Carte ORL Finala Fara Reclame

7/22/2019 Carte ORL Finala Fara Reclame

1/310

BUCURETI, 2013

NDRUMAR PENTRU EXAMENULPRACTIC N SPECIALITATEA ORLI CHIRURGIE CERVICO-FACIAL

AUTORI: ROMEO CLRAU, TIBERIU DIMITRIU, DANIELA SAFTA

MEDIA SYSTEMS COMMUNICATION

S


2/310


3/310

Carte editat de:

Autori:Prof. Dr. Romeo Clrau

medic primar ORL, Membru al Academiei de tiinte Medicale, Doctor n tiine medicale,

IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot, UMF Carol Davila, Bucureti

Dr. Tiberiu Dimitriumedic primar ORL, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot Bucureti

Dr. Daniela Saftamedic primar ORL, Doctor n tiine medicale, Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti

Scriitori:Linaru Ileana i Mitran Loredana

CEO

Alina NICOLEANU

ADMINISTRATIVE & FINANCIAL MANAGERAndreea DINC

PRODUCTION MANAGERBogdan LABER

ART DIRECTOR

Cristian CONSTANTINESCU

NDRUMAR PENTRU EXAMENUL

PRACTIC N SPECIALITATEA ORLI CHIRURGIE CERVICO-FACIAL

MEDIA SYSTEMS COMMUNICATION

MSC

ISBN: 978-973-0-15391-0


4/310

NDRUMAR PENTRU EXAMENUL PRACTIC N SPECIALITATEA ORL I CHIRURGIE CERVICO-FACIAL

4

Dr. Mihai Alexe, medic primar pneumolog, competen endoscopie bronic, doctorand,cercetator

tiinific gradul III, Serviciul de Bronhologie, Institutul de Pneumologie Marius Nasta, BucuretiProf. Dr. Traian Ataman, medic primar ORL, Doctor n tiine medicale, IFACF-ORL Prof. Dr. DorinHociot Bucureti, UMF Carol Davila, BucuretiDr. Alina Bacalbaa, medic primar ORL, , Doctor n tiinte medicale, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin HociotBucuretiDr. Cristian Balahura, medic specialist gastroenterolog , Spitalul Clinic de Urgen BucuretiDr. Irina Boagiu, rezident ORL, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot BucuretiDr. Anca Ciobotariu, medic primar ORL, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot BucuretiDr. Gabriel Constantinescu, medic primar gastroenterolog , Doctor n tiinte medicale, Spitalul Clinicde Urgen Bucureti, sef de lucrari UMF Carol Davila Bucureti

Dr. Cristina Corneci, medic primar ATI, doctorand, Institutul Naional de Endocrinologie C. I. ParhonBucuretiDr. Veronica Epure, medic specialist ORL, Doctor n tiine medicale, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot,asistent universitar UMF Carol Davila BucuretiDr. Ileana Gavril, medic primar ORL, doctorand, Spitalul Universitar de Urgen Elias BucuretiDr. Mdlina Georgescu, medic primar ORL, Doctor n tiine medicale, IFACF-ORL Prof. Dr. DorinHociot Bucureti, ef lucrri UMF Carol Davila BucuretiFlorentina Gheorghe, iconograf, Spitalul Universitar de Urgen Elias BucuretiDr. Irina-Maria Gheorghiu, medic primar stomatologie, Doctor n tiine medicale, asistent universitar

UMF Carol Davila, BucuretiDr. Loredana Ghiuzan, medic specialist ORL, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot BucuretiDr. Iulia Grecu, medic primar ORL, , Doctor n tiinte medicale, Spitalul Clinic de Urgen BucuretiIoana Grecu, student UMF Carol Davila, BucuretiDr. Mdlina Ilie, medic specialist gastroenterolog, Spitalul Clinic de Urgen BucuretiDr. Anca Iliescu, medic primar ORL, Doctor n tiine medicale IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin HociotBucureti

Dr. Carmen Ion, medic primar ORL, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot BucuretiDr. Ileana Linaru, medic primar ORL, Spitalul Clinic de Urgen BucuretiDr. Daniel Mirea, medic primar ORL, Doctor n tiinte medicale, Spitalul Universitar de Urgen Elias

BucuretiDr. Loredana Mitran, medic primar ORL, Doctor n tiine medicale, Spitalul Universitar de UrgenElias BucuretiDr. Mihai Mitran, medic primar OG, Doctor n tiine medicale, Spitalul Clinic Prof. Dr. Panait Srbu,asistent universitar UMF Carol Davila BucuretiDr. Bogdan Mocanu, medic primar ORL, Doctor n tiine medicale, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin HociotBucureti, asistent universitar UMF Carol Davila BucuretiDr. Gheorghe Tiberiu Silaghi - medic primar chirurgie OMF, Clinica de Chirurgie OMF DanTheodorescu BucuretiDr. Rducu Stnciulescu, medic primar ORL, Spitalul Universitar de Urgen Elias BucuretiDr. Bogdan Stnescu, medic primar chirurg, , Doctor n tiinte medicale, Institutul Naional deEndocrinologie C. I. Parhon Bucureti, Sef de lucrari UMF Carol Davila Bucureti

Coautori:


5/310


5

Cuprins1. Ligatura arterei carotide primitive

2. Ligatura arterei carotide externe

3. Ligatura arterei carotide interne

4. Ligatura i rezecia venei jugulare interne

5. Ligatura arterei maxilare interne

6. Traheotomia

7. Tirotomia cordectomia

8. Laringectomia total (procedeu clasic)

9. Cordopexia

10. Faringotomia

11. Esofagotomia cervical

12. Evidarea ganglionar cervical13. Cura radical a sinusului maxilar (Caldwell-Luc)

14. Cura chirurgical radical a sinusului frontal

15. Cura chirurgical a sinusului sfenoidal

16. Submaxilectomia

17. Parotidectomia

18. Hemitiroidectomia sau Istmlobectomia

19. Traheobronhoscopia

20. Esofagoscopia rigid

21. Esofagoscopia flexibil

22. Recalibrarea foselor nazale pentru ozen

23. Descoperirea nervului facial n poriunea mastoidian

24. Evidarea timpanomastoidian reconstructiv


6/310


6

pagina de multumiri si logo

Mulumim pentru sprijinul acordat n editarea criidomnilor Ion Ion iriac i Coca Radu.


7/310


7

Numeroasele examene i concursuri pe care trebuie s le susin ecare medic dupterminarea facultii solicit din partea ecrui cadru medical o susinut i continudocumentare. n sprijinul acestora, periodic s-au publicat diferite materiale, ce au

folosit la buna desfurare a acestor examene.

n acest context, ne-am gndit s venim n ajutorul colegilor mai tineri, cu experienanoastr, acumulat n decursul anilor, n activitatea clinic, dar i n pregtirea pecare noi nine a trebuit s o facem, cnd am fost nevoii s susinem diferite examenei concursuri.

Tematica, stabilit de minister, pe specialitile cu prol chirurgical, implic,obligatoriu, o prob practic, cu diferite operaii, ce trebuie susinut i practicatde ctre candidat.

Lucrarea de fa are, n primul rnd, un caracter didactic, dar vrea s e unajutor i o orientare pentru toi colegii din specialitate, neepuiznd datele tehnice idocumentarea continu din literatur. Nu excludem faptul c n cadrul modernizrii

continue a specialitii pot s apar i alte metode i tehnici operatorii care va trebuiadugate celor cu care noi am fost familiarizai.

Pentru parcurgerea ntregii tematici am colaborat cu mai muli specialiti ORL cuexperien, dar i cu colegi din specialitile chirurgie buco-maxilo-facial, chirurgieendocrinologic, gastro-enterologie, chirurgie toracic.

Ne-am inspirat din experiena vast a colii romneti de chirurgie, reprezentat delucrrile lui Thoma Ionescu, Dimitrie Gerota, Ernest Juvara, Amza Jianu, Theodor

Burghele i Tiberiu Ghiescu, precum i din lucrri din domeniul ORL, publicate deVasile Artenie, tefan Grbea, Virgil Racoveanu.

Sperm c lucrarea de fa va un ajutor efectiv pentru colegii din specialitate cepregtesc examene i concursuri, dar i pentru activitatea curent a ecrui specialistORL.

Dr. Tiberiu Dimitriu

Prof. Dr. Romeo ClrauDr. Daniela Safta

Cuvnt nainte


8/310


8

Definiientreruperea curentului sangvin

n teritoriul de distribuie unilateral.Intervenia este rar practicat, riscul

de ischemie brutal cerebral supleatnumai parial de comunicanteleanterioare ale hexagonului lui Willisexpune bolnavul la accidente vitalei sechele foarte neplcute. Debitulasigurat de arterele vertebrale irigfosa posterioar, dar anastomozelesistemului vertebral cu cel carotidianeste precar mai ales la adult, unde este

sediul de predilecie a ateroamelor.Carotida pstreaz astfel aproape n exclusivitate independena i monopolul

vascularizrii unui segment important, uneori vital al encefalului.

Date anatomo-cliniceCarotida primitiv pstreaz n scara animal cea mai mare dezvoltare la om.

n numr de dou se detaeaz din convexitatea arcului aortic, direct pentrupartea stng i prin intermediul trunchiului brahio-cefalic pentru partea

dreapt. Segmentul intratoracic este deci diferit. Artera stng are un segmentmediastinal, element ce lipsete din partea dreapt. De la nivelul articulaieisternoclaviculare i pn la marginea superioar a cartilajului tiroid, ambele se

n chirurgia de zi de zi nu este cazul s se vorbeasc de curaj.Chirurgia nu mai este cea de alt dat, iar n sala de operaiese lucreaz n linite i calm. i spun cuvntul pregtirea,experiena, abilitatea. i nu curajul, cum i nchipuie cei care

sunt strini de chirurgie i i furesc o imagine dramatic isngeroas.A.G. Weiss - Preedinte al Congresului Francez de Chirurgie din 1965.

Ligatura arterei carotide primitive

Carmen Ion, Ileana Linaru, Dimitriu .

Figura 1. Pensa Ghiescu


9/310


9

comport identic. Carotida stng este mai lung dect cea dreapt cu 20-25mm, avnd foarte frecvent i un calibru mai mare. raiect oblic n sus i n afarpn n dreptul articulaiei sterno-claviculare, unde devine vertical.

Rapoarte intratoracice1. Anterior: trunchiul venos brahio-cefalic stng, manubriul i articulaia

sterno-clavicular cptuit de inseriile muchilor subhioidieni isternocleidomastoidieni, la copii se interpune i timusul.

2. Posterior: aezat pe prima coast (cptuit de muchiul scalen), esofag,canal toracic i nerv recurent.

3. Extern: pleura, plmnul stng, nervul vag i nervul frenic.4. Intern: trunchiul brahio-cefalic, traheea, nervul recurent.

