Borza Ciprian Tudor Rezumat

8/18/2019 Borza Ciprian Tudor Rezumat

1/19

1

MINISTERUL EDUCAŢIEI, CERCETĂRII, TINERETULUI ŞISPORTULUI

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

BORZA CIPRIAN TUDOR

TEZĂ DE DOCTORAT rezumat

Incontinenţa urinară datorată defectului de perete vaginal anterior- principii terapeutice chirurgicale moderne -

Conducător ştiinţific:

Prof. univ.dr. TEODOR TRAIAN MAGHIAR

ORADEA

2011


2/19

2

CUPRINS

CUVÂNT ÎNAINTE ……………………………………………….……………………………………………………………………………4 LISTA ABREVIERILOR ……………………………………………………………………………………………………………………….5 PARTE GENERALĂ ..........................................................................................................................................................................................6

INTRODUCERE ...........................................................................................................................................................................7

ANATOMIE LOCALĂ ...............................................................................................................................................................12Vezica urinară .......................................................................................................................................................13

Uretra feminină .....................................................................................................................................................17Vaginul ..................................................................................................................................................................20Vulva .....................................................................................................................................................................24

Perineul .................................................................................................................................................................26

FIZIOLOGIA MICŢIUNII ..........................................................................................................................................................31DEFINIŢIE. DATE EPIDEMIOLOGICE ASUPRA INCONTINENŢEI URINARE ...............................................................34ETIOLOGIE. SIMPTOMATOLOGIE. DIAGNOSTIC. ALTERNATIVE TERAPEUTICE ....................................................39

STUDIU PERSONAL .........................................................................................................................................................................................44

SCOPUL ŞI OBIECTIVELE LUCRĂRII ...................................................................................................................................45MATERIAL ŞI METODE DE LUCRU ......................................................................................................................................51

Tratamentul incontinenţei urinare cu bandelete suburetrale (tehnica TOT).............................................................52Clasificarea incontinenţei urinare ............................................................................................................54Incontinenţa urinară de efort – date generale ..........................................................................................55

Factori de risc ai incontinenţei urinare ....................................................................................................55Examinarea clinică ..............................................................................................................57Explorări paraclinice ...........................................................................................................65Incontinenţa urinară de efort latentă ...................................................................................71Tratamentul conservativ ......................................................................................................71Tratamentul chirurgical .......................................................................................................73

Bandelete suburetrale în maniera „tension-free” ...............................................74Tehnica TOT cu bandeletă sintetică ...................................................74Tehnica TOT cu bandeletă autologă ...................................................81Tehnica TVT .......................................................................................84

Complicaţii intraoperatorii ..................................................................88Tehnica Burch .....................................................................................91

Proceduri cu ace Parreira, Stanney .....................................................92

Incontinenţa urinară cu cistocel asociat ............................................................93

Examinarea clinică .............................................................................93Stadializare .........................................................................................97Explorări clinice şi paraclinice ...........................................................97Cistocelul ..........................................................................................100

Simptomatologie clinică ...................................................................100Atitudine terapeutică a cistocelului ...................................................102Tehnică chirurgicală ..........................................................................103Complicaţiile chirurgiei prolapsului urogenital ................................110

REZULTATE ŞI DISCUŢII ......................................................................................................................................................115Vârsta pacientelor ..................................................................................................................................................116Mediul de provenienţă ...........................................................................................................................................118Simpomatologie asociată incontinenţei urinare sau cistocelului ...........................................................................120Tipul anesteziei aplicate ........................................................................................................................................122

Comorbidităţi asociate ...........................................................................................................................................124

Gradul incontinenţei urinare diagnosticate ............................................................................................................127Intervenţii ginecologice anterioare pentru incontinenţă urinară ...........................................................................129Alte intervenţii ginecologice anterioare ................................................................................................................131Patologii urologice în antecedente ........................................................................................................................133 Naşteri pe cale vaginală ........................................................................................................................................135 Număr de avorturi ................................................................................................................................................136 Număr de cezariene ..............................................................................................................................................137Gradul cistocelului ................................................................................................................................................138

Clasificare după tipul de introducere a bandeletelor .............................................................................................139Timpul păstrării meşei endovaginale .....................................................................................................................140Extragerea sondei Foley ........................................................................................................................................141

Complicaţii postoperatorii .....................................................................................................................................142Incontinenţă urinară prezentă după extragerea sondei (la 24 h).............................................................................143Incontinenţă urinară prezentă după extragerea sondei (la 72 h).............................................................................144


