CARCINOMUL COLORECTAL

frecvenţa: este de 99% din totalitatea tumorilor intestinale => cea mai frecventã localizare În România incidenţa (estimată pentru anul 2000) a fost de 26,43 la 100.000 de locuitori iar mortalitatea de 15,27 la 100.000 de locuitori. originea: din adenom (polipi) simptome: destul de precoce (diametrul) => diagnostic rapidrasa: neagrã – mai frecvent afectatãvarsta: aproximativ 60 anisex - ♀:♂ = 2:1 Cauze: -modificãri genetice + dieta + insuficienţa vitaminelor A, C, şi E care au rol anti-radicali

liberi Mecanism: 1- factori genetici:-gene implicate: ONCOGENE:

*ras (activarea Ki-ras) frecventã în tumorile colorectale (adenom > 1 cm + cc)

GENE SUPRESOARE: *APC = (adenomatous polyposis coli) în mod normal are rol în eliminarea celulelor mutante (sd. polipozice familiale)*DCC = (deleted colonic cancer) scade supravieţuirea la 5

ani a pacienţilor aflaţi în stadiul II TNM*17 p = în 75% din cc. colorectale

-A! sunt necesare mecanisme genetice multiple pentru aparitia cancerului; alterãrile cumulative în genom se reflectã în creşterea progresivã a gradului de displazie2 -distribuţie geograficã: carcinomul are o frecvenţã crescutã în Europa, America de N,

Australia şi redusã în Africa, Asia, America de Sud 3 -alimentaţia = rol important:

.concentraţie crescutã de carbohidraţi

.consum crescut de grãsimi (carne)

.alimentaţie sãracã în celulozã şi fibre vegetale (absenţa lor --> stagnarea materialelor fecale --> alterarea florei intestinale --> apariţia substanţelor carcinogene)

4. fenotipul APC = minimum 100 polipi în colon ( ® 5000) -vârsta de apariţie -a polipilor = dupa naştere- oricând (» 35 ani), iar -a carcinomului = 39 ani -aspect M: a) de “covor” (leziuni multiple)

b) sau leziuni individuale -caracteristic: risc de malignizare în alte localizãri, ex. duoden, tiroidã, ileon, creier

Clinic: simptomele diferã în funcţie de localizarea tumorii -pentru partea stângã = carcinomul colorectal = simptome precoce - rectoragie, modificãri ale

consistenţei scaunului; {-pentru partea dreaptã (simptome tardive) - anemie, dureri difuze abdominale; tumorile cecale

mimeazã simptomatologia unei apendicite} -gene implicate: oncogene: ras (Ki-ras), gene supresoare ale cc. (APC, DDC, 17p)

-factori prognostici *modul de dezvoltare (vegetant/infiltrativ) *extindere în circumferinţa colonului *cantitatea de ţesut fibros din tumorã *+/- ulceraţie *cantitatea de mucinã

Localizarea adenocarcinomului în colon – adenocarcinomul este egal distribuit ca frecvenţã pe toatã lungimea colonului:în dreapta: calibrul este mare, larg (cec, colon ascendent) unde carcinomul are dezvoltare vegetantã, polipoidã, extinsã de-alungul unui perete => simptome tardive, rar obstrucţie în stânga: calibrul este îngust (rect, sigmoid), dezvoltarea este circumferenţialã, stenozantã => obstrucţie M: -forma tumorii:

1. tu. vegetantã - o parte din circumferinţã-cec, colon = Ø mare => simptome tardive (locale si generale)

-melena = n ! precoce ! 2. tu.ulcero-infiltrativã = margini rotunde, rasucite exterior (rect, colonul sigmoid) 3. tu. infiltrativa – circumferential, stenozant => obstrucţie (colon descendent, semne tardive, materiile fecale lichide) 4. tu. mucigene, coloide – aspect gelatinos

m : 1. Adenocarcinom NOS –frecvent, tip tubular cu grade diferite de diferenţiere2. carcinom mucigen –coloid 3. carcinom cu celule în “inel cu pecete”4. carcinoid - origine în SED5. carcinom nediferenţiat, se poate asocia cu oricare din tipurile anterioare6. carcinom scuamos

