București, 2018€¦ · recomandările de siguranță emise de CIAS în anul 2017. Definițiile...

RAPORT ANUAL PRIVIND SIGURANȚA 2017

București, 2018

2

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

MESAJUL DIRECTORULUI GENERAL ......................................................... 3

SUMAR EXECUTIV ......................................................................................... 4

INTRODUCERE............................................................................................... 6

PREZENTARE GENERALĂ ........................................................................... 7

TRANSPORT AERIAN COMERCIAL ............................................................. 8

AVIAȚIE GENERALĂ ȘI LUCRU AERIAN ................................................... 15

AERODROMURI ........................................................................................... 20

MANAGEMENTUL TRAFICULUI AERIAN ................................................... 23

RECOMANDĂRI DE SIGURANȚĂ ............................................................... 30

ANEXA I – DEFINIȚII ȘI ACRONIME ............................................................ 42

3

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

MESAJUL DIRECTORULUI GENERAL

Centrul de Investigații și Analiză pentru Siguranța Aviației Civile (CIAS), în

calitate de unică autoritate de investigații privind siguranța aviației civile din România,

într-un domeniu aflat în continuă dezvoltare și cu suficiente provocări, dorește să

depășească stadiul de organism tehnic de investigație a evenimentelor de aviație civilă

și să dezvolte un rol proactiv prin implementarea unei componente de analiză a

evenimentelor notificate, diseminare a informațiilor și sprijin în implementarea

conceptului “Just Culture” în domeniul aviației civile. Prin această nouă atitudine,

instituția noastră va veni în întâmpinarea atât a operatorilor aerieni, agenților

aeronautici și personalului calificat pentru desfășurarea zborurilor într-un mediu

crescut de siguranță, cât și a beneficiarilor direcți, pasagerii, în special, prin creșterea

încrederii în transportul aerian.

Scopul final al activității CIAS este acela de a analiza cât mai eficient și

profesionist evenimentele din domeniul aeronautic civil, de a reacționa cât mai rapid

prin rapoarte și studii în domeniul său de competență, totul în scopul menținerii unui

climat de încredere în aviația civilă și pentru îmbunătățirea siguranței zborurilor în

România.

În calitate de Director General al Centrului de Investigații și Analiză pentru

Siguranța Aviației Civile, am onoarea de a vă prezenta Raportul Anual privind

Siguranța pentru anul 2017.

Acest raport are ca scop informarea publicului cu privire la nivelul general de

siguranță din aviația civilă din România și cuprinde toate evenimentele de aviație civilă

produse în perioada 1 ianuarie 2017 - 31 decembrie 2017.

DIRECTOR GENERAL

Constantin VOICU

4

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

SUMAR EXECUTIV

Raportul anual privind siguranța aviației civile este întocmit pentru a

informa publicul despre nivelul de siguranță din aviația civilă din România.

În anul 2017 au fost raportate către CIAS 2.095 de evenimente de aviație

civilă, din care 1.826 de evenimente operaționale și 269 de evenimente ATM

tehnice.

Din cele 1.826 de evenimente operaționale raportate, 1.394 s-au produs pe

teritoriul României. Celelalte 432 de evenimente produse în afara țării noastre au

fost raportate de operatori înregistrați în România sau au avut la bord pasageri

români. Din cele 269 de evenimente ATM tehnice, 3 evenimente s-au produs la

unități de trafic aerian aparținând altor state.

În tabelul ce urmează se poate observa distribuţia evenimentelor

operaționale, în funcţie de clasa de severitate.

Clasa de severitate Nr. evenimente

Accidente 12

Incidente grave 9

Incidente majore 3

Incidente semnificative 16

Incidente 99

Evenimente fără afectarea siguranţei 1.673

Evenimente raportabile unde nu a existat intenție de zbor 14

Total 1.826

Tabel 1. Distribuția evenimentelor operaționale în anul 2017, în funcție de severitate

În anul 2017 s-au înregistrat în baza de date a CIAS 12 accidente și 9

incidente grave de aviaţie civilă. Dintre acestea, 11 accidente și 8 incidente grave

s-au produs pe teritoriul României, mai jos fiind prezentată distribuţia acestora.

5

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

În reprezentarea grafică de mai jos nu a fost inclus un incident grav care

s-a produs în faza de croazieră.

În anul 2017, în condițiile unei creșteri semnificative a traficului aerian, au

fost raportate 1.648 de evenimente de aviaţie civilă produse în operaţiunile de

transport aerian comercial, în creștere cu 61,4% față de 2016. Foarte important

de precizat este faptul că acest nivel ridicat de raportare s-a înregistrat în

contextul transmiterii către CIAS a rapoartelor de eveniment exclusiv în format

electronic. Din punct de vedere al severităţii, au fost înregistrate 1.541 de

evenimente fără efect asupra siguranței, 87 de incidente, 3 incidente majore, 11

incidente semnificative și 6 incidente grave.

Referitor la operaţiunile de aviație generală şi lucru aerian, în anul 2017 au

fost raportate către CIAS un număr de 72 de evenimente. Dintre acestea, 42 au

fost clasificate ca fiind fără efect asupra siguranței, 9 ca incidente, 4 ca incidente

semnificative, 3 ca incidente grave, 12 ca accidente și 2 ca evenimente unde nu

a existat intenție de zbor.

În ceea ce privește managementul traficului aerian, în anul 2017 au fost

raportate 269 de evenimente ATM tehnice din care 183 au fost clasificate E – fără

efect asupra serviciilor ATM și 86 au fost clasificate C – servicii ATM sigure, dar

degradate.

Figura 1. Distribuția accidentelor și incidentelor grave produse pe teritoriul României

6

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

INTRODUCERE

SCOP

Prezentul raport are ca scop informarea publicului cu privire la nivelul general

de siguranță din aviația civilă din România și cuprinde toate evenimentele de aviație

civilă produse în perioada 1 ianuarie 2017 – 31 decembrie 2017.

Publicarea raportului anual este realizată în conformitate cu prevederile

Regulamentului (UE) nr. 996/2010 privind investigarea și prevenirea accidentelor și

incidentelor survenite în aviația civilă și ale Regulamentului (UE) nr. 376/2014 privind

raportarea, analiza și acțiunile subsecvente cu privire la evenimentele de aviație civilă.

Pentru a asigura încrederea în sistemul de raportare a evenimentelor de aviație

civilă, CIAS garantează că informațiile incluse în raportările evenimentelor de aviație

civilă sunt protejate în mod adecvat și nu sunt utilizate în alte scopuri decât pentru

menținerea sau îmbunătățirea siguranței aviației civile.

CONȚINUT

Prezentul raport anual privind siguranța conține 7 capitole și 2 anexe.

În Capitolul 2 este prezentată situația evenimentelor raportate pentru perioada

2016-2017. Analiza evenimentelor de aviație civilă produse în operațiunile de transport

aerian comercial în anul 2017 este prezentată în Capitolul 3. Evenimentele de aviație

civilă produse în operațiunile de aviație generală și lucru aerian sunt prezentate în

Capitolul 4. În Capitolul 5 sunt prezentate evenimente de aviație civilă ce privesc

siguranța pe aerodromuri. Evenimentele de aviație civilă asociate managementului

traficului aerian sunt prezentate în Capitolul 6. În Capitolul 7 sunt prezentate

recomandările de siguranță emise de CIAS în anul 2017.

Definițiile termenilor utilizați în prezentul raport și semnificațiile acronimelor sunt

prezentate în Anexa I, iar în Anexa II este prezentată lista figurilor și a tabelelor.

7

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

PREZENTARE GENERALĂ

În anul 2017 s-a înregistrat o creştere cu 36,84% a evenimentelor raportate,

pe fondul creșterii semnificative a traficului aerian comercial, precum și al

implementării sistemului de raportare electronică la principalii operatori aeronautici din

România. În graficul de mai jos este ilustrată evoluţia numărului evenimentelor

raportate în perioada 2013-2017.

Figure 2. Distribuţia evenimentelor raportate în perioada 2013-2017

De asemenea, în graficul de mai jos se poate observa distribuţia evenimentelor

operaționale produse în perioada 2016-2017, în funcţie de severitate.

Figura 3. Distribuţia evenimentelor operaționale produse în perioada 2016-2017, în funcţie de severitate

În anul 2017, s-au produs 11 accidente pe teritoriul României, 6 dintre acestea

fiind produse în operațiunile de aviaţie generală şi lucru aerian și implicând aeronave

private cu MTOW sub 2.250 kg, celelalte 5 accidente fiind produse în timpul unor

activităţi de zbor cu paraşuta sau parapanta.

1273 1320 13571532

2095

0

500

1000

1500

2000

2500

2013 2014 2015 2016 2017

Evenimente raportabile unde nu a

existat intenție de

zbor

Fără afectarea siguranței

IncidenteIncidente

semnificativeIncidentemajore

Incidentegrave

Accidente

2,016 7 1051 72 16 1 9 14

2,017 14 1673 99 16 3 9 12

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

8

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

Pe parcursul anului 2017 au fost raportate şi înregistrate 1.648 de evenimente

de aviaţie civilă în operaţiunile de transport aerian comercial, din care 1.218 s-au

produs pe teritoriul României. Din punct de vedere al severităţii, au fost înregistrate

1.541 de evenimente fără efect asupra siguranței, 87 de incidente, 3 incidente majore,

11 incidente semnificative și 6 incidente grave.

Este necesară precizarea că acest capitol conține atât evenimente produse pe

teritoriul României, cât și evenimente produse în afara țării care au fost raportate de

operatori înregistrați în România, sau în care au fost implicate aeronave fabricate în

România.

TRANSPORT AERIAN COMERCIAL

9

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

În anul 2017 s-a înregistrat o creştere cu 61,4% față de 2016, a numărului

evenimentelor de aviaţie civilă în operaţiunile de transport aerian comercial.

În graficul următor se poate observa evoluția lunară a evenimentelor raportate,

fiind evidențiate clasele de severitate. Cele mai multe evenimente au fost raportate în

luna august, la fel ca în anul 2016, în timp ce în lunile ianuarie și februarie au fost

raportate cele mai puține evenimente.

Figura 4. Repartizarea lunară a claselor de evenimente, în funcție de severitate (2017)

În anul 2017 s-au înregistrat 6 incidente grave în operaţiunile de transport aerian

comercial, dintre care 5 s-au produs pe teritoriul României. Un incident grav s-a produs

în Republica Moldova, fiind implicat un operator român.

În data de 4 iunie 2017, după aterizarea pe pista RWY08 a Aeroportului Internațional

Chișinău, în procesul rulării, după intersecția TWY C1, o aeronavă tip ATR42-500 a

derapat în afara pistei. Efectuarea investigației privind siguranța aviației civile a

acestui incident grav a fost delegată de autoritatea de investigaţii privind siguranța

din Republica Moldova către Centrul de Investigații și Analiză privind Siguranța

Aviației Civile din România.

