{P

T

o

LI

CAKPTOM{CIPATXT MAT'N GKNKKALK

DEFINTTIECardiomiopatiile reprezintd afec{iuni primare ale miocar-- iri caracterizate prin anomalii structurale qi funclionale . : mugchiului cardiac, in absenla bolii coronariene, a hiper.:siunii arteriale, a valvulopatiilor gi a bolilor cardiace con::nitale suficient de severe pentru a determina anomaliile:.ocardice observatel.

Tabelul 1. Clasificarea cardiomiopatiilor (rnodilicat dupA [2])

4. Cardiqmiopatii ,

'.

1. C..ardiorniopatie

dilatativd

r

{afectiuniale"eur

.

miocaralului a*oci*te,,,alisfunctle cardiata)

2. Cmdionriopatie hip*troflqd 3. Cardiomipatie restrictiva 4'Cardiorniopatia,aritmogoir4,il

VD,,,,,',

Sdardigneio?4iin191aliAcqe.1. Cardiomiopatia 2. Cardiomiopatia 3. Cardiomiopatia 4. Cardiomiopatia a.

, ,., ',,'

.

ischemicIvalvulard hipenensiva inflamatorie

ldiopatici

C

LASIF'TC AR"E,A CAR.NIOR4IOPATIXLOR.B. Cardiomiopatii specifice (disfunc{ie

b. Autoimund

c. Infeclioasd

De-a lungul timpului, clasifi carea cardiomiopatiiior a suf-erit :rl'erite modificdri, atat din punct de vedere al terminologiei, -it Ei din punct de vedere al incadrdrii anumitor entitAli in- ategoria cardiomiopatiilor. Clasificarea inifiali a Organizaliei Mondiale a Snn5tS{ii

5. Cardiomiopatia metabolicda.

Endocrini

miocardicI asociati cuafec{iuni cardiace sau sistemice distincte)6.

b. Aflecliuni infiltrative qi de depozit familiale

c. Amiloidozd d. Deficite metabolice Afecliuni sistemice a. Afectiuni de lesut conjunctiv b. Afecliuni infiltrative qi granulomatoase

l)MS) din 1980

a

definit cardiomiopatiile drept.,afec{iuni ale7.8.

rugchiului cardiac de cauzd necunoscutd" qi le-a clasificat :n trei categorii in funclie de caracter.isticile anatomice 9ilnume dilatalia, hipertrofia Ei restricfia, iar cazurile care nu se lncadrau in niciuna dintre aceste categorii au fost consideratedrept cardiomiopatii neclasifi cate.

Distrolii musculareAfecliuni neuromusculare

9. Reaclii de hipersensibilitate 9i toxice 1 0. Cardiomiopatia periparlum

Complet diferite de cardiomiopatii erau considerate afecliunile specifice ale nTuqchiului cardiac in care erau incluse boli cardiace de cauzd cunoscutd sau asociate cu alecfiuni cunoscute ale altor organe qi sisteme 9i care erauclasificate in inieclioase, metabolice, boli sistemice, afecliuni heredofamiliale, reac{ii toxice 9i de hipersensibilitate. Suf-erinta miocardici secundard hipertensiunii pulmonare sau sistemice, bolii coronariene, valvulopatiilor sau anomaliilor congenitale erau excluse din aceastb clasificare. in 1995 a apdrut o actualizare a clasificdrii OMS din 1980':

specifice caracterizate prin disfunc{ie miocardicd asociatd cu afec{iuni cardiace sau sistemice distincte (tabelul 1). Actualizarea c lasifi c drii cardi omiopat trlor t ealizatd de American Heart Association in 2006 grupeazd cardiomiopatiile in doud categorii principaie in funclie de afectarea predominantd: cardiomiopatli prirnare (genetice, non-genetice, dob6.ndite), care sunt in totalitate sau predominant limitate la muqchiul cardiac (tabelul 2) qi cardiomiopatli secundare,in care afectarea miocardicd face parte dintr-o gamd largi de afecliuni sistemice generalizate (muitiorgan)3. Aceste afecliuni sistemice asociate cu forme secllndare de cardiomiopatii au fost denumite in clasificdrile anterioare afecfiuni specifice ale mugchiului cardiac sau cardiomiopatiispecifice.

in care cardiomiopatiile au fost delinite drept afecliuni ale miocardului asociate cu disfunclie cardiacd qi in aceast[ categorie au rdmas incluse cardiomiopatia dilatativd, hipertrofi cd, restrictiv6, neclasifi catdqi afostaddugatdcardiomiopatia aritmogend de ventricul drept. Afecliunile speciflce ale

muqchiului cardiac au fbst redenumite drept cardiomiopatii

Ultima clasificare, din 2008, a Grupului de Lucru pentru boiile miocardului qi ale pericarduiui al Societatii Europene343

Capitolul !4.2. Cardiomiopatii. Date gene, Tabelul2

Clasifi carea etiopatogenicd

a cardiomiopatiilor primare (adaptat

dupa [3]).

Tabelul 3. Clasificarea generald

a

cardiomiopatiilor (modificat dupa

Il)]

. , : ', ' . 3. Non;conpaetarea.de vntticul stAng. . 4.,Glicogenoze.rboalaDarron,PRKliG2 ,,'. .' Genetice. I 5.. Defecte de coaducire. , 6. Miopatii mitoconririale.i . ., ' . .; . : .' I : ...7;. Can4lgpatii: ..sinitrsrnul de eT fung; sindromul de eT . : , . .,. .scurt, Bruga{a, .tehicardia ventiaular5 polimorff.1 . .:. 1. Cardiomiopatia dilatativd 2. Cardiomiopatia restrictivd

., .' .

r

1: earrdiomiapatia hiperftofic5.

2. Cardiomiopatia aritmogenf,de ventricul

drept.

.

Cardiomiopatia

Familiaid/Geneticd

Defect genetic nei dentifi csjAfec{irmer speoific5.

hipefttofica

'Non-genetiiiCardiomiopatia dilatativd

Non familialdl

.r,l

Idioplticfl,:::':,Subtipiiri specifice

,

r

Familiall/Genetici

Defect genetic neidentific. Subtipuri specilice ldiopaticd Subtipuri specifice Defect genetic neidsntifi ce. Sutitipuri specifice

Non-familiali/Non-genetici

Mixte

Cardiomi6patiaaritmogenS de

FamilialilGeneticS. Non-familialS,t

Dobirrdite, 3. CardiomioBatla periparfrim , r,., '. . , ,,' ,4. CardiomlopatiainduiE.detahiCardie.

. I . I . .,, 1:,,,,,1,. Cardiomiopafia inflamatorie(griocardita) ,t .' t 1 .i ?-Czirdiorniopatia indusbderstres (,,1..4ko.isirbo',):

'

venlricul drept.

Idiopatiq.a.,

.

,.

Non.geneticd

Subtipuri specifipa Defect genetic neidentifi Subtipuri specifice

'.' ' . :

'5, Nou-niisculi din,mame diaberise insulino:dependente

Cardiomiopatia restrrctivd

Familiald/GeneticI Non-lamiliald/Non-geneticd

c':

IdiopaticiSubtipuri specificeDefect genetic heidentifi c,::

de Cardiologie grupeazd cardiomiopatille in cinci fenotipuri morfologice gi func{ionale, fiecare dintre acestea fiind imp[r1it in forme familiale gi non-familiale (tabelul 3) care, la rdndul lor, se clasificd suplimentar in func{ie de identificarea sau nu a defectului genetic sau a mecanismului fiziopatologic implicat. Cardiomiopatiile neclasificate cuprind forme familiale (noncompactarea ventriculului stdng izolatd sau asociatA sindromului Barth, mutajiilor lamininei A/C, ale ZASP gi o.-distrobrevinei) 9i forme non-familiale (cardiomiopatia Tako tsubo). AtAt clasificarca American Heart A,s,sociation, c6t qi clasificarea recent5 a European Sociee of Cardiology nu includ in categoria cardiomiopatiilor anumite entitdti, unele

Cardiomiopatiineclasificate

Familial#GeneticS Non.familiald/ Non-geneticS

Subtipuri.specificd

Idiopqtiqd.

i

.

Subtipuri spec,iflce

considerate in clasificdrile anterioare. Printre acestea se num: : disfunctia miocardic[ apdrutd drept consecinld directd a al::: anomalii cardiovasculare precum cea survenitA in conter:_ valvulopatiilor (supraincdrcarea de volum sau de presiune

al bolii

coronariene aterosclerotice (care produce afecr:::

miocardicS ischemicI secundara afectdrii fluxului coronaria: al hiperlensiunii arteriale, al bolilor cardiace congenitale.

BTB{,IOGII,{F'{EElliott P, Ardersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi fl Chanon p, Dubourg O, Kiihl U, Maisch B, McKenna WJ, Monserrat L, pankuweit S, Rapezzi C, Seferovic P, Tavazzi L, Keren A. Classification of the carclionryopathies: a position statement from the European Society olCardiology Working Groupon myocardial and pericardial diseases. Eur Hearl J 2008;29 :27 0 6. Richardson P, McKenna W, Bristow M, et a/. Report of the 1995 Worlcl Health Organization/Intemational Society and Federation olCardiologv Tasl< Force on the Definition and Classification olCarcliomyopathies. Circulation 1996l,93:841-2.3.

Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, el al Contemporary definitions : classification of the cardiolryopathies An American Hearl Associa_: Scicntific Statement lrorn the Council on Clinical Carcliology, Heart Far._and Transplantation Comnrittee; Qualrty

ol Care and Outcomes Rese.::

and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplii.:Working Groups; and Council on Epidemiology and prevention. Circula. 2006;1 I 3:1 807- I 6.

344

T (,

CP,KEXOESX&PATXA SIXP&KTKOS'{C

A

.345 Tablou c1irric............ .3,+5 Investigatii de prima treapta......................... .345 Investiga{ii de a doua treap15.......................... .346 Tratament........ 346 Evolutie qi prognostic.. 347 Bibliografie,.....

DEFnN{TrE-

diagnostic, deoarece mutatii ale genei troponinei

T

se pot

.-::cterizatd pdn prezenla hipertrofiei ventriculului stAng in -::3nla condiliilor asociate care ar putea-o explica (hiper-

. :icd primard, frecvent farnilial[, cu o expresie lenotipicd ': 3rognd, fiziopatologie unic[ $i evollitie clinic[ variat6,

ardiomiopatia hipertroficd (CMH) este o afecliune mio-

asocia cu hipertrofie ugoard sau chiar cu absenta acesteia, dar cu o incidenl[ crescutd a morfii subite3.

Doar 600/o dintre adullii cu CMH au muta{ii ale genelor care codificd proteinele sarcomerice. Restul cazurilor de CMHau fost atribuite unor def-ecte genetice neidentificate incd, dar nu numai. O mare parle din copiii cu hiperlrofie ventriculard stAngd nu au o afec{iune a sarcomerului, ci afecliuni metabolice,

: .iunea arteriald, stenoza aorticd, anumite forme de cord al .- :nrh"ri)'. De-a lungul timpului af-ecliunea a avut o serie de ,.:r-imiri, la care s-a renuntat pe mdsurA ce au fost elucidate- :ritia acesteia (de exernplu, stenozArpatica).

miopatii mitocondriale sau diverse sindroame cu atbctareTabelul

-:Janismele etiopatogenice Ei fiziopatologice implicate inhipertroficd subaortici

l.