Rapoarte n segmentul cervicaln acest segment, ambele carotide au rapoarte comune. Pe toat ntinderea

sa, artera este nsoit de vena jugular intern ce se situeaz napoi, iar apoi

deasupra sa. Nu d ramuri colaterale. Excepional, ramuri timice care disparla adult i ca mari rariti, artera tiroidian superioar i faringian n situaiaunei bifurcri foarte nalte. ntre ven i arter, n unghiul posterior, se gsete

Figura 2 A.Muchi, vase i nervi regiunea

laterocervical superioar(stratul profund, aspect lateral);

A: seciune-cadavru

A


10/310


10

Figura 2 B. B: schema seciunii; 1. Procesul stiloid; 2. Artera meningee medie; 3. Nervulmandibular; 4. Artera maxilar; 5. Nervul bucal; 6. Muchiul ridictor al vlului palatin; 7. Partea

pterigofaringian a muchiului constrictor superior al faringelui; 8. Partea bucofaringian amuchiului constrictor superior al faringelui; 9. Artera i nervul alveolar inferior; 10. Muchiul

stilofaringian; 11. Nervul lingual; 12. Artera facial; 13. Muchiul milohioidian; 14. Arteralingual; 15. Artera tiroidian superioar; 16. Nervul laringeu superior; 17. Artera carotid

comun dreapt; 18. Muchiul scalen anterior; 19. Nervul vag; 20. Nervul hipoglos; 21. Nervulglosofaringian; 22. Nervul accesor; 23. Fascia cervical (lamina prevertebral); 24. Arteraoccipital; 25. Fosa mandibular; 26. Nervul auriculotemporal

B


11/310


11

nervul vag. Ansa hipoglosului coboar uneori sub bifurcaie, alteori trimitenumai cteva ramificaii inferioare.

Omo-hioidianul ncrucieaz artera n poriunea mijlocie, delimitnd arterei2 segmente cu rapoarte anterioare diferite:

1. Segmentul superior: carotida tinde ca direcie spre marginea anterioarsau intern a muchiului sternocleidomastoidian; ce merge n sus i n afarspre mastoid. Astfel, artera tinde s devin superficial, situndu-se n anuldintre musculatura subhioidian i sternocleidomastoidian (locul chirurgical),fiind acoperit numai de piele, esut celular subcutanat cu vena jugular externi lateral, pielos, fascia cervical superficial ce formeaz teca pentru muchiulsternocleidomastoidian.

n aceast poriune, artera este nconjurat de vena tiroidian i lingualsuperioar, ansa hipoglosului ram cervical descendent.

2. n poriunea inferioar, sub omo-hioidian, artera este situat profund,fiind acoperit i de aponevroza cervical mijlocie, cu elemente din musculaturasubhioidian, vene tiroidiene, glanda tiroid.

Posterior, pe toat ntinderea sa, artera corespunde apofizelor transverse C4,C5, C6, acoperite de musculatura prevertebral (lungul capului, lungul gtului,scalenul anterior) i aponevroza cervical profund, lanul simpatic, plexulcervical, artera cervical ascendent i cervical profund din subclavie, arterai vena tiroidian inferioar, ganglioni limfatici.

Intern: rapoarte viscerale cu lobul tiroidian i prin intermediul acestuia cu

cartilajul tiroid, cricoid, trahee nainte, iar n profunzime cu esofagul i nervulrecurent.

Proiecie chirurgical la tegumente: o linie ce unete articulaia sterno-clavicular cu scobitura carotidian (anul maxilo-mastoidian).

Posibilitile de restabilire a circulaiei: teoretic dup ligatur, sczndpresiunea la nivelul bulbului, din carotida extern prin reeaua anastomoticcu vascularizaia de partea opus, curentul sangvin s-ar modifica retrograd sprecarotida intern.

IndicaiiI) Absolute:1. Plgi traumatice prin corpi strini, arme. De obicei, hemoragie masiv cu

sincop i exitus la locul accidentului.2. Plgi mici cu hematoame difuze sau tendin de localizare - unii recomand

intervenia tardiv la 2-3 sptmni, dup resorbia hematomului, a elementelorinflamatorii i dup un timp suficient care s permit restabilirea circulaieicolaterale. Intervenia reprezint ns o urgen, deoarece o hemostaz

spontan nu se poate produce. n orice traumatism se va ncerca sutura simplsau cu manon venos sau grefarea segmentului traumatizat cu ven sau protezplastic (dacron) i numai excepional ligatur, by-pass.


12/310


12

3. Hemoragii bucale i cervicale de origine tumoral, provocate de iradiere sauchirurgical i n care ligatura bilateral a carotidelor externe nu a dat rezultatulscontat;

4. Adenopatii i tumori cervicale ulcerate, care nu permit tehnic descoperireadirect a vasului care sngera sau a carotidei externe;5. Anevrisme i angioame.

Figura 3.Loja parotidian: seciune lateral dreapt - 1. Procesul mastoidian; 2. Procesul stiloid;

3. Nervul facial (VII) (secionat); 4. Muchiul sternocleidomastoidian (secionat); 5. Muchiuldigastric (pntec posterior) (secionat); 6. Artera occipital i ramura pentru muchiulsternocleidomastoidian; 7. Nervul accesor (XI); 8. Ansa cervical: ram superior; 9. Ansa

cervical: ram inferior; 10. Nervul vag (X); 11. Artera faringian ascendent; 12. Sinus carotici glomusul carotidian; 13. Artera carotid intern; 14. Vena jugular intern; 15. Artera

temporal superficial; 16. Artera facial; 17. Artera maxilar; 18. Artera carotid extern;

19. Nervul auricular posterior; 20. Nervul glosofaringian (IX); 21. Muchiul stilohioid;22. Nervul hipoglos (XII); 23. Artera facial; 24. Artera lingual; 25. Muchiul milohioid;26. Muchiul hioglos; 27. Muchiul digastric (pntecele anterior); 28. Osul hioid; 29. Ram

nervos pentru muchiul tirohioid (din ansa cervical); 30. Artera laringian superioar;31. Artera tiroidian superioar; 32. Artera carotid extern; 33. Artera carotid comun


13/310


13

II) Indicaii preventive i de oportunitate:1. Sunt n general recomandate n neurochirurgie n tratarea anevrismelor

intracraniene i mai puin n chirurgia vascular, n anevrismele cervicale cndeste preferabil montarea unui by-pass;

2. n anumite intervenii laborioase ca rezecii de maxilar, tumori cervicale ide limb, descoperirea preventiv a arterei i plasarea unui fir de ateptare estepracticat destul de frecvent.

Contraindicaii1. n caz de hemoragie masiv, viaa bolnavului fiind n pericol, nu exist

contraindicaii.2. n caz de indicaii de oportunitate, o serie de afeciuni acute: bronho-

pulmonare, infecioase, intercurente duc la amnarea interveniei pn la

vindecare.3. Afeciuni cronice cu risc operator necesit tratare: diabet, lues, BC pulmonar

etc. Intervenia efectundu-se dup restabilirea unui echilibru biologic cu avizuli colaborarea medicului de specialitate.

Clasificarea tehnicilor1. Ligatura sus situat: favorizeaz refacerea circulaiei prin carotida extern,

dar n acelai timp d posibilitatea de trobusuri ascendente.2. Ligatura jos situat pe calea anterioar.3. Ligatura jos situat retro-sterno-mastoidian, rar practicat n tumori mari

cervicale, cnd poate implica i rezecia claviculei. Incizia vertical sau n L.4. Cu ligatura concomitent de carotid extern i carotid intern.Procedeul ales: ligatura carotidei primitive jos situat pe cale anterioar.Pregtire operatorie: n urgen mare nu exist o pregtire special. Se va

procura de urgen snge, facndu-se grupa sangvin i Rh la intrarea n sal.n interveniile preventive sau de oportunitate, se recomand:- testarea constantelor biologice generale (cardiace, pulmonare, hepatice,

renale i coagularea);- tratarea afeciunilor generale: lues, diabet etc.;- testarea toleranei la substane anestezice i antibiotice;- examen oftalmologic (ACR - tensiunea arterei centrale a retinei) ca o

apreciere a gradului de insuficien circulatorie cerebral;- examen neurologic cu EEG i eventual arteriografie;- avizarea bolnavului pentru accidentele posibile i consimmnt scris;- tratament cu antibiotice n tumorile infectate cu 2-3 zile nainte;- echo-Doppler i angio-RMN.

Anestezia:- local: utilizat de obicei n ligaturile efectuate n urgen pentruhemoragii;


14/310


14

- general: cu intubaie, preferabil att n urgen, ct i n intervenii deprincipiu.

Se recomand ca bolnavul s fie intubat i monitorizat cardio-respirator iencefalografic.

Instrumentar i material de suturIrusa obinuit pentru chirurgie cervical cu bisturiu, foarfece, penseanatomice i chirurgicale, pense Pean, deprttoare Farabeuf, sond canelat.

Completri: ac Dechampe pentru trecerea firului de sutur, clampevasculare, instrumentar i material de sutur vascular, pense saudispozitive speciale pentru ligaturarea progresiv a arterei (pensaGhiescu - figura 1)(1).

Poziia bolnavului - decubit dorsal cu capul n extensie moderat i rotat departea opus operaiei, prin introducerea unei perne sub regiunea scapular.

Hiperextensia forat mai ales la cei n vrst i cu spondiloz, n special rotaiaforat poate antrena tulburri de irigaie vertebro-bazilar i accentuareafenomenelor de hipoxie cerebral.

Cmpul operator: proiecia muchiului sternocleidomastoidian cu marginea saanterioar, a unghiului mandibular, a articulaiei sternoclaviculare, a cartilajuluicricoid i tiroid.

Linia de incizie corespunde liniei de proiecie a arterei: marginea anterioar amuchiului sternocleidomastoidian.

Operaia propriu-zis:

- incizia lung de 7 cm pe marginea anterioar a muchiului sterno-cleidomastoidian centrat de proiecia cornului mare al hioidului;

- se secioneaz pielea, esutul celular subcutanat, pielosul;- hemostaz cu secionarea jugularei externe;- se evideniaz aponevroza cervical superficial, ce formeaz o teac pentru

sterocleidomastoidian;- se secioneaz foia anterioar a aponevrozei puin n afara marginii

anterioare a muchiului, care se ndeprteaz cu un deprttor Farabeuf;- prin transparena foiei profunde se repereaz muchiul omohioidian, ce

traverseaz regiunea vascular de jos n sus i din afar nuntru;- se repereaz prin palpare cartilajul cricoid i n dreptul lui n profunzime prin

corectarea rotaiei se simte tuberculul C6 (Chassaignac) - locul de ncruciare acarotidei cu vertebrala i tiroidiana inferioar;

- se dilacereaz aponevroza profund la marginea superioar a muchiuluiomohioidian cu atenie pentru a nu leza jugulara;

- se mrete brea obinut i se ncarc jugulara pe un deprttor, iar lobultiroidian se tracioneaz intern;

- se izoleaz cu grij artera de jugular, vag i hipoglos, ncrcndu-se pe opens sau un conductor portfir ce se trece din afar nuntru pentru a nu lezajugulara;


15/310


15

- existena unor vene tiroidiene n poriunea inferioar sau a trunchiului tiro-lingo-facial n poriunea superioar implic necesitatea ligaturii acestora.

Dac hemoragia sau ruptura vasului este mare, firul plasat se nnoad rapid.Dac i cazul permite, naintea diseciei propriu-zise se recomand infiltrareaatmosferei periarteriale cu xilin 0,5-1% pentru ntreruperea reflexelor cardio-circulatorii declanate de traciunea pe vas i n special asupra bulbului.

