CAPITOL/REFERINŢĂ 6

„GESTIUNEA DATELOR PACIENTULUI” (GDP)

STANDARDE GDP

STANDARD 1 GDP 1 Instituţia are ca prioritate o politică integrată de

gestionare a datelor pacientului

STANDARD 2 GDP 2 Gestionarea datelor pacientului respectă regulile

de confidenţialitate şi anonimat

STANDARD 3 GDP 3 Modalitatea de stocare a datelor şi a dosarului

pacientului permite o utilizare facilă a

informaţiilor

STANDARD 4 GDP 4 Modul de consemnare a datelor medicale în

dosarul pacientului asigură o bună calitate a

informației pentru specieliști

STANDARD 5 GDP 5 Accesul la datele medicale din dosarul

pacientului este organizat

STANDARD 6 GDP 6 Gestionarea datelor pacientului este evaluată şi

îmbunătățită continuu

STANDARD 1 (GDP 1):

Instituţia are ca prioritate o politică integrată de gestionare a datelor

pacientului

Nr.

crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

1.1. Îngrijirile

pacientului sunt

adaptate constant

evoluţiei sale clinice

- rubricile capului de FOCG, completate în toate foile

selecționate (Da/Nu)

- rezultatele investigaţiilor paraclinice, atașate FOCG (Da/Nu)

- transferul către o altă unitate medicală, motivat în FOCG

(Da/Nu)

- consemnări zilnice în FOCG cu privire la îngrijirile acordate

pacientului (Da/Nu)

- incidentele de pe parcursul spitalizării datorate tratamentului

(reacții alergice, reacții adverse, lipsă răspuns tratament etc.),

consemnate în FOCG (Da/Nu)

- solicitarea pentru consultul de altă specialitate, consemnată în

FOCG (Da/Nu)

- evoluția clinică consemnată zilnic în FOCG (Da=în toate

FOCG/Nu)

1.2. Instituţia se

preocupă de

acumularea

progresivă şi

constantă a datelor

despre pacienţi

- reglementare pentru transmiterea dosarului pacientului în

vederea înregistrării consulturilor de specialitate, existentă

(Da/Nu)

- bază de date pacienţi, existentă (Da/Nu)

- prelucrarea datelor medicale din FOCG, efectuată constant

(Da/Nu)

1.3. Instituţia asigură

protecţia

confidenţialităţii

dosarelor şi

informaţiilor care

privesc pacientul

- circuitul FOCG de la internare până la externare, precizat în

RI (Da/Nu)

- regulament privind regimul de păstrare a FOCG a pacientului

în perioada spitalizării, existent (Da/Nu)

- accesul la baza de date privind pacienții, în scopul cercetării,

reglementat (Da/Nu)

- procedură privind arhivarea FOCG, existentă (Da/Nu)

- versiunea electronică a FOCG, existentă (Da/Nu)

1.4. Pacientul are

accesul garantat la

dosarul propriu, fie

direct, fie prin

intermediul unei

persoane desemnate

- accesul pacientului la FOCG, direct, prin aparţinători legali şi

prin intermediul medicilor nominalizaţi de pacient, reglementat

(Da/Nu) - reclamaţii privind limitarea sau interzicerea accesului la dosarului

medical personal (Da/Nu) - respectarea procedurii privind gestiunea FOCG pacient

existent, evaluată periodic (Da/Nu)

- procedură privind accesul la propria FOCG, existentă (Da/Nu)

1.5. Instituţia aplică şi

alte modalităţi

pentru îndeplinirea

acestui standard

STANDARD 2 (GDP 2):

Gestionarea datelor pacientului respectă regulile de confidenţialitate şi

anonimat

Nr.

crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

2.1 Instituţia

garantează că

personalul său

păstrează

confidenţialitatea

datelor pacienţilor

- prevederi cu privire la păstrarea confidențialității datelor, înscrise în

fișele de post (Da/Nu) - reglementări interne specifice privind păstrarea anonimatului

pacientului și a confidențialității, existente (Da/Nu)

- respectarea confidenţialităţii şi anonimatului pacienţilor,

prevedere definită în fişele de post ale angajaților (Da/Nu)

2.2 Pacientul este

informat cu privire

la gestiunea datelor

sale în baza de date

a instituţiei

- protocol informare pacienţi referitor la prelucrarea datelor cu

caracter personal, existent (Da/Nu) - consimţământ scris pentru utilizarea datelor din dosarul personal, în

scop ştiinţific (Da/Nu) - reclamaţii ale pacienţilor referitoare la încălcarea dreptului la

confidenţialitate în ultimele 24 de luni (Da/Nu) - procese-verbale ale consiliul etic în legătură cu păstrarea

confidenţialităţii şi anonimatului pacientului, existente (Da/Nu)

2.3 Actualizarea

dosarelor se face

păstrând

confidenţialitatea

- regulament de transmitere a informaţiilor către alte unităţile

medicale pentru pacient, existent (Da/Nu)

- comunicarea cu medicul de familie, existentă (adrese, nr.