Clarsrficarea cardiomiopatiei hipertrofice (adaptat dup[ [4])

TW

o Formao

familiali, defect geneticce codilica

o Obezitale o

necunoscut

Copii ndscuti din mamediabetice

Mutalii alegenelorrcomer lce

EP{DEM{OLOG{OCMH este probabil cea mai frecventi afecliune cardio:sculara cu transmitere geneticS. Prevalenla CMH in populalia .:rieral6 este de 0)% (l;500)r. Cele mai multe cazuri au fbst "::orlate in Statele Unite ;i Canada, Europa de Vest, Israel gi --sia (Japonia gi China)r.

proteinele

sa

r Atleli

Lanlttl gretr al p miozinei Proleino C de legure u miuzinei Troponinu ( ardiaca I Troponina T a-ttop(rmiozina Lanttr! uSor esential al miozinei Lannrl usor reglotor al miozinei Act ino Lanttrl greu al a-miozinei Tir ino Troponina C Pt ateina Ll \4 mtrsctrlard o Clicogenozc 1de ex.. boala Pompe. PRK-AG2, boala Forbes, boala Danon) o Tulburdri ale metabolismului acizilorgraqi

. Amiloidozimini)

(AL/prealbu-

GENET{CAIdentificarea mutaliilor in gena lanlului greu al B-miozinei ::rdiace Ei ulterior a mutaliilor in alte gene care codificd

::oteine sarcolnerice (tabelul 1) a condus la ipoteza cd CMH o afecliune a sarcofilerului. Transmiterea este autosomal 'ste

:ominantd cu penetranlb incompletd gi dependentd de vdrstd

.

55% pentru persoanele cu vArsta intre 10-29 ani,75o/o pentru -;le cu vArsta intre 30-49 ani 9i 95% la peste 50 ani). Proteinele .arcomerice apArute ca ulrnare a muta{iilor determind afec,area distributiei miocitelor cu salr fdrd fibrozd, hiper-trofia locardicd gi afectarea microcirculafiei (ingrogarea mediei cu :rgustarea afterelor coronare intrami.rrale). Exist[ studii care .u demonstrat cd prezenla hipertrofiei nu este esenlial[ pentm

Delicit de carnitind o Deficit de loslorilaza Bo CitopaLii mitocondriale

. CVH in cadrul

uror sindroarne:

Sindromul Noonan Sindromu! LEOPARD Ataxiu Friedreich S i n dt o m u ! Bec kw i t h- L|/i ede rman n

.

Sindromul Svl ct Amiloidoza lamiliala

34s

Cap itol

ttl

J4

"

3. C-arcliomiopaticr hipe r;

Tabelul 2. Genele incluse

in

testul genctic disponibil comercial

pentrr-r

cardiomiopatia hiperlrofici lamilial6 (u'rvr.v.hpcgg.org)

MYHTMYBPC3 TNNT2 TNNI3

14q12 1Ip11.2

lq3219q

13.4

peretelui ventricular stAng prezintd o grosime mai mare (fiS Existd o mare diversitate a tipului de hiperlrofie, existan: ca ni in care grosimea parietalS este normala la persi .cu defecte genetice caracteristice pentru CMH. Frecr: . hipertrofia este localizatd ia nivelul septului interventric- -r anterior, mai rar la nivelul septului interventricular post: basal, peretelui anterolateral sau posterior. De asemenea e\- ::,

,

l

TPMlACTCMYL2ll4YL3

I5q22.l'15q 14

qi localizarea apicald a hiperlrofiei (CMH apical6).

Doud treimi din pacienlii cu CMH asociazA

anon--:

12q23-q24:3

3p

extracardiacd. De exemplu, la pacienlii adulli de sex masculin cu CMH s-a identificat o prevalen![ de 4o/o a bolii Danon (defect hzozomal X-linkat). Este imporlantd detectarea acestor forme de CMH, diferite de afecliunile sarcomerice (tabelul 1), deoarece in aceste cazuri afectarea cardiacd se caracterizeazd prin incidenlb crescut[ a tulburdrilor de conducere gi progresie

structurale ale aparatului valvular mitral, care influent.rdimensiunile (creqtere prin elongarea ambelor cuspelor s:, uneia dintre ele) gi forrna valvei mitrale. La unii pacienii p - - exista inser{ia anormald a muqchiului papilar anterola:-rdirect la nivelul cuspei mitrale anterioare care determii,

."

a bolii cdtre dilatarea cavitdlii ventriculare gi insuficien![cardiacd, iar afectarea extracardiacd poate necesita monitorizare qi intervenlii speciale. S-au frcut incercdri de a identifica mecanismele patogene

obstruclie medioventriculard2. Din punct de vedere microscopic, CMH se caracteriz---* prin cregterea dimensiunilor qi modificarea fomei mioci.cardiace, care igi pierd organizarea tipicd, prezent6nd cone].. -.: intercelulare ce determind alinieri haotice, cu unghiuri oL qi perpendiculare gi astfel o arhitecturd dezorganizatd. ''la nivelul segmentelor parietale hiperlrofice, cat $i la ni\. .segmentelor parietale cu dimensiuni normale. Alte caracl-* l

comune celor doud lorme ale CMH - .fbnna sarcomericd Sr forma non-sarcomericd. Prima ipotezd pentru definirea principalei disfunclii in CMH a fost ipoteza deficitului contractil, prin care se presupunea cd diferitele mutafii la nivelulgenelor care codificd proteinele sarcomerice determind scdderea contractilitalii cardiomiocitelor, cu cre$terea conse-cutivd a stresului parietai qi, prin aceasta, producerea de lactori trofici care au ca rezullal hipertrofia gi fibroza miocitard. Aceastd ipotezd nu este suslinuti insI de faptul cd unele mutafii la nivelul genelor care codificd lanlul greu al B-miozinei, troponine T sau u-tropomiozinei determind o serie de modificbri enzimatice gi mecanice la nivelul stmcturilor intracelulare care au ca rezultat creqterea capacitdlii contractile a miocitelor. De asemenea,aceastA ipotezd nu explicd mecanismele implicate in aparilia CMH non-sarcomericd3. O altd ipotezd5 sus{ine rolul deficitului

tici

microscopice sunt cre;terea componentelor mal. - r extracelulare (in principal colagenr.rl), precum $i anoi-'ale arterelor coronare intramurale, cu ingrogarea intim. mediei parietale qi ingustarea lumenului. Aceste anor , ale circulafiei intramurale sunt responsabile de episoade . :, ischemie miocardicd frecvent silenfioase din punct de r e:,-,, clinic, care determind necroza n.riocitard qi aparilia zo-.cicatriciale de fi brozd6.

F'IZIOPATOI,OG{EObstrucfia la nivelul tractului de ejec{ie al ventriculu,ur stAng a fost consideratd ini{ial drept una dintre caracteris:.,

,,

energetic

in

generarea diferitelor fonne

de CMH,

acesta

putAnd fi rezuitatul unei anomalii la orice nivel in procesul de sintez6, transfer, reglare gi consum al ATP, in final determindnd afectarea func{iei pompei de recaptare a calciului la nivelul reticu lului sarcoplasmic. Tabelul 5 prezintd cele 8 gene incluse in testul genetic disponibil comercial pentru cardiomiopatia hipertroficd familiald. In plus, recent, s-au introdus in acelaqi test qi gene implicate in boli de depozitare care pot mima pattern-ul hiper-trofic (de exemplu, gena GLA de pe cromozonul Xp22 care codificl sinteza alfa-galactozidazei).

definitorii a1e CMH. Ulterior, diferi{i autori au ernis ipc --cd gradientul presional de la nivelul tractului de ejeci,. ventriculului stAng nueste

rezultatul unei adev[rate obstr"-

ci al ejectiei precoce qi a unei contrac!ii r iguroasea rentricL. stdng. insd datele de urmdrire a pacienlilor la care s-a ele;.*"r

ANAT'ON.fi

E PAT'OLOGICA

miectomia septald care au rapofiat un important bene-- , simptomatic in urma inldturdrii gradientului presional. : . curn qi studiile ecocardiografice Doppler sus{in ipoteza e. -. tentei obstruc!iei qi a importan!ei acesteia pentru e\,, qi prognosticul pacienlilor, ea fiind asociatA cu cresi;r;,mortalitdlii Ei a riscului de aparilie a insuficienlei cari ,-,, clasa TII-IV NYHA. Mai mult, uttlizarea ecocardiografie :., stres a permis identificarea posibilitdlii de aparilie a obstru-. r la nivelul tractuh,ri de ejec{ie al ventriculului st6ng, in re:,sar-r la efor1, la70o/" dintre pacier.rfii cu CMH, sustinalld:. -: ipoleza cd CMH trebuie consideratd o afecfiune in :,,

Trdsdtura definitorie a CMH este hiperlrofia ventriculard, masa cordului depdqind frecvent 500 mg. Hipertrofia ventriculard stdngi poate fi simetricd, dar caracteristicb este hipertrofia asimetricd, in care una sau mai multe segmente ale 346

predomind obstruc{ia tractului de ejec}ie7.In CMH se descrie, pe lAngd obstruc{ia la nivelul tractul,- :,. ejeclie al ventriculului stdng, qi obstruc{ia medio-ventricr ,-(asociatd cu anevrisrr apical de ventricul stdng, de re=,.,

/ut.tt .le CARDIOLAGIE Efectele diferitelor manevre sau ale interventiilor farmacologice asupra intensit6tii suflurilor sistolice (nrodificat dupd

lllsalva ..l.rzilia ghemuit[. l-isiextrasistolic.r,.proaerelol.

i

Creqte Creqte Scade...: .

Scbde

.

:

Scade Scade Creqte Scade

CreEle sau scade

?ldicarea in ortostatism.

,.

:r-*rtfizic' . ..,r:'.

Cre$te sau nelhodifl cata 'Scade sau nemodili.cdti

Crc$te . ,

::

:.. ta:':i: de amil .,

Creqte Creqte Cregte mult Creqte mult

Scade.. .: erEk , ..' .'eregte ,i'

Crogte sau nemo-difi

e

ai6'

Cregte . .'modificiNri.seCre$Je

Seaile ,

.,.

Nu

se

modificl,'

.

.

