Cap2 Cardiovascular

8/12/2019 Cap2 Cardiovascular

1/104

iziopatologia homeostaziei tensionale

- 69 -

Capitolul 2A ti ceea ce nu tii, nu-i lucru uor.

Este, poate, cea mai dificili delicatcunoatere.George Palade

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE CARDIO-VASCULARn cadrul acestui capitol, vom aborda numai cteva aspecte din

patologia cardio-vasculari anume:

- fiziopatologia homeostaziei tensionale,- fiziopatologia cardiopatiei ischemice i- fiziopatologia insuficienei cardiace.

FIZIOPATOLOGIA HOMEOSTAZIEI TENSIONALE

Deoarece cordul pompeazsngele pulsatil, presiunea arterialfluctueazntre un nivel sistolic de 120 mm Hg i un nivel diastolic de80 mm Hg. Presiunea din aort este cea mai mare, ea sczndprogresiv aproape de 0, la vrsarea venelor cave n atriul drept. Dei narterele pulmonare, nivelul presional este mult mai sczut, debitulsanguin pulmonar n fiecare minut este egal cu cel din circula ia

sistemic.Prin tensiune arterial (T.A.) se nelege, din punct de vedere

hemodinamic, fora exercitat de masa sanguin pe unitatea desuprafavascular. T.A. este condiionatde patru factori primordialicare sunt supui unui control nervos i umoral permanent.

Debitul cardiac (volumul btaie nmulit cu frecvena cardiac)influeneazT.A. sistolic.

Rezistena periferic: arterele mici i mijlocii sunt dotate cumusculaturnetedal cror tonus este controlat nervos i umoral.

Elasticitatea vaselor mari denumit impedan aortic(proprietile vsco-elastice ale crjei aortice) care scade cu vrsta icreazrezistenla golire (HTA sistolicntlnitla vrstnici).

Vscozitatea sngelui este un factor secundar, ntlnit npoliglobulii, element ce faciliteazmrirea tensiunii arteriale i apariiahipertensiunii arteriale diastolice.

Valorile normale ale tensiunii arteriale sunt:- 110-140 mm Hg pentru componenta sistolici- 65-90 mm Hg pentru cea diastolic.HTA este consideratpeste 160 mm Hg (valoarea sistolic) i

peste 95 mm Hg (valoarea diastolic). Tensiunile arteriale cuprinse ntre


2/104


3/104


- 71 -

poart numele de hipertensiuni secundare, spre deosebire dehipertensiunea fr cauz cunoscut, care poart numele dehipertensiunea esenial (primar sau idiopatic). Factorii n prezenacrora se produce HTA esenialpoartnumele de factori de risc.

Tabel nr.V: Clasificarea etiologica HTA secundare

Forme dehipertensiune

Cauze

I. HTA primar Incomplet cunoscute (80-90 %)

II. HTA secundar Secundaraltei afeciuni (10-20 %)1. Renal:

- renovascular(boalaarterei renale)

- renoparenchimatoas

Leziuni intrinseci (ATS arterei renale, displaziefibromuscular, anevrism, embolie, trombi,arterite, angioame, leziuni traumatice)Leziuni extrinseci (tumori renale, hematom,perirenal sau subcapsular, fibroz retroperito-neal, disecie de arterrenalsau aort)

Glomerulonefrita acut, insuficiena renalacut, obstrucia acut a tractului urinar,transplantul renal, rinichiul polichistic, tumorilerenale, nefropatia diabetic i gravidic,

pielonefritele.

2 HTA endocrinFeocromocitom, aldosteronismul primar, sindromCushing, prin steroizi exogeni, hipertiroidism,hiperparatiroidism, acromegalii

3. HTA

cardiovascularCoarctaia de aort, sindromul hiperkinetic,blocul atrio-ventricular complet.

4. HTA neurogen

Tumori cerebrale, leziuni cerebrale severe, atrofiicerebrale (talamice), insuficiena sistemuluinervos autonom cu hipotensiune ortostatic ihipertensiune n clinostatism.

5. Alte forme

Stresul acut, creterea volumului intravascular

(prin exces de eritropoietin, policitemiaprimar), dupadministrarea unor ageni chimici(inhibitori de monoaminoxidaz, anestezice,intoxicaii cu metale grele, substane utilizate ndiagnostic, ageni terapeutici).


4/104


- 72 -

ETIOLOGIA HTA PRIMARE

Factorii de risc principali ai HTA eseniale, discutai n literaturade specialitate sunt clasificai n factori endogeni (ereditatea, strile dencordare nervoas, inclusiv tipul de comportament, vrsta, sexul,supragreutatea) i factori exogeni de mediu (coninutul de sodiu dinalimentaie, consumul de alcool, fumatul, etc).

Ereditatea. Rolul jucat de factorul ereditar n relaia cu alifactori n geneza hipertensiunii arteriale eseniale, este i n prezentnc mult discutat. n general, contribuia factorului genetic, a fost

apreciat ntre 60 % la gemeni i 30 % n studiile pe familii dehipertensivi. Faptul c se obin date mai concludente ntre valorilepresiunii arteriale ale prinilor (pacienilor) cu ale copiilor naturali dectcu ale copiilor adoptivi pledeaz n favoarea interveniei unui factorgenetic mai mult dect a unor factori din mediul extern.

n familiile cu ambii prini hipertensivi, hipertensiunea arterialapare cu 10 ani mai devreme dect n familiile cu un singur printeafectat i cu 20 de ani mai devreme dect n familiile neafectate.

Dintre factorii endogeni ereditari cu posibil rol n genezahipertensiunii arteriale eseniale sunt de subliniat:

grupa sanguin: n general, hipertensiunea arterialeste maifrecventla grupele 0, A i B i mai rarla grupul AB;

un deficit genetic funcional renal, n sensul crinichiul esteincapabil s excrete n mod suficient Na+; aceste deficit determincreterea aa numitului al treilea factor, factor inhibitor altransportului Na prin membranele celulare (inhibitor al Na+ - K+- ATP-azei). Factorul inhibitor de transport a fost gsit crescut la hipertensivi.Prin acumularea de Na i Ca intracelular, n celulele musculare netede,crete tonusul i excitabilitatea acestor celule.

unele cercetri sugereazprezena unui anumit tip de HTA labolnavii hipertensivi la care boala are o evoluie malign;

date relativ recente, demonstreaz c exist persoanesensibile la ingestia, respectiv restricia de sodiu din alimentaie, ceinflueneaz valorile presiunii arteriale. n aceste condiii este de

presupus cs-ar moteni o sensibilitate la sodiu a celulelor muscularenetede din peretele vascular. Datele semnalate par sse coreleze cucele privind inhibitorul transportului de sodiu transmembranar.

Rolul cortexului n producerea HTA. Sunt tipuripsihosomatice de hipertensivi, care se caracterizeazprin impulsivitate,ambiie i agresivitate, trsturi de caracter reprimate i controlate prinvoin, vioiciune, atenie, eficien, agerime. Aceti indivizi se gsesc


5/104


- 73 -

ntr-o stare cronicde tensiune psihologic. innd seama de acestecaracteristici, s-a afirmat chipertensivii fac istoria.

Este posibil diagnosticarea hipertensivilor, ntr-un procent ceatinge semnificaia statistic, numai prin interviu psihologic, frcunoaterea valorilor tensionale (prin individualizarea tipului psihologic).

Vrsta. Valorile TA au o cretere de-a lungul vieii cu ratediferite de variaie: o primcretere rapidse constatla trecerea de lanou nscut la valorile mai mari ale copilului i adolescentului.Creterea fiziologica valorilor tinde sfie minimntre 20 i 40 ani attla brbai ct i la femei, pentru ca ntre 60 i 70 ani, sse constate ocre

tere anual

cu 0,5 1 mm Hg a TA sistolice.

Sexul. n general HTA esenialeste mai frecventla brbain populaia sub 40 de ani, devine egal rspnditntre cele dousexentre 40 i 60 de ani i apare mai des la femei dupvrsta de 60 de ani.n fapt, femeile prezint creteri ale TA mult mai mici dect alebrbailor n decadele 3 4 de viapentru ca apoi aceste creteri sdevinmai mari i mai frecvente dect ale brbailor.

La toate vrstele i n toate populaiile, HTA esenial la femeievolueaz mai lent i mai uor de controlat dect la brbai. n aranoastr, studii epidemiologice prospective au demonstrat c n mediulrural, spre deosebire de cel urban, HTA este mai frecvent la femeidect la brbai.

Rasa. Creterea valorilor TA este variabil cu rasa i ariageografic. Populaia neagr urban din SUA are o rata prevaleneiHTA de dou ori mai mare dect populaia alb din aceeai zon, iarriscul complicaiilor cardiovasculare secundare HTA este de 4 ori maimare la aceast populaie neagr fade semenii lor albi. Incidena iprevalena HTA pare mult redus fa de populaia alb de tipcaucazian, la populaiile din subcontinentul indian.

Asociaii morbide. HTA este de 2 3 ori mai frecvent lapersoane cu diabet zaharat, supragreutate (obezitate), aterosclerozidiatez uric dect la persoanele fr aceste boli. Dei este greu dedifereniat ct aparine mediului ambiant i ct factorilor endogeni,prezena acestor boli asociate, la persoane sau n antecedentele

eredocolaterale, constituie factori de risc ai HTA.Dintre factorii de mediu implicai n etiologia HTA eseniale,

amintim:Aportul alimentar de sareIngestia unor cantiti mari de sare este consideratca un factor

de risc important pentru apariia HTA; pentru apariia HTA esenialeeste necesar ns i prezena unei susceptibiliti genetice pentruhipertensiune. Persoanele care nu sunt susceptibile la hipertensiune nu


6/104


- 74 -

prezintvalori tensionale crescute chiar i atunci cnd se administreazcantiti mari de sodiu, timp ndelungat. Studiile epidemiologice auartat rolul important al sodiului ca factor de risc.

Se definete drept consum crescut de sare, consumul a peste10 g/zi. Un argument al rolului ingestiei crescute de sodiu n producereaHTA este i faptul crestricia de NaCl la bolnavii hipertensivi duce lascderea valorilor TA. Aceast sensibilitate la restricia de sare estemai evident la tineri dect la vrstnici. De aici concluzia c regimulhiposodat are indicaii profilactice / terapeutice mai ales la persoaneletinere. Modalitile prin care ingestia crescut de sare intervine nproducerea HTA esen

ial sunt prezentate n capitolul de patogenie.

Faptul c numai un procent redus de hipertensivi (n jur de 20 %)reacioneaz semnificativ cu scderea, respectiv creterea TA lareducerea, respectiv sporirea aportului de sare, face s se presupunexistena la acetia a unei sensibiliti la sare. n ce privete datelereferitoare la un eventual rol al ionilor de potasiu, calciu i magneziu netiologia HTA, ele sunt considerate ca insuficiente, att pentru a susineun atare rol, ct i pentru recomandri de ordin preventiv i terapeutic.

Excesul alimentar. n general, studiile populaionale aratorelaie ntre nivelul presiunii arteriale i greutatea corporal. Excesulalimentar, obezitatea se nsoesc frecvent de HTA, iar scderea ngreutate este urmat de scderea valorilor tensiunii arteriale. Exist

numeroase cercetri care aratcntre excesul alimentar, obezitate iHTA, exist interrelaii complexe care intereseaz verigile nervoasecentrale de reglare vasculo metabolic.

