Capitolul 1.

A B O R D A R E A P S I H O L O G I C A A A F E C T I U N I L O R D E R M A T O L O G I C E § 1 I M P A C T U L L O R - C U A C C E N T A S U P R A P S O R I A Z I S U L U I

Drd. MIRONA M A R C U - V A L E A N

Pielea reprezinta unul dintre cele mai edificatoare indicii privind starea generala de sanatate sau de prosperitate a individului. Prin intermediul acesteia persoana comunica mesaje si emotii, le „gestioneaza", reactioneaza si raspunde stimulilor din mediul intern si extern cu care se confrunta. Unele manifestari neuro-vegetative precum inrosirea, paloarea fetei la fel ca si transpiratia, mancarimea reprezinta cateva elemente revelatoare din repertonul de modalitati care insotesc expresivitatea emotionala a pielii.

Un alt aspect important este evidentiat de promptitudinea si rapiditatea de reactie a pielii la stres, in comparatie cu alte organe ale corpului uman.

De asemenea, valentele pozitive ale contactului tactil au fost explicate si ilustrate mai cu seama in psihologia dezvoltarii. Comunicarea biunivoca, la nivel fizic, intre mama si copil constituie una din premisele esentiale pentru o evolutie neuro-fiziologica corespunzatoare a acestuia, precum si pentru crearea unei atmosfere securizante, generatoare de emotii pozitive la nivel psihologia Incepand cu perioada adolescentei contactul tactil se nuanteaza, completandu-si functiile de relationare. Astfel apare atingerea cu raspuns sexual.

Pielea are o contributie insemnata privind conturarea impresiei despre frumusete si igiena individului, dar si despre opusul acestora. Ea reprezinta cea mai vizibila, permisiva si usor interpretabila modalitate de comunicare. Pielea de pe unele parti ale corpului, precum partea dorsala a palmelor, unde procedunle de interventie ale chirurgiei estetice la noi, nu sunt foarte avansate, poate da orientari in privinta varstei cronologice a mdividului. Este vorba despre imaginea scheletica a mainilor, care apare la persoanele de varsta a treia, cu o greutate a corpului mai redusa.

Din inventarierea de mai sus a directiilor de „dialog" prin care pielea individului comunica cu mediul, reiese faptul ca aceasta reprezinta una din cele mai accesibile structuri ale organismului care poate aduce informatii suplimentare importante, de un real ajutor, in procesul de diagnoza si psihoterapie.

• DATE G E N E R A L E DESPRE STRUCTURA P I E L I I

In general oamenii nu acorda atentie organelor neafectate ale corpului uman, sau mai precis acestea nu prezinta curiozitate pentru persoana, decat in contextul unor acuze de ordin medical. Pentru persoanele care prezinta afectiuni dermatologice, nevoia de

12 Drd. MIRONA M ARCU-VALE AN

informare si preocupSrile in privinta modului de functionare al pielii, devin prioritare. Sunt implicate atat nevoi de ordin estetic, dar mai importante par a fi cele ce tin de sfera medicala, interrelationalS, profesionala si uneori chiar de latura functionala a individului.

Pielea normals, neafectatS, contine doua parti. Acestea sunt derma care reprezinta stratul interior si epiderma care reprezinta stratul exterior. Derma are o consistentS dura si elastica, fund compusS dintr-un strat ce contine capilare (vase mici de sange) si fibre de colagen, in timp ce epiderma este mai subtire, fiind formats din mai multe straturi de celule denumite generic keratinocite, datoritS functiei principale pe care o au de a forma keratinele.

Celulele epidermei din stratul celular de baza se deplaseaza in sus prin epiderma si devin celule ale stratului comos protector de la suprafata, iar apoi se desprind si cad. Astfel turnover-ul epidermului, care reprezinta o functie a acestuia, presupune o evolutie a celulelor pe o durata de 28-32 de zile. AceastS functie este mult acceleratS in conditii patologice. Un exemplu in acest sens este reprezentat de psoriazis unde turnover-ul este de 4-5 zile.

• COMPORTAMENTE DE ADAPTARE SPECD7ICE TD?OLOGIEI BOLDLOR DE P I E L E

Tipologia bolilor de piele

Tipologia afectiunilor dermatologice prezinta un rol important in procesul adaptSrii individului la boala. Date importante referitoare la modul si maniera de aparitie a bolii, evolutia acesteia pentru o perioadS mai scurta sau mai lungS de timp si posibilitatea cronicizarii, pot contribui la reorganizarea in sens pozitiv sau negativ a modului in care persoana percepe situatia de boala in care se afla.

Primul aspect luat in discutie este legat de modul de evolutie al bolii. Natura progresiva a bolii reprezinta directia clarS, cunoscuta spre care se indreapta afectiunea. Faptul ca finalitatea este cunoscuta de cStre pacient poate evolua in sensul unei ajustari comportamentale si psihologice pozitive la boala, pentru ca stie ce se va intampla si se pregateste pentru acest lucru sau poate genera anxietate atunci cand estimarile generalizate nu se aplica la particularitatea cazului sau.

Modul episodic de evolutie al bolii ridica, de asemenea, probleme de adaptare specifice generate de fluctuatiile existente intre-perioadele de exacerbare si cele de stabilizare. Este vorba despre aparitia anxietatii, ca reactie la situatia de incertitudine si lipsa de control caracteristica naturii episodice a afectiunilor dermatologice. Fluctuatiile pot depinde de factori externi sau de mediu, de factori psiho-comportamentali, sau uneori pot aparea fara cauze concret identificate.

Caracterul acut al afectiunilor dermatologice pare a fi caracterizat prin cele mai putine probleme de adaptare din partea pacientilor. Unele opinii fac referire la semnificatia la nivel social, specifica doar anumitor afectiuni, care poate avea un rasunet pe termen mai lung. Faptul ca sunt tranzitorii, ca au un curs previzibil si presupun mobilizari clare, concrete de natura medicals si afectivS, face ca procesul de adaptare sS se realizeze fara mari probleme.

