Cancerul de col uterinCancerul de col uterin

Este cel mai frecvent cancer in tarile dezvoltateEste cel mai frecvent cancer in tarile dezvoltate Este al 2-lea , ca frecventa , din cancere la femei Este al 2-lea , ca frecventa , din cancere la femei

( dupa san )( dupa san ) Frecventa de la 2,6 %0000 ( Istrael -> 54,6 Peru )Frecventa de la 2,6 %0000 ( Istrael -> 54,6 Peru ) Incidenta a scazut prin screening ( cu 70% in USA )Incidenta a scazut prin screening ( cu 70% in USA )Epitelii cervicale :Epitelii cervicale :

Exocol : 3 zone – bazala / intermediara / superficiala. MB Exocol : 3 zone – bazala / intermediara / superficiala. MB e neintreruptae neintrerupta

Zona superficiala e inlocuita continuuZona superficiala e inlocuita continuu Endocol : cu cel ciliate, secretorii ( mucus ) si de rezerva.Endocol : cu cel ciliate, secretorii ( mucus ) si de rezerva. Sunt dispuse in repliuriSunt dispuse in repliuri Metaplazia = fenomen normal ( in epiteliu endocervical se Metaplazia = fenomen normal ( in epiteliu endocervical se

dezv epiteliu pavimentos). Apare un epiteliu scuamos , dezv epiteliu pavimentos). Apare un epiteliu scuamos , imatur, care se dezv in zona de jonctiune. HPV-ul imatur, care se dezv in zona de jonctiune. HPV-ul determina modificari histologice a metaplaziei, afecteaza determina modificari histologice a metaplaziei, afecteaza legaturile intercelulare, un rol important avandul caderina legaturile intercelulare, un rol important avandul caderina E ( rol in adezivitate)si integrinele.E ( rol in adezivitate)si integrinele.

Factori de risc :Factori de risc : Rolul HPV ( 1973 – Papiloma virus )Rolul HPV ( 1973 – Papiloma virus ) AND HPV – s-a gasit in 96% din lez precanceroase si AND HPV – s-a gasit in 96% din lez precanceroase si

in 92% din cc invazivein 92% din cc invazive Sunt aprox 100 tipuri HPV Sunt aprox 100 tipuri HPV Primele infectate = cel bazale, prin Primele infectate = cel bazale, prin

microtraumatismul actului sexual -> nucleul este microtraumatismul actului sexual -> nucleul este penetrat de genomul viral -> replicarea AND-ului viralpenetrat de genomul viral -> replicarea AND-ului viral

Pentrul cc de col, mai frecv fenotipurile 16, 18 ( 6 si Pentrul cc de col, mai frecv fenotipurile 16, 18 ( 6 si 11 determina condiloame ) . HPV 16 p> neoplazie 11 determina condiloame ) . HPV 16 p> neoplazie scoamoasa, iar HPV 18 adenocc.scoamoasa, iar HPV 18 adenocc.

Rolul comportamentului sexual : varsta precoce, Rolul comportamentului sexual : varsta precoce, parteneri multipliparteneri multipli

Stari imune deficitare ( SIDA, sarcina )Stari imune deficitare ( SIDA, sarcina ) Alti agenti : virus herpetic, E Barr, HIV, ChlamydiaAlti agenti : virus herpetic, E Barr, HIV, Chlamydia

Alti factori :Alti factori : Reproductivi : varsta pubertatii, menopauza, Reproductivi : varsta pubertatii, menopauza,

paritate, avorturiparitate, avorturi Fumatul ( X2) ce determina o imunosupresie Fumatul ( X2) ce determina o imunosupresie

cervicala si o alterare a microvascularizatiei cervicala si o alterare a microvascularizatiei stromei cervicalestromei cervicale

Contraceptia ( controversat )Contraceptia ( controversat ) Factori nutritionali ( scaderea vit A, C, E )Factori nutritionali ( scaderea vit A, C, E ) Rasa negra ( cu 50% > )Rasa negra ( cu 50% > ) Modificari genetie ( in 60 % ) a cs 1, 3 , 5 11, Modificari genetie ( in 60 % ) a cs 1, 3 , 5 11,

