CAPITOL 8

55

CAP. 8

Algoritmul de Tratament

n Edentaia Parial ntins

285

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

45

Tratamentul edentaiei pariale

cuprinde urmtoarele etape:

1. TRATAMENTUL PREPROTETIC

(nespecific)

2. TRATAMENTUL PROPROTETIC

(specific)

3. TRATAMENTUL PROTETIC

PROPRIU-ZIS

Tratamentul preprotetic

Tratamentul preprotetic este denumit

i tratament nespecific. El se instituie dup

examinarea clinic a modelelor documentare

i a radiografiilor. Are rolul de a asana

cavitatea oral, independent de soluia

final de tratament protetic.

Generic, tratamentul preprotetic poate

cuprinde urmtoarele elemente:

Interveniile chirurgicale

Aceste tratamente sunt primele care se

efectueaz deoarece necesit un timp

ulterior pentru vindecare.

Extraciile dentare:

Decizia de extracie se va lua numai

dup o atent examinare clinic a modelelor

i radiografiilor. Se va avea n vedere

salvarea oricrui dinte care are importan

pentru planul viitoarei proteze i n general

se va ncerca salvarea dinilor posteriori

pentru a evita pe ct posibil edentaiile

terminale.

Chirurgia endodontic

Este cunoscut faptul c n cazul

necrozelor septice i al complicaiilor

acestora tratamentele conservatoare

endodontice nu dau ntotdeauna rezultate.

Prin urmare chirurgia endodontic se

adreseaz att proceselor acute, ct i celor

cronice, asigurnd condiiile necesare unei

vindecri complete, restaurarea osoas i

recuperarea morfofuncional a dinilor n

cauz.

Terapia parodontal

n etapa de pregtire nespecific

secvena procedurilor parodontale cuprinde

faza I de terapie - faza etiologic sau

etiotrop (antiinflamatorie, nechirurgical)

ce are ca obiectiv eliminarea i controlul

tuturor factorilor implicai n distrucia

parodontal, n scopul interceptrii i opririi

evoluiei afectrii parodontale. Aceast

etap presupune:

- controlul plcii, prin msuri de

autocontrol sau profesionale,

- detartraj/ surfasaj,

- corectarea factorilor iritani resta-

urativi i protetici,

- tratamentul cariilor (temporar sau

definitiv, n funcie de prognosticul

dintelui),

- terapia antimicrobian local sau

sistemic,

- terapia ocluzal,

- deplasri ortodontice minore,

- imobilizare provizorie;.

Dac exist pungi parodontale,

adevrate sau false se va face tratamentul

medicamentos i chirurgical al acestora.

- Gingivectomia sau gingivo-alveoloplas-

tia (fig. 8.3) este necesar uneori pentru

a mri coroana clinic a unui dinte

stlp.

Algoritmul de tratament n edentaia parial ntins

46

Fig. 8.3. Reprezentare schematic gingivectomie

Hipercreterile gingivale se trateaz

chirurgical n urmtoarele situaii clinice:

- persistena dup tratamentul

antiinflamator / controlul factorilor

sistemici care le induc (Nifedipin,

Difenilhidantoina, Ciclosporina A),

- cnd au o etiologie idiopatic

(hiperplazia gingival familial).

Dup realizarea inciziei, esutul

hiperplazic se separ la nivelul

septului interdentar utilizndu-se

un bisturiu lanceolat (Orban). Dup

excizarea esutului n exces, gingia

este suturat n fiecare spaiu

interdentar.

Prin gingivectomie-gingivoplastie:

- se realizeaz desfiinarea pungii

prin ablaia chirurgical a peretelui

moale i obinerea unei anatomii

funcionale a conturului gingival;

- este indicat n cazurile cnd exist

pungi gingivale adnci - n cazul

hiperplaziei gingivale i pungi

supraosoase cu o gingie ataat

suficient de nalt.

O tehnic special de gingivectomie

este tehnica ENAP (fig. 984) - excizia

pentru obinerea unui nou ataament

(Yukna) i varianta ENAP modificat, care

are drept scop eliminarea epiteliului pungii:

- Cu un bisturiu se realizeaz o

incizie cu bizou intern pn la

nivelul fundului pungii (varianta

iniial) sau pn la nivelul crestei

osoase (ENAP modificat).

- Dup eliminarea esuturilor alterate

i surfasarea suprafeei radiculare,

esuturile se repoziioneaz i se

sutureaz interdentar.

- Metoda are avantajul c

mbuntete accesul la suprafeele

radiculare, realizeaz un

traumatism minim asupra gingiei i

recesiune minim postoperatorie

dar nu favorizeaz un nou

ataament.


47

Fig. 8.4.

Tratamentul de echilibrare ocluzal

Echilibrarea ocluzal va avea n

vedere trei aspecte: realizarea unui plan de

ocluzie corect, eliminarea contactelor

premature i a interferenelor, refacerea

dimensiunii verticale de ocluzie dac

aceasta se impune.

Planul de ocluzie este frecvent

modificat n edentaia parial din cauza

migrrilor dentare, mai ales n sens vertical.

Astfel planul de ocluzie va fi adus la nivelul

dinilor care nu au suferit migrri.

Pentru nivelare, n funcie de gradul de

denivelare sunt necesare (fig. 8.5):

- lefuiri selective la nivelul cuspizilor;

- amputri coronare urmate de

devitalizri, gingivectomie sau

alveoloplastie i acoperirea cu

microproteze;

- ndeprtarea lucrrilor fixe

necorespunztoare;

- extracia dintelui i uneori chiar

rezecia modelant a osului, cum se

ntmpl n cazul molarilor superiori

egresai mpreun cu tuberozitatea;

- nlturarea contactelor premature i

a interferenelor.


48

Fig. 8.5. lefuiri selective

Evaluarea dimensiunii verticale de

ocluzie se face iniial prin teste funcionale.

- n cazul n care pacientul se prezint cu

o DVO supradimensionat se vor

ndeprta obligatoriu lucrrile protetice

prin care s-a realizat aceast mrire a

etajului inferior al feei i se refac n

condiiile unei DVO corecte. Dac

pacientul se prezint cu o DVO

micorat redimensionarea nu este

necesar dect atunci cnd au aprut

manifestri patologice n diverse

structuri sau cnd pacientul reclam

aceast redimensionare.

- Orice redimensionare a DVO trebuie

tatonat, n ceea ce privete efectele,

prin protezri provizorii. Medicul va

avea n vedere c o supradimensionare a

DVO este de departe mai traumatogen

pentru esuturile aparatului dento-

maxilar dect o subdimensionare.

Tratamentul ortodontic

Acest tratament poate fi aplicat chiar

i la adult, fiind necesar pentru redresarea

nclinrii dinilor i a refacerii punctelor de

contact pierdute prin migrri orizontale. n

fapt este un tratament ortodontic minor,

realizat cu ajutorul celor mai simple aparate

sau metode, dar care n practic se utilizeaz

mai puin, mai ales din cauza grabei

pacienilor de a termina tratamentul protetic.

Tratamentul ortodontic trebuie realizat

n cazul dinilor nclinai, astfel nct la

solicitrile verticale s reacioneze toate

fibrele parodontale. n cazul dinilor frontali

migrai orizontal cu apariia de treme i

diastem, cu micorarea spaiului protetic

potenial, cel mai rapid i eficace tratament

ortodontic este inelul de cauciuc, mai ales

pentru refacerea punctelor de contact.


49

Tratamentul conservativ odontal

Acest tratament va fi realizat spre

finalul etapei preprotetice i se adreseaz:

- cariilor simple care se trateaz

corespunztor;

- nlocuirea obturaiilor vechi i incorecte

cu unele corecte;

- tratamente endodontice atunci cnd

acestea se impun.

Protezarea provizorie

Este o etap a tratamentului nespecific

indicat pentru a evitarea tulburrile

funcionale fizionomice. Atunci cnd

aceast protezare provizorie are ca obiectiv

mbuntirea indicilor clinico-biologici ai

sistemului stomatognat, etapa de tranziie

este parte integrant a tratamentului

proprotetic.

Tratamentul proprotetic

Tratamentul propropetic este denumit

i tratament specific i urmrete pregtirea

cmpului protetic pentru aplicarea

tratamentului protetic propriu-zis.

n aceast etap sunt necesare modele

de studiu pe care se vor nota aspectele

legate de toate interveniile proprotetice.

Acest tratament este specific edentaiei

pariale pentru c el modific morfologia

cmpului protetic n vederea obinerii unor

condiii optime de meninere, sprijin i

stabilizare a viitoarei construcii protetice.

Desigur, exist situaii clinice n care nu sunt

necesare tratamente proprotetice, astfel nct

dup efectuarea etapei preprotetice se trece

direct la tratamentul protetic propriu-zis prin

amprentare funcional.

Intervenii chirurgicale asupra

mucoasei

Frenectomie, frenotomia sau frenoplastia:

Frenul labial inserat foarte aproape de

parodoniul marginal mpiedic extinderea eii

i favorizeaz leziunile de decubit (fig. 9.6).

a) preoperator b) intraoperator c) postoperator d) postoperator

Fig. 8.6. Frenectomie maxilar

Frenul lingual inserat prea aproape de

parodoniul marginal sau inseria sa n form

de evantai mpiedic aplicarea unei bare

linguale (fig. 8.7).


50

Fig. 8.7. Frenectomie lingual

Bridele laterale inserate aproape de

muchia crestei:

Aceste formaiuni anatomice

mpiedic extinderea eilor laterale i

micoreaz suprafaa de sprijin muco-osos.

Rezultatul acestor intervenii

chirurgicale se poate menine cu o protez

provizorie sau cu o protez veche

completat corespunztor cu material

termoplastic.

Hipertrofii i hiperplazii de mucoas:

Modificrile mucozale n exces pot

apare la nivelul versantelor crestelor,

fundurilor de sac sau bolii palatine. Aceste

elemente mpiedic realizarea unui sprijin

muco-osos corespunztor pentru ei sau

baza protezei sau extinderea i modelarea

funcional a marginilor protezei (fig. 8.8).

Plastia anurilor vestibulare sau

linguale:

Aceste intervenii chirurgicale propro-

tetice se realizeaz mai rar n edentaia

parial. Ele sunt indicate n atrofii mari ale

crestelor edentate din edentaii terminale, n

special la mandibul.