Figura 4.Ramurile arterei carotide extern: schematic - 1. Artera temporal superficial; 2. Muchiul

digastric; 3. Artera occipital cu ramul pentru muchiul sternocleidomastoidian i ramuldescendent; 4. Artera carotid intern; 5. Artera carotid extern; 6. Artera carotidcomun; 7. runchiul tirocervical; 8. Artera facial; 9. Artera maxilar; 10. Artera auricular

posterioar; 11. Artera facial; 12. Artera lingual; 13. Artera faringian ascendent;14. Artera tiroidian superioar i braul laringian superior; 15. Muchiul omohioidian


16/310


16

Ligatura propriu-zis la rece: accidentele grave au dus la imaginarea anumeroase moduri de ntrerupere a fluxului sangvin:

- strngerea progresiv, dar continu a nodului pentru a nu leza irigarea i afavoriza tromboze ascendente;

- montarea de instrumente ce compreseaz progresiv artera timp de 6 ore, 12ore sau, dup Matas, 15 zile;- ligaturi incomplete cu bandelete de fascie lat sau polietilen ce micoreaz

lumenul arterei.Simpatectomie periarterial nainte de strngerea nodului pentru a favoriza

o vasodilataie:- ligatura concomitent i a jugularei interne pentru a micora debitul de ntoarcere;- rezecia arterei pe o poriune ntins, pentru a diminua pericolul de embolie

i a realiza astfel o simpatectomie complet.

Infiltraia sinusului carotidian, a simpaticului cervical i n special a ganglionuluistelat, diminueaz uneori spasmul i reflexul inhibitor.

Precedarea ligaturii de perfuzii sangvine rapide, hiperventilaie moderat cuoxigen pur, perfuzii cu anticoagulante i vasodilatatoare.

nainte de a lega artera, se recomand:- comprimarea progresiv a arterei cu mna i urmrirea a reaciilor neurolo-

gice, EKG, ACR;- ACR scade de obicei, dar revine rapid n 3-6 secunde, iar complet la normal

n 2-4 minute. n caz c revenirea este deficitar, se ligatureaz ncet, progresiv

sau se abandoneaz ligatura;- nchiderea plgii n 2 planuri, fire resorbabile n profunzime, fir neresorbabil

la piele cu drenajul plgii n caz de existen a unor elemente inflamatorii sausupurative.

Accidente, incidente intraoperatoriiI) Cu caracter general:- hemoragii: hematoame, infiltraii sangvinolente prin lezarea vaselor mici n

special a venelor tiroidiene i care mascheaz reperele plgii;- lezarea jugularelor interne;- lezarea canalului toracic;- lezarea sau cuprinderea n ligatur a vagului;- sincope, tulburri de ritm cardiac i tensionale n momentul diseciei vaselor

i exercitarea de traciuni pe bulbul carotidian (accident evitat prin infiltrareacu xilin 0,5-1%);

- incompatibiliti sau supradozaj de substane anestezice.II) Dificulti anatomice:

- gt scurt, gros, cu panicul adipos bogat;- deflectare cervical dificil;- vicii de poziie ale vaselor.


17/310


17

III) Dificulti patologice:- hipertrofia lobulului tiroidian;- adenopatie mare tumoral cu periadenit, anevrism carotidian sau

arteriovenos;

- formaiuni tumorale voluminoase cu interesarea regiunii cervicale isupraclaviculare, mai ales dac aceasta este ulcerat, infectat sau dac areleziuni de iradiere.

Accidente post-operatorii1) ulburri cerebrale uoare i tranzitorii: dispnee, palpitaii, parestezii, crize

convulsive, cefalee (n cazul efecturii interveniei cu anestezie local). Cedeazde obicei la hiperoxigenare, tratamente vasodilatatoare, infiltraii anestezice,desfacerea nodului i rennodarea sa, dac aceasta se impune, ntr-un ritm mai

lent.Cefaleea este cel mai frecvent ntlnit i dac nu este nsoit de fenomene

vasomotorii i neurologice grave, operaia poate fi continuat, cefaleea cednddup 14-15 zile.

2) ulburri cerebrale grave, convulsii, sincop, com, hemiplegie flasc cuafazie dac ligatura este n stnga. Se impune ntreruperea ligaturii i susinereastrii generale. Cu tot tratamentul efectuat, exitusul este frecvent.

3) ulburri vasculare - scderea brusc a ACR este un semn de alarm.Amauroz trectoare, urmat de obicei de scderea vederii, exoftalmie.

Metodele de testare preoperatorii a apariiei acestor accidente nu dauntotdeauna rezultate precise.

Medico-judiciar n ligaturile efectuate la rece, n foaia de observaie este bines se menioneze modul n care au fost explorate posibilitile de supleananatomic a vascularizaiei cefalice a bolnavului prin: arteriografie, Doppleri angio-RMN de partea ligaturii, de partea opus i a axului vertebro-bazilar.Pacientul trebuie avizat preoperator de posibilitatea apariiei acestor complicaii,aviz semnat n foaia de observaie.

ngrijire post-operatorie- Spitalizarea n serviciul AI (anestezie i terapie intensiv) cu monitorizare

cardio-respiratorie, administrndu-se perfuzii izotonice cu vasodilatatoare,anticoagulante, xilin.

- ratamentul are ca scop prevenirea trombozei, emboliei i spasmului.Supravegherea atent trebuie s dureze minimum 10 zile.

- Antibiotice, antialgice, sedative.Complicaii imediate:

- Hemoragii prin lezare de vase, derapajul firelor de hemostaz;- Leziuni nervoase: vag, hipoglos, simpaticul cervical;- Exitus.


18/310


18

Complicaii tardive1. Cerebrale, care apar dup un interval ce variaz ntre 2 ore i 6 zile cu:

tulburri vasomotorii, cefalee, diminuarea memoriei, a auzului, lipotimii repeta-te sau fenomene majore ca hemiplegie, convulsii, crize epileptice, dizartrie, afazie,

paralizie facial. Fr tratament, evoluia spre sfrit letal este frecvent.2. ulburri oculare tardive: strabism, amauroz trectoare sau definitiv,scderea acuitii vizuale, inegalitate pupilar, embolia arterei centrale aretinei.

Apariia accidentelor intra i post-operatorii se datoreaz:- diminurii brute a circulaiei ntr-un teritoriu cerebral n care colateralele

sunt incapabile s asigure irigarea necesar;- anomalii anatomice preexistente n poligonul Willis i sistemul carotidian

operat.

Fenomenele tardive se datoreaz, n general, unei tromboze cu punct de plecarela nivelul firului de ligatur. Dac circulaia prin sistemul carotidei externe nuse restabilete repede, trombusul se mrete progresiv pn la artera silvian icerebral anterioar.

Dup restabilirea circulaiei, din trombusul format n jurul nodului, se detaeazmicrotrombi care dau embolii cu tulburri cerebrale foarte variate (2,3).

PrognosticMortalitatea intra i post-operatorie este nc destul de crescut 10-14%.

Sechelele cerebrale sunt n jur de 20%. Numeroase cazuri ns suport interveniafr nici un fenomen. Acest lucru se ntmpl n special la cei cu adenopatie maretumoral sau la vrstnici cu leziuni ateromatoase care au stimulat dezvoltareade colatrale i la care diminuarea lumenului s-a fcut progresiv (figurile 2A, B,3 i 4)(4,5).

Bibliografie1. Ghiescu ., Constantinescu N.M. Regiunea lateral a gtului. ehnici Chirurgicale nAfeciunile Vasculare i Paravasculare ale Gtului. Editura Medical, Bucureti 1983; 70-76.

2. Grbea S., Dimitriu I., Firica D., Grbea D. Chirurgie ORL. Editura Didactic i PedagogicBucureti 1974; p 539-542.3. Artenie V. Chirurgie otorinolaringologic, 1957. Chirurgia vascular; p 87-1194. Frank H. Netter, M.D. Neck. In: Sharon Colacino, Ph. D., Consulting Editor - Atlas of HumanAnatomy. Ciba-Geigy Limited, printed in Switzerland, 1994; plate 29.5. Janos Vajda - Atlas Anatomiae. Akademiai Kiado, Budapest 1989; vol I: 100-101.


19/310


19


20/310


20

DefiniiePrin ligatura arterei carotide externe (ACE) se realizeaz ntreruperea curentului

sangvin n teritoriul de distribuie a arterei, n scop profilactic sau curativ, pentruprevenirea sau oprirea unei hemoragii cervico-faciale.

IstoricVelpeau (1893), Sedillot (1846) i Malgaigne (1849) descriu tehnica descoperirii

areterei carotide externe mpreun cu arterele carotide intern (ACI) i comun (ACC).n 1860, Duval propune incizia suprahioidian, paralel cu marginea intern a

muchiului sternocleidomastoidian pentru abordarea ACE.n 1864, Guyon i Farabeuf descriu triunghiurile vasculo-nervoase care

le poart numele, utile n descoperirea ACE. Morestin (1909) precizeazimportana muchiului digastric ca reper n descoperirea ACE.

n Romnia, Dorin Dumitrescu s-a ocupat de descrierea anatomiei chirurgicalea sistemului carotidian.

Date anatomiceACE ia natere prin bifurcarea ACC la nivelul marginii superioare a cartilajului

tiroid - corespunztor vertebrei C4 sau n cazul unei bifurcri mai nalte, lanivelul osului hioid.

Traiect

Imediat la origine ACE este situat intern, ns pe un plan mai anterior nraport cu ACI.

O plag operatorie nu poate fi frumoas. Ceea ce este estetic,frumos i atrgtor este mna chirurgului care o execut,concentrarea lui pentru a nltura cauza suferinei umane.

Profesor Gh. Ghiescu, medic, absolvent al Facultii de Arte Frumoasei al Facultii de Litere i Filosofie, Secia estetic

Ligatura arterei carotide externe

Carmen Ion, Dimitriu ., Ileana Linaru, Loredana Mitran


21/310


21

Figura 1.riunghiul lui Farabeuf1. Vena jugular intern

2. runchiul tiro-lingo-facial3. Nervul hipoglos

4. Artera carotid extern5. Artera carotid intern

6. Artera tiroidian superioar7. Artera lingual8. Artera facial

9. Nervul laringeu superior10. Osul hioid

11. Artera occipital12. Muchiul digastric

13. Muchiulsternocleidomastoidian

14. Aponevroza cervical

superficial15. Muchiul platisma

Dup ce urmeaz un traiect n sus, n afar i napoi, trece anterior de ACIspre unghiul mandibulei, devenind vertical i urmndu-i cursul napoiamuchiului digastric (pntece posterior) i a muchiului stilohioidian; ptrundeapoi n glanda parotid pe care o strbate n totalitate, ajungnd astfel la nivelulcondilului mandibular, unde se divide n cele dou ramuri terminale: arteratemporal superficial i artera maxilar intern.

n regiunea cervical, artera carotid extern are urmtoarele raporturi:- antero-extern: vena jugular intern;- postero-extern i apoi postero-intern: ACI;- intern: muchii constrictori ai faringelui i cornul mare al osului hioid;- posterior: apofizele transverse ale vertebrelor cervicale, muchii prevertebrali,

aponevroza prevertebral i nervul marele simpatic;- anterior, planurile topografice ale regiunii carotidiene care trebuie incizate

n abordarea arterei:1. pielea;

2. esutul celular subcutanat, care cuprinde vena jugular extern i ramurilenervului cervical superficial;3. muchiul platisma;


22/310


22

4. aponevroza cervical superficial, n dedublarea creia este situat muchiulsternocleidomastoidian;

5. esutul perivascular care cuprinde ganglioni limfatici;6. ACE este ncruciat anterior de trunchiul venos tiro-lingo-facial, de nervul

hipoglos i de pntecele posterior al muchiului digastric.Un raport important al ACE este la nivelul spaiului subparotidian anterior;la acest nivel, artera se afl la o distan de 2 cm de polul inferior al amigdaleipalatine, putnd fi lezat n cursul amigdalectomiei.