Extindere: 1. direct prin peretele intestinal 2. calea limfaticã– lggl regionali, la distanţã3. calea sanghinã – vene de calibru mare = semnificaţie prognosticã4. calea peritonealã – carcinomatoza peritonealã

Tratament: chirurgicalPrognostic: supravieţuirea la 5 ani este de 40-60% cu recidive la 2 ani - de cele mai multe ori

Clasificarea carcinomului colorectal în sistemul TNM conform American Joint Committee on Cancer (AJCC)( dupã Robbins, ed. a 8-a)-

TNM

TUMORA = T

Tis Displazia in situ sau carcinomul intramucos

T1 Tumora invadeazã submucoasa

T2 Tumora invadeazã în, dar nu trece prin musculara proprie

TNM

T3 Tumora invadeazã prin musculara proprie

 T3a Invazia <0.1 cm dincolo de musculara proprie

 T3b Invazie de 0.1 pânã la 0.5 dincolo de musculara proprie

 T3c Invazie >0.5 pânã la 1.5 cm dincolo de musculara proprie

 T3d Invazie >1.5 cm dincolo de musculara proprie

T4 Tumora invadeazã organele adiacente sau peritoneul visceral

 T4a Invazia în alte organe sau structuri

 T4b Invazia în peritoneul visceral

LGGL REGIONALI = N

NX Invazia în lggl nu poate fi apreciatã

N0 NU sunt lggl cu depozite tumorale

N1 Metastaze în 1 pânã la 3 lggl regionali

N2 Metastaze îin 4 sau mai mulţi lggl regionali

METASTAZE LA DISTANŢÃ

MX Nu se poate aprecia existenţa metastazelor la distanţã

M0 NU sunt metastaze la distanţã

M1 Metastaze la distanţã sau infiltrarea organelor abdominale

Stadializarea şi supravieţuirea cancerului colorectal confrm American Joint Committee on Cancer (AJCC) (dupã Robbin, ed. a 8-a) –

STADIUL

T N M Supravieţuirea la 5 ani (%)

I T1, T2 N0 M0 93

II

IIA T3 N0 M0 85

IIB T4 N0 M0 72

III

IIIA T1, T2 N1 M0 83

IIIB T3, T4 N1 M0 64

IIIC Orice T N2 M0 44

STADIUL

IV Orice T Orice N M1 8

Stadializarea cancerului colorectal se bazeazã pe clasificarea TNM – ex. o tumorã T3 fãrã metastaze lggl regionale sau la distanţã este în stadiul II A şi are o ratã de supravieţuire de 85%.

-cercetãri recente evidenţiazã rolul medicamentelor nonsteroidice de sintezã care par sã aibã efect protector (ex. regresia polipilor din FAP)

III. Limfomul gastrointestinal

-intestinul = cea mai frecventa localizare pt. limfomul extra-ganglionar

Avantajul localizarii gastrointestinale: in timpul dg. NU existã diseminare

Forme: -sporadic (emisfera vesticã) – limfom cu celule B -aglomerari populaţionale: 1. pacienţi infectaţi cu H.p. (cu celule B, derivat din ţesutul

limfoid asociat mucoasei => MALT-om (mucosa associated lymphoid tissue)-la adulţi-mai frecvent în stomac, urmat de i.s. şi de colon

2. reg. mediteraneanã -copii, adulţi tineri cu antecedete mediteraneene, pe fond de inflamaţie cronicã a mucoasei cu plasmocite; Pl sintetizeazã lanţurile grele anormale ale IgA

3. pacienţi cu sd. de malabsorbţie îndelungat- 30- 40 ani,

limfom cu celule TM: -placã (iniţial) -vegetant (în forma avansatã)m: infiltrat Li abundent, cu celule atipice, care înlocuiesc structura de organ limfomul cu celule B = frecvent, cu grad redus sau înalt de mlg. limfomul cu celule T = rar, întotdeauna cu grad înalt de mlg.Clinic: limfomul sporadic – tratabil, prognostic bun în funcţie de dimensiuni, grad histologic,

extindere -limfomul MALT = tratabil prin tratarea infectiei cu H.p.