Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05 www.anmcs.gov.ro

CAPITOL/REFERINŢĂ 1

„MANAGEMENTUL STRATEGIC AL ORGANIZAŢIEI”

(MSO)

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05 www.anmcs.gov.ro

STANDARDE MSO

STANDARD 1 MSO 1 Planul strategic al instituţiei este bazat pe

nevoile de îngrijire şi prevenţie ale pacienţilor

STANDARD 2 MSO 2 Organizarea instituţiei asigură luarea deciziilor

în mod optim

STANDARD 3 MSO 3 Strategia de comunicare internă şi externă a

instituţiei este viabilă

STANDARD 4 MSO 4 Activitatea instituţiei se sprijină pe previziunile

bugetare

STANDARD 5 MSO 5 Instituţia are mecanisme de supraveghere a

gestiunii sale

STANDARD 6 MSO 6 Colaborarea secţiilor şi departamentelor

instituţiei conduce la creşterea calităţii

serviciilor pe perioada de spitalizare

STANDARD 7 MSO 7 Sectoarele de activitate sunt implicate în

realizarea obiectivelor de calitate ale instituţiei

STANDARD 8 MSO 8 Controlul resurselor se face la nivel

organizaţional şi sectorial

STANDARD 9 MSO 9 Proiectele şi obiectivele instituţionale strategice,

sectoriale şi generale, sunt evaluate periodic

STANDARD 2 (MSO 2):

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05 www.anmcs.gov.ro

Planul strategic al instituţiei este bazat pe nevoile de îngrijire şi prevenţie

ale pacienţilor

Nr. crt.

Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

01.01 Planul strategic al instituţiei se bazează pe o planificare coerentă şi evaluare periodică a acţiunilor

- viziunea privind dezvoltarea instituţiei şi misiunea acesteia în cadrul retelei de asistentă medicală din teriotriul deservit, răspunde nevoii normative de asistență medicală a populației. - obiective stabilite în planul strategic și de management. - evaluări periodice ale respectării termenelor de realizare a obiectivelor specifice, existente. - cel puţin 1 indicator de evaluare pentru fiecare obiectiv/acţiune - echipă responsabilă cu evaluările periodice (Comitet director etc.) activă. - nevoi ale comunităţii deservite, identificate. - propuneri scrise ale şefiilor de secţii sau sectoare de activitate pentru elaborarea planului strategic, în ultimul an calendaristic încheiat, existente. - analiza SWOT (puncte tari, puncte slabe, oportunități și dificultăți) sau alt tip de analiză a stării de fapt a organizației, efectuată la încheierea ultimului an calendaristic în vederea elaborării planului de acţiuni pentru anul în curs. - proiect de dezvoltare

01.02 Planul strategic al instituţiei urmăreşte acordarea de îngrijiri complete pacienţilor săi

- obiective pentru fiecare secţie şi sector de activitate, existente în proiectul de dezvoltare, îndeplinite. - obiective referitoare la calitatea îngrijirilor existente în proiectul de dezvoltare și de management, îndeplinite. - parteneriate vizând asigurarea continuității îngrijrilor, implementate. - parteneriate având subiect educația medicală continuă, implementate. - parteneriate pentru probleme sociale cu autorități și organizații din domeniu, implementate.

01.03

Comitetul director precum şi consiliile instituţiei participă la elaborarea, aplicarea şi evaluarea planului strategic

- planul anual de achiziţii elaborat.

01.04 Instituţia aplică şi alte modalităţi pentru îndeplinirea acestui standard

STANDARD 3 (MSO 2):

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05 www.anmcs.gov.ro

Organizarea instituţiei asigură luarea deciziilor în mod optim

Nr. crt.

Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

02.01 Structura instituţiei este stabilită şi cunoscută de către angajaţi.

- organigrama aprobata de autoritatea tutelară este conformă cu structura aprobată de MS și ASF. - participă la elaborarea și avizează contractul colectiv de muncă la nivelul spitalului - număr de angajați care afirmă că ştiu structura spitalului per număr total persoane chestionate - program audienţe afişat în zonă/zone vizibilă/vizibile. - participă la elaborarea și avizează ROF și RI

02.02 Consiliul de administrație (C.A.) îşi exercită atribuţiile în mod constant

- hotărârile și deciziile structurilor manageriale (consiliului de administraţie, comitet director etc.) sunt aduse la cunoştinţa angajaţilor. - număr de procese-verbale ale şedinţelor consiliului de administrație în ultimul an calendaristic încheiat - structurile manageriale pentru Spitalele publice (CA si CD) sunt conforme cu Legea 95/2006 și, pentru cele private sunt conforme cu statutul spitalului.

02.03 Comitetul director (C.D.) şi consiliul de etică, sunt solicitate potrivit competenţele lor.

- decizii privind constituirea comisiilor spitalului. - decizie privind Consiliul de etică. - regulamentul de ordine interioară avizat de consiliul de etică. - anuar etic. - număr rapoarte emise de consiliul de etică în ultimul an calendaristic încheiat - vulnerabilităţi etice şi riscuri, identificate. - propuneri de îmbunătăţire a activităţii consiliului de etică.

02.04

Nevoile de servicii medicale ale populației stau la baza propunerilor elaborate de consiliul medical cu privire la dezvoltarea activității spitalului

- referate de necesitate ale șefilor de secții medicale/sectoare de activitate pentru elaborarea planului de achiziții, existente. - propuneri pentru îmbunătăţirea protocoalelor de diagnostic si tratament şi modelelor de practică în ultimul an calendaristic încheiat, existente. - decizie privind Consiliul medical.

02.05 Instituţia aplică şi alte modalităţi pentru îndeplinirea acestui standard

STANDARD 3 (MSO 3):

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05 www.anmcs.gov.ro

Strategia de comunicare internă şi externă a instituţiei este viabilă

Nr. crt.

Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

03.01 Instituţia dispune de o politică de comunicare internă

- centrală telefonică existentă. - sisteme pentru comunicare internă în timp real (TV cu circuit închis, căutare de persoane, pager, radioficare etc.). - dialog social cu reprezentanţi ai angajaţilor. - solicitarea opiniei angajatului în privința îmbunătățirilor necesare pentru desfășurarea activității sale în condiții optime, existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților. - număr de angajați care au avut propuneri de îmbunătăţire a activităţii sectorului în care lucrează per număr angajaţi chestionaţi

03.02 Instituţia are o strategie de relaţii publice

- pliant și/sau broşură de prezentare existente în diferite zone ale spitalului.

03.03 Instituţia aplică şi alte modalităţi pentru îndeplinirea acestui standard

STANDARD 4 (MSO 4):

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05 www.anmcs.gov.ro

Activitatea instituţiei se sprijină pe previziunile bugetare

Nr. crt.

Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

04.01 Instituţia are o strategie financiară

- planul de investiţii pe anul în curs răspunde obiectivelor din planul de management şi palnul strategic. - procentajul din total buget de venituri și cheltuieli în ultimul exercițiu financiar încheiat reprezentat de fondurile externe atrase - politici și strategii active de atragere de fonduri externe rambursabile și nerambursabile, existente. - previziuni bugetare de venituri şi cheltuieli înscrise în planul de management şi planul strategic, existente.

04.02 Profesioniştii sunt implicaţi în elaborarea politicii bugetare

- propuneri de alocări bugetare de la şefii sectoarelor de activitate. - procedură de stabilire și monitorizare a centrelor de cost, a domeniilor și activităților cu variabilitate mare a cheltuielilor, implementată.

04.03

Investiţiile sunt stabilite în conformitate cu obiectivele instituţiei şi având în vedere satisfacerea nevoilor comunităţii deservite sau atragerea de noi consumatori

- planul de investiții privește dezvoltarea spitalului în corelare cu nevoile comunității. - procedură de auto-evaluare a calităţii serviciilor prestate, implementată. - nevoile de îngrijiri ale comunităţii deservite de către spital, identificate.