Intraparotidian, artera carotid extern ocup planul profund, fiind separatprin esutul glandular de vena jugular extern, de nervul facial i de nervulauriculo-temporal.

Spre deosebire de ACI, ACE emite colateralele n regiunea cervical:Anterior:

- artera tiroidian superioar;- artera lingual;- artera facial.Posterior:- artera occipital;- artera auricular posterioar.Intern:-artera faringian ascendent.Din aceste colaterale, doar artera tiroidian superioar vascularizeaz regiunea

cervical, restul distribuindu-se regiunilor feei.La nivelul bifurcaiei ACC, ACI este unit de ACE prin ligamentul Rieffel, care

produce o proeminen, un adevrat pintene ntre cele dou vase.riunghiul topografic utilizat n descoperirea ACE a fost descris de Guyon:- lateral: vena jugular intern;- infero-intern: trunchiul venos tiro-lingo-facial;- superior: nervul hipoglos.Deoarece nervul hipoglos este uneori dificil de evideniat, Farabeuf

recomand ca reper superior al triunghiul topografic carotidian pntecele

posterior al muchiului digastric, rezultnd astfel triunghiul Farabeuf(3)(figura 1):

- lateral: vena jugular intern;- infero-intern: trunchiul venos tiro-lingo-facial,- superior: pntecele posterior al muchiului digastric.

Proiecia ACEACE se proiecteaz la nivel tegumentar pe o linie ce urmeaz marginea

anterioar a muchiului sternocleidomastoidian.Aceast linie ncepe inferior la nivelul poriunii mijlocii a cartilajului tiroid ise termin superior la nivelul anului retromandibular.


23/310


23

Modaliti de restabilire a circulaiei colateraleDup ligatura ACE, circulaia colateral se restabilete foarte repede datorit

unei reele anastomotice bogate:- anastomoze ntre cele dou ACE prin intermediul colateralelor: artera

lingual, artera facial i artera occipital;- anastomoze carotido-subclaviculare prin ramuri din artera tiroidiansuperioar i artera tiroidian inferioar;

- anastomoze ntre arterele carotide extern i intern: ramul terminal alarterei faciale (ram ACE) cu artera oftalmic (ram ACI) i intracranian ntreartera meningee mijlocie (colateral a maxilarei interne, ram terminal al ACE) iartera silvian (ram ACI).

Aceast reea anastomotic favorizeaz restabilirea circulaiei colateraleindiferent de punctul n care se aplic ligatura.

Anomalii: ACE are o multitudine de anomalii anatomice, cea mai frecventfiind bifurcarea imediat la origine.

IndicaiiAbsolute - n scop curativ:1. plgi cervicale cu afectarea ACE, cu hemoragii externe importante i/sau

hematoame difuze;2. anevrisme arteriale sau arterio-venoase, traumatice sau spontane;3. hemostaz n hemoragiile provocate de procesele tumorale din teritoriul de

distribuie al arterei, epistaxisul sever;4. hemostaz n hemoragiile intra- i post-operatorii din sfera feei, a faringelui

i glandelor salivare (amigdalectomie, rezecii de maxilar i mandibul, fibromnazofaringian, rezecii de baz de limb, parotidectomie etc.).

Relative - n scop preventiv (ca prim timp operator):1. amputaia limbii sau rezecia tumorilor de baz de limb;2. fibromul nazofaringian;3. rezecia maxilarului superior sau inferior;4. tumorile maligne naso-sinusale;5. parotidectomia;6. alte intervenii chirurgicale practicate asupra faringelui, foselor i cavitilor

nazale anexe.

ContraindicaiiAbsoluteNu exist n cazul de ligaturii curative pentru hemoragii severe.Relative - generale:

1. afeciuni cronice cu risc operator: diabet, lues, BC, hipertensiunearterial, cardiopatie ischemic. Acestea necesit tratament preoperator pentrurestabilirea unui echilibru biologic i avizul medicului de specialitate.


24/310


24

2. afeciunile acute bronho-pulmonare, infeciile intercurente, bolile infecto-contagioase necesit temporizarea interveniei pn la vindecare;

3. vrsta bolnavului nu este o contraindicaie, dac starea biologic estebun.

Relative locale:1. afeciuni ale tegumentelor din regiunea cervical: foliculite, erizipel,eczeme;

2. tumorile mari, fixate n profunzime, cu ulceraii i sfacelri (la care tehnicexereza este imposibil), nu permit ligatura.

Pregtirea preoperatorien situaia de urgen se intervine imediat, cu o pregtire minim ce const n

determinarea grupului sangvin, a Rh-ului, monitorizarea pacientului i accesarea

unei linii venoase.n situaia ligaturii de oportunitate:1. testarea constantelor biologice generale: cardiace, pulmonare, hepatice,

renale i de coagulare;2. testarea afeciunilor generale: diabet, BC, lues, HA etc.;3. testarea toleranei la substane anestezice i antibiotice;4. tratamentul cu antibiotice n tumorile suprainfectate cu 2-3 zile nainte de

intervenia chirurgical;5. investigaii speciale: arteriografia ACE, limfografia cervical, investigaii

speciale pentru boala de baz;6. consimmntul bolnavului pentru operaie;7. oprirea complet a alimentaiei cu cel puin 6 ore preoperator;8. toaleta local a regiunii.

Anestezia- Local, utilizat de obicei n ligaturile efectuate n urgen, cu hemoragii

mari, constnd n infiltraia local cu xilin 1% plan cu plan.- General, cu intubaie orotraheal, preferabil att n urgen, ct i n

interveniile de principiu.Instrumentar- Chirurgical general: bisturiu, foarfeci, pense anatomice i chirurgicale, pense

Pean i Kocher, deprttoare Farabeuf, sond canelat, instrumentar i materialde sutur.

- Instrumentar special: ac Dechamps, clampe vasculare, instrumentar imaterial de sutur vascular.

- ehnica operatorie propriu-zis.

Clasificare:1. ligatura prin tehnica clasic (procedeul Farabeuf);2. ligatura pe cale retrovenoas (procedeul Hartglass) - asigur abordul n


25/310


25

situaia existenei unor formaiuni tumorale cervicale care mascheaz caleaanterioar;

3. ligatura concomitent a arterei carotidei externe i interne.Procedeul ales Ligatura ACE pe cale anterioar (procedeul Farabeuf).

Poziia bolnavului decubit dorsal cu capul n extensie forat (prinintroducerea unei perne n regiunea scapular) i rotat de partea opus leziunii.Operatorul este situat n partea dreapt sau de partea ligaturii.

Puncte de reperVrful mastoidei, unghiul mandibulei, marginea anterioar a muchiului

sternocleidomastoidian, cornul mare al osului hioid, cartilajul tiroid.

Timpii operatoriimp I - Incizie de 7-10 cm pe marginea anterioar a muchiului

sternocleidomastoidian, de la nivelul anului retromandibular pn n dreptulcartilajului cricoid, avnd la mijloc, ca reper fundamental, cornul mare al osuluihioid. Se incizeaz pielea, esutul celular subcutanat i muchiul platisma.Se ligatureaz i se secioneaz, dac este nevoie, vena jugular extern. Seevideniaz aponevroza cervical superficial, ce formeaz o teac pentrumuchiul sternocleidomastoidian.

imp II - Incizia aponevrozei cervicale superficiale se face pe margineaanterioar a muchiului sternocleidomastoidian, care este tracionat n afar cuun deprttor Farabeuf, evideniindu-se foia profund a tecii muchiului. Septrunde astfel n loja vasculo-nervoas a gtului.

imp III - Descoperirea arterei. Se evideniaz elementele triunghiuluiFarabeuf-Guyon. Prin ligaturarea trunchiul venos tiro-lingo-facial, luxarea nafar a venei jugulare interne devine posibil. n partea superioar a plgii seevideniaz nervul hipoglos i pntecele posterior al digastricului, care suntprinse ntr-un deprtator i tracionate n sus. Prin palpare, se pune n evidencornul mare al osului hioid, reper important al ACE. Avnd n plag elementeletrigonului carotic, se pune n eviden ACE, cutnd s se vizualizeze ramurilesale colaterale (diferen important fa de ACI).

imp IV - Ligatura artereiACE este denudat prin disecie subadventicial (dup infiltraie cu xilin 1%

a sinusului carotidian, pentru a preveni reflexele). Se repereaz originea artereitiroidiene superioare i se continu denudarea ACE pn la nivelul originiiarterei linguale.

Se trece portfirul din afar nuntru i se ligatureaz ACE deasupra emergeneiarterei tiroidiene superioare. Firul de ligatur trebuie s fie mai gros pentru aevita sfierea vasului. Se identific nervul vag pentru a nu fi prins n ligatur.

Ligatura ACE se practic deasupra primei colaterale din dou raiuni:8de ordin anatomic: dac ligatura s-ar practica imediat deasupra bifurcaiei,ligamentul Rieffel ar putea obtura ostiul ACI, producnd o pseudoligatur;


26/310


26

8de ordin fiziopatologic: dac sngele deversat din ACE nu poate fi drenat nartera tiroidian superioar, se formeaz o turbulen generatoare de tromboz.Aceast tromboz poate deveni extensiv la nivelul bifurcaiei carotidiene, maiales dac lumenul arterial este ngustat din cauza ateroamelor.

Eficiena ligaturii se controleaz prin absena pulsului la palparea artereitemporale superficiale.

N.B. n cazul indicaiilor relative, nodul firului de ligatur nu este strns, rmnndn ateptare n cazul unui eveniment hemoragic.

imp V - nchiderea plgii se face n dou planuri: musculo-aponevrotic itegumentar. n plgile arteriale cu interesare minor a prilor moi, prezentatela spital nainte de a fi depit 6 ore de la accident, plaga operatorie poate fisuturat complet, fr drenaj. n prezena hematoamelor vechi, a prezentriitardive a accidentatului, precum i n toate cazurile unde exist semne de

infecie, plgile trebuie drenate.

Incidente i accidente intraoperatorii1. Accidente anestezice2. Hemoragie prin lezarea vaselor superficiale, cu infiltraii sangvinolente i

hematoame n planul muscular, care mascheaz reperele plgii3. Lezarea venei jugulare interne4. Lezarea arterei carotide interne sau ligatura accidental a acesteia5. Lezarea sau prinderea nervului vag n ligatur6. Lezarea nervului hipoglos7. Perforaii faringiene (rar)8. Lezarea glandei submaxilare sau a glandei parotide9. ulburri de ritm cardiac, tensionale, determinate de traciuni pe bulbul

carotidian, dac nu s-a infiltrat n prealabil zona cu xilin 1%10. Dificulti anatomice: gt scurt i gros cu panicul adipos bogat, deflectare

cervical dificil, vicii de poziie ale vaselor11. Dificulti patologice: formaiuni tumorale mari, aderente la planurile

profunde i superficiale.

