Caractere Generale Ale Streptococilor (Modificat)

Caractere generale ale streptococilor

Streptococii apartin familiei Streptococcaceae.

Din punct de vedere morfologic streptococii se prezinta sub forma de coci Gram pozitivi, sferici,

ovoizi, grupati in lanturi de lungime variabila; pe madii de cultura corespunzatoare lungimea

lanturilor este mare, astfel ca la microscop, apar ca o retea(gr.streptos =impletit).

Streptococii sunt coci aerobi,facultativ anaerobi si strict anaerob; (Peptostreptococcus); fermenteaza

glucoza cu producere numai de acid lactic(homofermentativi), catalazo-nagativi si oxidazo-nagativi;

prin aceste caractere se diferentiaza de stafilococi care sunt catalazo-pozitivi si oxidazo-negativi si de

neisserii, coci Gram negativi, catalazo-pozitivi si oxidazo-pozitivi.

Clasificarea streptococilor se face in functie de mai multe criterii, astfel:

1.Dupa tipul de hemoliza:

-streptococi β-hemolitici; cuprind majoritatea speciilor patogene pentru om si animale; produc

hemoliza clara in jurul coloniilor, datorita hemolizinei numita streptolizina S(SLS); acest tip de

hemoliza este caracteristic streptococilor di grupele serologice A,B,C,G;

-streptococii α-hemolitici;produc o hemoliza cu nuanta verzuie in jurul coloniilor, dar dupa 24 ore se

observa un inel de β-hemoliza; hemoliza α=tip viridans este caracteristica speciilor: S.viridans,

S.faecalis, (Enterococcus faecalis), S.Pneumoniae.

-streptococii care produc hemoliza α’-incompleta, cu aspect voalat, pe zonele de hemoliza aparand

hematii nelizate; acest tip de hemoliza este caracteristic unor streptococi din grupurile serologice B si

D.

-streptococi γ-nehemolitici, apartin grupului serologic D.

2.Dupa structura antigenica:

Clasificarea antigenica Lancefield(a fost initiata din 1928 de Rebecca Lancefield) bazata pe

specificitatea antigenica a unui antigen polizaharidic din peretele celular, denumit substanta

C(carbohidrat streptococic)-grupele A,B,C,G,F, ca si pe baza acizilor teichoici(grupul D).

In functie de aceste antigene, streptococii sunt impartiti in 18 grupe serologice, notate A-H si K-T.

Streptococii tip viridans nu sunt inclusi in aceasta clasificare.

3.Dupa habitat si patogenie:

-streptococi lactici-proveniti din vegetale, trec in lapte (grup serologic N); sunt folositi in industria

fermentativa a laptelui;

-streptococi fecali- membrii ai microbiotei intestinale normale la homeoterme, sunt conditionat

patogeni; de exemplu Enterococcus faecalis;

-streptococi orali- prezenti in microbiota mucoasei bucale(S. viridans) si la nivelul placii dentare(S.

mutans, S.sanguis, S.mitior, S.sobrinus);sunt conditionat patogeni, astfel ca patrunsi in circulatie pot

determina endocardita;

-Streptococi piogeni-prezenti in tractul respirator superior la om si animale; sunt patogeni,

determinand imbolnaviri variate, acute si cronice si complicatii ale acestora.

-streptococi β-hemolitici –de exemplu S,pyogenes din grupul serologic A, specie sensibila la

bacitracina, caracter util identificarii:coci grupati in lanturi;

-streptococi α-hemolitici –sunt conditionat patogeni; de exemplu S.pneumoniae (pneumococul-

grupare caracteristica-diplocopci capsulati)este o specie sensibila la optochin, caracter util

identificarii; poate determina pneumonii, bronhopneumonii, meningite cu caracter recidivant;

substanta C reactioneaza cu proteina C-reactiva(CRP) si activeaza raspunsul imun nespecific.

-streptococi din grupul serologic C:

-S.equisimilis(specie izolata de la om)- β –hemolitic,

-S.zooepidermicus(specie izolata de la animale)-se transmite la om prin lapte nepasteurizat;

ajuns in tractul respirator superior determina infectii la acest nivel, ca si glomerulonefrite acute post

streptococice;

-streptococi din grupul serologic B- S.agalactiae- specie prezenta la bovine dar si in tractul genital

feminin, de unde poate trece la nou-nascut la care poate determina imbolnaviri grave, cu mortalitate

mare (50%).

-streptococi din grupul serologic G – β- hemolitici; frecvent implicati in patogenia

glomerulonefritei.

( V. Lazar )

Streptococcus pyogenes

Streptococcus pyogenes, singura specie a grupului A, este un patogen strict uman.

1. Habitat. Gazduit de mucoasa oro- sau nasofaringiana, frecventa purtatorilor variaza intre

5-20%, fiind mai crescuta la scolari in conditii epidemiogene. Alte zone posibil

colonizate:tegumentul, mucoasa vaginala, rectala.

2. Caractere microscopice. In produse patologice apare coc sferic gram pozitiv asezat

izolat, in perechi, lanturi scurte.

3. Caractere de cultivare. Pe geloza-sange de berbec sau cal formeaza, dupa 18 ore de

incubare aeroba la 37ºC, colonii mici (0,5mm) inconjurate cu o zona larga de β-hemoliza.

Tulpinile capsulate formeaza colonii mucoide, rotunde, stralucitoare, fluide cu tendinta la

confluare. Aceste colonii prin liza acidului hialuronic capsular devin turtite, cu suprafata

mamelonata si contur neregulat, colonii matt. Tulpinile necapsulate formeaza colonii mici,

rotunde, opace, stralucitoare, glossy.

4. Rezistenta la factorii de mediu. La adapost de lumina si la temperatura camerei

supravietuieste in secrtii faringiene uscate cateva saptamani, dar prin deshidratare pierd

virulenta. Mor in 30 minute la 54ºC caldura umeda. Este sensibil la antisepticele si

dezinfectantele uzuale.

5,6. Structura antigenica si virulenta. Dintre streptococii piogeni, Streptococcus pyogenes

poseda cel mai complet echipament de patogenitate. Distal de peptidoglican sunt dispuse

in ordine urmatoarele structuri:

• Polizaharidul C cu specificitate de grup A, care induce aparitia anticorpilor citofili implicati in

reactii imunologice incrucisate fata de tesut conjunctiv si glicoproteine cardiace.

• Proteine M, MAP, T, R, C5ₐ-peptidaza,factorul de opacifiere serica

Proteina M este ancorata in membrana citoplasmatica. Traverseaza peretele bacterian si se

proiecteaza la suprafata bacteriei sub forma de filamente asezate perpendicular unde

impreuna cu acizii lipoteichoici alcatuiesc o formatiune in perie asemanatoare fimbriilor.

Este principalul factor de virulenta. Are structura fibrilara asemanatoare miozinei si

proteinelor animale. Are specificitate antigenica de tip si este un bun marcher

epidemiologic(aproximativ 100 de tipuri M).

Proteina asociata proteinei M(MAP)este un antigen cross-reactiv.Avand inrudiri

imunologice cu tesutul cardiac, este implicata in patogenia RAA si carditei reumatismale.

Proteina T este numai marcher epidemiologic, care diferentiaza specia in

serotipuri distincte de serotipurile M.

Factorul de opacifiere serica (FOS) hidrolizeaza apoproteina A1 din ser in doua

fragmente insolubile ce opacifiaza serul, este marcher epidemiologic.

• Capsula de acud hialuronic produsa de unele tulpini nu este imunogena datorita inrudirii cu acidul

hialuronic al gazdei.Este distrusa de hialuronidaza proprie.

• Peptidoglicanul are proprietati imunogene, efect pirogen, induce leziuni cardiace granulomatoase

este implicat in reactii inflamatorii.

• Membrana citoplasmatica are inrudiri antigenice si reactioneaza incrucisat cu sarcolema fibrelor

miocardice, membrana bazala a glomerulului renal.

Antigenele de virulenta pot fi grupate in:factori de colonizare, factori antifagocitari, factori de

invazie, toxine citolitice, toxine eritrogene.

• Factorii de colonizare asigura aderenta bacteriei la celulele gazdei

Acidul lipoteichoic inserat in membrana citoplasmatica, traverseaza peptidoglicanul si

ajunge pe suprafata celei bacteriene, interactioneaza cu gruparile hidrofobe ale celulei

gazda

Proteina M se ataseaza de receptorii specifici celulari ai gazdei

Proteina F se leaga de fibronectina celulelor gazde

•Factori antifagocitari

Proteina M, impiedica interactiunea bacteriei cu celulele fagocitare prin mecanism fizic

(repulsie electrostatica) si biochimic (blocarea caii alternative a complementului).

Capsula de acid hialuronic are efect antifagocitar direct sau prin potentarea

efectului proteinei M.