De obicei aceste proceduri

chirurgicale deplaseaz inseriile musculare

i mucoase n vederea obinerii unei creste

edentate cu o nlime de minim 5 mm.

Fig. 8.8.

Intervenii chirurgicale

asupra osului

Exostozele:

Neregularitile osoase, dure la

palpare care fac, de cele mai multe ori,

imposibil purtarea protezei vor fi

ndeprtate prin rezecii modelante

localizate sau regularizri de creast.

Crestele retentive:


51

Atunci cnd crestele edentate sunt

retentive, n special n regiunea frontal, vor

interfera cu marginile eilor i vor mpiedica

inseria protezei, beneficiind, astfel, de

rezecii osoase modelante.

Torusul maxilar sau mandibular:

Atunci cnd aceste formaiuni au

dimensiuni exagerate mpiedic aplicarea

conectorilor principali i fac necesar

rezecia (fig. 9.9).

Tuberoziti maxilare retentive sau

procidente:

Aceste modificri ale cmpului

protetic edentat parial necesit rezecii

modelante, fr a desfiina complet

retentivitatea acestei formaiuni anatomice.

Atrofiile marcate ale crestelor

edentate:

Aceste situaii clinice pot beneficia de

plastii osoase cu diverse materiale de adiie

sau transplante.

Se recomand ca toate interveniile

dintr-o anumit regiune s fie efectuate ntr-

o edin pentru a evita anestezii multiple i

a scurta timpul de vindecare. ntre

momentul realizrii interveniilor

chirurgicale i momentul amprentrii

funcionale trebuie s existe o perioad de 2-

6 sptmni necesar vindecrii.

Fig. 8.9. Torus maxilar i mandibular

Etapa protetic propriu-zis

Intervenii asupra dinilor stlpi

Dinii stlpi sunt acei dini restani pe

care vor fi aplicare mijloacele de meninere,

sprijin i stabilizare (EMMSS).

Pregtirea dinilor stlpi care nu

necesit microproteze:

n aceast categorie sunt inclui dinii

restani care au smalul gros, nu prezint

leziuni carioase i au o implantare

convenabil. Secvena preparrii DS

presupune urmtoarele etape:

a) Realizarea planurilor de ghidaj:

Planurile de ghidaj sunt situate pe

suprafeele proximale ale dinilor stlpi

vecine edentaiei. n momentul n care

aceste planuri sunt realizate corect permit

inseria i dezinseria facil a protezei, fr a

transmite fore nefiziologice asupra dinilor

stlpi i fr ca elementele de meninere s

sufere deformri (fig. 9.10, 9.11).

Pentru a-i ndeplini obiectivul de

ghidare a protezei la inserie i dezinserie

aceste suprafee trebuie s fie paralele cu

axa de inserie a protezei. Acest paralelism

poate exista n mod natural, el fiind apreciat

pe modele de studiu montate la paralelograf

i folosind tija de reperaj.

La pregtirea planurilor de ghidare se

va asigura o zon dentar care s menajeze

parodoniul marginal. Prepararea acestor

elemente este, n general, oarecum


52

imprecis, folosindu-se acuitatea vizual a

practicianului. Poziia n care piesa trebuie

inut pentru a prepara suprafeele necesare

se va stabili mai nti pe modelul de studiu

pentru a putea aprecia cantitatea de

substan dentar care trebuie ndeprtat

(fig. 8.12).

Fig. 8.10. Planuri de ghidaj

Fig. 8.11. Realizarea planurilor de ghidaj

Fig. 8.12. Utilizarea modelului de studiu pentru

stabilirea planurilor de ghidaj

Dup prepararea planurilor de ghidaj

pe modelul de studiu, acesta se va duplica

cu ajutorul unei amprente cu alginate i apoi

noul model se va analiza la paralelograf cu

ajutorul tijei de reperaj, ulterior realizndu-

se i coreciile intraorale, dac se dovedesc

necesare.

Un plan de ghidaj trebuie realizat prin

ndeprtarea unei cantiti minime de

substan dentar (smal), de la nivelul

convexitii maxime a dintelui, n general nu

mai mult de 0,5 mm (fig. 9.13).

Poziionarea planurilor de ghidaj este

dependent de funcia acestora. Planurile de

ghidaj poziionate pe feele proximale ale

dinilor stlpi vecine edentaiei vor

determina viitoarea ax de inserie, iar

planurile de ghidaj situate pe feele opuse

celor pe care se va aplica braul retentiv al

croetelor turnate vor asigura funcia de

reciprocitate.


53

Fig. 9.13. Sacrificiu minim de substan dentar

Planurile de ghidaj paralele ntre ele i

cu axa de inserie sunt necesare mai ales n

edentaiile intercalate. n edentaiile

terminale nu sunt necesare planuri de

ghidare. n aceste situaii trebuie s fie

pstrat o uoar convexitate a feei distale a

DS care s permit bascularea prin

nfundare a eilor fr suprasolicitarea

dinilor stlpi.

Fig. 9.14. Asigurarea corect a funciei

de reciprocitate

Planurile de ghidaj asigur de

asemenea i ndeplinirea corect a funciei

de reciprocitate (fig. 9.14). Ele permit

braului opozant al croetului s aib un

contact permanent cu dintele n timpul

inseriei i dezinseriei protezei. Astfel,

braul elastic este nevoit s se deformeze n

timp ce se deplaseaz spre coronar.

n edentaiile frontale nu se realizeaz

planuri de ghidaj deoarece prin lefuire se

modific forma dinilor cu afectarea funciei

lor estetice.

Realizarea planurilor de ghidaj pe care

alunec conectorii secundari prezint mai

multe avantaje (Tabelul 9.1).

Tabelul 9.1. Avantajele planurilor de ghidaj:

RECIPROCITATE MAI BUN pentru croetele cu aciune proximal

IGIENIZAREA MULT MAI FACIL desfiinarea zonelor retentive proximale

EFECT FIZIONOMIC MAI BUN corpul croetului poate fi aplicat mai

aproape de colet

STABILITATEA ORIZONTAL

CRESCUT n direcie mezio-distal

UN ANUMIT GRAD DE RETENIEI prin friciunea dintre conectorul secundar i

planurile de ghidaj ale dinilor stlpi

b) Remodelarea dinilor stlpi:

Reducerea convexitilor vestibulo-

orale exagerate:

Aceast procedur este indicat pentru

faa vestibular pentru a putea cobor braul

retentiv al croetelor, mbuntind astfel

fizionomia, iar pe faa oral pentru

realizarea reciprocitii.

Astfel poriunea iniial a braului

retentiv al croetului va trebui plasat n cele


54

dou treimi supraecuatoriale ale dintelui, iar

poriunea terminal flexibil n treimea

gingival. Braul opozant va putea fi plasat

n treimea medie a feei opuse celei pe care

se aplic braul retentiv sau chiar mai

aproape de colet.

Reducerea retentivitilor datorate

migrrilor orizontale ale dinilor stlpi:

Zonele care vor trebui lefuite se

stabilesc cu ajutorul paralelografului i se

marcheaz cu creionul rou pe modelul de

studiu. Se vor reduce doar retentivitile

mici, care necesit lefuiri minime, n toate

celelalte cazuri dinii stlpi vor fi acoperii

cu microproteze. Se poate astfel interveni pe

(Tabelul 9.2):

Tabelul 9.2.

FEELE LINGUALE ALE DINILOR

INFERIORI LINGUALIZAI

mpiedic aplicarea corect a braului

opozant sau chiar a conectorului principal

FEELE VESTIBULARE ALE

DINILOR LATERALI SUPERIORI

VESTIBULARIZAI

pentru a facilita aplicarea braelor retentive

ale croetelor

FEELE DISTALE ALE CANINILOR

SUPERIORI NCLINAI CTRE

EDENTAIA POSTERIOAR

FEELE MEZIALE ALE

MOLARILOR MANDIBULARI

INCLINAI CTRE MEZIAL

FEELE PROXIMALE ALE

DINILOR ANTERIORI, PE PARTEA

DINSPRE EDENTAIA FRONTAL,

pentru a permite aplicarea corect a dinilor

artificiali

Reducerea unor zone care de obicei interfer cu braele croetului:

- marginea mezio-lingual la

premolarii i molarii inferiori;

- marginea disto-vestibular la

premolarii superiori;

- marginea mezio-vestibular la

molari superiori.

Remodelarea dinilor laterali abra-zai la care ecuatorul protetic se afl n

apropierea feei ocluzale. n aceste situaii se

vor lefui:

- muchiile ocluzo-laterale pentru a rea-

liza convexiti favorabile aplicrii

braelor retentive ale croetelor;

- feele proximale, care s realizeze

planuri de ghidare;

- faa ocluzal n vederea creterii

eficienei masticatorii.

Crearea de retentiviti artificiale pentru braele elastice ale croetelor (fig.

9.15):

n regiunea n care se aplic braele

retentive ale croetelor smalul este de cele

mai multe ori foarte subire astfel nct

posibilitile de creare a acestor retentiviti

fr a ajunge la dentin sunt limitate.

n cazul n care reteniile naturale ale

dinilor nu sunt suficiente este bine s se

creeze aceste zone n mod artificial prin

aplicarea pe DS a unor coroane de nveli

modelate corespunztor.


55

Fig. 9.15. Crearea de retentiviti artificiale

prin lefuire

Zone retentive pot fi create, de

asemenea, prin utilizarea restaurrilor cu

rini compozite (fig. 9.16).

Fig. 9.16.Crearea de retentiviti artificiale cu

ajutorul rinilor compozite

n aceste situaii este necesar o

suprafa larg de adeziune ntre smal i

restaurarea compozit pentru a reduce riscul

desprinderii acesteia i a putea crea un

contur convenabil pentru retenia croetului.

Rinile compozite de generaie mai veche

nu se pretau la astfel de proceduri din cauza

cantitilor reduse de particule de siliciu,

ceea ce determina o abrazie rapid produs

de braul croetului cu pierderea consecutiv

a retentivitii. Utilizarea compozitelor

moderne cu microumplutur, precum i a

compozitelor hibride duce la o abrazie

reciproc minim ntre restaurare i croet,

astfel nct aceast tehnic este durabil,

eficient i biologic n acelai timp prin

conservarea esuturilor dentare.

c) Prepararea lcaelor pentru pinteni

externi:

Aceast preparare trebuie s urmeze i

nu s precead remodelrile menionate mai

sus.