Scade

Cleg.te ,

.'..' '

Scade

-

:radii avansate ale bolii) sau obliterarea cavitdlii la nivel

fluxului coronarian.2.3Ischemia miocardicl ce apare in CMH este rezultatul mai multor mecanisme: modificirile afterelor coronare intramurale cu diminuarea lumenului, scbderea densitafi capilare relative la creqterea masei ventriculare, rezerva coronarianA diminuatlgi compresia sistolicd extravascular6.2,3

-: ral. Obstruc{ia la nivelul tractului de ejecfie al ventriculului ::3 apare in 95%o din cazuri in condilii de migcare sistolicd.--..:roarA @ystolic anterior movement, SAM) a valvei mitrale. - :::itia SAM gi a obstruc{iei la nivelul tractului de ejeclie este -:.-nninatd de o for![ hemodinamicd exercitatd de contractia :^roasA a ventriculului stAng qi de morfologia gi geometria -i ::rnalA a cavitalii ventriculare cu scAderea ariei tractului -: 3.eclie al ventriculuilli stang (la care contribuie hiperlrofia ,:-..rld), deplasarea anterioard exageratA a aparatului valvular

Diminuarea grosimii parietale in cazul urmdririi pe termen lung a fost constatatd la 60ok dintre pacienlii cu hiperlrofie

,

': .:e1 $i a mugchilor papilari qi elongarea $i cregterea - r ensiunilor cuspelor mitraleT. Fo4a hemodinamicd ce

ventricular[ stdngd imporlantd,

Ia

aceastd remodelare

:

-ribuie la aparilia SAM a fost consideratd inilial a fi efectul -rrri (cre$terea velocitdfiijetului Ia nivelul tractului de ejec{ie

-:.-:ninA exercitarea unei for{e pelpendiculare pe direc{ia : :1ui asupra cuspei mitrale trdgdnd-o inspre jet printr-un efect -; sucliune), insd in prezent se considerA cA este vorba despre o

contribuind ischemia miocardic[, fi broza gi distrunc{ia miocitard datoratd supraincdrcdrii hemodinamice anormale. Dilatarea cavitdlii ventricttlare Si disfunclia sistolicii apar foarle rar, la sub 5% din cazurile de pacien{i cu CMH, in special cei la care s-a efectuat miectomier; dupd unii autori, stadiile finale ale CMH se insolesc de apari{ia dilataliei ventriculare stAngi.s.e

:i

exercitatd de fluid in direclia jetului sangvin care impingegi

-

-

-rla mitrald anterior (drag qffect) la care pot contribuide coaptare.3'7S

D{AGI{OSTXCTABLOU CLINICPacienlii cu CMH pot fi complet asimptomatici, diagnosticul realizAndu-se intAmpi[tor sau in condiliile screening-ului familial, sau pot manifesta simptome la eforl reprezentate de limitarea capacitalii de efort prin dispnee gi/sau flatigabilitate, oftopnee sau dispnee paroxisticd nocturn6, durere toracicd tipic anginoasd sau atipic6, ame{eli qi lipotimie sau sincopd,

-'malii ale cuspei posterioare ce determind deplasarea spre

:j,3rior a punctului

determind redireclionerea unei fracliuni din volumul-l:are al ventriculului st6ng in atriul stdng gi aparilia unei '.=urgitdri mitrale secundare, orientatd posterior a cdrei

\M

-ritate este legat[ de gradul obstrucfiei]. Disfuncfia diastolicl este o altd caracteristicd a CMH. AtAt , 'e activd, cAt gi faza pasivd a diastolei sunt anormale in CMH. r :.axarea izovolumetricd din protodiastol[ este prelungitd in -- I'lH, mecanismele responsabile fiind probabil dezorganizarea-: :,-.citard, defi

,'

citul energetic al r,rcitelor gi afinitatea scdzut[

palpitafii. Aritmiile intAlnite la pacienfii cu CMH sunr

de

, rroteinelor sarcomerice pen-

*-

calciu. inlfuzierea scdderii

:3siunii ventriculare stAngi , r3te detennina diminuarea ' *rului coronarian endocardic - - ischemie subendocardic[ - -,nsecutivd, care la rdndul ,lu contribuie la disfunc{ia::astolicl. ln CMH, hiperlrofiafibroza intersti!ia15 determind .:Sderea complianlei gi conse,:

:-tiv a relaxdrii ventriculare rsive din timpul umplerii.:ntriculare, cu cre$terea pre.:uniior de umplere Ei scdderea

Figura

1. Examinare anatomo'patologici - aspect macroscopic al cordului in cardiomiopatia hiperkoficd: se observd hipertrofie ventriculard st6nga predominant la nivelului septului interr entricular anterior. peretelui anterior 5i lateral ldin colectia dr. V. Herlea).

34',7

(lapi tol u I ) 1. 3. Cat dirntiopatia hiperr

r,:.

in orlostatism. inhalarea de nitrit de anlAceste manevre de provocare pot contrib -

la

diagnosticul diferenlial al sufluri sistolice (tabelul 3). La apex. poaLc

-

r::r::::

decelat un suflu holosistolic determinat prezenfa regurgitdrii mitrale asociate.

;.

::: .::.,.-:

INVESTIGATIIDE PRIMA TREAPTAEfectrocardiogramade repaus

prezi:'..

modificdriFigura 2. Electrocardiograma Ritm sinusal, 64/miout, ax QRS -15', subdenivelare de segment ST I mm in Dl. Dll. aVL. Vl-V6. unde T ascutite. arnple. simctrice. ncgaLir c V,-V..de

la 90 95"/o dintre pacier" cu CMH gi la 15% dintre memb: asimptomatici ai familiei. Modific.electrocardiografice sunt extrem de van'..

origine ventricular[ (tahicardie ventriculard nesus{inutd in 20oh din cazur| tahicardia ventriculard susfinutd fiind rard) sau supraventriculard (fibrilalia atrial6, asociatd cu dilatareaatriului stdng, se intAlneqte in20 25% din cazuri). Insuficien{a cardiacd clasd III-IV NYHA apare mai frecvent in evolu{ia pacien{ilor cu obstruc{ie la nivelul tractului de ejeclie al ventriculului stdng.2,3 La examenul fizic se deceleazd: puls carotidian bifid; pulsuljugular poate fi normal sau poate prezenta undd a proeminentd din cauza sciderii complianiei ventriculare; prezenta obstrucfiei la nivelul tractului de ejeclie al ventriculului stdng se deceleazd prin prezenfa unui impuls apical dublu sau triph,r palpabil, refl ectdnd impulsui sistol ic determinat de contraclia ventricul ard, contrac{ia atrialS presistolicd accentuatd qi expansiunea prin umplerea protodiastolic[. Zgomotul I este normal sau intdrit, zgomotul 2 este dedublat fiziologic sau paradoxal (in 20oh dtn cazuri) din cauza prezenlei obstruc{iei severe Ia nivelul tractului

de ejecfie al ventriculului stAng; zgomotul 4 este de reguld prezent. De asemenea, este caracteristicd prezenla suflului mezosistolic de ejec{ie audibil la nivelul marginii stAngi asternului gi la apex, care poate iradia spre baza cordului, a cAtui intensitate cregte prin manevre care scad volumul ventricr-rlului stAng: scdderea presarcinii, scdderea postsarcinii, cresterea contractilitd{ii (manevra Vaisalva, exerciliul fizic, Ia trecerea

majore de diagnostic ECG pentru CMH precum criteriile ;. voltaj de hipertrofie ventriculard stAngd gi modificdrile secu-dare ale fazei de repolarizare, unde T negative ample in c.rivaliile Dl. aVL, V.-V6 (Z 3mm) sau DII, DIII, aVF (> 5rnr-(fig 2), unde Q anormale (>40 ms sau>25o/o din unda Ri .minimum doud derivafii dintre DII, DIII, aVF (in abser.. hemiblocului anterior stAng), V,-V. sau DI, aVL, V5-V6. c,qi aspecte considerate criterii minore de diagnostic ECG peni CMH, precum bloc complet de ramurd stAngd sau tulburl minore de conducere interventriculard, modificiri minime :. repolarizare in derivaliile precordiale, unde S adAnci in 1. (>25 mm)r. anomalie de atriu stAng. Aspectul de preexcita;. poate fi intAlnit in special in asociere cu mutalii la nivelul ger:. care codificS sinteza AMP-kinazei. La membrii de famil . asimptomatici ai pacienfiior cu CMH, aspectul ECG poate . normal sau modificdrile electrocardiografice tipice pot prece., identificarea ecocardiograficd a hiperlrofiei ventricula:.stdngi.ro

;i includ

aspecte considerate crite.

Ecocardiografia transtoracici reprezintd investigafia c.primd linie pentru diagnosticarea CMH gi pentnt screeniltg- familial. Permite evaluarea grosimii perefilor ventriculr-r,stAng (fig. 3), dimensiunilor cavitdlilor cardiace, evaluar-. funcfiei ventriculare stAngi gi evidenfierea obstruc{iei la nivetventriculului stdng.

Figura 3. Ecocardiografie transtoracicd, sec{iune para- Figura 4. Ecocardiografi e tmnstoracicA, sectiune Figura 5. Ecocardiografie transtoracici, sec{iun: stemal ax lung, examinare 2D; se observd hipertrofie la parasleflral ax lung, exarninare mod M: se apical 5 camere, examinare Doppler continuu l, nirelul seprului interrentricular anterior 1i a peretelui vizualizeazl rniqcarea septall anterioard a cuspei nirelul tractului de ejectie al rentriculrrlui srdnq: ..posterior al r entriculului slang.

anlerioare a

ralrei mitrare (5age(i).

obsend anvelopa cu gradientmaxim atins telesistolic. cu velocitate maximi de 4 m'sec pi grrdient marin corespun./dlor de b4 rnmHg.

348

rratat de CARDIOLOGIE

Pattern-ul hipertrofiei :,:ate fi extrem de diferit , pacienlii cu CMH, fiind ::scrise mai multe tipuri de- rertrofie ventriculari stAngd

..puri Maron):

hiperlrofie

:. septului interventricular : uu1 I, 10% din cazuri), --:ertrofie care afecteazd, .-it segmentul anterior, cAt , pe cel posterior al septului:

::ritati la segmentul anterior

:r

:erventricular (tipul

II, 20% cazuri), hipertrofie ce

Figura 6. Ecocardiografie kanstoracicd, secliune apical 4 camere la un pacient cu CMH. a) Examinare 2D: se observb hiperfofa predominant septald; b)-Examinare DoppLer tisularianivelul inelului mitral septal: se dviden{iazd lelocitari sistol ice sc5zute; L'15 qi presiunile de umplere crescute are specificitate mai scdzuId,, comparativ cu alte categorii de pacien{i.r3 Volumul atriului stdng22, corelat 349

(-apitt,/rr/ I4.J. Cardiontinpotia ltip?,1

.-

Fiu

Figura 7. Examinare ecocardiografici la un pacient cu cardiomiopatre hipertrofici clinic manifest[ (coloana 1) 9i la cei doi fii ai sdi aparent sinitopi: fiul 1 :disfunctie sistolicb de ventricul stdng subclinic0 (coloana 2) qi fiul 2 cu funclie sistolicd de ventricul sting normala (coloana 3), to{i cei trei srrbiec{i cu tiacg:. de ejeclie a renlriculului stdng normala. Eratninarta in nnd M tranduL I )er iclenriaza hipenrofie VS imponanta la tata, discrela la fiul I ( l2 mrIy, dimen>ir-parietale la limita superioarh a normalului la fiul 2 (1 I mm), Exuninareo f uxului Dopplel transmih'ol lrandul 2;, impreund cu examinarea D oppler tisular : inelului mitral la nivel septal (rrindul 3), evrden!iaza disfunclie diastolica de tip pseudonormal |a tati qi pattern normal al functiei 13 mm sau a septului posterior sau a peretelui -:erior :er >15 mm, SAM important cu contact cuspd mitralS-sept-

simptomatici

Tratamentul medicamentos este indicat la pacien{ii qi la pacienlii asimptomatici cu hiperlrofie

:erventricular) gi minore (grosimea septului interventricular

:,--,:erior 12 mm sau a septului posterior sau a peretelui liber

i mm, SAM moderat lard contact cusp[ mitralS-sept-erventricular, cuspe mitrale redundante).3

ventriculard stAngd severd sau cu obstruc{ie la nivelul tractului de ejecfie al ventriculului stdng. Beta-blocantele (1ird activitate simpatomimeticd intrinsec[), izolate sau in asociere cu un blocant al canalelor de calciu,reprezintd terapia farmacologicd de primd alegere 1a toti pacien{ii lird contraindicalii la aceste medicamente, fiind extrem de utile la pacienlii cu simptome de efort, durere toracicd, obstruclie a tractului de ejec{ie al ventriculului stdng. Sunt indicate pentru

:-

asemenea, ecocardiografia transtoracicd contribuie diagnosticul diferen{ial intre cardiomiopatia hiperlroficd :ordul atletului: cavitatea ventriculari stdngd este micd in , .iH. dar de dimensiuni crescute Ia atle{i, funcJia diastolicd :-i norm&ld la atlefi; in CMH hipertrofia ventriculard nu

:

De

-.::eseazb dupd incetarea practicdrii sportului, existd disfuncfie : ,sto1ic6, gradient ce poate fi provocat in tractul de ejeclie al .:riculului stdng, velocitatea undei S la nivelul inelului mitral

- cm/sra, scdderea strain-ului longitudinal, circumferen{ial -::ral (evaluat prin imagistica de tip strain bidimensional)

Ei

qi

: .srncronie intraventriculard.