C5ₐ peptidaza inhiba fagocitoza prin eliminarea efectului chemotactic al

factorului C5ₐ.

•Factori de invazie

Streptokinaza realizeaza conversia plasminogenului in plasmina, prevenind constituirea

bacteriei de fibrina. Este imunogena si produsa de streptococii de grup A,C,G. Prepararte

purificate pot fi administrate intravenos in tratamentul trombozelor sau infarctului

miocardic acut.

Streptodornaza (dezoxiribonucleaza) depolimerizeaza ADN-ul rezultat din distrugerea

leucocitelor. Are 4 tipuri antigenice A,B,C,D, tipul B fiind in mod caracteristic produs in

cantitate mare de S.pyogenes. Un amestec de streptokinaza si streptodornaza este folosit in

scop terapeutic pentru lichefierea exsudatelor vascoase (e.g., previne formarea aderentelor

in cavitatile seroase inflamate).

Hialuroniodaza degradeaza acidul hialuronic din cimentul intercelular.

Alte exoenzime: difosfopiridindinucleotidaza, enzima cu efect leucotoxic produsa de

anumite serotipuri nefritogene de S.pyogenes, neuraminidaza, proteine, esteraze.

•Toxine citolitice

Streptolizina O, oxigen labila si antigenica, are efect litic fata de celulele eucariote,

inclusiv hematii, leucotoxica, cardiotoxica si letala dupa inoculare la animal.

Streptolizina S, oxigen stabila si neantigenica, cu efect citolitic si leucotoxic; este

responsabila de caracterul β- hemolitic al coloniilor pe geloza-sange incubata aerob; un

numar redus de tulpini nu produc streptolizina S, acestea cultiva in aerobioza sub forma

coloniilor α- hemolitice, indistincte de ale streptococilor viridans. In anaerobioza sau la

presiuni reduse ale oxigenului fomeaza insa colonii β hemolitice.

•Toxina eritrogena are trei variante antigenice: A (produsa de 80% dintre tulpini), B si C, care nu

imunizeaza incrucisat. Tulpinile A si C sunt produse prin conversie lizogenica. Sunt raspunzatoare de

eruptia din scarlatina. Are multiple efecte biologice: pirogen, antifagocitar, necrotic pentru tesut

miocardic si hepatic, efect mitogen policlonal asupra limfocitelor T. Ocazional poate fi produsa de

streptococi C, G.

( D. Buiuc 2003 )

7Imunitatea

I. Raspunsul imun mediat umoral – efectorii acestui tip de raspuns sunt anticorpii sintetizati de

organismul infectat, fata de :a) componente endocelulare si b) extracelulare ale streptococilor, ca si

fata de c) componente proprii organismului infectat(autoanticorpi).

a) – anticorpi anti-M, anti-MAP (apar tardiv in cursul infectiei), anti- ACHO ;

b) –anticorpi anti-SLO (ASLO), bine studiati, care apar repede dupa infectie (spre deosebire de

anti-M si anti-MAP), inregistreaza un titru maxim la 2 saptamani dupa infectie, cu o zona de

platou pana la 6 saptamani si un titru bazal dupa 2 luni) ;

- rezultatele tritarii ASLO se coroboreaza cu datele clinice si cu rezultatele dozarii altor

anticorpi(de ex. cu anticorpii anti-MAP);

- un titru ASLO fals (+) se poate datora unor infectii asociate:TBC, hepatita, nefroze – cazuri in

care sunt prezente in ser si β – globuline, care

neutralizeaza nespecific SLO, astfel ca se impune tratarea serului cu solutie da rivanol 0,4%

pentru indepartarea inhibitorilor nespecifici;

- o reactie fals (-) la testul ASLO este posibila atunci cand serul de cercetat este infectat cu

Bacillus subtilis sau Pseudomonas sp., bacterii strict aerobe care in timpul cresterii produc

metaboliti cu efect de inactivare (nespecifica)a SLO;

- anticorpi anti-DN-aza, prezinta titruri mari in infectii cutanate si in glomerulonefrita

poststreptococica;

- anticorpi anti- eritrotoxina – se evidentiaza printr-o reactie (I.D.R) in vivo – se injecteaza

0,1 ml de toxina pe fata anterioara a antebratului; daca exista Ac antitoxina Dick, acestia vor

neutraliza toxina si nu apare roseata(reactie pozitiva); in cazul unei reactii negative pentru

prezenta anticorpilor apare o papula rosie, dura, la locul injectarii; interpretare: ϕ papulei > 10mm

scarlatina

c) –autoanticorpi – evidentierea lor este importanta in aprecierea evolutiei complicatiilor

poststreptococice .

( V. Lazar )

8. Importanta medicala. Streptococcus pyogenes determina infectii acute (nespecifice si specifice)

si boli poststreptococice (comlicatii nonsupurative tardive).

Infectii acute nespecifice:

Angina eritematoasa sau eritemato-pultacee, este cea mai frecventa forma de manifestare a infectiei

streptococice in zonele temperate. La copilul mare si adult se manifesta prin febra, disfagie, amigdale

hipertrofice congestive, frecvent cu exsudat purulent in cripte. La copilul sub 3 ani evolutia este

subacuta, ca nasofaringita, maifestarea clinica domninanta fiind rinoreea.

Otite, sinuzite sau adenite. Din faringe infectia streptococica se propaga frecvent spre sinusurile

paranasale, urechea medie, mai ales la copilul mic, si spre ganglionii limfatici laterocervicali.

Uneori tulpini virulente determina flegmon amigdalian si celulita difuza a planseului bucal (angina

Ludwig), infectii invazive, bacteriemice si septicemice. Propagarea spre caile respiratorii inferioare

este rara si favorizata de evolutia concomitenta sau anterioara a unei viroze.

Impetigo (“bube duci”): piodermita foarte contagioasa, intalnita mai ales la copii sub varsta de 5 ani.

Unele serotipuri M implicate cu precadere: 2, 49, 55, 57, 59, 61. Leziunile constau in vezicule situate

pe o baza inflamatorie, care devin rapid pustule; prin rupere si deshidratare se acopera cu o crusta

melicerica, fiind puruiginoase dar nedureroase. Sunt localizate pe fata si extremitati. Fara tratament

pot persista saptamani sau luni. Este frecventa asocierea cu Staphylococcus aureus.

Infectii ale tegumentului lezat (intepaturi, arsuri, plagi traumatice sau operatorii) apar la toate

varstele ca infectii domiciliare sau iatrogene la persoane cu reactivitate antiinfectioasa aparent

normala. Pot evolua spre forme foarte severe, invazive, insotite de limfangita cu adenita satelita si

septicemie, punand in discutie prognosticul vital (celulite, fasciite necrozante, miozite).

Febra puerperala. Infectie iatrogena deosebit de grava la femeia parturienta, care a evoluat cu caracter

epidemic la sfarsitul secolului XIX si inceputul secolului XX. Introducerea si respectarea masurilor

de asepsie si antisepsie, antibioterapia (sulfamide, penicilina) au condus la un declin important al

acestor infectii; astazi numarul de cazuri este foarte mic, dar frecvent cu evolutie mortala.

Vaginite. Poate determina vulvovaginite la fetite. Infectiile la acest nivel se insotesc de portaj

orofaringian.

Bacteriemii fara poarta de intrare identificata ca o consecinta posibila a unei translocari a S. pyogenes

de la nivelul mucoasei faringiene.

Alte infectii invazive(foarte rare): pneumonii, endocardite cu evolutie supraacuta, meningie,

peritonite.

Infectii acute specifice:

Scarlatina. Infectie streptococica faringiana cu o tulpina eritrotoxigena la o persoana care nu poseda

anticorpi specifici antitoxici. Prin difuzarea pe cale sanguina a toxinei, la manifestarea clinica de

angina se adauga simptomatologia sistemica a bolii: exantem micropapulos eritematos cu paloare

circumorala, enantem petesial pe palatul moale sau dur, limba zmeurie, fenomene de ordin general.

Rar tulpini de streptococ grup C, G pot determina scarlatina.

Erizipelul. Dermo-epidermita endematoasa cu reactie inflamatorie bine reprezentata prin mecanism

infectios si alergic, insotita de febra, stare toxica. Leziunea cutanata se prezinta ca un placard

eritematos cu margini bine delimitate localizat la fata, trunchi sau membre, cu tendinta de extindere

in suprafata. Fara tratament cu penicilina, prognosticul este grav. Poate recidiva. Evolueaza mai ales

la persoanele in varsta.

Sindromul socului toxic streptococic. Seamana clinic cu socul toxic stafilococic- febra, eruptie

tegumentara eritematoasa cu descuamare tardiva, hipotensiune arteriala, insuficienta multiorganica-,

dar e depistat S. pyogenes in hemocultura consecutiv unei infectii cu potential bacteriemic. In socul

toxic stafilococic doar toxina este evidentiata in sange. Sunt implicate frecvent serotipurile M1, M3,

M12, M28, producatoare de eritrotoxina A sau/si B.