3/19

3

Incontinenţă urinară prezentă după extragerea sondei (la 1 săpt.)........................................................................145Incontinenţă urinară prezentă după extragerea sondei (la 2 săpt.)........................................................................146Incontinenţă urinară prezentă după extragerea sondei (la 1 lună)........................................................................147Incontinenţă urinară prezentă după extragerea sondei (la 3 luni).........................................................................148Incontinenţă urinară prezentă după extragerea sondei (la 6 luni).........................................................................149Incontinenţă urinară prezentă după extragerea sondei (la 1 an)............................................................................150Tipuri de prolaps apărute postoperator .................................................................................................................146Reintervenţii postprocedură .................................................................................................................................147

CONCLUZII ....................................................................................................................................................................................................153

BIBLIOGRAFIE ..............................................................................................................................................................................................157


4/19

4

PARTE GENERALĂ

INTRODUCERE

Cele mai vechi documente referitoare la continenţa sau incontinenţa urinară sunt,scrierile descoperite de Edwin Smith, care datează din 1580-1320 î.Hr. (dinastia a 18-a

egipteană) şi în care apar date despre paralizia vezicii urinare în urma traumatismelormedulare. Galenus (131-199) a fost primul om de ştiinţă din domeniul medical care ademonstrat prin experimente sale pe animale că distrugerea sau întreruperea continuităţiimăduvei spinării provoacă paralizia membrelor inferioare şi pierderea funcţiei veziciiurinare.El pune în evidenţă existenţa detrusorului şi a sfincterelor, dar consideră că rolul celmai important în actul micţional îl are contracţia muşchilor abdominali. Această teorie a fostacceptată în secolele care au urmat, rolul muşchilor abdominali în micţiune având a fi maitârziu dovedit ca fiind secundar. De la începutul secolului trecut, şi până în prezent, au fostînregistrate o serie întreagă de progrese în diagnosticul şi terapia incontinenţei urinare şi a prolapsului genitourinar. Astfel, odată cu progresele din domeniul fizicii, metodeleradioimagistice au căpătat o amploare deosebită, aproape nemaiavând azi nici o patologie lacare să nu recurgem la cel puţin un procedeu radioimagistic. Mai amintim aici preocupările dindomeniul urodinamicii, extrem de folositoare în diagnostic şi orientative pentru terapiaspecifică. În ce priveşte metodele terapeutice ale incontinenţei urinare şi ale prolapsului genito-urinar, avem şi aici o paletă destul de largă de proceduri din toate cele 3 domenii chirurgicalecu aplicabilitate locală (chirurgie generală, ginecologie şi urologie). Amintim aici că una dintrecele mai folosite şi mai apreciate proceduri, atât de medici, cât şi de paciente, a fost tehnicaBurch, făcută atât pe calea chirurgiei deschise, cât şi prin chirurgie laparoscopică. Apoi, o altăintervenţie extrem de des folosită de practicieni a fost colporafia anterioară. La mijlocul anilor

90, pornind de la teoria integrală a lui Papa Petros, Ulmsten face primele intervenţii de plasarede bandeletă suburetrală, în manieră „tension free” avansând procedeul TVT (transvaginaltape) şi folosind bandelete autologe din fascia lata a pacientelor sau bandelete sintetice din polipropilenă scoase prin tunelere în spaţiul retropubic şi suspendând astfel uretra cu rolulfortificării ligamantelor pubouretrale. Ulterior, tehnicile de plasare de bandelete au evoluat, plasarea de bandelete făcându-se în acest moment prin pasaj transobturator al acestora.Aplicarea de materiale sintetice s-a extins şi în terapia prolapsurilor de diferite compartimentevaginale, cum ar fi implantul anterior sintetic în cazul cistocelelor, implantul posterior înrectocele sau colposacropexia cu meşe de polipropilenă la unghiul promontoriu. Dacă primele

proceduri amintite (implantele) se efectuează pe cale vaginală, colposacropexia se face pe caleachirurgiei deschise sau laparoscopice.

ANATOMIE LOCALĂ

Anatomia locală este elementul esenţial, de la care porneşte atât depistarea patologiei primare care declanţează dezechilibrul care generează incontinenţa urinară, şi tot ea fiind şi ceacare va genera, în urma examinărilor specifice, terapia indicată specifică patologiei date.Astfel, este cunoscută compartimentarea vezico-genito-rectală în plan antero-posterior. De


5/19

5

Fig 8 – fasciile şi ligamentele pelvisului şi raporturile acestora cu organele pelvine şi planurile

musculare (preluat din Netter Anatomy – ed. Elsevier)

asemenea, elementul cel mai important în aprecierea gradului incontinenţei urinare sau al prolapsului de perete anterior

este tonusul angrenajului

musculo-fascial şi ligamentaral pelvisului şi perineului,cunoscut fiind că de exemplu

slăbirea ligamentelor pubouretrale poate duce întimp la apariţia incontinenţeiurinare de efort. Un alt

element anatomic important

este unghiul uretrovezical,

modificările acestuia ducândîn timp de asemenea la aterăriale anatomiei locale. A bsenţachirurgicală a unor organe pelvine ca de exemplu uterul

(histerectomii) pot duce la

slabirea elementelor de

susţinere şi suport(ligamente) ale vaginului, cu apariţia prolapsului de diferite compartimente vaginale. Teoriaintegrală a lui Papa Petros pune în mijlocul „universului pelvin” vaginul, astfel orice alterare aelementelor lui de susţinere directe (farfuria ridicătorilor anali, planurile ligamentare şi fascialeale perineului) sau indirecte (date de legătura acestuia cu uterul), vor genera alterări ale

compartimentelor lui cu consecinţa apariţiei prolapsurilor genitourinare.