Prepararea lcaelor pentru pinteni

este necesar deoarece:

- se asigur o suprafa optim pentru

aplicarea elementelor de suport dento-

parodontal;

- previne apariia contactelor premature i

a interferenelor;

- pintenii devin mai puin sesizabili tactil

de ctre pacient.

Un pinten aplicat pe o suprafa

nclinat va avea tendina s alunece sub

aciunea forelor ocluzale. Forele orizontale

rezultate pot determina migrarea dintelui

suport sau chiar pierderea acestuia prin

suprasolicitare. Pregtirea lcaelor pentru

pinteni va conduce la o solicitare a dintelui

n axul de implantare, va asigura un suport

dento-parodontal mai eficient i va preveni

migrarea dentar (fig. 9.17).

a. Efect disortodontic b. Solicitare fiziologic

Fig. 9.17. Prepararea lcaelor pentru pinteni

supracingulari

n plus un pinten aplicat pe o suprafa

dentar nepreparat va fi n relief

determinnd interferene, retenia

alimentelor i dificulti de adaptare din

partea pacientului (fig. 9.18).


56

Fig. 9.18. Plasarea pintenilor supracingulari

n interiorul conturului dintelui

Pregtirea unui lca pentru pinten va

determina plasarea acestuia n interiorul

conturului dintelui, fiind mai greu sesizabil

de ctre pacient, fr a produce interferene

ocluzale sau contacte premature.

Lcaele pentru pinteni laterali: Vor fi realizate pe feele ocluzale ale

molarilor i premolarilor n fosetele meziale

sau distale. Au form aproximativ triughiu-

lar, cu vrful rotunjit, apropiat ct se poate

de mult de centrul feei ocluzale, cu fundul

concav ca o lingur.

Prepararea lcaelor pentru pintenii

plasai pe dinii laterali va determina o

reducere a nlimii crestei marginale

corespunztoare n vederea obinerii

spaiului necesar pentru a asigura o cantitate

suficient de material la mbinarea dinte

pinten i conectorul su secundar.

n plan orizontal lcaul va fi astfel

realizat nct pintenul s fac cu conectorul

su secundar un unghi drept sau ceva mai

mic de 900

(fig. 9.19).

Fig. 9.19. Unghiul de ntlnire dintre pinten i conectorul secundar

Un unghi obtuz favorizeaz

alunecarea protezei pe dintele stlp sau

declaneaz fore disortodontice ca urmare a

aciunii pintenului pe un plan nclinat.

Lcaul ar trebui realizat numai n smal.

Forma concav a lcaului este necesar mai

ales n edentaiile terminale, astfel nct

pintenul s se mite asemntor unei

articulaii, mai ales n timpul basculrii prin

nfundare a eilor.

Limea lcaului trebuie s fie 1/3 din

limea vestibulo-oral, lungimea 1/4 din

diametrul mezio-distal al dintelui, iar

adncimea la nivelul crestei marginale de 1,5

mm.

Este important ca adncimea lcaului

s nu ajung la dentin, dar n acelai timp s

asigure o grosime suficient pintenului, pentru

o bun rezisten mecanic (fig. 9.20).


57

Fig. 9.20. Adncimea lcaelor pentru pinteni

ocluzali

Aceast grosime se verific cu ajutorul

unei folii de cear pe care pacientul nchide

gura n ocluzie centric (fig. 9.21).

Lipsa de adncime a lcaului datorat

abraziunii dintelui poate fi compensat prin

creterea limii acestuia.

Dac n urma preparrii lcaului se

ajunge n dentin este necesar s se aplice o

obturaie de amalgam, o incrustaie sau o

microprotez pentru a evita apariia cariilor.

Fig. 9.21. Verificarea adncimii lcaelor

pentru pinteni ocluzali

Locul de plasare a lcaelor n

edentaiile laterale intercalate este de obicei

n fosetele marginale de lng edentaie, iar

n edentaiile terminale n foseta mezial a

dinilor stlpi (fig. 9.22).

Fig. 9.22. Plasarea pintenilor ocluzali n foseta

mezial

Adncimea lcaelor trebuie verificat

n poziiile diagnostice ale mandibulei,

precum i n micrile de lateralitate i

propulsie. Un pinten plasat ntr-un lca

ocluzal insuficient preparat poate genera

contacte premature (fig. 9.23).

Fig. 9.23. Adncimea corect a lcaelor pentru

pinteni ocluzali

n cazul dinilor rotai lcaele pot fi

realizate n fosetele marginale sau n oricare

alt zon a feei ocluzale n funcie de spaiu

i cerine fizionomice.


58

Lcaele realizate pe dinii stlpi

indireci vor avea aceleai caracteristici ca i

cele de pe dinii stlpi direci, cu precizarea

c pintenii vor trebui amplasai ct mai

departe de linia de rotaie a protezei, de

obicei n foseta mezial a primului

premolar.

Lcaurile realizate pe dinii abrazai

vor fi mai late i mai puin adnci. Dei n

cazul dinilor abrazai se indic de cele mai

multe ori acoperirea cu microproteze, se

consider c abraziunea apare la vrste cnd

carioactivitatea este sczut, iar dentina este

dur i rezistent la atacul acid.

Lcaurile la dinii nclinai se aplic

n fosetele opuse direciei de nclinare

pentru a nu accentua i mai mult versia

dintelui.

Lcaurile interdentare se prepar pe

hemiarcade integre unde se aplic croete de

tip Bonwill. Lcaele pentru pinteni vor fi

fcute numai dup ce s-au creat spaiile

necesare pentru braele croetului care

pleac din pinten.

Lcaurile pe dinii anteriori: Dinii anteriori nu sunt api s asigure

aplicarea unui pinten, datorit morfologiei

lor, totui, n unele cazuri, pot fi utilizai

pentru sprijinul protezei.

Lcaele supracingulare se aplic pe

dini cu cingulum bine reprezentat i sunt, de

fapt, nite trepte supracingulare, realizate cel

mai adesea pe caninii superiori (fig. 9.24).


supracingulari

Lcaele incizale pot fi realizate pe

orice dinte frontal cu condiia ca pintenul

sau gherua incizal s nu jeneze rapoartele

ocluzale funcionale (fig. 9.25).


incizali

Lcaurile pe dinii care prezint procese carioase:

Se realizeaz n obturaiile de

amalgam sau incrustaiile care au fost

realizate dup prepararea cavitilor

carioase.

Acoperirea dinilor stlpi cu

microproteze

a) Indicaii

- pacient cu boal carioas, cu nivel

de afectare mediu sau crescut;

- igien oral deficitar;

- dinii nu prezint retentiviti

naturale;

- remodelarea feelor laterale

necesit sacrificii mari de

substan;


59

- realizarea lcaelor ocluzale

implic sacrificiu mare de

substan;

- nivelarea planului de ocluzie

presupune lefuiri importante;

- dinii restani prezint mobilitate

patologic i necesit imobilizare;

- exist microproteze vechi, necores-

punztoare;

- dinii prezint abrazie accentuat;

- este necesar realizarea unor

rapoarte ocluzale normale;

- viitoarea protez va fi prevzut cu

mijloace speciale de MSS.

b) Caracteristici:

- Lcaele pentru pintenii ocluzali se

prepar cu o adncime mai mare

dect pe dinii naturali;

- Convexitate vestibular adecvat

tipului de croet, dar nu mai mare

de 1 mm, n general plasat spre

mezial sau distal;

- Planurile de ghidare pe feele

proximale se realizeaz n funcie

de axa de inserie a viitorului aparat

gnatoprotetic;

- Fa oral se modeleaz perfect

plan, sau prevzut cu un prag situat

la 1 mm de parodoniul marginal,

paralel cu axa de inserie (fig. 9.26).

Toate aceste elemente vor fi modelate

cu ajutorul paralelografului i al spatulelor

speciale de cear.

Aplicarea de dispozitive radiculare

Dispozitivele radiculare sunt aplicate pe

rdcini preparate pn la nivelul

parodoniului marginal att vestibular ct i

oral. Aceste dispozitive vor fi acoperite de

eile protezei asigurnd un sprijin parodontal

excelent, stabilitate i uneori retenie prin

aplicarea unui sistem de capse (fig. 9.27,

9.28).

Se recurge la dispozitive corono-

radiculare atunci cnd (fig. 9.29, 9.30):

- raportul coron - rdcin este

modificat n favoarea coroanei;

- dinii prezint mobilitate patologic;

- se impun msuri de ancorare

fizionomice ale protezei.


60

Fig. 9.26. Modelarea plan i cu prag cervical a feei orale

Fig. 9.27. Prepararea lojei radiculare

Fig. 9.28. Aplicarea dispozitivelor de retenie ancorate radicular


61

a) b)

Fig. 9.29. Model de protez over-lay Fig. 9.30.

a) Capse pentru retenia matricii

b) Sistem metalic ce gzduiete

capsele de retenie

Dup adaptarea provizorie a micro-

protezelor acestea se cimenteaz definitiv

naintea amprentei funcionale. Numai

microprotezele care prezint mijloace

speciale de MSS nu vor fi cimentate

definitiv, deoarece acestea trebuie repuse n

amprenta funcional i apoi pe modelul de

lucru n vederea realizrii protezei.

Amprentarea preliminar

Clasificarea i adaptarea port-

amprentelor

Ca suport pentru materialele de

amprent, sunt necesare portamprente, care

pot fi clasificate n portamprente preliminare

i portamprente funcionale.

Port-amprenta reprezint suportul

rigid necesar manipulrii materialului de

amprent. n funcie de modalitatea de

realizare a obiectivelor amprentrii, port-

amprentele se pot clasifica n port-amprente

standard, port-amprente semifuncionale i

port-amprente individuale funcionale.

Port-amprentele standard, de serie

sau universale, sunt confecionate n seturi

de o mare varietate de forme i mrimi

pentru maxilarul superior i mandibul, din

metal cromat sau nichelat, din aluminiu sau

materiale plastice. Cele metalice au

avantajul c nu se deformeaz n timpul

amprentrii, pot fi adaptate cu cletele, pot fi

sterilizate i utilizate n repetate rnduri.

Se descriu urmtoarele tipuri de port-

amprente standard:

- port-amprenta standard metalic S.

S. Witte, n seturi de trei mrimi pentru

maxilar i trei pentru mandibul.

