C15 - Pericardite

7/30/2019 C15 - Pericardite

1/30

Pericarditele


2/30

Pericardita acuta


3/30

Definitie Inflamatie acuta a foitelor pericardului adesea asociata

cu epansamentul pericardic

Frecventa > la adulti tineri +

Reprezinta 5% dintre durerile toracice necoronariene

prezentate la serviciile medicale de urgenta


4/30

Etiologie (1) Pot fi determinate de:

I. Cauze virale

o La subiectii tineri

o Sdr. gripal in zilele anterioare

o Coxsackie A+B, HIV, echoV, adenoV, influenze, urlian, v.hepatitice, CMV,Epstein-Barr, herpes simplex, varicelo-zost, rujeola, rubeola, enteroV

NB: enteroV, influenze, adenoV se pot asocia si cu miocardita

II. Cauze bacteriene

o In special la pacientii imunodeprimati

o Determina in general tablou sever

o Poarta de intrare: pulmonar, articular, ORL, endocardita

o Germeni: pneumococ, stafilococ, Neisseria, meningitidis, legionella


5/30

Etiologie (2)III. BK

o Determina 5% dintre PA si 7% dintre tamponade cardiace (TC)

o In special, in tarile putin dezv si la org imunodeprimate

o Risc de ev catre constrictie pericardica (PC)

IV. Neoplazice

o Neo pulm, san, leucemie, limfom, mezoteliom

o Risc de TC

o Dg. stabilit prin biopsie peric + drenaj peric

V. Colagenoze + vasculite: LED, PAR, SD, b. Behcet, b. Churg-Strauss

VI. Radioterapie:

o Apare de obicei la 2-6 ani dupa radioterapie toracica

o Risc de evol constrictie pericardica

o 4% dintre pacienti cu radioterapie pt.b. Hodgkin


6/30

Etiologie (3)

VII. IRC

VIII.Mixedem

IX. Pericardita chiloasa

X. IM

o In primele sapt de la IMA (A! de evitat AINS interactioneaza cu

remodelarea VS)

o Sdr. Dressler apare la 2-3 sapt postIMA

XI. Postpericardiotomii

XII.Cauze traumatice

XIII.Cauze idiopatice: 30% dintre pericardite


7/30

Diagnostic pozitiv

I. Semne generale

II. Semne functionale

III. Ex. fizic

IV. Explorari paraclinice


8/30

Semne generale

o Febra

o Alterarea starii generale

o Astenie fizica


9/30

Semne functionaleo Durerea toracica:

Precordiala

Durata

Iradiaza in brate

cu inspirul profund

Intensitatea variaza cu modif pozitiei

(A! pozitia antalgica = diminua in anteflexia toracelui)

Nu este modif de NTG

Poate fi insotita de dispnee, mialgii si semne de rinofaringita

o Anamneza releva:

In antecedente recente viroza

Antecedente de pericardita / radioterapie mediastinala

Teren favorizant


10/30

Ex. fizic (1)o In formele necomplicate: este in general normal

a) Ex.general:

Impune cautarea unor elem. care pot orienta catre o etiologie particulara

Ex.ggl: adenopatii (in cazul b. limfoproliferative)

Ex.abd: dc : durere abd la palpare + splenomegalie (subiectiv: diaree)

Ex. faringelui faringita

Ex.artic + musc: durere musc-artic difuza (in gripa)

Eruptii cutanate: in viroze

b) Auscultatia cardiaca:

Frecatura pericardica:

Localizare mezocardiaca

Auscultatie - superficial Sistolo-diastolica

Intensitate

Poate fi fugace

Persista in apnee

Zg cardiace: cel mai frecventasurzite; tahicardie sinusala


11/30

Ex. fizic (2)

c) Semne de gravitate: hTA

Marmorare teg

Puls paradoxal Kussmaul

Semne de decompensare cardiaca dr:

Hepatomegalie

Reflux hepato-jugular

Jugulare turgescente

Oligurie


12/30

Explorari paraclinice (1)1. EKG: evolutie in 4 stadii

Stadiu I: ST concava in sus, nesistematiz pe teritorii, absentamodificarilor in oglinda

Stadiu II: ST la linia izoelelectrica + T aplatizate

Stadiu III: ST izoelectric + T () difuz

Stadiu IV: revenirea undelor T la aspectul de baza Alte semne: PQ

voltaj QRS, difuz

In epansament peric imp: alternanta electrica + voltaj QRS in deriv perif(< 5 mm)