Bolile poststreptococice: reumatismul articular acut (RAA), glomerulonefrita acuta (GNA), coreea

Sydenham, eritemul nodos, apar in infectiile cu S. pyogenes prin sensibilizare la antigene

streptococice si autiantigene.

Reumatismul articular acut (RAA) sau febra reumatismala poate sa apara dupa o infectie

streptococica faringiana aparenta sau inaparenta, netratata mai ales la copiii in varsta de 6-15 ani, cu

o frecventa care variaza intre 0,1-3%, fiind cunoscuta predispozitia genetica. Evolueaza cu febra,

poliartrita migratorie nesupurativa uneori asociindu-se semne clinice si ECG de endocardita,

miocardita. Perivascular se dzvolta mici granuloame (noduli Aschoff) care genereaza tesut cicatriceal

ce deformeaza valvele cardiace cu consecinte hemodinamice grave. O noua infectiestreptococica,

aparenta sau inaparenta, agraveaza leziunile cardiace preexistente. Patogenia este complexa:

Efectul toxic al streptolizinei O asupra cordului si articulatiilor. Absenta RAA dupa infectii

streptococicecutanate s-ar datora inhibarii prin sebum a activitatii toxice a streptolizinei O.

Mecanisme autoimune umorale sau celulare prin reactii sensibilizare de tip I, II, III si IV.

Tesutul valvular cardiac are determinanti antigenici comuni cu polizaharidul de grup A iar

sarcolema fibrelor miocardice cu proteine si glicoproteine din membrana citoplasmatica

streptococica. Tulpinile reumatogene de S. pyogenes au urmatoarele caracteristici: apartin

unui numar limitat de tipuri M, M1, M3, M5, M6, M12, M14, M18, M19, M24, M29, au afinitate

pentru mucoasa faringiana, sunt lipsite de FOS, au epitopi comuni cu tesutul cardiac.

Glomerulonefrita acuta. Poate sa apara dupa o infectie cu tulpini nefritogene de S. pyogenes, dupa

infectii faringiene cu serotipurile M1, M3, M4, M25 sau cutanate cu serotipurile M49, M2, M55, M59,

M60, M61, recidivele sunt exceptionale. Bolnavii au hematurie, proteinurie, retentie azotata,

hipertensiune arteriala ca urmare a necrozei glomerulilor renali printr-o reactie de sensibilizare de tip

III: complexe imune cu fixare de complement, ce se depun la nivelul glomerulilor renali.

9. Elemente de terapie etiotropa. Streptococcus pyogenes este deosebit de sensibil la penicilina

(CMI 0,002-0,05 μg/mL), care reprezinta antibioticul de electie folosit in tratamentu infectiilor

streptococice, Antibiograma nu este necesara, deoarece nu au fost semnalate tulpini cu sensibiltatea

modificata la acest antibiotic. Pacientii sensibilizati la penicilina sunt tratati cu eritromicina,

claritromicina sau azitromicina, dar sub controlul antibiogramei. Mai pot fi utilizate clindamicina,

cefalosporine din generatia I sau II.

Persistenta S. pyogenes in exsudatul faringian dupa 10 zile de penicilinoterapie (risc pentru boala

poststreptococica) poate avea mai multe explicatii:

Administrare incorecta a antibioticului (nu sunt realizate concentratii tisulare active);

Recontaminarea de la purrtatorii din anturaj;

Inactivarea in situ a penicilinei prin β- lactamaze produse de bacterii prezente in flora

faringiana (S. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis, anaerobi);

Tulpini tolerante la penicilina.

10. Epidemiologie. Omul este singurul rezervor pentru S. pyogenes. Surse de infectie sunt bolnavii

sau purtatorii sanatosi, cei nasali sunt mai rari, dar mai periculori decat cei faringieni. La copii

portajul este de 5-20%, dar in perioade epidemice in colectivitatile de copii poate ajunge pana la

70%. Infectiile perinatale sunt explicate prin portajul vaginal.

Transmiterea se face prin picaturi Flugge, saliva, contact cu leziunile cutanate (persoanele cu leziuni

impetiginizate ale scalpului constituie surse periculoase). Au fost citate angine dupa consum de

alimente contaminate.

Infectiile sunt exceptionale sub varsta de 2 ani, perioada in care evolueaza atipic, subacut, prin lipsa

anticorpilor specifici(ASLO,etc.).

RAA si GNA survin cu frecventa crescuta in tarile subdezvoltate, fiind rare in lumea civilizata.

Receptivitatea la infectie este generala si legata de absenta anticorpilor anti-proteina M cu

specificitate de tip.

11. Profilaxie. Profilaxia infectiilor acute este realizata prin masuri nespecifice. In cazul unui episod

epidemic se administreaza la toti membrii colectivitatii respective o doza de penicilina G urmata de

benzatinpenicilina.

Vaccinul anti- S. pyogenes este inca in studiu. Dificultatile de obtinere sunt legate de multitudinea

serotipurilor M si de aparitia reactiilor de sensibilizare dupa administratea de bacterii omorate,

extracte celulare sau preparate de proteina M.

Profilaxia complicatiilor poststreptococice, presupune:

Profilaxia primara realizata prin tratamentul corect al infectiilor acute(asigurarea timp de 10

zile a concentratiei active serice de penicilina G sau V)

Profilaxia secundara a unui nou puseu de RAA consta in administrarea la acesti bolnavi de

benzatinpenicilina la interval de 3 saptamani pana la varsta de 30 de ani (depasirea perioadei

de receptivitate maxima). Dupa GNA pacientii nu primesc chimioprofilaxie, recidivele fiind

foarte rare.

(D. Buiuc 2003)

Streptococul de grup B

Streptococcus agalactiae este singura specie de grup B, fiind o importanta cauza a infectiilor

puerperale cat si a meningitei, septicemiei si pneumoniei la nou-nascut.

Fiziologie si structura

Streptococii de grup B sunt coci Gram pozitivi (0,6 pana la 1,2 μm ) care formeaza lanturi scurte in

specimenele clinice si lanturi mai lungi in culturi, trasaturi care ii fac sa nu se poata distinge usor, in

coloratia Gram, de streptococul piogen. Ei cresc bine pe medii bogate in nutrienti, si in contrast cu

coloniile formate de S. pyogenes, coloniile S. agalactiae sunt untoase, cu o zona ingusta de β-

hemoliza. Unele specii (1%-2%) sunt nehemolitice, desi prevalenta lor poate fi subestimata pentruca

speciile nonhemolitice nu sunt in mod obisnuit incluse in grupa B.

Factor esential de virulenta, capsula polizaharidica este antifagocitara.Streptococii de grup B pot fi

caracterizati pe baza a tri indicatori serologici:

-proteina B sau factorul CAMP (Christie, Attkins, Munch-Petersen)

-tipuri de polizaharide capsulare specifice (Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII, VIII,) care stimuleaza aparitia

anticorpilor protectori.

Patogenitatea si imunitatea

Anticorpii dezvoltati impotriva tipurilor specifice de antigen capsular sunt anticorpi protectori, un

factor ce explica in parte predilectia streptococilor de grup B la nou-nascut.In absenta anticorpilor

maternali, nou-nascutulprezinta risc major pentru aceste infectii. In plus, colonizarea genitala cu

specie de grup B a fost asociata cu risc mare de nastere prematura,iar nou-nascutii prematuri prezinta

un risc mai mare de imbolnavire. Exista o probabilitate mai mare de raspandire sistematica a speciei

la nou-nascutii prematuri, care au nivele fiziologice scazute ale complementului, sau la cei la care

receptorii pentru complement sau pentru fragmentul Fc al anticorpilor IgG nu sunt expusi la

neutrofile. S-a constatat de asemenea ca antigenele capsulare apartinand tipurilor Ia, Ib, II, contin un

rest de acid sialic. Acidul sialic poate inhiba calea alternativa de activare a complementului,

interferand astfel cu fagocitoza.

Grupul B de streptococi produce mai multe enzime care includ:DN-aze, hialuronidaze,

neuraminidaze, proteaze, hemolizine. Desi aceste enzime sunt utile pentru identificare, rolul lor in

patogeneza este necunoscut.

Epidemiologie

Streptococii de grup B colonizeaza partea inferioara a tractului gastro-intestinal si genito-urinar.

Prezenta efemera la nivelul vaginului a fost observata la 10% pana la 30% la femeile insarcinate, desi

incidenta depinde de momentul din perioada de gestatie cand analiza a fost facuta si de tehnicile de

cultura folosite. O incidenta similara a fost observata la femeile care nu sunt insarcinate.Aproximativ

60% din bebelusii nascuti din mame contaminate sunt contaminati. Probabilitatea de contaminare la

nastere este mai mare daca mama este excesiv contaminata. Alti factori de risc de contaminare a nou-

nascutilor sunt: nasterea prematura, ruptura prelingita a membranelor si febra in timpul nasterii.

