CARNET - cnms.mdcnms.md/sites/default/files/nr. 112e rom_0.pdf · intervenţiilor medicale pentru...

CARNET

DE DEZVOLTARE A COPILULUI

Date despre copil

Numele___________________________________

Prenumele_________________________________

Numărul de identificare______________________ Data naşterii_______________________________ ziua/luna/anul

Adresa____________________________________

Telefon___________________________________

Numărul de identitate________________________

Grupa sangvină__________________factor Rh___

Date despre instituţia medico-sanitară

Tipul instituţiei medico-sanitare_______________ _________________________________________

Adresa___________________________________

Sectorul nr. _______

1

Ministerul Sănătăţii al R M Documentaţie medicală

______________________________________ denumirea instituţiei

Formular Nr 112/e

Aprobat de MS al RM Nr.1000din 08.10.2012

DATE GENERALE DESPRE COPIL ŞI FAMILIE

Numele copilului ____________________________________________________

Prenumele __________________________________________________________

Data naşterii _________________________ ziua / luna / anul

Adresa curentă: ______________________________________________________ oraşul, raionul, satul, comuna

str. __________________________________________ telefon ________________

Date despre mamă:

Numele _______________________

Prenumele ______________________

Data naşterii ____________________ ziua / luna / anul

Profesia _______________________

Date despre tată:

Numele ________________________

Prenumele ______________________

Data naşterii ____________________ ziua / luna / anul

Profesia _______________________

Date despre surori / fraţi: Prenumele _____________________ Data naşterii ____________________

ziua / luna / anul Prenumele _____________________ Data naşterii ____________________

ziua / luna / anul Prenumele _____________________ Data naşterii ____________________

ziua / luna / anul Prenumele _____________________ Data naşterii ____ _____ _________

ziua / luna / anul

REACŢII ALERGICE Cînd s-a declanşat

alergia? Care factor a provocat

alergia? (alimente, medicamente, altele)

Prin ce semne s-a manifestat? (erupţii pe piele, edeme, respiraţie dificilă, altele)

2

ANEXA nr. 3 la Ordinul Ministerului Sănătăţii

nr.303 din 06 mai 2010

Acordul informat la intervenţia medicală Eu, subsemnatul prin prezentul îmi exprim acordul (consimţămîntul) la procedurile de diagnostic/tratament prin metodele indicate în Lista intervenţiilor medicale pentru consimţămîntul informat, caracterul şi scopul cărora mi-au fost explicate şi propuse de către medic. Eu am fost informat şi am înţeles că aceste metode sunt efectuate prin utilizarea dispozitivelor (aparatelor) specificate în Lista intervenţiilor medicale pentru consimţămîntul informat şi destinate metodelor propuse de diagnostic/tratament. Am fost prevenit despre senzaţiile pe care le voi avea în timpul procedurilor. Procedurile vor fi efectuate la recomandarea medicului de către asistentele medicale, special pregătite în acest domeniu. În cadrul efectuării procedurilor de tratament, eu voi conectat la aparatul (dispozitivul) medical cu specificarea modalităţii în Lista intervenţiilor medicale pentru consimţămîntul informat, şi voi avea senzaţii de vibraţie, mici înţepături sau căldură, caracteristice acestor forme de tratament. Mie mi s-a explicat despre beneficiile acestor metode de diagnostic şi tratament, care nu au un grad absolut de eficacitate şi despre consecinţele nedorite ce pot duce în anumite cazuri rare la complicaţii grave şi chiar moarte. Vor fi luate toate măsurile de preîntîmpinare care constau în supravegherea atentă a stării mele de către personalul medical mediu în procesul tratamentului, iar utilajul şi medicamentele necesare pentru acordarea asistenţei medicale de urgenţă sunt disponibile. Eu am înţeles tot ce mi-a explicat medicul şi am primit răspuns la toate întrebările mele. Benevol îmi exprim consimţămîntul conştient pentru efectuarea procedurilor descrise. Concomitent, îmi asum responsabilitatea pentru orice încălcare a regulilor de comportament şi neîndeplinirea recomandărilor primite. În funcţia de medic, am explicat pacientului caracterul, scopul,

3

beneficiile şi riscurile procedurilor descries şi confirm aceasta prin semnătura în Lista intervenţiilor medicale pentru consimţămîntul informat.

Lista intervenţiilor medicale pentru consimţămîntul informat

Data Intervenţia medicală/Instituţia Specificări

Semnătura pacientului

(reprezentantului legal)

Semnătura medicului

4

Data Intervenţia medicală/Instituţia Specificări

Semnătura pacientului

(reprezentantului legal)

Semnătura medicului

5

Patologii suportate

Data Diagnostic clinic Confirmat în Semnătura

medicului staţionar ambulator

6

Patologii suportate



7

Patologii suportate



Fişa de supraveghere a maladiilor cronice

Maladia pentru care a fost luat

la evidenţă

Data luării la evidenţă

(ziua / luna / anul)

Boala a fost depistată

Invali-ditate

Data scoaterii

de la evidenţă

(ziua / luna / anul)

Cauza scoaterii de la evidenţă

la a

dres

area

pa

cien

tulu

i

la c

ontro

lul

prof

ilact

ic

da nu

Supravegheri curente ale maladiilor cronice

Data

Vizita

Anamneza, date clinice Interpretarea examenului

paraclinic şi a consultaţiilor specialiştilor

Recomandaţii (inclusiv data următoarei vizite)

prog

ram

ată

la a

dres

are

12

Supravegheri curente ale maladiilor cronice

Data

Vizita

Anamneza, date clinice Interpretarea examenului

paraclinic şi a consultaţiilor specialiştilor

Recomandaţii (inclusiv data următoarei vizite)

prog

ram

ată

la a

dres

are

Date despre familie

Condiţii de trai

Numărul de odăi _________, numărul de persoane în casă _______

WC în locuinţă: da nu ; baie: da nu

Condiţii de muncă (a indica factorii nocivi)

Mama: ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Tata: _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Maladii cronice şi ereditare în familie

Mama: ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Tata: _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Surori / fraţi: ________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

15

Date perinatale Rangul sarcinii ____________________

Luată la evidentă de la a _____________

săptămînă de sarcină

Informaţia maternităţii, secţiei de obstetrică a spitalului privind

nou-născutul

Lipiţi foaia detaşabilă din Carnetul medical perinatal!