- port-amprenta ortomorf Devin,

confecionat din folii de aluminiu, care se

modeleaz uor n funcie de varietatea

clinic a cmpurilor protetice. Uneori prin

resorbii neuniforme, cmpul protetic capt

forme particulare greu ncadrabile n seriile

de port-amprente standard. Aceste port-

amprente ortomorfe rezolv tocmai

problema aceasta, ncadrndu-se formelor

particulare de arcad alveolar rezidual.

- port-amprenta Schrainemakers pre-

zint o trus format dintr-o serie de port-

amprente n ase mrimi pentru maxilar i

apte pentru mandibul, mpreun cu un

compas care msoar deschiderea distal a


62

cmpului protetic n vederea alegerii port-

amprentei.

- port-amprenta metalic cu

dispozitiv de retenie, este utilizat n cazul

amprentrii de materiale elastice. Reteniile

sunt sub form de perforaii la 2 mm

distan sau sub forma unei srme ce

urmeaz conturul port-amprentei.

- port-amprenta cu dispozitiv de

irigare cu ap, este utilizat n cazul

amprentrii cu hidrocoloizi reversibili. Este

format dintr-o port-amprent obinuit care

ns este circumscris de o conduct de ap,

cu dou deviaii pentru apa cald i rece.

- port-amprenta din material plastic

are avantajul c se poate adapta uor, prin

retu, la varietatea mare a cmpurilor

protetice. Au dezavantajul c nu se pot

steriliza avnd o ntrebuinare unic.

- port-amprenta global (S. R.

Ivotray) este alctuit din dou port-

amprente cte una pentru fiecare maxilar,

solidarizate reglabil ntre ele.

n Clinica de Protetic din Iai utilizm

port-amprente standard din metal nichelat puse

la dispoziie de I. T. M., seriile de port-

amprente fiind diferite prin forma gutierei

(jgheabului) n patru mrimi pentru maxilar (1,

2, 3, 4) i ase pentru mandibul (00, 0, 1, 2, 3,

4), ct i un numr variat de port-amprente din

material plastic, adaptate dup necesitile

impuse de varietatea formelor clinice.

Port-amprentele semifuncionale se

confecioneaz din mase plastice acrilice

uor transparente i se pot completa prin

adaus de mase termoplastice sau prin

retuare, apropiindu-se astfel de port-

amprentele funcionale.

Port-amprentele individuale

funcionale sunt confecionate pe modelul

preliminar utiliznd acrilatul auto i termo-

polimerizabil, masele plastice (placa de

baz) sau metalul prin tehnologii de turnare

sau tanare.

Port-amprentele funcionale trebuie s

acopere n ntregime suprafaa cmpului

protetic pn n zonele de mucoas pasiv-

mobil, n zonele edentate, respectiv faa

vestibular a dinilor restani, n zonele

edentate. Sunt prevzute cu mner i butoni

de presiune, iar uneori pot prezenta i

borduri de ocluzie.

Alegerea port-amprentei se face n

funcie de tehnica de amprentare adoptat

din seriile de port-amprente standard

disponibile. Se va alege separat pentru

maxilar i pentru mandibul pe baza

examenului clinic amnunit sau msurarea

cu compasul.

Adaptarea n cavitatea bucal are rolul

de a dezinhiba bolnavul care poate fi ocat

de dimensiunile port-amprentei i n acelai

timp de a orienta practicianul n tehnica ce

va urma (centrare, compresiune dezinserie).

Adaptarea se va face n sens: transversal,

sagital i vertical.

n plan transversal marginile port-

amprentei trebuie s fie la 4-5 mm distan

de cmpul protetic, asigurnd spaiul

necesar pentru realizarea unei grosimi

optime i uniforme a materialului ct i a

unei presiuni moderate. n sens sagital port-

amprenta trebuie s fie la 4 mm de versantul

vestibular al crestei alveolare n zona

frontal, iar distal s depeasc cu 2 mm

anurile retrotuberozitare i cu 4 mm

foveele palatine pn n zona de reflexie a

vlului palatin moale. n sens vertical, port-

amprenta trebuie s fie la o distan de 4

mm de bolta palatin, iar marginile port-

amprentei la 2 mm sub nivelul zonei de

reflexie a mucoasei mobile.

Pentru a elimina riscul unei centrri

incorecte, cnd port-amprenta este ncrcat


63

cu material, putem de la nceput s

confecionm butoni de distanare. Se

utilizeaz n cazul edentaiilor totale,

subtotale, terminale sau frontale de

amplitudine mare care compromit

stabilitatea portamprentei individuale.

Butonii de distanare sunt reprezentai de

pastile de mas termoplastic sau cear

aezate n zona incisivo-canin i a

molarului de 6 ani (n cazul edentaiei totale

i subtotale), respectiv la nivelul breei

edentate (n cazul edentaiilor terminale i

frontale). Prin ramolire i centrare corect,

crestele edentate se imprim n butoni, iar

port-amprenta poate fi uor repoziionat.

Adaptarea port-amprentei la nivelul

marginilor se face prin ndoirea acestora cu

ajutorul unui crampon, sau cnd marginile

port-amprentei sunt scurte prin completarea

acestora cu mas termoplastic. Exist

autori care recomand aplicarea unui rulou

din masa termoplastic pe versantul intern al

marginii port-amprentei pe tot conturul

acestuia, cu scopul de a realiza o

compresiune la nivelul zonei de mucoas

pasiv-mobil. S-ar crea n acest fel o

structur prin care un material fluid utilizat

ulterior, ar putea realiza mai uor succiunea.

Plasarea ruloului din mas termoplastic,

dup prerile altor autori, s-ar putea realiza

i de-a lungul versantului extern al

marginilor port-amprentei. n acest fel apare

un spaiu prin ndeprtarea uoar a

obrazului, spaiul necesar mobilizrii

nestingherite a formaiunilor mobile de la

periferia cmpului protetic. Se pot obine

astfel port-amprente bine adaptate care s

ofere condiii bune pentru o amprentare

preliminar corect.

Dac se trece la utilizarea unui

material alginic, port-amprenta trebuie

pregtit prin realizarea unor retenii

suplimentare necesare stabilitii

materialului pe suport rigid. Aceste retenii

se obin prin crearea unor mici conuri de

mas termoplastic pe faa intern a port-

amprentei, prin aplicarea unor benzi de

leucoplast pe margini i faa intern, prin

utilizarea de lacuri adezive sau prin

utilizarea de cear bucoplastic fluid ce are

nglobate fire de bumbac (metoda Jordon).

Amprenta preliminar

Amprenta preliminar, ca prim etap

n algoritmul clinico-tehnologic de realizare

a aparatelor gnatoprotetice mobilizabile,

trebuie s in seama de particularitile

cmpului protetic edentat parial care este un

cmp protetic retentiv, precum i de

alternana celor dou suporturi, muco-osos

i dento-parodontal.

n vederea nregistrrii amprentei

preliminare, se va proceda mai nti la

alegerea portamprentei care trebuie s fie

suficient de rigid, s nu jeneze jocul

formaiunilor mobile, s cuprind n

totalitate cmpul protetic, s asigure o

grosime suficient materialului de amprent,

iar marginile acestuia s se opreasc la 2-3

mm de linia ghirlandat. Se va verifica

portamprenta astfel aleas, n cavitatea

oral, iar n cazul n care condiiile de mai

sus nu sunt ndeplinite, se va realiza

adaptarea portamprentei prin completare cu

mase termoplastice (fig. 9.31).

Prin definiie, amprenta preliminar

reprezint negativul cmpului protetic

edentat nregistrat cu un material specific de


64

amprentare ntr-o port-amprent standard n

condiiile mobilizrii periferiei de ctre

medic.

Obiectivele amprentrii sunt

realizate parcelar n cursul fazei de

amprentare preliminar.

Fig. 9.31. Adaptarea portamprentei standard cu mase termoplastice

Obiectivele mecanice:

Amprenta preliminar va trebui s

asigure condiiile necesare meninerii

aparatului gnatoprotetic prin utilizarea

mijloacelor obinuite de meninere, sprijin i

stabilizare. Se realizeaz o bun adeziune,

amprenta preliminar reuind s surprind

toate suprafeele plane i orizontale ale

cmpului protetic, dei nu are fidelitatea

necesar datorit materialului mai puin

fidel pe care-l utilizm. Amprenta

preliminar nu reuete s redea condiiile

realizrii unei succiuni optime. Succiunea

care se obine este tranzitorie i extern

datorit port-amprentei voluminoase i a

materialului mai vscos i cu fidelitate mai

redus utilizat. Chiar dac se obine un

simulacru de succiune acesta se pierde

deoarece port-amprenta nu se cofreaz la

turnare. Ocolirea formaiunilor mobile de la

periferia cmpului protetic se realizeaz

parial din cauza materialului mai vscos,

port-amprentei voluminoase ce jeneaz

mobilizarea funcional a periferiei i a

micrilor nefuncionale care se practic n

aceast faz. Tonicitatea muscular nu se

nregistreaz pe amprenta preliminar, iar

echilibrul neuro-muscular nu se poate obine

n aceast etap de tratament.

Amprenta preliminar asigur

condiiile de stabilitate prin nregistrarea

suprafeelor verticale i retentive ale

cmpului protetic, dar datorit fidelitii

relative a materialului de amprent este

incomplet, fiind definitivat n cursul

amprentrii funcionale.

Amprenta preliminar asigur parial

condiiile de sprijin prin nregistrarea tuturor

suprafeelor de sprijin, dar nu poate realiza

compresiuni selective i uneori nu poate s se

extind n zone periferice ale cmpului

protetic (nia retromolar, parafrenulare,

etc.).

Obiectivele funcionale: nu pot fi

realizate de ctre amprenta preliminar.

Obiectivele biologice sunt realizate

insuficient de amprenta preliminar din

cauza parametrilor aproximativi ai

amprentrii.

Toate obiectivele realizate n aceast

faz de amprentare constituie condiii pentru

amprentarea funcional optim i trebuie

stocate prin intermediul modelului

preliminar pe care se vor realiza corecturile


65

ulterioare necesare n vederea completrii

obiectivelor urmrite.

Tehnici de amprentare preliminar

naintea fazei de amprentare propriu-

zis se procedeaz la o serie de pregtiri n

vederea realizrii amprentrii.