I 3

Fxaminarea ecocardiograficd este o componentd esen{iald hipertrofice. -=:riicile noi aduc informalii esen{iale pentru detectarea unei :-':itdri incipiente gi a disfuncfiei subclinice (fig 7).

i'creening-ului familiai al cardiomiopatiei

reducerea obstrucliei sistolice prin electele lor inotrop gi cronotrop negative, efectele administrdrii lor fiind ameliorarea relaxdrii ventriculare ;i cregterea timpului de umplere diastolicd, reducerea consumului miocardic de oxigen qi posibil a ischemiei miocardice microvasculare. De asemenea, pot avea efect de reducere a aritmiilor supraventriculare gi ventriculare. Date retrospective observafionale in popula{ia pediatricd cu CMH au demonstrat cd dozele crescute de beta-blocante ar putea avea beneficii asupra supravietuirii, dar efectele asupra riscului de moafte subitd cardiacd qi deces cardiovascular rdmdn destabi1it.15,r6

I\VESTIGATII DE A DOUA TREAPTAEcocardiografia de stres este indicatd la pacien{ii cu CMH *=riru decelarea obstrucliei la nivelul tractului de ejeclie , -. entriculului stdng la pacienlii la care nu existd gradient -:.sional in repaus. Testul de efort se efectueazd anual pentru monitorizarea :';ien!ilor cu CMH pentru identificarea factorilor de risc :-ntru moartea subit[ (rdspunsul anormal al tensiunii arleriale

Blocantele canalelor de calciu fbrd efect vasodilatator de tip verapamil sunt indicate la pacien{ii cu CMH pentru imbundtdlirea relaxdrii qi umplerii ventriculare (prin efectul lusitrop pozitiv), reducAnd astfel presiunile de umplere, pentruefectele lor cronotrop qi inotrop negative. Existd unii autori care descurajeazd administrarea blocantelor de calciu in formele cu obstruclie sistolicd la nivelul tractului de ejeclie.r6

Disopiramida, un antiaritmic ce modificd cinetica ionilor de calciu qi are efecte inotrop negative, determinl ameliorare simptomaticd qi diminuarea gradientului presional sistolic. Are cea mai mare eficacitate la pacien{ii cu obstruc{ie la nivelul tractului de ejecfie

al ventriculului

stdngI s, I

gi este frecvent

administratd in asociere cu beta-blocantele.

6

r efort). Testul cardiometabolic cu determinarea consumului :e oxigen constribuie la diagnosticul diferenlial CMH-cordul pacienlii cu CMH av6nd consum maxim de oxigen ':letului, .normal, iar atlejii >120% din valoarea prezisd2.

Diureticele pot

fi

utilizate cu precaufie

la

pacienliiqi

simptomatici pentnr reducerea presiunilor

de urrplere

ameliorarea simptomelor de congestie pulmonard2,16.

Monitorizarea Holter ECG este recomandatd anual :entru decelarea tahicardiei ventriculare nesus{inute, factor :e risc pentru moartea subitd. De asemenea, pot fi identificate :pisoadele asimptomatice de fibrilalie atrial[ care ar indica:rstituirea terapiei antiatritmice gi anticoagulante. Coronarografia este indicatd la pacienjii cu CMH gi:ngind pentru diagnosticarea bolii aterosclerotice coronariene ,sociate, dar gi la pacien{ii cu CMH la care se are in vedere :ratamentul intervenfional pentru identificarea posibilitd{ii de lt-ectuare a ablaliei septale. Cateterismul cardiac stdng poate evidenfia qi cuantifica gradientul presional la nivelul tractului de ejeclie al ventriculului stdng prin inregistrari la retragerea rrogresivd a cateterului.

fi

Aritmiile supraventriculare qi ventriculare din CMH pot controlate prin administrarea de amiodaroni. in cazurile severe de aritmii ventriculare poate fi indicatd implantarea

unui cardiodefibrilator. De asemenea, la pacienlii cu risccrescut de moarte subitd trebuie sd se realizeze implantarea unui

cardiodefibrilator. La pacien{ii cu simptome refractare la terapia rnedicamentoasd sau la cei cu hipertrofie ventricularb stAngd sau obstruclie importantd la nivelul tractului de ejeclie al ventriculului st6ng sunt indicate interven{iile de reducere a obstrucliei.

Tratamentulchirurgical miectomiaseptai6efectuatdprinabord transaorlic, cunoscutd sub numele de proceduraMorrow a fost considerat pdnd nu demult tratamentul de electie la adultii

35r

Cu p i ta

Iu

1

J

:/.

3. ( ordiom

i ol

xtt in

h i 7:

"

la vArstr.rici gi la pacienlii la care se electueazd gi intelr:O.

de

by-pass aorto-coronarian sau protezare v&lr r. ,

Complicafiile intervenliei de tip bloc atrioventricular co;:sau perlorarea septului interventricular sunt rare; in sclblocul de ramurA stAngd pa4ial sau complet este o conse;. Lv .r1/ sl

inevitabil6.Rezultatele postoperatorii pe ten.nen lung sunt foarte 'i,.

cLl ameliorarea simptomatologiei gi reducerea obstnr;', pu{ini pacienli (5%)16 necesitd reintervenfie, dar la 15-dintre pacien{i apare remodelarea ventriculari cu diia..ventriculului st6ng. Studiile observalionale sr-rgereaz[ cd e un risc scazut de moarte subitA la pacienlii la care s-a ele: miectomia; acest aspect, impreund cu potenlialul aritr.n-asociat necrozei n.riocardice induse prin ablalie septa.,,.

i.., ] ::''1,l

I II

i: ,.

':!-!,

iI

:

' r,I

'\.

,i l

\i\1I

l';: 1.'i l^l -

i-I I

* I

.n

.l

..t

i"

fl

---.'..-*,'.

alcool, duce la pref-erarea miectomiei chirurgicale la pacr. cu risc crescut de moarte subitd. De asemenea. intelr . chirurgicald este preleratd la pacienlii tineri simptofcu obstruc{ie la nivelui tractului de ejeclie al ventricl. . stAng, datoritd ratei scdzute de recurenlA $i de necesita.; cardiostimulare permanentd. 15 Tratamentul interven{ional - ablalia septald cu a-. procedur5 efectr"ratd prima datd in 1995 - tinde sd ia. . tratamentului chirurgical. Are indica{ie la pacien{ii cLL L cu insuficientd cardiacd severd, clasd III-IV NYHA, refra-' la terapia medicamentoasa, cu gradient presional in tractL. ejeclie al ventriculului stAng de peste 30-50 mmHg in r'::qi 60-100 mnrHg dupd provoca..:te gi cu grosirnea set'. interventricular >15 mm.rs Procedura presupune injectareemici cantitdli de alcool in principala ramurd perforanta serl a arterei descendente anterioare pentru a determina o nec Ioca\zattr. Hipokinezia septald indusd de alcool deteml:', reducere a gradientului din tractul de ejeclie al ventricL. stAng. reducere care se inregistreazd aproape imediat ": procedural la doud trein,i dintre pacienli (fig. 8). in alte cr.

reducerea gradientului presional se realizeazl progresiv, ilr -, luni.16 Ablalia cu alcool este extrem de eficientd pentru redu;:. Figura 8. Ablatie septald cu alcool la o pacienti cu CMH obstructivf,.rT a) Curbc simultane de presiune (VS $i Aol la inceputul procedurii: gradientVS- Ao 83 rrunHg

b)( ororraragrafie: ancra coronara st6ngi. cu eriderrgierca primei arterc:cpta le fsagcala I c) Coronarografie: pozitionarea balonului in artera scptalI d) Curbe simultane de presiune (VS qi Ao) in nromentul umfldrii balonului in prirtra arlcri sepLcla: gradicnt VS-Ao 20 mmHg

;i ameliorarea simptomatologiei, insd rezrl:,, , sale sunt dependente de anatomia coronariand. Procedu:.. asociazd cu remodelare ventricularl progresiv[ gi sc.1c:' masei musculare Ei a grosirnii septale, aceste efecte neces. cAteva luni. Ameliorarea simptomatic[ asociatA ablaliei se:ctt alcool este remarcabild. fiind obiectivati de amelio:..obstruclieiparametrilor capacitAf i de efbrt. Procedura este bine tolerata. complicaqiilor postoperatorii este relativ scdzut[, iar efecte-. termen lung sunt suslinute. O complicalie imporlanti a ab.. septale transcateter este blocul atrioventricular complet s.,., grad inalt care necesitd cardiostimulare permanelltd; incicacestei complicalii s-a redus de la peste 30'/o la aproximatir

e) Lcocardiocrafie Lrcnsloraiica. 5ectiune apical

!

camere. erarrriilarc

Doppler coniinuu dupi injectarea u J ml alcool: gradicnt subaortic nrrxirn l2 mrnHg.

i) Culbe simullaueVS-Ao 5 mmHg.

de presiune 1VS

siAo)la

stdrgitLrl procedurii: gradicnt

Ei

copiii cu CMH obstructivh (gradient

1a

nivelul tractului

de

ejecf e al ventricr-rlului stAng >50 mmHg), in clasd functionald III sau IV NYHA, reliactari la terapia medicamentoasd. Este procedura de elecqie la pacienfii cu boalA coronariani sau valvulard concomitentA care necesit6 interventie chirurgicalS. Ratele de rrortalitate perioperatorie sunt scdzute (1-3%), dar dependente de experienla chirurgului gi pot fi ugor rnai rnari 3s2

prin administrarea unei cantitS{i mai mici de alcool cu c mai sc[zutd. O altd complica{ie, rari, dar potential Severd. : aritmia ventriculari cu originea la nivelul zonei adminis: . alcoolului, unde se creeazd, un substrat aritmogen pernli:-:(spre deosebire de miectomie) cu posibilitatea apaliliei aritr maligne prin reintrare. Morbiditatea gi morlalitatea asociate procedurii sullt silrl celor inregistrate in cazul miectonriei (mortalitate l-4o ).)"