AlSturi de modul de evolutie al afectiunilor dermatologice la fel de important pare a fi si modul de aparitie. Astfel cauzele pot fi de douS tipuri: congenitale si dobandite. O particularitate a primei categorii-pe care literature de specialitate o subliniaza este legatS de

A B O R D A R E A P S I H O L O G I C A A A F E C T I U N O J O R D E R M A T O L O G I C E SI M P A C T U L L O R - C U A C C E N T A S U P R A P S O R I A Z I S U L U I 13

raptul ca in familiile unde copilul sufera de o boala, parintii sunt cei afectati initial, iar modul ir. care acetia reusesc sa se adaptaze, va influenta modul in care o va face si copilul in viitor.

Afectiunile dermatologice dobandite se caracterizeaza prin trasaturi particulare pnvind comportamentul adaptativ al persoanei, in comparatie cu alte boli. In acest caz pot aparea comportamente obsesive, de verificare, evaluare, legate de forma si marimea, numarul leziunilor percepute. In unele cazuri de psoriazis, activitatea de investigare a propriului corp este prima activitate de dimineata pe care o realizeaza pacientul. Etiologia msuficient demonstrate, precum si caracterul episodic al unor boll de piele conduc la

mularea unor explicatii nerealiste, cu tenta de superstitie din partea pacientilor. Smtetizand elementele prezentate mai sus se poate remarca importante cunoasterii

latunlor legate de natura evolutiva, cauzele bolii, localizarea, marimea si forma leziunilor, ca puncte de referinte in modul de abordare al bolii si al pacientului sub aspectul consecintelor de natura practica ale bolii si ale comportamentului adaptativ.

• E T A P E A L E ADAPTARII

Indiferent de cauzele care stau la baza aparitiei afectiunilor dermatologice, mai ales in penoada tineretii, persoana care contracteaza boala trece printr-o perioada de doliu, generate de pierderea „normalitatii" infatisarii sale (Partridge, apud. Papadopolos, Linda, si Bor R., 1999). Conform opiniilor prezentate de autori persoanele experimenteaza urmatoarele npun de stari si emotii: soc, negare, furie, tristete. Persoana se confrunte cu sentimente de pierdere a imaginii persoanei care ar fi putut sa fie (Bradbury, apud. Papadopolos, Linda, si Bor R., 1999).

Alti autori vorbesc despre diversi factori care pot induce variatii in privinta acomodarii individului si a impactului bolii asupra vietii acestuia. Astfel literatura de resort ne informeaza ca modul in care o persoana se adapteaza la boala, depinde nu numai de gradul de severitate al bolii, dar mai ales de rezultatul interactiunii factorilor care tin de suportul social, abilitatile sociale ale persoanei, optimism, perceperea utilitatii si valorii personale si stilul de coping. (Lazarus, 1993, Kleber si Brom, 1992, apud. Papadopolos, Linda, si Bor R., 1999)

Preocuparile cercetatorilor in domeniu au ajuns chiar la investigarea unor trasaturi de personalitate ale persoanelor cu afectiuni ale pielii. Pentru conturarea ideii vom specifica rezultatele unui studiu care arata faptul ca la pacientii cu dermatita atopica starea de furie se instaleaza mai rapid, dar ea se manifesta mai putin evident in comparatie cu lotul de control. Ca metode complementare la tratamentul medicamentos, in cazul eczemei unele studii au aratat ca tehnicile de relaxare pot contribui la imbunatatirea simptomatologiei pacientului.

La nivel social pot aparea comportamente de evitare, dificultati interrelationale si in privinta modului de prospectare a carierei. Stilul de viata si modul de alimentatie pot suferi transformari. Nevoia de a controla evolutia bolii i i determina uneori pe pacienti sa dezvolte anumite ritualuri, care in opinia lor ar contribui la ameliorarea simptomatologiei.

Literatura in domeniu mai introduce astfel un aspect interesant legat de modalitatea de adaptare a pacientului la boala cum ar fi posibila aparitie a anxietatii si depresiei. Consecmtele negative ale bolii nu sunt doar rezultatul reflectat de gradul de severitate al bolii, ci ele depind de un complex de factori bio-psiho-sociali.

14 Drd. MIRONA M A R C U - V A L E A N

• DEOSEBIREA DINTRE BOLILE DE P I E L E §1 A L T E A F E C T I U N I A L E C O R P U L U I

Din cauza frecventei in continuS crestere a afectiunilor dermatologice, acestea au inceput sa prezinte din ce in ce mai mult interes pentru cercetarea stiintifica si sa ocupe un loc tot mai important in cadrul problemelor de sanatate publics.

La baza subestimarii consecintelor la nivel psihologic ale acestora de-a lungul timpului au stat cateva conceptii care pierd din ce in ce mai mult teren. Literatura de specialitate a identificat o serie dintre aceste conceptii dupa cum urmeaza: faptul ca boala de piele nu ar reprezinta o amenintare pentru viata individului, deci nici nu ar presupune probleme semnificative; dacS afectiunea nu se soldeaza cu aparitia unui handicap la nivel fizic viata de zi cu zi a individului nu este afectatS; boala afecteazS in acelasi mod pe toata lumea (indiferent de varstS, sex sau rasa); oamenii reactioneazS la fel indiferent de afectiunea dermatologies de care suferS.

In paralel cu perspectivele enumerate mai sus, in literatura de resort au apSrut si viziuni Jegate de contextul psiho-social al bolii care reflects modul de experimentare si percepere al pacientului. O parte dintre acestea se refera la: imaginea pacientului potrivit careia afectiunea sa este privita ca avand legSturS cu lipsa de igiena si contagiozitate; credinta ca primul aspect observat de persoanele cu care intra in contact este afectiunea sa; convingerea ca boala reprezinta un obstacol in calea realizSrii placerilor vietii si a implmirii profesionale.

Declinarea unor astfel de conceptii are la baza argumente de natura biologica, psihologica, socials si nu in ultimul rand medicals.