În data de 7 februarie 2017, o aeronavă Antonov AN-26 efectua o cursă cargo cu

plecare de pe Aeroportul Internațional Timișoara. După pornirea motoarelor, TWR

Timișoara a aprobat rularea aeronavei pentru pista în serviciu RWY 29 pe calea de

8974

105 113

143

122

184 191

153136

114 117

10

7

99

9

11

98

7

5 3

1

2

21

1

1

1

1

1

2

1

2

1

2 1

0

50

100

150

200

250

ian feb mar apr mai iun iul aug sep oct nov dec

Incidente semnificative

Incidente majore

Incidente grave

Incidente


10

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

rulaj M de pe platformă, apoi TWY C-L spre pistă. Aeronava a început rulajul pe

TWY M, iar la capatul platformei nu a urmat marcajul spre TWY C-L și a rulat drept,

depășind marcajul de delimitare a platformei, a trecut printre două balize marginale

şi a continuat rulajul pe o porţiune de iarbă de 10 metri, apoi pe vechea cale de rulaj

TWY F încă 30 de metri, după care s-a oprit. Cu ajutorul unui tractor s-a reuşit să

se răsucească aeronava spre platforma şi după pornirea motoarelor aeronava a

rulat înapoi pe platformă fără niciun fel de avarie.

În data de 22 iunie 2017, în jurul orei 17:54 UTC o aeronavă tip AIRBUS A321 a

început procedura de apropiere în vederea aterizării pentru pista 26R pe Aeroportul

Internațional “Henri Coandă” București-Otopeni. În ziua producerii evenimentului

pista 08L/26R avea pragul pistei 08L decalat din cauza unor lucrări de reparații ale

suprafeței betonate, în acest sens fiind în vigoare AIP Supplement 03/2017, care

intrase în vigoare în aceeași zi, începând cu ora 00:00. La ora 17:57 UTC, aeronava

a aterizat pe pista 26R și a început manevrele de frânare pentru reducerea vitezei.

Cu aproximativ 100 de metri înainte de pragul decalat al pistei 08L aeronava a frânat

puternic, a trecut peste balizajul luminos de sfârșit de pistă, apoi a continuat

frânarea încă aproximativ 100 de metri. După reducerea vitezei, aeronava a efectuat

o întorcere de 180 de grade, a rulat până la balizajul luminos peste care trecuse

anterior și a primit instrucțiuni pentru oprire de la TWR Otopeni, ulterior fiind tractată

la poziția de parcare. Aeronava nu a suferit avarii, iar din balizajul luminos de sfârșit

de pistă au fost distruse două lămpi.

În data de 17 iulie 2017, o aeronavă tip Antonov AN-26B, ce efectua o cursă cargo,

a fost implicată într-un incident grav pe Aeroportul Internațional Timișoara. La ora

20:32 LT, aeronava a început rulajul de la poziția de parcare către poziția de

așteptare pentru pista în serviciu 11, iar la ora 20:35 LT a primit autorizarea pentru

decolare. La scurt timp după ce aeronava a început rulajul pentru decolare, motorul

numărul 2 s-a oprit necomandat, fără alte indicații de funcționare anormală.

Comandantul echipajului a efectuat manevre pentru menținerea aeronavei pe

direcție, însă după ce a rulat aproximativ 200 de metri față de pragul pistei 11,

aceasta a virat spre dreapta și a ieșit circa 30 de metri pe suprafața înierbată din

banda de siguranță a pistei. Aeronava a revenit pe pistă utilizând mijloace proprii,

continuând rulajul până la platformă, parcând la poziția 13. Ulterior, aeronava a fost

11

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

repoziționată la poziția de parcare 9 în vederea efectuării unor teste funcționale

pentru motoare.

În data de 5 iulie 2017, o aeronavă tip BOEING 737 NG a decolat de pe aeroportul

Schonefeld din Berlin cu destinația Aeroportul Internațional “Henri Coandă”

București-Otopeni. În timpul apropierii inițiale, echipajul aeronavei a ascultat

informarea ATIS, informare care specifica faptul că pistele în uz 26L/26R sunt

contaminate cu apă, vântul din direcția 320º cu o intensitate de 12 kts, iar lungimea

pistei 26R/08L este redusă având capătul/pragul decalat cu 1.250 de metri. În zona

terminală de apropiere, luând legătura cu APP Bucureşti, echipajul aeronavei a

primit aprobarea pentru o apropiere ILS standard la pista 26R. Procedura de

apropiere ILS la pista 26R a decurs normal. În faza apropierii finale, TWR Otopeni

a informat echipajul aeronavei că direcția și intensitatea vântului

s-au modificat, respectiv din direcția 60º cu intensitatea de 10 kts. Odată cu

modificarea bruscă a condițiilor de vânt s-a declanșat și o aversă de ploaie

torențială. Aterizarea a avut loc normal în zona de touchdown a pistei. După

aterizare, echipajul a început frânarea aeronavei, dar nu a reușit să reducă viteza

de rulaj pentru a degaja pista pe TWY W și a continuat rulajul pe direcție depășind

capătul decalat al pistei cu aproximativ 100 de metri. În momentul depășirii acestuia,

aeronava a atins cu jamba dreaptă o baliză luminoasă supraterană.

În data de 10 august 2017, o aeronavă tip B737-400, ce efectua zborul pe ruta

LRBC-EGGW, a raportat depresurizare a cabinei, decizia comandantului fiind de a

reveni pe aeroportul de plecare, LRBC, aeronava aterizând în siguranţă.

Clasificarea raportărilor în una sau mai multe categorii de evenimente ajută la

identificarea problemelor privind siguranța aeriană și ne oferă o imagine solidă a

zonelor de risc și a tendințelor, făcând posibilă tratarea acestora în ordinea priorităților.

În graficul care urmează sunt prezentate principalele categorii de evenimente

raportate în anul 2017, în conformitate cu taxonomia ADREP, acestea reprezentând

aproximativ 92% din numărul total de evenimente de aviaţie civilă produse în

operaţiunile de transport aerian comercial.

12

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

Figura 5. Principalele categorii de evenimente

Ca și în anii anteriori, cele mai multe evenimente raportate au fost încadrate în

categoria OTHR. Un număr semnificativ de evenimente încadrate în această categorie

sunt întreruperi de apropiere cauzate de vremea nefavorabilă sau apropiere

nestabilizată. Tot în această categorie sunt incluse şi coliziunile/proximele coliziuni

neconfirmate cu păsări sau animale. Din punct de vedere al severităţii, în această

categorie au fost incluse 6 incidente, 4 incidente semnificative şi 578 de evenimente

fără efect asupra siguranţei.

Următoarea categorie din punct de vedere al numarului de evenimente este

SCF-NP. În această categorie regăsim evenimentele legate de defecţiuni ale

componentelor/sistemelor aeronavei sau funcţionarea defectuoasă a acestora,

excluzând defecţiuni ale sistemului de propulsie. În anul 2017 au fost raportate 245

astfel de evenimente. Din acestea, 1 eveniment a fost clasificat ca incident grav, 1 ca

incident semnificativ, 36 ca incidente, restul de 207 fiind clasificate ca evenimente fără

efect asupra siguranţei.

Categoria BIRD conține coliziunile aeronavelor cu păsări şi proximele coliziuni

cu păsări. În anul 2017 au fost raportate 237 astfel de evenimente, din care 5 au fost

clasificate ca incidente și 232 ca evenimente fără efect asupra siguranţei.

Evenimentele de securitate a zborului, precum atacuri laser asupra aeronavelor

sau pasageri turbulenţi la bord sunt incluse în categoria SEC. În anul 2017 au fost

înregistrate 156 astfel de evenimente,152 fiind clasificate ca fiind fără efect asupra

siguranţei şi 4 ca incidente.

În categoria MED sunt cuprinse urgențele medicale. Majoritatea evenimentelor

din această categorie nu prezintă un risc pentru siguranţa aeronavei. În anul 2017

35

38

39

46

47

88

156

237

245

588

0 100 200 300 400 500 600 700

TURB

WILD

ARC

WSTRW

RAMP

MED

SEC

BIRD

SCF-NP

OTHR

13

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

au fost raportate 88 astfel de evenimente, din care un eveniment a fost clasificat ca

incident, restul fiind fără efect asupra siguranţei.

În anul 2017 au fost raportate 47 de evenimente încadrate în categoria RAMP,

unde sunt incluse operațiunile de deservire a aeronavelor la sol. Din punct de vedere

al severității 9 au fost încadrate ca incidente, iar 38 ca evenimente fără efect asupra

siguranţei.

Evenimentele cauzate de condiții meteorologice nefavorabile, precum fulgere,

ploaie abundentă, furtuni etc. sunt incluse în categoria WSTRW. În anul 2017 au fost

incluse în această categorie 46 astfel de evenimente, 44 fiind clasificate ca fiind fără

efect asupra siguranţei si 2 incidente.

În categoria ARC sunt incluse evenimente ce privesc contactul anormal cu pista

sau cu suprafața de aterizare în faza de aterizare sau decolare a aeronavei. În anul

2017 au fost raportate 39 astfel de evenimente, 4 fiind clasificate ca incidente și 35 ca

evenimente fără efect asupra siguranței.

În categoria WILD au fost incluse 38 de evenimente, toate fiind evenimente fără

efect asupra siguranței.

Categoria TURB include turbulențele în zbor, în anul 2017 fiind raportate 35

astfel de evenimente, toate fiind fără efect asupra siguranţei.

În graficul următor se poate observa distribuţia evenimentelor raportate în

funcție de faza de zbor la momentul producerii evenimentului.

Figura 6. Repartizarea evenimentelor în funcție de faza de zbor

Apropiere34.99%

Croazieră20.35%

Aterizare16.40%

Staționare8.38%

Decolare13.30%

Taxi6.38%

Remorcare0.18%

Apropiere

Croazieră

Aterizare

Staționare

Decolare

Taxi

Remorcare

14

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

Cele mai multe evenimente raportate s-au produs în faza de apropiere (576 de

evenimente), mai mult de jumătate fiind întreruperi de apropiere, încadrate în categoria

OTHR. Tot în faza de apropiere regăsim și evenimente încadrate în categoriile SEC –

atacuri laser și BIRD – coliziuni sau proxime coliziuni cu păsări. Din numărul total de

evenimente produse în faza de apropiere, doar 15 sunt clasificate ca incidente și un

eveniment ca incident semnificativ, restul fiind considerate evenimente fără efect

asupra siguranței.

De asemenea, în faza de croazieră, se regăsesc 335 de evenimente, din care

un incident grav, 29 incidente, 8 incidente semnificative, 2 incidente majore şi 295


Majoritatea aeronavelor care operează zboruri de transport aerian comercial în

România sunt din categoria de masă (MTOW) 27.000-279.000 kg. Mai jos este

reprezentată grafic o repartizare procentuală a evenimentelor, în funcție de categoria

de masă a aeronavelor.

Figura 7. Repartizarea evenimentelor în funcție de MTOW

90.66%

8.19%

0.67% 0.49%

27 001 to 272 000 kg

5 701 to 27 000 kg

< 5 700 kg

> 272 000 kg

15

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

În anul 2017 au fost raportate 72 de evenimente privind operațiunile de aviaţie

generală şi lucru aerian. Dintre acestea, 42 au fost clasificate ca fiind fără efect asupra

siguranței, 9 ca incidente, 4 incidente semnificative, 3 incidente grave, 12 accidente și

2 evenimente raportabile unde nu a existat intenție de zbor.

Figura 8. Repartizarea evenimentelor pe clase de severitate

12

39

4

42

2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Accidente incidentegrave

Incidente Incidentesemnificative


Evenimente raportabile unde nu a

existat intenție de zbor

AVIAȚIE GENERALĂ ȘI LUCRU AERIAN

16

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

În ceea ce privește numărul de accidente și incidente grave, din cele 15

raportate în anul 2017, 14 au avut loc pe teritoriul României.

În graficul ce urmează se poate observa distribuţia accidentelor și incidentelor

grave din aviaţia generală şi lucru aerian, pe categorii de evenimente.

