CANCERUL COLONULUI Sl AL RECTULUI

Cancerul de colon ocupa, in tarile industrializate, locul al doilea dupa cancerul pulmonar. Totusi, raportat la intreaga lume, este mai putin frecvent decat cancerul gastric.

Etiopatogenia nu este cunoscuta. Frecventa creste cu varsta (maxim in deceniul 6 si 7. Factorul genetic este sugerat de frecventa cu care se intalneste in familia bolnavului.

Existenta leziunilor precanceroase este incriminata in etiologia cancerului de colon si de rect:

Factorii de risc care pledeaza pentru factorul genetic si care se intalnesc frecvent in familiile acestor bolnavi sunt:

polipoza familiala, polipii colonici si rectali adenomatosi (trei sferturi dintre tumorile maligne ale rectului

sunt asociate cu polipi rectali) afectiunile inflamatorii recto-colonice (rectocolita ulcerohemoragica difuza, cu debut

inainte de 25 ani – dupa 10 ani de boala), Boala Crohn, diverticuloza rectosigmoidiana etc.

Alti factori cu rol etiopatogenic: Ereditatea (boala este mai frecventa la cei care au cancere in familie) Factori genetici si rasiali (rasa alba face cancer de colon si rect mai frecvent decat rasa

neagra) Iradierea care se face in scop terapeutic pentru afectiunile genito-urinare, de exemplu;

leziunile maligne apar intr-un interval cuprins intre 5 – 15 ani de la expunere; factorii imunitari, hormonali, infectiosi (particule virale), factorii toxicochimici: fumatul, de exemplu interventiile chirurgicale: se dezvolta cancer de colon la nivelul anastomozelor dupa

rezecarea unui alt cancer; de asemenea, creste incidenta cancerului de colon drept dupa colecistectomie, care determina cresterea concentratiei acizilor biliari in fecale;

imunosupresia facuta pentru prevenirea respingerii unui transplant; dieta saraca in fibre, in fructe si vegetale; (poate determina aparitia constipatiei) consumul de alcool dieta bogata in glucide rafinate, precum si dieta bogata in grasimi si proteine animale,

obisnuita in tarile dezvoltate. S-a constatat ca proteinele si grasimile animale, in urma procesului de metabolizare prin intermediul florei intestinale, duc la aparitia unor substante cancerigene. (efectul carcnogenetic apartine de fapt metabolitilor colesterolului)

acizii biliari,

amoniacul, (concentratie maxima in sigmoid), flora anaeroba (crescuta in infectiile care modifica sarurile biliare).

Notiuni de anatomieColonul este dispus in forma de cadru in jurul masei intestinului subtire. Se descriu:

un segment situat sub jonctiunea ileocecala = cecul un segment ascendent = colonul ascendent flexura hepatica sau flexura dreapta a colonului colon transvers in hipocondrul stang, colonul realizeaza un unghi ascutit in contact cu splina = flexura

lienala sau flexura stanga a colonului – ocupa in abdomen o pozitie mult mai inalta decat flexura colica dreapta

colon descendent colon sigmoid – pana in dreptul vertebrei a treia sacrale de unde se continua cu rectul

Colonul transvers si sigmoidul sunt segmente spontan mobile, tumorile acestor segmente ocupand astfel pozitii variabile in abdomen si fiind mobilizabile prin palpare. Cele asezate pe colonul ascendent, desendent si rect sunt fixe (deoarece segmentele sunt fixe) si invadeaza precoce peretele abdominal posterior.

Colonul are in totalitate aproximativ 150 de cm si este traversat de continutul sau in 16 ore. Lumenul larg al colonului drept si consistenta fluida a continutului determina ca ocluzia intestinala sa fie rara in tumorile cu aceasta localizare si frecventa in stanga unde lumenul este ingust si fecalele au consistenta crescuta.

