Curs 1 - Boala de reflux gastro-esofagian

BRGE :condiţia care apare cand refluxul conţinutului gastric produce simptome deranjante şi/sau complicaţii - “deranjante”= afecteaza calitatea vieţii

RGE : a)Fiziologic : asimptomatic = diurn , postprandial , durată scurta

b)Patologie : simptomatic , adesea asociază leziui muc. E

Incidenţă : suferinţă cronică 20% -40% din populaţie B/F = 2-3/l → 48% - 79% gravidă

Patogeneză : incompetenţa factorilor antireflux, leziunile mucoasei

A. Incompetenţa factorilor antireflux

I. Factori fiziologici

1. ↓ P SEI : - ↓ P bazale SEI < 6mmHg (relaxare tranzitorie SEI)- Condiţii:

• nicotina/alcool/grăsimi• mentă/ciocolată/condimente• medicamente (CST, nitraţi, Bl.Ca ++)• afectiuni (SD, DZ)

2. Alterarea clearance-ului E faţă de acid - peristaltică insuficienta3. Funcţia salivară - rol neutralizant v. acid (HCO 3- )

II. Factori mecanici

1. Lărgirea unghiului Hiss (N=ascuţit) : dispare efect de valvă2. Ineficienţa frănei/rozetei mucosale3. Relaxarea pensei diafragmatice : ↓contacţia pilierilor

diafragmatici în inspir4. Hernia hiatală/ golirea stomacului / stării hipersecretorii5. ↑ P intraabdominală (obezi, emfizem, tumori, sarcină)

X Factorul genetic – 18% - 31%

B. Patogeneza leziunilor mucoasei E:dezechilibru F. de agresiune/F. de apărare

1. ↑ rolul F. de agresiune : • HCl (pH = 2-4)

– degradare proteine– ↓ cu 50% mucina

• pepsina : digeră punţile i.c.• bila : S.B + enzime pancreatice

Reflux gastroesofagian: – acid : 60%– alcalin : 10% (gastrectomie = simptome uşoare, NU leziuni E)– mixt : 30% (postprandial/t. motilitate G-D)–

Atacul acidului şi pepsinei duce la leziuni celulare şi durere

Penetrarea acidului şi pepsinei permite contactul acidului cu terminaţiile nervoase şi afectează mecanismele intracelulare, ducând la distrucţia şi lezarea celulelorPe măsură ce numărul de protoni ce penetrează mucoasa creşte, capacitatea internă de tamponare prin ionii de bicarbonat este depăşită. În consecinţă, ionii de hidrogen vin în contact cu terminaţiile nervoase epiteliale, ceea ce poate duce la arsuri. Dacă acest proces continuă să evolueze, ionii de hidrogen intră mai rapid la nivelul celulelor, iar pH-ul intracelular continuă să scadă, declanţând o cascadă de evenimente care în final se soldează cu ruptura membranei celulare şi, în consecinţă, cu moartea celulară. Aşadar, în cazul expunerii prelungite la acid, apar modificări structurale ele epiteliului esofagian, care pot fi vizualizate microscopic. În final, pe măsură ce acidul şi pepsina penetrează straturile profunde ale epiteliului, se constituie esofagita ce poate fi vizualizată endoscopic.

2. ↓ rolul F. de apărare (rezistenţa mucoasei E):a) Apărarea preepitelială :

• mucus ↓↓• HCO3 din lama de apă nemişcată de la S2 epiteliu

b) Apărarea epitelială : • replicarea cel. epit. de acoperire pluristratificat (m. cel.

integre)• joncţiuni i.c. integre

c) Apărarea postepitelială : • flux sanghin submucoasă integru• O2 – energie – HCO3• clearance H+

Depăşirea celor 3 linii de apărare = esofagită erozivă

Severitatea RGE:– frecvenţa şi durata RGE (peste 5-6h/zi)– volumul/agresivitatea sucului gastric (pH sub 2,5)– capacitatea de apărare/reparaţie a mucoasei E

Activitatea pepsinei gastrice este maximă la un pH sub 4

Lezarea mucoasei esofagiene prin acţiunea gastrinei şi acidului gastric este maximă la un pH sub 4. Aceasta deoarece activitatea pepsinei din sucul gastric este dependentă de pH şi scade rapid sub acest prag de aciditate.