Cea mai sugestiva diferenta dintre bolile de piele si celelalte afectiuni este realizata prin componenta de vizibilitate. DatoritS aspectului mentionat afectiunile dermatologice ridicS un set diferit de provocSri si incercari de adaptare a individului, care trebuie organizate si optimizate uneori pe parcursul intregii vieti. Problema vizibilitath apare cu consecinte la nivel psihologic si chiar psihosocial din eel putin doua directii: una este legata de vizibilitate,in raport cu persoanele cu care se intra in contact, iar apoi contactul vizual direct cu propria boala. Pacientul vede exact modul in care arata, se manifests si evolueazS propria afectiune, acumuland o serie de trSiri negative si temeri suplimentare in raport cu alte afectiuni.

In ceea ce priveste prima lpostazS mentionatS, aceasta poate atrage reactii negative din partea celor din jur, comportamente de evitare, dar eel mai important element de retinut este legat de pierderea controlului si a intimitStii pacientului in legaturS cu transmiterea informatiilor despre boalS. Astfel afectiunile dermatologice devin un fel de "proprietate privatS", spre deosebire de alte categorii de afectiuni a caror existenta poate fi exprimatS selectiv.

O alta formS de justificare a aparitiei bolilor de piele este legatS de perceperea acestora ca o formS de pedeapsS.

• D E S C R I E R E A A F E C T I U N I L O R D E R M A T O L O G I C E

Argumentul de bazS pentru alegerea afectiunilor dermatologice precum psoriazisul, acneea, dermatita atopica, vitiligo si urticaria ce vor fi prezentate in cele ce urmeazS

- 3 0 R D A R E A P S I H O L O G I C A A A F E C T I U N I L O R D E R M A T O L O G I C E § 1 I M P A C T U L L O R - C U A C C E N T A S U P R A P S O R I A Z I S U L U I J 5

r;:e Iegat de factorul psihologic care sta la baza fie a debutului acestora, fie in cele mai -umeroase cazuri la exacerbarea manifestarilor clinice. Aceste afectiuni au drept cauza rcmcipala un proces dermatopatologic, dar sunt influentate de factori de natura TSihologica si psihiatrica. Pentru concretizarea ideii se pot mentiona doua conditii de z::eractiune: evolutia afectiunilor dermatologice poate fi influentata de stresul psihosocial, sau pacientii cu afectiuni precum cele precizate mai sus prezinta comorbiditate cu sir.droame psihiatrice, dintre care sindromul depresiv este eel mai relevant pentru patologia medicala mentionata. Gupta M . A si Gupta A. K. (2003) prezinta in studiul lor privind :o-morbiditatea psihiatrica si psihologica in afectiunile dermatologice ideea conform careia

estimeaza ca morbiditatea psihologica si psihiatrica se intalneste la aproximativ 30% dintre pacientii cu boli de piele. Identificarea pacientilor cu rise in dezvoltarea unei co-morbiditsui de natura psihologica sau psihiatrica este extrem de importantain managementul bolii.

• PSORIAZISUL

Psoriazisul este „o afectiune genetic determinate, incidenta sa atingand intre 0,5 si 2% din populatia diferitelor tari". (Dimitrescu A., 2002). Leziunea elementara este papulo-eritematoasa acoperita de scuame de culoare alb-sidefie, usor detasabile, dispuse in straturi suprapuse care dau un aspect pluristratificat.

Frecventa mai mare de manifestare se intalneste in interiorul familiilor. Astfel unele surse afirma ca in cazul in care unul dintre parinti sufera de psoriazis, riscul de a contracta boala de catre copil este de 1 la 4 sau la 5. In cazul in care ambii parinti sufera de psoriazis, riscul va deveni de 1 la 2. In cazul gemenilor univitelini exista riscul de 70% ca daca unul dintre ei a contractat boala, sa fie si celalalt afectat.

Cauzele care determina aparitia bolii nu sunt pe deplin elucidate, factorul genetic reprezentand insa o certitudine in stabilirea unei modalitati de contractare si transmitere a bolii. Literatura medicala adresata acestui tip de afectiune mentioneaza si alti factori responsabili de declansarea puseelor sau agravarea eruptiei, fara a mentiona si ponderea sau insemnatatea acestora. Astfel tulburarile psihoafective, medicamentele, excesul de alcool, mfectiile rino-faringiene, disfunctiile imunologice si cele metabolice contribuie la elucidarea unor aspecte etiopatogenetice ale psoriazisului.

Evolutia psoriazisului este imprevizibila, rebela si capricioasa, avand pusee si frecvente remisiuni, la intervale variabile de timp, uneori pe durata intregii vieti. Psoriazisul este insotit in anumite cazuri de aparitia complicatiilor, acestea aparand uneori chiar de la inceput, si se constituie ca adevarate forme clinice: psoriazisul flexural (in pliurile corpului), psoriazisul gutat (in pete mici risipite), psoriazisul eritrodermic, psoriazisul unghiilor, psoriazisul pustular, etc.

• Psoriazisul flexural presupune localizarea petelor in indoiturile si pliurile pielii. Afecteaza in principal persoanele trecute de varsta de 40 de ani, mai ales daca exista conditia de supraponderabilitate.

• Psoriazisul eritrodermic se refera la acea forma care cuprinde intreaga suprafata a corpului. Cea mai frapanta trasatura a pielii este data de coloratia de rosu intens. Psonazisul eritrodermic poate surveni dintr-o data; in conditiile unui psoriazis mai vechi cu placarde stabile ca urmare a unei sensibihtati la tratamentul topic folosit; in cursul unui psoriazis mai recent cu leziuni nestabile sau, in cazul unui psoriazis pustulos generalizat sau artropatic.

16 Drd. MIRONA M A R C U - V A L E A N

• Psoriazisul pustular are ca trasatura distinctive aparitia pungiJor de puroi sau pustutelor. Acest tip de psoriazis apare in forma wmuaa, cel/m/adesea fa pa/me $ige talpi, fiind msotit de durere, simptom mai putin caracteristic psoriazisului in general.

• Psoriazisul artropatic - manifestarile cutanate ale psoriazisului se asociaza in proportie de 25-30% cu manifestari articulare. Manifestarile artropatice le preceda eel mai frecvent pe cele cutanate cu luni sau chiar am. Este caracteristic adultilor de virsta medie la copii aparand foarte rar, dar daca apare, se manifesta in forme grave.