Se va pregti instrumentul necesar

(instrumente de consultaie, dou tvie

renale, compas, creion chimic, spatul,

fuloar), se pregtete materialul necesar

pentru prepararea materialului de amprent

i se va face o pregtire a bolnavului.

n urmtoarea etap vom proceda la

pregtirea psihic, medicamentoas i fizic

a bolnavului, n vederea amprentrii. Vom

ncerca obinerea colaborrii pacientului, a

calmrii acestuia, iar cu ajutorul unor

substane medicamentoase vom combate

anxietatea i reflexul de vom i vom

diminua secreia salivar. Pregtirea fizic a

bolnavului presupune aezarea n poziie

corect a acestuia, protecia vestimentar cu

halate, babete, oruri, tvi renal pentru

colectarea salivei i a surplusului de material

de amprent. O atenie deosebit o vom

acorda pregtirii cmpului protetic n sensul

ndeprtrii mucusului salivar i al realizrii

unei vasoconstricii a mucoasei, prin duuri

bucale reci. De asemeni, vom realiza

deretentivizarea cmpului protetic, prin

introducerea la nivelul zonelor retentive

create de dinii restani sau aparatele

gnatoprotetice conjuncte, a unor materiale

de obturaie provizorie ca plastobtur,

cavidur, provimat.

n caz de reflex de vom accentuat se

poate desensibiliza vlul palatin prin

utilizarea anestezicelor de contact prin

badijonare sau prin spray. Medicul trebuie

s cunoasc foarte bine timpii operatori,

succesiunea lor i s aib un ajutor pentru

prepararea materialului de amprent.

Avnd n vedere particularitile

cmpului protetic edentat parial ntins,

utilizarea materialelor alginice (fig. 9.32)

este cea mai frecvent, datorit proprietilor

privind aspectul i gustul plcut,

vscozitatea medie i n mod deosebit

elasticitatea. Pentru portamprentele care nu

sunt prevzute cu retenii, acestea se vor

realiza extemporaneu, pentru retenionarea

alginatului. Pregtirea materialului va trebui

s in seama de recomandrile firmei

productoare privind proporia pulbere-ap,

timpul de spatulare, timpul de manipulare i

de priz. Materialul odat preparat, se

introduce n portamprent, se netezete

suprafaa sa cu mna umed, se red

impresiunea crestei n zona edentat, dup

care se poziioneaz centric portamprenta n

cavitatea oral, exercitnd presiuni dinspre

posterior spre anterior, pentru ndeprtarea

surplusului de material. n timpul

amprentrii vor fi realizate o serie de

micri de ctre medic, masaje, traciuni,

rotaii ale buzelor i obrazului n scopul

obinerii unei amprente preliminare ct mai

exacte. Dup priza materialului, dezinseria

amprentei se va face printr-o micare unic,

pentru evitarea tensiunilor interne.

Amprenta se va spla pentru ndeprtarea

mucusului, salivei sau sngelui, se va

examina atent, dup care se expediaz

laboratorului pentru turnarea imediat a

modelului.


66

Fig. 9.32. Amprentarea preliminar cu material alginic

Amprentarea funcional

Clasificarea amprentelor funcionale

Numrul foarte mare i varietatea

tehnicilor de amprentare funcional fac

aproape imposibil o clasificare unitar. De

aceea, de cele mai multe ori se utilizeaz o

grupare a amprentelor funcionale.

n raport de gradul de mobilizare al

periferiei cmpului protetic, amprentele

funcionale se clasific n amprente

funcionale mucostatice i amprente

funcionale mucodinamice.

Amprentele funcionale mucostatice se

nregistreaz cu ajutorul port-amprentelor

individuale cu margini scurte pentru a nu

influena periferia cmpului protetic,

utiliznd material de amprentare de mare

fluiditate (mucoseal). Prin amprentarea

mucostatic se obin amprente de adeziune

care nu utilizeaz i nu pun n valoare

succiunea, tonicitatea muscular etc.

Marginile amprentei sunt subiri, nalte i

necesit retuarea ulterioar a marginilor

protezelor. Au o utilizare extrem de redus

datorit dezavantajelor amintite.

Amprentele funcionale muco-dinami-

ce se nregistreaz cu port-amprente

individuale funcionalizate pe baza

funcionalizrii periferiei mobile prin teste.

Aceste teste se utilizeaz n etapa de

amprentare propriu-zis. Intensitatea

mobilizrii periferiei este direct

proporional cu gradul de vscozitate al

materialului utilizat. Datorit mobilizrii

corespunztoare se pot obine amprente cu

margini bine delimitate, ce ocolesc

formaiunile mobile, periferice, asigurnd o

bun meninere printr-o succiune de efect.

Sunt criticate din cauza variaiilor de

presiune ce se pot realiza printr-o

compresiune neglijent de ctre un operator

neatent i mai puin versat.

Dup poziia mandibulei n timpul

amprentrii, amprentele funcionale se

mpart n amprente cu gura deschis,

amprente cu gura nchis i amprente

combinate.

Amprentele funcionale cu gura

deschis sunt cele mai frecvent utilizate

datorit uurinei de nregistrare i

posibilitilor de mobilizare a periferiei prin

teste.

Amprentele funcionale cu gura

nchis sunt de regul amprente nregistrate

sub presiune ocluzal. n scopul nregistrrii

amprentelor cu gura nchis sunt necesare

port-amprente rezistente prevzute cu valuri

de ocluzie. Se mai pot utiliza n acelai scop

protezele vechi.


67

Se mai descrie i o tehnic mixt care

debuteaz ntr-o prim etap cu o

amprentare cu gura nchis completat cu o

amprentare cu gura deschis pentru

modelarea periferiei mobile, port-amprenta

fiind meninut n aceast etap prin

compresiuni digitale.

Dup numrul de materiale

utilizate, amprentele funcionale se pot

clasifica n amprente funcionale simple i

amprente funcionale compozite.

Amprentele funcionale simple

utilizeaz n cursul procedurii de amprentare

un singur material, n timp ce amprentele

funcionale compozite utilizeaz cel puin

doua materiale diferite.

Tehnicile moderne sunt de obicei

tehnici compozite, fiecare material avnd

consisten i fluiditate diferit, urmrind

obiective diferite.

Dup gradul de compresiune,

amprentele funcionale se mpart n

amprente funcionale compresive, amprente

funcionale decompresive i amprente

funcionale cu compresiune selectiv.

Amprentele funcionale compresive se

adreseaz cmpurilor dure, utiliznd port-

amprente rezistente i materiale cu

vscozitate ridicat.

Amprentele funcionale decompresive

sunt rezervate cmpurilor protetice moi.

Utilizeaz port-amprente la distan i

materiale fluide.

De cea mai larg utilizare se bucur

amprentele funcionale cu compresiune

selectiv. Obinerea compresiunii selective

deriv din utilizarea materialului n raport cu

reziliena cmpului protetic, distanarea port-

amprentei prin foliere sau radiere,

despovrarea selectiv cu ajutorul orificiilor

practicate n baza port-amprentei individuale.

n raport de funcia stimulat n

declanarea testelor automatizate,

amprentele funcionale pot fi: fonetice

(Harve, Devin), de masticaie (Max Speng),

de deglutiie (Hromatke).

Dup nregistrarea separat sau

concomitent a celor dou cmpuri

protetice, amprenta funcional poate fi

unimaxilar sau maxilar, global.

Dup zona cmpului protetic

amprentat, amprentele funcionale pot fi

amprente funcionale care nregistreaz n

totalitate cmpul protetic sau amprente

parcelare care se adreseaz numai anumitor

zone ale cmpului protetic.

Cel mai frecvent se utilizeaz

amprentarea periferic n scopul obinerii

succiunii i a modelrii marginale i

amprenta central. Menionm c n

amprentrile parcelare, tehnicile succesive

se completeaz reciproc n scopul obinerii

unei amprentri corecte.

Se mai descriu tehnici de autor cu

indicaii i utilizri restrnse.

Port-amprenta individual

Port-amprentele individuale (fig. 9.33)

sunt variate ca form i concepie. Ele se

confecioneaz din plac de baz sau acrilate

auto sau termopolimerizabile (mai ales

pentru mandibul).

n raport de concepia ce st la baza

amprentrii, se cunosc mai multe metode de

confecionare a port-amprentelor.

Astfel sunt descrise: port-amprente n

contact complet, port-amprente complet

distanate, port-amprente cu contact

marginal i port-amprente distanate

parcelar.


68

Fig. 9.33. Port-amprenta individual

Port-amprentele complet distanate se

utilizeaz cnd urmeaz a fi folosite

materiale vscoase (mase termoplastice,

siliconi) ca i n amprentele decompresive,

situaie n care, n dreptul incisivilor laterali

i al molarilor de 6 ani pe faa mucozal a

port-amprentei se plaseaz butoni de

distanare.

Port-amprentele cu contact marginal

sunt port-amprente individuale care

pstreaz contactul port-amprentei cu

cmpul protetic pe o distan de 3 mm de la

periferia acestuia. n rest port-amprenta este

distanat de cmp. Se obine n felul acesta

o compresiune mai mare la periferie

(mucoasa pasiv-mobil) ce are drept

consecin obinerea unei succiuni

marginale optime.

Port-amprentele parcelelor distanate

sunt utilizate n amprentele cu compresiune

selectiv. Sunt confecionate la distan de

zonele sensibile sau cu rezilien mare.

Indiferent de modalitatea de

construcie a port-amprentei individuale,

marginile port-amprentei trebuie s fie

ngroate, rotunjite, iar raportul cu linia

ghirlandat s corespund concepiei de

amprentare. Mnerul trebuie s fie plasat n

zona incisivilor centrali avnd forma i

direcia lor.

Micri efectuate n amprentarea

funcional

Micrile efectuate n cursul

amprentrii funcionale pot fi efectuate de

medic sau de pacient (teste automatizate sau

semifuncionale).

Micrile efectuate de medic sunt

puin permise n amprentarea funcional. Se

admit uoare compresiuni i traciuni la

periferia cmpului protetic cnd materialul

de amprent este vscos (stents, silicon

vscos), cnd pacienii nu pot efectua

micrile necesare datorit unor paralizii,

hipotomii musculare, n imposibilitatea

coordonrii unor grupe musculare la

pacienii n vrst.