Evoluţia sarcinii în trimestrul I

Evoluţia sarcinii în trimestrul II

Rangul naşterii ____________________

la termenul _______________ săptămîni

Date despre naştere: fiziologică

prin operaţie cezariană

Complicaţii la naştere: da nu

Dacă da, indicaţi: __________________

________________________________

________________________________

________________________________

________________________________

Date despre imunizări

Vaccinuri împotriva maladiilor

Data Preparatul, doza

Seria, tipul

Termenul valabilităţii Producător

Semnătura a/m care

efectuează vaccinarea

Reacţii la imunizare

data t° locală alte BCG

(Tuberculoză)

HVB (Hepatită virală B)

VPO (Poliomielită)

RV (Rotavirus)

17

Hib (Haemophilus

influenzae)

PC (Pneumococ)

DTP/DT/Td (Difterie, tetanos, tuse convulsivă)

ROR (Rujeolă, oreion,

rubeolă)

Alte vaccinuri

– vaccinare, – revaccinare.

Evoluţia vaccinării BCG (manifestări locale)

La vaccinare La revaccinare

10 zile

1 lună

3 luni

6 luni

12 luni

Reacţia Mantoux

Data Vîrsta Rezultatul peste 72 ore Data Vîrsta Rezultatul

peste 72 ore

Reacţii adverse postvaccinale indezirabile (RAPI) Data Vaccinul Manifestări RAPI

19

Instruirea părinţilor (tematici recomandate de MS al RM)

Responsabil de instruirea părinţilor este medicul de familie!

Tematica Vîrsta

0-3 luni

3-6 luni

6-12 luni

1-2 ani

3-4 ani

5-7 ani

1. Îngrijirea copilului sănătos Data

executării

Semnătura

2. Dezvoltarea copilului (fizică, neuropsihică)

Data executării

Semnătura

3. Alimentaţia copilului Data

executării

Semnătura

4. Îngrijirea pentru dezvoltarea copilului. Jocul. Comunicarea

Data executării

Semnătura

5. Securitatea copilului Data

executării

Semnătura

6. Vaccinarea copilului Data

executării

Semnătura

7. Helmintiazele Data

executării

Semnătura

8. Semnele generale de pericol pentru viaţa copilului

Data executării

Semnătura

9. Îngrijirea copilului bolnav (IRA, BDA şi altele)

Data executării

Semnătura

10. Alimentaţia copilului bolnav

Data executării

Semnătura

Informează-te din: „Carnetul de dezvoltare a copilului (agendă pentru familie)"

20

Supravegherea dezvoltării copilului sănătos Examen de bilanţ

Prima consultaţie a nou-născutului la domiciliu efectuată de către medicul de familie şi asistenta medicală

(se efectuează în primele 3 zile după externarea din maternitate)

Data vizitei _______________ Vîrsta _____(zile) Data externării din maternitate _______________

Parametrii antropometrici La naştere: masa ponderală ___________ g, talia __________ cm, perimetrul cranian _________ cm, perimetrul cutiei toracice __________ cm. Greutatea la externarea din maternitate _________ g, pierderea în masă _______ g.

Anamneza Factori de risc: a) sociali __________________________________________________________ b) medicali: • din partea copilului ________________________________________________ _________________________________________________________________ • din partea mamei __________________________________________________ _________________________________________________________________

Examenul clinic al copilului Acuze prezente: ____________________________________________________ _________________________________________________________________ Temperatura: ______°C Ps _______ FR_______ (în 60 secunde)

Examen obiectiv da nu Comentarii Starea generală satisfăcătoare

Fontanela anterioară

la nivelul oaselor craniene

(cm×cm)

Tegumentele roz-pale curate

Mucoasa cavităţii bucale

roz-pală curată

Ombilicul epitelizat

Eliminări din urechi

Ochii curaţi

21

Tonusul muscular al membrelor –hipertonus fiziologic

Mişcările în articulaţiile coxofemurale în volum deplin

Respiraţia nazală liberă

Ausculta-tiv

respiraţia puerilă raluri

Zgomotele cardiace

clare ritmice sufluri

Abdomenul la palpaţie

moale indolor

Ficatul se palpează (cm) * Splina se palpează (cm) * Scaunul fiziologic Ori pe zi ____ Micţiunile fiziologice Ori pe zi ____ Organele genitale corespund sexului Statutul neuropsihic: Văzul (reacţionează la lumină) Auzul (reacţionează la sunete) Reflexele fiziologice:** (de tîrîire, de trompă, de sugere, de sprijin, de deglutiţie, de mers automat, de cercetare, Babinski, Robinson, Moro)

Alimentat la sîn Aplicarea la sîn corectă Poziţionarea la sîn corectă

Concluzie: Grupa de sănătate ____________. Grupa de risc a nou-născutului___________ Recomandaţiile medicului de familie: alimentaţie exclusivă la sîn, alăptare la cerere (nu mai puţin de 8 ori în 24 de ore, inclusiv noaptea), băi igienice, plimbări la aer curat.

Consultat de: ortoped da nu ; neurolog da nu ; oftalmolog da nu

Părinţii au fost instruiţi la tema ______________________________________ (indicaţi numărul temei conform tabelului din pagina 18)

Semnătura. Parafa medicului de familie __________________________________ Note: * – dacă nu se palpează, indicaţi „0” cm, ** – semnele (depistate) – subliniaţi

22

Supravegherea dezvoltării copilului sănătos Examen de bilanţ

Consultaţia nou-născutului la domiciliu efectuată de către medicul de familie şi asistenta medicală

(se efectuează la a 14 zi de viaţă copilului)

Data vizitei _______________ Vîrsta _____(zile)

Examenul clinic al copilului Acuze prezente: ____________________________________________________ _________________________________________________________________ Temperatura: ______°C Ps _______ FR_______ (în 60 secunde)

Examen obiectiv da nu Comentarii Starea generală satisfăcătoare

Fontanela anterioară

la nivelul oaselor craniene

(cm×cm)