FIZIOLOGIA MICŢIUNII

Aparatul urinar inferior are două funcţii importante: acumularea şi eliminarea periodică a urinii. Vezica se umple cu urină venită din rinichi, şi când senzaţia de micţiune este simţită,micţiunea se produce sau poate fi amânată până când sunt indeplinite condiţiile necesare. Întimpul micţiunii, sfincterele se relaxează, vezica se contractă şi se goleşte. Când aparatul urinarinferior îşi pierde funcţia de acumulare poate să apar ă incontinenţa urinar ă. Factorii necesari pentru ca uretra să r ămână închisă în repaos sau în timpul creşterii presiunii intraabdominalesunt bine cunoscuţi, însă relaţia lor funcţională nu este încă bine înţeleasă. Aceşti factoriinclud: un aparat sfincterian funcţional, cu inervaţie integr ă; mucoasă şi submucoasă uretrală bine vascularizate şi un suport vaginal intact.

Conform teoriei integrale a lui Papa Petros, care susţine că „vaginul este centruluniversului pelvin”, toate aceste simptome urinare iritative de tract inferior sunt rezultatul unuireflex micţional precoce activat datorită unui vagin lax care nu permite susţinerea vezicii întimpul şi după umplerea acesteia. Este cunoscut că vaginul prin structura sa nu are o rezistenţă proprie, fiind necesară astfel susţinerea sa de către elementele de ancorare: ligamentele pubouretrale, ar cul tendinos al fasciei endopelvine, ligamentele uterosacrate şi cardinale dar şi


6/19

6

centrul tendinos, la care adăugăm uterul (la paciente care nu au fost histerectomizate) care larând-i prezintă pripriile elemente de ancorare. Simptome ca polachiuria sau imperiozitateamicţională se pot întâlni în toate cele trei compartimente ale pelvisului (sau vaginale), în timpce incontinenţa urinară de efort este specifică alterării anatomiei compartimentului pelvin(vaginal) anterior (alterarea ligamentelor pubouretrale) iar simptome ca nocturia, durerea

pelvină, durerea pelvină joasă (sacrată), sunt caracteristice modificărilor anatomice de

compartiment vaginal posterior. Tehnicile chirurgicale actuale în tratamentul acestor paciente presupun o cunoaştere temeinică a anatomiei locale.

SIMPTOMATOLOGIE. FACTORI DE RISC. DIAGNOSTIC

Aceste paciente se prezintă pentru polachiurie, pentru incontinenţă de stress, pentrusenzaţie de presiune pelvină cu senzaţia de corp străin local, de incontinenţă prin imperiozitate,dispareunie, durere sacrată, pelvină, simptome care au un impact major asupra calităţii vieţii şiasupra comportamentului lor social, dar care nu le pun în pericol în mod direct viaţa. Esteesenţial un examen obiectiv responsabil fiind cunoscut faptul că bolnavele nu conştientizeazăexistenţa prolapsului decât atunci când depăşeşte membrana himenală. Putem astfel întâlnicistocele prin defect central, cistocele prin defect lateral, cistocel mixt, prolaps uterin, rectocel,

enterocel dar cel mai adesea diverse combinaţii între acestea.

Factori de risc:

Nasterea pe cale vaginală Vârsta Obezitatea

Constipaţia

Patologii respiratorii cronice (BPOC, silicoză) Exerciţiile fizice Intervenţii chirurgicale pentru incontinenţă sau diverticuli uretrali în antecedente Radiaţiile Comorbidităţile (diabetul zaharat sau bolile de ţesut conjunctiv) În cazuri selectate, menopauza

Examinarea clinică va cuprinde: Examen clin ic general (se va insista în mod special pe antecedentele patologice) Calendarele micţ ionale (variază ca si durata intre 24 de ore şi 14-31 zile) Testul cu tampoane (acest test este folosit pentru a distinge femeile continente de cele

incontinente. Sunt executate în general cu vezica plină cu o cantitate de urinăcunoscută şi apoi pacienta este rugată să execute exerciţii fizice)