17( 40 % = aici e gena supresoare P53 )17( 40 % = aici e gena supresoare P53 )

Screening si dg precoceScreening si dg precoce Screening = detectarea in masa de femei Screening = detectarea in masa de femei

sanatoase a cancerului in stadii incipientesanatoase a cancerului in stadii incipiente CD -> PAP Test, test Babes PapanicolauCD -> PAP Test, test Babes Papanicolau Nu e o metoda de dg ci de depistare Nu e o metoda de dg ci de depistare Da rezultate fals negative in 5-50 %Da rezultate fals negative in 5-50 % Specificitatea = 55 %Specificitatea = 55 % Se face peste 18 ani, annual ( 2-3 ani ) -> 65 aniSe face peste 18 ani, annual ( 2-3 ani ) -> 65 ani Detecteaza prezenta de cel suspecte – maligneDetecteaza prezenta de cel suspecte – maligne Recoltare : spatula , perie , tampon, 3 frotiuri , Recoltare : spatula , perie , tampon, 3 frotiuri ,

coloratecolorate 5 clase : clasa 3 suspect -> repeta5 clase : clasa 3 suspect -> repeta

Dg precoce Dg precoce Test Lham-Schiller : Test Lham-Schiller :

• afinitate tinctoriala a glicogenului din epiteliu stratificat fata de afinitate tinctoriala a glicogenului din epiteliu stratificat fata de solutia iod-ioduratasolutia iod-iodurata

• Evidentiaza glicopexia ( normal epiteliu fixeaza iodul ) ; in cc zona Evidentiaza glicopexia ( normal epiteliu fixeaza iodul ) ; in cc zona iod negativaiod negativa

Colposcopia : Colposcopia : • Analizeaza CD anormale , fiind evaluate aspectul retelei vasculare, Analizeaza CD anormale , fiind evaluate aspectul retelei vasculare,

calibrul vaselor, zona de jonctiune, conturul leziuniicalibrul vaselor, zona de jonctiune, conturul leziunii• Leziuni patologice = leucoplazie , baza, mozaicLeziuni patologice = leucoplazie , baza, mozaic• Nu vizualizeaza endocolulNu vizualizeaza endocolul

Biopsia :Biopsia :• Dg definitiv, tintita colposcopic, in leziune, la limita , in 4 cadraneDg definitiv, tintita colposcopic, in leziune, la limita , in 4 cadrane

Alte metode : Alte metode : • HPV screeningHPV screening• Determinarea imuno histochimica a pr nucleare Ki-67 si P-63Determinarea imuno histochimica a pr nucleare Ki-67 si P-63• Sistemul Bethesda ( 1998) – e un frotiu descriptiv ( frotiu inflamator, Sistemul Bethesda ( 1998) – e un frotiu descriptiv ( frotiu inflamator,

proces de reparatie, anomalii a celulelor epiteliale de grad jos sau proces de reparatie, anomalii a celulelor epiteliale de grad jos sau inalt)inalt)

Leziuni precanceroaseLeziuni precanceroase Nomenclatura :Nomenclatura :

• OMS = 2 leziuni (displazia = usoara/ medie / grava si OMS = 2 leziuni (displazia = usoara/ medie / grava si cc in situ )cc in situ )

• 1967 – RM Richart -> CIN ( neoplazie cervicala 1967 – RM Richart -> CIN ( neoplazie cervicala intraepiteliala ) care se refera la pleiomorfism nuclear, intraepiteliala ) care se refera la pleiomorfism nuclear, pierderea polaritatii, mitozepierderea polaritatii, mitoze

Dupa procentul de cel nediferentiate de la MB -> supf Dupa procentul de cel nediferentiate de la MB -> supf = CIN I ( sub 1/3 ), CIN II ( 1/3 -2/3 ), CIM III ( peste = CIN I ( sub 1/3 ), CIN II ( 1/3 -2/3 ), CIM III ( peste 2/3 ) . CIN III = cc in situ2/3 ) . CIN III = cc in situ