Mucoasa cavităţii bucale

roz-pală curată

Ombilicul epitelizat

Eliminări din urechi

Ochii curaţi

Tonusul muscular al membrelor –hipertonus fiziologic

Mişcările în articulaţiile coxofemurale în volum deplin

Respiraţia nazală liberă

Ausculta-tiv

respiraţia puerilă raluri

Zgomotele cardiace


Abdomenul la palpaţie

moale indolor

23

Ficatul se palpează (cm) * Splina se palpează (cm) * Scaunul fiziologic Ori pe zi ____ Micţiunile fiziologice Ori pe zi ____ Organele genitale corespund sexului Statutul neuropsihic: Văzul (reacţionează la lumină) Auzul (reacţionează la sunete) Reflexele fiziologice:** (de tîrîire, de trompă, de sugere, de sprijin, de deglutiţie, de mers automat, de cercetare, Babinski, Robinson, Moro)

Alimentat la sîn Aplicarea la sîn corectă Poziţionarea la sîn corectă

Concluzie: Grupa de sănătate ____________ Grupa de risc a nou-născutului___________ Recomandaţiile medicului de familie: alimentaţie exclusivă la sîn, alăptare la cerere (nu mai puţin de 8 ori în 24 de ore, inclusiv noaptea), băi igienice, plimbări la aer curat.

Părinţii au fost instruiţi la tema ______________________________________ (indicaţi numărul temei conform tabelului din pagina 18)

Rugaţi părinţii/îngrijitorii să prezinte la fiecare vizită „Carnetul de dezvoltare a copilului (agendă pentru familie)". Verificaţi cum ei completează „Carnetul".

Semnătura. Parafa medicului de familie __________________________________ Note: * – dacă nu se palpează, indicaţi „0” cm, ** – semnele (depistate) – subliniaţi

24

Supravegherea nou-născutului la domiciliu efectuată de către asistenta medicală (se efectuează pe parcursul primei luni de viaţă)

Data vizitei Vîrsta copilului (zile) Temperatura (°C) Ps / FR (în 60 secunde) da nu da nu da nu da nu da nu Acuze Starea generală satisfăcătoare Se mişcă mai puţin ca de obicei Respiraţia nazală liberă Fontanela anterioară la nivelul oaselor craniene Tegumentele roz-pale Ombilicul curat Eliminări purulente din plaga ombilicală Elemente purulente pe piele Eliminări din urechi Ochii curaţi Mucoasele curate Regurgitaţie Meteorism Micţiuni fiziologice Scaun fiziologic Alăptarea la cerere minimum de 8 ori în 24 de ore, inclusiv noaptea I se oferă altă hrană sau lichide în afară de laptele matern Aplicarea la sîn corectă Poziţionarea la sîn corectă Starea glandelor mamare satisfăcătoare Igiena copilului este respectată Se joacă cu copilul Comunică cu copilul Condiţiile sanitare admisibile Semnătura asistentei medicale * Notă: Scrieţi pe pagina următoare comentariile suplimentare privind starea sănătăţii copilului

(la necesitate)

25

Data Vîrsta Comentarii suplimentare privind starea sănătăţii copilului

26

Supravegherea copilului de 1-3 luni la domiciliu efectuată de către asistenta medicală

Vîrsta copilului 1-2 luni 2-3 luni Data vizitei Temperatura (°C) Ps / FR (în 60 secunde) da nu da nu da nu da nu da nu da nu Acuze Starea generală satisfăcătoare Se mişcă mai puţin ca de obicei Respiraţia nazală liberă Fontanela anterioară la nivelul oaselor craniene

Tegumentele roz-pale Ombilicul curat Eliminări purulente din plaga ombilicală

Elemente purulente pe piele Eliminări din urechi Ochii curaţi Mucoasele curate Regurgitaţie Meteorism Micţiuni fiziologice Scaun fiziologic Alăptarea la cerere minimum de 8 ori în 24 de ore, inclusiv noaptea I se oferă altă hrană sau lichide în afară de laptele matern

I se oferă vitamina D Igiena copilului este respectată Se joacă cu copilul Comunică cu copilul Condiţiile sanitare admisibile Invitat la vaccinare Reacţii la vaccinare Semnătura asistentei medicale * Notă: Scrieţi pe pagina următoare comentariile suplimentare privind starea sănătăţii copilului

(la necesitate)

27


28

Examen profilactic al copilului de 1-3 luni efectuat de către medicul de familie în instituţia medicală

Data vizitei Vîrsta 1 lună 2 luni 3 luni Masa ponderală (g) Talia (cm) Perimetrul cranian (cm) Perimetrul cutiei toracice (cm) Temperatura (°C) Ps / FR (în 60 secunde)

da nu da nu da nu Acuze Starea generală satisfăcătoare Fontanela anterioară (cm×cm) Tegumentele

roz-pale curate

Ombilicul epitelizat Mucoasa cavităţii bucale

roz-pală curată

Eliminări din urechi Ochii curaţi Hipertonus în membre Mişcările în articulaţiile coxofemurale în volum deplin Respiraţia nazală liberă Percutor sunetul pulmonar clar Auscultativ

respiraţia veziculară raluri

Zgomotele cardiace clare ritmice sufluri

Abdomenul la palpaţie moale indolor

Ficatul se palpează (cm) * Splina se palpează (cm) * Scaun fiziologic Micţiuni fiziologice Alimentaţia exclusiv naturală Profilaxia rahitismului cu vitamina D (doză/zi)

Copilul a fost consultat de:

pediatru neurolog oftalmolog chirurg/ortoped

Vaccinarea (indicaţi vaccinul) Note: * – dacă nu se palpează, indicaţi „0” cm. Scrieţi pe pagina următoare comentarii, concluzii şi recomandaţii!