-

n'ztat de (:ARDI{}LAGI E

:belul 4. Factorii de risc pertru moafe subiti in cardionriopatia hiperlrofici (modificat dupA [16])

. . . . . . .

Stop

cardiac(filirilalieventicubr6) '

'

Tahicerdie ventriculara susliru.td spontand ,Antecederrte familiale de.moarte subjti precoce Sincopd de eliolggie neelucidatd Grosinreq parietali a ventiiculului sting >30 inmRdspuns anorrnal al tensiimii arteriale.la eforl

. . . .

Fibrilalie atriala Ischemie miocardic[.

Obstruclia lalivelul ffectului de ejeclie al lontriculului stdng Muta{ii cu risc cricut . . Efort fizic intens (sporl de performanld)

Tahicardie ventriculard nesusthuti la monitorizarea Holter

Studii observa{ionale au arAtat reduceri ale obstrucjiei de la \ elul tractului de ejeclie al ventriculului stAng qi ameliorare

sau a cregterii bruqte a obstruc{iei ia nivelul tractului de ejec}ie.

. nptomaticA subiectivd prin cardiostimulare bicameralS. .ierior, studiile randomizate au raportat efecte mai pulin

Modificdrile rapide ale poziliei corpului sau eforlul fizic intens pot determina cre$terea contractilitdlii cardiace gi la scdderea

intoarcerii venoase gi,pacien{ii cu CMH.

in

consecinld, creEterea obstrucliei.

'.r orabile: reducerea gradientLrlui presional, degi semnificativd ..ltistic, a fost destul de modestd gi variabilS intre subiec{i;,neliorarea simptomaticd a fost rapofiatd de cdtre pacien{i qi . prezen\a, dar qi in absenta cardiostimulirii, iar parametrii

Efortul fizic intens qi sportul de performanld trebuie evitate de

riectivi ai capacit[lii de efort nu au fost diferili. Astfel, :iridul european ia in disculie aceastA alternativb terapeuticd : persoanele in vArstb (peste 65 ani) cu CMH obstructivd:ii}actarA la tratamentul medicamentos care pot beneficia - urilta reducerii gradientului qi a ameliordrii capacitAlii de

i

'ott

..rrt ;i la care sunt de dorit strategii-

alternative intervenfiei rirurgicalel6. Un studiu obser-vafional recent,r8 care a urmdrit prospectiv . termen mediu qi lung (in medie 5 ani, maxim 10 ani) 50 de ::cienfi cu CMH, aflali in clas[ funcliona16 NYHA III 9i IV, -:riaatari la tratament medicamentos, cu gradient la nivelul '-:ctului de ejeclie a ventriculului stdng peste 50 mmHg la care ,-r efectuat cardiostimulare pennanentd, a rapoftat rezultate lpresionante: la sfdrqitul perioadei de urmdrire s-a constatat r reliorarea netd a simptomatologiei gi a capacitdlii de efort qi '.lucerea progresivi suplimentard a gradientului de la nivelul :ctului de ejec{ie al ventriculului stAng in timpul perioadei

*{_*{**"!_.*=*!E {t] it?l ff

i,

",

:s

d._

d;

rtr;o

F d. s# s

4b,

tt

t

--:raluare prin studii randomizate cu urmdrire pe termen ,ie gi ar trebui luatd in considerare la pacienli cu CMH cu ,:)truclie ia nivelul tractului de ejeclie al ventriculului stdng

':

urmArire. Astfel, cardiostimularea bicameral6 necesitd

,

simptome refractare la terapia medicamentoasd qi care: au

. ;ondilie care nu permite terapii de tip chirurgical sau ablalie ,:otald; au hipertrofie moderatd de ventricul st6ng; au indicafii - ,rven{ionale pentru pacing (Caz clinic l4); au risc crescut de .:arilie a blocului cardiac secundar intervenjiei chirurgicale

.'u ablaliei

septale.re

EVOr.u?rE $I PROCNOSTTCComplicaliile CMH includ moartea subit6, sincopa, ' rrilalia atrial6, endocardita infeclioasd. Moartea subitd este cea mai imporlantd complicalie:tAlnitd la pacienlii cu CMH. Factorii de risc pentru moafie.iLbitd sunt prezenta{i in tabelul 4.

Figura 9. Cardiomiopatie hipertrofici cu obstruclie mediovenkiculard: al Elcctrocardiograma: Ritm sinusai. 544nin. ax QRS -20o. anomalie de atriu sting, hiperlrofie ventriculari st6ngi cu modificari mixte de repolarizare (supradenir,elare ST V2-Vb de maxim 2mm in V2 cu T dil'azic r-. subdenirelare Sl0.5 mm Dl. aVL cu T negativ. asimetric)l

b] Ecocardiogrqfie transtoracicii, secliune apical 4 camete, examinare2D: hiperkofie de pereli VS predominant septald (12 mm 1a bazd, 21 mm medioventricular), apex sublire, anevrismal qi tromb apical 2 I I 1 7 mm. Pacientul avea disfunclie sistolicd de ventricul stAng (tulburari de cineticd segmentarA - anerrism apical insralat in timp. pacienrul fiind urmdritperiodic de-a lungula

Ratele anuale de mortalitate la pacienlii cu CMH sunt :uprinse intre 2-3o/o; pot fi mai mari la copii. Sincopa poate sd apard, ca urnare a unei tulburdri de ritm

noud ani

-

gi fraclie de ejeclie 407o), iar coronarografia

a evidentiat leziune unicoronariana nesemnificativa (steno,/e 20-30% in segmentul II al arterei descendente anterioare).2r

3s3

C ap ito

Itr

I l,l. 3. Ctrrdi o m iopati a

ltipe

r ri

VC, 69 ani, B

-

Cardiomiopatie hipertrofici obstructivS. Angor stabil de efort. Insuficien(l mitrald moderatS. Bloc atrio-ventricular grad I qi grad ll tip Mobirz I intermitent simptomatic prin fenomene de insuficien{i cardiacS. Tahicardie ventriculard nesus{inuti repetitivi. Hipertensiune arteriali grad III grup de risc foarte inalt. Dislipidemie mixti. Istoric: Pacientul se interneazi in spitalul teritorial pentru angind de efort de novo prelungit[. Din istoric: in ultimele 2 luni ameleli agravate progresir . dispnee la eibrturi medii. Traseul ECG la intemare a ardtat ritm sinusal cu hipertrofie de ventricul sting qi modificdri secundare de repolarizare, iar enzim- de citolizi miocardicd in dinamici au fost in limite normale. Ecocardiogra{rc s-a stabilit diagnosticul de cardiomiopatie hiperlro{icl obstmctivd. Pe parcur! interndrii pacientul prezinti ameleli, pierderea stdrii de echilibm qi fenomene de insuficienli ventricular[ stdng[, iar traseul ECG a evidentiat bloc atr::ventricular grad II tip Mobitz I. Este indrumat in Clinic[ pentru stabilirea conduitei terapeutice.

Electrocardiograma la internare: bloc atrio-ventriculal de grad II tip Mobitz I, hipertrofie ventriculard stdngd cu modificiri de fazd terminald: subdenivelare de segment ST gi unde T negative ample, ascutite in DI, aVL, V.-Vu.

a) Ecocardiografie transtoracicl, sec]irure apical 5 camere, examinare Doppler continuu: mbsurarea gradienfului in tractgl de ejeclie al ventricului sting inainr. implantarea stimulatorului bicameral - 81 mmHg. b) Ecocardiografie transtoracicd, secliune apical 5 camere, examinare Doppler continuu: masurarea gradien* -r in tractul de ejec{ie al ventricului stdng dupd implantarea cardiodefibrilatorului bicameral 10 mmHg. c) Ecocarcliografie transtoracici, secliu1e apical 4 can:-: examinare Doppler color: severitatea insuficien.tei rnitrale inainte de implantarea cardiodefibritatorului bicameral

;

-

-

moderati.

implantarea unu: cardiodefi brilator, cu optimizarea ulterioarl a tratamentului farmacologi: prin inhoducerea medicatiei beta-blocante. Evolulia a fost favorabild c:ameliorare simptomaticd, scdderea gradientului in traotul de ejeclie ventriculului stdng gi reducerea gradului de insuficientd mital6.a

Atitudinea terapeuticl: stimulare bicamerald

qi

Ecocardiografi e transtoracicA, seclirure apical 4 camere, exanrinare Doppler color: severitatea insufi cien{ei minale dupi implantarea cardiodefibrilatorulr.ri bicameral

-

ugoari.

354

tnr

de CARDIOLOGII

ibrilalia atrialii, ap[rut6 ca urrnare a disfuncliei diastolice - ,'re$terea presiunilor de umplere gi dilatarea atriilor, trebuie, r: :nasura posibilului, convefiitd la ritm sinusal, deoarece r .secinfele hemodinamice ale pierderii contracliei atrialer

--

5emnificatir e la aceqti pacienEi.

,ndocardita infeclioasdpoate s[ apard la 5% dintre pacienlii . - ,lVH,j dar ghidurile recente nu mai recomandi profilaxia.rriotic6.

Formele de CMH cu obstruclie medioventriculard pot sd evolueze cu formarea de anevrisme apicale cu sau fbri trombozd la acest nivel (fig. 9). Screening-ul familial anual (electrocardiogramA, ecocardiogramA) incepAnd din adolescenfd pAnb la maturi-tatea fizicd qi ulterior la 5 ani rdmAne o pafte esen{ialA a managementuluiCMH.

BIBLIOG}TAFXE',

irron BJ. Hypeftrophic cardiomyopathy. The Lancet 1997 ;350:127 -33. ' laron BJ. Hypetuophic cardiomyopathy. In Braunwald's Heaft Disease: A :rtbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. Saunders Elsevier 2008: 1 763-+.

::'s: -'\

OM, McKenna W, Schultheiss HP. Myocardial Disease. ln: The ESC :ltbook of Cardiovascular Medicine, ed. Carnm AJ, Luscher TF, Serruys. Second edition. Oxford University Press 2009: 665-1 15.

:..iott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Chanon P, Dubourg . Kiihl U, Maisch B, McKenna WJ, Monsenat L, Pankuu'eit S, Rapezzi C. r:tirovic P,Tavazzr L, Keren A. Classilication of the cardiomyopalhies: a : r,sltion statement liom the European Society of Cardiology Working Group

cardiomyopathy. The Role ofconventional and ernerging technologies. .IAm Coll Cardiol Img 2008;1 :787- 800. 14. Vinereanu D, Florescu N, Sculthorpe N, et al. Dillerentiation between pathologic and physiologic left ventricular hlpertrophy by tissue Doppler assessment oflong-axis function in patients with hyperlrophic cardiomyopathy or systemic hlpertension and in athletes. Am J Cardiol 2001;88:53-8. 15. Marian AJ. Contemporary treatment of hypertrophic cardiomyopathy. Texas Heart Institute Journal 2009;36: I 9,1-2021.