In functie de sex psoriazisul afecteaza in proportii egale atat Cewvevle, cat barbatii cu amendamentul ca la femei boala poate debuta mai rapid. Luand in considerate varsta se apreciaza ca psoriazisul apare de obicei intre 20-50 de ani cu o medie in jurul varstei de 28 de ani.

In ceea ce priveste tratamentul. acesta poate fi topic sau sistemic. Se pot utiliza unguente, creme, lotiuni, sau tablete, siropuri si injectii. Unul dintre tratamente include cremele si unguentele cu corticoizi, acestea determinand si unele probleme. Astfel corticosteroizii sintetici aplicati pe piele sunt absorbiti in fluxul sangvin determinand reducerea productiei de steroizi de catre propriul organism si a hidrocortizonului care este util in combaterea stresului.

A L T E AFECTIUNI DERMATOLOGICE: ACNEEA, DERMATITA ATOPICA, V I T I L I G O , U R T I C A R I A

• Acneea

Datele in functie de variabilele varsta si sex arata o frecventa mai mare a bolii la adolescenti, cu posibilitatea de disparitie in jurul varstei de 20 de ani. Acneea poate fi intalnita si in etapa adulta, respectiv intre 40-50 de ani, cu precizarea ca este mai frecventa la femei decat la barbati, raportul fiind de 4:1.

• Dermatita atopica

Dermatita"atopica din punct de vedere clinic prezinta trei aspecte esentiale avand si caracteristici particulare. Este vorba despre dermatita atopica a sugarului si copilului mic; dermatita atopica juvenila si cea a adolescentului si adultului. Se manifesta sub forma de „placarde cu aspect de lichenificare, precedate si insotite de prurit, de unde si denumirea de neurodermita diseminata"(Dimitrescu A., 2002). Conform aceluiasi autor localizarea acestora a fost inregistrata pe membre, trunchi, fetele laterale ale gatului, fetele interne ale treimii superioare a coapselor etc.

• Vitiligo

Vitiligo este o afectiune dermatologica manifestata prin aparitia progresiva a unor depigmentari cutanate sub forma de puncte sau pete, ca urmare a distrugerii locale a melanocitelor. Vitiligo nu este o afectiune contagioasa si nu se transmite prin atingere.

iSDRD AREA PSIHOLOGICA A AFECTIUNILOR DERMATOLOGICE §1IMPACTUL LOR - CU ACCENT ASUPRA PSORIAZISULUI J 7

• Urticaria

Urticaria este un sindrom polietiologic, "leziunea elementara este reprezentata de o papula eritemo-edematoasa de diferite dimensiuni - de la cativa milimetri (urticane colinergica) pana la placi si placarde (urticaria giganta) - insotita de prurit intens" (Dimitrescu A., 2002). Din punct de vedere patogenic exista o clasificare care include doua tipuri principale: urticariile alergice, in care prezenta factorului familial este mare, si -rticariile nealergice, care au adesea caracter idiopatic si sunt cronice.

S T R E S U L SI E T I O L O G I A M U L T I F A C T O R I A L A A B O L I L O R

Etiologia moderna a bolilor presupune tot mai mult restrangerea abordarii izolate legate strict de o cauzalitate biologica a acestora, in favoarea abordarii multifactoriale. Cauza a fost definite dupa cum urmeaza: „cauza este, din punct de vedere logic, o conditie necesara, obligatorie si hotaratoare, desi nu este suficienta decat in prezenta unui complex de conditii" (Sahleanu, V., 1964, apud. Radulescu, S., M. , 2002). Din perspectiva studiului bolii una dintre cele mai importante dificultati intalnite este faptul ca unele categorii de boli, nu sunt entitati izolate, ci veritabile constelatii de entitati similare (Mechanic, D.,1978, apud. Radulescu, S., M., 2002).

S T R E S U L PSIHOSOCIAL §1 PSORIAZISUL

Unul dintre studiile prezentate Gupta M., A., si Gupta A., K., (2003), realizat pe un lot de 132 de pacienti cu psoriazis, reliefeaza identificarea de catre un procent de 39% dintre acestia a unui eveniment de viata stresant petrecut in timpul primei luni dinaintea debutului bolii. Printre evenimentele de viata stresante se enumerau: stresul interpersonal familial, moartea sau spitalizarea unei persoane apropiate, accidentele. Un procent de 10% reclamau aparitia de stresori specifici in timpul primei luni de efectuare a vizitelor medicale.

Un alt" studiu arata prezenta de evenimente de viata stresante la 72% din 179 de pacientii diagnosticati cu psoriazis, fara insa a specifica natura acestora.

In privinta evolutiei bolii unele studii fac referire la aparitia si manifestarea unui grad de stres ridicat la persoanele unde aspectul estetic este puternic influentat de localizarea bolii: fata, maim si regiunea genitala.

Sintetizand literatura in domeniu Picardi, A., si Abeni, D., (2001), prezinta o serie de studii impartite de autori in doua categorii controlate si necontrolate, care sprijina ideea asocierii dintre stres si aparitia, directia si intensitatea manifestarilor clinice in timp ale psoriazisului. Studii apartinand celei de-a doua categorii indica aparitia bolii ca urmare a unor evenimente de viata iritative si frustrante experimentate de pacienti, prezenta evenimentelor de viata stresante atat la femei cat si la barbati in anul dinaintea instalarii bolii si la o luna dupa descoperirea acesteia.

18 Drd. MIRONA M A R C U - V A L E A N

STRESUL PSIHOSOCIAL SI A C N E E A

Stresul a fost identificat ca un factor precipitator in exacerbarea bolii, si a fost asociat in acelasi timp cu scoruri inalte inregistrate la nivelul anxietatii. Alaturi de acestea furia pare a fi prezenta ca manifestare intalnita in special in acneea cronica, la sfarsitul tratamentului, din cauza impactului psihologic de durata, in perioade critice de dezvoltare ale indivizilor.

STRESUL PSIHOSOCIAL SI D E R M A T I T A ATOPICA

In cazul dermatitei atopice au fost gasite urmatoarele legaturi: de precedare a debutului bolii si ca predictor privind severitatea simptomatologiei bolii. Problemele existente in relationarea interpersonala si de mediu familial se constituie ca factori favorizanti in agravarea cursului bolii. Prezenta indicatorilor de depresie si a sentimentelor de neajutorare la mamele avand copn afectati de boala contureaza modul in care poate fi afectata calitatea relatiei parinte-copil in aceasta situatie.