Incidente i accidente post-operatorii1. Deraparea firului de ligatur cu reapariia hemoragiei2. Necroza i infectarea plgii3. romboza retrograd pn la bifurcaia carotidian, n cazurile n care

ligatura s-a practicat sub prima colateral

ngrijiri post-operatorii

1. Supravegherea i monitorizarea pacientului n serviciul AI2. Administrarea de antibiotice, antialgice i eventual de transfuzii n cazulhemoragiilor masive


27/310


27

3. Urmrirea evoluiei locale prin toalete i pansamente zilnice, suprimareafirelor la 7-10 zile

Complicaii1. Complicaii neurologice tardive, la cteva sptmni sau luni, care se

manifest prin cefalee i vertij, determinate probabil de microemboli cu punctde plecare tromboza de la nivelul ligaturii

2. Cicatrice cheloid3. n cazul ligaturii ACE bilateral, poate aparea cianoz imediat, urmat la

cteva ore de moarte subit, din cauza suprapresiunii sngelui n teritoriulambelor carotide interne

EvoluieDac hemoragia nu a fost masiv, evoluia este favorabil. n cazul ligaturii de

oportunitate, evoluia este dependent de boala de baz.

Prognosticn general este bun. Accidentele mortale n cazul ligaturii unilaterale ale

ACE sunt n procent de 1,5%, fiind cauzate de tromboza extensiv la nivelulbifurcaiei ACC (1,2,3).

Bibliografie1. estut L., Jacob O. Cou. raite DAnatomie opographique avec Aplications Medico-Chirurgicales. Paris Librairie Octave Doin Gaston Doin&C-ie, Editeurs, 1929; vol I: 768-769.2. Grbea S., Dimitriu I., Firica D., Grbea D. Chirurgie ORL. Editura Didactic i PedagogicBucureti 1974; p 542-543.3. Artenie V. Chirurgie otorinolaringologic, 1957. Chirurgia vascular; p 87-119.


28/310


28

Definiientreruperea curentului sangvin

ntr-un teritoriu unilateral de

distribuie arterial ce este aproapeexclusiv encefalic. Intervenia sepractic excepional datorit ris-cului ischemiei brutale cerebralei a dificultilor anatomice. Estede preferat n hemoragiile mari,ligatura arterei primitive cu aceleairiscuri i sechele, dar mai uor depracticat.

Date anatomiceArtera carotid intern este ram terminal de bifurcaie a carotidei primitive

(origine la nivelul marginei superioare a cartilajului tiroid). Are un traseu care semparte n mai multe segmente: cervical, intrapietros i cranian. n segmentulcervical, artera carotid intern are un traiect ascendent, de 10-20 mm aproapevertical, uor n afar, dup care se rotete i se ncurbeaz n jurul axului su.Orientndu-se oblic nuntru i de jos n sus, ncrucieaz posterior carotida

extern i se apropie de peretele faringian, unde devine vertical. Ptrunde nspaiul retrostilian sub muchiul digastric i stilo-hioidian. Segmentul cranianprsete regiunea cervical, ptrunznd n craniu prin canalul carotidian al

Cunotina profund a anatomiei d chirurgului aceasiguran moral, acel sentiment luntric c tie unde se

gsete, c tie ce face, acea vedere clar a aciunii lui, fr de

care totul este haos, ndoial i stngcie. Ernest Juvara

Ligatura arterei carotide interne

Carmen Ion, Ileana Linaru, Dimitriu .

Figura 1. Pensa Ghiescu


29/310


29

osului temporal. Intracranian, sufer o ncurbare de 90 de grade, se aaz pelama fibro-cartilaginoas ce acoper gaura rupt anterioar i ptrunde nsinusul cavernos mpreun cu nervii III, IV, VI i oftalmic.

Prsete sinusul cavernos, devine vertical pe marginea intern a apofizei

clinoide anterioare, perforeaz dura-mater, emind un ram colateral oftalmic.n poriunea terminal, dup ce ncrucieaz, nervul optic se mparte n 4 ramuriterminale:

- cerebrala anterioar;- cerebrala mijlocie;- comunicanta posterioar (cerebrala posterioar);- coroidiana.Singurul segment chirurgical este cel cervical.

Rapoarten segmentul cervical, artera carotid intern este situat n teaca vaselor,

corespunde apofizelor transverse C1, C2, C3, acoperite de muchiul lungulcapului i micul transvers, aponevroza cervical profund i nervul lingual.

Anterior, artera prezint n poriunea iniial o situaie relativ superficial,fiind acoperit de muchiul sternocleidomastoidian, fascia cervical superficial,pielosul, piele.

Uneori, artera se gsete pe marginea intern a muchiuluisternocleidomastoidian, fiind acoperit numai de aponevroz, esut celularsubcutanat i piele.

n poriunea superioar ea ptrunde profund sub muchii stilieni i sub glandaparotid n care se formeaz un jgheab.

1) n teaca vaselor, artera este acoperit de carotida extern i ramurile sale(tiroidiana superioar, faringiana ascendent, linguala, faciala) i ramificaiilevenoase ce merg la jugular.

Jugulara se afl la origine lateral-extern de arter, apoi gliseaz deasupraarterei. Nervul vag este situat n unghiul diedru dintre carotida intern i venajugular pe toat lungimea sa.

Nervu hipoglos ncrucieaz pachetul vasculonervos al gtului imediat submuchiul digastric. Medial, segmentul cervical vine n raport cu faringele.

2) n poriunea superioar artera ptrunde n spaiul retrostilian sub muchiistilieni i digastric, avnd urmtoarele rapoarte:

- posterior: planul prevertebral, marele nerv simpatic, ganglionul cervicalsuperior, nervii hipoglos, glosofaringian, vag i ramul intern al spinalului;

- anterior: prin intermediul aponevrozei stilofaringiene, artera este n raportcu vena jugular intern;

- intern: faringele;- antero-lateral: spaiul prestilian, cu artera faringian ascendent i lojaglandei parotide acoperit de ramul ascendent al mandibulei.


30/310


30

Menionm pe scurt cteva date anatomice ale segmentului cerebral n carenu are indicaie chirurgical:

3) n canalul carotidian, artera este situat naintea cohleei i a cavitiitimpanice, avnd antero-lateral trompa.

4) n sinusul cavernos se aaz n peretele su extern sau chiar n lumenulsu, dar totdeauna nuntrul pachetului nervos format din: perechile III, IV, VIi oftalmic. Este totdeauna bine separat de fluxul venos, prin tunica internendotelial a venei.

5) La nivelul apofizei clinoide anterioare este aezat n afara nervului optic pecare l ncrucieaz perpendicular pe direcia sa.

IndicaiiAbsolute:- plgi traumatice tiate, nepate cu hemoragii mari (uneori cu exitus la locul

accidentului);- plgile nepate pot da hematoame difuze ce tamponeaz orificiul, hemostaz

relativ, se poate preta la intervenie;- n orice traumatism recent se va ncerca sutura simpl sau cu manon venos,grefarea cu ven sau protez din material plastic.

Figura 2 A.Muchi, vase i nervi regiunea

laterocervical superioar(stratul profund, aspect lateral);

A: seciune-cadavru.A


31/310


31

Figura 2 B. B: schema seciunii; 1. Procesul stiloid; 2. Artera meningee medie; 3. Nervulmandibular; 4. Artera maxilar; 5. Nervul bucal; 6. Muchiul ridictor al vlului palatin; 7. Partea

pterigofaringian a muchiului constrictor superior al faringelui; 8. Partea bucofaringian amuchiului constrictor superior al faringelui; 9. Artera i nervul alveolar inferior; 10. Muchiul

stilofaringian; 11. Nervul lingual; 12. Artera facial; 13. Muchiul milohioidian; 14. Arteralingual; 15. Artera tiroidian superioar; 16. Nervul laringeu superior; 17. Artera carotid

comun dreapt; 18. Muchiul scalen anterior; 19. Nervul vag; 20. Nervul hipoglos; 21. Nervulglosofaringian; 22. Nervul accesor; 23. Fascia cervical (lamina prevertebral); 24. Arteraoccipital; 25. Fosa mandibular; 26. Nervul auriculotemporal

B


32/310


32

Relative:- hemoragii cronice prin tumori cervicale sau auriculare nechirurgicale iradiate

ulcerate;- anevrisme arteriale sau arteriovenoase.

Preventive i de oportunitate:- se practic foarte rar n neurochirurgie pentru anevrisme intracranieneinoperabile;

Figura 3.Loja parotidian: seciune lateral dreapt - 1. Procesul mastoidian; 2. Procesul stiloid; 3.

Nervul facial (VII) (secionat); 4. Muchiul sternocleidomastoidian (secionat); 5. Muchiuldigastric (pntec posterior) (secionat); 6. Artera occipital i ramura pentru muchiulsternocleidomastoidian; 7. Nervul accesor (XI); 8. Ansa cervical: ram superior; 9. Ansa

cervical: ram inferior; 10. Nervul vag (X); 11. Artera faringian ascendent; 12. Sinus carotici glomusul carotidian; 13. Artera carotid intern; 14. Vena jugular intern; 15. Artera

temporal superficial; 16. Artera facial; 17. Artera maxilar; 18. Artera carotid extern;

19. Nervul auricular posterior; 20. Nervul glosofaringian (IX); 21. Muchiul stilohioid; 22.Nervul hipoglos (XII); 23. Artera facial; 24. Artera lingual; 25. Muchiul milohioid; 26.Muchiul hioglos; 27. Muchiul digastric (pntecele anterior); 28. Osul hioid; 29. Ram nervos

pentru muchiul tirohioid (din ansa cervical); 30. Artera laringian superioar; 31. Arteratiroidian superioar; 32. Artera carotid extern; 33. Artera carotid comun


33/310


33

- artera este descoperit mpreun cu bulbul carotidian pentru simpatectomii(denervarea zonei reflexogene a vagului). Epilepsie esenial, atrofia nervului optic,exoftalmus pulsatil (prin fistula carotido-cavernoas), retinopatie pigmentar.

Contraindicaiin hemoragiile mari nu sunt contraindicaii. n cazuri de oportunitate,intervenia se amn n caz de:

- afeciuni acute intercurente, infecioase etc.- afeciuni cronice cu risc operator.Intervenia se efectueaz dup restabilirea unui echilibru biologic cu avizul i

colaborarea medicului de specialitate:- vrsta bolnavului: ateroamele mresc mult riscul accidentelor operatorii;- locale: tumori mari fixate n profunzime sau cu ulceraia pielii.

Pregtire operatorien urgenele mari nu exist o pregtire special: grup sangvin, procurare de

snge, consult preanestezic. n interveniile preventive, se recomand:- testarea constantelor generale (cardiace, pulmonare, hepatice, renale, de

coagulare);- testarea afeciunilor generale deosebite (lues, BC, diabet etc.);- testarea toleranei la substane anestezice, antibiotice.Examene speciale:1) EchoDoppler bilateral;2) Examen oftalmologic cu ACR (tensiunea arterei centrale a retinei) pentru

aprecierea gradului de insuficien circulatorie cerebral;3) Examinarea fluctuaiilor de ACR n timpul compresiunii pe carotida ce va

fi legat;4) Examen neurologic i EEG simplu i cu compresiune pe artera de legat;5) Arteriografie, n special n teritoriul opus ligaturii.6) Angio-RMN.