Figura 9. Accidente și incidente grave din aviația generală și lucru aerian pe categorii de evenimente

În categoria OTHR au fost incluse două accidente și un incident grav. În

incidentul grav inclus în această categorie a fost implicat un paramotor. În data de 9

aprilie 2017 a fost executat un zbor particular cu un paramotor în zona localității

Fundulea, în apropierea Lacului nr. 6. Zborul a fost efectuat deasupra solului, lacul

aflându-se în partea stângă a direcției de zbor. În momentul în care pilotul a decis

întoarcerea la locul de unde decolase, a efectuat virajul cu motoparapanta și astfel a

ajuns deasupra lacului. Din cauza estimării eronate a vitezei proprii de zbor și pe fondul

intensificării bruște a vântului, nu a mai putut controla corespunzător motoparapanta

și s-a prăbușit în lac.

Tot în această categorie regăsim un accident în care a fost implicată o

parapantă. În data de 22 mai 2017 parapanta a decolat de pe dealul Dezmir cu intenția

de a ateriza pe terenul de la baza dealului. Pe parcursul zborului a survolat curtea

Aeroclubului Cluj, dupa care a efectuat un viraj de 180 de grade la înălțime mică. Pe

parcursul virajului, parapanta a pierdut înălțime și s-a izbit de colțul nord-estic al

hangarului, la o înălțime de aproximativ 3 metri. În urma impactului cu hangarul și cu

solul, parapantistul a necesitat îngrijri medicale.

În data de 29 noiembrie 2017 în jurul orei 15:00, un elicopter AEROSPATIALE

AS350 a fost implicat într-un accident, pilotul privat executând un zbor privat autorizat

cu plan de zbor, accidentul fiind încadrat în categoria OTHR. Acesta a aterizat în zona

Muntele Mic pentru a inspecta vizual instalația de ski în execuție. La decolare, dupa

2

3

1

2 2

1 1

1

1

1

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

OTHR SCF-PP RE ARC LOC-I FUEL GTOW SCF-NP

17

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

pornire, a sesizat becul de avertizare “door” (ușă deschisă), a lăsat elicopterul pornit

și a coborât să siguranțeze ușa deschisă. După ce a coborât și a siguranțat ușa,

elicopterul s-a ridicat și s-a răsturnat, suferind avarii substanțiale. În urma

evenimentului nu au existat victime sau răniţi.

În categoria SCF-PP a fost inclus un accident în care a fost implicată o aeronavă

tip FK 9 MARK IV. În data de 19 august 2017, aeronava a decolat de pe un teren de

zbor aflat în zona localității Tătăruși din județul Iași, pentru a efectua zbor de agrement.

Imediat după desprinderea de sol, la o înălțime relativ mică, pilotul a introdus aeronava

într-un viraj pe stânga. În prima parte a virajului motorul aeronavei s-a oprit

necomandat. Din cauza înălțimii relativ mici și a poziției înclinate a aeronavei în

momentul opririi motorului, pilotul nu a mai putut redresa aeronava și nu a putut evita

impactul violent cu solul. În urma impactului cu solul pasagerul a supraviețuit, suferind

multiple leziuni, iar pilotul a fost proiectat în afara aeronavei, decedând. În urma

impactului, aeronava a fost avariată în totalitate.

În cel de-al doilea accident inclus în această categorie a fost implicată o

aeronavă ULM tip MAEFIN TOP FUN. În data de 9 decembrie 2017, după verificarea

aeronavei, a decolat și a efectuat 2,3 viraje la verticala aerodromului, după care, venind

la aterizare, pe pantă, s-au simțit ușoare trepidații, puterea motorului începând să

scadă, astfel încât nu s-a putut prinde pista și a aterizat pe un teren, la aproximativ 1

km de pragul pistei. Terenul fiind mai moale, s-a îndoit furca roții de bot și a atins solul

cu elicea care s-a rupt.

În data de 15 februarie 2017, o aeronavă tip YAK-52 a fost implicată într-un

accident încadrat în categoria SCF-PP în Belgia, cauzele producerii evenimentului

urmând a fi stabilite de autoritatea de investigații privind siguranța din Belgia.

În categoria RE au fost incluse un incident grav și un accident. În data de 19

iulie 2017, o aeronavă tip Diamond DA42 a fost implicată într-un incident grav, aceasta

decolând de pe Aeroportul Internațional Craiova în vederea executării unei misiuni de

fotogrametrie în zona orașului Petroșani. După un zbor de circa 4 ore, care s-a

desfășurat fără a prezenta vreun incident, pilotul a început executarea manevrelor de

aterizare. Astfel, la ora locală 10:37, aeronava a aterizat pe același aeroport de unde

decolase. Aterizarea a decurs normal, iar după luarea contactului cu pista aeronava a

rulat aproximativ 300 de metri, după care roata trenului de aterizare principal de pe

partea stângă s-a spart, ceea ce a făcut ca aeronava să vireze spre stânga. Pilotul a

18

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

efectuat manevre pentru menținerea aeronavei pe direcție, însă după ce a mai rulat

aproximativ 150 de metri, aceasta a ieșit circa 10 metri pe suprafața înierbată de lângă

pistă.

În accidentul inclus în aceasta categorie a fost implicată o aeronava tip

CESSNA T182 T. În data de 9 iunie 2017, la ora 12:15 UTC pilotul a aterizat pe pista

08R a Aerodromului Traian Dârjan. Din cauza pistei scurte și proaspăt curățată de

iarbă nu a reușit să frâneze în limitele ei, a ieșit în afara pistei și a oprit avionul într-un

șanț. Pilotul a oprit motorul și a ieșit nevătămat din aeronavă.

În categria ARC au fost incluse două accidente în care au fost implicate o

parașută și o parapantă. CIAS a fost notificat în data de 11 noiembrie 2017, despre

producerea unui eveniment de aviație civilă pe Aerodromul Clinceni din județul Ilfov,

în care a fost implicat un parașutist. Pe baza declarațiilor martorilor, se presupune că

parașutistul nu a apreciat corect înălțimea de ieșire din ultimul viraj efectuat înainte de

aterizare și a luat contact dur cu solul. În urma acestei aterizări dure, acesta a fost

rănit, dar a rămas conștient. Parașutistul a fost transportat la spital de echipajul de

prim ajutor sosit la locul evenimentului.

De asemenea, în data de 12 noiembrie 2017, CIAS a fost notificat despre

producerea unui eveniment de aviație civilă în zona localității Sânpetru din județul

Brașov, în care a fost implicat un parapantist. Din relatarea făcută de organele de

cercetare judiciară care au efectuat cercetarea la locul producerii evenimentului, a

reieșit că evenimentul s-a datorat unei erori de pilotare a parapantei. În urma impactului

cu solul, parapantistul a fost rănit, fiind transportal la spital pentru o evaluare medicală

completă.

În categoria LOC-I sunt incluse două accidente în care au fost implicate

parapante. În data de 30 august 2017, proprietarul parapantei tip UP - Makalu3 s-a

deplasat în localitatea Borșa din județul Maramureș pentru a efectua un zbor de

agrement. Acesta a luat telescaunul de la baza pârtiei Runc-Știol, apoi a urcat pe

platoul Știol, de unde a decolat. La un moment dat după lansare, în momentul efectuării

unui viraj la dreapta, pilotul parapantei a intrat într-o evoluție necontrolată din care nu

a mai putut ieși și s-a izbit cu solul. În urma impactului cu solul, pilotul a decedat.

De asemenea, tot în această categorie regăsim un alt accident produs în data

de 13 septembrie 2017, când o parapantă s-a prabușit în zona Gâdinți din județul

Neamt.

19

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

În data de 21 septembrie 2017, o aeronavă neînregistrată tip FLY SYNTHESIS

STORCH s-a prăbușit lângă Vîntu de Jos. Având în vedere faptul că a fost un

eveniment ilicit, acesta nu s-a investigat, evenimentul fiind încadrat în categoria FUEL.

În data de 30 aprilie 2017, la aerodromul "Kings Land" din localitatea Ineu, la

tractarea planorului D3954 de către mosor pentru decolare, la un moment dat s-a

întrerupt tractarea și planorul a aterizat forțat. Pilotul a ieșit din planor, în timp ce

pasagerul a rămas în planor și a fost scos de către personalul de pe ambulanță. S-au

produs avarii la trenul de aterizare, la coadă și la cupola carlingii. Accidentul a fost

încadrat în categoria GTOW.

Un incident grav a fost inclus în categria SCF-NP. În data de 24 august 2017,

în jurul orei 19:50 LT, o aeronavă tip TL-9 STAR a efectuat un tur de pistă pe

Aerodromul teritorial Ghimbav. După aterizarea pe pista 03 a aerodromului, pilotul a

intenționat să întoarcă aeronava și să ruleze spre poziția de parcare, moment în care

jamba de bot s-a secționat în două părți și s-a separat. Din cauza acestui lucru, elicea

aeronavei a intrat în contact direct cu solul, una dintre pale rupându-se. În urma

producerii acestui eveniment nu au existat victime.

În anul 2017, majoritatea evenimentelor din categoria de aviație generală și

lucru aerian s-au produs în faza de croazieră (în zbor). O distribuție procentuală a

evenimentelor în funcție de faza de zbor este redată în graficul de mai jos.

Figura 10. Distribuția în procente a evenimentelor din aviația generală și lucru aerian, în funcție de faza de

zbor

Apropiere12%

Croazieră29%

Aterizare

22%

Manevre în zbor la joasă înălţime

2%

Staționare9%

Decolare21%

Taxi5%

Apropiere

Croazieră

Aterizare

Manevre în zbor la joasă înălţime

Staționare

Decolare

Taxi

20

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

Evenimentele de aviație civilă specifice aerodromurilor se împart în mai multe

subcategorii. Cel mai întâlnite sunt incursiunile la pistă ale aeronavelor, ale vehiculelor

ce se deplasează pe suprafața de mișcare, ale animalelor și ale persoanelor, ieșirea

din pistă a aeronavelor, coliziuni ale unei aeronave cu o altă aeronavă, persoană,

vehicul, obstacol, clădire, structură în timpul rulajului către și dinspre o pistă în serviciu,

coliziuni sau proxime coliziuni ale aeronavelor cu păsări și animale, evenimente

produse în timpul operațiunilor de deservire la sol a aeronavelor, dar și cele legate de

cedări ale balizajului, marcaje necorespunzătoare, obiecte străine pe pistă sau

nerespectarea regulamentelor de deplasare pe suprafața de mișcare.

Evaluarea și controlul evenimentelor de aviație civilă specifice aerodromurilor

necesită o deosebită atenție în contextul creșterii constante a traficului aerian în ultimii

ani și, implicit, a creșterii numărului de aeronave ce operează zilnic pe fiecare aeroport.

În anul 2017 s-a înregistrat un număr de 345 de evenimente raportate specifice

aerodromurilor, în creștere faţă de anul 2016. Din punct de vedere al severității, 337

de evenimente au fost clasificate fără efect asupra siguranței, 6 incidente, un

eveniment fără intenție de zbor și un accident. Accidentul s-a produs pe Aerodromul

AERODROMURI

21

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

Ineu, fiind implicat un planor. În timpul tractării acestuia, s-a întrerupt tractarea şi

planorul a aterizat forţat.