STRESUL PSIHOSOCIAL SI U R T I C A R I A

In cazul urticariei tensiunile la nivel mental si oboseala sunt factori de exacerbare a bolii, iar eveninentele catastrofice si cutremurele de pamant au fost asociate cu debutul bolii.

PATOLOGIA PSIHIATRICA ASOCIATA AFIXTHLMLOK DERMATOLOGICE

Importanta informatiilor legate de factorii psihologici implicati in debutul si modul de evolutie ale bolii, precum si datele referitoare la co-existenta tulburarilor psihiatrice, se reflecta in managementul bolii si ajuta in programele de preventie secundara sau tertiara, care pot fi intreprinse pe durata bolii. S-a sugerat faptul ca morbiditatea psihologica si psihiatrica este intalnita la aproximativ 30% dintre pacientii cu afectiuni dermatologice.

Incidenta tulburarilor psihiatrice in randul persoanelor cu afectiuni ale pielii are la baza eel putin doua conditii clinice.

Una dintre acestea se refera la existenta unui sindrom depresiv care poate avea efecte asupra pielii si a leziunilor ei si care atinge punctul maxim in momentul in care cele doua conditii coexista.

O alta conditie se refera la morbiditatea psihosociala, o consecinta a impactului bolii de piele asupra calitatii vietii pacientului. Astfel tulburarile psihiatrice se pot manifesta ca expresie a manifestarilor de tip cutanat cum este cazul tricotilomaniei sau pot sa coexiste cu o tulburare la nivelul pielii.

In cazul psoriazisului considerat ca fiind cea mai reactiva afectiune in conditiile actiunii factorilor de stres s-a constat incidenta mare a sindromului depresiv, ca urmare a stigmatizarii ce insoteste si completeaza viata pacientului. Pareri contradictorii insa au fost in legatura cu severitatea psoriazisului, ideile de suicid si depresia. Unele opinii sustin corelatia directa dintre

ABORDAREA PSIHOLOGICA A AFECTIUNILOR DERMATOLOGICE SI IMPACTUL LOR - CU ACCENT ASUPRA PSORIAZISULUI J q

severitatea bolii si intensitatea patologiei psihiatrice indicate anterior. Exista unele cercetari care indica o prevalenta a ideilor suicidare de 2,5% in randul persoanelor cu forme relativ grave. Acestia aveau pielea afectata in proportie de mai putin de 30% din suprafata sa, shut fiind ca in psoriazis un criteriu in stabilirea gradului de severitate este eel referitor la procentul de piele afectata.

Certe sunt insa descoperirile care pun in legatura severitatea simptomelor depresive si pruritul asociat psoriazisului. Desi psoriazisul nu este insotit in general de durere, senzatia de mancarime poate aparea creand disconforturi majore pacientilor; ameliorarea pruntului fiind asociata ameliorarii simptomelor depresive.

Studii recente par a contura anumite structuri de personalitate asociate mai frecvent psoriazisului. Stucturile de personalitate difera in functie de sex; astfel psihastenia si psihopatiile apar mult mai frecvent la barbati, in timp ce femeile sunt mai introvertite si mai predispuse la nevroze. In completarea celor de mai sus au fost mentionate ca avand un aport in debutul bolii si al cresterii nivelului de reactivitate la stres urmatoarii factori, exprimarea furiei, dependenta sau nevoia si dorinta de aprobare din partea altora.

Alte conditii de comorbiditate au fost stabilite intre psoriazis si anxietate, intre psoriazis si aparitia de comportamente obsesive. S-a identificat o prevalenta ridicata a abuzului de alcool si tigari in rindul pacientilor cu psoriazis. Un studiu intreprins in acest scop arata o prevalenta de 18% a alcoolismului in randul pacientilor cu psoriazis spre deosebire de un procent de doar 2% inregistrat in cadrul grupului de control (Morse, R., M., Perry, H., O., Hurt R., D., 1985, apud. Gupta M. , A., si Gupta A., K., 2003). Alte date cantitative privind consumul de tigari de aceasta data asociaza severitatea psoriazisului cu fumatul unui numar de peste 10 tigari/zi.

Studii privind comorbiditatea psihiatrica s-au realizat si asupra altor afectiuni ale pielii cum ar fi: acneea, dermatita atopica care face parte din categia eczemelor si urticaria.

Asa cum am aratat stresul psihosocial are un rol major in exacerbarea simptomatologiei acneei. Spre deosebire de psoriazis, caz in care existau opinii pro si contra in privinta relatiei dintre severitatea bolii si morbiditatea psihiatrica, la pacientii cu acnee severitatea afectiunii nu corelea_za semnificativ cu patologia psihiatrica. Anxietatea si furia sunt prezente si in acest caz. Ca elemente distincte fata de cele prezentate cu referire la psoriazis, acneea a fost asociata cu tulburari de comportament alimentar, specificandu-se bulimia nevrotica.

Manifestarile psihiatrice intalnite in dermatita atopica prezinta foarte multe asemanari cu cele aparute la pacientii cu psoriazis. S-a constatat conexiunea dintre prezenta stresului si inceputul bolii precum si a agentilor stresori la nivel interpersonal, familial si agravarea manifestarilor clinice ale bolii, anxietatea si depresia.

O alte afectiune caracterizate prin simptome care implica disconfort cum ar fi pruritul, este urticaria. Si aici sunt semnalate anxietatea si depresia, dar mai apar completeri legate de unele trasaturi de personalitate: dificultatea exprimarii furiei si ostilitetii, alaturi de nevoia de aprobare din partea celor cu care interactioneaza persoana afectata de boala, atitudinile pasive, defensive in contactele umane, vulnerabilitate in relatiile intime, comportament sovaitor, nesigur.

Informatiile prezentate accentueaza ideea conform careia persoana trebuie abordata tinind cont de stransa mterdependenta intre latura biologica si cea psihica, cele doua reliefandu-se in cadrul vietii sociale a individului. Totodata este important de mentionat ca in evaluarea individului este necesar a se tine cont de etapa de varsta la care se afla si de caracteristicile ce o insotesc.