Serotipurile cele mai frecvent asociate cu boli la nou-nascuti sunt: Ia ( 35% pana la 40%), III (30%) si

V (15%). Serotipul Ia si V sunt cei mai frecvent intalniti in bolile la adult, iar serotipul III cel mai

putin frecvent izolat. Colonizarea cu dezvoltarea ulterioara a bolii la nou-nascuti poate aparea in uter,

la nastere, sau in timpul primelor momente din viata. S. agalactiae este cauza cea mai obisnuita de

septicemie si meningita la nou-nascuti. Boala aparuta la bebelusii mai mici de sapte zile este

considerata boala timpurie, iar boala aparuta intre o saptamana si trei luni este considerata boala

tarzie. Folosirea ca masura preventiva a antibioticelor la nastere este asociata cu o scadere importanta

a imbolnavirilor la nou-nascuti ( de la aproximariv 8000 de infectii in 1993 la 1800 de infectii in anul

2002). Riscul de contaminare este mai mare la femeile insarcinate decat in cazul femeilor

neinsarcinate sau al barbatilor.

Boli clinice

Boala timpurie la nou-nascuti

Simptomele clinice ale imbolnavirii cu streptococul de grup B dobandit antepartum sau la nastere se

manifesta in timpul primelor zile de viata. Boala instalata timpuriu este caracterizata de bacteriemie,

pneumonie sau meningita nu se poate distinge de infectiile cauzate de alte microorganisme.

Deoarece contaminarea pulmonara se observa la majoritatea bebelusilor si complicatiile cu meningita

pot fi la inceput neclare, examinarea lichidului cerebrospinal este necesara la toti copiii infectati. Rata

mortalitatii a scazut la mai putin de 5% datorita diagnosticarii rapide si a interventiei medicale

eficiente. Totusi 15% pana la 30% dintre bebelusii care supravietuiesc meningitei au sechele

neurologice, ce pot include orbire, pierderea auzului si retard mental grav.

Boala tarzie la nou-nascuti

Boala tarzie este dobandita din surse exogene, de la personalul de ingrijire sau membrii familiei si

evolueaza frecvent ca meningita purulenta cu implicarea serotipului III.

Infectiile adultului

La femeile insarcinate apar frecvent infectii ale tractului urinar.Deoarece femeile care poarta o

sarcina sunt in general intr-o stare de sanatate buna, prognoza este favorabila pentru cele care primesc

ingrijire adecvata. De aceea complicatiile secundare ca endocardita, meningita sau osteomielita sunt

rare.

Barbatii si femeile neinsarcinate contaminati cu streptococ de grup B, sunt in general varstnici,

diabetici sau cu deficienta imunitara. Cele mai des intalnite afectiuni sunt: infectii urinare,

endocardite infectioase, meningite, infectii ale oaselor si articulatiilor si infectii ale pielii si tesuturilor

moi.

La nou-nascutul bolnav depistam in sange, nasofaringe sau meconiu si la mama in vagin acelas

streptococ grup B. La nou-nascutul mai mare de cinci zile si la adult conduita diagnostica este dictata

de tipul infectiei.

Tratamentul, prevenirea si controlul

Streptococii de grup B sunt sensibili la penicilina G, care este optiunea cea mai buna. Totusi CMI

necesara este de 10 ori mai mare decat cea necesara pentru S. pyogenes. In plus s-a constatat toleranta

la penicilina. Pentru aceasta o combinatie de penicilina si aminoglicosida poate fi folosita pentru

controlarea unor infectii serioase. Vancomicina este o terapie alternativa pentru pacientii alergici la

penicilina. S-a observat rezistenta la eritromicina si tetraciclina. Pentru prevenirea imbolnavirii la

nou-nascuti se recomanda ca toate femeile insarcinate sa fie scanate pentru depistarea prezentei

streptococului de grup B, intre saptamanile 35 si 37. Chemoprofilaxia trebuie aplicata la toate femeile

insarcinate care sunt contaminate. Se considera ca o femeie insarcinata, daca anterior a mai dat

nastere unui copil contaminat, prezinta un risc mai mare ca si urmatorul copil sa fie contaminat mai

ales daca factorii de risc sunt prezenti la nastere. Acesti factori de risc sunt: febra in timpul nasterii,

cel putin 38ºC, ruptura a membranelor cu cel putin 18 ore inainte de nastere si cultura pozitiva

vaginala in saptamanile 35-37 de sarcina. Este recomandata administrarea penicilinei G intravenos cu

cel putin 4 ore inainte de nastere.Clindamicina sau cefazolina pot fi administrate femeilor alergice la

penicilina. Aceasta abordare asigura un nivel ridicat de protectie antibiotica in sistemul circulator al

copilului in timpul nasterii.

Alti streptococi β hemolitici

Alti streptococi ce produc β hemoliza apartin grupului C,G sau F. De o importanta deosebita in

patogrnia umana sunt: S. anginosus, S. constelatus, S. intermedius, S. disagalactiae. Membrii

grupului S. anginosus pot apartine grupului A,C,F sau G, iar cei din grupul S.disagalactiae pot

apartine grupului C sau G.

S. anginosus produc pe medii de agar cu sange, colonii mici cu o zona ingusta de β hemoliza ( avand

nevoie de 2 zile de incubatie), patogenic fiind asociati cu formarea abceselor, iar S. disagalactiae

produc colonii mari inconjurate de o zona mai larga de β hemoliza, si asemanator streptococului

piogen, cauzeaza faringita, care se poate complica cu glomerulonefrita dar niciodata cu febra

reumatica.

Specii de streptococi cu implicatii in patologia umana: criterii de clasificare, habitat si semnificatii

clinice(M.Negut,2008)

Grup Lancefield Specie Hemoliza Habitat Semnificatii clinice

A S.pyogenes β Om -frecventa portajului nasofaringian: 10-30%

-cauza cea mai comuna a faringitei acute

(15-30% din cazuri la copii si 5-10% din

cazuri la adulti).

-cauza a numeroase infectii potential grave:

infectii respiratorii, tegumentare, ale

tesuturilor moi, febra puerperala.

-tulpini eritrotoxigene determina scarlatina

sau sindrom de soc toxic.

-complicatii supurative datorate propagarii

infectiei prin continuitate, pe cale limfatica

sau hematogena.

-complicatii nonsupurative:febra reumatica

cu sau fara cardita, glomerulonefrita acuta,

coree, eritem nodos.

B S.agalactiae Β, CAMP+ Bovine, om -portaj vaginal, faringian sau intestinal

Posibil.

-importanta cauza de infectii neonatale:

pneumonii, meningite.

-infectii post-partum

-infectii la adulti imunodeficienti: ale

tegumentelor, ale tesuturilor moi,

osteomielite etc.

C

C

C, L

C, G

S.equi

Subsp. Equi

Subsp. Zooepidemicus

S.dysgalactiae

Subsp. Dysgalactiae

Subsp. equisimilis

β

β

α(β, NH)

β

Cai, magari

Var, animale, om

Porci, bovine

Om

-variate infectii similare celor determinate

de S.pyogenes: angine si infectii grave ale

pielii si tesuturilor moi, pneumonii,

bacteriemii, meningite, endocardite, artrite

septice.

-nefrite-semnalate dupa infectii cu

S.zooepidemicus.

G S.canis β Var, animale, om -variate infectii similare celor determinate

de S.pyogenes: angine si infectii grave ale

pielii si tesuturilor moi, pneumonii,

bacteriemii, meningite, endocardite, artrite

septice.

-nefrite-semnalate dupa infectii cu

S.zooepidemicus.

Alti streptococi

-

S.pneumoniae α Om -frecventa portajului orofaringian estimata

intre 30% si 70%.

-determina frecvent otite medii, sinuzite,

meningite.

-principal agent etiologic al pneumoniei

lobare acute si puseelor de acutizare a

bronsitelor cronice.

-la copii, implicat in etiologia peritonitelor

primare.

D S.suis β(NH,α) Porci, bovine Rar pot determina meningita la lucratori

din abatoare.

E, P, U, V S.porcius β, CAMP+, PYR+ Porci Rar este izolat din infectii umane in sfera

genitala.

- S.iniae β, α, PYR+ Delfini de apa

dulce

Asociat cu celulita, bacteriemie,

endocardita si meningita la om.

-, F, G (C, A)

-, A, C

-, F, G

Grupul anginosus

S.anginosus

S.constellatus

S.intermedius

α, β

α, β

α, β

Om

Om

Om

-specii comensale ale florei orale,

intestinale si genitale. Traumatisme ale

mucoaselor pot deschide calea infectiilor.