Micrile efectuate de pacient i

sugerate, comandate, dirijate de medic sunt

cele mai uzuale. Sunt micri selectate din

micrile efectuate n timpul exercitrii

funciilor selectate din stomatognat i sunt

efectuate att n timpul adaptrii port-

amprentei individuale ct i n timpul

amprentrii funcionale periferice i

centrale.

Franz Herbert a fost cel care a

sistematizat cel mai bine aceste teste

funcionale, preciznd i zona pe care o

modeleaz fiecare, separat pentru maxilar i


69

pentru mandibul. Autorul atrage atenia

asupra faptului c este necesar ca micrile

s se efectueze lent, cu amplitudine normal

i n succesiunea dat. Ele nceteaz n

momentul nceperii prizei materialului.

Pentru a asigura cooperarea corect a

bolnavului este necesar ca nainte de

amprentare, acesta s fie instruit prin

repetarea testelor (fig. 9.34).

Fig. 9.34. Micrile funcionale efectuate n timpul amprentrii funcionale

Testele lui Franz Herbst pentru

maxilar sunt urmtoarele:

- deschiderea uoar a gurii, pune n

tensiune periferia cmpului protetic la

nivelul premolarului 2 i al molarului 1;

- deschiderea larg a gurii realizeaz

modelarea la nivelul pungii Eisenring, prin

punerea n tensiune a ligamentului pterigo-

mandibular;

- surs forat, realizeaz modelarea la

nivelul zonei vestibulare laterale; acelai test

realizeaz o traciune posterioar plicii

alveolo-jugale;

- sugere, suflat, fluierat, srut,

modeleaz marginile port-amprentei n zona

vestibular frontal; se realizeaz o traciune

spre interior a plicii alveolo-jugale;

- mobilizarea periferiei cmpului pro-

tetic n zona distal prin probe Valsalva, tuse,

test fonetic: a, ah.

Aceste teste trebuie completate cu

balansarea mandibulei dreapta-stnga ceea

ce realizeaz modelarea zonei distale a

pungii Eisenring prin intermediul apofizelor

coronoide.

Testele F. Herbst pentru mandibul

sunt urmtoarele:

- deschiderea larg a gurii,

modeleaz zona distal a pungii Fisch,

versantul vestibular al tuberculului piriform

prin contracia marginii anterioare a

maseterului; se pune n tensiune ligamentul

pterigomandibular;

- umezirea roului buzelor (de la o

comisur la alte), modeleaz zona milohio-

idian n dreptul molarilor;

- vrful limbii ntr-un obraz i n

cellalt modeleaz aceeai zon

milohioidian ntre canin-premolar;

- limba ctre nas pune n tensiune

zona Slack n poriunea sa anterior de canin,

modelnd mai cu seam zona genioglosului;

- sugere, fluierat, modeleaz zona

vestibular central;

- deglutiie, modeleaz zona pungii

Neill i Bowen.

Micrile automatizate efectuate de

pacient sunt reprezentate de utilizarea

testelor fonetice, testelor de masticaie i

testelor de deglutiie. Aplicarea testelor

funcionale automatizate n amprentarea

funcional necesit port-amprente cu o

bun meninere i stabilitate datorit faptului

c aceste amprente sunt de durat. Pentru


70

nregistrarea lor se folosesc cerurile buco-

plastice i materialele cu priz retard. Exist

autori care consider c o micare

funcional nu poate fi perfect dac port-

amprenta este nou pentru bolnav. Dei

testul este realizat ntr-o singur edin,

micarea nu poate fi armonic cci bolnavul

prin prezena port-amprentei are o nou

configuraie a cavitii orale la care el nu s-a

adaptat. Cele mai bune rezultate n

practicarea acestor tipuri de micri pentru

modelarea periferiei se obin cu ajutorul

port-amprentelor ce i se dau acas sau cu

ajutorul unor proteze tranzitorii sau vechi i

material cu priz retard.

Testele fonetice Devin i Herve sunt

difereniate pentru maxilar i mandibul i

determin modelarea periferiei mobile

urmnd o tehnic asemntoare testelor

Herbst.

Micrile masticatorii se vor realiza

cu ajutorul unor port-amprente individuale

rezistente prevzute cu valuri de ocluzie, cu

ajutorul unor proteze vechi sau tranzitorii.

Urmrind obinerea unei proteze

mandibulare extinse n special n zona

lingual, Hromatka propune amprenta de

deglutiie.

Micrile combinate utilizate n

amprentarea funcional se adreseaz

cazurilor cu materiale vscoase sau n cazuri

n care colaborarea bolnavului nu este

posibil (hipotonii, paralizii, etc.). Se refer

la combinarea micrilor efectuate de medic

cu micrile automatizate practicate de

bolnav. Se mai pot realiza combinaii de

micri funcionale (semiautomatizate) cu

micri automatizate.

Materiale utilizate n amprentarea

funcional

n scopul amprentrii funcionale a

cmpului protetic edentat parial ntins se

utilizeaz materiale de amprent din toate

categoriile descrise de Poggioli: materiale

rigide (gips, acrilat, mucoseal), semirigide

(eugenat de zinc, ceruri, mase

termoplastice), elastice (siliconi,

thiocauciucuri, materiale cu priz retard).

n raport de tehnica pentru care optm

vom alege materiale cu proprieti fizico-

chimice (fluiditate, timp de priz, toxicitate,

elasticitate) potrivite.

Tehnica amprentrii funcionale

Dup alegerea tehnicii de amprentare

funcional se trece la pregtirea general i

local a bolnavului n vederea developrii

fr riscuri a tehnicii pentru care s-a optat.

Se pregtesc materialele i instrumentarul

necesar dup care se procedeaz la

verificarea i adaptarea port-amprentei

individuale.

Verificarea i adaptarea port-am-

prentei individuale

Verificarea i adaptarea port-

amprentei individuale se realizeaz mai nti

ntr-o faz extraoral i apoi intraoral.

n cadrul verificrii extraorale se

examineaz portamprenta din punctul de

vedere al corectitudinii execuiei i al

respectrii indicaiilor date n prealabil

tehnicianului privind materialul utilizat,

distanarea total sau parial, plasarea

butonilor, plasamentul mnerului etc.

Se controleaz cu atenie i se

ndeprteaz eventualele neregulariti de la

nivelul bazei, marginilor, etc., urmrind de

asemenea raportul marginilor cu linie

ghirlandat i stabilitatea portamprentei

necesare unei bune amprentri.

Verificarea intraoral urmrete

aceleai obiective ca i verificarea

extraoral, precum i modul n care ele se


71

realizeaz la nivelul cavitii orale. Se

practic o verificare static i una dinamic,

urmrind mai ales rapoartele marginilor

portamprentei cu zona de mucoas pasiv-

mobil.

i n amprentarea funcional va trebui

s inem seama de particularitile cmpului

protetic edentat parial, privind prezena

retentivitilor, a alternanei suportului

muco-osos i dento-parodontal, iar n cazul

protezrilor composite, de existena

concomitent a unor aparate gnatoprotetice

conjuncte i a unor bree edentate.

Exist autori care consider c

ntinderea eilor aparatului gnatoprotetic pe

ntreaga suprafa oferit de cmpul protetic

edentat parial nu ar fi necesar n cazul

realizrii aparatelor gnatoprotetice

amovibile scheletizate. Clinica de Protetic

din Iai nu este de acord cu acest punct de

vedere, recomandnd utilizarea n ntregime

a cmpului protetic.

Adaptarea i verificarea portamprentei

trebuie s se realizeze cu mult grij, din

aproape n aproape, pentru fiecare zon n

parte, urmrind mobilitatea elementelor

periferice ale cmpului protetic. Este

deosebit de important s se realizeze att

adaptarea static ct i una dinamic,

utiliznd testele Herbst specifice topografiei

zonei edentate.

Exist o mare varietate de tehnici de

amprentare funcional, n cele ce urmeaz

oprindu-ne asupra acelora care prezint

importan clinic i practic.

Amprenta final prin tehnica

dublului amestec (wash technique)

Acest tip de amprent se realizeaz cu

ajutorul unei portamprente preliminare i a

dou materiale de consisten diferit, unul

vscos (silicon sau mas termoplastic) i

altul mai fluid.

n cazul utilizrii materialului siliconic

(optosil, dentaflex), se vor realiza retenii la

nivelul portamprentei, se va pregti

materialul siliconic prin malaxare manual

i se va introduce n portamprent. Se

poziioneaz centric portamprenta pe

cmpul protetic i sub presiune digital se

va funcionaliza amprenta de ctre medic.

Dup priza materialului i dezinseria

amprentei se va proceda la prelucrarea

acesteia prin suprimarea unor poriuni din

marginile prea groase, scurtarea cu 2 mm a

nlimii marginilor sau ndeprtarea unor

fragmente ptrunse interdentar. n vederea

realizrii celui de al doilea timp al

amprentrii, se va aplica n portamprenta

astfel pregtit, material fluid (xantopren,

dentaflex past), nregistrndu-se o

amprent de splare, care red cu exactitate

i periferia cmpului protetic. (fig. 9.35).


72

Fig. 9.35. Amprentarea prin tehnica

de splare primul timp, de

amprentare cu material siliconic

solid, scurtarea marginilor i

realizarea anurilor de descrcare;

timpul doi, de amprentare cu material

siliconic de consisten fluid

Utilizarea masei termoplastice n locul

siliconului vscos presupune plastifierea

acesteia ntr-o baie termostat, introducerea

n portamprent i poziionarea pe cmpul

protetic sub presiune digital.

Dezinseria amprentei se va realiza

naintea fluidificrii complete a materialului

termoplastic, n vederea evitrii unor

accidente provocate de material, care dup

priz devine rigid i deci greu de ndeprtat

de pe cmpul protetic edentat parial,

retentiv.

Amprenta se examineaz, se

corecteaz prin nclzire n zonele unde este

necesar acest lucru, dup care se va trece la

realizarea amprentei de splare, prin

introducerea n portamprent a unui material

fluid (silicon).

