Candidoze Ro

7/29/2019 Candidoze Ro

1/8

CANDIDOZELE CUTANEO-MUCOASE

(B. Nedelciuc, d..m., confereniar universitar)

Generaliti.

Candidozele cutaneo-mucoase (CCM) sunt afeciuni micotice acute, subacu

cronice ale tegumentelor i mucoaselor, provocate de levuri, genul Candida. Udeosebit l are C. albicans, specia cea mai frecvent identificat la om (80-95% cazsituaii mai grave, infecia candidozic poate interesa i organele interne: septendocardite, meningite etc. n alt ordine de idei, exist i manifestri alergicsensibilizare la C. albicans.

Epidemiologie.

Spectrul epidemiologic actual al CCM nu este cunoscut pn la capt. Incideglob aproximativ 25% din totalul infeciilor micotice. La femei se ntlnesc mai fdect la brbai, iar n mediul urban mai des dect n cel rural. S-a observat c n pcald a anului (primvara, vara) incidena CCM crete simitor. Persoanele tinere, active, reproductive (19-35 de ani) i vrstnicii (dup 55-60 de ani) constituie pn din toi bolnavii cu CCM. Onicomicozele levurice se ntlnesc la 16% din psoria12% din diabetici i 59% din bolnavii cu insuficien venoas cronic a mem

inferioare. Ct privete SIDA, incidena infeciilor candidozice a crescut drama proporie de 207%) n ultimii 20 de ani i asta n primul rnd datorit creterii rsupravieuire a pacienilor respectivi.

Microbiologie.

Levurile sunt organisme unicelulare, eucariote, cu un bogat echipament enziSe nmulesc prin nmugurire (mugurele celula fiic sau blastosporul, prin alu

creia se formeaz pseudo-filamente sau pseudohife). Se dezvolt n mediu aerob, pH neutru i t=20-37C (distrucia celular ncepe de la 50C). Au forme variafrecvent sferic sau ovoid i dimensiuni de la 6-10 pn la 50 .

Genul Candida utilizeaz ca substrat nutritiv orice hidrocarbonat (zaharuri), inglicogenul din tegument i mucoase. Deoarece la nivelul mucoaselor glicogenul euor accesibil, candidozele mucoaselor sunt mai frecvente dect cele ale tegume


2/8

Specia C. albicans este un saprofit exclusiv al mucoaselor, stabilind un echilibru eccu alte microorganisme. Se gsete n intestine la 50-80% din indivizii sntcavitatea bucal pn la 30-80%, iar n vagin pn la 70% din cazuri. Apariiaeste determinat de un complex de circumstane aa ca reactivitatea gazdei, existen

factori favorizani i predispozani etc. Apropo, circa 75% din femei prezint cel pepizod de candidoz vaginal pe parcursul vieii, 40-50% avnd pusee repetate.

Funcia de protecie a organismului uman mpotriva fungilor, respectiv candiduna complex, fiind ndeplinit de urmtoarele mecanisme imune: rspuns imun (specific i nespecific) > rspuns imun umoral. Apropo, rspunsul nespecific > rspecific. Veriga celular nespecific este reprezentat de polimorfonucleare, maccelulele NK i K. Polimorfonuclearele sunt principalelele celule n protecia CaMacrofagele, prin mecanisme citotoxice, distrug fungii (aciunea lor este amplificat3 i interferonul ). Celulele NK i K provoac o reacie de citotoxicitate pronVeriga celular specific este reprezentat de LyT citotoxice. Rspunsul imun umndeplinete funcia de protecie, dar numai de indicator de prezen. Anticorpii dIgA, IgM i IgG, mediai de limfocite, monocite i/sau neutrofile reprezint unimportant n limitarea creterii unor specii de fungi, prin urmare mpiedic disem

infeciei fungice, dar nu au eficien n controlul candidozelor sistemice.Spre deosebire de dermatofii, care sunt fungi de suprafa i provoac numai

de hipersensibilitate (prin inducerea sintezei de IgE), levurile (alturi de microminduc imunosupresie (prin activarea sintezei de PG n celulele la care au aderat sinfluenarea direct a rspunsului imun celular). Deoarece patogenitatea fungildeterminat de ncrctura enzimatic, toxinele sintetizate i produsul metaboli

fungic (care posed o antigenitate marcat cu posibilitatea declanrii proceselor allevurile i mucegaiurile sunt mai agresive dect dermatofiii, deoarece produc att p patologice localizate, ct i sistemice.