29

1 lună 2 luni 3 luni COMENTARII

CONCLUZII Dezvoltarea neuropsihică corespunde vîrstei *

Dezvoltarea fizică corespunde vîrstei *

Grupa de sănătate

DIAGNOSTICUL

RECOMANDAŢII

Părinţii au fost instruiţi la tema (indicaţi numărul temei conform tabelului din pagina 18)

Semnătura. Parafa medicului de familie

Notă: * indicaţi vîrsta, căreia corespunde

30

Data Consultaţiile specialiştilor la vîrsta de 1-3 luni

31

Data Consultaţiile specialiştilor la vîrsta de 1-3 luni

32

Examen de bilanţ la vîrsta de 3 luni (acest examen de bilanţ include şi informaţia din paginile anterioare)

Tipul alimentaţiei: exclusiv naturală , naturală , mixtă , artificială Stările patologice şi tratamentul suportat

Repere de dezvoltare a copilului de 3 luni: Ţine capul cînd este ţinut în braţe în poziţie verticală? da nu Gîngureşte? da nu Surîde? da nu Urmăreşte obiecte în mişcare? da nu Duce mîinuţele la gură? da nu Se întoarce de pe spate pe o parte? da nu Concluziile specialiştilor

Interpretarea examenului paraclinic

Planul de supraveghere ulterioară

* Notă: Rugaţi părinţii/îngrijitorii să prezinte la fiecare vizită „Carnetul de dezvoltare a copilului (agendă pentru familie)". Verificaţi cum ei completează „Carnetul".

33


Vîrsta copilului 3-4 luni 4-5 luni 5-6 luni Data vizitei Temperatura (°C) Ps / FR (în 60 secunde) da nu da nu da nu da nu da nu da nu Acuze Starea generală satisfăcătoare Respiraţia nazală liberă Fontanela anterioară la nivelul oaselor craniene

Tegumentele roz-pale Eliminări din urechi Ochii curaţi

Mucoasele roz-pale curate

Regurgitaţie Meteorism Micţiuni fiziologice Scaun fiziologic Alăptarea la cerere minimum de 8 ori în 24 de ore, inclusiv noaptea

I se oferă altă hrană sau lichide în afară de laptele matern

I se oferă vitamina D Igiena copilului este respectată Se joacă cu copilul Comunică cu copilul Condiţiile sanitare admisibile Invitat la vaccinare Reacţii la vaccinare Semnătura asistentei medicale * Notă: Scrieţi pe pagina următoare comentariile suplimentare privind starea sănătăţii copilului (la

necesitate)

34


35


Data vizitei Vîrsta 4 luni 5 luni 6 luni Masa ponderală (g) Talia (cm) Perimetrul cranian (cm) Perimetrul cutiei toracice (cm) Temperatura (°C) Ps / FR (în 60 secunde)

da nu da nu da nu Acuze Starea generală satisfăcătoare Fontanela anterioară (cm×cm) Tegumentele

roz-pale curate

Mucoasa cavităţii bucale curată roz-pală

Eliminări din urechi Ochii curaţi Tonus muscular fiziologic Mişcările în articulaţiile coxofemurale în volum deplin Respiraţia nazală liberă Percutor sunetul pulmonar clar Auscultativ




Ficatul se palpează (cm) * Splina se palpează (cm) * Scaun fiziologic Micţiuni fiziologice Alimentaţia exclusiv naturală Profilaxia rahitismului cu vitamina D (doză/zi) Vaccinarea (indicaţi vaccinul)


pediatru neurolog oftalmolog chirurg/ortoped

Note: * – dacă nu se palpează, indicaţi „0” cm. Scrieţi pe pagina următoare comentarii, concluzii şi recomandaţii!

36

4 luni 5 luni 6 luni COMENTARII



Grupa de sănătate

DIAGNOSTICUL

RECOMANDAŢII




37


Tipul alimentaţiei: exclusiv naturală , naturală , mixtă , artificială Stările patologice şi tratamentul suportat

Repere de dezvoltare a copilului de 6 luni: Se rostogoleşte de pe spate pe burtă şi invers? da nu Ajunge obiectele din preajmă, încearcă să le apuce? da nu „Dialoghează” producînd diferite sunete? da nu Vă privește/urmărește cu privirea? da nu Concluziile specialiştilor



* Notă: Rugaţi părinţii/îngrijitorii să prezinte la fiecare vizită „Carnetul de dezvoltare a copilului (agendă pentru familie)”. Verificaţi cum ei completează „Carnetul”.

38


Vîrsta copilului 6-7 luni 7-8 luni

8-9 luni

9-10 luni

10-11 luni 11-12 luni

Data vizitei Temperatura (°C) Ps / FR (în 60 secunde) da nu da nu da nu da nu da nu da nu da nu da nu Acuze Starea generală satisfăcătoare Respiraţia nazală liberă Fontanela anterioară la nivelul oaselor craniene

Tegumentele roz-pale Eliminări din urechi Ochii curaţi

Mucoasele roz-pale curate

Micţiuni fiziologice Scaun fiziologic Alimentat la sîn I se oferă alimentaţie complementară

I se oferă vitamina D Igiena copilului este respectată

Se joacă cu copilul Comunică cu copilul Condiţiile sanitare admisibile Invitat la vaccinare Reacţii la vaccinare Semnătura asistentei medicale * Notă: Scrieţi pe pagina următoare comentariile suplimentare privind starea sănătăţii copilului (la

necesitate)

39


40


Data vizitei Vîrsta 7 luni 8 luni 9 luni 10 luni 12 luni Masa ponderală (g) Talia (cm) Perimetrul cranian (cm) Perimetrul cutiei toracice (cm) Temperatura (°C) Ps / FR (în 60 secunde)

da nu da nu da nu da nu da nu Acuze Starea generală satisfăcătoare Fontanela anterioară (cm×cm) Tegumentele

roz-pale curate


Eliminări din urechi Ochii curaţi Respiraţia nazală liberă Percutor sunetul pulmonar clar Auscultativ



Dinţii (numărul) Abdomenul la palpaţie

moale indolor

Ficatul se palpează (cm) * Splina se palpează (cm) * Scaun fiziologic Micţiuni fiziologice Alimentat la sîn Alimentaţia complementară adecvată Profilaxia rahitismului cu vit. D (doză/zi) Vaccinarea (indicaţi vaccinul)


pediatru neurolog oftalmolog stomatolog chirurg/ortoped


41

7 luni 8 luni 9 luni 10 luni 12 luni COMENTARII

Repere de dezvoltare a copilului de 9 luni: Şede fără ajutor? da nu Pronunţă silabe? da nu Ține, scutură, aruncă jos intenționat obiectele? da nu



Grupa de sănătate

DIAGNOSTICUL

RECOMANDAŢII




42

Data Consultaţiile specialiştilor la vîrsta de 12 luni

43

Data Consultaţiile specialiştilor la vîrsta de 12 luni

44


Stările patologice şi tratamentul suportat

Repere de dezvoltare a copilului de 12 luni: Poate spune cel puţin un cuvînt? da nu Stă în picioruşe? da nu Face paşi singur sau ţinut de mînă sau sprijinindu-se de mobilă? da nu Arată obiectul dorit? da nu Foloseşte gesturi simple? da nu Concluziile specialiştilor