20 Drd. MIRONA MARCU-VALEAN

Din cele aratate mai sus se poate concluziona ca sindromul depresiv a inregistrat prevalenta cea mai ridicata in randul co-morbiditatii asociata afectiunilor dermatologice.

A F E C T I U N I L E D E R M A T O L O G I C E SI IMPACTUL L O R

Fiinta umana formeaza un sistem unitar in care componentele fiziologice si psihologice se intrepatrund si se influenteaza tot mai mult. Rudica, T (2006) considera ca „vindecarea in sensul deplin al termenului nu poate survem prin urmare, decat daca, odata cu vindecarea organica, traumatismul psihic a fost redus la minimum fie printr-un act de prevenire, fie printr-unul de tratament".

Bolile de piele la care se refera prezentul material pot produce modificari in privinta aspectului fizic al persoanelor. Acest aspect genereaza doua mari tipuri de consecinte.

Prima categorie este legate de pierderea controlului si a intimitatii in legatura cu decizia de a comunica sau nu despre existenta bolii si persoana bolnava.

Cea de-a doua categorie se refera la permanenta confruntare a pacientilor cu modele de interpreare nestiintifice si stigmatizatoare. Inca mai persists idei legate de perceperea acestei categorii de boli in relatie cu lipsa de igiena si contagiozitate. Conceptii mai vechi vehiculau idei legate de perceperea acestor boli ca o forma de pedeapsa, ceea ce de cele mai multe ori se solda cu instalarea unor sentimente de culpabilitate in randul pacientilor, sau al parintilor daca era vorba despre un copil care a contractat o astfel de boala.

Reactiile persoanelor care vin in contact cu pacientii au ca sursa o serie de nedumeriri legate de modul in care a aparut boala, evolutia pe care ar putea sa o aiba, daca se trateaza sau este incurabila. Mai mult, au existat si explicatii privind cauzele care i i determina pe oameni sa-i evite pe pacientii cu boli de piele. Astfel, persoana afectata pare a simboliza pentru ceilalti o forma de identificare cu propria vulnerabilitate, imperfectiune si lipsa de autonomic

Credinte irationale si interpretari eronate au fost identificate din perspective cognitiv-comportamentale si in randul persoanelor afectate de boaie. Una din acestea se refera la abstractizarea selective care se caracterizeaze prin definirea modului in care o persoane arate prin aspectul pe care pielea sa o are cu retinerea exclusive a partilor afectate care compun aspectul fizic. Alte cognitii din aceaste arie mai includ: personalizarea (a te simti responsabil pentru lucruri care nu tin de propria persoana), inferenta arbitrara (formularea de concluzii nefundamentate) si mai grav generalizarea.

Aspectele explorate in diverse cerceteri avand ca scop evidentierea impactului afectiunilor dermatologice asupra vietii individului vorbesc despre aparitia depresiei, anxietetii, scederea nivelului stimei de sine, si a increderii in fortele proprii, afectarea imaginii corporale, a calitatii vietii, probleme interrelationale si sexuale, dificulteti in gesirea unui partener de viata, modificeri ale hobby-urilor si ale aspiratiilor profesionale. Alte cerceteri au aratat ce persoanele cu afectiuni la nivelul pielii experimenteaze niveluri mai ridicate ale distresului psihosocial si social (Rubinow et al., 1997', apud. Papadopoulos, Linda, si Walker, C , 2005).

Costul ridicat al tratamentelor si posibilele intreruperi temporare ale locului de munca pot crea serioase probleme de nature pecuniara in familie.

ABORD AREA PSIHOLOGICA A AFECTlUNlljORDERMATOUClQ\CE§\M?ACTULYOK-a5 ACCENT ISSS&K'reCSBiKD&JUS ^ \

\Jt\e\ afectvum necesita timp anume alocat peivtru tratament, sau vizite repetate \medAe. \^\a\o%\iv c\xYCY^&\t\^"5>c>a\<i a\iea, a smsMa,eXss iva a ^ ^ \ a Y a ^ \ t v J A w . ^ \ i \ ^ j & ^ a emise cu privire la stabilirea diagnosticului si adiacent a severitatii bolii, pot fi interpretate in multe feluri de pacienti. S-a mentionat ca subestimarea sau catalogarea bolii ca nesemnificativa pentru amenintarea vietii pacientului poate conduce la sentimentul ca nu au fost luati in serios sau tratati corespunzator.

• IMPACT L A N I V E L U L IMAGINII C O R P O R A L E

Imaginea despre propriul corp reprezinta un concept multifactorial care include perceptiile, sentimentele si gandurile legate de propriul corp. Imagina corporala are o components sociala importanta, semnificatia interpersonala si socializarea defmesc semnificatia sociala a laturii estetice a aspectului fizic si semnificatia personals a caracteristicilor fizice ale individului (Papadopoulos, Linda, si Walker, C, 2005). Literatura in domeniu a identificat relatii intre nemultumirea privind propriul corp si depresie, anxietate sociala.

• IMPACT L A N I V E L U L STIMEI DE SINE

Rolul stimei de sine in dermatologie este apreciat din perspectiva stransei interactiuni dintre aceasta si imaginea corporala precum si a celei privind modalitatile de coping ale pacientilor. S-a subliniat faptul ca persoanele cu o stimS se sine ridicata reusesc sa faca fata mai bine reactiilor negative din exterior derivate din procesul de comunicare cu alti oameni si cu propriile reactii ca urmare a instalarii bolii.