16.Maron BJ, McKenna

\\T,

Danielson GK, et al. American College of

:

myocardial and pericardial diseases. Eur Heart J 2008;292104.

--shrafian H, Redwood C, Blair E, Watkins H. Hyperlrphic cardiomyopathy:

, :aradigm for myocardial energy depletion. Trends Genet 2003;19:263-8. l.laron BJ: Hypertrophic cardiomyopathy: A systematic review. JAMA

-

02t287:1308-20.

'.i.rron BJ, Maron MS, Wigle ED, et al. The 50-year history controversy, .rd clinical implications of left ventricular outflolv tract obstruction in

:rpertrophic cardiomyopathy. From idiopathic hypertrophic subaortic .:enosis to hyperlrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2009;5,1:191

:

Cardiology/European Society ol Cardiology Clinical Erperl Consensus Document on Hypeftrophic Cardiomyopathy. Eur Heart J 2003;24:1965-91. lT.Apetrei E, Seggewiss H, Deleanu D, et al. Ablagra miocardici septald percutanatA in cardiomiopatia hipertroficd obstructivi. Rev Rom Cardiol I 999JX: I 34-40. 18. Galve E, Sambola A, Saldana G, et al. Latebenefits ofdual-chamber pacing in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. A lO-year flollow-up study. Heart 2010;96:352-6. l9.Mohiddin SA, Page SP. Long-term benefits ol pacing in obstructive hyperlrophic cardiomyopathy. Heart 201 0;96:328-30. 20. Glnzun MM, $erban I, Ciudin R, et al. Cardiostimularea bicamerali qi

r0.

Prevalence, clinjcal profile, and of left ventricular remodeling in the end-stage phase of ':gnificance i perlrophic cardiomyopathy. Circulation 2006;114:216-25. -..man l. Cercetiri asupra evolu{iei gi fomelor cardiomiopatiei hiperlrofice rezA de doctorat Universitatea de Medicind qi Farmacie "Carol Davila" 3ucureqti,1999. uetrei A, Rugind M, Stoian I, el al Should electrocardiographic changes ::ecede the appearance of echocardiographic hlpefirophy in f-amilial :ipertrophic cardion'riopathy? (Study of 51 families) Eur Heart J 2001;'28

:ianis KM, Spirito P, Maron MS, el

al

\bstr Suppl):405.

)no C. Cardiomyopathies, hypertensive and pulmonary heart disease. In:Tertbook of clinical echocardiography, 4th edition, Saunders Elsevier 2009:

r

tLl-41. Jinghini C, Popescu BA, Jurcu! R. Esenlialul in ecocardiografie. Editura\ Iedicali Antaeus, Bucureqti, 2005:I61

-8.

ltbnso LC, Bernal

J, Bax JJ, Abralram

TP Echocardiography in hypeftrophic

defibrilatorul implantabil - solulia terapeuticl optim1 penfu ur caz de cardiorniopatie hipertroficl obstructivi. in: Imagisticb la bolnavii cardiaci: din pagina cdfiii la ecranul computerului. Sub red.: Carmen Ginghind. Bucureqti, Ed. Medicali, 2010, sub tipar. 2l.Patriche M, Jurcu! R, Ldpuqanu O, et al. Evolu{ie de la cardiomiopatie hipertroficl medioventriculari cu gradient dinamic la anevrism apical ventricul stdng la un pacient nonischemic. in: Lnagistici la bolnavii cardiaci: din pagina cirtii la ecranul computerului. Sub red.: Carmen Ginghind. Bucureqti, Ed. Medical[, 2008 :22-3. 22. M Roqca, Popescu BA, Beladan CC, Cllin A, Muram D, Popa E, Lancellotti P. Enache R, Coman IM, Jurcu! R, Ghionea M, Ginghind C. Left Atrial Dysfunction as a Correlate of Heart Failure Symptoms in Hypertrophic Cardiomyopathy, J Am Soc Echocardiography, 2010 (in press). 23. Gurzun M., $erban I, Ciudin R., et al. Cardiostimulare bicamerall gi implantare de defibrilator - solulia terapeuticd optimf, pentru un caz de cardiomiopatie hipertroficl obstructivi, in Ginghini C.(sub redac{ia), Imagistica la bolnavi vardiaci, r'ol.IY 2010, Ed. Medicali, sub tipar

355

\PITOLU{,

CAR{}IOMIOPATIA NI{,A.TKTIV.{Tratament...... Evolu{ie $i prognostic.................362.........................362 non-familiaI5.................................364

Forme de cardiomiopatie dilatativl Cardiomiopatia alcoolici............ ........364 Cardiomiopatia tahiaritmica....... ........364 Cardiomiopatia peripartum........ ........364 Cardiomiopatia toxicd cronicd indusi de antracicline............................365 Cardiomiopatia din distrofiile musculare.......... ...........365 Bibliografie.... ............366

DEF''rNrTmCardiomiopatia dilatativd (CMD) este cardiomiopatia -:acteflzatd, prin prezenfa dilatdrii ventriculului st6ng qi a ' .funcliei sistolice ventriculare stdngi in absenJa

an. La copii, incidenla este de 0,571100000/an, fiind mai mare la bdiefi, la copiii de rasA neagrd comparativ cu rasa caucaziand ;i la sugari comparativ cu copiii peste I an. Se considerd cd doud treimi dinhe copiii cu CMD au CMD idiopatic6.,iei dilatative (modificat du 1l si

- ndiliilor

anormale de supraincArcare de presiune

Tabelul 1. Clasi{rcarea

13

r,jr volum (hiperlensiune afieriald, valnrlopatii) ,,.r a bolii coronariene care ar putea explica : sfunclia sistolicd globald. Poate fi ptezeltd -'iatarea qi disfunclia ventriculului drept, dar nu

:':Foma fa.milialb,defeCt,geneticnecunoscut

..

.

.

..

, !.Ion114,{a!dlialp;.defectgengticcuno.sert .:.:..,,- : :1;r, ::!.!qtqtifa{!,ggnelot iCa:sodifiC4.pigielrA::. .:.;,,,.,,, ]

.

. Cardiomiopatia postmiocarditd { inleclioasS. loxica. imuna.) . Cardiomiopatia dLnhipereozinofilie (sindromul ChurgStrauss)

:iie

necesarA pentru diagnostic.l,

'

sarcomerice

Clasificdrile recente considera cardiomiopatia :-latativd dreptCMD primard parte a tulei game :rgi de afecliuni cardiace genetice, dobAndite sau ri-xte - sau secttndard aspect de CMD ap5rut :- contextul unor afec{iuni sistemice, infiltrative r,:u autoimune.2 Din altd perspectivd a clasificdrii, --\{D se poate impdrfi infonndfamiliald qi non'.;miliald (tabelul 1). La aproximativ 50% dintre : :cienlii cu CMD etiologia rdmdne neidentificatd, :i CMD este considerata idiopaticd, insd .: considerA ci multe dintre cazurile aqa-zis :iopatice se datoreazd unor defecte genetice sau .ctori de mediu incd neidentificali la momentul:-agnosticArii.3

,,',.

"

Actina LadUf griu:6;1

B:11t162io;";,

,:'',,,1r.r:

,,1.

;::';,:

,r:

::::,i,:r::r

. Cardiomiopatia asociatipersistentei virale

'.'...,.

:,,ii.trapa.inibzina.,,t:,r,:','r r' rr'r: :Tit

Froreina C de legare a mioziniei cardiace Trcponino cardiacd T Troponina cardiacd I ina

. Cardiomiopatia toxicmedicamentoasb (de exemplu,

r':-.'...:: : :':.''

antracicline)

::.::,.1,,

LanTul greu al a miozinei .oi:.eaiitxinA:/ ;: ;,;:,:.t. ;',:..:,',,;1.1,.::,:1:t,;;1;1,1q,;, j,Mga,ln,o1eleedg{,9!-.ssii$g6.jt{ql9iqq.dirr,

. Cardiomiopatia peripartum . Car2, TDE 2: TDE scade in inspir

Flux Doppler-rranstricuspidian

sclzrt

V*", RT lErb varialii respiratorii semnificativeRegurgitare diastolicd

Regurgitare diastolici

r1uiUbpp1q,.',,'''\rena cavd rnTenoara

litcr"itp1g,miii!ni5,a.1.uria91or,$:qirD

vene:lefqttce:....:t.'.4{pif: *i&r. diaBto:lic,sddzuiin$uril.dFo'grade,cfesC*i-:.]',,,.,

,,' . :.,,., , lnqpir: fl&xuri retrograde

s/D2 organe viscerale sunt factori predictivi pen- evolulia nefavorabild qi contraindicd terapia prin transplani -. celule stem. Afectarea cardiacd, o pafie esenlialS a screeni, :ului pentru transplantul de celule stem, poate fi subestin,--ecocardiografic.r3 in amiloidoza sistemicd ereditar[. in preze:-in afara transplantului pentru inlocuirea organelor devei:. insuficiente gi a transplantului hepatic pentru inlSturarea sursde proteine amiloidogenice de origine hepaticd, dispun;= doar de tratament simptomatic. Ficatul este sursa principall :. TTR plasmaticd qi in amiloidoza ereditarb TTR a fost efecr transplant hepatic. Prognosticul este in general satislacAto: , pacienfii tineri, purldtori ai mutaliei amiloidogenice frec\ e:.: Met30, dar la pacienlii v6rstnici cu variante non-Me*: poate apbrea o accelerare paradoxald a depunerii de amil: : transtiretind la nivel cardiac dupd transplantul hepatic. PAni : ptezent, au fost efectuate cdteva transplante combinate de ci:qi ficat, care par sd depdgeascd acest neajuns.r3 Transplantul cardiac. Transplantul de cord in amiloid:r cardiacd s-arcaIizal relativ rar din cauza posibilitdlii progre: : amiloidozei la nivelul altor organe gi posibilitdlii depunerii ,' amiloid in cordul transplantat. Degi existd dilema eticd d. i efectua transplant cardiac la pacien{ii cu amiloidozd sisten::l.

transplantul secvenlial de cord qi de celule stem oferd o strate::

fezabill, la pacienlii cu amiloidozd sistemicd complicatA -,insufi cien!6 cardiacS.13, 1a

Tratamentul specific patogenic al amiloidozei. Tratamentul procesului inflamator subiacent din amiloidoza AA care reduce concentralia amiloidului seric A spre valorile normale imbunbtd{egte supravieluirea. Noii agen{i biologici care inhibd factorul de necrozd tumorald qi interleukina-1 suprimd puternic rdspunsul de faz6, acutd la mul1i paciengi cu poliarlritd reumatoidd, spondilarlropatii seronegative, boal[Crohn qi unele sindroame febrile periodice ereditare.r3

SARCOIDOZASarcoidoza este

o afec{iune multisistem,

caracterizat1,

prezen\a granuloamelor noncazeoase. Agregarea faml',,,,sugereazd posibilul determinism genetic. Afectarea este frecve- * la nivelul pldmAnilor qi sistemului limfatic. Afectarea card-.-" (granuloame miocardice) poate s[ apard in 20 25%o dil":.

;

,'.