45


Data vizitei Vîrsta 15 luni 18 luni 21 luni 24 luni 30 luni Masa ponderală (g) Talia (cm) Temperatura (°C) Ps / FR (în 60 secunde)

da nu da nu da nu da nu da nu Acuze Starea generală satisfăcătoare



Eliminări din urechi Ochii curaţi Respiraţia nazală liberă Percutor sunetul pulmonar clar

Auscultativ respiraţia veziculară raluri

Zgomotele cardiace


Dinţii (numărul)


Ficatul se palpează (cm) * Splina se palpează (cm) * Scaun fiziologic Micţiuni fiziologice Alimentaţia adecvată Profilaxia rahitismului cu vit. D (doză/zi) Profilaxia helmintiazelor cu Mebendazol (doză/6 luni)

Vaccinarea (indicaţi vaccinul) Copilul a fost consultat de stomatolog Note: * – dacă nu se palpează, indicaţi „0” cm. Scrieţi pe pagina următoare comentarii, concluzii şi recomandaţii!

46

15 luni 18 luni 21 luni 24 luni 30 luni COMENTARII



Grupa de sănătate

DIAGNOSTICUL

RECOMANDAŢII




47

Test screening la autism (CHAT- Checklist for Autism in Toddlers)

se aplică copiilor începînd cu vîrsta de 18 luni

Secțiunea A. Întrebați părinții:

da nu

1. Îi place copilului să fie legănat, balansat pe picior, etc?

2. Este interesat copilul de alţi copii?

3. Îi place copilului să se urce pe diverse lucruri, de exemplu să urce scările?

4. Îi place copilului să se joace „Cucu-bau” sau „de-a v-aţi ascunselea”?

5. Simulează vreodată copilul că pregăteşte o cană de ceai, de ex., folosind o cană de jucarie şi un ceainic sau „se joacă de-a” altceva?

6. Îşi foloseşte vreodată copilul degetul arătător ca să arate către un obiect, pentru a-l CERE?

7. Îşi foloseşte vreodată copilul degetul arătător ca să arate către ceva de care este INTERESAT?

8. Se poate juca copilul adecvat cu jucării mici (ex. maşinuţe sau cuburi) fără doar a le trece prin gură sau a le arunca pe jos?

9. Îţi aduce vreodată copilul obiecte pentru a-ţi ARĂTA ceva?

Secțiunea B. De completat de către medic sau personalul medical:

da nu

1. În timpul vizitei medicale, a realizat copilul contact vizual cu dvs.?

2. Captaţi-i atenţia copilului, apoi arătaţi cu degetul către un obiect interesant din cameră, spunînd ”Uite! Acolo este (numele jucăriei)!” Urmăriţi faţa copilului. Priveşte copilul în acea zonă a camerei să vadă către ce arătaţi?*

3. Captaţi-i atenţia copilului şi daţi-i o cană de jucărie şi o linguriţă, spunîndu-i „Poţi să-mi faci o cană de ceai?”. Se preface copilul că toarnă ceai, il bea etc.?**

*B2: Pentru a înregistra DA la acest item, asiguraţi-vă că acel copil nu doar a privit la mîna dvs., ci chiar s-a uitat la obiectul către care aţi arătat. **B3: Dacă reuşiţi să determinaţi copilul să se joace de-a altceva, înregistraţi DA la acest item.

48

da nu

4. Întrebaţi copilul „Unde este becul?”, sau „Arată-mi lumina”. Arată copilul cu degetul arătător către lumină?***

5. Poate copilul să construiască un turn din cuburi? (Daca da, cît de multe foloseşte?_______)

***B4: Repetaţi acest lucru cu „Unde este ursuleţul?” sau cu un alt obiect la care nu ajunge copilul, dacă el nu înţelege cuvîntul lumină/bec. Pentru a înregistra DA la acest item, copilul trebuie să fi privit la faţa dvs. în preajma momentului în care arăta cu degetul.

Interpretarea rezultatelor testului

Evaluarea riscului Risc înalt de autism - Eşec (răspuns NU) la întrebările A5, A7, B2, B3, B4

Risc mediu de autism - Eşec la întrebările A7, B4 (dar nu se încadrează la risc ridicat) Risc scăzut de autism - Nu se încadrează în cazurile de mai sus

Concluzii:

ITEMI CHEIE Secţiunea A A5: Joc simbolic A7: Gestul indicativ protodeclarativ Secţiunea B B2: Urmărirea cu privirea a unui gest indicativ B3: Simularea B4: Producerea unui gest indicativ

49

Data Consultaţiile specialiştilor la vîrsta de 2-3 ani

50


51

Examen de bilanţ la vîrsta de 3 ani (acest examen de bilanţ include şi informaţia din paginile anterioare)


Concluziile specialiştilor




52

Examen profilactic al copilului de 3-7 ani efectuat de către medicul de familie în instituţia medicală

Data vizitei Vîrsta 3 ani 4 ani 5 ani 6 ani 7 ani Masa ponderală (kg) Talia (cm) Temperatura (°C) Tensiunea arterială (T/A) (max/min) Ps / FR (în 60 secunde) Vizus – OD / OS Auzul

da nu da nu da nu da nu da nu Acuze Starea generală satisfăcătoare Mucoasa cavităţii bucale

curată roz-pală


Problemele coloanei vertebrale Respiraţia nazală liberă Percutor sunetul pulmonar clar Auscultativ


Zgomotele cardiace



Ficatul se palpează (cm) * Splina se palpează (cm) * Scaun fiziologic Micţiuni fiziologice Alimentaţia adecvată Profilaxia helmintiazelor cu Mebendazol (doză/6 luni) Vaccinarea (indicaţi vaccinul)


neurolog oftalmolog stomatolog chirurg/ortoped otorinolaringolog psihiatru logoped