• 1989 – Richart -> doua categorii de leziuni , cu grad 1989 – Richart -> doua categorii de leziuni , cu grad jos / inalt ( sistem Bethesda ), grad jos = CIN I, grad jos / inalt ( sistem Bethesda ), grad jos = CIN I, grad inalt = CIN II-IIIinalt = CIN II-III

Clasificarea TNM ( Figo 1994 )Clasificarea TNM ( Figo 1994 )• Stad 0 = CIN = cc in situ ( preinvaziv -> lez nu depaseste MB )Stad 0 = CIN = cc in situ ( preinvaziv -> lez nu depaseste MB )• Stad 1 – A = cc microinvaziv ( profunzime max 5 mm, Stad 1 – A = cc microinvaziv ( profunzime max 5 mm,

extensie max 7 mm )extensie max 7 mm )

AI = invazie maxima a stromei de 3 mm, si 7 mm AI = invazie maxima a stromei de 3 mm, si 7 mm suprafatasuprafata

AII = invazie stroma intre 3-5 mm, 7 mm suprafataAII = invazie stroma intre 3-5 mm, 7 mm suprafata• Stad 1 – B = lez limitata la colStad 1 – B = lez limitata la col

BI = pana in 4 cmBI = pana in 4 cm

BII - peste 4 cm BII - peste 4 cm • Stad 2 – 2A = invazia 1/3 sup vaginStad 2 – 2A = invazia 1/3 sup vagin

2B = invazie parametre 2B = invazie parametre • Stad 3 A = invazie 1/3 inf vaginStad 3 A = invazie 1/3 inf vagin

B extensie la peretele pelvin, hidronefrozaB extensie la peretele pelvin, hidronefroza• Stad 4 – A – diseminare organe vecineStad 4 – A – diseminare organe vecine

B – diseminare distantaB – diseminare distanta

N -> N1 ( ggl regionali )N -> N1 ( ggl regionali )

N2 ( ggl la distanta )N2 ( ggl la distanta )

M -> M0 – fara metaM -> M0 – fara meta

M1 – cu metaM1 – cu meta Ex clinic corespunde cu cel real in 40-50 % din Ex clinic corespunde cu cel real in 40-50 % din

cazuricazuri Cc de col e un cc infectat Cc de col e un cc infectat EVD se face sub anestezie EVD se face sub anestezie Obligatoriu TR pt starea parametrelorObligatoriu TR pt starea parametrelor

Gradul de diferentiere histologicaGradul de diferentiere histologica• G1 = grad inaltG1 = grad inalt• G2, G3 = slab sau nediferentiatG2, G3 = slab sau nediferentiat

Tipuri histologice :Tipuri histologice :• In 60 -80 % = scuamos : cheratinizat , cu cel clare, In 60 -80 % = scuamos : cheratinizat , cu cel clare,

necheratinizat , cu cel mici = cel mai gravnecheratinizat , cu cel mici = cel mai grav

Diseminare Diseminare 2 cai – extensie locala2 cai – extensie locala

- extensie limfatica- extensie limfatica Invazia stromei = etapa a progresieiInvazia stromei = etapa a progresiei Invazia parametrei = factori de prognostic nefavorabilInvazia parametrei = factori de prognostic nefavorabil Invazia ggl Invazia ggl

• grup primar – parametrali / paracervicali / obturatori / grup primar – parametrali / paracervicali / obturatori / hipogastrici / iliaci externi . Ei formaza prima statie -> abord hipogastrici / iliaci externi . Ei formaza prima statie -> abord chirurgicalchirurgical

• Grup secundar : iliaci comuni / inghinali / paraaorticiGrup secundar : iliaci comuni / inghinali / paraaortici Extensia locala = 5 directii : catre uter / vagin / Extensia locala = 5 directii : catre uter / vagin /

parametre/ ggl / org vecineparametre/ ggl / org vecine Ggl santinela = primul ggl invadat. Identificare -> Ggl santinela = primul ggl invadat. Identificare ->

laparoscopic dupa injectare de sol colorata laparoscopic dupa injectare de sol colorata pericervicalapericervicala