Avizarea bolnavului privind accidentele posibile i notarea n foaia de ob-servaie a consimmntului su scris.Anestezia:- local, utilizat de obicei n urgene;- general, de preferat cu intubaie i monitorizare cardio-respiratorie i EEG.Instrumentar: trus obinuit pentru chirurgie cervical completat cu ac

Dechampe, clampe vasculare, instrumentar i material de sutur vascular.Pense sau dispozitive speciale pentru ligaturarea progresiv a arterei (pensaGhiescu - figura 1)(1).

Poziia bolnavului: decubit dorsal cu capul n extensie moderat i rotaie de parteaopus operaiei, cu o pern n regiunea scapular. Hiperextensia i rotaia forat lavrstnici pot da tulburri de irigaie vertebro-bazilar i anemie cerebral. Cmpul


34/310


34

operator: proiecia marginii anterioare a muchiului sternocleidomastoidian ievidenierea unghiului mandibular, incizura maxilomastoidian, cornul mare aosului hioid, cartilajul tiroid. Linia de incizie: linia de proiecie a arterei, margineaanterioar a muchiului sternocleidomastoidian. Incizia de 7-8 cm ce ncepe sausfrete n anul maxilo-mastoidian, iar inferior depete cu 2-3 cm margineasuperioar a cartilajului tiroid.

Operaia propriu-zis:- se incizeaz pielea, esutul celular subcutanat;- se ligatureaz i secioneaz vena jugular extern;

Figura 4.Ramurile arterei carotide externe: schematic - 1. Artera temporal superficial; 2. Muchiul

digastric; 3. Artera occipital cu ramul pentru muchiul sternocleidomastoidian i ramuldescendent; 4. Artera carotid intern; 5. Artera carotid extern; 6. Artera carotid

comun; 7. runchiul tirocervical; 8. Artera facial; 9. Artera maxilar; 10. Artera auricular

posterioar; 11. Artera facial; 12. Artera lingual; 13. Artera faringian ascendent;14. Artera tiroidian superioar i braul laringian superior; 15. Muchiul omohioidian


35/310


35

- se secioneaz aponevroza cervical superficial, evideniindu-se margineaintern a muchiului sternocleidomastoidian, care, prin traciune n afar,antreneaz i vena jugular;

- se preseaz hioidul de partea opus pentru ca astfel cornul de partea ligaturiis devin reper;

- se descoper carotida extern ce d ramuri colaterale;- se ligatureaz dup necesiti ramificaiile venei jugulare i eventual primele

ramificaii ale carotidei externe;- se infiltreaz cu xilin 0,5-1% esuturile din jurul bulbului carotidian pentru

a preveni sincope sau tulburri de ritm cardiac cauzate de traciuni.- se identific astfel n profunzime pe peretele faringian carotida intern, ce se

ncarc pe o pens introdus din afar nuntru pentru a nu leza jugulara. Nodulse strnge progresiv n funcie de gradul hemoragiei;

- hemostaz;- drenaj dac plaga este infectat prin tumori ulcerate;- sutur, pansament.

Accidente, incidente intraoperatoriiCu caracter general:1) hemoragii, hematoame prin lezarea arteriolelor i venelor regionale;2) lezarea jugularei interne;3) lezarea nervului vag i hipoglos;

4) perforaii faringiene;5) lezarea glandei parotide sau submaxilare;6) sincope sau tulburri de ritm cardiac prin traciune pe bulbul carotidian. Se

pot preveni prin infiltraii cu xilin 0,5-1%;7) lezarea carotidei externe.

Dificulti anatomice:- gt scurt, gros cu panicul adipos bogat;- deflectare cervical dificil;

- vicii de poziie ale vaselor.

Dificulti patologice:- hipertrofii ale glandelor submaxilare i parotide;- adenopatie sau tumor mare, anevrism carotidian.

Accidente post-operatorii1) ulburri de irigaie cerebral tranzitorie: cefalee, parestezii, crize

convulsive, dispnee, palpitaii, amauroz, acufene, hipoacuzie.Fenomenele uoare cedeaz la hiperoxigenare, perfuzii, vasodilatatoare,infiltraii anestezice, desfacerea nodului i nnodare lent.


36/310


36

Bibliografie1. Ghiescu ., Constantinescu N.M. Regiunea lateral a gtului. ehnici Chirurgicale nAfeciunile Vasculare i Paravasculare ale Gtului. Editura Medical, Bucureti 1983; 70-76.2. Grbea S., Dimitriu I., Firica D., Grbea D. Chirurgie ORL. Editura Didactic i PedagogicBucureti 1974; p 539, 543-544.3. Artenie V. Chirurgie otorinolaringologic, 1957. Chirurgia vascular; p 87-1194. Frank H. Netter, M.D. Neck. In: Sharon Colacino, Ph. D., Consulting Editor - Atlas of Human

Anatomy. Ciba-Geigy Limited, printed in Switzerland, 1994; plate 29.5. Janos Vajda - Atlas Anatomiae. Akademiai Kiado, Budapest 1989; vol I: 100-101.

2) ulburri cerebrale grave:- hemiplegie flasc cu afazie dac ligatura este n stnga. Apare 15-20 de

minute dup ligatur cu sau alte fenomene premonitorii. Se impune desfacerealigaturii, perfuzii vasodilatatoare;

- convulsii, epilepsie, com cerebral, exitus.Dac situaia permite, se poate aplica un dispozitiv ce penseaz progresiv(pensa Ghiescu) lumenul arterial, permind refacerea sau supleerea irigaieidin teritoriul opus prin ramificaiile terminale sau din artera vertebral.Colateralele posibile cu legturi din carotida extern sunt foarte reduse.

Sistemul de compresie progresiv va fi dirijat n funcie de EEG i ACRrepetate n sal. Se recomand obstruarea complet a lumenului n 5-6 ore, dupunii chiar 15 ore.

ngrijire post-operatorie:

- spitalizare n AI cu perfuzii izotonice, xilin, vasodilatatoare, anticoagulante;- toalet local, pansamente, firele se scot la 7-10 zile.

Complicaii post-operatorii imediateSunt cauzate de ntreruperea brusc a circulaiei sangvine cerebrale:- exitus;- hemiplegie ireversibil.

Complicaii post-operatorii tardiveSunt cauzate de anemia cerebral cronic sau de trombozele cu punct deplecare la nivelul ligaturii.

- cefalee, diminuarea memoriei, hipoacuzie, lipotimii repetate;- hemiplegie, convulsii, crize epileptice, dizartrie, afazie;- oculare: strabism paralitic, amauroz pasager sau definitiv, scderea

acuitii vizuale, midriaz, embolii ale arterei centrale a retinei(2,3).

Prognostic:

- mortalitate intra i post-operatorie 10-14%;- sechele - 20% (figurile 2A, B, 3 i 4)(4,5).


37/310


37


38/310


38

DefiniieEste intervenia chirurgical prin care se urmrete descoperirea venei

jugulare (VJI), ntreruperea fluxului su sangvin i ndeprtarea segmentului

venos trombozat.

IstoricNu se cunoate cu precizie numele celui care a efectuat prima rezecie de

VJI. Neuman a abordat VJI pentru lavajul captului superior venos n caz detromboz la nivelul golfului.

De chirurgia VJI se leag o serie de nume celebre: Grnert, Voss, Piffel, Krammi Lombard-Rouget.

Date anatomiceVJI continu sinusul lateral de la nivelul gurii rupte posterioare, avnd un

traiect n jos, apoi nainte, uor n sus i nuntru; nconjoar faa intern iinferioar a mastoidei, venind n raport direct cu regiunea inter-sinuso-facialprofund.

Ajuns n dreptul apofizei stiloide, se ncurbeaz din nou inferior, parcurgndoblic n jos, nuntru i nainte spaiul maxilo-faringian, regiunea sterno-cleido-mastoidian, terminndu-se n regiunea retroclavicular, unde formeaz,mpreun cu vena subclavie, vena brahiocefalic (trunchiul venos nenumit).

Imediat dup origine, VJI prezint o ngroare, denumit bulb saugolf, care este aezat ntr-o escavaie subiacent planeului casei (prin

Anatomia chirurgical i sora ei nedesprit, medicina

operatorie, sunt tiine fundamentale; fr cunoaterea lortemeinic, nu poate s existe chirurgie.J.L. Faure

Ligatura i rezecia

venei jugulare interneCarmen Ion, Dimitriu ., Ileana Linaru, Loredana Mitran


39/310


39

dehiscena creia se pot instala tromboflebite primare). Ca i sinusurilelaterale, golful i VJI nu au dimensiuni constante. Sinusul i golful dreptsunt mai voluminoase deoarece continu sinusul longitudinal superior, pecnd n stnga dimensiunile sunt mai reduse, continund numai sinusul

drept (sinus recte).VJI are o lungime de 12-15 cm i un calibru de 9-12 mm.

Raporturi1. La nivelul gurii rupte posterioare (foramen jugular), VJI este situat

posterior i lateral, fiind desprit printr-o band fibroas de sinusul petrosinferior i de nervii cranieni IX, X , XI.

La nivelul stncii temporalului este n raport anterior i n sus cu casatimpanului, anterior i medial cu urechea intern, foseta piramidal, apeductul

melcului i ganglionul Andersch, anterior i extern cu canalul carotidian, decare este desprit printr-o creast osoas n care se gsete nervul timpanicJacobson. n acest segment, pe aproape ntreaga suprafa, vena este acoperitde vrful apofizei mastoide ntrit de inseriile superioare ale muchiuluisternocleidomastoidian i de segmentul posterior al muchiului digastric, subcare se ntlnete orificiul stilomastoidian din care se exteriorizeaz nervulfacial.

2. n spaiul maxilofaringian vena este aezat pe peretele posterior al lojeiretro-stiliene, venind n contact cu:

- posterior: planul prevertebral prin intermediul fasciei cervicale profunde,nervii IX, X, XI, XII, ganglionul simpatic cervical superior i ganglioni limfatici;

- antero-lateral: apofiza stiloid, muchii stilieni, pntecele posterior al mu-chiului digastric, artera occipital i artera auricular posterioar.

- medial: ACI;- lateral: glanda parotid, care cuprinde ACE.3. n poriunea cervical, vena este situat antero-lateral, sub muchiul

sternocleidomastoidian, a crui aponevroz i determin o teac de nvelice solidarizeaz vena la muchi. Aderena la muchi este strns n parteasuperioar. Prin intermediul muchiului, vena este acoperit de aponevrozacervical superficial, esutul celular subcutanat (care cuprinde VJE), muchiulplatisma i piele (elemente ce trebuie strbtute chirurgical pentru descoperireai ligaturarea vasului).

Posterior, vena este n raport prin intermediul fasciei cervicale profunde cuapofizele cervicale transverse, musculatura prevertebral i ganglionii simpaticicervicali.

n teaca vaselor, vena este nsoit pe faa sa medial de ACC, inferior, de

arterele carotide intern i extern, superior i de nervul vag pe toat lungimea;este ncruciat anterior de nervul hipoglos n poriunea superioar i demuchiul omohioidian n poriunea inferioar.


40/310


40

Ramuri colateralen spaiul maxilofaringian: vena temporal superficial, vena maxilar intern,

vena auricular posterioar, vena occipital profund, venele parotidiene ifaringiene superioare. La nivel cervical: venele parotidiene i submaxilare,

confluentul venos tiro-lingo-facial, venele faringiene, venele tiroidiene, venelemusculare (figurile 1 i 2)(1).