53

3 ani 4 ani 5 ani 6 ani 7 ani COMENTARII



Grupa de sănătate

DIAGNOSTICUL

RECOMANDAŢII




54


55


56







57


Data vizitei Vîrsta 8 ani 9 ani 10 ani 11 ani Masa ponderală (kg) Talia (cm) Temperatura (°C) Tensiunea arterială (T/A) (max/min) Ps / FR (în 60 secunde) Vizus – OD / OS Auzul

da nu da nu da nu da nu Acuze Starea generală satisfăcătoare Mucoasa cavităţii bucale

curată roz-pală




Zgomotele cardiace



Ficatul se palpează (cm) * Splina se palpează (cm) * Scaun fiziologic Micţiuni fiziologice Alimentaţia adecvată vîrstei Semnele sexuale secundare prezente


neurolog oftalmolog stomatolog chirurg/ortoped otorinolaringolog psihiatru logoped endocrinolog


58

8 ani 9 ani 10 ani 11 ani COMENTARII



Maturizarea sexuală corespunde vîrstei *

Grupa de sănătate

DIAGNOSTICUL

RECOMANDAŢII



59


60


61


Maturizarea sexuală corespunde vîrstei: Stările patologice şi tratamentul suportat





62


Data vizitei Vîrsta 12 ani 13 ani 14 ani 15 ani Masa ponderală (kg) Talia (cm) Temperatura (°C) Tensiunea arterială (T/A) (max/min) Ps / FR (în 60 secunde) Vizus – OD / OS Auzul

da nu da nu da nu da nu Acuze Starea generală satisfăcătoare Mucoasa cavităţii bucale

curată roz-pală




Zgomotele cardiace



Ficatul se palpează (cm) * Splina se palpează (cm) * Scaun fiziologic Micţiuni fiziologice Alimentaţia adecvată vîrstei Semnele sexuale secundare prezente Vaccinarea (indicaţi vaccinul)


neurolog oftalmolog stomatolog chirurg/ortoped otorinolaringolog psihiatru ginecolog endocrinolog


63

12 ani 13 ani 14 ani 15 ani COMENTARII




Grupa de sănătate

DIAGNOSTICUL

RECOMANDAŢII



64


65


66


Maturizarea sexuală corespunde vîrstei: Stările patologice şi tratamentul suportat




* Notă: Rugaţi părinţii/îngrijitorii/adolescentul să prezinte la fiecare vizită „Carnetul de dezvoltare a copilului (agendă pentru familie)”. Verificaţi cum ei completează „Carnetul”.

67


Data vizitei Vîrsta 16 ani 17 ani 18 ani Masa ponderală (kg) Talia (cm) Temperatura (°C) Tensiunea arterială (T/A) (max/min) Ps / FR (în 60 secunde) Vizus – OD / OS Auzul

da nu da nu da nu Acuze Starea generală satisfăcătoare



Problemele coloanei vertebrale Respiraţia nazală liberă Percutor sunetul pulmonar clar

Auscultativ respiraţia veziculară raluri

Zgomotele cardiace



Ficatul se palpează (cm) * Splina se palpează (cm) * Scaun fiziologic Micţiuni fiziologice Alimentaţia adecvată vîrstei Semnele sexuale secundare prezente Vaccinarea (indicaţi vaccinul) Copilul a fost consultat de:

stomatolog ginecolog (fetele)


68

16 ani 17 ani 18 ani COMENTARII




Grupa de sănătate

DIAGNOSTICUL

RECOMANDAŢII



69

Curbele de creştere

72

Data Consultaţiile specialiştilor la vîrsta de 17 ani

73

Data Consultaţiile specialiştilor la vîrsta de 17 ani

76

CONDUITA SUGARULUI MIC BOLNAV DE LA 1 SĂPTĂMÎNĂ PÎNĂ LA 2 LUNI

ÎNTREBAŢI: Ce probleme are copilul? _________________________________________

APRECIAŢI simptomele prezente

IDENTIFICAŢI INFECŢIA BACTERIANĂ POSIBILĂ A avut sugarul convulsii?

• Examinaţi dacă copilul este letargic sau fără cunoştinţă. • Număraţi frecvenţa respiraţiilor pe minut. • Repetaţi, dacă respiraţia este accelerată. • Este respiraţia accelerată? • Căutaţi tirajul vădit al cutiei toracice. • Căutaţi flotaţia aripilor nazale. • Examinaţi şi auscultaţi dacă este gîfîit. • Examinaţi şi sesizaţi dacă fontanela proeminează. • Examinaţi dacă sunt eliminări purulente din ureche. • Examinaţi ombilicul. Se observă hiperemie sau eliminări purulente? • Se răspîndeşte hiperemia pe sectoarele circumscrise ale pielii? • Căutaţi elemente purulente pe piele. Precizaţi dimensiunile şi numărul lor. • Febra (37,5°C sau fierbinte la palpare) sau scăderea temperaturii (mai jos

de 35,5°C sau rece la palpare) • Examinaţi mişcările sugarului mic. Se mişcă mai puţin decît de obicei?

ARE COPILUL DIAREE? • Cît timp? • Cîte zile? • Este sînge în scaun?

• Apreciaţi starea generală a sugarului mic. Sugarul mic este letargic sau fără cunoştinţă? Agitat sau irascibil? • Căutaţi prezenţa ochilor înfundaţi. • Verificaţi reacţia plicei cutanate abdominale.

Plica revine la normal foarte lent (mai mult de 2 secunde)? Lent?

VERIFICAŢI, DACĂ EXISTĂ PROBLEME DE ALIMENTAŢIE SAU GREUTATE SCĂZUTĂ • Sunt probleme cu alimentaţia? • Alăptaţi copilul?

Dacă da, de cîte ori în 24 ore? • Copilul primeşte altă hrană sau lichide? Dacă da, specificaţi cît de frecvent. • Ce utilizaţi pentru alimentaţia copilului?

• Determinaţi corespunderea dintre

greutate şi vîrstă. Scăzută sau nu este scăzută?

Dacă sugarul mic are probleme de alimentaţie, se alăptează la sîn mai puţin de 8 ori în 24 ore, primeşte alte tipuri de alimente sau lichide sau are greutate scăzută pentru categoria lui de vîrstă şi nu există alte indicaţii pentru spitalizarea lui urgentă:

77

APRECIAŢI ALĂPTAREA LA SÎN • A fost aplicat sugarul mic

în decursul ultimei ore la sîn?