Figura 11. Repartizarea lunară a evenimentelor raportate, produse pe aerodromurile din România

În anul 2017 au fost raportate către Centrul de Investigații și Analiză pentru

Siguranța Aviației Civile, 213 evenimente încadrate în categoria coliziuni ale

aeronavelor cu păsări (BIRD), acestea reprezentând mai mult de jumătate din totalul

evenimentelor specifice aerodromurilor. Două evenimente din această categorie au

fost clasificate ca incidente, restul fiind fără efect asupra siguranței.

Din punct de vedere al numărului de evenimente raportate, următoarea

categorie este ADRM, în aceasta fiind incluse evenimentele asociate cu pistele, căile

de rulare, platforma, zona de parcare a aeronavelor, clădirile, structurile, obstacolele,

balizajul, marcajele, procedurile și standardele unui aerodrom civil autorizat. În

această categorie au fost incluse 55 de evenimente, toate fiind clasificate ca


În categoria WILD se regăsesc incursiuni cu animale la pistă. În anul 2017 au

fost raportate 47 de astfel de evenimente, toate fiind clasificate ca evenimente fără

efect asupra siguranței.

În categoria RAMP au fost incluse 23 de evenimente, din care 4 au fost

clasificate ca incidente.

În categoria RI au fost incluse trei evenimente fără afectarea siguranţei.

În categoriile GCOL, GTOW, ICE şi OTHR au fost incluse 4 evenimente.

915 16

9

3746

54 53

33 29

15211

1

1

1

11

1

1

0

10

20

30

40

50

60

ian feb mar apr mai iun iul aug sep oct nov dec

Accidente

Evenimente raportabile unde nu a existat intenție de zbor

Incidente

Fără afectarea siguranei

22

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

Figura 12. Distribuția evenimentelor specifice aerodromurilor, pe categorii

În ceea ce privește locul producerii evenimentelor, cele mai multe, în număr de

159, s-au produs pe Aeroportul Internațional “Henri Coandă” Bucureşti-Otopeni,

acesta având un număr de mișcări de aeronave mult mai mare decât orice alt aeroport

din România. Pe Aeroportul Internațional Timișoara s-au produs 50 de evenimente

specifice aerodromurilor.

Figura 13. Repartizarea evenimentelor pe principalele aerodromuri din România

211

55 47

19 3 1 1

2

4

1 10

50

100

150

200

250

BIRD ADRM WILD RAMP RI GCOL GTOW ICE OTHR

AccidentEvenimente raportabile unde nu a existat intenție de zborIncidentFără afectarea siguranței

156

50 39 3014 11 11 9 7 5

3

1

10

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Accident

Evenimente raportabile unde nu a existat intenție de zbor

Incident


23

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

Acest capitol reprezintă o sinteză a datelor privind siguranța sistemului de

Management al Traficului Aerian (ATM) și cuprinde toate evenimentele ATM produse

în anul 2017 în FIR București.

CIAS fiind organismul responsabil pentru colectarea, prelucrarea, evaluarea și

stocarea în baza de date unică la nivel național a datelor privind siguranța și analiza

evenimentelor de aviație civilă, asigură raportarea catre EUROCONTROL a datelor

solicitate prin intermediul mecanismului de raportare Annual Summary Template, în

termenele stabilite.

Mecanismul actual în vigoare privind colectarea datelor de siguranță va fi

păstrat până la sfârșitul perioadei de referință RP2 2015-2019, cu perspectiva

eliminării treptate de la începutul perioadei de referință RP3 2020-2024. Activitățile

legate în prezent de calitatea datelor și optimizarea raportării AST sunt redirecționate

către sprijinirea îmbunătățirii calității și completitudinii datelor în Fișierul European

Centralizat.

MANAGEMENTUL TRAFICULUI AERIAN

24

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

Regulamentul de punere în aplicare (UE) nr. 390/2013 al Comisiei din 3 mai

2013 de instituire a unui sistem de performanță pentru serviciile de navigație aeriană

și pentru funcțiile de rețea stabilește planul de performanță pentru serviciile de

navigație aeriană și funcțiile rețelelor ATM si definește perioada de referință RP2 2015-

2019 privind raportarea aplicării metodologiei de analiză a riscului RAT.

Țintele de performanță la nivelul Uniunii Europene, adoptate de către Comisia

Europeană pentru perioada de referință RP2 sunt prezentate în Tabelul 2.

Aplicarea metodologiei RAT pentru evaluarea severităţii

Componenta Ground

(la nivelul ANSP)

2015 2016 2017 2018 2019

Obiective la nivel UE

SMI ≥80% 100%

RI ≥80% 100%

ATM-S ≥80% 100%

Componenta Overall/

(la nivel național)

2015 2016 2017 2018 2019

Obiective la nivel UE

SMI ≥80% ≥80% ≥80%

RI ≥80% ≥80% ≥80%

ATM-S ≥80% 100%

Tabel 2. Obiectivele de performanță pentru perioada de referință RP2

Raportarea evaluării componentei ATM Overall folosind metodologia de analiză

a riscului RAT, efectuată de CIAS, pentru evenimentele care se încadrează în cele trei

categorii cu obiective de performanță SMI, RI și ATM specific, este ilustrată în tabelul

următor:

Evenimente Total Evaluate folosind metodologia RAT Grad de realizare

ATM Specifice 254 254 100%

SMI 10 10 100%

RI 3 3 100%

Tabel 3. Rezultatele aplicării metodologiei RAT pentru anul 2017

Rezultatele evaluării se încadrează în țintele stabilite la nivel European, fiind

înregistrate și în baza de date unică la nivel național.

25

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

Clasificarea severității evenimentelor ATM operaționale

Categoriile de interes ale evenimentelor ATM operaționale înregistrate la nivel

european, sunt reprezentate de încălcările eșalonării minime (SMI), incursiunile la

pistă (RI), pătrunderile neautorizate în spațiul aerian controlat (UPA) și devierile

aeronavelor de la autorizările ATC (CLR) care pot conduce la o evenimente de tip level

bust (LB).

În spațiul aerian al României, la nivelul anului 2017 s-au produs 10 încălcări ale

eșalonării minime, 3 incursiuni la pistă, 19 pătrunderi neautorizate în spațiul aerian

controlat și 18 devieri ale aeronavelor de la autorizarile ATC/ATM. Din categoria devieri

de la autorizările ATC, 6 au fost reprezentate de evenimente de tip level bust.

Orice analiză de siguranță la nivel național sau european depinde de evaluarea

completă și consecventă a severității, efectuată la nivel de stat, pentru a permite

vizibilitatea completă a nivelurilor actuale ale riscului. Numărul total al evenimentelor,

alături de severitatea rezultată, este reprezentat în Figura 14.

Figura 14. Distribuția evenimentelor ATM operaționale

Așa cum se poate observa și în figura de mai sus, în categoria SMI au fost

înregistrate două incidente majore.

În primul eveniment au fost implicate două aeronave, un Airbus 320 și un Airbus

321. După splitarea unui sector, controlorul de trafic nu a stabilit clar ce aeronavă

urmează să fie transferată în celălalt sector și ce aeronavă să ramână. A autorizat

coborârea aeronavei A321 fără o coordonare în prealabil cu celălalt sector de trafic și

2

6

5

13

2

3

5

16

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

UPA

SMI

RI

LB

CLR

Incident major Incident semnificativ Fară afectarea siguranței

26

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

fără să observe aeronava A320 venind din sens opus. Ambele aeronave au raportat

alarme TCAS RA la bord și au inițiat acțiuni de evitare a conflictului.

În urma finalizării investigației interne privind siguranța, s-a constatat că

evenimentul este de tip Blind Spot, așa cum este el descris de către Eurocontrol, iar

acest tip de eveniment nu poate fi corectat prin pregătire specifică la simulator.

Totodată, a fost evidențiat faptul că persoanele implicate în eveniment nu au avut

probleme de competență.

În cel de-al doilea eveniment, în încălcarea eșalonării minime laterale radar între

două aeronave pe traiectorii convergente din direcții opuse, au fost implicate două

aeronave, un Airbus 320 și un Boeing 735. Controlorul de trafic nu a sesizat diferența

dintre rata de urcare a celor două aeronave. Este posibil ca și diferența de greutate să

fi fost un factor care a condus la o apropiere rapidă pe verticală a celor două aeronave.

Nu au fost raportate alerte TCAS.

O categorie importantă au reprezentat-o pătrunderile neautorizate în spațiul

aerian controlat (UPA). Analiza evenimentelor raportate în 2017 indică în mod clar, la

fel ca în 2016, faptul că încălcările spațiului aerian sunt comise de aeronave ce

efectuează operațiuni de aviație generală. Cele mai multe astfel de zboruri sunt

executate în afara zonelor controlate și sunt, în general, efectuate de piloți de agrement

cu experiență redusă și mai puțin instruiți, spre deosebire de zborurile IFR care sunt

efectuate în spațiul aerian controlat sub supravegherea unităților de trafic aerian.

O altă categorie de interes o reprezintă interferențele laser. Monitorizarea

utilizării rău intenționate a laserelor de mare putere este o preocupare la nivel mondial.

Acest tip de incidente reprezintă un posibil risc pentru siguranța aeronavei, în special

în timpul apropierii finale. În România sunt în dezbatere propuneri de modificare a

codului aerian civil – varianta integrată (civil-militară), care stipulează ca Ministerul

Transporturilor și Ministerul Apărării Naționale să stabilească, prin ordin comun,

restricții privind utilizarea de fascicule luminoase îndreptate către aeronave aflate

într-una din fazele zborului sau către turnuri de control al traficului aerian.

27

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

Figure 15. Distribuția evenimentelor de tip interferențe laser în funcție de locație

În FIR Bucuresti, în anul 2017 s-au înregistrat 112 de evenimente de tip

interferențe laser, 3 dintre acestea fiind clasificate ca incidente, iar celelalte fiind

clasificate fără efect asupra siguranței zborului.

Clasificarea severității evenimentelor ATM specifice

Evenimentele ATM specifice sunt evenimente care afectează funcțiile de

comunicații, navigație, distribuție și procesare date, supraveghere, support de

informare aeronautică, management al spațiului aerian și securitatea sistemului ATM.

Așa cum se poate observa și în Figura 16, evenimentele de tip ATM specifice s-au

plasat pe locul secund, reprezentând 15,89% din numărul total de evenimente.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

28

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

Figura 16 Distribuția numărului total de evenimente produse în FIR București, în funcție de categoriile din taxonomia ADREP

Disponibilitatea resurselor adecvate pentru codificarea evenimentelor ATM

raportate și introducerea lor în bazele de date naționale este esențială pentru analiza

efectuată de către fiecare stat membru și, în particular, pentru calitatea analizei globale

efectuate pentru SRC, bazată pe datele mecanismului de raportare AST.

În anul 2017, față de anul precedent, CIAS a înregistrat o diminuare cu 26,31%

a numărului de evenimente ATM specifice, raportând prin mecanismul AST un număr

de 254 de evenimente, toate având severitatea determinată prin utilizarea

metodologiei RAT.

Din numărul total de evenimente ATM specifice raportate, în funcție de efectul

asupra capacității de a furniza servicii ATM sigure, 67,7% au fost clasificate E – fără

efect asupra serviciilor ATM și 32,3 % au fost clasificate C – servicii ATM sigure, dar

degradate.