Din acest motiv, controlul eficient al pH-ului intragastric, şi deci şi al celui intraesofagian, este esenţial în prevenirea acţiunii agresive a pepsinei asupra mucoasei.

Simptomatologie : A. Esofagiană propriuzisă: - S. simptomatice (a)

- S. cu afectare esofagiana (b)

B. Extraesofagiana: - asociatii stabilite (a) - asociatii propuse (b)

A. Sindroame esofagiene: simptomatice (a)

1. Pirozis: specific – simptom principal (75%). intensitate uneori ↑

• debut de regulă postprandial• în decubit (nocturn) = frecvenţă ↓• declanşat :

• stimularea chemoceptorilor• durată 30‘ - 90‘

• dispare lent/progesiv – la 5 ‘ după AA2. Regurgitaţia : însoţeşte pirozisul

• condiţii asemănătoare de apariţie: noaptea, decubit• reflectă incompetenţa SEI (conţinut alimentar si hipotonia SEI)

3. Sialoree : • abundenta • declanşată de conţinutul acid/rol de tamponare a

valenţelor acide4.Disfagia :

• dificultate în pasajul bolului alimentar în E “oprirea mâncării” (38% din esofagite)• formă : funcţională = contracţii ale E induse de acid

organică = stricturi, AK, esofagita5. Odinofagia :

• durere retrosternală intensă la înghiţire• eroziuni/stenoză/ulceraţie

Globus : “nod în gât” – necesitatea înghiţirilor succesive

6. S.de durere toracică de reflux: 50% din crizele tip angor - apariţia ½ superioară a trunchiului• intensitate foarte ↑, iradiere ambii umeri, mandibulă, braţ• declanşare = spasm E + efectul H+ pe terminaţiunile nervoase papilare• absenţa răspunsului la nitroglicerină• EKG/coronarografie = N

A. Sindroame esofagiene: cu af. esofag (b)

1.Esofagita peptică (de reflux):

• EDS – Los Angeles:– Gr. A = una/mai multe ulceraţii sub 5 mm, pe crestele pliurilor

– Gr. B = una mai/multe ulceraţii peste 5 mm, nici una interpliuri (sub 75% din circumferinţă) – Gr. C = eroziuni intre 2 pliuri, dar nu circumferentiale– Gr. D = cuprind peste 75% din circumferinţa C şi D asociază frecvent complicaţii

2. Stenoză de reflux : 5% - 20%– E mediu/terminal– asimetrică/disfagie progresivă

3. Esofagul Barrett : – înlocuire în E distal cu epiteliu malpighian cilindric – Histo :

• tip joncţional (cardie)• tip fundic• tip specializat = metaplazie intestinală

– Topo: • Barrett lung = peste 3cm linia Z• Barret scurt = primii 2-3cm deasupra cardiei

– Displazie pe fondul metaplaziei : • Gr. scăzut – anual• Gr. înalt : 90% din meta specializată asociere cu AK (6+19%/an) – terapie

endoscopică/chirurghicala4. Adenocarcinom esofagian

B. S. extraesofagiene: asociaţii stabilite (a)

• tuse de reflux (curăţă gâtul)• laringită de reflux• eroziuni dentare de reflux• astm de reflux

Simptome pulmonare : Astm bronşic nonalergic :

– nocturn/sever (CST)– 32% din AB au pH alterat

• microaspiraţii cronice• fibroză pulmonară – fără relatie cauzală directă

B. S.extraesofagiene: asociaţii propuse (b)

– Sinuzită– Fibroză pulmonară (SD)– Faringită– Otită medie recurentă

Alte complicatii- Ulcerul esofagian:- Esofagita severă/Barrett- Odinofagie/durere transfixiantă - HDS: rar, usoară/ medie