Indicaii operatorii1. n procesele supurative otomastoidiene:- procese supurative otomastoidiene acute;- procese supurative cronice renclzite, cu suspiciune de tromboflebit;- procesele tromboflebitice sinusale, tamponate, chiuretate, n care procesul

supurativ i septicemic persist;

- mpiedicarea drenajului produselor septice n circulaia general;- mpiedicarea migrrii trombusului;- mpiedicarea declanrii unei embolii gazoase prin sinus venos deschis;- efectuarea splturilor cu antibiotice i a aspiraiilor spre golful jugular prin

fistulizarea venei la piele.2. n afara proceselor supurative, VJI poate fi legat n:- hemoragii prin traumatisme externe sau intraoperatorii;- evidri ganglionare jugulo-carotidiene largi.

ContraindicaiiGeneralen leziunile hemoragice nu exist contraindicaii, operaia avnd caracter

vital.n afeciunile septicemice, ligatura VJI trebuie rezervat numai cazurilor

rebele la orice tratament. Nu se va ligatura vena naintea evidrii mastoidienelargi, denudrii i tratrii leziunii vasculare sinusale (n cazul afeciunilor deorigine otic).

Bolile generale, diabet, HA, cardiopatie ischemic etc. trebuie echilibratepreoperator, iar afeciunile acute intercurente trebuie depite.Locale: boli ale pieliiPregtire preoperatorie:1. testarea recent a constantelor biologice ce se pot modifica n evoluia strii

septicemice;2. susinerea strii generale, cu corectarea pe ct posibil a elementelor gsite

deficitare;3. hemocultura i antibiograma din secreia plgii mastoidiene cu antibiotera-

pie specific;4. toaletarea plgii mastoidiene cu chiuretarea granulaiilor, aspirareasecreiilor, splturi cu antibiotice;


41/310


41

Figura 1.Venele profundeale gtului vedere

anterioar1. Glanda parotid

2. Artera i vena facial3. Glanda submandibular

4. Muchiul milohioid5. Nervul hipoglos (XII)

6. Muchiul digastric(pntecul anterior)7. Artera lingual

8. Artera carotid extern9. Artera carotid intern

10. Muchiul tirohioid11. Artera tiroidian

superioar12. Muchiul omohioid

(pntecele superior) (secionat)13. Ansa cervical rdcina

superioar

14. Ansa cervical rdcinainferioar

15. Muchiul sternohioid16. Muchiul sternotiroid17. Vena jugular intern

18. Artera carotid comun19. Artera tiroidian inferioar

20. Nervul vag (X)21. Artera vertebral

22. runchiul tirocervical23. Artera i vena

subclavicular24. Artera suprascapular

25. runchiul nervoscostocervical

26. Plexul brahial27. Muchiul omohioidian

(pntecele inferior)(secionat)28. Nervul frenic

29. Artera cervical transvers

30. Nervul cervical 5(ramul anterior)

31. Muchiul scalen anterior32. Muchiul scalen mijlociu

33. Muchiul ridictor alscapulei

34. Nervul cervical 3(ramul anterior)

35. Nervul accesor (XI)36. Nervul cervical 2

(ramul anterior)37. Muchiul digastric(pntecele posterior)

38. Muchiul stilohioid39. Muchiul

sternocleidomastoidian(secionat, ridicat)

40. Nervul occipital41. Nervul mare

auricular


42/310


42

Figura 2.Venele profundeale gtului vedere lateral

1. Artera i vena facial2. Nervul facial ramul

mandibular

3. Osul hioid4. Vena retromandibular5. Vena jugular intern6. Vena jugular extern

7. Vena jugular anterioar8. Vena comunicant

9. Nervul mare auricular10. Cartilajul tiroid

11. Nervul cervical transvers12. Glanda tiroid

13. Muchiul trapez14. Muchiul platisma

(secionat)

15. Nervii supraclaviculari16. Muchiul

sternocleidomastoidian17. Muchiul sternotiroidian

18. Muchiul

sternocleidomastoidian(secionat)

19. Clavicula20. Muchiul mare pectoral

21. Plexul brahial22. Muchiul omohioidian

(pntecul inferior)23. Muchiul omohioidian

(pntecele superior)(secionat)

24. Ansa cervical25. Muchiul sternotiroid26. Muchiul sternohioid

27. Artera carotid comun28. Vena jugular intern

29. Atera i vena tiroidiansuperioar

30. Muchiul

sternocleidomastoidian(secionat)

31. Muchiul tirohioid32. Artera carotid extern

33. Muchiul omohioid(secionat)

34. Glanda parotid35. Muchiul milohioid

36. Glanda submandibular37. Muchiul digastric

(pntecele anterior)38. Muchiul platisma

(secionat)


43/310


43

5. investigaii speciale: radiografii n incidena Schller, Chauss, Hirtz, Ccu substan de contrast, RMN, ecografie i tomografie cervical, limfografie(n cazul formaiunilor tumorale cervicale), hemoculturi (pe medii uzuale ispeciale);

6. consultul anesteziologic.

Anestezia- Local, realizabil tehnic, dar care nu asigur confortul chirurgical pentru

operator i pacient.- General, cu intubaie orotraheal.Instrumentar- Chirurgical general: bisturiu, foarfeci, deprttoare, pense de diferite

dimensiuni i tipuri, instrumentar i material de sutur.

- Chirurgical special: port-fir de tip Dechamps sau Cooper, clampe vasculare.Poziia bolnavului: decubit dorsal cu capul rotat de partea opus leziunii iexprimarea regiunii latero-cervicale prin introducerea unei perne sub regiuneascapular.

Puncte de reper- Marginea anterioar a muchiului SCM.- Articulaia sterno-clavicular.- Vrful apofizei mastoide.

- Unghiul mandibulei.- Cartilajul tiroid.

Timpi operatori1. Incizia, de 8-10 cm, pe marginea anterioar a muchiului

sternocleidomastoidian, de la nivelul unghiului mandibulo-mastoidian pndeasupra articulaiei sternoclaviculare. Se incizeaz succesiv pielea, esutulcelular subcutanat, muchiul platisma. Se descoper i se ligatureaz VJE carese tracioneaz n sus. Se evideniaz astfel aponevroza cervical superficial, ceformeaz o teac pentru muchiul sternocleidomastoidian.

2. Descoperirea i disecia VJIDup incizia foiei superficiale a aponevrozei cervicale superficiale pe marginea

anterioar a muchiului sternocleidomastoidian, se evideniaz foia profunda tecii prin tracionarea muchiului n afar i a conductului laringo-trahealnuntru. Disecia foiei profunde a tecii muchiului sternocleidomastoidian,care n treimea superioar este mai aderent i descoperirea tecii vaselor ndreptul muchiului omohioidian, care, n funcie de necesiti, se poate seciona

i rabata.Izolarea venei se face cu destul uurin intraoperator, vasul fiind mare,turgescent, fr pulsaii, de culoare albastr, uor de difereniat de celelalte


44/310


44

elemente. n treimea superioar, VJI primete confluentul venos tiro-lingo-facial ce trebuie izolat i secionat n funcie de necesiti. Uneori, izolarea veneieste dificil datorit procesului de periflebit care antreneaz i nervul vag.

3. Ligatura i rezecia

Ligatura venei n procesele supurative trebuie practicat la marginea infe-rioar a trombusului care se simte prin palpare sau sub procesul de periflebit.Dac extremitatea inferioar a trombusului ptrunde retroclavicular, vena se

leag n plin trombus, sub muchiul omohioidian cu atenie pentru a nu leza naceast regiune artera tiroidian inferioar.

Dac nu se gsesc leziuni, vena se leag deasupra trunchiului tiro-lingo-facial.Dup secionare ntre dou ligaturi, extremitatea superioar a venei se ridic cu

grij de jos n sus, ligaturndu-se emergenele musculare i izolndu-se succesiv deACI i de nervul vag. n treimea superioar, vena este traversat de ansa nervului

hipoglos i de ramul extern al nervului spinal, ce trebuie izolate i conservate.Artera auricular posterioar i artera occipital, care ncrucieaz spre

posterior vena, se izoleaz i se ligatureaz.Vena se disec ct mai sus posibil, retrodigastric.Pentru siguran, se puncioneaz vena n cazul n care se presupune existena

unui canal permeabil. Vasul se deschide n lung, eliminndu-se trombusul format.n poriunea superioar, chiuretarea trebuie fcut cu grij pentru a nu

mobiliza trombusul din sinusul petros inferior i din sinusul petro-occipital. Nuse va insista subdigastric pentru a nu leza nervul facial.

Captul distal al venei se ligatureaz cu dou puncte distanate pentru a preveniderapajul n efortul de tuse cu aspiraie de aer i risc de embolie gazoas.

4. nchiderea plgiiSe face n dou planuri cu drenaj aspirativ sau pasiv.

Incidente, accidente intraoperatorii1. Complicaii anesteziologice.2. Dificulti n descoperirea venei:n anatomice: gt scurt, gros, greuti n flectarea capului, anomalii vasculare;n patologice: procese supurative sau cicatriceale tegumentare, torticolis,

leziuni ganglionare supurative, tumori voluminoase i aderente, hipertrofiitiroidiene sau parotidiene, abcese latero-cervicale.

3. Lezarea elementelor anatomice nvecinate: ACC, ACI, nervii cranieni VII,IX, X, XI, XII.

4. Lezarea glandei parotide i/sau a glandei submaxilare cu fistul salivarpost-operatorie.

ngrijiri post-operatorii8 Monitorizare n serviciu de AI.8Antibioterapie intit.


45/310


45

8 ratament anticoagulant i antiagregant n cazul trombozelor, mai ales nsituaiile n care ligatura s-a efectuat n plin trombus.8 Pansamente i toalete locale cu urmrirea evoluiei plgii.8 ngrijirea plgii mastoidiene, urmrindu-se granularea sa din profunzime i

epitelizarea cavitii de antro-atico-tomie.

Complicaii post-operatorii1. Persistena supuraiei mastoidiene.2. Persistena septicemiei.3. ulburri neurologice prin tromboz venoas extensiv intracranian.4. Deraparea firului de ligatur cu hemoragie sau embolie gazoas.5. Edem cerebral prin drenaj jugular insuficient de partea opus (anomalie

anatomic, ligatur prealabil, tromboflebit).

Evoluie i prognosticntr-o evoluie normal fenomenele septicemice cedeaz, hemocultura se

negativeaz, supuraia otic se amendeaz treptat, iar cavitatea mastoidien seepitelizeaz.

n cazul unei evoluii nefavorabile, supuraia otic persist, fenomenelesepticemice nu se remit, necesitnd investigaii suplimentare pentru eliminareaunui proces supurativ vascular cu alt localizare sau a unei complicaii

intracraniene.Prognosticul este n general bun, depinznd de gravitatea i de extensia boliide baz (2,3).

Bibliografie1. Frank H. Netter, M.D. Neck. In: Sharon Colacino, Ph. D., Consulting Editor Atlas of HumanAnatomy. Ciba-Geigy Limited, printed in Switzerland, 1994; plate 26, 27.2. Grbea S., Dimitriu I., Firica D., Grbea D. Chirurgie ORL. Editura Didactic i PedagogicBucureti 1974; p 548-551.

