIUNE ............................................................................. 266 B.3 INDICAŢII ......................................................................................................... 267 B.4 TEHNICA ......................................................................................................... 267 C. TRATAMENTUL PROTETIC ..................................................................................... 270 D. TRATAMENTUL ORTODONTIC ............................................................................... 271 E. (RE)EDUCAREA FUNCŢIONALĂ ............................................................................. 272 E.1 RELAŢIA MEDIC - PACIENT ................................................................................ 272 E.2 DECONDIŢIONAREA PARAFUNCŢIILOR ........................................................... 272 F. FIZIOTERAPIA .......................................................................................................... 273 F.1 KINETOTERAPIA ................................................................................................. 273 F.2 ANESTEZIA ŞI ANALGEZIA LOCALĂ ................................................................. 273 G. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS .......................................................................... 274 H. TRATAMENTUL CHIRURGICAL (CHIRURGIA ORTOGNATICĂ) ............................ 275 II. Manuale, monografii, tratate de referinţă ....................................................................... 276 III. BIBLIOGRAFIE .............................................................................................................. 279

325