telefon, fax, mail) (Da/Nu)

- procedură de transmitere a FOCG între membrii unei echipe

multidisciplinare, existent (Da/Nu)

2.4 Instituţia aplică şi

alte modalităţi

pentru îndeplinirea

acestui standard

STANDARD 3 (GDP 3): Modalitatea de stocare a datelor şi a dosarului pacientului permite o

utilizare facilă a informaţiilor

Nr.

crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

3.1 Instituţia defineşte

clar atribuţiile

personalului care

are legătură cu

dosarul pacientului

- accesul pentru personalul medical la dosarul arhivat al

pacientului, reglementat (Da/Nu)

- atribuţii specifice referitoare la gestiunea dosarul pacientului,

existente în ROF (Da/Nu)

- proceduri privind păstrarea și utilizarea FOCG ale pacienților

existenți pe secție (Da/Nu)

- sistem de evidență fizic și/sau electronic a FOCG arhivate,

existent (Da/Nu)

- nr. pacienţi care au mai fost internaţi în același spital/nr.

pacienţi chestionaţi

3.2 Documentele

medicale sunt

completate

corespunzător

- frecvența verificării modului de completare a FOCG

- regulament pentru completarea documentelor medicale,

existent (Da/Nu)

- tratamentul medicamentos, consemnat zilnic în FOCG, cu

doză, frecvență, orar și mod de administrate (Da/Nu)

- ora de prezentare la spital a pacienților, consemnată în

registrul de internări (Da/Nu)

- tratamente sau proceduri terapeutice aplicate în camera de

internări/gardă, consemnate în registrul de internări (Da/Nu)

- eventualele alergii sau stări alergice, consemnate în registrul

de internări (Da/Nu)

- analizele efctuate prescrise la camera de internări/gardă,

consemnate în registrul de internări (Da/Nu)

- toate rubricile,inclusiv cu ora primului consult şi rezultate

semnificative la examinarea fizică, consemnate în registrul de

consultații al camerei de internări/gardă (Da/Nu)

3.3 Condiţiile de

arhivare a dosarelor

pacienţilor sunt

asigurate

- condiţii de securitate pentru arhivarea fizică a FOCG

împotriva distrugerii accidentale sau ilegale, pierderii,

modificării, dezvăluirii sau accesului neautorizat precum şi

împotriva oricărei alte forme de prelucrare ilegală, asigurate

(Da/Nu)

- condiţii de securitate electronică pentru arhivarea electronică

a FOCG, asigurate (Da/Nu)

- distrugerea sau degradarea dosarelor pacienților prevenite

prin condițiile de păstrare (Da/Nu)

- depozitarea FOCG codificate și etichetate corespunzător,

facilitează accesul (Da/Nu)

3.4 Instituţia aplică şi

alte modalităţi

pentru îndeplinirea

acestui standard

STANDARD 4 (GDP 4):

Modul de consemnare a datelor medicale în dosarul pacientului asigură o

bună calitate a informației pentru specialiști

Nr.

crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

4.1 FOCG este

completată

corespunzător

- nr. de FOCG cu diagnosticul la internare, diagnosticul la 72

de ore şi diagnosticul la externare completate/ nr. total de

FOCG (din selecție)

- data și ora internării, consemnate în FOCG (Da/Nu)

- data stabilirii diagnosticelor de etapă consemnată în FOCG

(Da/Nu)

- parametrii generali ai evoluției clinice (temperatură, diureză,

frecvența respirației, nivel al aliurii ventriculare și tensiunii

arteriale etc.) consemnați zilnic în FOCG (Da/Nu)

- seturi minime parametrii de monitorizat în fișa de anestezie

terapie intensivă, (în funcție de gravitatea patologiei) stabilite

(Da/Nu)

- investigațiile radiologice, analizele de laborator și

tratamentele efectuate, înscrise înfișele pentru spitalizare de zi

(Da/Nu/Nu este cazul)

4.2 Starea de sănătate,

tratamentul și

evoluția pacientului

sunt consemnate

zilnic în foaia de

observaţie

- evoluţia stării de sănătate a pacientului, consemnată zilnic în

FOCG /FSZ (Da/Nu)

- îngrijirile și tratamentele acordate pacientului, consemnate

zilnic în FOCG/ FSZ (Da/Nu)

- procedură privind consemnarea în FOCG a incidentelor ce

pot surveni pe parcursul spitalizării (Da/Nu)

- mecanism de raportare a incidentelor survenite pe parcusrul

spitalizării, legate de procesul de îngrijire, diagnosticare și

tratament, existent (Da/Nu)

- ducerea la îndeplinire a prescripțiilor terapeutice pentru

pacienții internați, consemnată în FOCG (Da/Nu)