Observaii din numeroase ri arat c exist o corelaieinversntre duritatea apei potabilei morbiditatea prin HTA. Au fostaduse de asemenea argumente pentru relaia dintre HTA i coninutul nanumite oligoelemente din api sol. Excesul de cadmiu i/sau plumbn ap, precum i creterea raportului Cd/Zn n rinichi ar favorizaapariia HTA.

Consumul de alcool. Consumatorii de peste 60 ml etanol/ziau, n general, valori tensionale mai mari i o incidencrescuta HTA,dect cei cu consum mai mic de alcool. Studii efectuate pe alcoolici

dependeni au artat ccirca 50 % au valori tensionale crescute, carese normalizeazdupdezalcoolizare. Creterea tensiunii arteriale estedatorat n mare msur, factorilor asociai, psihoemoionali, vrst,fumat, consum de cafea, etc. Efectul cel mai intens l are berea, urmatde vin i de buturile tari. Hipertensiunea indusde alcool este repedereversibildupabstinena de alcool.

Tutunul produce prin nicotin o cretere de scurt durat aTA, dar nu exist dovezi sigure c ar fi o cauz a HTA. Nicotina are


7/104


- 75 -

importannsn ce privete apariia de complicaii la hipertensivi. Eaintervine n metabolismul adrenalinei noradrenalinei, crescndeliberarea de noradrenalin i este cunoscut faptul c hipertensiviifumtori necesit doze mai mari de propranolol pentru scderea TA.Numeroase studii au artat chipertensivii fumtori au un risc mai marede apariie a unei hipertensiuni maligne i de hemoragiisubarahnoidiene i cau o mortalitate mai crescut n comparaie cuhipertensivii nefumtori. Renunarea la fumat nu duce la fotii fumtorila reducerea TA, dar le scade n mare msur riscul cardiovascular.Meninerea HTA la cei care au renunat la fumat pare a fi datoratcre

terii n greutate a acestor persoane.Factorii psihoprofesionali. HTA este mai frecvent la

categoriile profesionale caracterizate prin sedentarism i muncpredominant intelectual dect la categoriile profesionale fizic active.Diferenele de frecvensunt determinate, n mare parte de alimentaie,predispoziie ereditar i de factori psihologici (stres, mod de via).Rolul conflictelor psihice, al stres ului n geneza HTA n afarapredispoziiei ereditare este nccontroversat, nu nsi rolul acestoran determinarea puseelor de hipertensiune i a complicaiilor bolii.

PATOGENIA HTA ESENIALE

n HTA, problemele fiziopatologice sunt strns legate de cele alehemodinamicii. Din punct de vedere hemodinamic, se tie cpresiuneaarterial(PA) este determinat, pe de o parte de debitul cardiac (DC) i,pe de altparte, de rezistena totalperiferic(RTP).

PA = DC x RTP.HTA poate rezulta din creterea debitului cardiac (hipertensiune

de tip sistolic, de debit, de volum), din creterea rezistenei totaleperiferice (hipertensiune de tip diastolic, de rezisten) sau princreterea att de DC ct i a RTP. n formula PA = DC x RTP, PA serefer la presiunea arterial medie care poate fi determinat dinformula:

Ps - Pd

PA (medie) = Pd +3

n care Ps = presiunea sistolici Pd = presiunea diastolic.Reglarea TA se face prin mai multe mecanisme de control

corelate, fiecare ndeplinind funcii specifice. n funcie de modalitateade a intra n aciune sunt descrise dousisteme de control: sistemul cuaciune rapidi sistemul cu aciune prelungit. Sistemul de reglare cuaciune rapid acioneaz prin intermediul sistemului nervos i


8/104


- 76 -

hormonal. Receptorii din peretele arterial (baroreceptori localizai nperetele arterelor mari din regiunea toracic i a gtului, ndeosebi nsinusul carotidian i arcul aortei) detecteazmodificrile TA pe care letransmit sistemului nervos central care reacioneazn cteva secundeprin creterea sau scderea frecvenei cardiace, respectivvasoconstricia sau vasodilatarea arteriolelor ivenulelor din periferie.

Mecanismul hormonal de control cu aciune rapidse bazeazn principal pe aldosteroni intervine de la cteva minute la cteva ore.Dei reglarea nervoas cu aciune rapid este efectiv i corecteazrapid anomaliile TA, i pierde capacitatea de control n cteva ore(maximum zile), deoarece baroreceptorii se adapteaz

la noul regim

presional. Pentru continuarea aciunii reglatoare intervin mecanisme cuaciune de durat, n cadrul crora rinichiul joac un rol fundamentalprin capacitatea de a crete sau scdea volumul circulant prinreabsorbia sau respectiv creterea eliminrii de api sruri; asociereafunciei renale cu activitatea unor hormoni ca renina sau aldosteronulpermit reglarea n timp a TA.

De importan terapeutic este cunoaterea evoluieimodificrilor hemodinamice din HTA n raport cu vrsta. Astfel, lapersoane tinere, HTA ncepe prin creterea debitului cardiac curezisten periferic normal sau uor crescut la efort. n cursulevoluiei, la vrsta de 30 39 ani, debitul cardiac se normalizeaz, iar

rezistena periferic crete pentru ca dup 50 ani, debitul cardiac sscadiar rezistena periferictotalscreascfoarte mult.

Rolul sistemelor presoare n producerea HTACercetrile experimentale au permis identificarea unor zone din

sistemul nervos central i periferic cu rol n reglarea tensiunii arteriale: centrul vasomotor medular (centrul integrator principal al

sistemului nervos simpatic, influenat de hipotalamus i cortex);nucleul tractului solitar localizat bilateral pe partea dorsal a

bulbului rahidian (inhibactivitatea centrului vasomotor medular);aria postrem situat lngnucleul tractului solitar excit

activitatea centrului vasomotor medular;

hipotalamusul (nucleul supraoptic i paraventricular) mpreuncu sistemul limbic (mai ales centrii subcorticali) i cu cortexul au aciunestimulatorie asupra centrului vasomotor medular; stimularea receptorilor-adrenergici centrali duce la activarea sistemului inhibitor bulbospinal,reducerea tonusului nervos periferic i hipotensiune, iar stimularea -receptorilor adrenergici duce la descrcri simpatice i HTA;

neurotransmitori: norepinefrina, epinefrina, dopamina,serotonina, GABA, acetilcolina i unele peptide endogene.


9/104


- 77 -

1. Sistemul simpato-adrenergicstimulat prin stri emoionale saustri de ncordare nervoas acioneaz pe calea hipotalamusului, aformaiei reticulate, a centrilor presori medulari i apoi pe calea fibrelorsimpatice i / sau a descrcrii de catecolamine (dopamin,noradrenaliniadrenalin)n circulaie cu urmtoarele efecte:

- asupra cordului creterea debitului cardiac prinamplificarea frecvenei, a contraciilor cardiace i princreterea ntoarcerii venoase;

- asupra arterelor i arteriolelor intra- i extrarenale a crorvasoconstricie determin eliberarea crescut de renin dectre celulele aparatului juxtaglomerular;

- asupra medulosuprarenalei eliberarea crescut decatecolamine n circulaie;

- asupra arterelor i arteriolelor viscerale i periferice a crortonus muscular face screascrezistena periferic.

2. Sistemul renin angiotensin aldosteron (R-A-A)Renina, o enzim proteolitic secretat de ctre celulele

aparatului juxtaglomerular atunci cnd se produce scderea presiuniin sistemul arterial-arteriolar renal, acioneazasupra angiotensinoge-nului (alfa2 globulin) sintetizat de ctre ficat i-l transform nangiotensin I (form inactiv). Enzima de conversie a angiotensinei

transform angiotensina I (decapeptid) n angiotensin II (octopeptid)care este foarte activi determin(Fig.9):- vasoconstricie arteriolar (de 10 ori mai puternic dect

noradrenalina) prin:- contracia muchiului neted,- stimularea centrului vasomotor,- creterea secreiei de catecolamine;

- expansiune volumicsanguinprin:- stimularea secreiei de aldosteron (cu rol n resorbia

tubularde sodiu i de ap),- stimularea setei.

Enzima de conversie a angiotensinei numit i kininaz

inactiveazi bradikinina care este un antagonist al angiotensinei II iun puternic vasodilatator. Sistemul renin angiotensin aldosteronintervine ca un reglator al rezistenei periferice (prin angiotensin) i adebitului cardiac (prin aldosteron).

n funcie de nivelul reninei plasmatice s-au descris hipertensiuniarteriale cu valori crescute (formhiperreninemic- 25 % din cazuri), cuvalori sczute (formhiporeninemic- 23 %) i cu valori normale (formnormoreninemic- 52 %).


10/104


- 78 -

Fig. 9: Rolul sistemului renin angiotensin aldosteron (R-A-A)n reglarea tensiunii arteriale

3. Rinichiulintervine la realizarea HTA prin rolul su important nreglarea hidroelectrolitic (retenia de ap i sare hipervolemie debit cardiac crescut HTA) i a vasomotricitii (renin angiotensin unele prostaglandine). n formele cronice de HTA, indiferent deetiologie, existntotdeauna o participare renalla ntreinerea bolii.

Transportul Na n HTA esenial. Studii experimentale audemonstrat prezena unei cantiti crescute de Na n celulele arterelor,la hipertensivi comparativ cu normotensivi. Se tie cinfluxul de Na serealizeazprin canalele din membran.

Transportul Na n afara celulei se face prin intermediul pompeide Na, la o rat care este proporional cu concentraia intracelular. n afarde transportul sodiului prin intermediul pompei de Na, s-a mai descris un sistem de transport concomitent al Na (n afara celulei)i al K (n interiorul celulei) depinznd de gradientele de concentraie.Acest fenomen este denumit cotransportul Na/K i poate fi inhibat de


11/104


- 79 -

furosemid. Alt mecanism este reprezentat de schimbul de litiuintracelular pentru Na extracelular (sistem denumit contratransportNa/Li). Serul pacienilor hipertensivi conine un factor cu rol n inhibareapompei de Na. Se considerastfel cn condiiile unei diete bogate nsare, unele persoane (posibil prin mecanisme determinate genetic) audificulti n meninerea balanei de Na, ceea ce inhibparial pompa deNa, ducnd la creterea rezistenei vasculare periferice.

Rolul sistemelor depresoare n producerea HTAn meninerea unei TA normale, intervin i mecanismele

depresoare, care atunci cnd sunt inhibate, reprezint un mecanism

important prin care se genereazHTA.

1. Factorull natriuretic atrial (ANF)Peptidele natriuretice sunt sintetizate i secretate la nivelul

atriilor, ventriculilor i SNC atunci cnd se produce dilatarea cavitilorcordului, tahicardie sau/i creterea aciunii sistemului R-A-A.

Mecanismele prin care ANF este antihipertensiv sunt: Efect vasodilatator realizat prin creterea cGMP n celulele

endoteliale i n musculatura neteda vaselor.Efect natriuretic i diuretic prin:- creterea filtrrii glomerulare (constricia arteriolei eferente),- creterea permeabiliti membranei glomerulare (bogat n

receptori pentru ANF),- scade permeabilitatea pentru Na a tubului distal,- scade secreia de aldosteron,- scade efectul ADH asupra tubului colector.Hipotensiv (la persoane cu HTA i reninsericcrescut)- scade debitul cardiac (DC),- scade funcia inotropa miocardului,- scade volemia,- scade sinteza de catecolamine,- diminustimularea baroreceptorilor sino-carotidieni i aortici.Scade secreia de aldosteron:- diminu

eliberarea de ACTH,

- scade efectul stimulant al hiperpotasemiei asupra eliberriide aldosteron,

- inhibsistemul R-A-A (renin-angiotensin-aldosteron).ANF oprete totodateliberarea de norepinefrindin terminaiile

nervoase simpatice din pereii vaselor. El devine astfel important ncontrolul balanei sodiului n organism i a TA, fiind implicat n patogeniaHTA eseniale.


12/104


- 80 -

2. Serotoninaposedi ea proprieti vasoactive ce se exercitprin intermediul unor receptori specifici de pe celulele endoteliale imiocitele peretelui vascular.

Cnd serotonina se fixeaz pe receptorul S1 de pe celulaendotelial, aceasta produce o substancare duce la vasorelaxare ivasodilataie. Pe miocitele vasculare serotonina induce, prin intermediulreceptorului S2, o constricie a arterelor i venelor.

2. Sistemul kalikrein kinine prostaglandine.Sistemul kalikrein kinine mpreun cu prostaglandinele duce la

vasodilataie intrarenal

cu cre

terea excre

iei de sodiu

i ap

.

Fig. 10: Rolul sistemului kalikrein kinine prostaglandinen reglarea tensiunii arteriale

Kalikreina are rolul de a transforma bradikininogenul nbradikinin, un mediator al inflamaiei ce duce la vasodilataie i


13/104


- 81 -

creterea permeabilitii vasculare. Stimulul esenial pentru kalikreineste creterea volumului sanguin sau a TA, dar i cretereaangiotensinei i aldosteronului. Formarea de kinine, sub aciuneakalikreinei, produce vasodilataie la nivelul vaselor renale i cretereafluxului renal, ceea ce scade eliberarea de renin. Kininele cresc, deasemenea, excreia de ap, iar efectul asupra eliminrii de Na estevariabil. n concluzie, sistemul kalikrein kinine protejeazrinichiul deefectul angiotensinei i aldosteronului asupra TA i volumului sanguin.Vasodilataia i creterea excreiei apei determinate de kinine suntamplificate i mediate de prostaglandine (Fig.10). Cea mai importantprostaglandin

din rinichi este PGE

2.

Efectul puternic vasodilatator al PGE2accentueazvasodilataiaprodus de kinine. Alte prostaglandine cu rol n reglarea tonusuluivascular sunt PGI2 (prostaciclina) care relaxeaz peretele vascular iTxA2, produs de trombocite, cu efect vasoconstrictor. Prostaciclina paresaibo importandeosebitn reglarea TA, ea fiind una din cele maipotente vasodilatatoare din organism. Recent s-a constatat c nivelulkalikreinei urinare este sczut cu 50 % la pacienii cu HTA esenialfade lotul martor.

Reactivitatea vascularn HTA esenialNumeroase cercetri acord un rol de mecanism patogenic

principal n HTA n general, creterii rezistenei periferice, expresie a

unei hiperactiviti vasculare, a fibrei musculare netede a vaselor. Ea s-ar datora fie unui rspuns anormal vasoconstrictor la stimulii normalineurogeni, umorali sau miogeni, fie unui rspuns normal fade factorianormali din mediul ambiant (mecanisme de autoreglare arteriolar,factori endoteliali i de cretere, protooncogene, hormoni tisulari cufuncii autocrine i paracrine.

Unii din acetia acioneazprin vasodilatare:- prostaciclina,- adenozina i- EDRF (endothelium derived relaxing factor).Ultimul este un vasodilatator activ, care prin activarea

guanilatciclazei din muchiul neted arteriolar, duce la acumularea GMP

ciclic ce inhibprocesul contractil i induce relaxarea peretelui vascular(identificat cu oxidul de azot care este mediatorul final al ac iuniinitrailor organici). EDRF este antagonist al aciunii vasoconstrictoare aserotoninei i particip totodat la activitile anticoagulante aleendoteliului mpiedicnd acumularea, adezivitatea i agregareatrombocitelor i meninnd vasul deschis. Cnd sinteza sau eliberareade EDRF este inhibat, arteriolele i arterele reacioneazmai intens la


14/104


- 82 -

substanele vasopresoare circulante putnd astfel contribui la genezaunei hipertensiuni.

Dei n multe situaii relaxarea produs de endoteliu poate fiexplicat satisfctor prin producerea de EDRF, celulele endoteliuluimai produc o substandilatatoare care hiperpolarizeazfibrele netedemusculare din vase identificatrecent i denumit

- EDHF (endothelium derived hyperpolarizant factor).Ali factori endoteliali produc vasoconstricie: angiotensina II,

endotelina (peptid constituit din 21 aminoacizi recent identificat) - EDCF(endothelium derived contracting factor).

Cnd TA ncepe screasc

ea activeaz

aa numi

i factori de

creteredin miocitele arteriale i miocardice ce stimuleazsinteza deproteine i sunt responsabili de procese hipertrofice i hiperplazice nperetele vascular i n miocard. Unii dintre aceti factori de cretere aufost identificai: PDGF (platelet derived growth factor), EGF (endothelialgrowth factor); ILGF (insulinlike growth factor), BTGF (beta transforming growth factor).

n acelai mod intervin i ali factori, aa numiteleprotooncogenedin miocite, activate de diverse substane vasoactive circulante. Astfel afost izolat un protooncogen denumit C-myc, care iniiaz sinteza deproteine ce stla baza hipertrofiei miocitelor.

S-a artat de asemenea recent c modificrile de tonus i

contracie ale peretelui arteriolar sunt influenate de sisteme hormonalevasoactive, ce iau natere n pereii arteriolari. A fost identificat unsistem renin angiotensin local, n miniatur (Froehlich): secreiaproprie a miocitelor de Ang II poate modifica tonusul peretelui vascularprin stimularea de receptori proprii (funcie autocrin) sau cnd suntstimulate alte miocite din media arterial(funcie paracrin).

Lista substanelor umorale i celulare cu potene vasoactive iimplicaii posibile n patogenia HTA mai cuprinde: leucotriene,enkefaline, polipeptide intestinale, substana P, neuropeptidul Y etc.

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR

Hipertensiunea arterial secundar este consecina mbolnvirii unuiorgan sau sistem. Cauzele care determin apariia diverselor forme dehipertensiune sunt prezentate n tabelul nr.VI. Mecanismele prin care diversecauze conduc la instalarea hipertensiunii secundare sunt cunoscute i peprimul loc se situeazcauzele renale i endocrine. Dei ntlnitcu o frecvenmai mic (10-20% din cazurile de HTA), HTA secundarprezintun interesdeosebit deoarece unele forme sunt curabile, ndeosebi prin tratamentchirurgical. De aceea, se impune efectuarea unui bilanetiologic.


15/104


- 83 -

1. HTA SECUNDAR RENALRinichiul este cunoscut a fi implicat n cele mai multe forme de

hipertensiune; pacienii cu suferin renalcronicde diverse etiologiidezvolthipertensiune ntr-un procent de pnla 85 %.

Hipertensiunea renovascularPentru prima oarn condiii experimentale (la cine), Goldblatt

i colab. induc hipertensiune prin ocluzia parial a arterei renale cedeterminhipoperfuzie renal cu retenie de Na i creterea eliberriide renin. Stimularea excesiva sistemului R-A-A reprezintprincipalulmecanism de producere a HTA renovasculare.

Retenie de Na

vol. plasmatic i vol. extracelular

Debitul cardiac TA

Rezistena periferic

producerea de vasodepresoare

Fig. 11: Reprezentarea schematica mecanismuluide cretere presionalprin retenie de sodiu

La pacienii cu ischemie renalcroniceliberarea de reninesteexcesiv, volumul extracelular crescut (Fig 11), iar rezistena perifericde asemenea.

Cauzele principale de HTA renovascular sunt: stenoza

ateromatoas a arterei renale, displazia fibro-muscular a artereirenale, compresia extrinseca arterei renale, embolii i tromboze alevaselor renale, tumori secretante de renin.

HTA renovascularprin aterosclerozsau displazii ale arterelorrenale, diagnosticat pe baza semnelor clinice (sufluri abdominlale),anomalii ale UIV minutate i confirmatprin arteriografie renal, ECHOi dozarea activitii reninei plasmatice (crescut ntotdeauna) estetratatchirurgical de cele mai multe ori.


16/104


- 84 -

Hipertensiunea renoparenchimatoasMecanismele prin care afectarea renal pot conduce la

instalarea hipertensiunii sunt: creterea producerii de substane vasopresoare (reninangiotensin, de endotelin); scderea producerii de substane vasodepresoare (kinine,prostaglandine) de ctre parenchimul renal suferind;retenia de sodiu i creterea volumului plasmatic prin deficitrenal de eliminare a excesului de sare.

n esense disting doumecanisme principale n geneza HTA renale:

- n forma de debut, se elibereaz substane cu efectevasopresoare iar- n forma tardiv, mecanismul principal este retenia hidro-

salin.Cauzele de HTA renoparenchimatoas sunt: glomerulonefrita

difuz acut, glomerulonefrita cronic primitiv sau secundar,pielonefrita cronic, colagenozele, nefropatia diabetic, rinichiulpolichistic, rinichiul mic unilateral, hidronefroza, TBC renal, HTA dinIRC sau hemodializai, HTA duptransplantul renal.

Hipertensiunea endocrinprin hipersecreiamedulosuprarenalei (MSR)

Feocromocitomul (tumor cu celule cromafine) se dezvolt dincelulele stem primordiale (Fig.12). Localizarea feocromocitomului estede regul intraabdominal, n procent de 97 99 % (ca tumor:adrenal izolat, adrenalbilateral, extraadrenalizolatsau multipl)sau extraabdominal1 3 % (intratoracic sau o altlocalizare).

Celulele cromafine secretante, sintetizeaz catecolamineplecnd de la tirozin (din diet); produsul final este noradrenalina,excepie fcnd medulosuprarenala, unde peste 75 % din noradrenalineste metilat la adrenalin. Cnd catecolaminele sunt eliberate (prinexocitoz), din veziculele de stocare, se elibereaz i dopamin beta-hidroxilaza i apar episoade de HTA paroxistic.

Testele screening utilizate n laborator pentru confirmareafeocromocitomului, sunt cele biochimice:NA plasmatic>2000 pg/ml);A plasmatic > 4000 pg/ml);NA din urin> 1,5 2 ori ca la normal);Acidul vanilmandelic (nivel normal < 11 mg/24 ore) crete nfeocromocitom > 1,5 10 ori mai mult ca la normal.Severitatea manifestrilor funcionale (hipertensiunea

paroxistic, transpiraia, paloare, cefalee, palpitaii, tahicardie), ce


17/104


- 85 -

sugereaz existena feocromocitomului, este legat de starea deactivitate a tumorii secretante (de a secreta catecolamine active).

Creasta neural

Tumori Celule stem primordiale ce migreaz Tumorn afara SNC i se plaseaznapoia aortei

Neuroblastom Simpatoblast Feocromoblast

Ganglioneurom Celulcromafin Feocromocitomsimpatic

Fig. 12: Reprezentarea schematica cii de dezvoltare afeocromocitomului

Astfel noradrenalina produce mai mult vasoconstricie alfa-

mediat cu hipertensiune diastolic i adrenalina determin mai multstimulare cardiac beta-mediat, cu predominana hipertensiuniisistolice, a tahicardiei, transpiraiei cu eritem al feei i cu tremurturi.

De menionat, asocierea n formele familiale cu alte formetumori endocrine (de hipofiz, paratiroid, tiroid, pancreas, etc) cepoart numele de MEA (adenomatoz endocrin multipl). Cel maifrecvent (90%) din cazuri) se vindecdupablaia tumorii / tumorilor.

HTA prin hipersecreia corticosuprarenalei:1. Hiperaldosteronismul primar

n aldosteronismul primar (70% din cazuri) este vorba de un mic

adenom cortical (zona glomerulara CSR), numit sindrom Conn i mairar o hiperplazie bilaterala CSR.

Hipertensiunea este caracterizat hemodinamic prin cretereavolumului plasmatic, a greutii corporale, coninutului de sodiu i arezistenei periferice. Aciunea presoare a aldosteronului este legatdeefectele acestuia pe retenia de sodiu (prin intermediul receptorilorrenali, pentru mineralocorticoizi). n prezena excesului de


18/104


- 86 -

mineralocorticoizi reabsorbia sodiului n tubul distal este crescut. Alteaciuni ale aldosteronului includ:

- creterea numrului canalelor de calciu n celulele cardiace;- fibroza miocardic;- fibroza vasculari renal;- influx de sodiu crescut n muchiul neted vascular.Ca o consecina expansiunii iniiale a volumului vascular i a

creterii presiunii sngelui, mecanismul baroreceptor din pereiiarteriolelor aferente conduce la supresia secreiei de renin.

HTA prin hipersecreia corticosuprarenalei:2. Hipercorticismul (Sd. Cushing)

Acest tip de hipertensiune este indus prin exces de cortizol(sindrom Cushing) sau prin creterea legrii la receptoriimineralocorticoizi (exces de mineralocorticoizi prin ingestie demedicamente) sau prin deoxicorticosteronul (hiperplazia adrenalcongenital).

Sindromul Cushing este cauzat prin exces de glucocorticoizi(cortizol endogen form idiopatic; steroizi exogeni form iatrogen).Hipertensiunea n sindromul Cushing este prezent n proporie depeste 80 % i are ca mecanisme de producere:

reinerea de Na la niveluri crescute de cortizol (prin legarea la

receptorii mineralocorticoizi sau prin mecanisme non receptoare); creterea produciei de mineralocorticoizi (la pacienii cu

tumori adrenale); creterea nivelului de renini scderea activitii diferitelor

mecanisme vasodepresoare (kininkalikreina, prostaglandine i de NO);hiperinsulinemia.

Efectele majore ale hipertensiunii arteriale:Suprancrcarea activitii cordului ce se finalizeazprin hipertrofieventriculului stng i ischemie miocardic. Accelereaz procesul de scleroz la nivelul diferitelor teritoriivasculare: cardiac, renal, cerebral.

REMODELAREA VASCULARN HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

Noiunea de remodelare vascular, aprut relativ recent (deaproximativ 10-12 ani) presupune modificri ale structurii i alegeometriei vasculare, asemntoare cu remodelarea ventricularpostinfarct miocardic.

Remodelarea vascular din HTA este cea mai veche formcunoscut. Ea a fost observat iniial la examinarea fundului de ochi


19/104


- 87 -

(FO) la pacienii hipertensivi. Studiile clasice au relevat o corelaieimportantntre modificrile FO la hipertensivi i istoria naturala bolii.

Din punct de vedere biologic, termenul de remodelare vasculareste utilizat pentru a defini orice fenomen survenit la nivelul pereteluiarterial, care impliccel puin 4 procese celulare: creterea, apoptoza,migrarea celulari modificri ale matricei extracelulare.Aceste procese depind de interaciunile dinamice dintre factorii decretere produi local, substanele vasoactive i stimulul hemodinamic.

Remodelarea vascular, n sens larg, se ntlnete n diverseboli cardiovasculare cum ar fi: ateroscleroza, anevrismele,hipertensiunea arterial

sistemic

, fistule arteriovenoase,

hipertensiunea arterial pulmonar, formarea colateralelor,restenozarea dup PTCA (angioplastie coronarian transluminalpercutan), neovascularizaia, restenoz dup gref vascular,arteriopatia posttransplant.

Fiecare dintre aceste stri patologice presupune existena unorprocese morfologice i biologice specifice, produse prin stimuli comunisau/i specifici.

Remodelarea hipertensiv reprezint un rspuns vascular petermen lung la modificrile cronice ale condiiilor hemodinamice i/sauale factorilor umorali spre deosebire de rspunsurile vasculare de scurtduratce presupun numai modificri ale tonusului.

n HTA apar urmtoarele tipuri de remodelare vascular, dupM. J. Mulvany (1996):1. Remodelare intern (inward remodeling) lumenul vasului

redus,2. Remodelare extern (outward remodeling) lumen crescut,3. Remodelare eutrofic cnd raportul seciune medie-lumen este

modificat (redus sau crescut) fr schimbri ale cantitiimaterialului parietal,

4. Remodelare hipertrofic cantitatea de material parietal estecrescuti lumenul micorat,

5. Remodelare hipotrofic materialul parietal este sczut ilumenul crescut.

Modificrile vaselor de rezisten, n evoluia HTA, constau n:- creterea grosimii mediei,- ngustarea lumenului vascular i- creterea consecutiva raportului perete-lumen.Folkow i colab. au fost primii care au atras atenia asupra

faptului c reducerea diametrului lumenului produce o creteresemnificativ a rezistenei vasculare (rezistena vascular este invers


20/104


- 88 -

proporional cu ptratul razei vasului). Creterea presiunii arterialedeterminhipertrofie vascular(Fig. 13)

Fig. 13: Mecanisme fiziopatologice i tipuri de remodelare vasculara. Hipertrofie vascular - hipertrofia mediei i expansiunea matricei

extracelulare.

b. Reducerea lumenului vascular fr hipertrofia mediei (Baumbach iHeistad).c. Rarefacia microvascularcu reducerea masei i lumenului.d. Creterea dimensiunilor lumenului.e. Remodelare aterosclerotic.f. Hiperplazie neointimalca rspuns la injuria vascular.

Modul prin care remodelarea vascular poteneaz iaccentueazATS este parial cunoscut. Hipertrofia parietalar ncetinitransportul transmural al substanelor circulante care ajung n structurileparietale, permind astfel acumularea lor. Clearance-ul transmural allipidelor se reduce favoriznd aterogeneza.

n plus, anomaliile hemodinamice din HTA favorizeazinstabilitatea plcilor de aterom, cu toate consecinele acestui proces:

- denudare endotelial,- fisura-ruptura plcii,- tromboz.n ansamblu, evoluia i prognosticul bolnavilor hipertensivi sunt

dependente att de tipul i de gradul remodelrii vasculare hipertensivect i de localizarea i severitatea leziunilor aterosclerotice, ambeleprocese contribuind hotrtor la morbiditatea hipertensiv.


21/104


- 89 -

FIZIOPATOLOGIA HIPOTENSIUNII ARTERIALE

Valorile limitale tensiunii arteriale sistolice ar fi de 100 105mm Hg, iar valorile inferioare acestei limite ar caracteriza hipotensiunilearteriale patologice. Constatarea c unii subieci cu tensiuni arterialeobinuit de 90 / 60 mm Hg nu prezint nici o manifestare clinicatribuabil hipotensiunii, a dus la recomandarea s se considere cahipotensiuni arteriale patologice numai acelea caracterizate prindiminuri tensionale cu 30 40 mm Hg sub nivelul tensional de bazalbolnavului hipotensiunea arterialrelativ.

S-au propus numeroase clasificri ale hipotensiunilor arteriale:

pe baza etiologiei (esenial i secundar) i n funcie de durat(paroxistice, tranzitorii, permanente).

Pe criterii etiopatogenice hipotensiunea se clasificn:- eseniale, asimptomatice (permanente) i- secundare, care n funcie de durata manifestrii i de

mecanismele patogenice pot fi:- paroxistice (supraacute);- tranzitorii (acute);- persistente (cronice).

FIZIOPATOLOGIA HIPOTENSIUNILE ARTERIALE

ESENIALE PERMANENTE

Sunt acelea n care prin metodologia curentde investigaie nuse descopernici o cauzgeneratoare. Apreciate a avea o frecvende2 4 % din totalul populaiei, hipotensiunile eseniale apar obinuit lasubieci de tip constituional leptosom astenic, la care exist opredominan parasimpatic i sunt caracterizate prin diminuri aledebitului sistolic i ale tonusului venomotor, cu scderi consecutive attale presiunii sistolice, ct i ale celei diastolice i cu diferenialnormal; perfuzia tisularcare se realizeaz la o presiune sczutnueste influenat, subiecii respectivi ducnd o vianormali de aceeaunii autori nici nu considerhipotensiunea esenialca o boal, ci ca o

trstur constituional. La eforturi mici i moderate hipotensiuneaarterialesenialnu se modific, dar cordul se accelereazuor, iar laeforturi puternice se produce o accentuare a hipotensiunii.

Mecanismele patogenice ale hipotensiunii eseniale sunt ncneelucidate i, deoarece reflexele adaptative circulatorii sunt normale,s-a susinut cnivelul obinuit de reglare a tensiunii arteriale la acetisubieci ar fi mai cobort fade normal sfigmostatul ar fi reglat la unnivel inferior celui normal. Pentru explicarea patogeniei hipotensiunii


22/104


- 90 -

eseniale s-au incriminat, succesiv, tulburri ale tuturor factorilor carecontribuie n condiii fiziologice la reglarea tensiunii arteriale. Astfel: s-a susinut ipoteza unui dezechilibru vago-simpatic, rezultat al

unei dereglri primare a centrilor vegetativi hipotalamici, n sensulpredominanei tonusului vagal i al diminurii tonusului simpatic. s-a mai incriminat o tulburare a mecanismelor baroreceptoare

sino-carotidiene, caracterizat prin creterea sensibilitii lor, custimulare consecutiva descrcrilor de impulsuri depresoare.ali autori au susinut chipotensiunea esenialar fi consecina

scderii rezistenei periferice, datorit unei elasticiti anormale apere

ilor arteriali

i / sau a prezen

ei n circula

ie de mari cantit

i de

substane vasodilatatoare.ar fi consecina hipovolemieideterminatde creterea cantitilor

de snge din sectoarele rezervor. s-a enunat i posibilitatea participrii unor dereglri endocrine,

fiind dovedit n acest sens o hipoplazie adenohipofizar i ohipofuncie corticosuprarenalian.

Numeroasele ipoteze patogenice emise nu exclud posibilitateaca hipotensiunile arteriale idiopatice s fie consecina intervenieiconcomitente sau succesive a mai multor mecanisme, al cror rezultatfinal este hipotensiunea cronic.

FIZIOPATOLOGIA HIPOTENSIUNII ARTERIALESECUNDARE (simptomatice)

Sunt acelea care nsoesc o anumit afeciune cunoscut,semnificaia lor patologic depinznd de aceea a afeciunii cauzale. nfuncie de modul de instalare i de mecanismele de producere se potdiferenia urmtoarele tipuri:

A. Hipotensiunile paroxistice (supraacute)

Sunt caracterizate prin diminuarea brutala debitului cardiac i,consecutiv, a irigaiei cerebrale, care se manifestclinic prin sincop,

lipotimie sau chiar prin moarte clinic.Pe baza mecanismului patogenic primar sincopele sunt deorigine nervoassau cardiac.

Sincopele de origine nervoassunt consecina unor mecanismeneuro-reflexe i se datoresc n special diminurii active a rezisteneiperiferice. Menionm cteva tipuri etiopatologice de sincope nervoase:

sincopa emoional, ce poate apare n ortostatism dar i nclinostatism, cu ocazia unor emoii puternice negative, a unor durerifoarte intense, la o injecie subcutanatsau o puncie venoasetc;


23/104


- 91 -

sincopa micional, apare predominant la brbaii tineri lasfritul miciunii, se instaleaz brutal, dar revenirea este rapid icompleti are ca mecanism o vasodilataie brusci masiv;

sincopa tusigen, apare la copii cu tuse convulsivprecum ila adulii tuitori cu ocazia chintelor de tuse care provoaccreteri alepresiunii intratoracice asemntoare celor produse prin manevraValsalva, mpiedicnd ntoarcerea venoas i diminund tensiuneaarterialprin scderea debitului sistolic i a celui cardiac;

sincopa prin hiperventilaie se datorete hipocapniei, careproduce att diminuarea sensibilitii centrului respirator la CO2 ct ihipotensiune arterial

din cauz

cse m

rete afinitatea Hb pentru O

2

i astfel scade cantitatea de O2care se elibereazneuronilor corticali. sincopa prin reflexe intracardiace este mediat vagal i se

produce ca urmare a stimulrii baroreceptorilor prin creterea presiuniin atriul drept i ventriculul stng n insuficiena cardiac, hipertensiuneaarterial, edemul pulmonar i hipertensiunea pulmonar.

Sincopele de origine cardiac se datoresc diminurii brute adebitului cardiac, intervenitca un accident acut n cursul unor afectricardiace funcionale sau organice. n funcie de mecanismul lor deproducere se difereniazdouvariante i anume:

sincope cardiace, provocate reflex prin stimulare intens avagului ce pot fi declanate de stimuli provenii din oricare organ care

posed terminaii receptoare vagale, mai frecvent fiind observate cuocazia unor explorri instrumentale ale tubului digestiv(esofagogastroscopie, rectosigmoidoscopie) sau ale cilor respiratoriisuperioare (bronhoscopie), puncia pleural, dar aprnd i dupcomprimarea bilaterala globilor oculari, excitarea brutal a sinusuluicarotidian, deglutiie (n cazul prezenei de diverticuli esofagieni) etc.Mecanismul este reflex, att aferena ct i eferena fiind vagale (reflexevago-vagale) i consecinele constau ntr-o bradicardie grav carepoate merge pnla oprirea cordului;

sincope cardiace din afeciuni organice ale cordului carealtereazgenerarea i transmiterea stimulilor de contracie, ca de pildsindromul Adam Stokes n care se instaleaz un bloc total atrio-

ventricular i sincopa apare atunci cnd frecvena ventricular scadefoarte mult, sau n intervalul dintre ncetarea activitii centruluiatrioventricular i preluarea comenzilor de ctre centrii ventriculari.

B. Hipotensiunile tranzitorii (acute)

Sunt consecina depirii capacitilor funcionale alemecanismelor neuroreflexe de reglare a tensiunii arteriale i se producca urmare a hipovolemiei sau a diminurii acute a debitului sistolic.


24/104


- 92 -

Hipovolemiile acute uneori sunt absolute, instalate consecutivpierderilor extravasculare de:

- snge (hemoragii interne sau externe de diverse etiologii),- plasm (arsuri ntinse, sindrom de strivire, peritonite,

pancreatite acute necrotice i hemoragice) sau de- lichide electrolitice (ocluzie intestinal, dilataie gastric

acut, diarei profuze, vrsturi incoercibile, diureze mari dediverse cauze, transpiraie excesiv).

Alteori hipovolemiile sunt relative, fiind consecina sechestrriiintravasculare a unor cantiti crescute de snge (strile de oc prinperitonite, traumatisme, anafilaxie, sindrom de strivire n caresechestrarea sanguinare loc n special n sectorul microcirculaiei).

Diminuarea acuta debitului sistolic poate fi datoritscderiiforei de contracie a cordului sau unor obstacole n umplerea sauevacuarea ventricular.

Scderea forei de contracie a miocardului poate fi produsdemiocardite acute (gripal, pneumonic, reumatic, septicemic),infarctul miocardic acut, stenoze aortice (valvulare, subvalvulare,supravalvulare) i mitrale, miocardopatii secundare (lupus eritematosdiseminat, poliarteritnodoas, sarcoidoz, hemocromatoz).

Hipotensiunile arteriale sistemice datorit scderii forei decontracie a miocardului au mecanisme variate de producere n

miocarditele infecioase sau toxice i sunt consecina degenerriifibrelor miocardice sau a unor alterri profunde a metabolismului lor. ninfarctul miocardic i n diversele afectri cronice miocardice suntconsecina distrugerilor miocardice i scderii numrului de fibre active.

Hipotensiunile instalate scut (miocardite infecioase, infarctmiocardic) sunt obinuit severe, uneori nsoite de oc cardiogen, ntimp ce hipotensiunile consecutive unor afectri miocardice cronice suntde obicei moderate sau chiar uoare, din cauza intervenieimecanismelor compensatoare (tahicardie, vasoconstricie periferic).

Scderea debitului sistolic prin obstacole n umplerea diastolic(stenozmitral, pericardit, tamponadpericardic) sau n evacuareaventricular(stenozsau coarctaie aortic) este condiionatde gradul

lezrii valvulare i de timpul de cnd evolueaz. La cei cu obstacole numplerea ventricular (stenoze), consecinele se fac simite n specialasupra valorii tensiunii sistolice (hipotensiune de debit) i se agraveazprogresiv prin progresia stenozei, iar la cei cu pericardit exsudativhipotensiunea, care face parte din sindromul de tamponadpericardic,se manifestatunci cnd acumularea rapid a exsudatului depete250 ml i afecteazpredominant presiunea sistolic.


25/104


- 93 -

C. Hipotensiunile cronice

nsoesc o serie de afeciuni endocrine, cardiace sauneurologice cronice, care interferla diverse nivele cu mecanismele dereglare a tensiunii arteriale. De obicei, aceste hipotensiuni secundarecronice nu sunt prea severe deoarece prin aciunea mecanismelorbaroreceptoare este contracarat mai mult sau mai puin tendina descdere a tensiunii arteriale, excepie fcnd hipotensiunile de originenervoas n care sunt lezate mecanismele de control i, ca urmare,adaptrile hemodinamice la solicitri crescute se fac defectuos, nspecial adaptrile la efort i cele posturale hipotensiunea ortostatic.

Hipotensiunea arterialdin insuficienele unor glande endocrine(adenohipofiz, corticosuprarenal, tiroid, gonade) este datoratdeficitului unor hormoni care dein roluri importante n homeostaziatensional. Hipotensiunile endocrine au mecanisme diferite deproducere, sunt de obicei moderate i uneori se manifest numai cuocazia solicitrilor hemodinamice intense.

Insuficiena adenohipofizar, caracterizatprin deficitul tuturorhormonilor tropi, este consecina fie a extirprii chirurgicale a glandei,fie a unor afeciuni distructive (necroz postpartum), tumori devecintate (craniofaringiom, meningiom) sau a unor tumori hipofizare(adenoame). Hipotensiunea este aproape constant prezent, are uncaracter n special sistolic i este agravatde ortostatism i efortul fizic.

Insuficiena corticosuprarenalian cronic se nsoeteaproape constant de hipotensiune sistolo diastolic, cu valoriobinuite ntre 80 90 mm Hg pentru presiunea sistolici ntre 50 70mm Hg pentru cea diastolic, valori care scad progresiv cu agravareabolii i sunt accentuate de ortostatism. Patogenia hipotensiunii estecomplex, contribuind att diminuarea forei de contracie a inimii cordul este atrofic la fel ca n insuficienele adenohipofizare - , ct idiminuarea volemiei i a rezisenei vasculare periferice consecineale deficitului de mineralo i glucocorticoizi. Frecvent existi tulburride ritm datorithiperkaliemiei, consecina hipoaldosteronismului, careagraveazi mai mult hemodinamica.

Insuficiena tiroidian provoac de asemenea uneorihipotensiune arterial, din cauza creterii rezistenei vasculare(arteriolar) i a diminurii ntoarcerii venoase, contractilitii i tonicitiimiocardului.

Miocarditele cronice, sechele ale unor miocardite acute sauconsecine ale unor boli cronice infecioase (tuberculoz, lues), sensoesc frecvent de hipotensiuni de obicei moderate, ca urmare adiminurii forei de contracie a cordului, fibrele miocardice lezate fiind


26/104


- 94 -

nlocuite cu esut cicatriceal i astfel scznd fora globalde contracie.Hipotensiunea este sistolic(hipotensiune de debit).

Valvulopatiile cronice, att cele care creaz obstacole laevacuarea ventriculului stng (stenozele aortice), ct i cele carediminu umplerea ventricular (stenoza mitral), pot provocahipotensiuni arteriale prin tulburri ale hemodinamicii intracardiace.Astfel n stenozele aortice strnse, mai ales, n cele calcificate,presiunea sistolic este normal. Dificultile hemodinamice apar maiales cu ocazia necesitilor de adaptare rapid, cnd contractilitateaventriculului stng suprasolicitat nu poate crete corespunztornecesit

ilor

i apar manifest

ri ale deficitului iriga

iei centrale (lipotimii,

sincope).Pericarditele constrictive evolueaz obinuit cu hipotensiune

uoar(presiunea sistoliccuprinsntre 90 110 mm Hg, presiuneadiastolic normali difereniala sczut), prin diminuarea moderatadebitului sistolic, din cauza umplerii incomplete a ventriculilor ndiastol; de asemenea, aderenele pericardului cu esuturile vecinetulbur eficiena sistolei, ceea ce are ca urmare creterea volumuluirezidual, care contribuie suplimentar la accentuarea hipotensiunii.

Medicaia antihipertensivdezorganizeaztemporar reflexelecirculatorii, prin mecanisme variate, acionnd la diverse niveluri alearcului reflex simpaticoadrenergic.

Aciunea antihipertensiva acestor diverse droguri poate uneoris depeasc scopul urmrit i s determine alterarea reflexelorcirculatorii, manifestat mai ales prin hipotensiune ortostatic.Asemenea incidente apar uneori din cauza supradozrii, dar alteori sepot produce i dupdoze terapeutice, n special la vrstnici, la cei cuboli cerebro vasculare sau cu neuropatii periferice, la care circulaiaeste controlatdefectuos.

Anumite boli neurologice pot de asemenea altera reflexelebaroreceptoare prin afectarea cilor sau centrilor vegetativi.


27/104

iziopatologia cardiopatiei ischemice

- 95 -

FIZIOPATOLOGIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE

Cardiopatia ischemic desemneaz un ansamblu de tulburricardiace acute i cronice al cror substrat funcional este reprezentat deun proces de insuficien coronarian. Noiunea fiziopatologic deinsuficien coronarian definete situaiile n care se produce odiscordan ntre necesitile de oxigen ale miocardului i posibilitilereelei arteriale coronariene de a le satisface. Alte sinonime ale acesteistri patologice sunt: insuficiencoronarian, cardiopatie coronarianateroscleroticori boalcoronarian. Se prefertermenul de C.I.

Definiia (OMS): cardiopatia ischemiceste o afeciune cardiacacutsau/i cronic, ce rezultdin reducerea sau ntreruperea aportuluisanguin la miocard, n asociere cu procesele patologice din sistemulcoronar. C.I. reprezint peste 50% din cauzele de mortalitate iarfrecvena sa este ntr-o continucretere ncepnd cu al 2-lea deceniual secolului 20, ca urmare a:

unei creteri aparente prin folosirea de rutina nregistrriiEKG, dar i printr-o

cretere real n legtur direct cu factorii de mediu,alimentaie rafinati concentrat(creterea caloriilor), stresul psihic iritmul vieii moderne.

Insuficiena coronarian se poate produce prin leziuni ale

arterelor coronariene care diminu irigarea miocardului, prin modificriale metabolismului miocardic care necesit un consum crescut deoxigen sau prin combinaia acestor doumecanisme principale.

Se pot diferenia doumari categorii de cardiopatii ischemice (1962):Cardiopatia ischemicdureroascare se manifestprin:

anginpectoral,infarct miocardic acut,sindroame intermediare;

Cardiopatia ischemicnedureroascare se manifestprin:forme clinice asimptomatice(numai cu modificri EKG), forme clinice nespecifice (moarte subit, tulburri de

ritm i conducere, insuficiencardiac.Manifestrile nedureroase ale cardiopatiei ischemice realizeaz

de fapt o miocardiopatie ischemic, n timp ce formele dureroaseprezinto manifestare cliniccaracteristic: durerea precordialde tipanginos care conferun caracter specific bolilor coronariene; de aceeafrecvent sub termenul de cardiopatie ischemic se neleg formeledureroase de manifestare.


28/104


- 96 -

n prezent, este operaional, n clinic, clasificarea O.M.S.1979, dupcare C.I. prezint5 forme de manifestare:

Moarte subit(natural, cu excepia accidentelor, sinuciderilori omuciderilor) medically unattended deaths. Este moartea produsinstantaneu sau ntr-un interval de sub 24 ore de la debutul simptomelorsau semnelor acute. Infarctul miocardic acut ocup 3/5 3/4 dintrecauzele morii subite.

Anginpectoral(forma dureroascel mai frecvent ntlnit):angina pectoralde efort (de novo, stabil, agravat),angina pectoralspontan(de repaus, de decubit, detip Prinzmetal),angina pectoralinstabil, angina pectoral intricat (cu boala ulceroas, litiazabiliar, hernia diafragmatic).

Infarctul miocardic (acut i vechi-sechel),Insuficiena cardiaciAritmii.Dup cum se poate observa, diagnosticul de cardiopatie

ischemic este numai un diagnostic de etap, dup care urmeazstabilirea tipului i formei clinice.

Bazele fiziopatologice ale diagnosticului

Cordul reprezint0,5% din greutatea corpului iar debitul coronarreprezint 4% din debitul ventricolului stng. Prin urmare, iriga iamiocardului este de 8 ori mai bogatpe unitate de esut dect n restulorganismului. Extracia O2 din snge, pentru miocard ca i pentrumuchiul scheletic n activitate, este de 71% din cantitatea de oxigendin sngele arterial fade numai 22% ct este extracia pentru restulesuturilor. De aici rezultimportana deosebit de mare a unor coronarenormale. Reducerea lumenului la 50% genereaz tulburri metaboliceiar la 35%-20% determin apariia durerii anginoase n repaus i ntimpul nopii. Angorul nocturn poate fi produs de creterea ntoarceriivenoase care duce la creterea presarcinei, la creterea presiunii

intramurale. De asemenea, noaptea, scade tensiunea arterial, scadedebitul coronarian, apar vise, comaruri, care prin intermediul unorfactori umorali declaneazcriza anginoas.

n condiii fiziologice exist o mare diferen ntre fluxulcoronarian n condiii bazale i fluxul coronarian n condiiile unornecesiti nutritive miocardice maximale, diferena dintre aceste douvalori extreme constituind rezerva coronarian. n cazurile n carerezerva coronarian este att de sczut nct fluxul coronarian este


29/104


- 97 -

adecvat numai pentru necesitile miocardice obinuite, orice cretere aconsumului de oxigen provoac hipoxie sau anoxie miocardic cursunet clinic, electrocardiografic i morfologic.

Durata i intensitatea durerii sunt proporionale cu durata iintensitatea hipoxiei miocardice. Gravitatea hipoxiei miocardice depindede amploarea leziunii coronariene, de rapiditatea cu care se instaleaz,de sediu i de prezena unei circulaii colaterale (dat fiind existenanumeroaselor scurtcircuite arterio-venoase i arterio-arteriale).

Microscopia electronic relev alterri mitocondriale n cursulprimelor minute de anoxie, nsmodificrile biochimice i anatomice nudevin ireversibile dect dup

un timp mai lung (20 minute).

Caracterul oxidativ al metabolismului miocardic explicintolerana acestuia la hipoxia prelungit. Sistarea fluxului sanguin ntr-oanumit zon miocardic are ca urmare ncetarea rapid ametabolismului oxidativ mitocondrial i a fosforilrii oxidative, miocardulischemic meninndu-i numai cteva secunde contractilitatea prinmetabolizarea anaeroba rezervelor locale.

Consecutiv instalrii metabolismului anaerob scad rezervelemiocardice de ATP, CF, glicogen, citocromi i se acumuleaz acidlactic, ADP, AMP, creatinin, fosfor anorganic, NADH, NADPH,concomitent aprnd semne ECG de ischemie, leziune i necroz.Dup30 - 60 minute de la debutul ischemiei, miocardul nceteazsse

mai contracte att din cauza epuizrii rezervelor energetice celulare, cti din cauza faptului cacidul lactic acumulat intracelular inhibanumitereacii ale glucolizei i tulburcapacitatea Ca2+ de a activa contraciafibrelor miocardice.

Meninerea echilibrului ionic intracelular depinde de energiaeliberatde ATP a crui sinteznecesitun aport permanent de oxigeni substane energogenetice; de aceea anoxia celular instalat rapiddup sistarea fluxului coronarian are ca rezultat o caren energeticcare altereaz pompa de Na+ - K+. Consecutiv K+ i Mg2+ ies dincelule n lichidul interstiial i, n schimb, intrn celule Na+ i ap.

Prin intensificarea acestor leziuni biochimice celulare se ajungela leziuni morfopatologice ireversibile i se constituie zona de necroz

miocardic. Distrugerea celulelor miocardice este urmatde apariia nsngele venos n cantitate crescut, a unor enzime celulare ca:transaminaza glutamic - oxalacetic (GOT), creatin fosfokinaza(CPK), lacticodehidrogenaza (LDH), beta - dehidroxibutiric dehidro-genaza (SHED).

Cele mai vulnerabile la hipoxie sunt straturile subendocardiceale ventriculului stng, urmate de zona septului interventricular. Ca oconsecin a tulburrilor metabolice, aproape ntotdeauna exist


30/104


- 98 -

modificri ECG. n cursul unui acces anginos apar semne de ischemiesubendocardic, de leziune subendocardic, de ischemiesubepicardic i leziune subepicardic, iar n cursul unui infarct demiocard se asociazi semne ECG caracteristice de necroz.

O alt consecin a ischemiei miocardice este hiperexcitabi-litatea ventricular care st la originea extrasistolelor, a tahicardiilorparoxistice, a flutterului atrial, a fibrilaiei ventriculare.

n cursul ischemiei tranzitorii din angina pectoral exist odiminuare a contractilitii miocardice nc din primele minute caresucced obstruciei coronariene. Alterarea contractilitii poate interesanumai por

iunea ischemic

a miocardului, antrennd o asimetrie de

contracie i scznd eficacitatea sistolei ventriculare. Hipoxia cardiacdiminucompliana ventriculari crete presiunea telediastolic.

Durerea anginoas, consecina anoxiei, se aseamn capatogenie cu cea din claudicaia intermitent. n angina pectoral,durerea apare n cursul anoxiei din timpul efortului muscular, dardispare repede n repaus.

Scderea fluxului coronar (normal 250 ml/min) se reflectasupra metabolismului cardiac (anaerobioz). Acidoza + PPS (painproducing substances) = metabolii patologici (catecolamine, histamin,bradikinin, TxA2, ROS, citokine) reprezint stimulul chimic al dureriianginoase. Fibrele nervilor cardiaci afereni, iritai n cursul ischemiei

miocardice, parcurg reelele simpatice i ajung n cea mai mare parte,prin ganglionul stelat, la segmentele medulare C8 D4. Proiecia dureriiviscerale n dermatoamele inervate din aceleai segmente medulare cai organul dureros, face ca durerea coronarian s fie resimit maifrecvent n jumtatea superioarstngtoracicdect n cea dreaptide-a lungul marginii interne (cubitale) a antebraului. Acidoza i PPSstimuleaz algoreceptorii miocardici (sunt situai perivascularsubepicardic la nivelul plexului coronarian).

Excitaia dureroas plecat din miocard se transmite prinramurile comunicante albe la rdcinile spinale posterioare alesegmentelor C8+(D1D4) ajungnd la coarnele posterioare ale mduvei:- genereaz reflexe viscero-senzitiveexprimate prin iradierea durerii

n regiunea cervical, sternal, maxilar (dermatoamele HEAD)conform teoriei durerii reflectate a lui Mackenzie.

- Iradierea transmisn coarnele anterioare produce reflexul viscero-motor, generndu-se senzaia de constricie cardiac;

- Iradierea n tractul lateral declaneaz reflexul viscero-simpatic(transpiraia, tulburri vasomotorii);

- Prin tractul spino-talamic excitaia este transmis la talamus isistemul limbic, iar de aici la cortex (percepia psihica durerii).


31/104


- 99 -

DETERMINANII MAJORI

Contractilitatea Tensiunea parietal Frecvenacardiac cordului(inotropismul)

Necesarul de O2

la nivelul miocardului

Scurtarea fibrelor Energia de activare Metabolismul bazal

DETERMINANII MINORI

Fig. 14:Factorii de care depinde necesarul de oxigen al miocardului

Ischemia cardiaceste expresia unui dezechilibru ntre aport iconsumul de oxigen, la nivelul miocardului (Fig. 14). Extracia de oxigenla nivel miocardic este practic maximal n repaus i dependent defluxul coronarian, care permite modularea aportului. O modificare aacestui flux, secundarunor stenoze sau spasm genereazischemie.

Sub aspect fiziologic, parametrii principali care controleazconsumul miocardic de oxigen sunt:- frecvena cardiac;- contractilitatea;- tensiunea parietal(wall stressul sistolic).

Frecvena cardiac crete consumul miocardic de oxigen(MVO2) prin creterea numrului de solicitri/unitatea de timp, dar iprin creterea contractilitii, secundarcreterii frecvenei cardiace.

Contractilitateaeste un alt determinant major al MVO2, definitnpracticprin variaia presiunii intraventriculare n unitatea de timp.

Tensiunea parietal(wall stressul sistolic)se exprimca fora peunitatea de suprafa (g/cm2), fiind direct proporional cu grosimeapereilor ventriculari (legea lui Laplace).


32/104


- 100 -

n condiii normale presiunea sistolic aortic este egal cupresiunea sistolic intraventricular, astfel nct presiunea arterialsistoliceste utilizatca index al wall stressului ventricular sistolic.

Presiunea intraventricularn sistoleste direct proporionalcupostsarcina iar raza ventriculareste direct proporionalcu presarcina,astfel nct tensiunea parietal depinde att de postsarcin ct i depresarcin, rolul dominant revenind nspostsarcinii.

n afara anoxiei, mecanismul care declaneazcriza anginoasmai depinde i de ali factori, a cror participare este doveditde o seriede observaii clinice i de studii experimentale. Printre aceti factori peprimul plan se situeaz

spasmul coronarian, confirmat de arteriografia

coronarian. Este cunoscut faptul co serie de factori spasmogeni ca:frigul, emoiile etc, pot provoca constricia coronarian temporar. Prinspasm coronarian se ncearcsse explice morile subite din angor ncare la nivelul coronarelor nu se gsesc leziuni evidente, precum iapariia crizelor anginoase n repaus. S-a demonstrat i existena uneisecreii crescute de catecolamine, care mrete necesitile de oxigenale miocardului, antrennd sau accentund o hipoxie preexistent. S-audescris i unele forme de angor metabolic, printr-un defect de utilizarea substratului (anemii, deficit de lactico-dehidrogenaz).

Etiopatogeneza ischemiei miocardice

n ischemia miocardic, pe lng o aprovizionare tisularinsuficient cu oxigen, este incriminat i o tulburare n eliminareametaboliilor, produi n condiiile unui metabolism celular modificat.Ischemia miocardicse instaleaz la subiecii cu cardiopatie ischemicconsecutiv dezechilibrului dintre aportul de oxigen i necesiti n daunanecesitilor . Factorii determinani sunt:

Factorii care scad aportul de oxigen la miocard(scdereaperfuziei coronariene prin):

- modificri anatomice ale vaselor coronariene;- factori funcionali i asocierea lor.

Modificri anatomice:

ATS reprezint 95 % dintre cauze (la nivelul trunchiurilorprincipale subepicardice) dar s-au descris cazuri cu coronarepermeabile. Fenomenul de furtarterial (devierea fluxului sanguin dinzona ischemic ctre zone normale), ce apare la administrarea decoronarodilatatoare, agraveazischemia din teritoriul afectat.

Disfuncia endotelial, pare a fi implicat major n producereaaterosclerozei, prin tulburrile aprute n funcia celulelor endoteliale(tab. nr.VI) i n bolile cardiovasculare (Fig.15).


33/104


- 101 -

Tabelul nr.VI Principalele funcii ale celulelor endoteliale

- Barierfizic(sau poartde intrare);- Unitate centralpentru semnalele fiziologice;- Meninerea hemostazei;- Procesarea particulelor bogate n lipide.- Sinteza moleculelor de adeziune celulari a factorilor de cretere;- Reglarea tonusului vascular.

F.genetici

Fig.15: Factori importani n instalarea disfunciei endotelialei a aterosclerozei

De regulstenoza sau obstrucia (n ateroscleroz) intereseazanumite ramuri ale arterelor coronare, rezultnd apariia unei ischemiimiocardice segmentare, o caracteristica cardiopatiei ischemice.

Datorit marii rezerve coronariene, stenozele care reducdiametrul coronarian cu mai puin de 50 % permit un debit de repausnormal i o cretere normala debitului coronarian n cursul efortului,iar ischemia miocardiceste absent. Cnd gradul stenozei atinge 50 80 %, debitul coronarian de repaus este meninut dar la nivelurisubmaximale de efort apare ischemia miocardic.

Fumatul

cronic

DISFUNCIEENDOTELIAL

ateroscleroz

Determinscderea complianeiarterelor mici

LDL/HDLPres. sngelui;

Glucoz/ insulinInfecie / inflamaie


34/104


- 102 -

Cnd gradul stenozei este peste 80 %, rezerva coronarianeste aproape complet epuizat. La o reducere nsemnat a lumenuluicoronarian (circa 90 95 %) ischemia miocardiceste prezenti nrepaus, ajungndu-se de cele mai multe ori la apariia necrozeimiocardice. Majoritatea stenozelor coronariene sunt excentrice,prezentnd intact o poriune a circumferinei arteriale, zon supusunor influene vasodilatatoare sau vasoconstrictoare cu vasospasmcoronarian i cu agravarea consecutiv a gradului stenozei i aischemiei n teritoriul arondat.Coronaritele infecioase din scarlatin, difterie, febrtifoid, grip,

endocardite bacteriene;Embolii coronariene: tromboze, endocardite bacteriene;Procese lezionale variate: trmbangeitobliterant(boala Burger),

periarteritnodoas(prin ngroarea pereilor vasculari sau trombi);Anevrism disecant coronarian; Anomalii coronariene: comunicri anormale cu zone n care

presiunea este mai joas(sinusul coronarian, artera pulmonar);Obliterarea ostiilor coronariene (sifilis i ATS aortic)Afectarea vaselor mici coronariene intramiocardiceParticiparea arteriolelor n producerea necrozei miocardice ( =0,1 1 mm)Consecina perturbrii microcirculaiei sunt modificrile reologice cu

sludge patologic (agregarea intraarteriolar a hematiilor) cu roltrombogen. Aceeai zon de ischemie miocardic poate fi produsprintr-o ocluzie unic a unei artere coronare mari sau a ramificaiilorsale periferice dupo ploaie de microembolii sau tromboze.

n peretele liber al ventriculului stng n distribuia arteriolelor se ineseama de trei regiuni: epicardic, endocardici intramural. Epicarduleste strpuns de puine arteriole dar ele reprezint sursa major acirculaiei colaterale prin anastomoze intercoronariene.

Numai arteriolele desprinse n unghi drept din ramurile mai mariepicardice strbat regiunea intramural n ntregime i ajung n numrmic n regiunea endocardic.

Distribuia anatomicclarific modul n care mecanica ventricular

altereaz fluxul sanguin coronarian. Sunt foarte mult afectate princompresie ramurile subendocardice apoi cele intramurale i numai ntr-o micmsurarteriolele subepicardice.

Deoarece n timpul sistolei existobligatoriu o compresiune a doudin cele trei zone de distribuie a arteriolelor n peretele ventricululuistng, substanele sau cauzele care influeneaz inotropismul (HTA,hipercatecolaminemie) pot influena semnificativ volumul i vitezafluxului n arteriole.


35/104


- 103 -

Afectarea acestui flux poate deveni un factor critic ntransformarea ischemiei miocardice n infarct sau a unei micronecrozentr-un infarct larg, transmural.

Arteriolele septului interventricular sunt situate subendocardic pepartea dreapta septului i trimit doar ramuri terminale care strpungoblic miocardul septal; nu existreea anastomoticsubendocardicpepartea stnga septului. Majoritatea traiectului arteriolar se desfoardeci intramural, ceea ce explicconsecinele serioase ale compresiuniisistolice.

Exist i afeciuni specifice ale vaselor arteriale cu calibru micdin circula

ia coronarian

= medionecroza arteriolar

(boal

ereditar

).

Leziunea histologicprimareste necroza mediei - procese reparatoriisecundare proliferare endotelial, hiperplazie intimal sau medieanarhic micorarea lumenului arteriolar.

Aceste date cu privire la structura arteriolelor i relaia dintremodificrile acestora i necroza miocardicclarificnoiuni precum:- coronarieni cu coronare sntoase- coronarografia normalla un individ cu IMA- ischemia subendoteliala ntregului ventricul (diferitde ischemiile

locale, focale, mrturii ale ATS coronare).Factori funcionali(acioneazn mod tranzitoriu sau permanent)spasmul coronarian (mecanismul nu este bine cunoscut):

- stimularea alfa receptorilor adrenergici;- vasoconstricie coronarian;- n repaus, tonusul vagal crescut confirm ipoteza conform creia

spasmul ar declana crizele de AP Prinzmetal;- spasmul ar fi implicat i n AP de efort, infarct, moarte subit;- de cele mai multe ori spasmul apare pe un ATS (obstrucie

coronarian fix) i mai rar pe coronare indemne (obstruciecoronariandinamic). Deci cele doumecanisme de obstrucie fixi dinamicpot aciona izolat, dar de cele mai multe ori asociat.S-a emis ipoteza unei activiti anormale a alfa receptorilor sau a

unei susceptibiliti individuale fade diveri mediatori umorali (hipoxie,eliberare de adenozin, serotonin, prostaglandine, histamin).

valvulopatiile:a) stenoze aortice:

- prin creterea timpului de ejecie ventricular,- prin scderea timpului de scurgere n vasele coronare,- prin hipertrofia VS,- prin scderea DC,- prin embolii calcare.

b) insuficienaortic:


36/104


- 104 -

- scurgerea retrograd a sngelui coronar n timpuldiastolei,

- creterea consumului O2 prin creterea presiuniiintraparietale miocardice,

c) stenozmitral:- scderea DC,- creterea volumului telediastolic.

hipotensiunea arterialsistemic: colaps, oc.hipertensiunea arterialpulmonar:

- distensia AP dureri toracice,- debit cardiac sc

zut.

modificri n coninutul n O2al sngelui:- anemii severe: frecvena i fluxul coronar,- crete cantitatea de CO2legat de hemoglobin(fumat).

hipoxia de altitudine.Factori care cresc necesitile miocardului n oxigen:- creterea tensiunii intramiocardice: volum crescut de snge, mas

crescutmiocardic, presiune intraventricular- factori care cresc postsarcina (HTA)- factori care starea de contractilitate a miocardului:

- cu aciune inotrop(+): adrenalina, digitalina;- cu aciune inotrop(-): propranololul, procainamida.

- frecvena cardiac(consumul de oxigen prin mrirea contraciei,frecveni prin scderea diastolei) - anginpectoral.n afara acestor factori cauzali, ce conduc la instalarea

cardiopatiei ischemice, sunt luai n considerare i factori de riscpentruaceastboal.

Nemodificabili: vrsta, sexul, antecedentele familiale (boalcoronarian);

Modificabili: fumatul de igarete, dislipidemia, diabetul zaharat,hipertensiunea, obezitatea, inactivitatea fizic, factorii psihosociali(depresia, anxietatea, personalitatea de tip A competiie, ostilitate,angajare exageratn munci trsturile de caracter, izolarea sociali stresul cronic). Aceast categorie de factori psihosociali contribuie

semnificativ la patogeneza bolii arterelor coronare prin mecanismefiziopatologice indirecte (diet inadecvat, fumat) sau directe(neuroendocrine, activare plachetar).

Sindroamele coronariene dureroase (angina pectoral) pot ficlasificate (OMS 1979) n urmtoarele entiti clinice:

1. Anginpectoralde efort:anginde efort de novo(debut < 1 lun)anginde efort stabil(debut > 1 lun)


37/104


- 105 -

anginde efort agravat(evoluie brusc severca frecven,durat).Patogenia anginei pectorale de efort:

- fluxul coronarian este adecvat n repaus dar nu poate crete ncondiiile creterii necesitilor metabolice

- scade capacitatea de vasodilataie- atacul ischemic se remite odat cu restabilirea echilibrului dintre

aportul i consumul de oxigen- tulburrile sunt reversibile (metabolice, funcionale, hemodinamice i

electrocardiografice)2. Angin

pectoral

spontan

anginde repausanginde decubitanginde tip Prinzmetal

Patogenia anginei pectorale spontane:- spasm al unei artere coronare normale- spasm al unei artere coronare ateromatoase- spasm difuz coronarian.

3. Angin pectoral instabil (apariia sau reapariia uneiangine de efort care, frecvent, precede cu cel puin dousptmni producerea IMA)

4. Angin pectoral intricat (n cadrul unor afeciuni

extracardiace)- UG i UD (boala ulceroas),- litiaza biliarcu colecistitcronic,- hernia diafragmatic.

Patogenia anginei pectorale intricate:- boli ale aparatului digestiv declaneazcriza la cei cu ATS- crizele dureroase sunt mai frecvente, prelungite, se reduc puin la

nitroglicerin- intervenia chirurgicalreduce crizele de angor

Sindroamele coronariene acute (angina instabil, infarctulmiocardic acut, cu undQ sau non Q, cu sau fr supradenivelare deST) au n comun acelai substrat fiziopatologic, n principal un proces

evolutiv aterosclerotic la nivel coronarian, urmat de ruptura unei plcivulnerabile pe care se suprapune formarea trombusului. Aproximativ 10% din pacienii cu angininstabildezvoltIM n timpul primei luni, darriscul acesta poate fi ndeprtat printr-un tratament adecvat care scaderiscul sub 4 %. La o obstrucie coronariancompletrezultun infarctmiocardic cu undQ, care este asociat cu un risc crescut de moarte.

Episoadele spontane de ischemie la pacienii cu angininstabilrezult n mod predominant de la o reducere episodic a fluxului de


38/104


- 106 -

snge n coronare. Aceast reducere este cauzat prin efectecombinate fixe (plac aterosclerotic) i dinamice (tromboz ivasoconstricie). Aceste episoade de ischemie miocardici reperfuziedin angina instabilconduc la generarea:- radicalilor liberi i a speciilor de oxigen toxice;- depresia activitii antioxidante endogene (stres oxidativ), cu efect

asupra funciei contractile a miocardului, a stabilitii electrice, avasodilataiei mediate endotelial i iniierea coagulrii.

Diagnosticul se pune pe bazele furnizate de anamnez cuprivire la prezen

a dureriicardiace (descris

magistral nc

din 1768 de

ctre W. Heberden) caracterizat prin: localizare, iradiere, intensitate,caracterul afectiv, circumstanele de apariie i dispariie, durat. Acestecaracteristici difercu forma clinica bolii.

Localizarea durerii: retrosternal n partea inferioarmedie sausuperioara sternului.

Iradierea spre regiunea precordialcuprinznd difuz regiuneatoracicanterioarindicatde bolnavi cu ntreaga palm. Sediul dureriipoate fi i n dreptul manubriului sternal, n regiunea superioarepigastric, foarte rar n axila stng. Uneori durerea este absent nregiunea toracic i este prezent n una din zonele de iradiere.Caracteristica durerii anginoase este iradierea din zona retrosternal

spre extremitatea cefalic (mandibul, maxilar ca o strangulare),regiunea superioara membrelor, regiunea abdominalsuperioar. Eadiferde la individ la individ. Cel mai adesea iradiazn umrul stng,braul stng, antebraul i ultimele doudegete ale minii stngi. Deciare caracter centrifug.

Intensitatea i caracterul afectiv al durerii. Uneori durerea esteinsuportabil. Caracterul afectiv este argumentat de diversitatea dureriide la bolnav la bolnav, descris ca o senzaie de ghear, de arsurretrosternal, de presiune toracic etc. De cele mai multe ori ca ostrngere, apsare, rareori ca o sfiere sau rupere de torace. Alteorica jenretrosternal, disconfort, senzaie de amoreal, de slbiciune.

Condiiile de declanare a durerii:

- Efort de o anumitintensitate cu sau frpurtarea unei greuti.- Emoie negativ sau mai puin pozitiv. Se produc descrcri decatecolamine cu creterea frecvenei, a TA i a activitii inimii.- Expunere la frig, mai ales iarna cnd se iese de la cald la frig:vasoconstricie generalizat, creterea activitii inimii.- Digestiile laborioase, dupmese copioase.- Hipoglicemia, foame, administrare de insulin,

prin scderea substratului energetic


39/104


- 107 -

prin mecanisme metabolice i vegetative corelate- Tahicardiile sinusale (efort, emoii, exces de cafea, unelemedicamente); prin creterea activitii inimii, prin reducerea diastolei ia fluxului coronarian.- Creterea brusca TA- Fumatul prin vasoconstricie cu creterea rezistenei vasculare i printahicardie- Efort de defecare la constipai, efort de miciune la prostatici, actsexual, prin reflexe condiionate.

Asocierea mai multor factori fac ca durerea anginoassfie maifrecvent

, mai intens

, mai prelungit

.

Durata i evoluia durerii:1 15 minute. n timpul crizei durerea este n platou, fr

oscilaii, fr caracter pulsatil. Cnd depete 20 minute se poateinstala o AP instabilsau un infarct. n AP stabileste tipic caracterulparoxistic intermitent al durerii. Accesul dureazct ine efortul. Crizelepot fi zilnice, de mai multe ori pe zi, la intervale de luni. Frecven a estedependentde severitatea leziunilor, numrul vaselor lezate i modulde viaal bolnavului.

Condiii de dispariie a durerii (toate condiiile care scadmunca inimii):- repausul fizic

- repausul la pat, cnd crizele sunt persistente- administrarea de nitroglicerin(n 1 3 minute)Caractere negative ale durerii n AP:

- durerea nu se instaleazdeodatcu toatintensitatea- durerea nu este pulsatil- durerea nu este nsoitde palpitaii- durerea nu se accentueazla palpare- durerea nu este influenatde micare, tuse, strnut- durerea nu este influenatde deglutiie.

Interes deosebit pentru diagnostic prezintelectrocardiograma(ncriz, ntre crize, de efort) i coronarografia (arteriografia selectiv a

arterelor coronare).ntre crize, EKG poate fi normalpnla 50% din cazuri. Restul

bolnavilor pot prezenta aspecte EKG variate:- modificri ale segmentului ST i undei T (subdenivelarea ST de tip

rectiliniu sau descendent, unde T turtite sau negative n D I, aVL iprecordialele stngi),

- tulburri de conducere, mai ales blocuri intraventriculare,- semne electrice de hipertrofie ventricularstng.


40/104


- 108 -

n criz, EKG poate fi normalpnla 20% din cazuri. Pot apare:- Aspect de leziune subendocardici ischemie subepicardic(ST

subdenivelat de tip rectiliniu i T negativ),- Aspect de leziune i ischemie subendocardic(ST subdenivelat

de tip rectiliniu i T pozitiv, simetric, nalt),- Reducerea amplitudinii sau inversarea undei T,- Alungirea tranzitorie a intervalului Q-T,- Tulburri de conducere tranzitorii (intraventriculare sau/i

atrioventriculare,- Pozitivarea undelor T care erau negative n afara crizei anginoase. n timpul efortului, modific

rile electrice apar, de regul

, n

derivaiile DIIi V4, V5, V6i se interpreteazca pozitive:- supra sau subdenivelarea segmentului ST de tip ischemic

(orizontal, de cel puin 2 mm n derivaiile precordiale, cu duratamai mare de 0,08 secunde),

- negativarea undei T,- creterea n amplitudine a undei R,- tulburri de ritm ventricular (extrasistole ventriculare frecvente,

politope, n salve sau tahicardie paroxisticventricular).Examenul ecocardiografica cunoscut, n ultimii 10 ani, o extensie

deosebit n explorarea bolnavilor coronarieni. Ecocardiografiabidimensional (2D), Eco-Doppler, Eco-transesofagian (TEE) i

ecocardiografia intravascular (intracoronarian) sunt metode utile ninvestigarea bolnavilor coronarieni.Ecocardiografia 2Dexploreaz aproape tot peretele liber al VS i

septul interventricular permind vizualizarea anomaliilor de cineticregional caracteristice ischemiei miocardice. n cazul n care o zondissinergic(hipokinezie-akinezie), detectat n repaus nu se modificn condiii de efort dar i amelioreaz motilitatea la proba cudobutamin,atunci acea zonde miocard este total sau parial viabil(miocard hibernant sau/i siderat).

Ecocardiografia transesofagianpermite aprecierea prin Doppler, afluxului sanguin prin trunchiul coronarei stngi (90% din cazuri) sau/iprin poriunea proximala coronarei drepte. Pot fi diagnosticate numai

stenoze > 50% (cu mare sensibilitate i specificitate).Explorarea cu ultrasunete intracoronar poate msura cu precizie

diametrul luminal coronar, se pot aprecia sediul i morfologia plcilorprecum i rezultatele procedurilor de revascularizare. Prin aceastmetod pot fi identificate leziuni aterosclerotice chiar n segmentelecoronare normale angiografic.

Coronarografia (metod invaziv de explorare) reprezintmetodacea mai bunpentru aprecierea extensiei i severitii bolii coronariene,


41/104


- 109 -

mai ales cnd informaiile sale sunt asociate cu cele furnizate deventriculografia stng. Informaiile obinute sunt indispensabile pentruaprecierea oportunitii unei intervenii de revascularizare miocardic(PTCA sau CABG) i pentru evaluare prognostic.

Explorrile izotopicesunt variate, neinvazive i utile deseori.Scintigrama pe perfuzie miocardiccu Taliu-201, efectuat la efort

constituie cea mai bunmetodneinvazivde identificare a ischemieimiocardice. Taliul este un analog al potasiului i este extras rapid dinsnge de ctre toate celulele viabile. La nivelul miocardului, extracia(85% la prima trecere) este strns corelatcu masa miocardului viabil icu magnitudinea fluxului sanguin coronar.

Tomografia computerizatprin emisiune de fotoni (SPECT = singlephoton emission computedtomography) oferimagini tridimensionale icrete sensibilitatea la 92%. Proba este foarte concludent mai alesdup administrare de dipiridamol (i.v.), care produce vasodilataie ncoronarele normale i furt sanguin din vasele stenotice, generndischemie miocardicregional.

Tomografia miocardic prin emisiune de pozitroni (PET) poateestima fluxul sanguin coronarian, consumul miocardic de oxigen,viabilitatea miocardului ntr-o zon ischemic i chiar formarea unuitrombus. Sensibilitatea acestei probe este limitatde costul ridicat.

Avnd n vedere relativa diversitate clinici fiziopatologica bolii,

evoluia afeciunii este extrem de variabil. n cazul AP recente,accesele dureroase se pot spaia foarte mult i chiar remite complet.Dac angina este veche, ansa de progresie a simptomelor i aaterosclerozei coronare subiacente este semnificativ, mai ales ncondiiile persistenei factorilor de risc.

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

Infarctul de miocard (IMA) reprezintuna dintre cele mai frecventemanifestri ale ATS i cardiopatiei ischemice. Se caracterizeaz prinproducerea n miocard a unei necroze ischemice, ca urmare a scderiibrute a fluxului sanguin coronarian sau a unei creteri brute a

necesitii de oxigen peste posibilitile de aport coronarian.Cauza cea mai frecventa cardiopatiei ischemice (90 95 %)este reprezentat de ateroscleroza arterelor coronare care producerigiditatea, ngustarea i ocluzia vaselor mari. Ischemia miocardicpoate fi consecina i a altor leziuni obstructive ale coronarelor (arteritesau embolii) sau a alterrilor hemodinamice din cursul unor valvulopatiiaortice, a hipertensiunii arteriale ori a unor anomalii congenitale alecirculaiei coronariene.


42/104


- 110 -

FIZIOPATOLOGIA INFARCTULUI DE MIOCARD

IMA se caracterizeaz prin modificri ale funciei sistolice idiastolice ale unor segmente miocardice (ventricul stng i mai puinventricul drept).1.Modificarea funciei sistolice: segmentele de miocard infarctizate potsuferi urmtoarele modificri:

Cap2 Cardiovascular

Documents

Transcript of Cap2 Cardiovascular