Dg cc scuamos ( epitelial ) Dg cc scuamos ( epitelial ) • Sangerare provocataSangerare provocata• Durere , edeme, IRA, anemie Durere , edeme, IRA, anemie • Ex local = vegetant , ulcerat , infiltrativEx local = vegetant , ulcerat , infiltrativ

Tratament :Tratament : Chirurgical : Chirurgical :

• Chirurgie de teritoriu limfaticChirurgie de teritoriu limfatic• Pt stad precoce ( 1B, II A ) histerectomie radicala, Wertheim Pt stad precoce ( 1B, II A ) histerectomie radicala, Wertheim

– Meigs : col, corp , anexe , 1/3 sup vagin, pediculii – Meigs : col, corp , anexe , 1/3 sup vagin, pediculii supra/subureterali, 2/3 ant ligamete utero-sacrate la care se supra/subureterali, 2/3 ant ligamete utero-sacrate la care se asociaza linfadenectomia ggl iliaci , statia I ( nu face parte asociaza linfadenectomia ggl iliaci , statia I ( nu face parte din tehnica W )din tehnica W )

• Tehnica = 5 clase- clasa 3-a ( operatia Meigs = histerectomia Tehnica = 5 clase- clasa 3-a ( operatia Meigs = histerectomia radicala standard – in stad IA si II B )radicala standard – in stad IA si II B )

Radioterapia :Radioterapia :• Se poate aplica in toate stadiile , ca iradiere externa , Se poate aplica in toate stadiile , ca iradiere externa ,

intracavitara . Se face cu radium-cesiumintracavitara . Se face cu radium-cesium

Chimioterapia :Chimioterapia :• Tratament initial in stadii avansateTratament initial in stadii avansate• Face posibila terapia chirurgicalaFace posibila terapia chirurgicala• Aplicata neoadjuvant in tumori mariAplicata neoadjuvant in tumori mari• Cu cisplatinium, methotrexat, vincristinCu cisplatinium, methotrexat, vincristin• Utila in invazia ggl pelvini sau a stromeiUtila in invazia ggl pelvini sau a stromei

Tratamentul CIN Tratamentul CIN • Ablativ : laser cu CO2 , coagularea ( DTC ) , Ablativ : laser cu CO2 , coagularea ( DTC ) ,

histerectomia histerectomia • Excizional : electroincizia zonei jonctionale, Excizional : electroincizia zonei jonctionale,

conizatia , trachelectomia = 1/3 sup a vaginului, conizatia , trachelectomia = 1/3 sup a vaginului, col, parametre sui limfadenectormia celioscopica.col, parametre sui limfadenectormia celioscopica.

Conserva functia menstruala si gestativa ( fertilitate Conserva functia menstruala si gestativa ( fertilitate = 70 % ) ; se face pe cale vaginala sau abdominala= 70 % ) ; se face pe cale vaginala sau abdominala

Factorii de risc si de prognostic in cc de colFactorii de risc si de prognostic in cc de col Varsta ( vf = 35-39 ani )Varsta ( vf = 35-39 ani ) Vol tumoral – peste 5 cm = riscVol tumoral – peste 5 cm = risc Invazia gglInvazia ggl Invazia spatiului vasculo-limfaticInvazia spatiului vasculo-limfatic Gr penetrarii stromale Gr penetrarii stromale Invazia parametrelor Invazia parametrelor Gradul de diferentiereGradul de diferentiere Anemia sub 10 g %Anemia sub 10 g % Marker tumoral : Ag carcinomului scuamos, Ag Marker tumoral : Ag carcinomului scuamos, Ag

carcinoembrionar, CA 125, P53carcinoembrionar, CA 125, P53 Recurente = 40 %Recurente = 40 %

Pe bont vaginal, perete pelvinPe bont vaginal, perete pelvin Intervalul de la operatie = luni , aniIntervalul de la operatie = luni , ani Tratament = RX, chimioterapieTratament = RX, chimioterapie

Adenocarcinomul de col Adenocarcinomul de col Frecventa = 3 -34 %Frecventa = 3 -34 % Jumatate sunt primare, restul extinse de la Jumatate sunt primare, restul extinse de la

endometruendometru Dh : citologie ineficienta, biopsie etajata, Dh : citologie ineficienta, biopsie etajata,

conizatie, CT, RMN, markeri conizatie, CT, RMN, markeri Histologic : moderat / binediferentiat. Histologic : moderat / binediferentiat.