Impartirea colonului:Cec+colon ascendent+2/3 colon transvers = colon drept (inervatia parasimpatica a colonului drept provine din nervii vagi, de aceea durerile realizate de leziunile colonului drept iradiaza ascendent spre regiunea epigastrica)1/3 stanga colon transvers+flexura lienala+colon descendent+sigmoid = colon stang (are acelesi surse de irigatie si inervatie ca rectul)Straturile colonului:

seros sau sero-conjunctiv la suprafata (seroasa e completa la segmentele mobile si numai anterioara la segmentele fixe)

muscular mucos la interior

Anatomie patologica

Cele mai frecvente tumori sunt epitelioamele cilindrice sau adenocarcinoamele (95%). Mai exista sarcoame. Localizarea, in ordinea frecventei, este urmatoarea:

rect (58%), sigmoid (17%), cec si colonul drept (15%), colonul stang (10%).

Macroscopic se descriu: forma proliferativa, vegetanta, conopidiforma; forma infiltrativa forme mixte (infiltrante si vegetante); forme ulcerate sau mai degraba ulcero-vegetante.

Tumorile vegetante si ulcero-vegetante se intalnesc mai degraba pe colonul drept, iar tumorile infiltrative aproape constant pe colonul stang.

Cancerul intestinului gros se extinde in sens circumferential, in grosime (este lenta, dureaza peste 2 ani) si in sens axial (are loc la nivelul submucoasei). Cand tumora strabate seroasa, apare fenomenul de diseminare peritoneala, iar fenomenele de imunitate locala fac ca segmentul de intestin sa fie inconjurat de organele din vecinatate = bloc tumoral

Neoplasmele invadeaza pe cale limfatica, ganglionii regionali si dau metastaze hematogene la distanta in diferite organe: ficat, plaman, oase, creier, peritoneu etc.

Stadializarea cancerului de colon

Clasificarea Dukes – este cea mai veche si cea mai utilizata clasificare – are multe dezavantaje

A. Tumora limitata la peretele intestinal

B. Tumora ce afecteaza sau traverseaza seroasa

C. Afectare limfo-nodulara prezenta

C1.Noduli apicali liberi de boala

C2.Noduli apicali afectati

D.Prezenta metastazelor la distanta sau invazia altor organe

Exista si clasificarea TNM care identifica separat profunzimea invaziei tumorale (T), starea nodulilor limfatici regionali (N) si prezenta metastazelor la distanta (M). Sistemul TNM furnizeaza o informatie histopatologica mai detaliata, putand fi foarte usor convertita la

sistemul Dukes: std. I = Dukes A, stadiul II = Dukes B, stadiul III = Dukes C si stadiul IV = Dukes D.

SimptomatologieCancerul colonului ramane mult timp asimptomatic pentru ca ulterior simptomele care apar sa tina de localizare: fie pe colonul drept, colonul stang sau rect.

Cancerul colonului drept: durere discreta, dar persistenta si neinfluentata de calmante, localizata in flancul sau fosa iliaca dreapta; balonare abdominala; diaree (mai rar), cu scaune de putrefactie, rezistenta la tratament; pierdere in greutate, astenie, adinamie; starea subfebrila, anemia si sangerarile apar mai tardiv.

Cancerul colonului stang se manifesta prin dureri (jumatate din cazuri), ca o jena in flancul stang, cu balonare si gaze; durerea creste progresiv in intensitate si cedeaza la masaj abdominal; mai tarziu, apar fenomene stenozante cu constipatie si falsa diaree, care usureaza bolnavul. Scaunele pot capata un caracter sanguinolent. Tulburarile dispeptice sunt foarte rare si starea generala se mentine buna mult timp.

Cancerul rectului se evidentiaza la inceput cu fenomene de constipatie, cu jena la defecare, la inceput mai redusa, apoi cu caracter de tenesme. De multe ori constipatia este urmata de scaune moi, cu mucus, sange si puroi. Scaunul devine anevoios, suparator si este urmat de o senzatie de evacuare incompleta; alteori, ia aspectul din stenoza rectala, aparand subtire ca un creion sau in forma de panglica. Durerea se accentueaza si este resimtita in pelvis, in sacru, in coapse. Mai tarziu bolnavul devine palid, inapetent, pierde in greutate. Apare rectoragie.

Examen obiectivAspectul general al bolnavilor este modifiat tarziu, alterarea starii generale depinzand de localizarea sau de ivirea complicatiilor.

La palparea abdomenului se poate simti o formatiune tumorala, dura, nedureroasa, neregulata, de dimensiuni variate, mobila sau fixata de tesuturile vecine. In cazul unei dilatatii intestinale deasupra stenozei se pot evidentia zgomote hidroaerice, hipersonoritate, unde antiperistaltice.