Dacă sugarul mic nu a fost aplicat la sîn pe parcursul ultimei ore, rugaţi mama să-1 aplice la piept. Supravegheaţi alăptarea timp de 4 minute. • Poate copilul lua pieptul? Pentru verificarea aplicării la sîn urmăriţi dacă

– bărbia sugarului mic se atinge de piept – guriţa este larg deschisă – buza inferioară este întoarsă în exterior – o fîşie mai mare a areolei este vizualizată superior de

guriţă şi nu inferior de ea Sugarul nu este aplicat, aplicat incorect sau aplicat corect • Este eficient actul de sugere (sugarul efectuează mişcări de

sugere profunde şi lente cu pauze)? Sugarul nu suge, suge ineficient sau suge eficient

• Căutaţi ulcere şi pete albe în cavitatea bucală (stomatită candidozică).

VERIFICAŢI ADMINISTRAREA VITAMINEI D LA COPIII SUB 2 ANI APRECIAŢI ÎNGRIJIREA copilului (la vizita repetată) • Cum vă jucaţi cu copilul? • Cum comunicaţi cu copilul?

CLASIFICAŢI ŞI ÎNREGISTRAŢI CAZUL DUPĂ CIMC !

APRECIAŢI ALTE PROBLEME

ÎNREGISTRAREA CAZULUI DE BOALĂ a copilului de la 1 săptămînă pînă la 2 luni Vîrsta _______ Greutatea _______ kg Temperatura ______ °C

Respiraţii pe minut _________ Vizita primară Vizita repetată Data vizitei Clasificarea după CIMC

Datele examenului curent: __________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________

________________________________________________________ Tratamente/Recomandări: __________________________________________________

________________________________________________________ ________________________________________________________

________________________________________________________ Vizita repetată peste:__________________ Explicaţi mamei cînd să revină imediat!

78





________________________________________________________ ________________________________________________________

________________________________________________________ Vizita repetată peste:__________________ Explicaţi mamei cînd se revină imediat!





________________________________________________________ ________________________________________________________


79





________________________________________________________ ________________________________________________________






________________________________________________________ ________________________________________________________


80

CONDUITA COPILULUI BOLNAV DE LA 2 LUNI PÎNĂ LA 5 ANI

ÎNTREBAŢI: Ce probleme are copilul? _________________________________________

APRECIAŢI toate semnele prezente

VERIFICAŢI PREZENŢA SEMNELOR GENERALE DE PERICOL

NU POATE BEA SAU SUGE PIEPT

VOMITĂ DUPĂ FIECARE HRANĂ SAU BĂUTURĂ

ESTE LETARGIC SAU FĂRĂ CUNOŞTINŢĂ

PREZINTĂ CONVULSII LA MOMENT

Sunt prezente semne generale de pericol? Nu uitaţi să utilizaţi semnele generale de pericol la clasificarea maladiei ARE COPILUL TUSE SAU RESPIRAŢIE DIFICILĂ? • Cît timp? • Cîte zile?

• Număraţi frecvenţa respiraţiei într-un minut. Respiraţie accelerată?

• Examinaţi dacă este tirajul cutiei toracice. • Examinaţi şi auscultaţi dacă este stridor. • Este respiraţia astmatiformă?

Dacă DA, este episod repetat?

ARE COPILUL DIAREE? • Cît timp? • Cîte zile? • Este sînge în scaun?

• Observaţi starea generală. Copilul: Este letargic sau fără cunoştinţă? Agitat sau irascibil? • Are ochii înfundaţi? • Propuneţi copilului lichid.

Copilul nu poate bea sau bea cu dificultate? Bea cu lăcomie, sete?

• Verificaţi reacţia plicei cutanate abdominale. Plica revine la normal foarte lent (mai mult de 2 secunde)? Lent?

ARE COPILUL FEBRĂ? (în anamneză/ fierbinte la palpare 37,5°C sau mai înaltă) • Cît timp? Cîte zile? • A avut oare copilul rujeolă pe

parcursul ultimelor 3 luni?

• Examinaţi şi sesizaţi rigiditatea muşchilor occipitali Verificaţi semnele de RUJEOLĂ: • Erupţii cutanate generalizate şi • Unul din semnele: tuse, guturai sau hiperemia ochilor

Dacă copilul are rujeolă sau a fost bolnav de rujeolă în ultimele 3 luni

• Examinaţi dacă are ulcere în cavitatea bucală: sunt profunde şi extinse?

• Examinaţi dacă sunt eliminări purulente din ochi • Examinaţi dacă este opacifierea corneei

ARE COPILUL PROBLEME CU GÎTUL? (Examinaţi gîtul cu spatula la toţi copiii bolnavi)

• Examinaţi prezenţa hiperemiei faringiene. • Examinaţi prezenţa depunerilor albicioase în gît. • Sesizaţi ganglionii limfatici cervicali măriţi.

ARE COPILUL PROBLEME CU URECHILE? • Are dureri în ureche? • Are eliminări din ureche? Dacă da, cît timp, cîte zile?

• Examinaţi dacă sunt eliminări purulente din urechi. • Sesizaţi, dacă este tumefiere dureroasă după ureche.

VERIFICAŢI PREZENŢA DEREGLĂRILOR DE NUTRIŢIE ŞI A ANEMIEI

81

• Examinaţi dacă sunt semne de malnutriţie severă.

• Examinaţi dacă este paloarea palmelor şi Gradul ei: Pronunţată? Moderată?

• Examinaţi prezenţa edemelor la ambele labe ale picioarelor.

• Determinaţi corespunderea dintre greutate şi vîrstă. Foarte scăzută , scăzută sau nu este scăzută?

VERIFICAŢI ADMINISTRAREA VITAMINEI D LA COPIII SUB 2 ANI

VERIFICAŢI ADMINISTRAREA MEBENDAZOLULUI LA COPIII PESTE 2

APRECIAŢI ALIMENTAREA COPILULUI mai mic de 2 ani • Alăptaţi copilul? Dacă Da, de cîte ori în 24 ore? Alăptaţi copilul noaptea? • Copilul primeşte altă hrană sau lichide?

Dacă Da, specificaţi. De cîte ori pe zi? Ce utilizaţi pentru alimentarea copilului?