0 100 200 300 400 500 600

ICE

GTOW

F-NI

GCOL

AMAN

LOC-I

CABIN

RI

RE

FUEL

MAC

TURB

NAV

RAMP

ARC

SCF-PP

WSTRW

WILD

ADRM

MED

SEC

SCF-NP

BIRD

ATM

OTHR

29

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

Figura 17 Distribuția evenimentelor ATM specifice

Clasificarea evenimentelor ATM specifice după funcția afectată:

- Întreruperea funcției de supraveghere – SUR

S-au înregistrat 61 de evenimente, din care 40 cu severitate C – servicii ATM

sigure, dar degradate și 21 cu severitate E – fără efect asupra serviciilor ATM.

- Întreruperea funcțiilor suport de informare aeronautică – AIS


sigure, dar degradate și 6 cu severitate E – fără efect asupra serviciilor ATM.

- Întreruperea funcției de procesare și distribuție a datelor – DPS


sigure, dar degradate, iar 26 cu severitate E – fără efect asupra serviciilor ATM.

- Întreruperea funcției de navigație – NAV



- Întreruperea funcției de comunicații – COM



21

6

2618

14

40

54

30

34

23

0

10

20

30

40

50

60

70

SUR AIS DPS NAV COM

C

E

30

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

Pe parcursul anului 2017 CIAS a emis un număr de 21 de recomandări de

siguranță ca urmare a finalizării investigațiilor privind siguranța.

Pe parcursul acestui an, au fost clasificate ca “închise” un număr de 12

recomandări privind siguranța emise în anii anteriori. De asemenea, au fost

monitorizate celelalte 38 de recomandări rămase încă “deschise”, printre care și cele

21 emise în anul 2016, pentru care au fost făcute noi adrese, continuând ciclul până

în momentul în care răspunsul primit este considerat de către investigatori ca fiind

adecvat.

Recomandările rămân deschise chiar și în situația când anumite părți din

acestea sunt implementate, însă nu în totalitate, astfel statusul rămânând deschis cu

răspuns de parțial adecvat.

Situația recomandărilor de siguranţă stocate în baza de date SRIS în anul 2017

este prezentată în tabelul de mai jos, în funcție de stadiul acestora, de evaluarea lor și

data la care acestea au fost emise.

RECOMANDĂRI DE SIGURANȚĂ

Nr. Cod recomandare Data

emiterii Referință Adresant Status

1. SR-71.2016-11-20, B 16.01.2017 Informarea pasagerilor

Ministerul Transporturilor

Deschisă

2. SR-72.2016-11-20, B 16.01.2017 Informarea pasagerilor

EASA Deschisă

3. SR-73.ACC.2015-06-19, CALIDUS.OK-UWC 23.CS

01.02.2017 Instruire Aeroclubul României

Deschisa

4. SR-74.IG.2016-06-16,Apollo-Fox.YR-5160.DJ

16.03.2017 Certificări ale aeronavelor / Întreținere aeronave

Aeroclubul României

Deschisă


16.03.2017 Certificări ale aeronavelor / Întreținere aeronave


Deschisă


16.03.2017 Întreținere aeronave HALLEY KFT, Ungaria

Deschisă

7. SR-77.ACC.2009-07-03, Festival F 40R.YR-5147.IF

24.05.2017 Instruire/Formare Aeroclubul României

Deschisă


24.05.2017 Instruire/Formare Ministerul Transporturilor

Deschisă

9. SR-79.ACC.2016-08-08, STORCH H.S.YR-5009.AG


Deschisă

31

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

În urma activitățiilor de investigație desfașurate de către comisiile numite la

nivelul CIAS, în anul 2017, din totalul rapoartelor de investigație finalizate și publicate,

9 conțin recomandări privind siguranța. Rapoartele ce au fost finalizate cu recomandări

de siguranță au fost întocmite în urma unor accidente și incidente grave produse în

anii 2009, 2014, 2015, 2016 și 2017.

Două recomandări de siguranță au fost emise în urma unui incident grav din

anul 2017 al cărui raport de investigație este încă în lucru, iar alte două recomandări

de siguranță au fost emise în urma unei sesizări primite de către CIAS de la un

pasager.

10. SR-80.ACC.2016-09-04, Cessna 150M.HA-SKF.BH

06.06.2017 Certificări ale aeronavelor

Autoritatea Națională de Transporturi – Autoritatea Aeronautică din Ungaria

Deschisă

11. SR-81.IG.2017-06-22, AIRBUS A321.TC-JMH.IF

04.07.2017 Aerodrom

Compania Națională Aeroporturi București

Deschisă


05.07.2017 Proceduri de supraveghere/audit

AACR Deschisă

13. SR-83.ACC.2016-08-03, Aerodyne.441.BV


Deschisă

14. SR-84.ACC.2016-05-28. Ixess/arv TANARG 912. YR-5132. BR


Deschisă



Ministerul Transporturilor

Deschisă



AACR Deschisă

17. SR-87.ACC.2014-08-23. IKARUS C22. YR-5071. MM

21.09.2017 Întreținere aeronave COMCO IKARUS (BFU)

Deschisă


20.09.2017 Certificări ale aeronavelor


Deschisă


20.09.2017 Întreținere aeronave Aeroclubul României

Deschisă

20. SR-90.ACC.2017-06-09.Cessna182P.F-BXZI.CJ

23.10.2017 Instruire/Formare AACR Deschisă


23.10.2017 Operațiuni ale aeronavelor/Aerodrom


Deschisă

Tabel 4. Recomandări de siguranță emise în anul 2017

32

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

➢ În luna ianuarie 2017, CIAS a primit o sesizare a unui pasager cu privire la lipsa

instrucțiunilor de siguranță la bordul aeronavelor în limba română pe cursele

interne din România ale unui operator străin.

În urma unei analize și a unor adrese oficiale de la operatori, au fost emise

două recomandări de siguranță:

1. SR-71.2016-11-20, B

Se recomandă Ministerului Transporturilor să întreprindă toate demersurile

necesare prin care să se asigure că toți operatorii care efectuează zboruri

domestice (pe teritoriul României) și cărora li se aplică prevederile

CAT.OP.MPA.170 Informarea pasagerilor din Regulamentul (UE) nr. 965/2012

furnizează informațiile de siguranță pentru cazurile de urgență și în limba română.

2. SR-72.2016-11-20, B

Se recomandă EASA să întreprindă toate demersurile necesare astfel încât

operatorii care efectuează zboruri domestice să furnizeze informațiile de siguranță

pentru cazurile de urgență prevăzute în CAT.OP.MPA.170 Informarea pasagerilor

din Regulamentul (UE) nr. 965/2012 și în limba oficială a statului pe teritoriul căruia

se efectuează zborul.

➢ În data de 19 iunie 2015, pilotul (proprietarul) aeronavei ultraușoare tip Girocopter

Calidus înmatriculată OK-UWC 23 și-a pregătit aeronava în vederea efectuării de

zboruri în zona aerodromului Caransebeș. Pilotul a decolat în vederea efectuării

unui tur de pistă, iar la aterizare a efectuat niște manevre care au dus la

răsturnarea girocopterului. Cauza producerii accidentului a constituit-o eroarea în

tehnica de pilotaj, pe fondul unei aterizări cu vânt lateral, a lipsei de experiență pe

acest tip de aeronavă și al unor deprinderi în tehnica pilotajului, însușite în timp la

motoparapantă.

În urma acestei investigații, comisia numită a emis o recomandare de

siguranță:

SR-73.ACC.2015-06-19, CALIDUS.OK-UWC 23.CS

Autoritatea de licențiere va avea în vedere ca în procesul de instruire și/sau

formare a piloților de autogir să se asigure, mai ales pentru cei care au zburat

anterior motoparapante și/sau motodeltaplane, exerciții de rulaj, tip jaloane pentru

33

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

înfrânarea instictului format la rulajul cu aceste tipuri de aparate, și după caz, cel

puțin o aterizare cu instructor pe o pistă betonată.

➢ În data de 16 iunie 2016, proprietarul aeronavei tip Apollo Fox, identificată cu

numărul YR-5160, a planificat un zbor particular cu această aeronavă de pe

Aerodromul “Balta-Verde” din Craiova, județul Dolj. Acesta a scos aeronava din

hangar și a început să facă verificările la sol înainte de zbor. După atingerea

performanțelor la sol ale motorului, aeronava a început rulajul către pista înierbată

a aerodromului, în vederea decolării. După un rulaj de aproximativ 40 de metri,

șuruburile de prindere ale trenului principal stâng s-au rupt, iar aeronava s-a

înclinat ușor pe partea stângă, până când aripa a luat contact cu solul. Aeronava

a fost ușor avariată, având trenul de aterizare stâng desprins de structura

fuzelajului, flaperonul stâng avariat la vârf și sistemul de susținere al aripii stângi

deformat.

Incidentul grav s-a produs din cauza ruperii șurubului cu piuliță din capătul exterior

al trenului de aterizare stâng, ca urmare a solicitării la oboseală, pe fondul unui

oțel și a unei tehnologii necorespunzătoare folosite la producția acestuia și a unei

întrețineri necorespunzătoare a sistemului de prindere a trenului de aterizare.

În urma acestei investigații, comisia numită a emis un număr de trei

recomandări de siguranță:


Se recomandă Aeroclubului României ca în procesul reînnoirii Certificatului de

Identificare al unei aeronave din clasa ULM să se verifice respectarea programului

de întreținere al aeronavei recomandat de producător.


Se recomandă Aeroclubului României să aibe în vedere, în momentul în care un

proprietar de ULM depune Dosarul Tehnic în vederea identificării unei aeronave,

ca Manualul de Întreținere al respectivei aeronave să conțină instrucțiuni detaliate

de efectuare a lucrărilor programate.


Se recomandă producătorului aeronavei HALLEY KFT completarea Manualului de

Întreținere al aeronavei Apollo Fox cu proceduri detaliate de efectuare a lucrărilor

34

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

de întreținere recomandate, precum și modul de interpretare a rezultatelor

inspecțiilor/verificărilor.

➢ În data de 03 iulie 2009, un pilot instructor și un pilot elev au executat pe

Aerodromul Clinceni din județul Ilfov, un zbor de instruire practică necesar pentru

reînnoirea licenței de pilot a elevului cu aeronava Festival R 40F, identificată YR-

5147. Conform declarației instructorului de zbor, care urmărea evoluția aeronavei,

după reducerea motorului, pilotul a efectuat un viraj spre dreapta, pentru a ateriza

în sens opus decolării. În timpul virajului, aeronava a intrat într-un un picaj

pronunțat, cu înclinare pe aripa dreaptă, până aproape de sol. Cu scurt timp înainte

de impact, pilotul-elev a reușit o redresare parțială, dar din cauza înălțimii mici la

care se afla, nu a ieșit complet din această evoluție și a luat contact placat cu solul.

În urma impactului, aeronava a fost distrusă în totalitate, a luat foc, iar pilotul a

decedat.

Cauza producerii accidentului a fost angajarea aeronavei în urma reducerii turației

motorului la ralanti pe panta de urcare, concomitent cu executarea virajului pe

partea dreaptă.

În urma acestei investigații, comisia numită a emis un număr de două



Se recomandă Aeroclubului României mediatizarea acestui eveniment și

accentuarea în cadrul organizației de instruire asupra importanței respectării

limitărilor de exploatare impuse de constructorii aeronavelor, precum și asupra

respectării normelor de siguranță impuse prin procedurile interne.


Se recomandă Ministerului Transporturilor completarea legislației în vigoare

RACR-LPAN ULM prin introducerea unui standard de pregătire la care instructorii

de zbor să se raporteze în întocmirea programului de instruire practică în zbor și

care să cuprindă obligativitatea ca toate simulările de cazuri speciale să se

efectueze în dublă comandă, cu un instructor de zbor calificat.