-implicati in infectii purulente ale cavitatii

orale, cailor respiratorii superioare,

sistemului nervos central, tractului digestiv

si genito-urinar, peritoneale, ale

tegumentelor, tesuturilor moi si osului.

-S.anginosus grup Lancefield C-poate fi

cauza unor faringite.

-, (E) Grupul mutans

S.mutans

S.sobrinus

NH (β,α)

α(NH)

Om

Om

-specii comensale ale cavitatii orale.

-principalele specii implicate in formarea

placii dentare si cariogeneaza.

-ocazional determina endocardite subacute.

O, K, -

-

H1, H2, -

-

-

Grupul mitis

S.mitis

S.oralis

S.gordonii

S.sanguinis

S.parasanguinis

α

α

α

α

α

α

Om

Om

Om

Om

Om

Om

-specii arbitrar reunite in grupul mare al

streptococilor viridans.

-specii comensale ale florei orale si

orofaringelui.

-dupa leziuni ale mucoasei bucale

determina frecvent bacteriemii fara urmari

S.cristatus la gazda normala, dar generatoare de

endocardite subacute la pacientii cu leziuni

ale endocardului valvular sau tulburari ale

dinamicii sangvine cardiace.

-rar implicati in meningite si pneumonii.

-la pacientii sub chimioterapie

anticanceroasa pot determina bacteriemii

si septicemii.

H2, K, -

-

Grupul salivarius

S.salivarius

S.vestibularis

-specii comensale ale cavitatii bucale si ale orofaringelui.

-accidental patogene, cu implicatii clinice

similare streptococilor viridans.

D Grupul bovis

S.bovis

NH(α) Bovine, ovine,

porci, caini,

porumbei, om

-gazduit ocazional in colon.

-implicat in endocardite subacute la

pacientii cu leziuni ale colonului(cancer,

paradiverticulita).

D S.equinus α Cai, alte

animale

Necunoscute la om.

D S.gallolyticus

(S.bovis biotop I)

α, NH Bovine, caini,

Orci, pasari, alte

animale

Asociati cu boala cronica intestinala, in special cu

adenocarcinomul colonului-

S.gallolyticus si S.pasteurianus, mai

frecvent intalniti decat S.infantarius si

S.lutetensis.

D S.infantarius

(S.bovis biotop II/1)

NH (α) Bovine, caini,

Orci, pasari, alte

animale





S.lutetensis.

D S.pasteurianus

(S.bovis biotopII/2)

NH (α) Bovine, caini,

Orci, pasari, alte

animale





S.lutetensis.

D S.lutetensis NH(α) Bovine, caini, Asociati cu boala cronica intestinala, in special cu

Orci, pasari, alte

animale




S.lutetensis.

-

-

-

Abiotrophia

A.adjacens

A.defective

A.elegans

α

α

α

Om

Om

-specii comensale ale florei tractului

respirator, intestinal si al vaginului.

-pot cauza endocardite subacute, abcese cerebrale, infectii ale

plagilor, infectii urinare.

Cu rol demonstrat in etiologia faringitelor sunt:

1.Streptococcus pyogenes este responsabil de majoritatea faringitelor bacteriene carora le imprima

gravitate prin complicatii infectioase (sinuzite, otite medii, mastoidite, adenite cervicale supurate,

flegmon amigdalian, celulita difuza a planseului bucal- angina Ludwig)sau post-infectioase

(reumatism cardioarticular acut, glomerulonefrita acuta). Flegmonul amigdalian si angina Ludwig

sunt infectii bacteriemice.

La copilul mic infectia evolueaza ca o nazofaringita subacuta cu exsudat discret si febra moderata.La

copilul mare si adult manifestarile sunt acute, zgomotoase: febra mare, cefalee, disfagie, greata,

varsaturi. Pacientii au faringele puternic congestiv, angina cu variate aspecte ale

exsudatului(pultaceu, ulceratie cu falsa membrana etc.), uneori petesii pe palatul moale, frecvent

adenita cervicala. Desi sugestiva, aceasta simptomatologie are predictie mediocra si nu poate singura

sa evite abuzul sau retinerea eronata de la antibioticoterapie.

Multitudinea serovarurilor de S. pyogenes ne expune aproape anual riscului acestor faringite, totusi

infectiile sunt mai frecvente la copii pana la 12 -14 ani.

Faringitele cu tulpini eritrotoxigene de S. pyogenes se insotesc cu scarlatina cand pacientii nu sunt

imuni la aceasta toxina.

2.Alti streptococi piogeni (grup B,C sau G) sunt ocazional cauza a unor faringite a caror evolutie

poate fi grava.

3.Faringitele bacteriene mai pot fi determinate de: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae,

(determina pana la 10% din faringitele scolarilor),Corynebacterium diphtheriae (determina angine

pseudomembranoase grave insotite cu toxemie), ocazional Arcanobacterium haemolyticum si

gonococii dupa raporturi sexuale aberante.

Asociatii fuso-spirochetozice determina stomatita si angina Vincent, caracterizate prin leziuni ulcero-

necrotice care pot fi acoperite de false membrane. Boala, relativ rara, apare la pacienti cu igiena

bucala deficitara si deficite locale sau sistemice ale apararii antiinfectioase. Este o infectie mixta cu

bacterii anaerobe dominata de bacili gram-negativi fusiformi (Fusobacterium sp., Prevotella sp.) si

treponeme bucale. Asocierea S. pyogenes nu poate fi exclusa a priori.

Rolul altor bacterii in etiologia faringitelor ramane inconsistent demonstrat.

Prelevarea si transportul probelor de exsudat faringian

Indicatii: -diagnosticul faringitelor si anginelor streptococice;

-confirmarea diagnosticului de difterie;

-diagnosticul altor angine bacteriene, fungice sau virale;

-depistarea portajului de S. pyogenes si de C. Diphtheriae;

Necesar: -tampoane sterile cu mediu de transport si fara mediu de transport;

-apasator de limba;

-sursa de lumina;

-masca;

Procedura: Exsudatul faringian se preleva inainte sau dupa 3-4 ore de la toaleta cavitatii bucale ori

ingestia de alimente.

Se aseaza pacientul pe scaun, cu fata spre sursa de lumina, gatul in usoara extensie si ceafa sprijinita

de perete. In conditii de iluminare adecvata, se deprima baza limbii cu apasatorul steril si, in timp ce

pacientul pronunta vocala A, se sterge cu tamponul ferm, dar nu brutal, amigdalele si peretele

posterior al faringelui, vizand in special orice zona inflamata, ulcerata, depozite purulente. Cand

exista, falsa membrana trebuie usor desprinsa la periferie si tamponata mucoasa subiacenta. Atat la

introducerea, cat si la scoaterea tamponului din faringe, se evita atingerea cu baza limbii sau cu

palatul moale. Se introduce apoi tamponul in tubul protector.

Deoarece prelevarea exsudatului faringian declansaza reflex de tuse, cel care realizeaza prelevarea

trebuie sa se protejeze cu masca de tifon.

Transport si conservare: Intervalul de timp in care trebuie efectuata examinarea si modalitatile de

conservare a probei sunt in functie de microorganismele urmarite.

Diagnosticul de laborator al faringitelor streptococice

Examenul uzual al tamponului faringian vizeaza depistarea si identificarea streptococilor β-

hemolitici.

1. Transportul si conservarea probelor. Tamponul faringian trebuie examinat in interval

de maxim 3 ore dupa prelevare. Daca acest interval nu poate fi respectat, se impune

imersia si transportul tamponului in bulion de conservare –imbogatire. Mediul recomandat

de conservare –imbogatire este bulionul Todd-Hewitt cu azid de sodiu (1:16 000) si cristal

violet (1:500 000). La primirea in laborator, inainte de epuizarea pentru izolare, incubeaza

tamponul timp de 3-5 ore la 37ºC.

2. Microscopia directa a exsudatului faringian pe frotiu colorat Gram nu este uzual

recomandata pentru diagnosticul anginelor streptococice, din cauza abundentei

streptococilor viridans din microbiota indigena de la acest nivel.

3. Metode rapide pentru dpistare antigenica. Sunt comercializte truse pentru detectarea S.

pyogenes prin latexaglutinare, coaglutinare sau ELISA direct in tamponul cu exsudat

faringian. Mai larg utilizata este latexaglutinarea. Sensibilitatea depistarii antigenice a

S.pyogenes in tamponul faringian variaza intre 0,80-0,95, dar specificitatea este de 0,98.

Astfel detectarea antigenica a streptococilor grup A poate inlocui cultura doar cand

rezultatul este pozitiv.In cazul unui rezultat negativ nu ne putem dipensa de cultura, cu

atat mai mult cu cat faringite, uneori grave, determina si streptococii grup C si G.