Factorii favorizani.

1. Factorii endogeni:


3/8

a) fiziologici vrsta fraged sau senil, pubertatea, graviditatea, menopandropauza;

b) patologici diabetul zaharat, boala Cushing, boala Adisson, Shipovitaminozele, malnutriia, neutropenia, cancerul etc.;

2. Factorii exogeni:a) medicamentoi sau iatrogeni antibioticoterapia n doze mari, corticot

general i local, consumul de anticoncepionale, tratamentul imunosupedinele de radioterapie, heroinomania;

b) non-medicamentoi interveniile chirurgicale majore, transplantul de ohemodializa, cateterele intravenoase, proteza dentar, traumatismele, umidcldura excesiv etc.

Tabloul clinic.

1. Candidoza mucoaselor:a) Stomatit (mrgritrelul): afecteaz mai ales nou-nscuii i sugarii, vrs

senzaie de arsur, uscciune bucal, urmat de eritemul limbii (limba ldepozite alb-glbui, cremoase pe orice zon a mucoasei bucale (lingual, j palatin), eventual eroziuni; mucoas hiperemiat, sngernd la det

depozitelor albicioase; alimentaie i deglutiie dificile; b) Limb neagr viloas: n caz de cronicizare a stomatitei candidozice a

hipertrofia i alungirea papilelor linguale, care dau aspectul de limb piniial alb, ulterior neagr (prin oxidarea keratinei); se caut o disbactintestinal;

c) Cheilit angular (perleul): fisur dureroas, uni- sau bilateral, cu de

albicioase, la nivelul comisurii bucale; poate fi secundar unei candidoze bud) Cheilit propriu zis: eritem, edem, descuamare a buzelor nsoite de senz

tensiune i arsur;e) Vulvo-vaginit: leucoree alb, cremoas, urt mirositoare; prurit sau a

uneori durere la contactul sexual; enantem marcat al mucoasei vulvvaginului; microvezicule i/sau micropustule; transformare ulterioar n ero


4/8

f) Balanit i/sau balano-postit: depozite alb-glbui, cremoase, abundendetaabile; prurit sau arsur, uneori durere la contactul sexual; eritem al muglandului penian i/sau prepuiului; microvezicule i/sau micropustule; ufisuri, eroziuni sau chiar ulceraii.

2. Candidoza cutanat:a) Intertrigo: localizare n pliurile inghinale, submamare, axilare, interfesier

mici (de obicei la mini, mai rar la picioare); placarde roietice cu mfestonate, mici papule eritematoase la periferie; depozite albicioase, eritem, maceraie; prurit, senzaie de arsur;

b) Onixis i perionixis: mai des la nivelul minilor; burelet inflamator periuneritematos, dureros cu evoluie lent spre afectarea lamei unghiale; hiperkesubunghial, friabilitate, desprinderea lamei unghiale; uneori leziunile iau de panariiu periunghial, dureros, cu eliminri purulente la presiune;

c) Granulom: afecteaz mai des copiii; leziuni hiperkeratozice, circumscrise; distrofice, frmicioase; alopecie parial n zonele cu leziuni ale scalleziuni orale i vaginale; poate include displazie dentar, hipofuncia glan paratiroide, tiroide sau suprarenale, defecte ale funciei T-limfocitelor.

Diagnosticul.

a) Tabloul clinic; b) Examenul micologic direct (frotiu nativ sau colorat Gram) pune n ev

blastospori, pseudomicelii sau pseudohife;c) Cultur pe mediu Sabouraud (dup 24-48 h apar colonii albicioase, cremoa

mm n diametru);

d) Alte investigaii utile: hemoleucograma, glicemia, dozrile hormoantifungigrama (n formele cronice), testul la sarcin, testul HIV, imunogRx pulmonar etc.