Amprenta final cu portamprent

individual complet

Este o metod de amprentare ntr-un

singur timp, care utilizeaz portamprent

individual din plac de baz (n edentaia

subtotal) sau din acrilat. Aceste

portamprente acoper n totalitate cmpul

protetic i dinii restani i sunt prevzute cu

perforaii la nivelul dinilor. n continuare se

realizeaz adaptarea static i dinamic a

portamprentei, iar pentru nregistrarea


73

amprentei se va utiliza material elastic de tip

siliconic. Dei unii autori recomand i

alginatul ca material de amprent n aceast

tehnic, Clinica de Protetic din Iai l

contraindic datorit deformabilitii sale n

strat subire.


decupat vestibular

A fost iniiat de Gyssi i reluat de

Osborne i Lammie. Aceast tehnic

utilizeaz o portamprent care acoper n

ntregime crestele edentate, faa oral i

marginea incizal a dinilor restani, lsnd

liber faa vestibular a acestora.

Dup verificarea static i dinamic a

portamprentei, se trece la amprentare,

utiliznd ca material de amprent siliconii,

masele termoplastice sau pastele de zinc-

oxid-eugenol, dac retentivitatea cmpului

protetic nu este prea accentuat. n etapa

urmtoare se realizeaz o cheie vestibular

cu gips, silicon vscos sau mas

termoplastic. ndeprtarea amprentei se

face pe fragmente, mai nti cheia

vestibular, apoi restul.


decupat dentar

Este o tehnic de amprentare n doi

timpi introdus de Hindel, care utilizeaz

dou portamprente. Prima este o

portamprent funcional decupat n

dreptul dinilor, eliberndu-le faa

vestibular i oral i prevzut cu butoni de

presiune la nivelul crestei edentate. Cea de a

doua portamprent este standard, prevzut

cu dou orificii n dreptul butonilor de

presiune ai primei portamprente. Prima

amprent se nregistreaz cu portamprenta

funcional adaptat n prealabil, static i

dinamic, utiliznd ca material de amprent

zinc-oxid-eugenolul sau alt material. n

timpul al doilea se nregistreaz o amprent

cu alginat utiliznd portamprenta standard,

care va fi poziionat peste prima, astfel

nct grupul dentar s fie complet acoperit,

iar butonii de presiune s ptrund prin

orificiile speciale create de portamprenta

standard. Este o amprent de compresiune la

nivelul spaiului edentat.

Amprenta funcional cu portam-

prent decupat incizal

Amprenta funcional cu portamprent

decupat incizal, a fost propus de Rapuano.

Dup adaptarea portamprentei individuale i

amprentarea crestelor edentate cu zinc-oxid-

eugenol, cu ajutorul unei seringi, se

introduce materialul alginic prin deschiderea

incizal, care s acopere spaiul peridentar.

Amprenta funcional cu portam-

prent decupat incizal, variant descris

de Greenfield: Aceast metod este

asemntoare cu tehnica precedent numai

c alginatul se aplic pe toat suprafaa

ocluzal a portamprentei, n scopul

nregistrrii concomitente a relaiei de

ocluzie. La nivelul materialului alginic, se


74

plaseaz un fir metalic, pentru a uura

ndeprtarea amprentei.

Tehnicile de amprentare descrise mai

sus sunt cu model obinuit, n timp ce

tehnicile mai evoluate folosesc modelul

corectat.

Tehnicile de amprent cu model

corectat (secionat)

n ultima vreme sunt utilizate din ce

mai mult tehnicile de amprent cu model

corectat (secionat), introduse de Applegate,

Holmes, etc. Aceste tehnici se adreseaz

edentaiilor terminale, iar interesul pentru

diversificarea acestui tip de amprent rezid

n dorina de a se nregistra n relaie

funcional suportul muco-osos n raport cu

suportul dento-parodontal. n acest scop, se

exercit presiuni funcionale ocluzale sau

prin presiune digital pe eile terminale, n

prealabil tapetate cu material de amprent.

Se obine n felul acesta o compresiune

funcional a muco-periostului de la nivelul

crestelor edentate, cu o solicitare mult mai

redus a suportului dento-parodontal n

momentul procedurii, ceea ce face ca n

momentul aplicrii aparatului gnatoprotetic

amovibil, presiunile s fie distribuite

judicios asupra dinilor i asupra suportului

muco-osos.

Dup nregistrarea unei amprente

finale prin tehnica dublului amestec sau

eventual a unei amprente secundare,

utiliznd portamprente complete i

amprentarea ntr-un singur timp, se obine

un model de lucru, pe care se realizeaz un

schelet prevzut cu ei acrilice la nivelul

zonelor edentate terminal. n continuare se

secioneaz modelul la nivelul crestelor

edentate terminale, la 1-2 mm distal de dinii

restani, crendu-se totodat, retenii n

modelul restant. Scheletul cu eile acrilice

se adapteaz static i dinamic n cavitatea

bucal. Se nregistreaz apoi o amprent

marginal cu cear termoplastic, care

realizeaz pe lng o extensie maxim a

eilor i o oarecare succiune, urmat de

amprentarea funcional cu zinc-oxid-

eugenol sau ceruri buco-plastice, plasate la

nivelul eilor. Scheletul este meninut prin

presiune digital pe bordurile de ocluzie sau

pe butonii de presiune. Urmeaz

poziionarea scheletului i turnarea

modelului funcional, la nivel terminal.

Gipsul turnat va face corp comun cu

modelul de lucru prin intermediul reteniilor

create la acest nivel (fig. 9.36, 9.37).

Tehnica modelului corectat cu

portamprent funcionalizat a fost

introdus de Boucher i Renner. Dup ce s-a

amprentat n maniera prezentat anterior i

s-a turnat modelul de gips, cofrat, se

ndeprteaz masa de amprent, iar n

spaiul rmas se introduce acrilat elastic. Se

dezinser scheletul cu portamprenta astfel

funcionalizat i se nregistreaz o nou

amprent, care reprezint forma final,

urmrindu-se extensia maxim a eilor

protetice.

Amprenta funcional se nregistreaz

dup ce toate pregtirile proprotetice au fost

realizate (lcauri, reapri coronare, etc.).


75

Fig. 9.36. Amprenta cu model secionat etape clinice: scheletul metalic cu portamprent individual

din plac de baz sau acrilat; adaptare cu cear termoplastic; orificii de descrcare; amprentare

funcional cu silicon fluid

Fig. 9.37. Amprenta funcional cu model secionat etape de laborator: decuparea modelului cu

realizarea de retenii; fixarea scheletului metalic cu amprenta funcional la modelul secionat;

realizarea conformatorului; modelul final i scheletul metalic adaptat

n protezrile compozite, amprenta

funcional se nregistreaz cu aparatul

gnatoprotetic adaptat pe cmpul protetic.

Tehnica modern ns, utilizeaz

amprentarea global, cu ajutorul creia se

nregistreaz substructurile organice

preparate precum i breele edentate. Astfel

tehnicianul va obine un singur model de


76

lucru, care, aezat n relaie cu antagonitii,

i va permite confecionarea aparatului

gnatoprotetic conjunct, dup care n mod

firesc va trece la realizarea aparatului

gnatoprotetic adjunct. Aceast tehnic face

economie de materiale i de timp, este mai

corect dect confecionarea pe modele

separate a aparatului gnatoprotetic conjunct

i adjunct, dar cere un nivel ridicat de

profesionalism, att din partea medicului ct

i din partea tehnicianului,

nregistrarea relaiilor

mandibulo-craniene n

tratamentul edentaiei pariale

prin mijloace adjuncte

Dup amprentarea funcional i

obinerea modelului funcional, urmtoarea

etap clinic n tratamentul edentaiei

pariale o reprezint nregistrarea

principalelor relaii mandibulo-craniene.

Din mulimea poziiilor mandibulo-

craniene, nregistrarea rapoartelor

fundamentale, relaia de postur i relaia

centric, are o importan primordial n

evaluarea strii de normalitate precum i a

gradului de afectare a morfologiei i

funciilor sistemului stomatognat.

n cazul n care cele dou arcade

dentare sunt mutilate prin edentaie

parial, restaurarea relaiei de postur i a

relaiei centrice reprezint problema

fundamental a protezrii, deoarece n acest

mod se va realiza o poziionare corect a

mandibulei fa de craniu ce va permite

reluarea corect a funciilor perturbate ale

sistemului stomatognat. Tulburarea

relaiilor, de postur i centric, n edentaia

parial, cunoate diverse cauze, ncepnd

cu pierderea stopurilor ocluzale centrice,

continund cu destrmarea reflexelor

parodonto-musculare i ncheind cu

necoordonarea activitii musculare, care

poate altera chiar reflexele nnscute de

postur. Exist i posibilitatea ca relaiile

mandibulo-craniene s nu fie modificate,

att datorit pstrrii unui numr suficient

de stopuri ocluzale centrice, ct i

posibilitii bolnavului de poziionare a

mandibulei pe baza altor reflexe periferice,

cu punct de plecare articular, muscular sau

gingivo-parodontal.

n scopul unei determinri ct mai

exacte a acestor relaii sunt necesare unele

msuri din partea medicului ce trebuie s

urmreasc crearea unor condiii de confort

clinic i psihic pentru bolnav, care trebuie

informat despre importana acestei etape n

cadrul tratamentului complex i complet al

maladiei de care sufer, realizndu-se o

atmosfer de ncredere reciproc ntre

pacient i medic.

n situaia existenei unor malrelaii

mandibulo-craniene este necesar depistarea

cauzelor i instituirea unui tratament

adecvat, care s faciliteze repoziionarea

corect a mandibulei i consolidarea unor

relaii corecte.

Astfel, n cazul existenei unor

contacte deflective sau a unor interferene la

nivel ocluzal care blocheaz micrile

mandibulare, se va proceda la reechilibrarea

ocluziei prin lefuiri selective, reapri

coronare, remodelarea reliefului ocluzal

protetic al restaurrilor gnatoprotetice

defectuoase. Un aspect deosebit de

important n determinarea relaiilor

mandibulo-craniene l reprezint

ndeprtarea oricrei aciuni reflexe cu punct

de plecare articular sau muscular, care ar

putea influena poziionarea mandibular.

De aici i necesitatea tratamentului

afeciunilor articulaiilor temporo-


77

mandibulare printr-o terapie adecvat.

Relaxarea muscular i ndeprtarea durerii,

a spasmelor i contraciei prin antrenament,

miogimnastic, medicaie, inhibitori de

ocluzie, sunt condiii importante ale

poziionrii corecte mandibulo-craniene. Nu

este lipsit de interes s amintim utilizarea n

aceleai scopuri a balneofizioterapiei.

Aplicarea unor aparate gnatoprotetice

tranzitorii constituie un alt mijloc deosebit

de valoros n obinerea unor relaii

mandibulare corecte.