Endometrioid, cu cel clareEndometrioid, cu cel clare Tratament : iradierea , chirurgie , chimio TTratament : iradierea , chirurgie , chimio T

Vaccinarea pt prevenirea cc de colVaccinarea pt prevenirea cc de col

Infectia cu HPV identificata la peste 99,7 % din cc de colInfectia cu HPV identificata la peste 99,7 % din cc de col Protectia pana acum este de 7,3 ani ( teoretic, dupa Protectia pana acum este de 7,3 ani ( teoretic, dupa

modele matematice este de 20 ani ). Deci, la varsta cea modele matematice este de 20 ani ). Deci, la varsta cea mai expusa 25-35 ani femeile vor fi imunizatemai expusa 25-35 ani femeile vor fi imunizate

Poti face vaccinul chiar daca ai boala ( de regula inf e cu Poti face vaccinul chiar daca ai boala ( de regula inf e cu o singurea tulpina)o singurea tulpina)

Dupa vaccinare se face CD la 2-3 ani, fiindca sunt si alte Dupa vaccinare se face CD la 2-3 ani, fiindca sunt si alte tulpini oncogenetulpini oncogene

Vaccinul nu influenteaza fertilitateaVaccinul nu influenteaza fertilitatea Sunt 2 tipuri de vaccin : Cervarix si Silgard; sunt Sunt 2 tipuri de vaccin : Cervarix si Silgard; sunt

vaccinuri neinfectioase, preparate din particule vaccinuri neinfectioase, preparate din particule asemanatoare virusului ( virus like ) obtinute prin asemanatoare virusului ( virus like ) obtinute prin inginerie geneticainginerie genetica

Legaturea HPV – cc de col ->Haraldzur Hansen -> Legaturea HPV – cc de col ->Haraldzur Hansen -> premiu Nobel Medicina 2008premiu Nobel Medicina 2008

Cervarix = protectie pt cc de col det de tulpinile 16,18, dar Cervarix = protectie pt cc de col det de tulpinile 16,18, dar da protectie incricisata si pt tulpinile 31, 33, 45 ale HPV da protectie incricisata si pt tulpinile 31, 33, 45 ale HPV xare dau si ele cc de colxare dau si ele cc de col

Dupa vaccinare, se obtin Ac cu valori de 11 X mai marifata Dupa vaccinare, se obtin Ac cu valori de 11 X mai marifata de inf naturala ( protectie pe 20 ani )de inf naturala ( protectie pe 20 ani )

Silgard = vaccin tetravalent ( 16, 18 dar si 6 si 11 care nu Silgard = vaccin tetravalent ( 16, 18 dar si 6 si 11 care nu sunt oncogene dar determina verucile )sunt oncogene dar determina verucile )

Sunt aprox 100 tipuri HPV, insa doar 15 % sunt cu risc Sunt aprox 100 tipuri HPV, insa doar 15 % sunt cu risc oncogenic : 16, 18, 31, 45, 33, 52, 58, 35, etc…oncogenic : 16, 18, 31, 45, 33, 52, 58, 35, etc…

Peste 70 % din cc de col sunt determinate de tipurile 16 si Peste 70 % din cc de col sunt determinate de tipurile 16 si 1818

Se administreaza i.m. 3 doze la 0, 1 si 6 luniSe administreaza i.m. 3 doze la 0, 1 si 6 luni Daca s-a inceput viata sexuala se poate face vaccinul dupa Daca s-a inceput viata sexuala se poate face vaccinul dupa

tiparea HPV AND pt a acoperi ambele tipuritiparea HPV AND pt a acoperi ambele tipuri