2. Rx c-p:

cel mai frecvent = N (in abs lichidului peric)

Uneori o a siluetei card prin epansament pericardic (= cord in carafa)

epansament pleural asociat


13/30

Explorari paraclinice (2)

3. Echocardiografia Poate oferi date N

Epansament peric = spatiu clar in jurul inimii

Precizeaza:

o Localizarea epansamentului

o Marimea epansamentului

o Rasunetul asupra fluxurilor intracardiace (prin Doppler)

Evidentiaza criterii de dg pt TC: epansament cu dimensiuni si rasunetasupra fluxurilor intracardiace

Evidentiaza criterii de dg pt P constrictiva: aspect de dip-platou pt Insuf

Pulm (det de egalizarea p diastolice in cavitatile drepte)


14/30

Explorari paraclinice (3)

4. CT + RMN cardiac Permit o analizare mai buna a pericardului

Indicate in cazul P constrictive


15/30

Explorari paraclinice (4)5. Probele biologice

Sdr.inflamator (+): VSH, L , fibrinogen (+), PCR

Pt dg diferential al durerii toracice: troponina T/I + CK = N in pericardita

Creatinina serica + ionogr sg (pt afectiuni renale )

Dozare de hh tiroidieni (pt mixedem)

Electroforeza proteinelor plasmatice (sdr mieloproliferativ)

Hemocultura + urocultura (cand febra)

Determinari serologice: HIV, VHB si C, CMV, Coxsakie

Bilant imunologic (in cazul recidivelor): Atc.antinucleari, Atc. antiADN, Cseric, fact reumatoid, etc.

6. Biopsie pericardica

Indicatii:

o Drenaj in caz de TC

o Suspiciune neo

o Recidiva pericarditei


16/30

Diagnostic diferential

In urgenta:

o SCA cu ST

o Disectie de Ao

o TEP

o Alte etiologii ale durerii toracice anterioare


17/30

Complicatii (1)

1. Recidive

o 30% dintre cazuri (favorizate in general de tratam

cortizonic)

o Tratament: AINS + colchicina

2. TC

o Urgenta majora medico-chirurgicala

o Compresie ac/subac a cavitatilor cordului printr-un

epansament pericardic abundent


18/30

Fiziopatologie

o In absenta epansamentului pericardic, inspirul se acompaniaza de p

intratoracice + intrapericardice

o Inspirul intoarcerii vv + dimens cavit dr

o In TC: epansamentul abundent

p intrapericardice (A! pericardul = sacputin compliant) impiedica umplerea VD semne de decompensare

card dr

o Umplerea VS = alterata dat: p intrapericardice + deplasarii SIV VS

o Initial: Dc=N, dat tahicardiei reflexe compensatorii

o Ulterior: in timp ce p intrapericardica nivel criticDc + TAs vol

de ejectie VS


19/30

Clinica

o Semne de decompensare dr: vv jugulare turgescente + reflux hep-jugular (+)

o Semne de Dc : Tahicardie, TA, oligurie

o Puls paradoxal Kussmaul

o Auscultatie pulmonara normala


20/30

Pulsul paradoxal Kussmaul

TAS cu 10 mmHg in inspir

Mec: vol de ejectie sistolic si apare o misc paradoxala a SIV VS

Alte cauze de puls paradoxal:

o TEP masiv

o Acces acut de astm bronsic

o Sdr. obstructiv pulm important

o IMA de VD


21/30

Explorari paraclinicea) EKG:

o Alternanta electrica (= variatia amplitudinii QRS)

o voltaj QRS: amplitudine QRS:

< 5 mm in deriv perif

< 10 mm in deriv precordiale

b) Echocardiografia:

o Decolare peric circumf cu epansament

o Semne de compresie:

Colaps diast al urechiusei dr

Colaps diast al VDo Dilatare permanenta a VCI

o Doppler pulsat:

in inspir a v max flux tricuspidian si pulmonar (cu > 40%)

v max in inspir a fluxului Mt + subAo (cu 20%)