➢ În data de 08 august 2016, un pilot voluntar al Aeroclubului României a executat

mai multe zboruri pe Aeroclubul Teritorial Henry Coandă Pitești din județul Argeș,

35

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

cu mai multe tipuri de aeronave. După efectuarea acestor zboruri, pilotul i-a

transmis unui mecanic să pregătească aeronava de tip STORCH H.S., identificată

cu numărul YR-5009, pentru a efectua un zbor particular de la terenul aeroclubului

la un teren de zbor din zona localității Topoloveni din județul Argeș, la o înălțime

de zbor de 200 de metri. În jurul orei 10:25 LT, pilotul și un pasager s-au urcat în

aeronavă și în jurul orei 10:35 LT, aeronava a decolat de pe terenul aeroclubului

Pitești către Topoloveni, iar după aproximativ 10 minute de zbor motorul aeronavei

a avut câteva simptome de oprire. Pilotul a căutat un teren de aterizare,

considerând că zborul către terenul de aterizare Topoloveni este incert în acele

condiții dar, la scurt timp, motorul s-a oprit și pilotul a aterizat forțat pe un teren

agricol cultivat cu porumb, la aproximativ 1 km SSE de localitatea Topoloveni. În

urma impactului cu terenul aeronava a fost ușor avariată.

Cauza producerii accidentului a constituit-o oprirea motorului din cauza lipsei

combustibilului, pe fondul interpretării eronate de către pilot a nivelului de

combustibil aflat în rezervoare înainte de începerea zborului.


siguranță:

SR-79.ACC.2016-08-08, STORCH H.S.YR-5009.AG

Se recomandă Aeroclubului României, în calitate de autoritate de certificare,

mediatizarea acestui accident în scopul conștientizării piloților de aeronave din

clasa ULM asupra riscului verificării necorespunzătoare înainte de zbor a cantității

de combustibil din rezervoare și a tipurilor de zboruri ce pot fi efectuate cu

aeronave ULM neomologate.

➢ În data de 04 septembrie 2016, în jurul orei 19:20 LT, o aeronavă de tip Cessna

150M înmatriculată HA-SKF a decolat de pe terenul de zbor Ineu din județul Bihor,

având la bord două persoane (pilotul și un pasager), pentru efectuarea unui zbor

particular în zona CTR Oradea la altitudinea de 2000 ft (600 m). După aproximativ

30 de minute de zbor, la SE de Oradea, lângă localitatea Cheriu, pilotul a auzit

zgomote anormale produse în funcționarea motorului aeronavei, precum și

scăderea turației acestuia. A verificat ceilalți parametri ai motorului, fără a observa

anomalii. La acționarea manetei de gaze, pilotul a observat că turația nu se

modifică. Pentru că motorul nu mai furniza putere, pilotul a început o coborâre

36

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

lentă în căutarea unui teren pentru o aterizare de urgență întrucât, în condițiile

date, zborul către terenul de zbor Ineu sau Aeroportul Internațional Oradea nu mai

era posibil. La scurt timp, pilotul a observat fum în cabină, moment în care a decis

să efectueze aterizarea de urgență. Luând în considerarea configurația terenului,

precum și obstacolele prezente în zonă, acesta a ales pentru aterizare un teren

agricol aflat în partea de Est a localității Cheriu din județul Bihor. Aeronava a luat

contact lin cu solul pe roțile principale ale triciclului de aterizare, dar odată cu

reducerea vitezei și coborârea roții de bot, în momentul contactului cu solul,

aceasta s-a afundat în pământ, iar aeronava a capotat. În urma acestui eveniment,

pilotul și pasagerul nu au suferit vătămări corporale.

Cauza producerii accidentului a constituit-o fisurarea cilindrului nr. 4.


siguranță:

SR-80.ACC.2016-09-04, Cessna 150M.HA-SKF.BH

Se recomandă Autorității Naționale de Transporturi - Autoritatea Aeronautică din

Ungaria efectuarea unui audit suplimentar organizației care a efectuat inspecțiile

pentru această aeronavă (autorizații HU.MF.0100 și HU.MG.0100), în vederea

verificării modului în care aceasta efectuează inspecțiile și eliberează certificatele

corespunzătoare în urma acestor inspecții (CRS, respectiv Airworthiness Review

Certificate).

➢ În data de 22 iunie 2017, aeronava Airbus A321-231, înmatriculată TC-JMH

efectua o cursă regulată pe ruta Istanbul-București. După aterizare, în timpul

rulajului, aeronava a ieșit din pistă. Aeronava nu a suferit avarii. Nu au existat

victime.

Până la finalizarea acestei investigații, comisia numită a emis un număr de

două recomandări de siguranță:


Se recomandă CN Aeroporturi București SA să întreprindă demersurile necesare

pentru amendarea documentului AIP Supplement 03/17 – Work in progress at

BUCUREȘTI / Henri Coandă Airport prin modificarea frazeologiei ce trebuie

folosită în mesajele sistemului ATIS, astfel încât zona indisponibilă pentru utilizare

37

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

din pista 08L/26R să fie clar delimitată pentru ambele sensuri de

decolare/aterizare.


Se recomandă AACR să revizuiască/instituie un mecanism de control al

conținutului documentelor de tip „AIP Supplement” astfel încât, la avizarea unor

astfel de documente, să se asigure că frazeologia ce trebuie folosită în mesajele

sistemului ATIS să cuprindă informații clare, concise și corecte.

➢ În data de 03 august 2016, la Aeroclubul Teritorial “Iosif Șilimon” Brașov- Ghimbav

s-a organizat o activitate de lansare parașutiști “pe aerodrom” cu personal navigant

de la mai multe instituții și cu aeronave diferite. În jurul orei 16:00 LT, o aeronavă

de tip AN-2, înmatriculată YR-PBU, a decolat având la bord cinci parașutiști

aparținând Aeroclubului României (AR), în vederea executării unor salturi

individuale de antrenament și control, de la înălțimea de 1.200 de metri, cu

deschiderea comandată a parașutei. La aliniamentul de lansare, cei cinci

parașutiști au executat saltul individual, voalurile principale ale parașutelor s-au

deschis normal și toți au efectuat “pierderea de înălțime” în vederea intrării în “tur

de pistă” pentru venirea la aterizare în zona de aterizare numită “groapă”. Primul

parașutist, echipat cu o parașută Solo 290, după efectuarea “pierderii înălțimii”, nu

a mai executat manevra de virare stânga către “segmentul final” și și-a menținut

poziția cu vânt de spate până la impactul cu solul. Acesta a avut loc la o distanță

de aproximativ 340 de metri față de zona de aterizare. A fost anunțat “Sistemul

național unic de urgență 112” și victima a fost transportată la spital unde, la scurt

timp, a decedat.

Cauza probabilă a producerii accidentului a fost impactul parașutistului cu solul cu

o viteză față de sol de 16-20 m/s (57-72 km/h), ca urmare a nepilotării parașutei,

pe fondul unor motive ce nu au putut fi determinate.


siguranță:

SR-83.ACC.2016-08-03, Aerodyne.441.BV

Se recomanda Aeroclubului României instruirea personalului din subordine cu

privire la obligativitatea respectării cerințelor privind conservarea probelor, în

conformitate cu articolul 13 (2) din Regulamentul (UE) nr. 996/2010 al

38

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

Parlamentului European și al Consiliului din 20 octombrie 2010 privind investigarea

și prevenirea accidentelor și incidentelor survenite în aviația civilă și de abrogare

a Directivei 94/56/CE.

➢ În data de 28 mai 2016, aeronava de tip motodeltaplan identificată YR-5132,

pilotată de proprietarul acesteia, a decolat de pe terenul de zbor “Aerial Club” –

Vădeni din județul Brăila, pentru efectuarea unui tur de pistă pe partea stângă, la

înălțimea de 100 de metri. Aeronava a intrat pe direcția de aterizare cu o viteză de

aproximativ 90 km/h și o pantă de aterizare cu unghi mai mic decât cel optim, fapt

pentru care pilotul a menținut motorul turat pentru a păstra viteza constantă. La un

moment dat, pilotul a apreciat că are înălțimea și distanța optimă pentru aterizare

și a redus turația motorului, ceea ce a dus la înfundarea aeronavei, manifestată

prin pierderea rapidă a înălțimii. Motodeltaplanul a lovit frontal rambleul DJ 221 B,

la o distanță de aproximativ 100 de metri față de pragul terenului de aterizare, după

care a capotat pe partea carosabilă a drumului, ducând la avarierea aeronavei și

vătămarea gravă a pilotului.

Cauza producerii accidentului a constat în înfundarea aeronavei pe panta de

aterizare, după reducerea turației motorului la pragul de ralanti. Cauzele

favorizante au fost apreciera incorectă a înălțimii și distanței față de punctul vizat

pentru aterizare, precum și lipsa experienței pe acest tip de aeronavă și

întreruperea mare de la zbor.




Se recomandă Aeroclubului României ca înaintea începerii cursurilor

(programelor) de reantrenare practică la sol și în zbor pentru revalidarea și

reînnoirea licenței de pilot de aeronave ultraușoare motorizate și nemotorizate, să

se asigure că instructorul sub a cărui supraveghere se vor executa acestea va

verifica deținerea unui certificat medical corespunzător valid de către solicitant.


Se recomandă Ministerului Transporturilor completarea reglementării aeronautice

RACR-DEMO cu obligativitatea ca organizatorii unor manifestări de aviație de tip

Fly In, spectacol aviatic, aerofestival etc. să verifice valabiliatea documentelor

39

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

piloților și aeronavelor care aterizează și decolează pe întreaga perioadă de

desfășurare a evenimentelor respective.


Revenim la recomandarea nr. SR-22.ACC.2012-06-17.Festival R-40.YR-5287.PH

prin care CIAS a recomandat AACR să ia măsuri cu privire la includerea în sistemul

RACR a unei reglementări privind modul de organizare a unor manifestări de

aviație indiferent de denumirea lor (miting aviatic, show aerian, fly-in, spectacol

aviatic etc.) prin care să se impună un minim de cerințe privind mijloacele de

siguranță care trebuie asigurate și reiterăm această recomandare către AACR.

➢ În data de 23 august 2014, aeronava ultraușoară tip IKARUS C22, identificată cu

numărul YR-5071, a efectuat de pe terenul de zbor din apropierea comunei

Copalnic-Mănăștur din județul Maramureș, mai multe zboruri particulare constând

în ture de pistă. La ultimul zbor al zilei, cu decolare la aproximativ ora 18:15 LT,

când se afla pe panta de aterizare, aeronava a intrat în picaj pronunțat, a avut o

redresare cu luare de înălțime, după care un nou picaj pronunțat până la contactul

dur cu solul. În urma impactului cu solul, aeronava a fost distrusă în totalitate,

pilotul a decedat, iar pasagerul a suferit multiple traumatisme, necesitând

spitalizarea.

Cauza probabilă a producerii accidentului a constituit-o pierderea comenzii

profundorului din cauza desprinderii bolțului de fixare al capătului posterior al tijei

de transmitere a comenzii către profundor cu furca de comandă a acestuia, având

drept consecință pierderea controlului în zbor asupra aeronavei.




Se recomandă producătorului aeronavei, COMCO IKARUS GmbH, amendarea

manualului de utilizare al acestui tip de aeronava privind obligativitatea înlocuirii

inelelor de siguranțare a bolțurilor de prindere a diferitelor componente ale

aeronavei de fiecare dată când aceste bolțuri sunt îndepărtate sau emiterea unui

buletin informativ în acest sens.