Chimioterapia adresatb clonelor de plasmocite care produc lanluri1e uqoare monoclonale amiloidogenice de imunoglobuline (melfalan gi prednisolon pe cale orald, regimuri chimioterapice injectabile cu doze intern.rediare, cu vincristin[, adriamicind gi dexametazond sau rnelfalan qi374

cazurile de sarcoidozd, deqi frecvent rdmdne nediagnosticata.

Etiologia sarcoidozei rdmdne necunoscutd, degi au , ' incriminali diferili factori infecliogi qi de mediu. Existd gi ipoi.: probabilit[fii unei predispozifii genetice, in care un stimul L-; necunoscut sd declanqeze un rdspuns imun exagerat.r6

'arat de CARDIOLOGIE

-\natomie patologic5. Granuloamele ce caracterizeazd --:uridoza sunt necazeoase $i sunt alcAtuite din agregate de 'r ,-:ocite epitelioide cu inflamalie minimd gi celule giganteSeveritateabolii nu este proporfionalI cu numdrul -i:,ru1oamelor, deoarece in cazurile avansate apare o reacJie : :oticd la granuloame ce poate determina afectare tisulard :,':-inanent[. 16 Localizdrile cele mai frecvente ale granuloamelor ,.:,-oidotice sunt in peretele liber al ventriculului stdng, septul -.;l entricular, ventriculul drept, atriul drept gi atriul stAng.2 Tablou clinic. Afectarea cardiac[ trebuie avutd in vedere in -,-r.r1 sarcoidozei cunoscute in care apar simptome de aritmie :. pitalii, sincop[) sau dispnee disproporfionatdfald de afec,-;a pulmonard. Moafiea subit[ poate fi prima manifestare, de r,-ea se indicd monitorizare Holter ECG periodicd. Sarcoidoza cardiac[ izolald este rard. Ea poate fi suspectatd . :acienlii fbrd diagnostic care: prezintd tulburare de conducere '. - irst6 tAndrd, au aspect de cardiomiopatie dilatativd cu bloc qi - , ripertrofie parietald anormald, anomalii de cineticd regionald ,,- delecte de perfuzie in regiunile anteroseptale qi apicale care ,,. -:meiioreazd la testul de stres, tahicardii ventriculare suslinute : .r reintrare, anomalii electrocardiografice nespecifice Ei - rrroa.re normale angiografic, cardiomiopatie restrictivd de:: -,tinucleate.

posibile stenoze coronariene datoritd unui proces vasculitic qihipertensiune pulmonarS.2

Biopsia endomiocardici poate pune diagnosticul, dar asociazdrezultate fals negative in proporlie importantd datoritddistribuliei focalea

bolii.

Radiografia toracopulmonarl qi tomografia computerizatil pot identifica afectarea pulmonard concomitenti. Tratamentul sarcoidozei cardiace cuprinde corticosteroizi ca priml linie terapeuticd, cu ameliorarea sau disparilia aritmiilor, tulburdrilor de conducere sau anomaliilor de perfuzie. Cardiostimularea permanentd pentru bradiaritmii aldturi decorticoterapie poate reduce incidenla mor{ii subite. Tratamentul cu corlicoizi qi agen{i imunosupresori amelioreazdprognosticul.2 Tratamentul specific al insuficienlei cardiace, cu administrarea cu precau{ie a beta-blocantelor, gi terapia antiaritmicd medicamentoasd sau implantarea cardiodefibrilatorului pentru tahiaritmiile ventriculare completeazb spectrul terapeutic.

HEMOCROMATOZAHemocromat oza reprezinldo afecjiune geneticd caracteizatd

:.:.r1ogie necunoscutS.2

prin

tulburarea metabolismului

lnvestiga{ii paraclinice. Electrocardiograma evidenfiazd

supraincdrcarea

-

fierului care determin[ cu fier qi depunerea acestuia in organele

:malii nespecifice de depolarizare qi repoiarizare, progresie

parenchimatoase. Disfunclia de organ se datoreazd efectelor

-r:5 a undei R (aspect de pseudoinfarct), grade diferite de bloc .. roventricular, aritmii. Monitorizarea Holter EKG deceleazd -::;r'ente extrasistole ventriculare. tahicardie ventricularl . -.rinutd sau nesuslinutd, bradiaritmii sau tulbur[ri ale,L;mului de conducere.

toxice ale fierului activ. Forma cu debut la vdrsta adultd de hemocromatozd se asociazl cu muta{ii in gena HFE de pe bralulscurt al cromozomului 6 sau genei ce codificl receptorul 2 al transferinei (TJR2). Boala se transmite autozomal recesiv qi arepenetran{6 variabil6.2

Ecocardiografia transtoracicl deceleazd cregterea uEoa:, a grosimii parietale a ventriculnlui stAng concentrici .,u asimetricd (prin edem sau infiltrare), scdderea grosimii -ocardului cu sau fbrd anevrisme in stadiile tardive (prin ':rozd), hipertrofie, dilatare gi/sau disfunc{ie ventricularb - eaptd, cre$terea presiunii pulmonare, regurgitare mitral[ -:;undard disfuncfiei muEchilor papilari, dilatarea biatrial[ cu -ziologie restrictivd, revdrsat pericardic, disfuncfie sitolicd qi/ ,=-r diastolicd.2'r6 Un semn tipic, dar raq este sub{ierea septului rerventricular anterior la nivel bazal; aparilia acestui semn la

in evoluliabolii se descriutrei stadii: infazainifiald, excesul de fier este limitat la compartimentul plasmatic cu creqtereasaturafiei de transferind;infaza a doua, de depunere, fierul se

acumuleazd in lesuturile parenchimatoase, frecvent afectate fiind ficatul, pancreasul, cordul, dar qi articulaliile, cu creqterea nivelurilor serice de feritin[; infaza final survine disfunclia deorgan.2

Afectarea cardiacd depinde de sediul gi cantitatea acumuldriide fier la nivelul cordului. Ventriculii sunt frecvent afectali, cu aspect de CMR sau CMD. Din punct de vedere histologic, fierul se localizeazdin sarcoplasmd gi nu in interstiliu, hemocromatoza fiind mai degrabd o boal6 de depozit;i nu infiitrativd, grosimea

,r

pacient tdndr cu cardiomiopatie dilatativd este inalt sugestivS sarcoidozA.r6

::ntru

Scintigrama miocardici de perfi,rzie evidentiazd defecte de ::rfuzie care afecteazd regiunile anteroseptaie qi apicale care .: amelioreazd la testul de stres cu thaliu qi captarea galiului ?n

parietald fiind normal6. Ultrastructural, fierul este decelat in nucleu, citoplasmd gi mitocondrii. Modificdrile degenerative

.riie

de inflama{ie.2'r6.l

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) cu 8F-fluoro--deoxi-D-glucozd poate identifica afectarea cardiacd in.:rcoidozd.r6

't-ectirii.

Rezonan{a magneticl poate contribui la diagnostic eviden.-ind fibroza la nivelul zonelor de hipercontrast la administrarea :e gadolinium. Poate fi uti16 pentru confirmarea satt excluderea cardiace 1a pacien{ii cu sarcoidozd pulmonard diagnosi"-atd.16

Cateterismul cardiac

:picardice permeabile

in

Ai

coronarografia deceleazi coronare prezenla deiectelor de perfuzie,

gi fibroza sunt minime, aritmiile ventriculare fiind rare. Cu toate acestea, apari{ia insuficienlei cardiace se inso{egte de extrasistolie ventriculard gi chiar tahicardie ventriculari. Fibrilalia atrial6, fl utter-ul atrial qi tahicardiile supraventriculare sunt frecvente, din cauza depunerii fierului in miocardul atrial sau datoritd creqterii presiunii in urma disfuncliei ventriculare. Pot fi prezente tulburdri ale sistemului de conducere. Tratamentul presupune flebotomii periodice, care au ca rezultat regresia completd sau parliald a disfuncfiei ventriculare gi dispari{ia aritmiilor, dacd acumularea fierului nu a atins un anumit nivel dincolo de care se produc modificdri ultrastructurale sau metabolice permanente. Chelatorii de fler375

Copitolul

1

4.

5. Canliomicpatia res:

pot fi utili. Deplelia fierului de la nivel miocardic poate fi pusd in evidenll prin biopsie endomiocardicd in dinamicd sau prin rezonanfd magneticd. Hemograma, feritina sericd qi saturalia

tisulard utilizdnd hipercontrastul tardiv cu gadolinium (p. :*, identificarea fibrozei) distribuit predominant ia nivelul pere.: -iposterior bazal al ventriculului stdng.17

transferinei trebuie monitorizate

cu

aten{ie. Insuficienla

cardiac[ gi aritmiile beneficiaz[ de tratamentul standard.2

Acumularea glicosfingolipidelor in endoteliul vaselor .:: : brale se asociazd, cu accidente vasculare cerebraie prema:--: Disfunctia endotelialS a arlerelor coronare contribuie la isch- , subendocardicd.2

BOALAFABRYBoalaAnderson-Fabry este o afecliune metabolicd de depozit in care defi citul enzimei a-g alactozidazl, (ohrdr olazdlizozomali) are ca rezullat depozitarea progresivd a glicosfingolipidelor (componente ale membranei citoplasmatice) cu un reziduu a- galactozamind terminal. Gena cr- gal ac Iozidazei, G LA, este localizatd in regiunea Xq22 a cromozomului X gi este alcdtuiti din 7 exoni.rT Transmiterea este X-linkatd de terminAnd predominan{a bolii la sexul masculin, dar qi purtdtoarele de sex feminin pot fi afectate in diferite grade din cauza inactivdrii aleatorii a cromozomului X.r8 Boala Fabry afecteazil in principal tegumentele, endoteliul, rinichii, ficatul, pancreasul qi sistemul nervos, dar qi cordul. ln fenotipul clasic, boala incepe sd se manifeste de la vArsta de 10 ani. Variantele atipice se pot manifesta dupd vdrsta de 40 ani. Manifestdrile sistemice ale bolii includ durere cronicd cu caracter de arsurd la nivelul mAinilor qi picioarelor (este denumitd acroparestezie qi este determinatd de neuropatia fibrelor mici)l7, criza Fabry (durere acut6 severd produs[ de stres, efort, afecliuni intercurente, febrd, consum de alcool), angiokeratoame sau limfedem la nivelul tegumentului, opacitate cornean[, diaree, disconfort abdominal, vdrslturi, tinitus, vertij, cefalee, accidente ischemice tranzitorii, accidente vasculare cerebrale, boald pulmonarS osbtructiv[, proteinurie, lipidurie, uremie, hipertensiun arleriald gi insuficienli renald, scdderea producliei de salivi qi lacrimi, intoleran{d la eforl qi cildur6.2,r7 Afectarea cardiacd eviden{iatd prin ecocardiografie transtoracicl include hipertrofie ventriculard stdngb (cea mai

Pacienlii cu boal[ Fabry pot prezenta durere angrn:-.dispnee de eforl, palpitafii, sincopd. in formele cardiace izc:.-..

in care nu existd manifestdri sistemice, diagnosticul

t_:., prin determinarea enzimei o.-galactozidaz[ qi/sau bi: - , ". endomiocardici. Bdrbalii afectali au niveluri reduse sau ;r ! absente de u-galactozidazl, in plasmd, gradul hipeni.,-: ventriculare stAngi gi al simptomelor cardiace coreldni--,r cu activitatea cr-galactozidazei.Is Screening-tl de rutind pe boaia Fabry este recomandat la pacienfii de sex mas-, r diagnosticafi cu CMH.Se..