22/30

Tratament Urgenta medico-chirurgicala se spitalizeaza in TI

Modalitati de conduita terapeutica

o Pacientul va fi perfuzat pt mentinerea TA + diureza

o Utilizarea pt PIV de sol macromoleculare/ser fiziologic pt imbunatatireapresarcinii

o Drenaj pericardic in urg (sub ghidaj echo-subxifoidian / chirugical-in

sala de operatii)

o Analiza bacteriologica, biochimica si anatomopatologica a lichidului

pericardic

o Urmarirea echocardiografica pt prevenirea recidivelor


23/30

Complicatii (2)

3. Pericardita cronica constrictiva

4. Recidiva pericarditei

o Apare la ~ 30% dintre pacientio Tratament: AINS + colchicina


24/30

Tratament In PAc benigna:

o Repaus la pato Pozitie antalgica

o AINS: Aspirina 1 g x 3/zi, 3-4 sapt

o Protector gastric: Omeran

o Urmarire clinica + echo

In caz de recidiva:o Colchicina: 3 mg/ziua I; 2 mg/ziua II; 1 mg/ziua III 3 luni

o Imodium (A! diaree)

PAc TBCtrat specific

B colagen / vasculitacorticoterapie

Pericardita recidivanta, rebela la trat, cu contraindicatii la AINS:corticoterapie / colchicina.

Restul formelor de PActrat etiologic


25/30

Pericardita cronica constrictiva (1)

Frecventa

Definitie: constrictie pericardica + greutate in expansiunea diast a cordului

Anat-patologica:

o Fibroza pericardica

o Ingrosare pericardica

o calcificare pericardica

Forme:

o Cu epansament pericardic

o Fara epansament pericardic (75% dintre forme)


26/30


Fiziopatologie: constrictia pericardica impiedica relaxareadiastolica a ventriculilor si umplerea fiziologica

o Pt inima dr dil venoasa

o Pt inima stg

vol de ejectie sistolic

tahicardie derepaus

umplerii VD tablou IC dr


27/30

Pericardita cronica constrictiva (3) Dg. pozitiv:

a) PC survine cel mai frecvent:

o Dupa o PAc

o Dupa radioterapie

o Dupa chirurgie cardiaca

b) Semne functionale

o Dispnee de efort

o Astenie fizica

o Hepatalgie de efort

c) Ex fizic

o Semne de:

HT portala: ascita, hepatomegalie, splenomegalie, circulatie colateralaabdominala

HT vv periferica:

Sdr VCI - edem mb inf

Sdr VCSedem facial, cianoza, reflux hep-jugular, turgescenta jugulara

o Semnul Kussmaul

o Puls paradoxal Kussmaul

o Ex cardiac: N in ~ 20% dintre cazuri


28/30

Pericardita cronica constrictiva (4) Etiologie:

o apare dupa chirurgie cardiaca

o TBCo Radioterapie

o B. sistermice

o IRCo Idiopatice

Explorari paraclinice:

a) EKGo FiA in 20% dintre cazuri

o FlAo voltaj QRS:

< 5 mmderiv perif < 10 mmderiv precord

o Anomalii difuze de repolarizare (unde T () difuz)b) Rx c-p:o Calcificari pericardiceo Vol card N (cel mai frecvent)

c) Echocardiografie Doppler

d) Cateterism cardiac

e) CT + RMN cardiac


29/30

Pericardita cronica constrictiva (5)c) Echocardiografie Doppler

o Ingrosarea foitelor pericardiceo Uneori apare epansament peric

o Semne de constrictie:

Miscare paradoxala a SIV

Rectitudinea peretelui postVS

Panta de decelerare a insuf pulmf. accelerata

inspiratorie a amplitudinii undei E (flux transmitral) Dil cavit dr, VCI + vv suprahepatice

d) Cateterism cardiac

o Tendinta de egalizare a p diastolice in vv periferice capilare pulmo p medii in urechiusa dr

o p telediastolice a VD = p diastolice in a. pulmo Curba de p VDaspect tipicdip-platoue) CT + RMN cardiac

o Ingrosarea peric + calcif

o Dil vv caveo VD deformat


30/30


Dg diferential

o Ciroza hepaticao IMA VD

o Fibroza endomiocardica

o CMR:

Echo Doppler cord

Doppler tisularEvolutie: in absenta pericardectomiei evol spre tablou de ciroza cuepansamente recidivante

Tratament:

a. Simptomatic:o Diuretic

o Evacuarea ascitei + epansament pleuralb. Chirurgical:

o Decorticarea foitelor peric + decalcificaresub circulatie extracorporeala

C15 - Pericardite

Documents

Transcript of C15 - Pericardite