40

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA


Se recomandă Aeroclubului României, ca autoritate de certificare, completarea

legislației în vigoare astfel încât, la eliberarea unui certificat de identificare însoţit

de anexă, aeronavele să fie verificate și din punct de vedere al stării tehnice,

inclusiv în zbor.


Se recomandă Aeroclubului României, ca autoritate de certificare, acordarea unei

atenții sporite conţinutului manualului de întreţinere, care trebuie să conțină

indicații detaliate referitoare la întreținerea periodică.

➢ În data de 09 iunie 2017, în jurul orei 13:30 LT, aeronava CESSNA 182P,

înmatriculată F-BXZI, având la bord doar pilotul, a decolat de pe aerodromul

Strejnic-Ploiești într-un zbor privat cu destinația terenul de zbor Traian Dârjan-Cluj.

După aproximativ două ore de zbor, pilotul a ajuns la destinația propusă, unde a

luat legătura radio cu Cluj TWR pentru informare și obținerea aprobării de intrare

în zona aerodromului. Un avion ULM abia aterizase pe același teren de zbor, iar

pilotul acestuia a transmis informația că pista este operațională pe aproximativ 400

de metri, deoarece pe pistă se execută lucrări de amenajare. Informația a fost

transmisă pe frecvența TWR Cluj, astfel încât a fost recepționată și confirmată și

de către pilotul aeronavei F-BXZI. Ulterior, Cluj TWR a repetat informațiile primite,

iar pilotul aeronavei F-BXZI a confirmat că a înțeles datele transmise și că va

efectua un survol al terenului de zbor. După aceasta discuție, pilotul aeronavei F-

BXZI nu a mai comunicat cu Cluj TWR, s-a axat și a aterizat pe direcția 08. După

luarea contactului cu pista, aeronava a rulat 150 de metri, după care pilotul a

început frânarea. Distanța rămasă după începerea frânării nu a mai asigurat

oprirea aeronavei în limitele terenului de zbor, sărind peste taluzul din capătul

pistei și peste drumul de acces, oprindu-se în taluzul opus.

În urma impactului pilotul nu a suferit leziuni, iar aeronava a fost avariată.

Cauza producerii acestui accident constă în aterizarea aeronavei spre capătul

terenului de zbor, având la bază aprecierea eronată a punctului de aterizare în

raport cu lungimea disponibilă a pistei, pe fondul neinformării în prealabil asupra

situației reale a acesteia.

41

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

În urma acestei investigații, comisia numită a emis un număr de două



Se recomandă Autorității Aeronautice Civile Române ca în cadrul întâlnirilor pe

teme de siguranță planificate cu agenții aeronautici civili care efectuează

operațiuni de aviație generală, în conformitate cu Planul Național de Siguranță al

aviației civile 2017-2021, să ia în considerare emiterea unei circulare și/sau

desfășurarea unei campanii educaționale pentru a accentua importanța pregătirii

zborurilor, în special în cazul în care urmează să fie folosit un aerodrom/teren de

zbor care nu a mai fost utilizat.


Se recomandă Aeroclubului României să mențină actualizate toate informațiile

aflate pe site-ul propriu, în special cele privind starea și disponibilitatea terenurilor

de zbor/aerodromurilor aflate în administrare.

Fiecare recomandare de siguranță are un anumit domeniu de referință. Există,

totuși, și recomandări de siguranță ce urmăresc mai multe puncte, astfel având ca țintă

mai multe domenii de referință. În graficul de mai jos se poate observa fiecare domeniu

de adresabilitate cu numărul de recomandări de siguranță emise pentru anul 2017.

Figura 18. Domeniile de referință ale recomandărilor de siguranță emise în anul 2017

0 1 2 3 4 5 6 7

Informarea pasagerilor

Instruire

Certificări ale aeronavelor / Intreținere aeronave

Intreținere aeronave

Instruire/Formare

Certificări ale aeronavelor

Aerodrom

Proceduri de supraveghere/audit

Operațiuni ale aeronavelor/Aerodrom

42

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

ANEXA I – DEFINIȚII ȘI ACRONIME

ACRONIME

Generale

ADREP Sistemul OACI de raportare a accidentelor/incidentelor

ATM Managementul traficului aerian

CIAS Centrul de Investigații și Analiză pentru Siguranța Aviației Civile

CLR Devieri ale aeronavelor de la autorizările controlorului de trafic

ECCAIRS Centrul European de Coordonare a Sistemului de Raportare

a Incidentelor și Accidentelor

EUROCONTROL Organizația Europeană pentru Siguranța Navigației Aeriene

FIR Regiune de informare a zborurilor/Flight Information Region

LB Devierea pe verticală de la autorizarea controlorului

OACI Organizația Internațională a Aviației Civile

RACR-REAC Reglementarea Aeronautică Civilă Română – Raportarea

Evenimentelor de Aviație Civilă

RAT Instrumentul de analiză a riscurilor

SRC Comisia de reglementare pentru siguranță din cadrul

Eurocontrol

SMI Încălcare a eșalonării minime

TCAS Sistemul de avertizare a traficului și de evitare a coliziunilor

dintre aeronave

UAP Pătrunderi neautorizate în spațiul aerian controlat

43

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

Categorii de evenimente

ADRM

în această categorie sunt incluse evenimentele asociate cu pistele,

căile de rulare, platforma, zona de parcare a aeronavelor, clădirile,

structurile, obstacolele, balizajul, marcajele, procedurile și

standardele unui aerodrom civil autorizat;

AMAN în această categorie sunt incluse evenimentele ce privesc

manevrarea cu intenție a aeronavei pentru a evita coliziunea

cu terenul, obiecte/obstacole sau alt avion;

ARC în această categorie sunt incluse evenimente ce privesc contactul

anormal cu pista sau cu suprafața de aterizare în faza de aterizare

sau decolare a aeronavei;

ATM în această categorie sunt incluse evenimente ce privesc furnizarea

serviciilor de trafic aerian, comunicații, navigație, supraveghere

și de management al traficului aerian;

BIRD

în această categorie sunt incluse evenimentele ce privesc coliziuni

şi proxime coliziuni ale aeronavelor cu păsări;

CABIN

în această categorie sunt incluse evenimente cum ar fi: activarea

necomandată/accidentală a măștilor de oxigen, lipsa

echipamentului de cabină pentru situații de urgență și alte

evenimente ce privesc cabina aeronavei;

CFIT

în această categorie sunt incluse evenimentele legate de coliziunile

sau proximele coliziuni cu teren, apă sau obstacole în timpul

zborului, fără indicaţie de pierdere a controlului asupra aeronavei;

CTOL

în această categorie sunt incluse evenimentele legate de coliziuni

cu obstacole în timpul aterizării sau al decolării;

EVAC

în această categorie sunt incluse evenimentele în care o persoană

este rănită grav sau mortal în timpul procedurii de evacuare

a pasagerilor sau atunci când a fost efecuată o procedură

de evacuare care nu era necesară;

F-NI

în această categorie sunt incluse evenimentele legate de prezența

unui incendiu sau fum, la bordul aeronavei sau pe aceasta și care

nu au rezultat în urma unui impact;

44

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

F-POST în această categorie sunt incluse evenimentele legate de prezența

unui incendiu sau fum, la bordul aeronavei sau pe aceasta și care

au rezultat în urma unui impact;

FUEL în această categorie sunt incluse evenimentele în care unul sau mai

multe motoare ale aeronavei prezintă o putere redusă sau lipsa

acesteia datorită alimentării cu un alt tip de combustibil decât cel

prevăzut pentru respectivul motor;

GCOL

în această categorie sunt incluse evenimentele legate de coliziunea

dintre o aeronavă și un animal, o persoană, un vehicul, un obstacol,

o clădire, o structură sau o altă aeronavă pe o suprafață a

aerodromului, alta decât pista utilizată pentru aterizarea și decolarea

aeronavelor;

GTOW în această categorie sunt incluse evenimentele legate

de remorcarea planoarelor;

ICE în această categorie sunt incluse evenimentele în care acumularea

de zăpadă, gheață, chiciură (ploaie înghețată) pe suprafetele

aeronavei înfluențează grav controlul și performanțele aeronavei;

LALT în această categorie sunt incluse evenimentele ce privesc coliziunea

sau proxima coliziune a unei aeronave cu un obstacol, obiect sau

teren în timpul operării intenționate aproape de sol, exclusiv fazele

de decolare și aterizare;

LOC-G în această categorie sunt incluse evenimentele legate de pierderea

controlului asupra aeronavei la sol;

LOC-I

în această categorie sunt incluse evenimentele legate de pierderea

controlului asupra aeronavei în zbor;

MAC

în această categorie sunt incluse evenimente care implică pericolul

unei coliziuni sau proxime coliziuni între aeronave aflate în zbor,

încalcarea eșalonării dintre aeronave, precum și avertizările

ACAS/TCAS;

MED

în această categorie sunt incluse evenimentele referitoare

la problemele medicale ale pasagerilor sau ale echipajului;

NAV

în această categorie sunt incluse evenimentele referitoare la erori

de navigaţie la sol sau în aer;

45

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

OTHR în această categorie sunt incluse evenimentele care nu îndeplinesc

condițiile pentru a putea fi clasificate într-una din categoriile de mai

sus;

RAMP în această categorie sunt incluse evenimentele produse în timpul

deservirii la sol a aeronavelor;

RE în această categorie sunt incluse evenimentele ce privesc ieșirea

din pistă a aeronavelor;

RI în această categorie sunt incluse evenimentele care implică

o coliziune, risc de coliziune, ori acțiuni corective inițiate de echipajul

unei aeronave pentru a evita un vechicul, aeronavă sau persoană

pe o pistă în serviciu;

SCF-NP în această categorie sunt incluse evenimentele legate de cedarea

sau defecțiunea oricărui sistem sau componentă a aeronavei,

exclusiv sistemele sau componentele asociate motorului aeronavei;

SCF-PP în această categorie sunt incluse evenimentele legate de cedarea

sau defecțiunea oricărui sistem sau componentă a motorului

aeronavei;

SEC în această categorie sunt incluse evenimentele legate

de intervențiile ilicite asupra aeronavelor, inclusiv amenințarea

cu bombă sau deturnarea; dificultățile în controlul pasagerilor aflați

sub influența băuturilor alcoolice ori a drogurilor, violenți sau care nu

respectă regulile, precum și cele legate de descoperirea unui obiect

suspect;

TURB

în această categorie sunt incluse evenimentele ce privesc

turbulențele în zbor;

UNK în această categorie sunt incluse evenimentele care conțin informații

insuficiente pentru a putea fi clasificate într-una din categoriile de

mai sus;

USOS

în această categorie sunt incluse evenimentele produse în timpul

fazei de aterizare în care aeronava ia contact cu solul în afara

suprafeței pistei;

46

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

WILD în această categorie sunt incluse evenimentele care implică

o coliziune, risc de coliziune, ori acțiuni corective inițiate de echipajul

unei aeronave pentru a evita un animal pe o pistă în serviciu;

WSTRW în această categorie sunt incluse evenimentele produse în zbor

și în care aeronava întâlnește vânt de forfecare sau furtună.