4. Cultivarea. Insamanteaza probele pe placi cu agar infuzie de cord sau agar tripticaza-soia

cu 5% sange de berbec. Alte medii au un continut mai mare decat glucoza, care inhiba

producerea streptolizinelor. Sangele de berbec este mai ridicat decat sangele de cal su de

iepure pentru ca hematiile de berbec contin NAD-aza. Enzima distruge factorul V si

inhiba cresterea speciilor hemolitice de Haemophilus, din microbiota faringelui, ale caror

colonii pot fi confundate cu cele ale streptococilor β-hemolitici. Pe agar cu sange de

berbec caracterul β-hemolitic al Enterococcus faecalis var zymogenes uzual lipseste, dar

se manifesta pe agarul cu sange de cal. Ruleaza toate fetele tamponului pe un cadran al

unei placi cu diametrul de 9 cm. Epuizeaza apoi inoculul cu ansa in celelalte 3 cadrane.

Prin intepare sau scurta sectionare a mediului cu ansa la sfarsitul epuizarii in fiecare

cadran se formeaza conditii microaerofile care protejeaza de oxidare streptolizina O si

permit depistarea tulpinilor de S.pyogenes neproducatoare de streptolizina S. De aici

interesul folosirii placilor cu un strat mai gros de mediu. Precizam ca in aerobioza, in lipsa

streptolizinei S, streptolizina O imprima coloniilor aspect α-hemolitic. Pentru economie,

un tehician experimentat poate epuiza corect tamponul si pe o jumatate de placa. Folosirea

unui mediu selectiv (mai ales asociat mediului de imbogatire) permite insamantarea mai

multor probe pe o singura placa. Sunt recomandate:

Agarul-sange cu cristal violet(1μg/mL), care inhiba stafilococii.

Agarul-sange cu sulfametoxazol(23,75μg/mL) si trimetoprim (1,25μg/mL) inhiba

stafilococii, streptococii viridans si bacilii gram-negativi, dar inhiba si unele tulpini de

streptococi β-hemolitici grup C sau G, care sunt sensibile la cotrimoxazol. De aceea

aplicarea unei rondele cu cotrimoxazol

(din trusa pentru antibiograma difuzimetrica) pe primul cadran de epuizare favorizeaza

repetarea coloniilor β-hemolitice in zona de difuzare a chimioterapicelor si evita riscul

rezultatelor fals negative, aria selectiva fiind limitata.

Agarul-sange cu 3,5% clorura de sodiu favorizeaza, cu rezultate superioare altor medii

selective, izoplarea streptococilor β-hemolitici cauzatori de faringite (grup A,B,C,G) prin

inhibarea florei de asociatie, mai ales a streptococilor orali, inclusiv streptococii β-

hemolitici din grupul S. miileri.

(M. Negut 2008)

Incubarea culturilor o facem prin uzual aerob peste noapte la 37ºC cu prelungire pana la 48 ore

daca la prima citire a placilor lipsesc coloniile β-hemolitice caracteristice. Procesul depistarii S.

pyogenes creste de la 63% in culturile aerobe si 98% in cele anaerobe prin manifestarea β-

hemolizei si la coloniile tulpinilor care produc numai streptolizina oxigen labila. Dar aceasta

exigenta depaseste posibilitatile multor laboratoare si o inlocuim cu insmantarea mediului prin

intepare la sfarsitul fiecarui cadran de epuizare.

Citirea culturilor. Examineaza atent placile in lumina reflectata si prin transparenta urmarind

coloniile mici (0,5-1,0mm diametru), transparente sau opace, inconjurate cu o zona larga de β-

hemoliza. La examen sub lupa suprafata coloniilor poate fi neregulat mamelonata(colonii matt),

lucioasa si cu relief acuminat (colonii glossy) sau mocoida. Majoritatea coloniilor sunt opace si

ansa le mobilizeaza intregi. In absenta coloniilor β-hemolitice, la prima sau la a doua citire a

culturilor, urmarim cu atentie hemoliza din jurul punctelor de intepare a mediului. Daca la acest

nivel constatam hemoliza β, se impune repicarea culturii din profunzimea intepaturii cu incubare

anaeroba a subculturii. Poate fi o tulpina de S. pyogenes producatoare exclusiv de streptolizina O.

5. Caractere de cultivare. Toti streptococii cultiva optim la 37º C, iar culturile pot fi examinate

dupa 24 ore. In medii lichide (bulion nutritiv)caracterele de cultura nu au valoare diagnostica;

–streptococii β-hemolitici de grup A,C,G si anumiti streptococi orali au o crestere granulara, cu

sedimentare rapida, incat supernatantul ramane limpede sau usor tulbure;

–streptococii de grup B,D si enterococii tulbura mediul, cu sau fara depunere.

Pe medii agarizate si suplimentate cu 5% sange de berbec sau de cal aspectul coloniilor variaza cu

specia si mediul de baza utilizat:

Streptococii β-hemolitici cu colonii mari (>0.5mm diametru) apartin grupelor A,C si G.

Coloniile, in general transparente, pot fi:

o Mucoide, cu suprafata lucioasa, plate, filante, tendinta de confluare (matt);

o Netede, lucioase rotunde, acuminate, cu margini regulate (glossy);

o Rugoase, turtite, uscate, cu margini dintate (rough).

Tulpinile care nu produc streptolizina S formeaza colonii α-hemolitice in aerobioza si β-

hemolitice in anaerobioza sau la presiune scazuta a oxigenului.

Streptococii β-hemolitici cu colonii mici, punctiforme, apartin tulpinilor unor specii din

“grupul anginosus” , mai ales speciilor S. anginosus si S.conslellatus.

Streptococii grup B formeaza colonii alb-cenusii, mai putin acuminate, uneori mai mari,

mai usor de emulsionat decat ale streptococilor grup A, cu zona ingusta de α’-hemoliza

(“β-indistincta”). Pana la 3% din tulpinile izolate de la om sunt chiar nehemolitice. Unele

tulpini incubate anaerob sau cultivate pe agar columbia formeaza colonii pigmentate in

rosu-caramiziu.

Streptococii grup D formeaza colonii alb-cenusii cu diametrul de cca 1 mm, transparente,

care se opacifiaza in cultura batrana, nehemolitice sau α-hemolitice.

Streptococii viridans formeaza colonii mici (0,1-0,5mm diametru), bombate, cenusii,

uzual α-hemolitice, ocazional nehemolitice.

Coloniile pneumococilor, gri-opace, au cca 1 mm diametru, sunt α-hemolitice

asemanatoare, cand sunt tinere, cu ale streptococilor viridans. Dupa incubare in atmosfera

cu 5% CO2 zona de α-hemoliza este mai larga. Progresiv, uneori in cateva ore, coloniilor

pneumococilor devin crateriforme datorita autolizei enzimatice. Coloniile tulpinilor care

formeaza mai mult polizaharid capsular sunt mai mari, fiind mai virulente formeaza

colonii transparente mucoide, la care autoliza este mai rapida si frecvent completa incat

pe suprafata mediului ramane numai urma coloniilor.

La S.suis, ca si la unii enterococi, pe agar cu sange de cal coloniile sunt β-hemolitice, in

timp ce pe agar cu sange de berbec sunt α- sau nehemolitice.

Streptococii deficienti nutritiv, genul Abilorophia, cultiva numai pe agar- sange

suplimentat cu 10 μg/ml piridoxal hidrocloric si 100 μg/ml cisteina. Pe agar-sange uzual

cresterea este satelita striului de Staphylococus aureus.

Identificarea preliminara.

Identificarea genului. Odata ce izolatul a fost caracterizat preliminar “coc gram-pozitiv cu

tendinta de a forma lanturi in catalazo-negativ” trebuie supus testelor fiziologice si serologice de

identificare. Introducerea streptococilor in algoritmul de identificare o facem pe baza aspectului

hemolizei: streptococi β-hemolitici versus streptococi non-β-hemolitici. Dar non-β-hemolitici

sunt si enterocorii si toate genurile inrudite lor. Practic, tulpinile β-hemolitice pot fi testate direct

ca streptococi, dar tulpinile non-β-hemolitice trebuie supuse identificarii de gen.

Testul sensibilitatii la vancomicina (Va) diferentiaza genurile Streptococcus,

Enterococcus, Lactococcus, Aerococcus si Gemella care sunt sensibile la Va, de genurile

Leuconostoc si Pediococcus, care sunt rezistente.

Testul bila-esculina (BE) este pozitiv in principal pentru enterococi si streptococi de grup

D, care cresc pe mediul cu 40% bila si hidrolizeaza esculina determinand innegrirea

mediului.

Testul tolerantei la sare este pozitiv pentru majoritatea speciilor de Enterococcus si

Aerococcus, care se dezvolta in bulion cu 6,5% NaCl in 24-72 ore la 35ºC-37ºC in timp ce

tulpinile de Streptococcus si de Gemella nu se dezvolta in acest mediu.