Dacă copilul are greutate scăzută: Care este volumul unei porţii? Copilul primeşte o porţie aparte? Cine hrăneşte copilul şi cum? • S-a modificat alimentarea copilului în timpul bolii? Dacă da, cum?

APRECIAŢI ÎNGRIJIREA copilului (la vizita repetată) • Cum vă jucaţi cu copilul? • Cum comunicaţi cu copilul?

CLASIFICAŢI ŞI ÎNREGISTRAŢI CAZUL DUPĂ CIMC !

APRECIAŢI ALTE PROBLEME

ÎNREGISTRAREA CAZULUI DE BOALĂ a copilului de la 2 luni pînă la 5 ani Vîrsta _______ Greutatea _______ kg Temperatura ______ °C


Nu uitaţi despre necesitatea spitalizării copilului cu orice semn general de pericol! Datele examenului curent: __________________________________________________

________________________________________________________ ________________________________________________________


________________________________________________________ ________________________________________________________


82




________________________________________________________ ________________________________________________________


________________________________________________________ ________________________________________________________


ÎNREGISTRAREA CAZULUI DE BOALĂ a copilului de la 2 luni pînă la 5 ani

Vîrsta _______ Greutatea _______ kg Temperatura ______ °C



________________________________________________________ ________________________________________________________


________________________________________________________ ________________________________________________________


83




________________________________________________________ ________________________________________________________


________________________________________________________ ________________________________________________________






________________________________________________________ ________________________________________________________


________________________________________________________ ________________________________________________________


84




________________________________________________________ ________________________________________________________


________________________________________________________ ________________________________________________________






________________________________________________________ ________________________________________________________


________________________________________________________ ________________________________________________________


85




________________________________________________________ ________________________________________________________


________________________________________________________ ________________________________________________________






________________________________________________________ ________________________________________________________


________________________________________________________ ________________________________________________________


86

Data Supravegheri curente

87


88


89


90


91


92


93


94


95


96


97


98


99


100


101


102


103


104


105


106


107


108


109


110


111


112


113


114


115


116


117


118


119


120


121


122


123


124


125


126


127


128


129


130


131


132


133


134


135


136


137


138

Lipiţi rezultatele investigaţiilor paraclinice: HEMOGRAMA

139

Lipiţi rezultatele investigaţiilor paraclinice: EXAMENE DE URINĂ

140

Lipiţi rezultatele investigaţiilor paraclinice: EXAMENE BIOCHIMICE

141

Lipiţi rezultatele investigaţiilor paraclinice: ALTE EXAMENE DE LABORATOR

142

Lipiţi rezultatele investigaţiilor paraclinice: INVESTIGAŢII INSTRUMENTALE

143

CUPRINS 1. Date generale despre copil şi familie ....................................................................... 1 2. Patologii suportate .................................................................................................... 5 3. Fişa de supraveghere a maladiilor cronice ............................................................. 7 4. Supravegheri curente ale maladiilor cronice .......................................................... 9 5. Date despre familie ................................................................................................. 13 6. Date perinatale ........................................................................................................ 14 7. Date despre imunizări............................................................................................. 15 8. Instruirea părinţilor ............................................................................................... 18 9. Prima consultaţie a nou-născutului la domiciliu efectuată de către medicul

de familie şi asistenta medicală (se efectuează în primele 3 zile după externarea din maternitate) ................................................................................... 19

10. Consultaţia nou-născutului la domiciliu efectuată de către medicul de familie şi asistenta medicală (se efectuează la a 14 zi de viaţă a copilului) ......... 21

11. Supravegherea nou-născutului la domiciliu efectuată de către asistenta medicală (se efectuează pe parcursul primei luni de viaţă) ................................. 23

12. Supravegherea copilului de 1-3 luni la domiciliu efectuată de către asistenta medicală ................................................................................................... 25

13. Examen profilactic al copilului de 1-3 luni efectuat de către medicul de familie în instituţia medicală .................................................................................. 27

14. Examen de bilanţ la vîrsta de 3 luni ...................................................................... 31 15. Supravegherea copilului de 4-6 luni la domiciliu efectuată de către

asistenta medicală ................................................................................................... 32 16. Examen profilactic al copilului de 4-6 luni efectuat de către medicul de

familie în instituţia medicală .................................................................................. 34 17. Examen de bilanţ la vîrsta de 6 luni ...................................................................... 36 18. Supravegherea copilului de 6-12 luni la domiciliu efectuată de către

asistenta medicală ................................................................................................... 37 19. Examen profilactic al copilului de 7-12 luni efectuat de către medicul de

familie în instituţia medicală .................................................................................. 39 20. Examen de bilanţ la vîrsta de 12 luni .................................................................... 43 21. Examen profilactic al copilului de 15-30 luni efectuat de către medicul de

familie în instituţia medicală .................................................................................. 44 22. Test screening la autism ......................................................................................... 46 23. Examen de bilanţ la vîrsta de 3 ani........................................................................ 50 24. Examen profilactic al copilului de 3-7 ani efectuat de către medicul de

familie în instituţia medicală .................................................................................. 51 25. Examen de bilanţ la vîrsta de 7 ani........................................................................ 55 26. Examen profilactic al copilului de 8-11 ani efectuat de către medicul de

familie în instituţia medicală .................................................................................. 56 27. Examen de bilanţ la vîrsta de 11 ani ...................................................................... 60

144

28. Examen profilactic al copilului de 12-15 ani efectuat de către medicul de familie în instituţia medicală .................................................................................. 61

29. Examen de bilanţ la vîrsta de 15 ani ...................................................................... 65 30. Examen profilactic al copilului de 16-18 ani efectuat de către medicul de

familie în instituţia medicală .................................................................................. 66 31. Curbele de creştere ................................................................................................. 68 32. Conduita sugarului mic bolnav de la 1 săptămînă pînă la 2 luni. ....................... 75 33. Conduita copilului bolnav de la 2 luni pînă la 5 ani ............................................. 79 34. Supravegheri curente ............................................................................................. 85 35. Rezultatele investigaţiilor paraclinice ................................................................. 137

CARNET - cnms.mdcnms.md/sites/default/files/nr. 112e rom_0.pdf · intervenţiilor medicale pentru...

Documents

Transcript of CARNET - cnms.mdcnms.md/sites/default/files/nr. 112e rom_0.pdf · intervenţiilor medicale pentru...