Explorare paraclinică :A. Confirmă prezenţa BRGE :

a) Tranzitul baritat esofagian (60 – 70% negativ): esofagite severe/stricturi/ulcer/HHb) pH-metria monitorizată : 24h

• RGE apare la pH sub 4/scor (peste 5’ / 24h / durata celui mai prelungit) c) Impedanţa intraluminală multicanal

B. Determină etiopatogeneza :a. Manometria esofagiană monitorizată/cu înalta rezoluţie - 24h / capsulă de pH (2-3 zile)b. Impedanţa intraluminală multicanal (R ac v.n-ac)c. Bilitec 2000

C. Diagnosticul leziunilor E:

a.Esofagoscopia: I - semne de alarmăII -peristenţa simptomelor >4+8s de IPP esofagită erozivă-severă >2 l de IPP APP de stenoză E cu disfagie recurentăIII - bărbat >50 ani cu BRGE cr. simptomatic + obez, fumător, RGE nocturn, HH = 3+5 ani (fara

displazie)b. Capsula video endoscopică (7 im/sec x 15min)

Utilizarea testelor de diagnostic• - Endoscopia • - pH-metria esofagiană monitorizată ambulatorie• - pH-metrie wireless• - Bilitec• - Impedanţa intraluminală multicanal + pH-metrie

Absenţa explicaţiei pt simptomele deranjante cu teste normale- hipersensibiliate la acid - relaxarea SEI- extinderea proximală a RGE - alterarea integritaţii mucoasei

Simptome de alarmă :

– disfagie - vărsături– odinofragie - durere toracică– sângerare - masă epigastrică– anemie– ↓ G involuntară

• organicitate = investigare• absenţă = tratament empiric

Categoriile de BRGE : (fenotipuri)

1. BREN: 50 % - 70%2. Esofagita peptică (30 %- 40%): grad scăzut / grad înalt /strictură peptică 3. Esofagul căptuşit columnar Barrett: 6%-10%4. Manifestări extraesofagiene5. BRGE silenţioasă: 2+3+4

Tratamentul BRGE :A. Nonfarmacologic : măsuri generale (+65% - 70%)

1. stilul de viaţă: este + numai în RGE nocturn2. evită :

a) ↑P intraabdominale/prânz ↓b) grăsimi/prăjeli/acide/fumat/alc.

3. 1-2h anterior decubitului nocturn4. ↓ G la obezi5. capul patului ridicat (peste 15cm)

B. Medicamentos1. Antiacide : normalizează lent aciditate / simptome + 2. Antisecretorii :

a) BRH2 : 92% revine pH la 7 z de la sistareb) IPP: tratament empiric initial (+70% - 80%)

– esofagite severe– BRNE

RA: hipergastrinemie, hipoclorhidrie+gastroenterită malabsobţie (Ca+) : fractură şold

nefrită interstiţială, pneumonie3. Prokinetice (?) : stimulează motilitatea E/ clearance-ul E/golirea G, scăderea P-SEI

– Metoclopramid (10mgx 3/zi)• RA extrapiramidale, galactoree

– Motilium : ginecomastie

Relaxarea Tranzitorie a SEI: baclofen(?) 4. Analgezic visceral (Citalopram)/antidepresiv

C. Chirurgia antireflux: fundoplicatură 1. laparotomie: Nissen/Toupet2. laparoscopie : (+ EDS), trat. stenoza peptică

D. Tratament endoscopic al BRGE:

– radiofrecvenţă pt. SEI (STRETA)– sutură endoluminală/plicatură (Esophix)– scleroterapie SEI (biopolimeri) + bandare stomac obezi – proteză de hidrogel

Indicaţii :– lipsa de răspuns la medicaţie (severă/recurenţă)– opţiune/intoleranţă trat. medical