Tratamentul.

1. Topic:a) Comprese cu antiseptice (Borax 3%);


5/8

b) Badijonri cu Albastru de methylen 1% sau Violet de genian 1%;c) Creme, unguente, pudre, ovule vaginale cu econazol, isoconazol, butoco

fenticonazol etc.2. Sistemic:

a) Poliene (Amphotericina B, Stamicina sau Nistatina, Natamicina sau Pimafu b) Imidazoli (Ketoconazol);c) Triazoli (Fluconazol, Itraconazol).Triazolii ocup un loc de frunte n combaterea CCM. Substituirea inelului imid

cu cel triazolic poteneaz efectul antifungic i crete spectrul de aciune dermatofii, micromicete. Cu referin la fluconazol, mecanismul de aciune coinhibarea enzimelor care asigur conversia lanosterolului n dimetil-lanosterol. Asinhib formarea ergosterolului component structural vital al membranei celulare fu

Fluconazolul este hidrosolubil i se absoarbe bine dup ingestie. Biodisponibconstituie 90% i nu este influenat de aportul de alimente sau de aciditatea gastricdistribuit n esuturi i fluidele organismului, inclusiv n lichidul cefalo-rahidiepiderm (stratul cornos), derm i glandele sudoripare se obin concentraii superioaserice. Din piele se elimin mai lent dect din plasm, de unde i eficacitatea terap

prelungit, chiar i dup ntreruperea tratamentului. Aadar, dup cum comenteamuli autori, actualmente fluconazolul este standardul de aur n tratamentul candidoz

Doza zilnic de fluconazol i durata tratamentului se stabilete individual, cont de o multitudine de circumstane: vrsta i sexul pacientului, masa corporalclinic, severitatea infeciei candidozice etc. n general, tratamentul dureaz desptmni pn la 3-6 luni, uneori i mai mult:

1. Candidoza oral uzual 150 mg ntr-o singur priz sau 50 mg o data n zi ti14 zile, administrat concomitent cu masuri de antisepsie ale protezei d(stomatidin, orasept);

2. Candidoza vaginal se administreaz 150 mg fluconazol doz unic. n focronice recidivante 100 mg n zi pe parcursul a 14 zile. n infecia persidurata se stabilete individual i oscileaz de obicei ntre 4 i 12 luni;


6/8

3. Balanita candidozic 150 mg fluconazol ntr-o singur priz. Pentru prevrecurenelor 50-100 mg fluconazol o data n zi, 7-14 zile;

4. Intertrigo-ul candidozic dozajul recomandat este de 150 mg o dat n spt(nr. 2) sau 50 mg o dat n zi pe o durat de timp cuprins ntre 2 i 4 sptmn

5. Onixisul i perionixisul candidozic 150 mg, fiecare 5 zile (nr. 4) sau 50 m pentru o perioad de la 3 pn la 6 sptmni.Tratamentul CCM se va continua pn cnd parametrii clinici i testele de lab

vor arata c infecia fungic a disprut. O perioad inadecvat/insuficient de tra poate conduce la recurene.

Totodat, nu trebuie s uitm nici de profilaxia CCM: nlturarea factdeclanatori/favorizani (obezitatea, diabetul zaharat, administrarea ndelungnecontrolat de anticonepionale, antibiotice, steroizi, imunosupresive/citostaticediminuarea consumului de glucide, ncurajarea consumului de iaurt nepast(Lactobacillus acidophilus), a uleiului din arbore de ceai, toaleta cavitii bucale, imeninerea igienei dentare, toaleta vaginal, evitarea umezelii i ventilarea pl purtarea mbrcmintei din fire i fibre naturale, prezentarea la medic (diagnostic cla timp), tratamentul afeciunilor favorizante i a patologiei asociate.

Rezistena la anticandidozice.