Tactul rectal permite - in cancerele rectale jos-situate - sa se simta o formatiune dura, neregulata, fixa si nedureroasa, care poate sangera la atingere.

Examene paraclinice

Colonoscopia - arata localizarea, extinderea, mobilitatea si varietatea macroscopica a tumorii si permite prelevarea unor tesuturi in vederea examenului microscopic. Poate fi utila pentru neoplasmele situate in afara zonelor explorabile cu rectoscopul.

Rectosigmoidoscopia descopera cancerul situat pana la 30 cm deasupra sfincterului, arata localizarea, extinderea, mobilitatea si varietatea macroscopica a tumorii si permite prelevarea unor tesuturi in vederea examenului microscopic.

Examenul radiologic (irigografie, pranz baritat) precizeaza localizarile inaccesibile examenului endoscopic si depisteaza fie stenozari, fie imagini lacunare, ulceratii, modificari de tranzit sau ale reliefului mucoasei.

Celelalte examene care vin in sprijinul diagnosticului sunt: examenul materiilor fecale (hemoragii oculte, sange macroscopic, mucus, celulele maligne exfoliate, puroi); buletin de analize (V.S.H. accelerata, anemie hipocroma, uneori leucocitoza; fosfotaza alcalina crescuta).

Se mai practica depistarea hemoragiilor oculte in scaun, citologia exfoliativa, antigenul carcinoembrionar.

Diagnosticul pozitiv are ca elemente de sustinere: varsta bolnavului, simptomatologia clinica, endoscopia si examenul radiologic.

Important este ca diagnosticul sa fie precoce (mai usor de evidentiat in cancerul rectal). Este foarte important sa ne gandim la acest diagnostic ori de cate ori avem de-a face cu un bolnav mai in varsta, cu o simptomatologie intestinala mai rezistenta la tratament, pentru a cere investigatiile complementare necesare.

Diagnosticul diferential se face, in functie de localizare, cu: tuberculoza ileocecala, tumoarea inflamatorie apendiculara, rectocolita ulceroasa, stenozele intestinale, polipoza intestinala, diverticuloza intestinala, hemoroizii.

Evolutie si complicatii: cancerul intestinului gros se dezvolta lent, de obicei fiind descoperit intr-un stadiu avansat. Prognosticul este grav, mai ales in cazul localizarii rectale si al colonului stang, si deosebit de grav cand cancerul apare pe fondul unei rectocolite ulceroase.Complicatiile cancerului de colon constau in:

hemoragii grave, perforatii cu peritonita, stenoza cu fenomene ocluzive, fistule, infectii secundare metastaze.

Tratamentul principal este tratamentul chirurgical. Segmentul intestinal in care-si are sediul tumora trebuie rezecat, inainte de extinderea ei in profunzime sau de aparitia metastazelor. Este interventii chirurgicale de doua feluri:

operatii radicale care urmaresc vindecarea in cazul cancerelor in stadii initiale operatii paliative care sporesc confortul bolnavilor prin profilaxia instalarii

complicatiilor.Inainte si frecvent dupa interventia chirurgicala au fost incercate radioterapia, imunoterapia si chimioterapia antitumorala, fara a se observa constant un anumit beneficiu. Radioterapia postoperatorie reduce riscul recidivei locale. Chimioterapia: s-a constatat ca 5-fluorouracilul (20 mg/kg corp/zi, timp de 5-7 zile, cura repetata la fiecare 4-6 saptamani) impiedica aparitia MS hepatice; Adriamicina, Mitomicina C si Cisplatinul sunt folosite atunci cand deja au aparut metastazele hepatice, pentru ca altfel sunt foarte toxice.Imunoterapia este o consecinta a conceptului ca neoplaziile se dezvolta prin tulburari de multiplicare. Astfel, s-a trecut la stimularea imunitatii cu BCG, Levamisol, Corynebacterium parvum. Sunt rezultate incurajatoare prin asocierea Levamisol cu 5-fluorouracil.

Tratamentul simptomatic se prescrie, mai ales, in cazurile inoperabile: opiacee, antispastice, anestezice locale. Se va mentine o riguroasa igiena locala printr-o toaleta permanenta.