- nr. pacienţi care declară că au în momentul interviului o

stare de sănătate ameliorată sau sunt vindecați (bine, mai bine,

foarte bine)/nr. pacienţi intervievaţi

- nr. pacienţi care declară în momentul interviului o stare de

sănătate staționară față de ziua internării/nr. pacienţi

intervievaţi

- nr. pacienţi care acuză deteliorarea stării de sănătate în

momemtul interviului/nr. pacienţi intervievaţi

4.3 Recomandările altor

specialiști pentru

- protocoale de investigare paraclinică în funcţie de

complexitatea cazului, existente (Da/Nu)

îngrijirea şi

investigarea

pacientului sunt

consemnate în foaia

de observaţie

- proceduri de îngrijire adaptate la starea pacientului (Da/Nu)

- ducerea la îndeplinire a manevrelor de îngrijire minimală

recomandate, consemnată în FOCG (mobilizarea pacientului,

poziționarea în pat, îngrijirea stomelor, fistulelor, plăgilor,

evacuare colo-rectală etc.) (Da/Nu)

- nr. de consultaţii interdisciplinare efectuate şi înregistrate în

foile de observaţie din ultimele 3 luni

4.4 Informaţiile din

FOCG privitoare la

diagnostic, stare de

sănătate și

recomandări de stil

de viață și

terapeutice,

disponibile pentru

pacient

- nr. de deconturi de cheltuieli anexate la FOCG/nr. total

FOCG selecționate

- bilet de externare, rezultatele investigaţiilor, costurile

spitalizării, reţete, scrisoare medicală, bilet de trimitere către

alte servicii, eliberate pacientului la externare, atașate la FOCG

(Da/Nu)

- recomandările medicului de gardă în cazul neinternării,

consemnate în registrul de consultații (Da/Nu)

- procedură privind eliberarea copiei FOCG, existentă și

respectând drepturile pacientului (Da/Nu)

- nr. pacienţi care au primit informaţii în privința evoluţiei

bolii lor/nr. pacienţi chestionaţi

4.5 Asigurarea

continuităţii

tratamentului după

externare se face

prin comunicarea cu

medicul de familie

- biletul de trimitere de la medicul de familie, atașate la FOCG,

cu excepția urgențelor (Da/Nu)

- copia biletului de trimitere către o altă unitate medicală,

existentă în FOCG (Da/Nu)

- recomandări privind controlul postexternare, consemnate în

FOCG (Da/Nu)

- recomandări privind stilul de viaţă de adoptat după externare,

consemnate în FOCG (Da/Nu)

4.6 Instituţia aplică şi

alte modalităţi

pentru îndeplinirea

acestui standard

STANDARD 5 (GDP 5):

Accesul la datele medicale din dosarul pacientului este organizat

Nr.

crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

5.1 Datele medicale sunt

disponibile în orice

moment

personalului

implicat în

îngrijirea

pacientului

- accesibilitatea în timp real (intranet) la rezultatele

investigaţiilor, asigurată (Da/Nu)

- FOCG însoțește întotdeauna pacientul (Da/Nu)

- metode de prevenire a erorilor de identificare a pacienţilor,

existente (Da/Nu)

5.2 Datele pacientului

sunt păstrate în

condiţii de

securitate şi durată

prevăzută

- procedură privind accesul în interes științific la date arhivate

ale pacientului (Da/Nu/Nu este cazul)

- accesul personalul medico-sanitar la informaţiile electronice

cu privire la pacient, reglementat (Da/Nu)

- spaţii special amenajate pentru arhivare fizică, avizate

conform legislaţiei specifice (Da/Nu)

- sisteme de prevenire şi stingere a incendiilor existente în

spaţiile de arhivare şi în proximitatea lor (Da/Nu)

- termenul de păstrare a documentelor medicale (nr. ani)

- sistem de securitate exterior pentru semnalizarea efracţiei, în

spaţiul destinat arhivelor fizice (Da/Nu)

- codul-sursă al tuturor programelor utilizate pentru construirea

și exploatarea arhivei electronice, aflat în posesia

administratorul arhivei electronice (Da/Nu)

5.3 Instituţia aplică şi

alte modalităţi

pentru îndeplinirea

acestui standard

STANDARD 6 (GDP 6):

Gestionarea datelor pacientului este evaluată şi îmbunătățită continuu

Nr.

crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

6.1 Instituţia evaluează

calitatea

completării foilor

de observaţie

- corectitudinea completării FOCG, verificată prin sondaj

(Da/Nu)

- nr. rapoarte ale consiliului medical cu privire la FOCG, pe

ultimele 12 luni

- nr. FOCG incomplete pe ultimele 12 luni

6.2 Instituţia analizează

şi remediază

greşelile apărute în

completarea foilor

de observaţie

- recomandări emise cu privire la completatrea corectă a FOCG

în ultimele 12 luni (Da/Nu)

- erorile în completarea FOCG semnalate de consiliul medical

(de identificare, medicație, transcrierea examinărilor etc)

analizate şi corijate (Da/Nu/Nu a fost cazul)

- recomandări privind completarea corectă și completă a FOCG

existente (Da/Nu)

6.3 Instituţia aplică şi

alte modalităţi

pentru îndeplinirea

acestui standard