Cresterea la 10ºC si 45ºC este un test pentru identificarea prezumtiva a enterococilor, care

se dezvolta la10º si 45ºC. Speciile de Pediococcus se pot dezvolta la 45ºC, dar nu si la

10ºC, iar cele Lactococcus si Leuconostoc se pot dezvolta la 10ºC dar nu si la 45ºC.

Testul PYR identifica streptococii de grup A mai specific si tot asa de sensibili ca si testul

de sensibilitate la bacitracina. Substratul PYR (L-pyrrolidonyl-β-naphtylamida) este

hidrolizat de 100% din streptococii grup A, dar de nici unul din streptococii β-hemolitici

non-A. Enterococii, Aerococcus si Gemella dau testul PYR pozitiv.

Identificarea streptococilor β hemolitici. Prezumtiv S.pyogenes si S.agalactiae pot fi

diferentiati intre ei si de streptococii nonA-nonB prin testele de sensibilitate la bacitracina, la

asociatia sulfametoyazol-trimetoprim, testul CAMP si PYR conform tabelului:

Diferentierea prezumtiva a Streptococului pyogenes de S.agalactiae si streptococii nonA-nonB

(M.Negut,2008)

Grup BAC PYR SXT CAMP

S.pyogenes(stre-

ptococi grup A)

S + R -

S.agalactiae(stre

ptococi grup B)

R - R +b

Streptococi

nonA-nonB

R c - S -

Simboluri; BAC=bacitracina; PYR=pyrrolidonyl arylamidaza; SXT= sulfametoyazol-trimetoprim; S=sensibil;

R=rezistent; +=test pozitiv; - = test negativ.

Test CAMP+ mai dau S.canis (grup G) si S.suis (grup D).

Un numar redus de tulpini β-hemolitice de grup C, G, E, L si S.suis sunt sensibile.

Testul la bacitracina: S.pyogenes este uniform sensibil la bacitracina, iar cei non-grupA

rezistenti. Dar sensibilitate la bacitracina poate fi detectata si la anumite tulpini de

streptococi β-hemolitici de grup C,G,E,L si S.suis.

Testul pozitiv pentru o tulpina inseamna ca acea tulpina poate fi comunicata ca “streptococ β-

hemolitic prezumtiv de grup A prin testul de bacitracina”, iar o tulpina cu testul negativ ca

“streptococ β-hemolitic prezumtiv non-grup A”.

Testul PYR.

Testul SXT(sulfametoxazol-trimetoprim) este un test de sensibilitate folosit pentru

diferentierea prezumtiva a streptococilor de grup A si B de ceilalti streptococi β-

hemolititci. Majoritatea streptococilor de grup A si B sunt rezistenti la SXT atunci cand

culturile sunt incubate la atmosfera normala.

Testul CAMP (Christie, Atkins si Munch-Petersen, numele autorilor). Majoritatea

streptococilor de grup B produc o proteina difuzibila (factorul CAMP) care actioneaza

sinergic cu β-hemolizina stafilococica si determina liza completa a hematiilor din mediul

de cultura. Dintre streptococii β-hemolitici test CAMP pozitiv mai dau numai S.canis si S.

porcius.

Testul Voges Proskauer: test pentru producerea de acetoina, utilizat pentru diferentierea

streptococilor β-hemolitici formatori de colonii mari cu antigene Lancefield de grup A, C

si G de streptococii β-hemolitici formatori de colonii mici cu antigene Lancefield de grup

A, C si G (grupul “anginosus” sau “milleri”); testul este pozitiv pentru tulpinile de

streptococii β-hemolitici din grupul “anginosus”.

Identificarea definitiva.

Identificarea definitiva a streptococilor β-hemolitici trebuie bazata pe coroborarea identificarii

antigenice cu caractere fiziologice. Doar antigenul de grup B este specific asociat cu S.agalactiae,

iar cele de grup F cu S. anginosus. Antigenele A,C sau G sunt prezente la mai multe specii.

Testele folosite pentru grupajul serologic sunt:

1) Teste conventionale, care folosesc reactia de precipitare inelara dintre antiserul specific de

grup ai antigenul polizaharidic de grup extras din tulpina de iden tifiact prin: metoda

Lancefield (extractie acida la 100ºC), metoda Fuller (extractie cu formamida la 160ºC) sau

cu autoclavare (15 min la 121ºC).

2) Teste de aglutinare pe lama: reactii de aglutinare inversa care folosesc drept particule

suport pentru anticorpii specifici de grup fie stefilococi cu proteina A (coaglutinarea), fie

particule de latex (latex aglutinarea). Sunt comercializate numeroase tipuri de truse pentru

aglutinari pe lama. Comparativ cu testul clasic de precipitare, testele de aglutinare pe lama

sunt: mai rapide, mai economice pentru o sensibilitate si specificitate cel putin egale. O

trusa de antiseruri A,B,C,F si G permite idntificarea celor mai multi streptococi β-

hemolitici implicati in infectii umane. Rarele tulpini care nu reactioneaza cu aceste seruri

pot fi caracterizate biochimic urmand a fi confirmate de laboratorul de referinta. Testele

biochimice pentru identificarea streptococilor β-hemolitici, ca markeri epidemiologici,

este posibila numai in laboratoarele de referinta care poseda trusele de antiseruri necesare.

Streptococcus pyogenes este impartit in serovaruri pe baza a doua antigene proteice: M si

T. Are peste 90 serovaruri M, care pot fi identificate prin reactii de precipitare in tuburi

capilare intre seruri anti-M specifice de tip proteina M a tulpinii de identificat, obtinuta

prin metoda de extractie Lancefield.

Pe baza proteinei T, S.pyogenes este impartit in 28 serovaruri T a caror identificare este facuta

printr-o reactie de aglutinare pe lama intre serurile anti-T adsorbte si suspensia tulpinii de

identificat cultivata in bulion Todd-Hewitt, cu adaos de tripsina sau extract pancreatic pentru

crestere omogena. Reactia de aglutinare poate fi pozitiva cu un singur ser anti-T sau cu mai

multe.

Streptococii de grup B sunt impartiti in prezent, pe baza unui polizaharid capsular, in

serovarurile Ia, Ib, Ic, III, IV, V, VI, VII. Identificarea acestor serovaruri poate fi realizata

prin mai multe metode:

o Precipitarea in tuburi capilare intre serurile precipitante specifice de serovar si un

extract Lancefield modificat al tulpinii de cercetat (extractie acida timp de 2 ore la

50ºC);

o Reactia de coaglutinare sau latex aglutinare (ca si pentru serogrupajul

streptococilor β-hemolitici);

3) Metodele moleculare, utilizate pentru caracterizarea streptococilor β-hemolitici, in special

S.pyogenes-pot furniza importante date epidemiologice:

Tiparea emm-tipare moleculara realizata prin amplificarea PCR (polymerase chain

reaction) si secventierea regiunii variabile 5’ a genelor emm, gene care codifica proteina

M; tiparea emm ofera o alternativa a serotiparii M.

MLST (Multilocus Sequence Typing)-un sistem de tipare inalt discriminatoriu, ce poate fi

utilizat pentru tiparea bacteriilor patogene, furnizand un important marker epidemiologic-

ST (sequence type). Este o metoda de caracterizare a tulpinilor bacteriene, utilizand

secvente ale fragmentelor din interne a sapte gene “house-keeping”.

PFGE-analiza profilului de microrestrictie a ADN cromozomal prin electroforeza in camp

pulsat. Este un instrument de investigare a relatiilor genetice dintre tulpinile bacteriene

apartinand aceleiasi specii, de obicei este utilizat in studiul tulpinilor izolate din

focare/colectivitati.

Genotiparea prin detectarea factorilor de virulenta la SGA-Streptococcus pyogenes

produce mai mult de 20 proteine extracelulare . Unele dintre aceste proteine sunt

cunoscute ca factori importanti de virulenta, implicati in agresivitatea infectiilor

determinate de SGA: exotoxinele pirogenice streptococice (Spes), majoritatea exprimand

o activitate de superantigen. Aceste proteine sunt codificate de genele spe: speA, speB,

speC, speF,speG, speH, speJ, speK, ssa si smeZ. Genotiparea tulpinilor de SGA, prin

determinarea profilului genelor spe (detectarea acestor gene), se realizeaza prin multiplex

PRC, utilizand ca primeri-secvente de nucleotide specifice pentru genele spe.

Detectarea genelor de rezistenta la antibiotice-Pentru detectarea genelor de rezistenta pot

fi utilizate doua tehnici majore: hibridizarea ADN cu sonde specifice, PCR cu amorse

specifice.

Antibiograma. Streptococcus pyogenes si-a mentinut nealterata marea sensibilitate la penicilina.