Cu toate progresele obinute, n ultimii ani se constat o rezistena tot mai cresmedicaia anticandidozic. Rezistena medicamentoas reprezint persistena sau prinfeciei n pofida unei terapii adecvate. Semnalat nc din 1980, relativ rar acumrezistena la medicaia anticandidozic a devenit o important problem de teraspecial la pacienii HIV infectai, dar i la bolnavii cu serioase afeciuni/dermatoze

(obezitate, diabet zaharat, pemfigus, insuficien venoas cronic, cancer etc.). Foloexces a tratamentului cu azoli (n special, fluconazol) n terapia candidozei urogennu numai, a dus la apariia rezistenei la acest preparat. Astfel, 33% din bolnavii cun stadii avansate, au tulpini de C. albicans rezistente la medicaia anticandidozicspecial la fluconazol.


7/8

Rezistena la anticandidozice poate fi: natural (primar), datorat caracspeciei (de exemplu: C. krusei i fluconazolul); achiziionat (secundar), indnlocuirea unor tulpini, mutaia i supraexpresia unor gene; stabil; tranzitorie. Crezistenei: folosirea abuziv i incorect a medicaiei anticandidozice n scop profil

terapeutic; interaciunea cu alte medicamente; selectarea de noi tulpini. Mecanrezistenei: blocarea prin mutaie a cilor de biosintez a ergosterolului; nloergosterolului cu ali steroli; mutaia sau supraexpresia genei ce codific complexulsintaz; activarea pompei de eflux etc.

Din aceste motive, noile achiziii terapeutice au drept scop mbuntirea medanticandidozice:

1) Astfel, noua generaie de azoli (voriconazolul, posaconazolul, ravuconademonstreaz activitate fungicid att asupra C. albicans ct i asupra speciAspergillus i Fusarum; Acioneaz prin inhibarea biosintezei ergostercomponent structural al membranei fungice. Cu regret, noii azoli interacionenumeroase subtipuri de citocrom P450 hepatic i intestinal, ce intervin metabolizarea altor ageni terapeutici: citostatice, antihistaminice, antibantiretrovirale, steroizi, anticoncepionale, psihotrope etc.;

2) Alt clas, echinocandinele (caspofungin, micafungin, anidulafungin), inhib celular de glucani din peretele fungic; posed activitate fungicid mpotrivmultor specii de fungi, inclusiv C. albicans i aciune fungistatic asupra speciAspergillus, mai puin mpotriva speciilor de Fusarium, CryptocoZygomyicetes; interacioneaz neesenial cu citocromul P450, prin urmare au ma puine interaciuni cu alte medicamente.

A adar, n condiii normale C. albicans stabilete un echilibru ecologic cumicroorganisme, apariia CCM fiind determinat de un complex de circumstanereactivitatea gazdei + numeroi factori favorizani i predispozani (endogeni sau ex Nu exist predilecie geografic, rasial, de vrst sau sex, chiar dac femeile sunt unui risc mai mare de a dezvolta CCM.


8/8

La copii CCM sunt determinate de mecanismele de protecie slab dezvoltaduli de perioada sexual activ, reproductiv, iar la vrstnici de menoandropauz, incidena mai crescut a unor afeciuni/dermatoze de fond (interc predispozante, favorizante). Pacienii cu vrste cuprinse ntre 18-35 ani dezvolt m

candidoze cu localizare uro-genital (n special femeile), iar la copii i subiecii cu peste 55 ani prevaleaz candidozele cu localizare bucal i tegumentar.

Pentru sigurana unui tratament etiologic, corect i complex, este necesar examicotic direct i cultural. ntruct rezistena la anticandidozice crete vertiginos, n fcronice este obligatorie i antifungigrama. Din cauza utilizrii excesive, deseori ini abuzive (perioade indefinite de timp, doze necorespunztoare) a azolilor n tratadar i n profilaxia CCM, se nregistreaz o rezisten tot mai crescut la aceste preceea ce creaz dificulti serioase n alegerea unei formule reuite de tratament. n cazolii de ultim generaie i echinocandinele constituie o alternativ promitoarsenalul terapeutic anticandidozic.

Candidoze Ro

Documents

Transcript of Candidoze Ro