Dup revenirea la relaia mandibulo-

cranian corect i consolidarea acestei

situaii, se poate trece la nregistrarea relaiei

de postur i a relaiei centrice, prin diverse

tehnici.

Astfel, unele metode utilizeaz

scheletul aparatului gnatoprotetic amovibil,

montnd la nivelul eilor acestuia, borduri

de ocluzie. Aceast tehnic d rezultate

bune, ns de cele mai multe ori necesit

dou nregistrri, una naintea realizrii

scheletului datorit faptului c la nivelul

cmpului protetic exist elemente care

interfereaz ocluzia i o a doua nregistrare,

dup construcia scheletului, n vederea

montrii dinilor artificiali. Este o tehnic

mai laborioas, fiind necesare mai multe

faze clinice i de laborator.

Din motivele expuse mai sus noi

preferm nregistrarea relaiei de postur i

a relaiei centrice, cu ajutorul machetelor

de ocluzie, deoarece se nregistreaz o

singur dat, modelele se monteaz de la

nceput n articulator, iar pe aceste modele

se vor realiza n continuare fazele ulterioare.

De asemenea, metoda reabilitrii totale a

cavitii orale necesit o singur nregistrare

a relaiei centrice, deoarece dup o singur

amprent i pe un singur model, din motive

ergonomice i economice, se pot realiza att

aparatele gnatoprotetice conjuncte ct i cele

adjuncte, dup cum n cazul protezrii

conjuncte pot fi rezolvate toate cele patru

cadrane.

nregistrarea relaiilor mandibulo-

craniene urmrete s repoziioneze

mandibula n relaie centric corect, cu

respectarea reperelor articular, muscular,

osos, dentar, labial i lingual, astfel nct s

se permit musculaturii s realizeze o relaie

de postur corespunztoare. n cadrul

nregistrrii relaiilor mandibulo-craniene

vom avea n vedere i prefigurarea unor

parametri ai ocluziei centrice ca nivelul i

orientarea planului de ocluzie, rapoartele

interarcadice, conservarea clearance-ului

ocluzal (free way space). Comparnd

clearance-ul ocluzal existent cu clearance-ul

normal, se poate stabili msura n care exist

o abatere de la morfologia i funcia

normal, precum i orientarea privind

necesitatea nlrii planului de ocluzie.

n practic, n edina de nregistrare a

relaiilor mandibulo-craniene putem ntlni

diverse situaii care necesit adoptarea unei

conduite adecvate.

Astfel, n cazul n care pe unul din

maxilare vom realiza o proteza partial

mobila, iar cellalt fi protezat prinproteza

total amovibila, pentru nregistrarea

relaiilor mandibulo-craniene vom utiliza

machetele de ocluzie. n determinarea

nivelului i orientrii planului de ocluzie ne

vom orienta dup cel pe care l imprim

grupul dinilor restani, avnd grija

aprecierii corecte a clearace-ului ocluzal i a

nregistrrii unei relaii centrice normale.

Cele dou machete de ocluzie se vor

solidariza astfel n relaie centric corect,

iar n cazul cnd acestea nu vin n contact pe

suprafee suficient de ntinse pentru a putea

fi solidarizate, pe suprafaa ocluzal a


78

bordurii de ocluzie a maxilarului edentat

total se vor crea retenii dup care se va

aplica o past de zinc-oxid-eugenol, care va

conserva poziia corect a celor dou

machete de ocluzie (fig. 9.38, 9.39).

ASPECTE MODERNE:

Fig. 9.38. nregistrarea i transferul pe simulator a relaiilor mandibulo-craniene n protezarea

compozit: stabilirea dimensiunii verticale de ocluzie i transferul pe simulator; realizarea machetei

scheletului metalic; realizarea scheletului metalic i a machetelor de ocluzie; nregistrarea

impresiunilor dentare din zona lateral n macheta de cear n relaie centric

O alt situaie clinic este oferit de

cazul cnd pe un maxilar se va realiza

aparat gnatoprotetic amovibil, iar cellalt va

fi protezat conjunct, astfel nct rapoartele

interarcadice sunt suficient de stabile. n

acest caz nregistrarea relaiilor de ocluzie se

va realiza fie cu ajutorul unei folii de cear

decupat dup forma arcadei, fie cu past de

zinc-oxid-eugenol, plasat pa un cadru de

srm cu suport textil, utiliznd metode

simple ca metoda Ramfjord, metoda Barrelle,

metoda deglutiiei, metoda compresiunii pe

maseteri. Krogh-Poulsen recomand ca la

aceste cazuri n care se pstreaz suficiente

stopuri centrice, relaia centric s se

realizeze prin poziionarea de ctre medic a

celor dou modele n relaie centric (fr a

mai fi necesar o nregistrare intraoral), prin

metoda discriminrii tactile. Desigur,

aceast nregistrare nu permite montarea

modelelor dect ntr-un simulator de tipul

ocluzorului, urmnd ca echilibrarea ocluzal

s se realizeze de ctre practician n cavitatea

oral. n cazul n care att aparatul

gnatoprotetic conjunct ct i aparatul

gnatoprotetic amovibil se vor realiza

concomitent, se va amprenta n aceeai

edin att maxilarul cu substructurile

organice preparate, ct i cel ce va primi

aparat gnatoprotetic amovibil. Se va

nregistra relaia centric, modelele se vor

monta n articulator, dup care se vor realiza

att aparatele gnatoprotetice conjuncte ct i

aparatul adjunct, care vor fi livrate

cabinetului n acelai timp.


79

ASPECTE MODERNE:

Fig. 9.39. nregistrarea i transferul pe simulator a relaiilor mandibulo-craniene n protezarea

compozit: nregistrarea rapoartelor interarcadice n zona anterioar prin injectare de silicon fluid i

n zona posterioar cu eugenat de zinc (Repin); realizarea lucrrii conjuncte; nregistrarea relaiei

centrice cu borduri de ocluzie fixate la eile metalice ale protezei scheletizate; montarea n articulator


80

Cnd unul din maxilare este protezat

prin proteza mobila, cu sau fr aparate

gnatoprotetice conjuncte asociate, iar pe

maxilarul antagonist vom realiza o proteza

mobila, caz n care se asociaz i o

instabilitate mandibulo-cranian, se

nregistreaz amprentele pentru maxilar i

mandibul, n aceeai edin. Dup

confecionarea machetelor de ocluzie, se vor

stabili nivelul i orientarea planului de

ocluzie pentru zonele edentate, servindu-ne

de criteriile antropometrice gnatoprotetice

cunoscute, precum i de nivelul i orientarea

planului de ocluzie pe care o imprim

grupul dentar restant. n continuare se va

proceda la nregistrarea clearance-ului

ocluzal i a relaiei centrice prin metode

simple (Ramfjord, Barrello, metoda

deglutiiei, metoda compresiunii pe

maseteri), urmat de solidarizarea

machetelor. i n acest caz, pe acelai model

de lucru, se vor realiza toate fazele

tehnologice pn la finalizarea aparatelor

gnatoprotetice.

Atunci cnd situaia clinic se prezint

ca cea descris anterior, dar cu stabilitate

mandibulo-oral, nregistrarea relaiilor

mandibulo-craniene se poate realiza dup

metoda Krogh-Poulsen sau prin metode

simple, descrise anterior, cu interpunerea

ntre arcade a unei folii de cear sau a unui

strat de zinc-oxid-eugenol pe cadru de srm

cu suport textil. i n acest caz utilizarea

machetelor de ocluzie ofer mai mult

siguran.

Uneori, arcada antagonist poate fi

dentat sau edentat parial sau total i

rezolvat corespunztor, prin proteze fixe

sau mobile. nregistrarea relaiilor

mandibulo-craniene poate fi realizat fie

prin metoda Krogh-Poulsen, fie cu ajutorul

machetelor de ocluzie, cu bordura de ocluzie

ramolit, pe care se vor imprima prin

micarea arcadei antagoniste, traiectoriile

funcionale ale acesteia, n scopul

funcionalizrii reliefului ocluzal. .

Determinarea relaiei centrice i

nregistrarea sa este o manoper dificil,

existnd uneori i insuccese, datorit

numeroaselor influene anatomice

funcionale i clinice, ce pot interfera

poziionarea corect a mandibulei n raport

cu craniul.

n cazul elaborarii protezelor mobile ,

cauzele insucceselor nregistrrii corecte a

relaiilor mandibulo-craniene ar fi dup

Saunsbury, cele care in de cavitatea oral.

Astfel, dac se foreaz nchiderea gurii,

machetele se deformeaz, iar dac bordurile

sunt realizate din cear moale, acestea au o

anumit elasticitate. Uneori, n ocluziile

adnci sau n supraextensia bazei machetei,

dinii anteriori mandibulari fac contact cu

baza machetei maxilare, sau alteori bordura

maxilar contacteaz i deformeaz

mucoasa tuberculului mandibular, astfel

nct poziionarea modelelor nu se mai poate

realiza. De asemeni, tot ca o cauz a

insuccesului n nregistrarea relaiei centrice,

este considerat i excesul de gips posterior,

care mpiedic aezarea modelelor n

machete.

n cazul edentaiei totale bimaxilare,

poziionarea corect mandibulo-cranian nu

mai este posibil pentru c lipsesc

mijloacele de poziionare centric. Reflexele

din perioada dentat, care participau la

poziionarea centric, rmn sub forma unor

reflexe vestigiale pe care cutm s le

stimulm n timpul edinelor de

determinare a relaiei centrice la edentatul

total.

Factorii care particip la realizarea

relaiei centrice sunt factori anatomici


81

reprezentai de arcadele dentare i factori

funcionali neuro-musculari reprezentai de

reflexele de poziionare centric.

Exist numeroase forme de

determinare a relaiei centrice, numrul

acestora fiind direct proporional cu

varietatea de preri i principii ce interfer

n acest capitol controversat.

Relaia de ocluzie se definete ca

fiind contactul static sau dinamic ntre cele

dou arcade dentare. Ocluzia centric se

definete ca fiind contactul dintre arcadele

dentare atunci cnd mandibula se afl n

relaie centric.

Reperele ocluziei centrice sunt

stabilite de profesorul Costa dup cum

urmeaz: Ele includ repere osoase,

articulare, musculare, care a

CAPITOL 8

Documents

Transcript of CAPITOL 8