C A L I T A T E A V I E T I I SI A F E C T I U N I L E D E R M A T O L O G I C E

„World Health Organization Quality of Life Group", 1995 {apud. Phillips, D., 2006) a definit notiunea de calitatea viepj ca fiind „perceptia indivizilor asupra pozitiei lor in viata in contextul cultural si a sistemelor de valori in care acestia traiesc si in relatie cu scopurile, expectantele, valorile si preocuparile lor... incorporand... sanatatea fizica, starea psihologica, nivelul de independenta, relatiile sociale, credintele personale si relatia acestora cu caracteristici reprezentative ale mediului... calitatea vietii se refera la evaluarea subiectiva care este inclusa intr-un context cultural, social si de mediu". Acelasi autor prezinta si conceptia lui Bowling (1995), cu privire la calitatea vietii legata de starea de sanatate. Conceptul este inteles astfel: „calitatea vietii legata de starea de sanatate este defmita aici ca niveluri optime ale rolului fizic (ex.: munca, parinti, cariera) si functionare sociala, incluzand interrelationari si perceptii ale sanatatii, formei fizice, satisfactia vietii si starea de bine. Ar trebui de asemenea sa includa cateva aspecte legate de satisfactia pacientului fata de tratament, rezultate si statusul sanatatii inclusiv anticipari". Conform opiniei lui Fitzpatrick (1996) {apud. Philips, D., 2006), calitatea vietii legata de starea de sanatate poate cuprinde oricare dintre urmatoarele dimensiuni:

22 Drd. MIRONA M A R C U - V A L E A N

starea de bine emotionala, comunicarea, alimentatie, abilitati functionale, statusul f.nr satisfactia cu privire la tratament, stima de sine, stigmatizarea, imaginea corporaiL perspective de viitor, niveluri ale starii de sanatate sau satisfactia vetii. Autorul citai concluzioneaza afirmand ca majoritatea definitiilor calitatii vietii legate de sanatate includ: statusul emotional, functionarea fizica, functionarea sociala si simptomatologii medicala. Prin calitatea vietii in medicina „se intelege bunastarea fizica, psihica si social! precum si capacitatea pacientilor de a-si indeplini sarcinile obisnuite, in existenta lo: cotidiana" (Lupu, I . , 2006). Impactul afectiunilor dermatologice asupra calitatii vietn persoanelor nu este vizibil imediat. Acest lucru se intampla in special din cauza faptulu: ca in afara indicatorilor obiectivi legati de eficienta tratamentului, efectele unui regirr. alimentar, masuri de igiena, sunt implicati si o serie de indicatori subiectivi cum ar f i : stima de sine, imaginea corporala, stigmatizarea si suportul social, care nu sunt evidente la pnmul contact cu persoana. Inca un aspect destul de raspandit cu privire la afectiunile dermatologice este legat de faptul ca acestea nu sunt amenintatoare pentru viata pacientilor si din acest motiv, principalele directii luate in discutie sunt cele de natura medicala, celor psiho-sociale fiindu-le subestimat impactul asupra calitatii vietii persoanei.

Bor, R., si Papadopoulos Linda (1999) prezinta o serie de conditii in care calitatea vietii pacientilor cu afectiuni dermatologice are de suferit, precum si explicatiile care stau la baza deteriorarii calitatii vietii pacientilor: costurile necesare si timpul necesar aplicarii si administrarii tratamentelor; caracterul episodic si periodic conduc la senzatia pierderii controlului asupra bolii si la instalarea comportamentelor obsesive de verificare. urmanre a corpului; stigmatizarea si aparitia unui grad specific de distres ca urmare a vizibilitatii afectiunii; evitarea contactelor sociale si a unor activitati; durerea si disconfortul sunt asociate cu tulburari de somn si perturbari ale relatiei intime, evitarea unor alimente si medii care sporesc sentimentul de frustrare prm ingradirea posibilitatii de experimentare a individului.

O serie de studii realizate de catre „National Psoriasis Foundation" prezinta parametrii ai calitatii vietii pacientilor cu psoriazis ca urmare a tratamentelor pe care acestia le urmeaza. Unul dintre studii reliefeaza urmatoarele aspecte: 79% dintre participant considera ca psoriazisul are un impact negativ asupra vietii lor; 40% se simt frustrati de ineficacitatea curei terapeutice si 32% considera ca tratamentul nu este suficient de puternic.

O frecventa destul de insemnata in cercetari cu privire la calitatea vietii este detinuta de nemultumirea pacientilor in raport cu lipsa rezultatelor in urma tratamentului. Pot exista mai multe supozitii. Una dintre ele este dorinta permanenta de vindecare a pacientilor, care din nefericire ramane pana la ora actuala un deziderat imbinata cu mmimalizarea efectelor tratamentului. Alta posibila explicatie ar fi legata de reaparitia psoriazisului, chiar dupa perioade mai lungi de disparitie, ceea ce induce disconfort si readuc indivizii la statutul de bolnav. O alta varianta posibila este perceptia bolnavilor asupra tratamentului ca urmare a problemelor asociate acestuia cum ar fi timpul petrecut pentru administrarea lui. m cazul tratamentelor topice un interval de timp specificat a fost de cea. 26 minute in fiecare zi pentru pacienti cu o severitate mai crescuta a afectiunii.

Din alte cercetari a reiesit preferinta pacientilor de a petrece un numar de 2-3 ore zilnic la tratament daca acesta ar garanta curatirea completa a pielii. Asemenea procedun nu exista inca.

ABORDAREA PSIHOLOGICA A AFECTIUNILOR DERMATOLOGICE SI IMPACrUL LOR - CU ACCENT ASUPRA PSORIAZISULUI 23

Un rol important in instituirea si urmarea unui tratament care sa amelioreze calitatea vietii pacientilor este detinut de propria lor percepjie despre boala.

La fel de importantS este evaluarea statusului psihologic al pacientului si nu doar eel medical, interconectarea celor doua preconizand o complianta la tratament mai ridicata.

inca un numSr important de persoane care sufera de psoriazis nu se afla sub tratament sau in supervizarea unui medic dermatolog.

Timpul dedicat tratamentului, schimbarea tipului de imbracaminte, noile masuri de igiena adoptate care se generalizeaza intr-un anumit procent si asupra familiei, determina schimbSri importante in dinamica vietii cotidiene.

O atentie deosebita trebuie acordata mSsurilor de protectie pentru desfasurarea muncilor gospogaresti si casnice. Astfel zonele cu psoriazis trebuie protejate prin purtatul unor mSnusi in functie de activitatea care se desfasoara. Sunt recomandate manusile grose pentru gradinarit si cele din PVC pentru spSlat. SSpunul si detergentii pot accentua uscSciunea pielii si pot predispune la crSpSturi.