47

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

DEFINIȚII

Accident eveniment asociat cu operarea unei aeronave, care, în cazul unei

aeronave cu pilot uman, are loc între momentul în care o

persoană se îmbarcă la bordul aeronavei cu intenția de a efectua

un zbor și momentul în care toate persoanele au fost debarcate

sau care, în cazul unei aeronave fără pilot, are loc între momentul

în care aeronava este gata de a se pune în mișcare în scopul

efectuării unui zbor și momentul în care aceasta intră în repaus

la finalul zborului și sistemul principal de propulsie este oprit, în

cursul căruia:

a) o persoană este rănită mortal sau grav, ca urmare a faptului

că:

- se afla în aeronavă; sau

- a intrat în contact direct cu o parte a aeronavei, inclusiv cu părți

care s-au desprins din aceasta; sau

- a fost expusă direct suflului reactoarelor,

cu excepția cazului în care rănile se datorează unor cauze

naturale, sunt autoprovocate sau provocate de alte persoane sau

când persoanele rănite sunt pasageri clandestini care se ascund

în afara zonelor disponibile în mod normal pasagerilor și

echipajului; sau

b) aeronava suferă o avarie sau o defecțiune structurală care

afectează caracteristicile de rezistență structurală, de

performanță sau de zbor ale aeronavei și care, în mod normal,

ar necesita reparații majore sau înlocuirea componentei afectate,

cu excepția unei defecțiuni sau avarii a motorului, atunci când

avaria se limitează la un singur motor (inclusiv capota metalică

sau accesoriile sale), la elice, extremitățile aripii, antene, sonde,

senzori, pneuri, frâne, roți, carenaje, panouri, trapele trenului de

aterizare, parbrize, învelișul aeronavei (precum urme mici de

lovituri sau perforații) sau la avarii minore la palele rotorului

principal, la palele de rotor de coadă, trenul de aterizare și cele

48

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

cauzate de grindină sau de impactul cu păsările (inclusiv a

perforațiilor radomului); sau

c) aeronava a dispărut sau este total inaccesibilă. (Sursa:

Regulamentul (UE) nr. 996/2010 privind investigarea și

prevenirea accidentelor și incidentelor survenite în aviația civilă);

Accident

mortal

accident soldat cu cel puțin o victimă, membru al echipajului

de zbor și/sau pasager, în interval de 30 de zile de la data

producerii accidentului. (Sursa: Anexa 13 ICAO);

Activități

aeronautice

civile

totalitatea activităților legate de proiectarea, construcția,

atestarea, reparația, întreținerea și operarea aeronavelor civile,

a aerodromurilor și a altor obiective de infrastructura aeronautică

civilă, de dirijarea și controlul traficului aerian, de informare

aeronautică și meteorologică a operatorilor aerieni, de pregătirea

și perfecționarea personalului aeronautic civil, precum

și a activităților aeronautice civile conexe acestora;

Aerodrom suprafață delimitată pe pământ sau pe apă, care cuprinde,

eventual, clădiri, instalații și echipamente, destinată

să fie utilizată, în totalitate ori în parte, pentru sosirea, plecarea

și manevrarea la sol a aeronavelor. Aerodromul utilizat exclusiv

pentru elicoptere se numește heliport;

Aeronavă aparatul care se poate menține în atmosferă cu ajutorul altor

reacții ale aerului decât cele asupra suprafeței pământului;

Aeroport aerodromul certificat pentru operațiuni de transport aerian

comercial;

Aeroport

internațional

aeroportul nominalizat ca aeroport de intrare și de plecare,

destinat traficului internațional al aeronavelor, și în care sunt

asigurate facilitățile de control pentru trecerea frontierei de stat,

pentru controlul vamal, de sănătate publică, pentru controlul

veterinar și fitosanitar, precum și pentru alte facilități similare;

Agent

aeronautic

civil

orice persoană fizică sau juridică autorizată să desfășoare

activități aeronautice civile;

49

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

Eveniment

o întrerupere operațională, un defect, o eroare sau o altă

circumstanță operațională anormală, care a afectat sau poate

afecta siguranța zborului;

Incident eveniment, altul decât accidentul, asociat cu exploatarea unei

aeronave, care afectează sau poate afecta siguranța exploatării

aeronavei;

Incident grav

un incident ale cărui circumstanțe arată că un accident ar fi fost

pe cale de a se produce. Deosebirea dintre accident și incidentul

grav constă în consecințele acestora;

Incident

major

un incident asociat cu exploatarea unei aeronave, în care

siguranţa aeronavei ar fi putut fi compromisă, ducând la proxime

coliziuni cu o alta aeronavă, cu solul sau cu obstacole;

Incident

semnificativ

un incident care implică circumstanțe care indică faptul că s-ar fi

putut produce un accident, un incident grav sau un incident

major, dacă riscul nu ar fi fost gestionat în limite de siguranță sau

dacă o altă aeronavă s-ar fi aflat în apropiere;

Investigație

privind

siguranța

activitate efectuată de o autoritate responsabilă de investigațiile

privind siguranța în scopul prevenirii unor accidente și incidente

care include culegerea și analizarea informațiilor, expunerea

concluziilor, inclusiv determinarea cauzei (cauzelor) și/sau

a factorilor contributivi și, atunci când este cazul, formularea

de recomandări privind siguranța;

Managementul

traficului

aerian

ansamblul funcțiilor de la bordul aeronavelor și de la sol (servicii

de trafic aerian, managementul spațiului aerian și managementul

fluxurilor de trafic aerian) necesare pentru a asigura mișcarea

sigură și eficientă a aeronavelor în toate fazele lor de operare;

Operațiuni

de aviație

generală

toate operațiunile aeriene civile, exclusiv operațiunile de

transport aerian comercial, lucru aerian și zboruri efectuate cu

aeronave de stat;

Operațiuni

de lucru

aerian

operațiuni aeriene civile efectuate pentru nevoile industriei,

agriculturii, silviculturii, sănătății publice și protecției mediului

de căutare și salvare, cercetare științifică, fotografiere,

50

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

monitorizare, publicitate, precum și în alte scopuri de către

operatori aerieni certificați;

Operațiuni

de transport

aerian

comercial

transporturile de pasageri, bagaje, mărfuri și/sau poștă,

efectuate pe baze comerciale, prin curse regulate sau

neregulate, de către transportatorii aerieni;

Rănire gravă a) în intervalul de 7 zile de la data accidentului a necesitat

spitalizarea pentru o perioadă mai mare de 48 de ore;

b) are ca rezultat o fractură de os (cu excepția fracturilor simple

la degete sau la nas);

c) implică ruperi sau sfâșieri ale țesuturilor, care sunt cauza unor

hemoragii grave, leziuni ale nervilor, mușchilor sau tendoanelor;

d) implică leziunea oricărui organ intern;

e) implică arsuri de gradul doi sau trei sau orice alte arsuri care

acoperă mai mult de 5% din suprafața corpului;

f) rezultă din expunerea la material biologic infecțios sau

la radiații periculoase;

Rănire mortală

rănirea unei persoane într-un accident care are ca urmare

decesul acesteia în decurs de 30 de zile de la data producerii;

Recomandare

privind

siguranța

propunere a unei autorități responsabile de investigațiile privind

siguranța, pe baza informațiilor rezultate dintr-o investigație

privind siguranța sau din alte surse, precum studiile în materie

de siguranță, formulată cu intenția de a preveni accidentele și

incidentele;

Reprezentant

acreditat

persoană desemnată de un stat, pe baza calificărilor sale, în

scopul participării la o investigație privind siguranța realizată de

un alt stat. Un reprezentant acreditat desemnat de un stat

membru provine de la o autoritate responsabilă de investigațiile

privind siguranța;

Siguranța

aviației

civile

capacitate a activității aeronautice constând în evitarea afectării

sănătății sau pierderii de vieți omenești, precum și a producerii

de pagube materiale.

51

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

ANEXA II – LISTA FIGURILOR ȘI TABELELOR Lista figurilor

Figura 1. Distribuția accidentelor și incidentelor grave produse pe teritoriul României 5

Figure 2. Distribuţia evenimentelor raportate în perioada 2013-2017 ......................... 7

Figura 3. Distribuţia evenimentelor operaționale produse în perioada 2016-2017, în

funcţie de severitate ................................................................................................... 7

Figura 4. Repartizarea lunară a claselor de evenimente, în funcție de severitate (2017)

................................................................................................................................... 9

Figura 5. Principalele categorii de evenimente ......................................................... 12

Figura 6. Repartizarea evenimentelor în funcție de faza de zbor ............................. 13

Figura 7. Repartizarea evenimentelor în funcție de MTOW ...................................... 14

Figura 8. Repartizarea evenimentelor pe clase de severitate ................................... 15

Figura 9. Accidente și incidente grave din aviația generală și lucru aerian pe categorii

de evenimente .......................................................................................................... 16

Figura 10. Distribuția în procente a evenimentelor din aviația generală și lucru aerian,

în funcție de faza de zbor ......................................................................................... 19

Figura 11. Repartizarea lunară a evenimentelor raportate, produse pe aerodromurile

din România ............................................................................................................. 21

Figura 12. Distribuția evenimentelor specifice aerodromurilor, pe categorii .............. 22

Figura 13. Repartizarea evenimentelor pe principalele aerodromuri din România ... 22

Figura 14. Distribuția evenimentelor ATM operaționale ............................................ 25

Figure 15. Distribuția evenimentelor de tip interferențe laser în funcție de locație .... 27

Figura 16 Distribuția numărului total de evenimente produse în FIR București, în funcție

de categoriile din taxonomia ADREP ........................................................................ 28

Figura 17 Distribuția evenimentelor ATM specifice ................................................... 29

Figura 17. Domeniile de referință ale recomandărilor de siguranță emise în anul 2017

................................................................................................................................. 41

Lista tabelelor

Tabel 1. Distribuția evenimentelor operaționale în anul 2017, în funcție de severitate 4

Tabel 2. Obiectivele de performanță pentru perioada de referință RP2 .................... 24

Tabel 3. Rezultatele aplicării metodologiei RAT pentru anul 2017 ............................ 24

Tabel 4. Recomandări de siguranță emise în anul 2017 .......................................... 31

52

2017 RAPORT ANUAL

PRIVIND SIGURANȚA

Declinarea responsabilității

Informațiile din prezentul raport sunt prezentate cu titlu strict informativ. Acestea au la bază datele conținute în evenimentele de aviație civilă raportate către CIAS, precum și informații rezultate în urma investigațiilor privind siguranța. Ele reflectă cunoștințele existente la data redactării raportului.

CIAS a depus toate eforturile pentru a se evita posibilele erori de conținut. CIAS nu va fi responsabil pentru niciun fel de daune, alte reclamații sau

solicitări rezultate în urma datelor insuficiente sau nerelevante, sau rezultând în urma utilizării, copierii sau prezentării conținutului, în măsura în care legislația națională și cea europeană permit aceasta. Informațiile cuprinse în prezentul raport nu vor putea fi utilizate în scopuri de consultanță juridică.

Pentru informații suplimentare sau clarificări privind prezentul document, vă rugăm să nu ezitați să ne contactați. Centrul de Investigații si Analiză pentru Siguranța Aviatiei Civile - CIAS Șos. București-Ploiești nr. 40, Sector 1, București - 013695 Telefon: +40 21 222 0535 Fax: +40 378 107 106 [email protected]

mailto:[email protected]

București, 2018€¦ · recomandările de siguranță emise de CIAS în anul 2017. Definițiile...

Documents

Transcript of București, 2018€¦ · recomandările de siguranță emise de CIAS în anul 2017. Definițiile...