A dobandit insa, in proportii variate, rezistenta la alte antibiotice eventual indicate in terapia

streptococilor. Antibiograma poate fi facuta pentru supravegherea epidemiologica a rezistentei la

aceste antibiotice, dar rezultatele, raman in uz intern pentru laborator si sunt comunicate numai la

cerere expresa.

6. Comunicarea raultatelor recomandam sa fie facuta in urmatorii termeni:

“Prezent streptococ β-hemolitic prezumtiv grup A sau non grup A”, daca identificarea s-a

bazat numai pe testul de sensibilitate la bacitracina, indicarea grupului antigenic, daca

identificarea a fost definitiva. Precizarea semnicicativa a cresterii conform tabelului 5-1. La

crestere mai mica de 1+ mentioneaza numarul coloniilor β-hemolitice izolate. Daca prlevarea,

conservarea si insamantarea probelor au fost corecte si fara imbogatirea probei, in general,

mai putin de 20 colonii β-hemolitice per placa semnifica simlu portaj (e.g., angina virala sau

cu alta etiologie la un purtator sanatos de streptococ β-hemolitic). In caz de dubiu, leucograma

si formula leucocitara alaturi de viteza de sedimentare a hematiilor aduc argumente

suplimentare pentru etiologia virala sau streptococica.

“Absenti streptococi β-hemolitici.” Contraindicam formulari alternative ca: “Flora normala”,

pentru ca nu avem argumente pertinente in acest sens, sau “Cultura mixta fara semnificatie

etiologica”, pentru ca, fara indicatie expresa privind alti patogeni, nu i-am investigat ca atare.

Izolarea predominanta si in cantitate mare de Staphylococcus aureus. Klebsiella pneumoniae

sau alte Enterobacteriaceae ori Pseudomonas aeruginosa reflecta disbioza oro-faringiana a

unor pacienti spitalizati, eventual sub antibioticoterapie, ori varstnici si nu are in mod necesar

o semnificatie clinica. Sunt comunicate numai la cerere expresa pentru pacienti sub terapie

imunosupresiva, chimioterapie anticanceroasa sau cu hemopatii maligne. In caz de

complicatii infectioase grave ar putea ajuta clinicianul pentru initierea terapiei antimicrobiene

de prima intentie.

7. Rolul laboratorului in controlul esecurilor penicilinoterapiei. Uneori sub

penicilinoterapie simptomatologia faringitelor diagnosticate streptococice persista.

Suprainfectia streptococica a faringitelor virale este cunoscuta. In aceste cazuri asecul este

numai aparent: continua simptologia bolii virale neinfluentat de penicilina. Examenul unui

nou tampon faringian asociat cu leucograma si formula leucocitara elucideaza situatia.

Este insa posibil ca sub penicilinoterapie S. pyogebes sa persiste in exsudatul faringian.

Esecul poate avea cel putin 4 cauze:

a) Infectie la pacient purtator faringian de bacterii producatoare de β-lactamaza, cum sunt

tulpini de stafilococi, de Moraxella catarrhalis, de Haemophilus sp. sau de

Bacteroides sp. Desi explicatia a fost contestata, se impune tirajul izolatelor asociate

din oro-faringe pentru producerea de β-lactamaza.

b) Infectie cu tulpini de S. pyogenes tolerante la penicilina. Asemenea testare depaseste

posibilitatile activitatii de rutina.

c) Reinfectia cu S. pyogenes in mediul familial sau in colectivitati inchise cu conditii de

promiscuitate. Se impune investigatia epidemiologica.

d) Tratament exclusiv cu penicilina V la copii.(M.Negut 2008)

MATERIALE SI METODE

Materiale

-medii de cultura agarizate si suplimentate cu 5% sange de berbec

-medii de cultura MSA-manitol,salt,agar-pentru cresterea selectiva a stafilococilor

-medii Saburound, pentru cresterea selectiva a fungiilor

-tampon steril cu mediu de transport pentru recoltarea exsudatului faringian

-tampon steril pentru recoltarea exsudatului faringian fara mediu de transport

-anse sterile

-lame si lamele pentru examenul microscopic

-trusa pentru coloratia Gram-violet de gentiana

-lugol

-alcool-acetona

-safranina/fuxina

-microscop optic –obiectiv cu imersie

-ser fiziologic steril

-eprubete sterile

-termostat

-trusa pentru identificarea grupului

-medii Mueller-Hinton suplimentate cu 5% sange de berbec pentru realizarea antibiogramei

-discuri cu antibiotice-

Recoltarea exsudatului faringian

Exsudatul faringian este un lichid produs printr-un proces inflamator faringian. Recoltarea

secretiilor de la nivelul faringelui se efectueaza nu numai in angine ( inflamatia faringelui si

amigdalelor ), ci si in unele boli care pot fi declansate de infectie faringiana ( nefrite, reumatism

articular acut ).

Scop: explorator (depistarea germenilor patogeni de la nivelul faringelui, in vederea tratamentului );

depistarea persoanelor sanatoase purtatoare de germeni;

Exsudatul faringian se preleva inainte sau dupa 3-4 ore de la toaleta gurii ori ingestia de alimente. De

asemenea exsudatul faringian nu se recolteaza in timpul tratamentului cu un antibiotic, ci la

aproximativ

7-10 zile de la incheierea tratamentului.

Pacientul a fost asezat pe un scaun , cu fata spre lumina, gatul in usoara extensie si ceafa sprijinita de

perete. S-a realizat deprimarea limbii cu apasatorul steril si, in timp ce pacientul pronunta vocala A,

s-a sters cu tamponul ferm, amigdalele si peretele posterior al faringelui, vizand in special orice zona

inflamata, ulcerata, depozite purulente.

Microscopia directa a exsudatului faringian

S-a realizat frotiu colorat Gram, totusi aceasta tehnica nu este uzual recomandata pentru diagnosticul

anginelor streptococice, din cauza abundentei streptococilor viridans din microbiota indigena de la

acest nivel.

Cultivarea. S-au insamantat probele pe placi cu agar cu 5% sange de berbec, pe placi MSA (manitol,

salt, agar) pentru cresterea diferentiata a stafilococilor si pe placi SCG (Saburound cu gentamicina)

pentru cresterea diferentiata a fungiilor. S-au rulat toate fetele tamponului pe un cadran al placii

descarcandu-l.S-a epuizat apoi inoculul cu ansa, in striuri, in celelalte trei cadrane. Prin intepare sau

scurta sectionare a mediului (care contine 5% sange de berbec) cu ansa la sfarsitul epuizarii ansei in

fiecare cadran s-au creat conditii microaerofile care protejaza de oxidare streptolizina O si permite

depistarea tulpinilor de

S.pyogenes neproducatoare de streptolizina S.

Incubarea culturilor

Placile insamantate au fost puse in termostat la 37ºC timp de 24 ore, anaerob.Se pot incuba si aerob

timp de 24 ore la 37º C cu prelungire la 48 ore daca la prima citire a placilor lipsesc coloniile β-

hemolitice caracteristice. Procentul depistarii S.pyogenes creste de la 63% in culturile aerobe la 98%

in cele anaerobe prin manifestarea β-hemolizei si la coloniile tulpinilor care produc numai

streptolizina oxigen labila. Aceasta exigenta poate fi inlocuita cu insamantarea mediului prin intepare

la sfarsitul fiecarui cadran de epuizare.

Citirea culturilor

Placile au fost examinate atent in lumina reflectata si prin transparenta. Au fost vizate coloniile mici

(0,5-1,0 mm diametrul), transparente sau opace, inconjurate cu o zona larga de β-hemoliza. Au fost

observate la examen sub lupa suprafata coloniior care poate fi naragulat mamelonata (colonii matt),

lucioasa si cu relief acuminat (colonii glossy) sau mocoida. In unele cazuri in absenta coloniilor β-

hemolitice, la prima sau la a doua citire a culturilor, s-a urmarit cu atentie hemoliza din jurul

punctelor de intepare a mediului. Daca la acest nivel s-a constatat hemoliza β, s-a realizat repicarea

culturii din profunzimea intepaturii cu incubare anaeroba a subculturii. In acest caz s-a suspectat a fi

o tulpina de S.pyogenes producatoare exclusiv de streptolizina O.

Identificare

S-a verificat prin realizarea unui frotiu colorat Gram prezenta cocilor gram-pozitivi cu tendinta de a

forma lanturi, pentru introducerea acestor colonii in algoritmul de identificare. Introducerea

streptococilor in algoritmul de identificare s-a facut pe baza aspectului hemolizei: streptococi β-

hemolitici versus streptococi non-β-hemolitice.

In perioada 01.09.2010-30.11.2010 s-a recoltat exsudat faringian la 380 copii cu varste cuprinse intre

1 an si 15 ani.

-90 copii intre 1 si 3 ani,




Caractere Generale Ale Streptococilor (Modificat)

Documents

Transcript of Caractere Generale Ale Streptococilor (Modificat)