Manipularea de hartii sau alte activitati ce presupun comenzi manuale, pentru persoanele cu psoriazis pe maini, pot fi incomod de executat din cauza persistentei unui strat unsuros pe degete, ca urmare a aplicarii tratamentului.

Un alt aspect este legat de protejarea saltelei patului si a pernelor, in perioadele de tratament, prin folosirea de cearsafuri si fete de pernS, impermeabile, care sa fie asezate sub cele pe care se doarme.

Impactul asupra vietii profesionale se reflects in cateva componente esentiale cum ar fi : efecte psihologice, discriminare, alegerea carierei, standardul economic - mai ales pentru cei cu psoriazis sever.

Situatii speciale implica mai ales persoanele care au psoriazis pe maini si pe partea dorsalS a picioarelor, din cauza posibilelor fisuri ce pot aparea in aceste zone si care ar ingreuna efectuarea unor activitati care solicits indeosebi folosirea acestor parti din corp (meserii ce implica miscari de finete ale mainilor, frecvente deplasSri pe teren etc). Teama de contagiozitate a persoanelor la vederea unui bolnav de psoriazis poate induce stari disconfortante si probeleme de comunicare.

In cazuri grave de psoriazis, tratamentele necesita absente dese la locul de muncS, penoade de concediu repetat, ceea ce poate afecta in timp viata profesionalS a individului. Intr-un studiu efectuat in anul 2001 s-a constatat ca 75% dintre pacientii cu psoriazis sever apreciau ca acesta are un impact negativ asupra vietii lor (Krueger si colab., 2001, apud. Weiss si colab.2003).

Unul dintre aspectele esentiale ale psoriazisului este caracterul de evolutie cronica. O serie de perturbari precum spulberarea sperantei de a se gSsi un medicament care sa asigure vindecarea completa, ca urmare a perioadei de remisiune a bolii, conduc la cresterea tensiunii interne, neimplinire fata de situatia curenta de viata.

In confruntarea cu un astfel de proces literatura de specialitate identifies factori externi si interni care favozizeazS sau nu, in functie de modul de valorificare, adaptarea la boalS.

Dintre factorii externi sunt amintiti suportul social si circumstantele de viata, iar categoria factorilor interni se referS la resurse personale, mecanisme de apSrare, sistemul de credinte si expectante, strategii de coping.

Cu referire stricta la gama resurselor personale optimismul si locus of control al sSnStatii intervin ca aspecte noi, alSturi de stima de sine si comportamentele asertive. A fost demonstrat faptul ca gandurile optimiste conduc la penoade de remisiune mai lungi in randul pacientilor cu psoriazis (Kupfer si colab. apud. Zalewska, A., Miniszewska, J., Chodkiewicz, J., Narbutt, J.: „Acceptance of cronic illness in psoriasis vulgaris patients", 2006).

24 Drd. MIRONA MARCU-VALEAN

Stigmatizarea ca urmare a perceptiei existentei bolii este cea mai frecverrl experienta prin care tree pacientii cu psoriazis. Unii dintre pacienti afirma ca au fos: invitati sa paraseasca piscina sau sala de gimnastica. Aceste reactii din partem oamenilor pot conduce in timp la conduite de retragere din viata sociala a persoanele* afectate de psoriazis.

Un alt aspect evidentiat in literatura de resort consta in considerarea stresului rezultand din anticiparea reactiilor altor persoane cu privire la psoriazis ca o variabila importanta decat cele medicale sau sociale in privinta variatiei gradului de incapacitate secundar bolii in viata de zi cu zi. Fortune si colab. {apud. Rapp.S.R., Cottrell, C. A Leary, M . R., „Social coping strategies associated with quality of life decrements amon; psoriasis patients", 2001) descriu calitatea vietii din sanatate ca fiind asociata cu nivelul de stres al bolii si cu nivelul de functionare al individului in mai mare masura decat c_ severitatea si durata bolii. Acelasi studiu mai aduce in discutie si alte pareri ale unor autori care pun in relatie frica de evaluari negative si stresul generat de aceasta ca predictori ai scaderii calitatii vietii si sanatatii mentale a pacientului, mai degraba decat caracteristicile bolii.

Se stie ca utilizarea unor strategii de coping pasive cum ar fi evitarea contactelor sociale si acoperirea leziunilor nu imbunatatesc calitatea vietii pacientilor, si sunt asociate cu o sanatate mentala subreda. La antipod se situeaza cautarea suportului social si intim in randul prietenilor, ai familiei si exprimarea emotiilor. Tot legat de stres se presupune ca localizarea psoriazisului in zone precum fata, gat, antebrate, maini, regiunea genitala, contribuie la cresterea nivelul de stres social. Unele cercetari indica existenta de similaritati intre strategiile de coping intalnite in psoriazis si cele manifestate in alte afectiuni majore; acceptarea si negarea ocupand pozitii polarizate, prima fiind foarte frecvent mentionata.

Un element deloc de neglijat este reprezentat de impactul psoriazisului asupra membrilor familiei pacientilor. Totodata, lipsa de intelegere din partea acestora, atitudinile nesuportive cresc nivelul de anxietate al pacientilor. Alaturi de psoriazis in atentia cercetatorilor a fost si dermatita atopica. In privinta acesteia severitatea afectiunii pare a avea un rol mai important decat eel avut in psoriazis. Membrii familiilor care au in components un bolnav cu psoriazis sufera transformari in privinta stilului de viata, al categoriilor de nevoi si nu in ultimul rand este afectata sfera relatiilor intime a partenerilor.

ABORDARI PSIHOTERAPEUTICE

Terapia cognitiv-comportamentala are rolul de a interveni asupra gandurilor, sentimentelor si comportamentelor care nu conduc la adaptarea individului la mediu. Astfel, conform acestei terapii, o situatie devine stresanta numai daca ea este interpretata ca atare de catre individ.

Walker, C , si Papadopoulos, Linda (2005), descriu cateva linii orientative prin care pacientul cu afectiuni dermatologice isi poate imbunatati starea prin terapia cognitiv-comportamentala: