Cap 8 nursing

246 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

8Tratamentul plãgilor ºi

schimbarea pansamentului

Noþiuni de bazã cu privire la plagã -------------------------------------------------247

Vindecarea plãgilor -----------------------------------------------------------------------250

Tratamentul plãgilor ----------------------------------------------------------------------255

Schimbarea pansamentului -----------------------------------------------------------270

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM246

247Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului

Plaga constituie o leziune tisularã care poate decurge cu pierdere de substanþã.

În funcþie de dimensiune, profunzime ºi localizare, afecteazã starea fizicã ºi

psihicã a pacientului într-un anumit interval de timp sau chiar de duratã.

Plaga constituie totodatã o poartã de intrare pentru germenii patogeni. Una

din prioritãþile tratamentului plãgilor ºi al tehnicilor de schimbare a

pansamentului este prevenirea infecþiei nozocomiale, deoarece plaga

infectatã este o sursã de riscuri pentru pacient. Tratarea plãgilor ºi schimbarea

pansamentului presupune o anumitã competenþã, adicã anumite cunoºtinþe

ºi îndemânare. Una dintre condiþiile de bazã este respectarea recomandãrilor

de igienã, pentru a asigura securitatea pacientului, a personalului de îngrijire

ºi a celorlalþi colaboratori.

8.1 Noþiuni de bazã cu privire la plagã

Omul suferã în cursul vieþii în medie aproximativ 3000 de mici leziuni

tegumentare. Peste 50% din plãgi sunt leziuni acute, cu evoluþie favorabilã

spre vindecare, 17% din plãgile acute prezintã o tendinþã la vindecare

prelungitã. Restul de 30% revine plãgilor cronice, a cãror vindecare decurge

cu o întârziere evidentã sau nefavorabil.

Ulcus cruris este cea mai frecventã leziune cronicã, ce se vindecã greu ºi

cãreia îi urmeazã ulcerul de decubit ºi gangrena diabeticã. În general se

considerã cã o plagã necomplicatã care nu se vindecã în aproximativ 20 de

zile este o plagã cronicã.

Cea mai mare parte a plãgilor acute sunt ocazionale, respectiv accidentale.

Circa 15% din plãgile ocazionale nu sunt deloc vizibile, dar pot oferi mediul

anaerob necesar unei infecþii tetanice. Mai exact este vorba de o intoxicaþie,

produsã de o endotoxinã care este eliberatã de Clostridium tetani ºi care se

rãspândeºte peste tot.

Plaga operatorie este programatã ºi intenþionatã. De regulã se vindecã fãrã

probleme. Plãgile chirurgicale abdominale prezintã în 10-15% din cazuri o

evoluþie prelungitã sau cu complicaþii. Cauzele tulburãrilor de vindecare a

unei plãgi postoperatorii sunt explicate mai ales printr-o suturã incorectã cu

închidere. Vindecarea plãgilor decurge frecvent agasant în cazul pacienþilor

cu boli sistemice (diabet zaharat, etc.). Alt factor important pentru vindecarea

plãgii este scãderea irigaþiei în teritoriul operat. Extrem de problematicã este

acþiunea sinergicã a acestor 2 factori perturbatori: afecþiuni sistemice ºi

scãderea irigaþiei în teritoriul operat.

Cea mai favorabilã evoluþie postoperatorie o au plãgile în cadrul chirurgiei

minimo-invazive, respectiv endoscopice. (a se vedea 4.2.1, Chirurgia

endoscopicã). Diminuarea tulburãrilor de vindecare a plãgilor se datoreazã

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM247


faptului cã incizia pentru accesul la organele respective nu este mai mare

decât o plagã prin înþepare.

Plaga este o leziune tisularã ce se poate întinde de la straturile superficiale

la cele profunde. Plãgile pot fi provocate prin:

• forþã mecanicã, de exemplu zgârieturi sau înþepãturi ocazionale sau

chirurgicale.

• energie termicã: temperaturi crescute sau scãzute.

• substanþe chimice

• radiaþii

8.1.1 Noþiuni explicative

În continuare vor fi explicate noþiunile deja folosite în rândurile de mai sus,

cum ar fi tratamentul plãgilor, schimbarea pansamentului, etc.

8.1.1.1 Plaga

Plaga este o întrerupere a structurilor tisulare (cu sau fãrã lipsã de substanþã)

deschisã la suprafaþa sau în interiorul corpului, la nivelul vaselor sanguine

sau interstiþiilor limfatice. Orice plagã produce o pierdere funcþionalã

pasagerã a celulelor. Mãrimea distrugerii tisulare depinde de intensitatea

energiei producãtoare, direcþia de acþiune a acesteia ºi de localizarea la

nivelul organismului.

8.1.1.2 Vindecarea plãgilor

Vindecarea plãgii este un proces activ prin care celulele locale sau migrate

din structurile tisulare intacte reacþioneazã la agresiune.

8.1.1.3 Tratamentul plãgilor

Aceastã noþiune se referã în particular la îngrijirea plãgii, de exemplu

primele intervenþii în cazul unei plãgi ocazionale. Îngrijirea plãgii se referã

în primul rând la închiderea primarã a plãgii ºi la îngrijirea deschisã a

acesteia. Tot în cadrul tratamentului plãgii vor fi considerate îngrijirea ºi

tratamentul pacienþilor cu drenaje ale plãgilor precum ºi tratarea pacienþilor

cu plãgi cu vindecare dificilã.

8.1.1.4 Schimbarea pansamentului

Noþiunea se referã în cazul de faþã mai ales la particularitãþile tehnice ale

metodelor de îngrijire ulterioarã a plãgilor pe secþie sau ambulator.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM248


8.1.2 Clasificarea plãgilor

În cadrul tratamentului plãgilor ºi schimbãrii pansamentului se diferenþiazã

urmãtoarele tipuri de plãgi:

• plãgi aseptice ºi potenþial aseptice

• plãgi contaminate ºi potenþial contaminate

• plãgi infectate.

8.1.2.1 Plãgile aseptice ºi potenþial aseptice

• Plaga a fost produsã de o intervenþie chirurgicalã asepticã, suturatã ºi nu

prezintã semne de perturbare a procesului de vindecare.

• Plaga a fost produsã printr-o intervenþie chirurgicalã condiþionat asepticã

ºi suturatã. Se vindecã fãrã probleme.

• O leziune excizatã ºi suturatã, care se cicatrizeazã normal.

8.1.2.2 Plãgile contaminate ºi potenþial contaminate

Toate plãgile tratate deschis sunt incluse în aceastã categorie, cât timp nu

existã manifestãrile unei infecþii.

Exemple:

• plãgile ocazionale (prin rãnire) tratate deschis.

• arsurile

• hematoame sau seroame deschise, la nivelul plãgii.

• locul de exteriorizare a tubului de dren.

• traheostome

• locul de exteriorizare al anusului contra naturii.

8.1.2.3 Plãgile infectate

Infectarea unei plãgi apare prin creºterea numãrului de germeni piogeni.

(stafilococi, streptococi de exemplu).

Exemple:

• Rãnile produse mecanic sunt nu rareori contaminate cu germeni piogeni.

Dacã plaga a fost întâi suturatã, este posibil ca puroiul format sã nu se

elimine, cu apariþia unui abces ºi a semnelor de infecþie: tumor, rubor,

color, dolor ºi eventual functio laesa.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM249


• Colecþiile purulente deschise (abces, flegmon, panariþiu) sunt considerate

plãgi infectate.

8.1.3 Plãgile produse prin agenþi mecanici

Majoritatea plãgilor se produc prin agenþi mecanici, prin: escoriere, tãiere,

zdrobire, dilacerare, înþepare, contuzie, muºcãturã, împuºcare ºi jupuire.

Rãnirea produce durere.

8.1.4 Durerea la nivelul plãgii

Intensitatea durerii depinde de tipul, mãrimea ºi profunzimea leziunii tisulare.

În principiu fiecare individ are propria sensibilitate la durere, cu un prag

specific. În general reacþia dureroasã e mai mare în zonele de aglomerare a

receptorilor dureroºi, cum ar fi degetele, picioarele, limba, buzele ºi zona

genitalã. În funcþie de tipul, lungimea ºi profunzimea plãgii, durerea poate

avea caracter de loviturã, junghi, arsurã sau transfixiant, iar în anumite cazuri

poate fi sincronã cu bãtãile pulsului.

8.2 Vindecarea plãgilor

Parametrii hotãrâtori pentru vindecarea unei plãgi sunt modul de producere

ºi problema contaminãrii. În cazul unei plãgi superficiale curate ºi

necontaminate la un pacient cu stare generalã bunã, vindecarea decurge

fãrã semne de infecþie, de regulã rapid ºi cu cicatrice minimã. O infecþie

bacterianã decurge cu formarea de secreþii ºi puroi, iar vindecarea este

prelungitã, cu cicatrice exageratã. În principiu procesul de vindecare a plãgilor

se clasificã în vindecare primarã, secundarã ºi terþiarã (Fig. 8.1, 8.2).

8.2.1 Vindecarea primarã a plãgilor

Dacã marginile plãgii se reunesc direct, fãrã perturbãri, spontan sau cu ajutorul

unor suturi, agrafe sau plasturi, este vorba despre vindecare primarã (Fig.

8.3). Plaga chirurgicalã este de obicei asepticã ºi se vindecã primar. Tot astfel

se pot vindeca plãgile ocazionale curate, recente, cum ar fi tãieturile sau

escoriaþiile, nu mai vechi de 6 ore. Marginile unei plãgi traumatizate se

excizeazã cu aproximativ 2 cm înainte de sutura primarã a tegumentelor

(Paetz 1994). Caracteristic vindecãrii primare este formarea unei cicatrici

minime dupã închiderea tegumentelor.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM250


8.2.2 Vindecarea secundarã a plãgilor

Închiderea primarã a unei plãgi murdare nu este posibilã în cazul unor defecte

tegumentare mari cu leziuni tisulare considerabile ºi margini întredeschise.

Chiar plãgile curate, dacã nu se închid la timp, trebuie considerate ca plãgi

contaminate, datoritã colonizãrii cu germeni din vecinãtate. Dacã în anumite

circumstanþe se presupune o contaminare crescutã, plaga rãmâne deschisã,

fiind vorba despre o vindecare secundarã. Astfel se previne apariþia unui

abces în profunzimea plãgii.

Cauza principalã a unei vindecãri secundare este infecþia bacterianã localã.

Apariþia puroiului inhibã creºterea rapidã a marginilor plãgii. Plaga trebuie

sã se vindece din profunzime spre suprafaþã prin granulaþie ºi apropierea

marginilor (Fig. 8.4). Când þesutul de granulaþie ajunge la nivelul tegumentelor

intacte, începe epitelizarea dinspre marginile plãgii, iar la sfârºit rãmâne o

cicatrice extinsã. Vindecarea secundarã poate dura de la câteva sãptãmâni

pânã la câteva luni, funcþie de mãrimea ºi profunzimea defectelor tisulare.

8.2.3 Vindecarea terþiarã a plãgilor

Vindecarea terþiarã presupune o plagã lãsatã deschisã de la început.

Închiderea tardivã a plãgii (suturã, cu agrafe etc.) permite repararea plãgii

cu þesut conjunctiv nou format, fãrã defect de vindecare. Din aceastã categorie

fac parte ºi plãgile deschise primar, ºi secundar acoperite cu grefã cutanatã.

8.2.4 Tulburãri de vindecare a plãgilor

Vindecarea plãgilor poate fi influenþatã de factori locali sau generali, cum ar

fi starea generalã sau metabolicã (Tab. 8.1).

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM251


Fig

. 8.1

Faz

ele

vind

ecãr

ii pr

imar

e a

plãg

ii

Fiz

iopato

logia

vin

decãrii prim

are

a p

lãgilor

1.

Coagula

rea ºi

exsudare

a2.

Form

are

a c

ruste

i

• le

zare

a te

gum

ente

lor

• ap

ariþia

sub

stan

þei

decla

nºea

zã c

oagu

lare

afu

ndam

enta

le•

sâng

ele

extra

vaza

t înc

hide

(=pr

imul

pas

al r

epar

ãrii)

vase

le (p

rin v

asoc

onst

ricþie

• ac

east

a ar

e pr

oprie

tãþi

ºi co

agul

sta

bil,

din

fibrin

ãba

cter

icide

.ºi

trom

bocit

e)• s

upra

faþa

se

usuc

ã,•

elib

erar

ea s

imul

tanã

de

apar

e cr

usta

,car

e es

tefa

ctor

i mito

geni

pen

trupe

rmea

bilã

pen

tru a

pãºi

fibro

blaº

ti ºi

celu

le e

ndot

elia

lepl

aga

se a

cope

rã te

mpo

rar.

din

trom

bocit

e• p

rote

cþie

lim

itatã

• va

sele

san

guin

e di

n te

ritor

iul

la c

onta

min

are.

leza

t se

dila

tã• e

xtra

vaza

rea

limfe

i, ca

reco

agul

eazã

la s

upra

faþa

plãg

ii ºi

• apa

riþia

unu

i stra

t de

fibrin

ãad

eren

t•

aces

ta a

lipeº

te s

upra

feþe

leîn

vecin

ate

• ex

suda

rea

dure

azã

apro

ximat

iv4

zile.

3.

Fagocitozã º

i4

. P

rolife

rare

a5

. R

eg

en

era

rea

form

are

a fib

relo

r

• le

ucoc

itele

ºi

• ap

ariþia

• co

ntin

uã fo

rmar

eam

onoc

itele

mig

reaz

ãne

ocap

ilare

lor

cola

genu

lui,

a re

þele

lor

din

vase

le d

ilata

te• a

pãru

te d

insp

reºi

orga

niza

rea

plãg

iiîm

preu

nã c

u ex

suda

tul

vase

le s

angu

ine,

• apa

re le

gãtu

ra c

uîn

pla

gã.

sunt

orie

ntat

e de

stra

turile

ext

erne

ale

• fa

gocit

area

þesu

tul c

onju

nctiv

tegu

men

tulu

i.m

icroo

rgan

ismel

or,

nou

form

at s

pre

• epi

derm

ul s

e ex

tinde

detri

tusu

rilor

cel

ular

e,pl

agã.

de la

nive

lul

celu

lelo

r sa

ngui

ne,

• fib

robl

aºtii

form

eazã

tegu

men

telo

r int

acte

etc.

proc

olag

enul

(fib

redi

n ve

cinãt

atea

• m

edia

torii

pãt

rund

prot

eice

sol

ubile

)m

argi

nilo

r plã

gii º

iîn

pla

gã (î

n pr

imel

e• p

laga

se

micº

orea

zã,

acop

erã

plag

a24

ore

dup

ã le

zare

)de

vine

mai

rezis

tent

ã•

dura

ta p

roce

sulu

i• u

nii s

timul

eazã

• faz

a du

reaz

ã câ

teva

apro

xim

ativ

fago

cito

za, a

lþii

zile

o sã

ptãm

ânã

form

area

fibr

obla

ºtilo

r•

þesu

turil

e se

nsib

ile(a

pariþ

ia fi

brel

or)

ale

plãg

ii pe

cal

e de

vind

ecar

e în

locu

iesc

trept

at þe

sutu

l fib

ros,

rezi

sten

t,hi

pova

scul

ariz

at.

• cic

atric

ea ro

ºie

setra

nsfo

rmã

înci

catri

ce a

lbã.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM252


Fiziopatologia vindecãrii secundare a plãgilor

1. Exsudarea 2. Granulaþia 3. Epitelizarea

(=epurarea)

• plãgile cu versanþii • la marginile plãgii apar • micºorarea plãgiiîndepãrtaþi mici vase sanguine prin contracþie dinspre• conþinutul plãgii (muguri vasculari) periferie - detritusuritisulare • care se rãspândesc prin • acoperirea cu - bacterii (puroi) formarea de anse în epiteliu: celulele de - fibrinã, leucocite, þesutul conjunctiv nou acoperire se multiplicãfibroblaºti format în plagã de la periferia plãgii

• vascularizarea permite spre centrugranularea dinspre • cel mai frecventperiferia plãgii rãmâne o cicatrice• granularea continuã pânãse umple complet plaga ºise ajunge la nivelulsuprafeþei cutanate.

Fig. 8.2 Fazele vindecãrii secundare a plãgilor

Fig. 8.3 Vindecarea primarã a plãgilora Plaga b Se adapteazã marginile plãgiic Dacã nu intervine infecþia, plaga se vindecã primar cu o cicatrice minimã.

Fig. 8.4 Vindecarea secundarã a plãgiia Plãgile murdare sau cu risc de infecþie rãmân deschiseb Þesutul de granulaþie acoperã plagac Plaga vindecatã secundar lasã o cicatrice mare.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM253


Tab. 8.1 Factorii care stimuleazã sau inhibã vindecarea plãgilor

Factorul Stimularea vindecãrii Inhibarea vindecarii

Locali

Contaminarea plãgi necontaminate infecþie bacterianã

bacterianã

Poluarea plãgii plãgi curate • corpi strãini

• necroze

• prelungiri în buton de cãmaºã

• hematoame

Irigaþia irigaþie bunã tulburãri circulatorii prin:

• cãldurã • compresie externã

• marginile plãgii nu puternicã

sunt în tensiune • tensiune în plagã

• edem la nivelul plãgii sau

hematom

• leziuni tisulare preexistente

(iradiere, operaþii anterioare)

Punerea repauzarea plãgii • mobilizarea în teritoriul

în repaus prin atele sau bandaje plãgii

• reutilizare precoce

Tehnica atraumatice, cu tehnici chirurgicale

operatorie protecþia þesuturilor traumatice

Generali

Vârstã copii, tineri vârstnici

Stare generalã bunã, stare nutriþionalã afecþiuni generale grave,

corespunzãtoare tulburãri metabolice:

• tumori maligne

• subnutriþie

• hipoproteinemie

• tuberculozã

• anemie

• diabet zaharat

Vitamine ºi vitamina C, zinc, etc. hipovitaminoze

elemente rare sindroame de malabsorbþie

sau maldigestie

Medicamente Diferiþi producãtori cortizon, citostatice, etc.

oferã medicamente

de la A (cum ar fi

Actihaemyl) la Z (ca

unguente cu zinc)

(stimularea vindecãrii

este controversatã

pentru multe preparate).


8.3 Tratamentul plãgilor

Tratamentul plãgilor are ca scop prevenirea infecþiei, evitarea limitãrilor

funcþionale fizice ºi psihice (de exemplu mobilitatea, rezultatul estetic

defavorabil) sau recuperarea funcþionalã.

8.3.1 Riscuri în tratamentul plãgilor

Dupã tratarea imediatã a plãgii pacientul rãmâne sub supravegherea

personalului îngrijitor. Acesta observã starea generalã a bolnavului ºi

urmãreºte eventualele complicaþii posibile în teritoriul afectat:

Hematoame: favorizeazã infecþia în cazul prezenþei unor germeni. La apariþia

semnelor corespunzãtoare se anunþã medicul.

Edemul plãgii: în majoritatea cazurilor este vorba despre o reacþie inflamatorie

la nivelul plãgii. Un pansament prea strâns, fixat sau înfãºurat poate fi periculos.

Urmarea poate fi perturbarea circulaþiei locale, tumefierea þesuturilor ºi

extravazarea limfei. Pansamentul se lãrgeºte de urgenþã. De asemenea, atrag

atenþia creºterea continuã a temperaturii locale, înroºirea, durerile.

8.3.2 Închiderea primarã a plãgilor

Este favorabilã în cazul plãgilor chirurgicale aseptice ºi al plãgilor curate

produse prin tãiere sau zdrobire. Plãgile ocazionale recente sunt în principiu

considerate contaminate. Dacã au trecut mai puþin de 6 ore de la o conta-

minare minimã, se poate încerca, dupã o evaluare corectã a riscului de

infecþie, o suturã adaptatã. Plaga ºi zona învecinatã sunt curãþate înainte

de sânge, mizerie, corpi strãini, cu tampoane îmbibate în soluþie Ringer

(sau alte mijloace). În cazul unor pilozitãþi crescute, de exemplu la nivelul

scalpului, se rade regiunea, cu excepþia sprâncenelor, deoarece firul de

pãr reprezintã o sursã de infecþie ºi perturbã procesul de îngrijire a plãgii.

În cele din urmã intervine dezinfectarea.

Sub anestezie localã medicul excizeazã marginile plãgii cu un bisturiu ºi

dupã o curãþare temeinicã a bazei plãgii închide marginile plãgii prin suturã

sau cu agrafe metalice. (Fig. 8.5). La închiderea plãgii este interzisã orice

tensiune. Regiunea afectatã a corpului va fi repauzatã. Plaga în evoluþie se

acoperã cu o compresã permeabilã la aer, bine suportatã de tegumente. Ea

protejeazã faþã de contaminarea bacterianã ºi de factorii fizici mecanici.

Dacã pacientul nu resimte dureri, nu apar sânge sau secreþii în plagã, pansa-

mentul se schimbã, de regulã, cel mai devreme la 3 zile. Plaga vindecabilã

primar nu necesitã aplicarea localã de antibiotice.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM255


Fig. 8.5 Tratamentul chirurgical al plãgilora. Anestezie localã prin infiltraþieb. Excizia plãgiic. Închidere primarã prin suturãd. Acoperirea cu un pansament.

8.3.3 Tratamentul deschis al plãgilor

Este necesar în cazul pacienþilor cu risc crescut de infecþie, sau cu plãgi infectate.

Vindecarea secundarã a plãgilor este de prevãzut în caz de arsuri grave ºi plãgi

contaminate produse prin înþepare, muºcãturã, lovire ºi împuºcare. Aceastã

metodã de tratament este necesarã mai ales în cazul plãgilor care conþin corpi

strãini, al plãgilor cu prelungiri în buton de cãmaºã, dacã deja existã semne de

inflamaþie ºi dacã au trecut peste 6 ore de la apariþia plãgii.

Tratamentul deschis micºoreazã pericolul unei infecþii sistemice cum ar fi

tetanosul sau gangrenã gazoasã, care pot periclita viaþa pacientului.

Plaga murdarã se curãþã ºi dacã este necesar se excizeazã pãrþile contami-

nate sau necrozate. Se acoperã în principiu steril ºi permeabil pentru aer.

Dacã semnele locale de inflamaþie dispar, plaga poate fi închisã secundar,

corespunzãtor cerinþelor, prin suturã sau grefã cutanatã.

DE REÞINUT

• Dacã pacientul are nevoie pentru repauzare dupã îngrijirea plãgii de

o atelã sau de un aparat gipsat incomplet, se capitoneazã atent ºi se

aºeazã în poziþie fiziologicã, pentru a evita ulceraþiile de decubit,

contracturile ºi leziunile nervoase.

• Orice plagã ocazionalã prezintã în lipsa unui vaccin risc de tetanos.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM256


8.3.4 Suturi ºi agrafe metalice

Plãgile care necesitã o închidere mai puternicã decât cea prin plasturi, vor fi

fixate prin suturã chirurgicalã. (Fig. 8.6). Leziunile toracice ºi abdominale,

dar ºi cele cutanate pot fi închise cu agrafe metalice. (Fig. 8.7).

a b c d

8.3.5 Drenajul plãgilor

Drenurile sunt sisteme artificiale de conducere, introduse într-un organ

cavitar sau la nivelul þesuturilor cu scopul evacuãrii secreþiilor, sângelui,

puroiului ºi a lichidului de spãlãturã. Existã drenaj cu sau fãrã mecanism

Fig. 8.6 Sutura tegumentelora nod de suturã simplub sutura Donnati-Blairc surget intradermic; dã cele mai bune rezultate în cadrul plãgilor închise primar (Sedlarik1992)d surget de suprafaþã

Fig. 8.7 Închiderea tegumentelor cu agrafe metalice

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM257


de aspiraþie. În legãturã cu aceste aparate ºi instrumente sunt necesare

cunoºtinþele ºi îndemânarea corespunzãtoare din partea cadrelor medii

sanitare, pentru a nu periclita situaþia pacientului (a se vedea 6.2.

Drenaje).

8.3.5.1 Riscurile drenajului

În continuare sunt prezentate câteva surse de risc ce pot apare în cadrul

drenajului plãgilor. Cu orice ocazie, asistenta medicalã trebuie sã verifice,

dacã intrã în contact cu pacientul, funcþionarea corespunzãtoare a drenajului.

Riscurile ridicate de drenaj sunt:

• perturbarea evacuãrii secreþiilor

• refluarea lichidelor drenate

• infecþie ascendentã

• leziuni produse de tubul de dren.

Perturbarea evacuãrii secreþiilor

În funcþie de tipul ºi calitatea materialului, apare frecvent, chiar la câteva

ore dupã montarea tubului de dren, la nivelul capãtului din plagã o acumulare

de fibrinã, ce poate obstrua parþial sau total sistemul de tuburi.

Tuburile de dren mai pot fi îndoite sau comprimate, astfel încât evacuarea e

stânjenitã. Staza secreþiilor poate avea ca urmare formarea unui abces sau

alte perturbãri ale cicatrizãrii.

Refluarea lichidelor drenate

Riscul refluãrii lichidelor în plagã existã pentru sistemul de drenaj pasiv

semideschis. Acest sistem este alcãtuit dintr-un tub de dren lung, care iese

de sub pansament ºi se terminã într-o pungã sterilã de colectare. Întreruperea

fluxului, de exemplu la schimbarea pungii, ridicã riscul unei infecþii. Un risc

potenþial de infecþie apare dacã recipientul de colectare a secreþiilor (fãrã

valvã unidirecþionalã) este ridicat deasupra nivelului zonei drenate, cu

apariþia refluxului. Riscul unei refluãri poate apare în timpul urmãtoarelor

situaþii sau manevre:

• mãsuri de fizioterapie

• ridicarea pacientului

• repoziþionarea pacientului

• schimbarea lenjeriei de pat

• înclinarea patului

• îngrijirea plãgii.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM258


Infecþia ascendentã

Orice deconectare a sistemului de drenaj sau a recipientului colector ridicã

pericolul antrenãrii germenilor. Sistemul de drenaj se deschide doar la

indicaþie strictã.

Leziuni produse de tubul de dren

Tubul de cauciuc se livreazã rulat. Se taie cu foarfeca lungimea necesarã, iar

capãtul se rotunjeºte doar parþial. Cu cât tubul este mai lung, cu atât mai tari

sunt buclele pe care le face ºi care exercitã o anumitã presiune în plagã ºi în

zonele învecinate asupra þesuturilor, respectiv organelor subiacente.

Tuburile din material plastic, de exemplu din PVC, conþin adjuvanþi pentru

flexibilizare. Verificãrile au dovedit cã aceste substanþe sunt solubilizate în

plagã de cãtre fluidele organismului. Tubul de dren devine rigid ºi casant,

crescând riscul de producere a leziunilor (de exemplu de perforare) la nivelul

organelor cavitare (vase sanguine, stomac, intestin) ºi a altor organe, cum ar

fi ficatul sau splina. La îndepãrtare se observã deja obstrucþii ale tuburilor

din PVC.

8.3.5.2 Cerinþele sistemelor de drenaj

Explicarea riscurilor ridicate de sistemele de drenaj a dus la stabilirea unor

indici de calitate necesari.

Un sistem de drenaj trebuie sã îndeplineascã urmãtoarele criterii:

• ventil incorporat, care sã previnã refluxul

• construcþie atraumaticã

• material atraumatic

• material care dã reacþie tisularã ºi fibrozã micã

• conectare stabilã între tub ºi recipientul colector

• scalã uºor de citit

• protecþia personalului

• ambalaj steril.

8.3.5.3 Drenajul pasiv

Drenajul neaspirativ existã sub diferite forme de utilizare ºi din diferite

materiale. Prezentarea de faþã se limiteazã numai la o micã parte.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM259


Tubul

Drenajul cu tub din material plastic sau cauciuc, de lungime ºi grosime

variabilã în funcþie de cerinþe, se foloseºte în special pentru plãgile profunde

ºi cavitatea abdominalã.

Tuburile din cauciuc au dezavantajul cã, datoritã polimerizãrii cu sulf pot

produce iritaþii locale.

Dupã apariþia tuburilor din material plastic, folosirea celor de cauciuc este

limitatã. Anumite materiale plastice cum ar fi polietilena, acidul vinil-acrilic,

nailonul au dezavantajul cã absorb apa ºi favorizeazã astfel migrarea bacteriilor.

Ulterior s-a stabilit cã tuburile din latex (cauciuc natural) ºi policlorurã de

vinil (PVC) produc o acumulare de fibrinã la capãtul din plagã încã din primele

ore postoperatorii.

Mai nou se preferã tuburile de dren din silicon cauciucat. Acest material

permite un lumen fix, este elastic ºi nu absoarbe apã. Suprafaþa netedã

previne, din cele ºtiute pânã la ora actualã, aderarea trombilor.

Drenajul Penrose ºi easy-flow

Este un tub din silicon cauciucat. Drenajul Penrose obiºnuit, în formã clasicã

(umplut cu o meºã de tifon) îºi regãseºte utilizarea sub forma drenajului easy-

flow (drenaj prin capilar de silicon) cu peretele interior striat pentru creºterea

forþei de capilaritate. Ambele forme se utilizeazã în plãgi superficiale, cu prelungiri.

Meºele

Corespunzãtor profunzimii ºi dimensiunii unei plãgi infectate, se pot folosi

pentru absorbþia secreþiilor meºe de tifon de lungimi ºi lãþimi diferite, puþin

compacte, având ca principiu de funcþionare pe cel al fitilului. Partea care

iese din plagã se fixeazã cu plasturi ºi nod de siguranþã, suturã la piele sau cu

agrafe metalice.

8.3.5.4 Drenajul aspirativ

În cadrul tehnicilor de drenaj aspirativ se descriu diferite tipuri de sisteme. În

continuare vor fi explicate doar unele dintre ele.

Drenajul Redon

Este un tip de drenaj frecvent folosit (Tab. 8.2) cu multiple perforaþii la capãtul

distal. (Fig. 8.8 ºi 8.9). Se monteazã în finalul unei operaþii în þesutul subcutanat

ºi se fixeazã la piele prin suturã sau cu o clamã de fixare, prevãzutã cu un

sistem propriu adeziv, ce protejeazã tegumentele. Dupã o anumitã lungime,

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM260


tubul se terminã într-un recipient steril cu vid, din sticlã sau material plastic

(Fig. 8.10), care foloseºte ca recipient colector. Daschner (1988) considerã cã

folosirea unor recipiente de plastic de unicã folosinþã nu prezintã nici un

avantaj. El accentueazã cã nu existã diferenþe la înlocuirea cu un recipient

de sticlã, care poate fi refolosit. Riscul de contaminare nu scade, iar

compatibilitatea ecologicã pune probleme.

Recipientul de aspiraþie prezintã în funcþie de sistemul utilizat, un mic rezervor,

douã orificii de þeavã cu ghivent sau o prelungire extensibilã pentru crearea

efectului de aspiraþie. În chirurgia mâinii se foloseºte drenajul Mini-Redon cu

rezervor (Fig. 8.11).

Tab. 8.2 Caracteristici de construcþie ale unor drenaje Redon

Tipul Lungimea Orificii Marcare Lungimea Creºterea

perforaþiilor totalã diametrului

Unoplast 7 cm orientate la 90°C da 50 cm nu

Unoplast 14 cm -”- -”- 50 cm nuUnoplast scurtã -”- -”- 50 cm daUlmerUnoplast lungã -”- -”- - daUlmerSterimed 8 cm -”- -”- 50 cm nuSterimed 15 cm -”- -”- 50 cm nu

Fig. 8.8 Montarea unui drenaj Redona în plãgile deschise tubul este

trecut prin tegumente cu un vârf de metalb dacã plaga este suturatã, se

conecteazã un recipient cu vid.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM261


Schimbarea recipientului de aspiraþie Redon

• frecvenþã: vezi la 5.2.5.1.

• pensare: înainte de schimbarea sticlei (eventual ºi a tuburilor) se penseazã

tubul de dren, pentru a preveni intrarea aerului.

• dezinfectare: tubul de legãturã trebuie dezinfectat la vârf, pe o lungime de

cel puþin 3 cm, înainte de introducerea sau dupã scoaterea din recipient.

(piesã de conectare Luer-Lock sau în baionetã).

• observarea secreþiilor: se stabilesc ºi înregistreazã în diagramã cantitatea,

culoarea ºi vâscozitatea secreþiilor. Sticla nouã este notatã cu ora ºi data

montãrii.

DE REÞINUT

Dacã se monteazã un tub de dren Redon, trebuie sã fie aspirativ, pentru

a evita persistenþa în plagã a coagulilor.

Fig. 8.9 Drenajul aspirativ

Redovac®

Fig. 8.11 Mini-Redovac® — set

pentru intervenþii chirurgicale în

teritorii mici

Fig. 8.10 Recipientul de aspiraþie Redon din

sticlã ºi sistemul de tuburi. Efectul aspirativeste creat, în funcþie de sistem, de o

prelungire extensibilã, un rezervor sau 2orificii de þeavã cu ghivent.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM262


• identificarea drenajelor multiple: dacã pacientul are mai multe sisteme

de drenaj Redon, este necesarã o identificare inconfundabilã, pentru a

putea stabili corect cantitãþile drenate.

Drenajul aspirativ cu spãlãturã

Este utilizat în traumatologie, la tratamentul infecþiilor pãrþilor moi. Prin

tubul de spãlãturã se perfuzeazã soluþii electrolitice sterile, care se scurg

printr-un al 2-lea tub într-un recipient colector. (Fig. 8.12). Prin spãlãtura

continuã se curãþã þesuturile infectate, iar prin aspiraþie se eliminã

secreþiile.

Fig. 8.12 Drenajul aspirativ cu spãlãturã

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM263


8.3.6 Bandajul cu atelã

Înseamnã imobilizarea cu atelã sau repauzarea plãgilor extremitãþilor în

apropierea articulaþiei sau a plãgilor în care tensiunea creºte la mobilizare.

Plãgile infectate se repauzeazã la nivelul respectiv sau al articulaþiei

corespunzãtoare pentru a preveni diseminarea limfaticã a infecþiei ºi a re-

duce tensiunea în plagã. Aceste bandaje sunt formate dintr-o atelã (aluminiu)

gata pregãtitã sau din gips.

8.3.7 Tratamentul plãgilor greu vindecabile

Plãgile care se vindecã greu au frecvent la bazã afecþiuni cronice ºi/sau o

imunodepresie.

În multe cazuri afecþiuni cum ar fi tulburãrile circulatorii sau metabolice (de

exemplu diabetul zaharat) duc la scãderea irigaþiei tegumentelor. Astfel

aportul nutritiv indispensabil nu mai este asigurat de la un anumit punct.

Simultan produºii de metabolism nocivi nu sunt îndepãrtaþi rapid ºi suficient.

Tegumentul îºi pierde datoritã influenþei lor capacitatea de rezistenþã ºi este

uºor de lezat. Traumatizarea unor þesuturi ischemiate conduce rapid la o

ulceraþie, cu risc crescut de suprainfectare. Tratamentul plãgilor trenante,

cum ar fi ulcus cruris, leziunile de decubit sau gangrena diabeticã, este întâlnit

aproape zilnic în practicã. Tratamentul trebuie sã decurgã þintit, în unele

cazuri etiologic, în alte simptomatic.

8.3.7.1 Tulburãri vasculare

Afecþiunile circulatorii cum ar fi staza venoasã (insuficienþa venoasã rezultatã

din hipertensiunea venoasã) ºi/sau tulburãrile circulatorii arteriale constituie

în prezent 86% din cauzele principale ale plãgilor trenante. Alte cauze sunt

adesea reprezentate de boli sistemice (diabet zaharat, lues, tuberculozã, etc.)

ºi/sau de o infecþie a plãgii; ambele pot sã aparã simultan.

În þãrile dezvoltate principalul factor patologic implicat în apariþia ulcerului

de gambã este staza venoasã. Pânã la 80% din ulcerele de gambã pot fi

astfel explicate. Apariþia sa poate fi corelatã cu:

• leziuni exterioare

• inflamaþii

• infecþii

• boli metabolice

• ischemie

• neuropatii

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM264


• ereditatea

• procese tumorale

8.3.7.2 Leziunile de decubit

Prin ulcer de decubit se subînþelege apariþia unei ulceraþii sau necroze cutanate

sau mucoase suprainfectate, ca urmare a efectului presional local (Fig. 8.13).

Urmarea este ischemia zonelor de sprijin (Fig. 8.14).

Fig. 8.13 Zonele cu risc de decubit.

Pãrþile colorate negru constituie cele cu risc maxim, cele haºurate cu risc mare iar cele albecu risc. Grosimea þesutului subcutanat are importanþa cã uniformizeazã ºi scade presiuneape o suprafaþã mai mare. Riscul de leziune este mare în zonele unde subiacent tegumentelorse aflã oasele, iar þesutul gros este minim. Zonele cele mai periditate sunt: regiunea sacratã,tegumentele adiacente oaselor ischiatice, trohanterul mare ºi cãlcâiul. Zonelor de risc aparþinºi: cotul, regiunea scapularã, occiputul, creasta iliacã ºi apofizele spinale.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM265


exercitarea presiunii

Leziuni mecanice Iritaþieprin forfecare Umiditate

tulburãri alemicrocirculaþiei

Imobilizare Afecþiuni graveTulburãri circulatorii Anemie

Ischemie CaºexieHipoproteinemie

Leziune dedecubit

Fig. 8.14 Factorul hotãrâtor pentru apariþia leziunilor de decubit este presiuneaexercitatã la nivelul tegumentelor, având ca urmare ischemia.

Alte influenþe favorizeazã apariþia leziunilor

Ulcerul de decubit poate fi provocat ºi de materiale ajutãtoare incorect

aplicate, cum ar fi: proteze, bandaje de contenþie, Pessare ºi altele. Printre

factorii care influenþeazã apariþia leziunilor se numãrã:

• febra: scade mobilitatea cu fiecare grad Celsius la 50% ºi creºte

necesarul de oxigen.

• caºexia

• distrofie generalizatã: Lüscher (1992) afirmã cã: “o leziune de decubit poate

fi primul semn al unei scãderi a rezistenþei ºi vitalitãþii.” Aceastã opinie e

parþial confirmatã, deoarece o protecþie corectã faþã de presiune cu

mijloace corect individualizate previne apariþia ulcerului de decubit.

• comprezia îndelungatã a unor zone cutanate: Cauza o constituie pãstrarea

persistentã a unei poziþii. Circumstanþele de apariþie pot fi: în timpul

premedicaþiei, anesteziei generale, fazei de trezire, prin insuficienþa

personalului ºi/sau a timpului acestuia de a schimba poziþia pacientului

corespunzãtor evitãrii presiunii.

Clasificarea ulcerelor de decubit

Gradul 1:

• zona tegumentarã este înroºitã ºi bine delimitatã

• înroºirea este reversibilã în decurs de ore sau zile

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM266


Gradul 2:

• pe lângã înroºire apar defecte de epiderm ºi derm mai mici sau mai mari

(precedate mai ales de formarea de vezicule)

• þesutul subcutanat nu e vizibil

Gradul 3:

• defectul include ºi þesutul subcutanat.

• sunt vizibile muºchii, tendoanele ºi ligamentele

Gradul 4:

• leziuni ca la gradul 3, asociat cu participare osoasã (eventual cu osteomielitã

ºi fistulizare)

• necrozele au culoare albãstruie-neagrã, frecvent cu prelungiri

• plaga este umedã sau uscatã.

8.3.7.3 Tratamentul etiologic

În cazul diabeticilor cu ulcus cruris arterial de exemplu, se va descrie rapid

importanþa tratamentului etiologic. Este extrem de importantã reglarea exactã

ºi de duratã a glicemiei crescute. Doar aºa se poate opri dezvoltarea ulcerului

ºi induce vindecarea plãgii. Dacã este vorba de un diabetic obez (tip II b),

trebuie reglatã greutatea corporalã.

Dacã pacientul este cooperant ºi pregãtit, aceste mãsuri pot fi realizate prin

colaborarea medicului, dieteticianului ºi a asistentei medicale. Componentele

planului de îngrijire sunt: informarea ºi pregãtirea referitoare la dietã,

administrarea sau aplicarea medicamentelor, controlul glucozei în urinã ºi

sânge, igiena corporalã ºi a picioarelor, miºcarea ºi folosirea unor mijloace

de consum (cum ar fi fumatul).

8.3.7.4 Mãsuri depãºite ºi contraindicate în tratamentul plãgilor

trenante (deschise)

• antiseptice pentru distrugerea germenilor: mijloacele dezinfectante cum

ar fi soluþiile alcoolice concentrate, iodul, apa oxigenatã perturbã

vindecarea plãgii în folosirea localã, prin corodarea þesutului de granulaþie.

Chiar mijloacele de curãþare cum ar fi eterul ºi benzina iodatã nu au voie

sã persiste în plagã. Sedlarik (1995) exclude chiar Rivanolul, iodul

producând frecvent reacþii alergice.

• antibiotice: administrarea profilacticã sau neþintitã a antibioticelor este

consideratã neactualã. Înainte de administrare trebuie identificatã

microflora de la nivelul plãgii. În principiu, antibioticele nu se administreazã

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM267


local la nivelul plãgii, ci sistemic. La nivelul plãgii antibioticele distrug nu

doar microorganismele ci ºi celulele nou formate, proprii organismului.

• coloranþii: administrarea lor repetatã la nivelul plãgilor cronice împiedicã

aprecierea corectã a evoluþiei plãgilor.

• deshidratarea plãgii: plãgile care granuleazã sau se epitelizeazã se vindecã

mai greu, sunt mai dureroase ºi lasã, de regulã, o cicatrice mai extinsã.

• folosirea compreselor uscate: acoperirea plãgilor epitelizante cu comprese

uscate duce la formarea de aderenþe care pot leza þesutul de granulaþie la

îndepãrtare.

• persistenþa corpilor strãini în plagã: resturile de fibre din comprese

pericliteazã granularea, respectiv epitelizarea plãgii, de exemplu prin

creºterea riscului de infecþie ºi traumatizare la îndepãrtarea ulterioarã.

• folosirea pansamentelor ocluzive: duce la înmulþirea germenilor, cu riscul

diseminãrii unei infecþii, mai ales cu germeni anaerobi.

• îndepãrtarea tardivã a necrozelor: stimuleazã, printre altele, înmulþirea

germenilor, formarea de prelungiri în buton de cãmaºã ºi împiedicã granularea

la timp a plãgii.

• scãderea temperaturii în plagã: acþioneazã defavorabil asupra activitãþii

metabolice, neoformãrii de vase ºi deci a vindecãrii plãgii. Scãderea

temperaturii de la 37°C la 23°C scade semnificativ aportul de oxigen la

nivelul plãgii. Frecvent aceastã rãcire apare în cadrul scoaterii pansamentului

ºi inspecþiei plãgii în timpul unei vizite a medicului. O plagã umedã, care

rãmâne descoperitã mult timp se poate rãci datoritã pierderii de cãldurã

prin evaporare pânã la 12°C. Pentru recuperarea capacitãþilor de mitozã

ºi fagocitozã sunt necesare 3 ore. Dupã Turner, aceste funcþii celulare scad

sau înceteazã la temperaturi locale sub 28°C.

8.3.7.5 Tratamentul asimptomatic

În continuare vor fi prezentate doar posibilitãþile de eliminare a necrozelor în

cazul plãgilor trenante, folosirea factorilor de creºtere, a transplantului de

celule ºi a culturilor celulare. Alte metode pot fi citite în subcapitolul

„Schimbarea pansamentului”.

Îndepãrtarea necrozelor

În principiu necrozele se îndepãrteazã pentru a permite þesutului subiacent

granularea ºi epitelizarea. Necrozele constituie un mediu favorabil

germenilor; de aceea, dacã nu sunt eliminate la timp, existã riscul infectãrii

plãgii ºi, respectiv în cazul unei infecþii preexistente, al diseminãrii ei în

profunzime (osteomielitã) ºi suprafaþã (prelungiri în buton de cãmaºã) sau

chiar al unei septicemii. Þesuturile necrotice pot fi tratate enzimatic ºi/sau

chirurgical (debridare=toaleta plãgii sau excizia plãgii).

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM268


Eliminarea enzimaticã a necrozelor: Dacã depozitul necrotic din ulcer este

subþire (Ulcus cruris sau leziune de decubit) poate fi îndepãrtat în majoritatea

cazurilor cu ajutorul unor preparate enzimatice (=necrolizã enzimaticã).

Albuminele denaturate din zona de necrozã sunt lizate în aminoacizi

hidrosolubili.

Un preparat cunoscut este Varidase®, compus din streptokinazã ºi strepto-

dornazã. Se mai pot folosi ºi alte enzime, cum ar fi colagenoza, fibri-nolizina

ºi dezoxiribonucleaza (ultimele conþinute în preparatul Fibrolon®). Aceste

mijloace nu sunt eficiente pe crustele necrotice uscate.

O alternativã la necroliza enzimaticã, eventual în caz de efect insuficient al aces-

teia, o constituie îndepãrtarea þesuturilor necrozate prin spãlãturi de mai multe

ori pe zi cu soluþie Ringer®. Dupã fiecare spãlãturã se aplicã pansamente umezite

cu aceastã soluþie. Plaga se vindecã de regulã mai bine într-un mediu umed.

Eliminarea chirurgicalã a necrozelor: Chirurgul excizeazã necrozele întinse,

la nevoie în mai multe etape.

Utilizarea factorilor de creºtere

Spre deosebire de tratamnetul umed al plãgilor, administrarea sistemicã a

factorilor de creºtere nu s-a impus pânã în prezent. Ei pot stimula apariþia

unor procese neoplazice, dar efectul lor de stimulare a cicatrizãrii plãgii a

fost dovedit. Astfel de preparate pot fi folosite local.

Transplantul celular ºi compresele cu culturi celulare

Atât la nivelul plãgilor tegumentare superficiale cât ºi profunde se pot aplica

cheratinocite auto - sau allogene, eventual combinate cu fibroblaºti. Pentru

accelerarea procesului de vindecare joacã un rol important aceastã metodã,

atât în tratamentul arsurilor, cât ºi parþial în tratamentul vindecãrilor cu defect

post-traumatice.

DE REÞINUT

• Mijloacele de dezinfectare localã au frecvent un efect toxic asupra

þesutului de granulaþie nou format. În plus, influenþeazã capacitatea

de apãrare a organismului, inactivând substanþele imunologic active

din ulceraþie ºi acþionând citotoxic pe fagocitozã.

• În locul dezinfectãrii se recomandã o spãlare eficientã ºi curãþare cu

soluþie Ringer®.

• Conform studiilor in vitro, serul fiziologic are efect citotoxic. Efecte

favorabile prezintã soluþia Ringer®. Ea conþine potasiul necesar

creºterii celulare ºi stimuleazã supravieþuirea fibroblaºtilor.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM269


• Efecte citotoxice mai pot avea ºi soluþiile hipertone, substanþele acide,

ca ºi medicamentele care conþin coloranþi sau metale.

• Experimentele in vitro au dovedit cã metalele grele ionizate, cu grupãri

sulfhidrice (SH-) interacþioneazã cu enzimele. Astfel s-a explicat efectul

de denaturare a proteinelor al metalelor grele.

• În general plãgile trebuie acoperite, deoarece scãderea localã a

temperaturii influenþeazã activitatea metabolicã ºi neoformarea

de vase.

8.4 Schimbarea pansamentului

Realizarea schimbãrii pansamentului necesitã o anumitã competenþã, ºi

anume cunoºtinþe calificate ºi îndemânare, dobândite în cadrul unei pregãtiri

corespunzãtoare. Plaga trebuie îngrijitã dupã criterii exacte de igienã ºi

îngrijire medicalã, pentru a asigura o vindecare cît mai repede posibilã. Plãgile

neinfectate nu trebuie contaminate. Plãgile infectate trebuie tratate specific

cât mai repede posibil, pentru a nu constitui o sursã de germeni ºi deci un

risc de infecþie atât pentru pacientul respectiv, cât ºi pentru ceilalþi.

8.4.1 Materialul necesar

Pentru ca schimbarea pansamentului sã decurgã ireproºabil din punct de

vedere al calitãþii, este necesarã o dotare corespunzãtoare din punct de vedere

cantitativ ºi calitativ cu materiale.

8.4.1.1 Mãsuþa de pansamente

Sunt necesare mãsuþe de pansamente standard, închise, prevãzute cu sertare

pentru a proteja de praf materialele folosite. Ele servesc pentru transportul ºi

depozitarea materialelor de pansat, ca ºi a instrumentelor necesare pregãtirii

ºi efectuãrii schimbãrii pansamentului. Suprafaþa de lucru trebuie dezinfectatã

ºi curãþatã zilnic. Din motive practice ºi igienice pe masa de pansamente

trebuie sã existe un vas cu soluþie dezinfectantã pentru instrumentele folosite

ºi un vas colector pentru deºeuri, prevãzut cu sistem de închidere.

Dezinfectarea ºi curãþarea

Dacã se lucreazã cu o mãsuþã cu compartimentare deschisã, aceasta

trebuie acoperitã cu un câmp curat. Datoritã încãrcãrii electrostatice, vor

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM270


fi evitate cele de plastic. Sticlele depozitate ºi cele folosite pentru lucru

trebuie dezinfectate ºi curãþate zilnic.

Depozitarea în condiþii uscate ºi feritã de luminã

Materialele de pansat se pãstreazã corect în dulapuri, în condiþii uscate ºi

ferite de luminã. În acest mod, devine în principiu inutilã o mãsuþã de

pansamente. Este înlãturat riscul ca aceeaºi mãsuþã sã fie folositã în salon,

atât pentru o plagã asepticã, cât ºi pentru una septicã.

8.4.1.2 Instrumentele

Pentru schimbarea pansamentului este necesar un ºir întreg de instrumente

sterile, cum ar fi:

• foarfecã de pansament;

• pensã anatomicã ºi chirurgicalã;

• foarfecã dreaptã, cu un braþ ascuþit ºi unul rotunjit la vârf;

• foarfecã de fir, curbã ºi dreaptã;

• pensã port-tampon;

• pensã Pean dreaptã;

• aparat de aplicare ºi de scoatere a agrafelor metalice;

• sondã canelatã, respectiv cateter de spãlãturi;

• seringi, ace.

8.4.1.3 Materialele de pansat

Materialele de pansat se clasificã în (Tab. 8.3):

• comprese;

• mijloace de fixare;

• pansamente compresive;

• alte materiale (pansamente speciale).

În funcþie de modul de fabricaþie, se împart în naturale ºi sintetice.

Materiile prime importante sunt bumbacul, celofibra ºi fibrele naturale. Ele

conþin celulozã (principala componentã a peretelui celular vegetal) într-o

formã mai mult sau mai puþin purã. Materialele sintetice, cum ar fi mãtasea

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM271


acetat, poliamida, polietilenul, poliesterii, polipropilenul ºi poliuretanul, îºi

gãsesc utilizare sub forma fibrelor sintetice ºi a foliilor.

Materialele de pansat au în cea mai mare parte rolul de a absorbi secreþiile.

Aceste cerinþe sunt îndeplinite de produsele pe bazã de celulozã, care prezintã

proprietãþi hidrofile. Materialele sintetice au proprietãþi hidrofile absente sau

scãzute, fiind în majoritate hidrofobe. Ele se utilizeazã unde pansamentul

trebuie sã aibã proprietãþi hidrofobe.

Tab. 8.3 Sistematizarea materialelor de pansament

Comprese Mijloace Pansamente Pansamente rigide Pansamente

de fixare compresive ºi protectoare speciale

Scopul - contact - fixarea - compresia - repausarea unor - pansamentelefolosirii direct cu compre- anumitor segmente; care nu au fost

plaga; selor pãrþi ale - compresia încadrate în- absorbirea în plagã. corpului. segmentelor alte grupe;secreþiilor; atâta timp cât - au indicaþii- protecþia acestea creeazã de folosirefaþã de prin extensie o speciale.contaminare; tensiune la- protecþie nivelulmecanicã. pansamentului.

Exemple - faºa de tifon; - bandaje; - bandaj - bandaje elastice; - toate celelalte- comprese - faºe ideal; - bandaje cu pansamente.din tifon; elastice; - bandaje zinc adeziv;- comprese - pansa- extensibile, - bandaj gipsat.din tifon ºi ment mai alesfibre naturale; circular; puþin- pansamente - plasã de extensibile.ocluzive, contenþie;de exemplu - leuco-hidrocoloizi, plast;agenþi - pansa-spumanþi mentsau hidrogel. adeziv.

8.4.2 Tratamentul plãgilor cu vindecare secundarã dupã faza evolutivã

Plãgile cu vindecare secundarã evolueazã în trei etape de cicatrizare (vezi

Fig. 8.2, pag. 301) pânã la închidere. Adaptarea tratamentului la fiecare fazã

este un factor terapeutic important (Fig. 8.15). Înainte de alegerea tipului de

tratament ºi a compreselor trebuie stabilit stadiul de vindecare a plãgii.

Mijloacele terapeutice care stimuleazã curãþarea, granularea ºi epitelizarea

plãgii au fost prezentate parþial ºi vor fi completate în continuare.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM272


8.4.3. Compresele

Compresele sunt „mijloace utilizate specific pentru acoperirea suprafeþelor

lezate ale corpului sau pentru absorbþia fluidelor”. Printre materialele de

pansament care vin în contact considerate ca mijloace terapeutice se numãrã

ºi compresele absorbante, tampoanele simple ºi cele chirurgicale, introduse

în interiorul corpului. Compresele existã sub forma fibrelor textile ºi sintetice

sau ca pansamente ocluzive hidroactive.

Tratamentul pe faze al plãgilor cu vindecare secundarã

1. Etapa exsudativã (de curãþare) 2. Etapa de granulare 3. Etapa de epitelizare

• sprijinirea eliminãriieficiente ºi rapide a detritusurilor; Folosirea unor medicamente ºi comprese

• micºorarea proceselor inflamatorii care stimuleazã granularea,ºi lezionale respectiv epitelizarea.

Fig. 8.15 Tratamentul pe faze al plãgilor cu vindecare secundarã necesitã investigareaexactã a stadiului cicatrizãrii. Terapia adaptatã fiecãrei etape stimuleazã procesul de

vindecare, scade consumul de materiale ºi costurile.

8.4.3.1 Cerinþe cu privire la comprese

În legãturã cu compresele existã un ºir întreg de cerinþe funcþionale prezentate

în tabelul 8.4. Bineînþeles cã nu existã nici un produs care sã corespundã

optim tuturor cerinþelor. O compresã cu capacitate mare de absorbþie a

secreþiilor este adesea mai puþin permeabilã pentru aer ºi lichide. Aceastã

capacitate mare este asiguratã în cazul compreselor obiºnuite prin folosirea

unei cantitãþi mai mari de material absorbant. Dar, datoritã straturilor groase

ºi compacte absorbante, compresa nu se muleazã atât de bine pe suprafaþa

plãgii ca ºi compresele subþiri ºi flexibile.

Compresele sunt produse realizate din anumite materiale sau din combinarea

acestora, acolo unde existã indicaþii ºi unde se pot obþine anumite moduri de

acþiune speciale. Pentru a evita, de exemplu, formarea de aderenþe la plagã,

pansamentele ocluzive hidroactive sau compresele speciale sunt îmbibate

cu diverse unguente sau impregnate cu metale cum ar fi aluminiu, zinc,

argint. Pentru scopuri speciale stau la dispoziþie comprese impregnate cu

diverse substanþe active.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM273


Tab. 8.4 Cerinþe generale ºi funcþionale cu privire la comprese

• bune absorbante, capacitatea de absorbþie fiind corespunzãtoare indicaþiilor;• protecþia plãgii de corpi strãini, presiune, germeni patogeni:• nu sunt iritante;• pot fi combinate cu medicamente;• tendinþã cât mai micã de aderare la plagã;• permeabilitate suficientã la aer ºi vapori de apã;• sã se muleze pe plagã, sã fie bine suportate;• fibrele textile sã poatã fi sterilizate;• impermeabilitate corespunzãtoare;• sã asigure protecþie faþã de pierderea de cãldurã;• sã nu fie toxice;• câmp larg de utilizare, uºor de folosit;• raport cost-beneficii corespunzãtor.

8.4.3.2 Comprese din materiale textile

Compresele absorbante sunt formate, printre altele, din materii prime

celulozice. Ca fibre celulozice se folosesc în prezent bumbacul ºi celofibra.

Ele sunt utilizate sub formã de faºã (de exemplu faºa de tifon), vatã, þesãturi

(cum ar fi partea de compresã a unor plasturi ºi materialul de acoperire a

unor comprese absorbante celulozice). Celuloza sub formã de celofibrã sau

prelucratã ca material conþinând fibre celulozice, este folosit ca absorbant

pentru comprese.

8.4.3.3 Pansamente ocluzive hidroactive

Ocluzia înseamnã în acest context acoperirea unei plãgi ºi a zonelor învecinate

în vederea menþinerii umiditãþii. În acest scop se folosesc comprese

hidroactive (Tab. 8.5) cum ar fi:

• folii adezive;

• hidrocoloizii ºi hidrogelurile;

• materiale flexibile poroase;

• alginate.

Efectele pansamentelor ocluzive hidroactive

La nivelul plãgilor recente reduc durerea, înlãturã tensiunea ºi accelereazã

reepitelizarea. În cazul ulceraþiilor cutanate cronice se adaugã îmbunãtãþirea

capacitãþii de autocurãþare a þesuturilor lezate. Reepitelizarea decurge cu

aproape 50% mai repede decât în cazul procedeelor tradiþionale de vindecare

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM274


Tab.

8.5

Exe

mp

le d

e ca

racte

ristici

ava

nta

joa

se

sa

u m

ai

pu

þin

a

va

nta

joa

se

ºi

ind

ica

þii

ale

p

an

sa

me

nte

lor

oclu

ziv

e h

idro

active

. To

ate

tipurile

de pansam

ente

pre

zenta

te în

ta

bel

pre

zin

tã urm

ãto

are

le pro

prietã

þi:

•re

duce

rea

mic

roor

gani

smel

or în

zon

a re

spec

tivã

prin

ocl

uzio

nare

;•

umid

itate

a de

la n

ivelu

l plã

gii m

icºor

eazã

în m

omen

tul s

chim

bãrii

pans

amen

tulu

i num

ãrul

de

germ

eni d

in a

tmos

fera

înco

njur

ãtoa

re;

•pe

rmit

de r

egul

ã pa

cien

tulu

i sã-

ºi r

ealiz

eze

toal

eta

ziln

icã;

•st

imul

eazã

faze

le d

e cu

rãþa

re º

i gra

nula

re º

i, pr

in a

ceas

ta, v

inde

care

a pl

ãgii

(cu

exce

pþia

foliil

or);

•in

terv

al d

e tim

p m

ai m

ic p

entru

sch

imba

rea

pans

amen

tulu

i, co

nsum

mai

mic

de

mat

eria

le.

Tip

ul d

e p

an

sam

en

t o

clu

ziv

Av

an

taje

De

za

va

nta

jeIn

dic

aþi

i

Fo

liil

e a

de

ziv

e

(mate

rial: m

ajo

rita

tea p

oliu

reta

n)

•e

lastice

, su

bþiri

;

•tr

an

sp

are

nte

(su

pra

ve

gh

ere

optim

ã a

plã

gii)

;

•im

perm

eabile

la a

pã

(din

exte

rio

r);

•perm

eabile

pentr

u v

apori d

e a

pã,

gaz (

oxig

en,

dio

xid

de c

arb

on);

•im

pe

rme

ab

ile p

en

tru

bacte

rii

prin a

bsenþa

pliu

rilo

r

ºi

o m

ai

bunã a

dere

nþã

;

•iz

ola

re t

erm

icã

.

•aderã

doar

pe t

egum

ente

le u

scate

;

•în

mulþi

rea g

erm

enilo

r în

mediu

um

ed;

•absorb

irea d

oar

a u

nei

cantitã

þi d

e

exu

da

t;

•contr

ain

dic

ate

pentr

u p

lãgile

exu

da

tive

;

•subia

cent

se f

orm

eazã c

ole

cþii

de

fluid

e;

•nu p

ot

fi a

plic

ate

pe:

-te

gu

me

nte

le

za

te,

foa

rte

su

bþiri

(p

iele

pe

rga

me

nto

asã

);

-sâ

ng

erã

ri p

ote

nþia

le,

de

oa

rece

da

toritã

ad

ere

nþe

i p

ute

rnic

e

pot sm

ulg

e p

iele

a la îndepãrtare

;

•re

lativ s

cu

mp

e.

•plã

gi

zgâriate

cu

rate

;

•plã

gi epiteliz

ate

;

•u

lce

re d

e p

resiu

ne

gra

dul

1;

•lo

cul

de r

ecoltare

a

gre

fei.

Pa

ns

am

en

te h

idro

co

loid

ale

(pa

rte

a i

nte

rnã

hid

roa

ctivã

,

part

ea e

xte

rnã d

in p

oliu

reta

n h

idro

fob)

•perm

eabili

tate

scãzutã

la g

az º

i

vapori d

e a

pã;

•aderã

la p

lãgi

um

ede º

i uscate

;

•str

atu

l e

xte

rn e

ste

im

pe

rme

ab

il

pe

ntr

u b

acte

rii;

•absorb

þia u

nor

cantitã

þi m

ari d

e

se

cre

þii

(ca

pa

cita

te d

ep

en

de

ntã

de

gro

sim

ea

ma

teri

alu

lui)

;

•nu l

ezeazã p

iele

a;

•re

duc d

ure

rea î

n p

lagã.

•perm

ite î

nm

ulþirea g

erm

enilo

r în

pla

gã

;

•nu p

ot

fi a

plic

ate

pe:

-plã

gi

infe

cta

te;

-plã

gi

muºcate

sau î

nþe

pate

;

-fa

scii

(gelu

l poate

pãtr

unde î

n

ca

vita

tea

ab

do

min

alã

);

-e

tc.;

•re

lativ s

cu

mp

e.

•u

lce

raþii

teg

um

en

tare

de t

oate

tip

urile

;

•n

ecro

ze

um

ed

e,

usca

te;

•a

rsu

ri;

•o

pã

riri

;

•d

eg

erã

turi

;

•lo

cul

de r

ecoltare

a

gre

fei;

•p

lãg

i d

ure

roa

se

.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM275


•U

lcera

þii

cuta

nate

de

orice t

ip;

•P

lãgi

pro

funde,

de

sp

ica

te;

•P

lãgi

infe

cta

te;

•P

lãg

i se

cre

tân

de

;

•M

ace

raþii

într

e

degete

le d

e la

mâ

ini/p

icio

are

;

•E

sco

ria

þii.

Tip

ul d

e p

an

sam

en

t o

clu

ziv

Av

an

taje

De

za

va

nta

jeIn

dic

aþi

i

Hid

ro

ge

lul

(str

uctu

rã t

ip s

anviº

; str

atu

l m

ijlociu

, de

consis

tenþã

gela

tinoasã,

acoperitã

pe a

mbele

pãrþ

i de o

folie

de p

olie

tile

nã t

ranspare

ntã

,

pentr

u a

anula

adera

rea f

olie

i pe p

lagã !

)

•perm

eabil

la v

apori d

e a

pã º

i gaz;

•absoarb

e s

ecre

þiile

din

pla

gã;

•d

up

ã î

nd

ep

ãrt

are

a s

tra

tulu

i e

xte

rn

se

cre

ºte

pe

rme

ab

ilita

tea

pe

ntr

u

apã (

Fig

. 8.1

7.)

;

•p

rop

rie

tãþi a

ntia

de

ziv

e;

•fiin

d t

ranspare

nte

, perm

it o

bunã

apre

cie

re a

plã

gii.

•în

mulþirea g

erm

enilo

r în

pla

gã;

•re

lativ s

cu

mp

e.

•ve

zi

pa

nsa

me

nte

l

hid

roco

loid

ale

.

Alg

ina

te

(pro

dus n

atu

ral

din

alg

e d

e m

are

bru

ne)

Ma

teria

le fl

ex

ibil

e p

oro

as

e

(Mate

rial: p

oliu

reta

n;

de p

art

ea p

lãgii

pori m

ari;

la e

xte

rio

r p

ori f

ini.)

•str

atu

l e

xte

rn i

mp

erm

ea

bil

pe

ntr

u

ba

cte

rii;

•iz

ola

re t

erm

icã b

unã a

plã

gii;

•perm

eabile

la g

az º

i vapori;

•a

bso

rb e

xu

da

tul;

•co

nfo

rta

bil;

•re

duc d

ure

rea î

n p

lagã.

•în

mu

lþire

a g

erm

en

ilor;

•re

ltiv

scu

mp

e.

•plã

gi

infe

cta

te c

u

ne

cre

cto

mie

inco

mp

letã

;

•p

lãg

i cro

nic

e;

•a

rsu

ri;

•plã

gi epiteliz

ante

,

pu

tern

ic s

ecre

tan

te;

•plã

gile

cu d

efe

ct

de

vin

de

ca

re l

a

vin

de

ca

rea

pri

ma

rã

pre

lungitã p

ânã la

închid

ere

a p

lãgii;

•plã

gi în

ain

te d

e

gre

fare

.

•ca

pa

cita

te c

rescu

tã d

e a

bso

rbþie

:

•re

co

ma

nd

ate

pe

ntr

u p

lãg

i

se

cre

tan

te;

•re

co

ma

nd

ate

pe

ntr

u p

lãg

i

infe

cta

te;

•nu l

ezeazã t

egum

ente

le.

•În

mu

lþire

a g

erm

en

ilor;

•R

ela

tiv s

cu

mp

e.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM276


a plãgilor în mediu uscat. Dacã plaga exsudativã, respectiv care granuleazã,

este acoperitã apare deficitul de oxigen, macrofagele ºi alte celule de la

nivelul plãgii elibereazã factorii de creºtere, se formeazã capilare ºi astfel se

pregãteºte etapa de granulaþie. Formarea unei anumite cantitãþi de apã

oxigenatã favorizeazã curãþarea plãgii ºi acþioneazã bactericid. Compresele

pot fi lãsate 3-8 zile la nivelul plãgii.

Sub ocluzie se colecteazã la interior în primele 6-14 zile o cantitate

considerabilã de fluide. Diferiþi autori considerã aceastã acumulare ca un

potenþial de infecþie.

Compatibilitatea pansamente ocluzive - pacient

Complianþa pacientului faþã de utilizarea frecventã a pansamentelor

hidroactive presupune informarea suficientã a acestuia cu privire la sensul,

scopul ºi modul de folosire, precum ºi includerea lui în programul de îngrijire

ºi tratament. Exemple de motive care pot stimula interesul bolnavului:

• scurtarea perioadei de vindecare;

• limitarea eficientã a durerii;

• nu lezeazã tegumentele;

• duºul sau baia sunt posibile dacã nu existã alte impedimente.

Pansamentele hidrocoloidale

Aceste pansamente sunt utilizate, de exemplu, în cazul ulcerelor de decubit

ºi de gambã. Pansamentele hidrocoloide sunt formate din: hidrogel, cum ar

fi natriu-carboximetilcelulozã, pectine (amestecuri de polizaharide), gelatinã,

karoya (rãºinã higroscopicã, din Sterculia), guar – sau xanthancelulozã, o

materie adezivã, de exemplu rãºinã artificialã, un elastomer (substanþe natu-

rale sau sintetice, cum ar fi cauciucul ºi siliconul, care pot fi întinse la

temperatura camerei pânã la o lungime ºi lãþime dublã, fãrã sã-ºi piardã

elasticitatea), un suport sensibil (vaselinã, ulei de parafinã) ºi excipiente.

Componentele hidrogelului îºi cresc volumul în contact cu secreþiile de la

nivelul plãgii ºi reþin astfel în mare mãsurã secreþiile absorbite. Mediul umed

accelereazã creºterea ºi migrarea celularã (de exemplu a leucocitelor prin

peretele vascular), granularea ºi epitelizarea.

Preluarea exsudatului din plagã ºi a detritusurilor tisulare provoacã o inversare

a fazelor, faza hidrofilã predominând faþã de cea hidrofobã. Aceastã inversare

se exteriorizeazã sub forma unei vezicule care previne formarea aderenþelor

la plagã ºi permite o îndepãrtare a pansamentului cu menajarea þesuturilor

subiacente. Pansamentele hidrocoloidale oferã protecþie mecanicã ºi faþã

de contaminare ºi sunt foarte maleabile în aplicarea lor în locuri dificile,

cum ar fi regiunea coccigianã sau a pliurilor fesiere.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM277


Exemple de indicaþii ale pansamentelor hidrocoloidale

• ulcus cruris;

• leziuni de decubit;

• arsuri de gradul 1 ºi 2;

• recoltarea unor grefe de piele;

• acoperirea suturilor chirurgicale ºi a cateterelor venoase centrale;

• opãriri.

Alegerea pansamentelor hidrocoloidale: Criteriile de alegere constau în

starea ºi mãrimea plãgii. Pansamentul trebuie sã depãºeascã cu cel puþin 3-

4 cm marginile plãgii.

Schimbarea pansamentului: De regulã se face când vezicula albã se

apropie la aproximativ 1 cm de marginea pansamentului. Intervalul de

timp depinde de formarea exsudatului: în fazele precoce este de 1-2 zile,

iar ulterior de 3-5 zile.

Sutura chirurgicalã (vindecarea primarã a plãgii): Se alege un pansament

cu o capacitate corespunzãtoare de absorbþie a secreþiilor. Pansamentele

transparente permit în orice moment controlul vizual al suturii. De regulã

pansamentul în zonele normal solicitate se îndepãrteazã prima oarã dupã 8

zile, dacã sutura s-a închis.

Vindecarea secundarã a plãgii: Plaga se curãþã bine (soluþie Ringer®) înainte

de aplicarea pansamentului hidrocoloidal. Pentru plãgile mai profunde de 5

cm nu este suficient un singur pansament, deoarece acesta este eficient doar

dacã vine în contact cu baza plãgii. Plãgilor profunde li se aplicã suplimentar

o pudrã, de exemplu în cazul plãgilor uscate ºi cele cu prelungiri, deoarece

se aplicã mai uºor în zona doritã. Pielea intactã nu trebuie acoperitã cu

pudrã sau cremã, pentru ca pansamentul sã adere peste tot fãrã impedimente.

Dacã mãrimea pansamentului nu corespunde plãgii, acesta poate fi îndoit

sau adaptat cu o foarfecã de pansamente la dimensiunile dorite.

Descoperirea prematurã a plãgii: Anumite localizãri la nivelul unor

regiuni intens solicitate necesitã un pansament mai mare (cu suprafaþa

de aderare la piele mai mare). În zonele cu mobilitate mare sau cu

probleme, cum ar fi regiunea sacratã (forþe de forfecare, umiditate), fixarea

pansamentului poate fi suplimentatã prin folosirea unei soluþii adezive.

Acestea se aplicã înainte de pansament pe tegumentele curate ºi sunt

lãsate sã se usuce. Ele sunt indicate doar pentru tegumentele intacte, în

plagã producând arsuri.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM278


8.4.3.4 Sterilizarea pansamentelor

Toate materialele care vin în contact direct sau indirect cu plaga trebuie sã

fie recent sterilizate. Se verificã întotdeauna data de garanþie ºi dacã

ambalajul nu este stricat.

8.4.4 Principii de bazã în schimbarea pansamentului

Pacientul trebuie informat înainte ca asistenta medicalã sã înceapã

schimbarea pansamentului. Trebuie þinut cont întotdeauna de sensibilitatea

la durere, iar zonele intime trebuie protejate. În continuare sunt prezentate

cîteva recomandãri cu privire la securitatea normelor de igienã ºi de tehnicã

în cadrul schimbãrii pansamentului.

8.4.4.1 Normele de igienã

Respectarea recomandãrilor cu privire la igienã creºte securitatea pacientului

în cauzã, a celorlalþi pacienþi, precum ºi a personalului.

• 2 persoane: schimbarea pansamentului este realizatã de o persoanã, sub

supravegherea directã a altui cadru medical.

• Tehnica neatingerii ºi asepsia: pentru schimbarea pansamentului se

folosesc instrumente sterile, scoase din ambalaj chiar înainte de folosire.

Instrumentele ambalate în folii de hârtie nu se scot prin ruperea

ambalajului, ci pentru a preveni contaminarea, prin tragerea clapetei de

desfacere.

• Mãsuri de unicã folosinþã: pentru protecþia pacientului ºi a personalului se

recomandã folosirea mãnuºilor de unicã folosinþã, iar în caz de contact

direct cu plaga, a mãnuºilor de unicã folosinþã sterile.

• Eliminarea pansamentelor folosite: imediat dupã scoaterea pansamentului

acesta se aruncã în sacul de deºeuri. Gãleata de gunoi nu trebuie sã fie

arhiplinã pe mãsuþa de pansamente, deoarece capacul nu se mai închide,

în aceste circumstanþe devenind o sursã de infecþie. Instrumentele folosite

sunt trimise imediat la sterilizare.

• Dezinfectarea igienicã a mâinilor: dupã schimbarea pansamentului. Sunt

adecvate soluþiile alcoolice.

• Separarea pacienþilor cu plãgi infectate ºi aseptice: schimbarea

pansamentului în cazul plãgilor infectate, contaminate sau potenþial con

taminate pot favoriza, în anumite circumstanþe, rãspândirea germenilor.

Din acest motiv pacienþii cu plãgi infectate ºi cei cu plãgi aseptice trebuie

trataþi în camere separate. Plãgile aseptice se panseazã primele.

• Mãsuþa de pansamente: nu se transportã în salon; de asemenea nu se

folosesc tãvi sau mãsuþe mici mobile.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM279


• Nu se converseazã: vorbirea deasupra plãgii deschise fãrã mascã de faþã

este interzisã.

• Închiderea ferestrelor: pentru a preveni contaminarea prin praf.

• Aplicarea medicamentelor: unguentele, pudrele sau alte substanþe

asemãnãtoare nu se aplicã de regulã cu mâna liberã sau cu instrumente

nesterile. Se folosesc spatule sterilizate sau aplicatoare speciale.

În cadrul plãgilor cu suprafaþã mare trebuie þinut cont în plus de:

• Înlocuirea pansamentului, dacã existã semne de acumulare crescutã a

secreþiilor. Secreþiile scurse continuu prin pansament constituie o punte

pentru invazia germenilor în caz de acoperire continuã a plãgii.

• Schimbarea pansamentelor mari nu se face în camere cu mai multe

posturi, existând riscul contaminãrii altor pacienþi. De aceea schimbarea

pansamentelor mari se face în saloane cu un singur pat sau în sala de

pansamente.

• Asistenta ºi medicul trebuie sã poarte, în special pentru protecþia

pacientului, haine protectoare curate (în cazul plãgilor infectate se

recomandã ºorþuri impermeabile), o mascã de faþã ºi bonetã.

• Înainte de aplicarea noului pansament se schimbã mãnuºile.

DE REÞINUT

• Ambalajele sterile (comprese, tampoane, instrumente) se deschid

din motive de igienã imediat înainte de schimbarea pansamentului.

• Materialele sterile se prind steril.

• Materialul folosit este potenþial contaminat. De aceea trebuie îndepãrtat

corespunzãtor.

• Instrumentele termostabile folosite sunt întâi curãþate în mare, apoi

dezinfectate ºi sterilizate.

• Instrumentele corodate trebuie selectate, deoarece în zonele lezate

se pot acumula germeni.

• Instrumentele folosite sunt puse în soluþia dezinfectantã imediat dupã

folosire sau dupã curãþare, pentru a împiedica sângele sau secreþiile

sã se usuce.

• Instrumentele folosite nu se aruncã în recipientul cu soluþia

dezinfectantã, deoarece se formeazã bule de aer, care împiedicã un

contact în toate locurile, cu soluþia dezinfectantã.

• Acele ºi instrumentele tubulare trebuie spãlate bine imediat dupã

folosire pentru a preveni uscarea secreþiilor.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM280


8.4.4.2 Securitatea tehnicilor de îngrijire

În afara cunoºtinþelor ºi îndemânãrii, securitatea manevrelor de îngrijire în

cadrul schimbãrii pansamentului presupune o colaborare exactã ºi planificare

a activitãþii medicului ºi a asistentei medicale. Pacientul trebuie ºi el inclus

în aceastã colaborare.

Consultarea, planificarea ºi documentarea

Consultarea constã în prezentarea exactã a problemei, stabilirea scopului ºi

a unui plan corespunzãtor de lucru. Mãsurile efectuate ca ºi evoluþia vindecãrii

trebuie întotdeauna documentate ºi verificate. Polipragmazia, adicã

schimbarea continuã a metodelor de tratament se evitã, pentru a nu împiedica

sau prelungi procesul de vindecare.

Erori de tehnicã

Folosirea unei tehnici greºite sau a unor materiale neadecvate pot produce

leziuni cu o pondere mare în prelungirea vindecãrii. Se evitã:

Legarea strânsã: pansamentele mulate prea strâns scad fluxul distal de sânge.

Dacã presiunea exercitatã de compresã depãºeºte presiunea venoasã apare

staza, recunoscutã prin cianozã. Pansamentul trebuie neapãrat lãrgit, deoarece

o strangulare de lungã duratã poate duce la apariþia edemului de stazã.

Compresiunea: dacã pansamentul a fost aplicat în vederea hemostazei,

compresiunea nu trebuie sã fie prea puternicã. Urmãri periculoase pot apare,

în special, în cazul pansamentelor circulare prea strâns aplicate. În cazul

pacienþilor cu tulburãri ale stãrii de conºtienþã sau de vorbire, care nu pot

atrage atenþia, ischemia poate periclita vindecarea, pânã la apariþia necrozelor.

Traumatizarea prin fixare: bandajele utilizate la aplicarea compreselor se

fixeazã, în principiu, în afara plãgii, pentru a nu traumatiza suplimentar plaga

la îndepãrtarea pansamentului. În cazul plãgilor cronice, cum ar fi Ulcus

cruris, pe pielea subþire adiacentã plãgii se lipesc doar plasturii bine suportaþi

sau se folosesc plasele, respectiv faºele circulare de contenþie.

Metode de lucru practice ºi raþionale

Înainte de începerea propriu-zisã a schimbãrii pansamentului, se verificã

locul ºi se îndepãrteazã eventualele obiecte perturbatoare. Materialele

necesare pentru lucru se ordoneazã raþional pe mãsuþa mobilã (nu pe mãsuþa

de pansament) sau pe o tãviþã. Tãviþa poate fi aºezatã pe noptierã, în direcþia

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM281


câmpului de lucru. Recipientul de colectare (cel mai bine o pungã) trebuie

pus în imediatã apropiere. Materialele nesterile se plaseazã în apropierea

pacientului, cele sterile la distanþã.

Pentru a proteja spatele persoanei îngrijitoare, înãlþimea patului se regleazã

prin mecanism electric sau hidraulic pânã la nivelul optim pentru lucru.

Pacientul se poziþioneazã confortabil ºi, unde este posibil, calea de acces

spre locul de pansat sã fie bunã.

Probleme ridicate de spãlarea plãgilor

Uneori se obiºnuieºte ca pacientul cu plagã infectatã sau contaminatã sã

facã o baie generalã sau parþialã. În apã se adaugã diferite substanþe, cum ar

fi PVP-iod, permanganat de potasiu, apã oxigenatã, etc. în vederea inactivãrii

germenilor din plagã. Aceste metode par, dupã opinia lui Wille (1990) foarte

dubioase. Mai degrabã este probabil riscul ca, prin baie, sã se producã o

suprainfecþie ºi o rãspândire a germenilor din apã. Examinãrile au evidenþiat,

în special Pseudomonas, chiar în concentraþii mici (Wille, 1990). În locul bãii

generale se recomandã curãþarea localã a plãgii în timpul schimbãrii

pansamentului. Cu ajutorul instrumentelor sterile ºi a soluþiilor compatibile

cu plaga (soluþie Ringer®) pot fi obþinute rezultate mai bune.

8.4.5 Pansarea plãgilor aseptice

Plãgile aseptice nu conþin germeni patogeni ºi/sau se vindecã fãrã probleme.

Preocuparea centralã trebuie sã fie menþinerea asepsiei plãgii, un interval

de timp necesar vindecãrii. Schimbarea prematurã a pansamentului poate

influenþa sensibil procesul de vindecare. Cu fiecare scoatere prematurã a

bandajului de fixare ºi a compresei existã o traumatizare minimã, care

pericliteazã închiderea plãgii. Pansamentul iniþial se lasã cât mai mult posibil

în cazul unei vindecãri fãrã probleme (mai multe zile).

Dacã în timpul primelor douã-trei zile apare o micã secreþie nepurulentã la

nivelul plãgii, nu este consideratã patologicã. Dacã existã o secreþie

sangvinolentã în cantitate mare, sau secreþia trece prin pansament, devin

necesare inspecþia plãgii ºi schimbarea pansamentului.

8.4.5.1 Pregãtirea materialelor

În cazul unor plãgi aseptice sunt necesare urmãtoarele materiale:

Obiecte sterilizate

• douã pense anatomice;

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM282


• tampoane subþiri pentru plãgile cu suprafaþã micã ºi rotunde pentru plãgile

mari;

• eventual tãviþe pentru soluþia dezinfectantã;

• comprese;

• mãnuºi în caz de contact direct cu plaga.

Obiecte nesterile

• soluþia dezinfectantã pentru mâini (a nu se utiliza în cazul unor plãgi

trenante, cu granulare);

• mãnuºi de unicã folosinþã la scoaterea pansamentului vechi;

• leucoplast sau alte mijloace de fixare;

• eventual benzinã iodatã sau eter pentru îndepãrtarea resturilor de

leucoplast (nu la nivelul plãgii);

• foarfecã de pansament;

• sac colector.

8.4.5.2 Schimbarea pansamentului unei plãgi aseptice

• dezinfectarea mâinilor ºi punerea unei mãºti de faþã, dacã este cazul;

• îmbrãcarea unor mãnuºi de unicã folosinþã;

• leucoplastul prea aderent se îndepãrteazã eventual cu benzinã iodatã;

• pansamentul de fixare se scoate cu grijã ºi se aruncã în sacul colector;

• compresa rãmasã se îndepãrteazã cu o pensã sterilã ºi se aruncã în sac;

• plaga se curãþã cu a doua pensã de la interior spre exterior în spiralã ºi se

dezinfecteazã. Antrenarea florei cutanate de la exteriorul plãgii

spre centru trebuie evitatã;

• aplicarea unei comprese noi;

• acoperirea cu un mijloc de fixare permeabil pentru aer.

DE REÞINUT

• Plaga cu vindecare asepticã nu necesitã tratament cu substanþe

chimioterapice. Folosirea abuzivã a acestor medicamente favorizeazã

apariþia rezistenþei.

• Mãnuºile sterile sunt purtate pentru schimbarea pansamentului dacã

este necesar un contact direct cu plaga sau doar dacã acesta este

posibil.

• Compresele uscate de la nivelul plãgii se umezesc întâi cu soluþii

sterile ºi se îndepãrteazã atraumatic.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM283


• Schimbarea pansamentului în plãgile sterile nu se face mai repede

de trei zile postoperator, dacã nu chiar mai târziu.

• Scoaterea mai devreme a pansamentului devine necesarã dacã

pacientul are dureri, plaga secretã mult sau sangvinolent ºi dacã apare

febra. Plaga trebuie inspectatã în aceste cazuri.

• La orice schimbare a pansamentului se verificã existenþa urmelor de

puroi la nivelul compresei.

• În principiu, se panseazã întâi plãgile aseptice.

• Nu se vorbeºte, strãnutã sau tuºeºte deasupra plãgii deschise (mascã

facialã).

• Dupã eliminarea compresei, plaga se reacoperã cât mai curând

posibil, pentru a evita antrenarea germenilor ºi scãderea temperaturii

locale.

• Pãrul din zonele adiacente plãgii se îndepãrteazã pentru a preveni

apariþia unei foliculite ºi a durerilor la dezlipirea leucoplastului.

8.4.6 Pansarea plãgilor septice

Dacã o plagã e contaminatã cu germeni patogeni ºi apar simptome ca înroºire,

tumefiere, creºterea temperaturii locale, apariþia unei secreþii purulente (even-

tual febrã ºi dureri) este indicatã apariþia unei infecþii. Evidenþierea germenilor

se face pe frotiu, pentru a putea trata þintit infecþia. Schimbarea pansamentului

se face în vederea eliminãrii germenilor ºi diminuãrii rãspândirii lor. Medicul

stabileºte tratamentul medicamentos.

Ca materiale sterile pentru pansarea plãgilor septice sunt necesare în plus:

• Foarfecã;

• Pensã autostaticã port-tampon;

• A treia pensã.

8.4.6.1 Schimbarea pansamentului unei plãgi septice

Pansarea unei plãgi septice poate consuma mult timp ºi muncã. Din mo-

tive igienice ºi practice, urmãtoarele manevre sunt efectuate de douã

persoane:

• Dacã pacientul resimte dureri puternice, se administreazã la timp un

analgetic;

• Materialele de fixare aderente se dezlipesc cu benzinã iodatã;

• Leucoplastul se scoate cu grijã ºi se aruncã în sacul colector;

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM284


• Compresele rãmase se îndepãrteazã atent cu o pensã sterilã;

• Plaga se curãþã în spiralã, dinspre exterior spre interior cu a doua pensã,

pentru a preveni rãspândirea germenilor din plagã

• Schimbarea mãnuºilor ºi penselor;

• Eventuala administrare a medicamentului prescris;

• Aplicarea compreselor cu a treia pensã;

• Acoperirea cu pansament adeziv permeabil la aer.

DE REÞINUT

• Leucoplastul aplicat sub tensiune ºi pliurile cutanate formate pot

provoca apariþia unor vezicule de presiune. Pansamentul de fixare

trebuie adaptat particularitãþilor anatomice, ceea ce înseamnã tãierea

leucoplastului, respectiv a plasturelui în vederea diminuãrii tensiunii.

• În funcþie de zona corporalã implicatã, trebuie þinut cont ca limitarea

mobilitãþii prin bandajul fixator sã fie minimã sau absentã.

• Pacienþilor cu alergie la plasturi li se aplicã pentru fixarea compreselor

plasturi hipoalergenici, plasã sau faºã de contenþie.

8.4.7 Îngrijirea drenajelor

Drenajele sunt aplicate în cavitãþile organismului sau în þesuturi pentru

scurgerea fluidelor acumulate. Anumite drenaje se retrag câte puþin la anumite

intervale de timp, pentru a permite plãgii sã se cicatrizeze dinspre interior

spre exterior.

8.4.7.1 Modul de lucru

• Dezinfectarea;

• Îndepãrtarea acului de siguranþã, a firului sau clamei de fixare a tubului

de dren;

• Tubul se retrage cu atenþie prin tracþiune cu o pensã, cât este necesar;

• În funcþie de necesitate se refixeazã tubul de dren cu un ac de siguranþã

sterilizat sau cu o clamã, folosind mãnuºi sterile, sau se fixeazã o pensã

pe tub;

• Dacã tubul iese cu peste 3 cm din plagã, se secþioneazã partea în exces;

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM285


• Se redezinfecteazã, se aplicã eventual o compresã sub tub ºi alte comprese

pentru aspiraþie sau un recipient colector (pungã adezivã).

Dacã se eliminã secreþii în cantitate mare, se recomandã colectarea acestora

într-un recipient. Existã numeroase produse de înalt nivel tehnic în acest scop:

• cu fereastrã de acces: pentru supravegherea plãgii ºi a secreþiilor;

• protejarea tegumentelor cu un pavilion (pansamente hidrocoloidale):

contra secreþiilor agresive;

• colectarea cu o valvã unidirecþionalã.

La schimbarea recipientului colector sunt necesare urmãtoarele mãsuri:

• îndepãrtarea pungii, eventual a pavilionului protector;

• curãþarea atentã a locului de pãtrundere a tubului de dren;

• recipientul colector sã se potriveascã exact la deschiderea tubului de dren

sau sã adere la fistulã. Dacã deschiderea este prea micã, aceasta se poate

mãri cu o foarfecã sterilã.

8.4.8 Scoaterea firelor ºi a agrafelor metalice

8.4.8.1 Scoaterea firelor

Firele cutanate neresorbabile se scot dacã plaga este stabil vindecatã. Durata

vindecãrii depinde de nenumãraþi factori interni ºi externi. Þesuturile bine

irigate, cum ar fi mucoasele ºi þesuturile parenchinatoase, se vindecã mai

repede decât þesuturile slab irigate, cum ar fi tendoanele ºi cartilajele (Paetz,

1994). În general, la copii plãgile se vindecã mai repede decât la adulþii

vârstnici.

Nodurile externe se îndepãrteazã când cicatricea a devenit rezistentã, astfel

încât sutura este inutilã (Tab. 8.6). Dacã s-a atins momentul optim pentru

scoaterea firelor, dar existã îndoieli din partea medicului cu privire la rezistenþa

cicatricii, sau sutura este foarte mare, de exemplu în regiunea abdominalã,

se poate realiza o scoatere parþialã a firelor.

Scoaterea firelor se poate face la mobilizarea drenului, la redeschiderea

plãgii cu abces sau dacã tensiunea în plagã este prea mare.

Materialul necesar

Pentru scoaterea firelor trebuie pregãtite urmãtoarele materiale:

• pense anatomice sterile;

• foarfecã de fir sau bisturiu ascuþit, sterile;

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM286


• tampoane sterile;

• mijloace de dezinfectare a tegumentelor;

• benzinã iodatã;

• sac colector.

Realizare

Se face dupã cum urmeazã:

• dezlipirea pansamentului (eventual cu benzinã iodatã);

• curãþarea ºi dezinfectarea suturii;

• capãtul firului sau nodul se prinde cu o pensã ºi se taie unul din capete,

imediat deasupra tegumentelor;

• firul tras se pune eventual pe o compresã.

Tab. 8.6 Perioadele recomandate pentru scoaterea firelor (dupã Paetz, 1990)

• faþã (copil) 4-5 zile

• faþã (adult) 5-7 zile

• gât (intervenþii pe tiroidã) 5-6 zile

• abdominal (stomac, vezicã biliarã, colon) 10-12 zile

• abdominal dupã reintervenþie sau tratament citostatic 21 zile

• extremitãþi 14 zile

• extremitãþi în apropierea articulaþiilor 21 zile ºi mai mult

• plãgi în tensiune (dupã excizia pielii) 21 zile ºi mai mult

DE REÞINUT

La scoaterea firului se secþioneazã doar unul din capete imediat deasupra

nivelului tegumentelor. Este important ca nici o parte din fir aflatã deasupra

tegumentelor sã nu fie trasã prin canalul de suturã, pentru a nu antrena

germeni în anumite circumstanþe.

8.4.8.2 Scoaterea agrafelor metalice

Plãgile pot fi ligaturate cu agrafe metalice. Dacã plaga este suficient închisã,

ele se îndepãrteazã dupã circa 10 zile, cu un cleºte de agrafe. Ca ºi pentru

fire, se poate face ºi în acest caz o îndepãrtare parþialã.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM287


În ultimii ani, domeniul tehnic al îngrijirii plãgilor s-a dezvoltat enorm. Indus-

tria oferã diferite sisteme ºi aparate de suturã cu agrafe metalice, atât pentru

tegumente, cât ºi pentru organele interne, cum ar fi intestinul. Cu aceste

aparate se preseazã agrafele metalice (aºa numitele clipsuri) la nivelul

þesuturilor, realizându-se contenþia marginilor plãgii. Clipsurile se aflã într-un

rezervor al aparatului, sunt aplicate câte una pe tegumente ºi se scot dupã

vindecarea plãgii. Clipsurile din interior pot rãmâne acolo.

Materialul necesar pentru scoaterea agrafelor este acelaºi ca ºi pentru firele

de suturã. În plus, este nevoie de un aparat special pentru scoaterea agrafelor.

În funcþie de tipul de agrafã, se exercitã o presiune la mijlocul sau la capãtul

agrafei, astfel încât vîrful iese din piele ºi se îndepãrteazã.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM288


08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM289


08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM290

Cap 8 nursing

Documents

Transcript of Cap 8 nursing