Complicaţii : – Barrett/esofagită C, D– HH largă/sângerare– stenoză

Simptome atipice : AB, durere toracică– RGE documentat la pHmetrie/manometrie– femei cu osteoporoză de menopauză

• Stenoză : – IPP– dilataţie– CST inj. endoscopic– chirurgie antireflux laparoscopică

• Sindromul Barrett : – displazie de grad înalt multifocală = terapie fotodinamică– AK = rezecţie mucosală endoscopică– IPP + Sucralfat + Ac. folic + supraveghere endoscopica la 3 ani

ESOFAGITELE

1. peptică (BRGE)2. infectioasă: fungică/ virală / microbiană3. postiradiere4. de pilula5. postcaustică 6. eozinofilică

Esofagitele infectioase

1. Fungice: imunodeprimaţi

a. Candida: ATB,CST,malnutriţie,neo,SIDA EDS: pseudomembrane/plăci albicioase orale biopsie+citologie + tratament:keto-/flu-/itraconazol/Amfo-B

b. Aspergillus: ulcere profunde

2. Virale: imunodeprimaţi a. Herpes simplex: papule/vezicule - ulceraţii eritem perilezional histo: Nc sticla mată, incluziuni eozinofilice

b. CMV: ulcere rotunde, serpiginoase ,profunde histo: corpi de incluziune i.c.

3. Microbiene:

a. Tuberculoasă: 1/3 medie E mucoasă miliară, ulcer b. Strepto-/stafilo-/bacili: tub N-G, BRGE, iradiere, chemoterapie

– EDS:N/eritem, pseudomembrane, hemoragie– Clinic: odinofagie,disfagie (stenoze), tuse cu

eliminare de alimente (fistulă E) Esofagita postiradiere

• Mediastin tumoral: pulmon, san, testicul, limfom, esofag - Clinic: disfagie, odinofagie, durere toracica - EDS: hiperemie, eroziuni, ulceratii,exudat

Esofagita de pilulă:

• Odinofagie (E = N) - EDS: ulceratie pe mucoasă N (J EG,Ao) , inflamaţie difuză +/- ulceraţie - condiţii: clino-/lichide/varstnici

Esofagita postcaustică – corozivă

• Necroză: - lichefiere: profundă (baze) = E - coagulare: mucoasă (acizi) = S

• Clinica: ingestie voluntară/accidentală durere/leziuni buze, limbă, faringe disfagie, odinofagie, dispnee

HDS, epigastralgie = S stridor, wheezing, ral traheal = P• şoc, mediastinită, iritaţie peritoneală

Investigaţii: - Rgf torace + abdomen- Esofagograma: iniţial, excludere perforaţie

- EDS: hiperemie + edemulceraţie profundă, exudat alb, eritem severulceraţie profundă, ţesut transmural negricios

-CT ulterior: complicaţii :II. cicatrice;III. mediastin/pleură/peritoneu

fistulă → sepsis → deces

Esofagita corozivă – tratament

• Stabilizarea căilor aeriene (intubatie)• Nu: provocare varsatură/alimentaţie p.o.• ATB: gr.II/III• CST: ? Dexametazonaă– la cei cu risc de stenoză Sucralfat, IPP • Chirurgie: perforaţie E,S• Complicaţii: stenoză E, carcinom scuamos E, stenoză gastrică

Esofagita eozinofilică

• Tineri, APP(+) atopie (75-80%):eozinofilie/astm bronşic-rinita alergică• Simptomatologie:

– Dificultate la deglutiţie → disfagie;– Stop al bolului alimentar– Vărsături, dureri epigastrice– pHmetrie N(BRGE)

Esofagita eozinofilică

• EDS: E inelar, creste, eroziuni, friabil;• Biopsie:

– infiltrat cu EOZ în mucoasă – hiperplazie epitelială extensivă

• Tratament: – IPP– Restricţie alergeni alimentari– CSP: sistemic (acutizări) sau topic (termen lung)– Anti IL-5/blocare IL-13