04.04 Instituţia aplică şi alte modalităţi pentru îndeplinirea acestui standard

STANDARD 5 (MSO 5):

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05 www.anmcs.gov.ro

Instituţia are mecanisme de supraveghere a gestiunii sale

Nr. crt.

Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

05.01 Modalităţile de control al gestiunii sunt îndeplinite

- revizuirea procedurilor operaţionale, existentă. - comisie de inventariere patrimoniu, înființată. - procedură de analiză periodică a costurilor spitalului (investigaţii paraclinice, medicamente, servicii hoteliere, spitalizare de zi şi continuă, personal, bunuri şi servicii, ambulator etc.), implementată. - obține titlurile executorii și sesizează contabilul șef/director financiar-contabil - monitorizează modul cum sunt respectate dispozițiile legale în desfășurarea activității unității

05.02 Responsabilităţi de gestiune stabilite

- responsabilităţi de gestiune stabilite prin decizie.

05.03 Instituţia aplică şi alte modalităţi pentru îndeplinirea acestui standard

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05 www.anmcs.gov.ro

STANDARD 6 (MSO 6):

Colaborarea secţiilor şi departamentelor instituţiei conduce la creşterea

calităţii serviciilor pe perioada de spitalizare

Nr. crt.

Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

06.01

Serviciile furnizate de fiecare secţie şi departament sunt monitorizate şi evaluate

- planul anual de monitorizare și evaluare a calitatii serviciilor medicale pe spital, respectat. - protocoalele de diagnostic şi tratament evaluate periodic, atât în ceea ce priveşte actualitatea lor cât şi din punct de vedere al eficacităţii şi eficienţei, pentru îmbunătăţirea calităţii serviciilor medicale. - responsabil pentru monitorizarea şi evaluarea activităţii medicale, stabilit în cadrul fiecărei secții. - proiectul de dezvoltare cuprinde dezvoltarea complexă, diversă şi flexibilă a serviciilor medicale fundamentat pe cererea pieței de servicii medicale. - proiectul de dezvoltare cuprinde obiective specifice pentru îmbunătăţirea calităţii.

06.02

Instituţia asigură consultări multidisciplinare pentru soluţionarea problemelor complexe apărute

- parteneriate sau/şi convenţii cu alte organizaţii/instituţii medicale sau medico-sociale, locale, judeţene sau naţionale, implementate. - procedură privind monitorizarea rapoartelor de îngrijiri la domiciliu, implementată. - numărul de angajați chestionați satisfăcuți de modul de colaborare cu alte secţii per număr total angajaţi chestionaţi

06.03

Fiecare sector de activitate se organizează pentru asigurarea unui sistem de îngrijiri continue a pacientului.

- tabel cu echipele de gardă pentru o perioadă de cel puţin o lună calendaristică, existent şi accesibil personalului şi pacienţilor. - numărul mediu de ore de gardă per medic raporat la numărul total de ore lucrate într-o lună, în ultimul an calendaristic încheiat - număr mediu de ore în tura de noapte per asistent medical raporat la numărul total de ore lucrate într-o lună, în anul calendaristic încheiat - număr internărilor în urgență per numărul total al internărilor, în ultimul an calendaristic încheiat

06.04

Relaţiile între sectoarele de activitate ale instituţiei permit îngrijirea multidisciplinară a pacientului

- procedură de abordare interdisciplinară a cazurilor în cadrul spitalului, implementată. - atribuţiile consiliului medical privind crearea cadrului organizatoric pentru abordarea cazurilor complexe în echipe multidisciplinare, stipulate în ROF sau/şi RI. - pacientul oncologic este abordat multidisciplinar în cadrul Comisiei de oncologie de la nivelul spitalului.

06.05

Instituţia aplică şi alte modalităţi pentru îndeplinirea acestui standard

STANDARD 7 (MSO 7):

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05 www.anmcs.gov.ro

Sectoarele de activitate sunt implicate în realizarea obiectivelor de calitate

ale instituţiei

Nr. crt.

Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

07.01 Structura organizaţională a sectoarelor de activitate este adaptată constant nevoilor de îngrijire ale pacientului

- reguli de funcţionare a blocului operator şi a sălilor de naşteri, prevazute în ROF. - număr mediu de paturi la 1 medic - număr mediu de paturi la 1 asistent medical - număr asistenţi medicali per număr paturi secții acuți - număr infirmiere per număr paturi secții acuți - număr asistenţi medicali per număr paturi secții chirurgicale - număr infirmiere per număr de paturi secții chirurgicale - număr asistenţi medicali per număr paturi ATI - număr infirmiere per număr de paturi ATI - rata de utilizare a sălilor de operaţie per lună din ultimul an calendaristic încheiat

07.02 Competenţele şi domeniile de responsabilitate ale şefilor sectoarelor de activitate sunt definite

- responsabilităţile și competenţele manageriale ale şefilor de secţie stabilite în regulamentele interne (ROF, RI etc.). - decizie privind înființarea structurii de management al calităţii - număr întâlniri ale consiliului de etică în ultimul an calendaristic încheiat - procedură pentru stabilirea concordanţei diagnosticului clinic cu cel anatomopatologic la cazurile decedate, implementată.

07.03 Responsabilii sectoarelor de activitate asigură evaluarea şi îmbunătăţirea continuă a calităţii

- atribuţiile membrilor structurii de calitate stabilite în ROF. - reperele repartiţiei bugetare pe anul în curs, cunoscute de șefii de secție. - măsuri pentru îmbunătățirea calității serviciilor, propuse în ultimul an calendaristic încheiat.

07.04 Instituţia aplică şi alte modalităţi pentru îndeplinirea acestui standard

STANDARD 8 (MSO 8):

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05 www.anmcs.gov.ro

Controlul resurselor se face la nivel organizaţional şi sectorial

Nr. crt.

Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

08.01

Situaţia alocării fondurilor pentru fiecare sector de activitate este cunoscută de responsabilul acestuia

- analiza periodică privind cheltuielile şi veniturile la nivelul fiecărei secţii efectuată de către serviciul financiar contabil şi raportată managerului (altele decât decontul pe pacient). - decizii ale conducerii spitalului privind repartizarea bugetului pe secţii/departamente în cadrul ultimului exercițiu bugetar. - procentajul cheltuielilor de personal din totalul cheltuielilor spitalului - procentajul cheltuielilor cu bunuri și servicii în total buget, pentru ultimul exercițiu bugetar calculat - procentajul cheltuielilor cu medicamente în total cheltuieli cu bunuri și servicii, pentru ultimul exercițiu bugetar calculat

08.02

Responsabilul sectorului de activitate se preocupă de creşterea nivelului profesional al personalului din subordine

- plan de formare şi perfecţionare profesională pentru fiecare sector de activitate. - evidența specializărilor medicale deficitare în spital, existentă. - număr total participări la manifestări științifice interne și internaţionale pentru medicii din secţie, în ultimul an calendaristic - număr total participări la manifestări științifice interne și internaţionale pentru personalul de îngrijire din secţie, în ultimul an calendaristic încheiat - plan previzional cu necesarul de calificări profesionale, prezent.

08.03

Instituţia aplică şi alte modalităţi pentru îndeplinirea acestui standard

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05 www.anmcs.gov.ro

STANDARD 9 (MSO 9):

Proiectele şi obiectivele instituţionale strategice, sectoriale şi generale,

sunt evaluate periodic

Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

09.01 Obiectivele sunt evaluate periodic şi ajustate corespunzător

- evaluări periodice ale obiectivelor generale ale instituției, prevăzute în proiectul de dezvoltare și planul de management, documentate. - ponderea obiectivelor realizate în totalul obiectivelor din proiectul de dezvoltare și planul de management

09.02

Rezultatele şi performanţele spitalului fac obiectul unei comunicări constante în interiorul organizaţiei

- întrebări privind satisfacția și motivația angajatului, conţinute în chestionarul de satisfacție a angajaților.

08.03

Instituţia aplică şi alte modalităţi pentru îndeplinirea acestui standard