Femeil

e

heterozi gote au activitate rezidualS

a

a-galactozt c -,:

destul de crescutd, limitAnd astfel valoarea detenni.enzimatice in stabilirea diagnosticului. Confirmarea bohi ,rudd de sex masculin este inalt sugestivb de diagnostic.

Tratamentul bolii Fabry constd in terapia de subst.:-_' enzimaticd cu cr-galactozidazd. Manifestdrile cardiace rds:_-: rla strategiile terapeutice standard.

GLICOGENOZEGlicogenozele reprezintd un grup de afecliuni firet&b. ,:ereditare caracterizate prin anomalii ale enzimelor care regi;-: sinteza sau degradarea glicogenului. Depozitele de glic:..* sunt identificate in ficat, cord, muqchii scheletici qi/sau siste- L nervos central. Cordul este afectat in glicogenoza de tip II .,i.-

boala Pompe, produsb prin deficitul de acid o,-glucozic.-* implicatd in deslacerea legdturilor cr-l,4 qi o,-1,6 giicoz-: :,ale glicogenului, transmisd autozomal recesiv), III (sau b ,.* Cori sau Forbe, produsd prin deficitul de amilo- 1 ,6-glucozr:-: implicatd in deramificarea moleculei de glicogen in ti: - _ catabolismului, transmisd autozomal recesiv) qi IV (prc,-,prin deficitul de amilo-1,4-1,6 transglucozidazl, implica:: : ramificare, cu acumularea unei forme anormale de glicoge: Manifestdrile cardiace din glicogenoze includ hipen:..: ventriculard stdngd severd ce poate trima cardiomiopatia h.:,troficd sau poate avea un aspect restrictiv. in fazele avar!:1 survin dilatarea cavitblilor qi disfunclia sistolicd, determi,-,un fenotip asemindtor cardiomiopatiei dilatative. Se descn _ -,, asemenea anomalii ale sistemului de conducere.L

frecventi anomalie cardiacd) asemdndtoare CMH, cel maifrecvent concentricd sau asimetricd septald. Pot fi prezente SAM qi obstruc{ia la nivelul tractului de ejecgie al ventricululuistdng. Funclia sistolicd este in general pdstrat[, dar disfunc{ia diastolicd ugoard sau moderatd este frecventd; profilul restrictiv este rar. ingroqarea muqchilor papilari qi a foilelor valvulare

mitrale cu insuficien\d mitrald uEoarb apar lajumdtate dintre pacienli. Prolapsul de valv[ mitralb este mai raq ca qi anomaliile structurale ale valvei aortice. Hipertrofia ventriculului drept apare in peste o treime din cazurt. Afectarea cardiac6 precoce

poate

fi

detectati

prin

examinarea Doppler tisular care

evidentiaz[ velocitdli scdzute ale undelor S, E, A la nivel septal qi Iateral al inelului mitral, chiar inainte de aparilia hipertrofiei la purldtorii mutaliei genetice. Parametrii de Doppler tisular se deterioreaz[ odat6 cu creqterea grosimii parietale.lT Electrocardiograma aratd frecvent hipertrofi e ventriculard stdngd prin criterii de voltaj, modificdri difuze de segment ST qi unde T negative. Fibrila{ia atriald qi tahicardia ventriculard nesus{inutd pot apdrea in boala Fabry.2 Rezonanla magneticdoferd date complementare pentru diagnostic, prin caraclerizarea

ENDOCARDITA LOF'FLER $I FIBROZA

ENDOMIOCARDICA

Reprezintd fomele primare ale CMR, endocardita La-: fiind lorma acutd, fibroza endomiocardicd fiind forma cron_;_

Endocardita Ltiffler se asociaz[ cu hipereozinc(eozinofile peste 1500/mm3) timp de cel pu{in 6 iuni,

-,

376

;t

de CARDIOLOGIE

::-i :lulti pacienli cu acest grad de eozinofilie au afectare --- ;ca. Hipereozinofilia se poate datora afec{iunilor!

Fibroza endomiocardici

se intdlnegte

in Africa gi America

i

.

.:rune, poliartritei reumatoide, infec{iilor parazitare sau afecteazd, in af-ara cordului, mdduva osoasA. Cavit6{ile cardiace

de Sud sau Orientul Mijlociu. Alectarea cardiacd apare din cauza Iezir.rnilor fibroase care afecteazd,tractul de intrare al ventriculului

r

-

r

:::nii, creierul gi - . at'ectate, cu ingrogarea endocardicd a tractelor L: :trare gi apexului ventricular. Histologic, existdL

-:riei. ! rdromul hipereozinofilic

drept qi/sau stdng, cu afectarea valvelor atrioventriculare qi aparilia regurgit[rilor valvulare. Afecteazd ambele sexe, estefrecventd

la copii qi

adolescenli

gi la persoanele cu

status

socioeconomic defi citar.

L :r.ie grade de miocarditd cu eozinofile in miocard gi ..--rdocard, trombozd gi inflarlalie la nivelul coronarelor:-

-

'.ianilestdrile clinice includ scddere ponedrald, febrd, -,-. erupfii cutanate gi insuficienld cardiacd congestivd. ri ,: ,lsrafia toracopulmonard poate decela cardiomegalie

intramurale, trornbozd. muralla alc[tuitd din eozinofile -f ogare fibroticd endocardicS..3

Fibroza endomiocardicd afecleazl, ambii ventricului in 50% din cazuri, numai stdngul in 40oh sau numai dreptul in l0%. Hipereozinofilia de orice cauzd determind aparilia fibrozei endomiocardice. Macroscopic, cordul este uqor dilatat. Atriul drept este frecvent dilatat indiferent de alectarea ventriculului drept. Frecvent existd rev[rsat pericardic. Fibroza afecteaz1 cordajele tendinoase qi mugchii papilari gi determind regurgit[ri atrioventriculare. in ventriculul stdng, de reguld fibroza nualecteazd valva mitrald anterioard gi tractul de ejec{ie, extinzAndu-

- :,ngestie pulmonard. Modificdrile electrocardiografice --: nespecifice (anomalii de ST-T). Ecocardiograma aratd '::--sarea posterobazald a peretelui ventricular stAng cu . :-iilreo migc[rii valvei mitrale posterioare, ingrogarea .,:.,,:lui ventricular al unuia sau ambilor ventricului cu - :::area cordajelor tendinoase, atrii dilatate, regurgitare '- .::ld gi tricuspidian6, obliterarea cavitdfii ventriculare

se de Ia apex c[tre cuspa mitrald posterioarS. Frecventformeazd trombi intracavitari.

se

: .

" . depuneri

de eozinofile, tromboz[, disfunc{ie diastolicd

. -,:ricilor endocardice

- :attern restrictiv al, -'lic[prezervatd

umplerii ventriculare secundarA

:

gi scdderii cavitAtii ventriculare prin

Clinic, manifestdrile sunt tipice cardiomiopatiei restrictive secundare disfuncliei diastolice gi presiunilor de umplere crescute, cu congestie pulmonard qi insuficien{d cardiacd dreaptd. Func{ia sistolicd este prezervatS. Ecocardiografia este esen{iald pentru diagnostic. Radiografia toracopulmonar[ poate evidenfia congestie pulmonarS, revdrsat pleural, calcificiri endocardice. Biopsia endomiocardici este diagnosticS, dar poateavea rezultate fals negative.

:::boz6. Angiografia ventricular6 poate eviden{ia func{ie

cu obliterarea apexului cardiac, iar

Tratamentul este dificil, insuficienfa cardiacd este greu de

-,:;erismul poate decela cregterea importantd a presiunilor - - *mplere. Biopsia endomiocardic[ confirmi diagnosticul, -, loate avea gi rezultate fals negative.2.'3 lratamentul este medicamentos (terapia de susfinere " ,..\{R cu diuretice, inhibitori ECA sau blocante aie -.:;ptorilor de angiotensind, beta-blocante, anticoagulare;.

controlat, diureticele sunt eficiente doar in stadiile inifiale. Pe mdsurd ce boala avanseazd, tratamentul de elec{ie este endocardiectomia cu protezarea sau plastia valvr.rlard care aredrept rezultat ameliorarea hemodinamici cu reducerea presiunilor de umplere, creqterea debitului cardiac qi normalizarea aspectului

-

:-rcoterapie) gi chirurgical (endocardiectomie qi protezare , . - plastie valvulard).

angiografic. Mortalitatea operatorie este ridicatd (]5-25Vo),3 dar in cazul supravieluirii prognosticul pe termen lung este favorabil, deqi poate exista recurenla fibrozei.

BIBI-IOGRAFIAEiliott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Charron P, Dubourg O, Kiihl U, Maisch B, McKenna WJ, Monserat L, PankuweitS. Rapezzi C, Selerovic P, Tavazzi L, Keren A. Classification of the a position statement lrom the European Society of Cardiology Working Group on myocardial and pericardial diseases. Eurcardiomyopathies: Hearl J 2008;29:27 0)l 6. Hess OM, McKenna W, Schultheiss HP Myocardial Disease. In: Thc ESC Textbook olCardiovascular Medicine, ed. Camm AJ, Luscher TF, Serruys PW. Second edition. Oxford University Press 2009:665-71 5. Hare JM. The dilated, restrictir.e and inRltrativc cardiomyopathies. ln Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Sth ed. Saunders Elsevier 2008: I 739-62. Hoit BD, Gupta S. Restrictive, obliterative and infiltrativc cardiomyopaties. ln Hurst's 12 th edition The Hear1, Mc Graw Hill Medical 2008 Leya FS, Arab D, Joyal D, et al: The cfficacy of brain natriuretic peptide levels in drf-lerentiating constrictive pericarditis lrom restrictive cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2005;zl5:1900-02.

6.7. 8.

Otto C. Cardiomyopathies. hypeftensive and pulmonary heart disease. In: Tertbook ofclinical echocardiograph.v,4'r'edition, Saunders Elsevier 2009: 212-41. Ginghina C, Popescu BA, Jurcu! R. Esenlialul in ecocardiografie. Eclitura Medicali Antaeus 2005: 15 1-175. Koyama J, Ray-Sequin PA, Falk RH. Longitudinal myocardial function assessed by tissue velocity, strain and strain rate tissue Doppler echocarcliography in patienLs with AL (Primary) cardiac amyloidosis.

9.

Circulation 2003 :1 07 :2446-52. Sengupta PP, Krishnamoorlhy VK, Abhayaratna W, et al. Disparate patterns of left r,entricular mechanics differentiate constrictive pericarditis lrom restrictive cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol Img 2008;1:29 -38. l0.LeWinter MM. Pericardial Diseases. In: Braunu'ald's Heart Diseasc: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8'h edition. Saunders Elsevier 2007:1

829-54.

I

l. Maisch B, Set-erovii PM, Ristii AD, al a/. Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases. Eur Heart J 2004,25:587-610.

377