3. Artenie V. Chirurgie otorinolaringologic, 1957. Chirurgia vascular; p 87-119.


46/310


46

Anatomia arterei maxilare interneArtera maxilar intern este ram terminal de bifurcaie al arterei carotide

externe. Este ram de calibru mare, cu lungimea de 4-5 cm, cu punct de plecaren regiunea parotidian (n grosimea glandei) dintr-o zon situat posterior degtul condilului mandibular. Strbate fosa zigomatic i fosa pterigomaxilar,descriind numeroase inflexiuni i ncurbri n jurul tuberozitii maxilare. Setermin trecnd prin orificiul sfenopalatin i devine artera sfenopalatin ce se

distribuie foselor nazale, rinofaringelui i vlului palatin.n traiectul su d 14 ramuri colaterale i are 3 segmente:- Segmentul extern n jurul condilului mandibular i n afara muchiului

pterigoidian extern;- Segmentul zigomatic;- Segmentul pterigomaxilar.

Poriunea I (extern sau mandibular)Artera are un traiect orizontal, nconjoar gtul condilului dinafar nuntru peste

marginea sa posterioar, situndu-se pe faa sa intern paralel i mai jos de nervulauriculo-temporal i vena maxilar. rece anterior ntre gtul mandibulei i ligamentulsfenomandibular (butoniera retrocondilian a lui Juvara orificiul alungit ovalarsituat ntre gtul mandibulei i marginea posterioar a aponevrozei interpterigoidienentrit de ligamentul sfenomandibular ce se ntinde de la baza craniului linia temporo-sfenoidal i marginea inferioar a mandibulei). n continuare ncrucieaz margineainferioar a muchiului pterigoidian extern i se aaz n mod obinuit pe faa extern asa, fiind acoperit de terminaiile muchiului temporal.

Ramuri colaterale:- artera timpanic i auricular profund;- artera meningee mijlocie;

Muli chirurgi mari, nainte de a executa o operaie important,complicat revd de cu sear anatomia, i nu modul cum s rezecesau s fac o sutur.

Tiberiu Ghiescu

Ligatura arterei maxilare interne

B. Mocanu, . Dimitriu, Dr. Irina Boagiu


47/310


47

- artera meningee mic;- artera dentar inferioar.

Poriunea a II-a(segmentul zigomatic)ncepe o dat cu ncruciarea muchiului pterigoidian extern, artera are un

traiect oblic dinapoi-nainte i n sus i descrie o curb cu convexitatea anterioarn jurul tuberozitii maxilare. Ajuns la orificiul pterigomaxilar, se continu cusegmentul III.

Pe lng posibilitatea de situare extern ntre muchiul pterigoidianextern i temporal, artera poate avea i un traiect profund, traversnd oblicdin afar nuntru interstiiul dintre cele 2 segmente (cranial i pterigoidianal muchiului pterigoidian extern, fiind n contact cu ramurile nervuluimandibular).

Ramuri colaterale:- artera temporal profund mijlocie;- artera temporal profund anterioar;- artera pterigoidian;

- artera maseterin;- artera bucal.

Poriunea a III-a (segmentul pterigomaxilar)Artera se afl situat naintea ganglionului sfenopalatin i imediat n spatele

peretelui profund (postero-intern) al sinusului maxilar.Ramuri colaterale:- artera dentar posterioar (alveolar);

- artera infraorbitar;- artera palatin superioar (palatin mare);- artera vidian;

Figura 1.


48/310


48

- artera pterigo-palatin faringian superioar.Dup traiect, arterele colaterale se mpart n:

AscendenteArtera auricular profund ram mic, ia natere deseori mpreun cu

timpanica anterioar i urc vertical n grosimea glandei parotide posterior dearticulaia mandibular, strbate peretele cartilaginos sau osos al conductuluiauditiv extern i particip la formarea inelului arterial timpanic extern.

Artera timpanic anterioar ram subire, se ndreapt n sus i apoi posteriorde articulaia mandibular i ptrunde n cavitatea timpanic prin fisura pietro-timpanic (scizura lui Glaser) n casa timpanului, unde se ramific pe mucoasaintern a timpanului i se unete cu ramul timpanic posterior din arterastilomastoidian (ram din auriculara posterioar) i ramul carotico-timpanical carotidei interne. Poate da un ram colateral care s ajung la artera vidian

printr-un canal intra-pietros.Artera meningee mijlocie se ndreapt vertical n sus ntre ligamentul

sfenomandibular i muchiul pterigoidian extern, lateral extern de peristafilinulextern i ptrunde printre cele dou rdcini ale nervului auriculo-temporal.Ptrunde n craniu prin gaura mic rotund (orificiul spinos al osului sfenoid).Endocranian se ncurbeaz anterior, devine aproape orizontal ntr-un an pepartea anterioar a solzului osului temporal pn n dreptul unghiului antero-inferior al parietalului unde se ramific ntr-un:

- ram anterior, voluminos, ce urmrete anurile interne ale osului parietal

(ntre faa intern a craniului i dura-mater). Fiecare ramificaie (anterior) semparte n dou extern osos i intermeningeal;

- ram posterior, ce se gsete pe solzul temporalului poriunea posterioar iporiunea superioar a occipitalului.

Dintre ramurile colaterale ale meningeei, mai importante sunt:- ramul pietros superficial ce intr n hiatusul lui Fallope (marele pietros

superficial) i se anastomozeaz cu ramuri din stilomastoidian, vascularizeaznervul pietros i nervul facial;

- artera timpanic superioar ce intr n canalul muchiului peristafilin extern

(tensor timpanae) i l vascularizeaz.Ramificaia anterioar d numeroase ramuri frontale ce se distribuie durei

mater nconjurtoare i ramuri orbitare ce intr i se anastomozeaz cu arterelelacrimale ce sunt ramuri din oftalmic. Ramificaia posterioar d ramuritemporale care trec prin solzul temporal i se anastomozeaz cu ramuri aletemporalei profunde.

Artera meningee mic (accesorie) urc vertical, paralel i medial de meningeeamijlocie, dnd ramuri colaterale muchiului pterigoidian extern. Ptrunde ncraniu prin gaura oval unde este aezat posterior i spre lateral fa de nervulmaxilar inferior i se ramific vasculariznd ganglionul lui Gasser i dura-materdin vecintatea sinusului cavernos.


49/310


49

Artera temporal profund mijlocie (posterioar) ia natere n dreptul incizuriisigmoide a mandibulei, se ndreapt vertical ntre muchiul pterigoidian extern itemporal i se distribuie pe faa intern a muchiului temporal, anastomozndu-se cu alte ramuri temporale.

Artera temporal profund anterioar ia natere n dreptul tuberozitiimaxilare, merge spre superior pe faa profund a muchiului temporal la care sedistribuie. Inconstant, prezint un ram lung ce strbate osul zigomatic i aripamare a sfenoidului i se anastomozeaz cu artera lacrimal, ram din oftalmic icu ramuri din temporal profund posterioar, ram din temporala superficial.

DescendenteArtera alveolar inferioaria natere n vecintatea condilului i se ndreapt

n jos cu nervul alveolar inferior i posterior acestuia spre orificiul mandibularpe faa intern a mandibulei. Urmeaz canalul dentar pe toat lungimea sa pn

la orificiul mentonier din care ies dou ramuri terminale:- Ram mentonier care se distribuie prilor moi ale mentonului i se

anastomozeaz cu ramurile mentoniere din artera lingual i facial;- Ram incisiv care se distribuie la rdcinile caninilor i incisivilor.n aceast poriune, nainte de a ptrunde n canalul mandibular, artera se

afl ntre os i ligamentul sfenomandibular i apoi pe os i deasupra inserieimuchiului milohioidian. D ramificaii: muchiului milohioidian i ramurianastomotice cu artera submentonier din artera facial, ramul pterigoidianpentru muchiul pterigoidian intern i ramuri osoase pentru mandibul. n

canalul alveolar d colaterale multiple ctre mandibul i rdcina dinilor cemerg n pulpa dentar.

- Artera maseteric ia natere n dreptul incizurii sigmoide i se ndreaptnspre lateral i uor posterior de tendonul temporalului i trece prin incizurasigmoid n lateralul mandibulei ramificndu-se pe faa profund a muchiuluimaseter. Se anastomozeaz cu ramura maseterin din facial i ramul maseteriandin transversala feei din temporala superficial.

- Artera bucal este o arter mic ce se distribuie n jos i lateral cu nervulbucal. rece ntre muchiul pterigoidian intern i muchiul temporal i se

distribuie pe faa extern a buccinatorului, pe piele i pe mucoasa obrazului i seanastomozeaz cu ramuri din facial i infraorbitar.

- Artera pterigoidian este de obicei multipl i se distribuie muchilorpterigoidieni.

- Artera palatin superioar (palatina mare, palatina descendent) se angajeazde la origine i parcurge mpreun cu nervul palatin mare (din ganglionulsfenopalatin) canalul palatin posterior spre vlul palatin. Iese din canal pe faabucal a palatului, dar se ncurbeaz 90, devine orizontal i se ndreapt spreanterior ntr-un an spat pe marginea inferioar a marginii alveolare a osuluipalatin, spre canalul incisiv anterior unde se anastomozeaz cu ramul terminal alsfenopalatinei. Se distribuie musculaturii vlului palatin i mucoasei gingivale.


50/310


50

Colateral d ramuri mici palatine, accesorii, care mpreun cu inervaiapalatin accesorie intr n canalele palatine mici, vasculariznd vlul palatinmoale, amigdala i se anastomozeaz cu palatina ascendent din facial.

Colaterale anterioare:- Artere alveolare (dentare posterioare) de obicei multiple, iau naterepe tuberozitatea maxilar, anterior orificiului pterigopalatin. Coboar pefaa posterioar a maxilarului i ptrund n canalele dentare posterioarevasculariznd molarii si premolarii superior gingiei n poriunea posterioar imucoasa sinusului maxilar.

- Artera infraorbitar ia natere la marginea orificiului sfenomaxilar i seexteriorizeaz nainte n baza orbitei prin partea posterioar a fisurii orbitareinferioare sau fanta sfeno-maxilar ce se transform ntr-un canal complet

canalul infraorbital. nsoit de nervul infraorbitar, iese prin gaura infraorbitarn fosa canin pe faa profund a muchiului ridictor al buzei superioare i seramific terminal n ramuri multiple ascendente ce merg spre pleoapa inferioari altele descendente spre buza superioar. n canal d ramificaii numeroaseorbitare spre glanda lacrimal i musculatura orbitei i un ram dentar anterior(inferior) ce intr n canalul dentar i se distribuie la incisivii i caninii superiorii mucoasa sinusului maxilar. erminaiile se anastomozeaz cu ramificaiilearterei faciale (orbiculare i musculare), cu artera dorsal a nasului, curamificatiile arterei oftalmice i transversal a feei.

Colaterale posterioaren numr de dou, iau natere n posa pterigo-maxilar (poriunea III):- Artera vidian ram foarte mic, se angajeaz n canalul vidian mpreun cu

nervul vidian care iese din canal. Se distribuie la partea superioar a faringeluii la trompa lui Eustachio, uneori un ram merge inferior spre vlul palatin.Frecvent, un ram se ndreapt cu nervii pietroi spre cavitatea timpanic i seanastomozeaz cu celelalte

Carte ORL Finala Fara Reclame

Documents

Transcript of Carte ORL Finala Fara Reclame