Testul de pierdere ur inar ă (tr ebuie demonstrat aşadar ca ceea ce curge, ceea ce pierdeeste urină, că vine pe uretră, sau că vine din altă parte, extrauretral, şi atunci trebuie precizată cauza)

Examinarea abdominală


7/19

7

Examen perineovulvar (geni ta l) continuată de examinarea vaginală cu valve

Evidentierea hipermobilităţ ii ureterale

Testul Q

Investigaţii paraclinice şi radioimagistice: Ecograf ia endovaginal ă evidenţiază uretra, vezica, colul, locaţia simfizei pubiene –

sonda trebuie sa fie cât mai în afara din vagin.Testul Bonney (Marshall )

Este un test clinic pentru incontinenţă prin care examinatorul plasează doua degete sauo pensă Koher cu tampon montat posterior uşor de colul vezical, ridicându-l.

Manevra Ulmsten

A fost descrisa de Jaquetin şi se face un Koher deschis care comprimă cu braţele salevaginul de o parte si de alta a portiunii mijlocii a uretrei, rugând apoi bolnava să tuşească.[1,6,7]

Cistografi a retrograd ă normala arată că jonctiunea vezico-uretrală se gaseşte posterior

osului pubian corespunzând treimii lui inferioare.DebitmetriaUrodinamica permite un diagnostic definitiv, completând celelalte investigaţii

radioimagistice sau clinice obţinute.

Stadializări Incontinenta urinara de efort se poate clasifica du pa gradul de coborâre al colului vezical, înincontinenţă:

tip 0 – nu există incontinenţă tip 1 – colul coboară sub 2 cm de simfiză

tip 2 – colul coboară peste 2 cm tip 3 – sunt scurgeri urinare şi în picioare datorită gravitaţiei nu numai la stress

Examinări paraclinice Mater ialele biologice recoltate în timpul examinării clinice (secreţii vaginale, urinaă,

mucus din colul uterin) vor fi trimise la laborator.

Ec ografia generală, vaginală, sunt explorăr i extrem de utile, ieftine, la îndemână şiinofensive pentru pacienă. Oferă date legate de dimensiunea uterului, element extremde important în aprecierea chirurgiei pe cale vaginală.

Cistografia retrogradă, antero- posterioară, oblică şi de profil Testul Q

Urografia

Tomografia computerizată, RMN, colpocistograf ia, colpocistodefecograf ia,

videocistografia , sunt explorări scumpe şi nu dau date multe în plus de diagnostic. Urodinamica îşi are indicaţia de obicei în scop confirmativ şi nu electiv al

diagnosticului.

Uretrocistoscopia, etc


8/19

8

SCOPUL ŞI OBIECTIVELE STUDIULUI

Cunoscute fiind consecinţele impactului prezenţei incontinenţei urinare de diferite cauze lafemei, precum şi costurile mari din plan medical pentru tratarea acesteia şi a anomaliiloranatomice care o determină, în iunie 2005, Clinica de Urologie din cadrul Spitalului Clinic

Judeţean Oradea, în colaborare cu Policlinica Hipocrate din Oradea a desfăşurat un screeninglocal care avea ca scop diagnosticarea şi stabilirea indicaţiei terapeutice specifice pentru pacientele diagnosticate cu incontinenţă urinară de diferite cauze. Au fost evaluate un număr de307 paciente, vârsta medie a acestora fiind de 55 de ani. Dintre cele 307 paciente, se poateafirma că 290 au fost încadrate ca fiind cu patologie prezentă, în diferite grade de evoluţie,majoritate dintre ele având de altfel nevoie de terapie, de la cea medicamentoasă până ladiferite tipuri de proceduri chirurgicale particularizate pe patologia pe care o prezentau.

Rezultatele complete ale screeningului efectuat în iunie 2005 pe simptome, semne, patologiidiagnosticate, boli asociate şi istoric al patologiilor ginecologice cu intervenţii pentruincontinenţă urinară sau alte patologii locale sunt evidenţiate în tabelul de mai jos.

147160

181262

24287

18043

29162

221182223

649

62262

286307307

0 50 100 150 200 250 300 350

nulipare

avorturi

nocturie

incontinenţă de stress

pierdere de urină în timpul actului sexual

reflexe perineale

rectocel

prolaps de boltă vaginală

boli asociate

debitmetrie

ecograf ie pelvină cu măsurarea rezidului

total 307 paciente examinate

Obiectivul lucrării este de a demonstra că aceste proceduri de implant local cu material

autolog sau sintetic, care au rolul repoziţionării, după caz a uretrei sau a vezicii urinare în

poziţie anatomică normală în relaţie cu vaginul, fără rezecţie din peretele anterior al acestuia,sunt cea mai bună soluţie pentru tratarea incontinenţei urinare a femeilor cu cistocel saumodificări ale unghiului şi raporturilor uretrei feminine.

MATERIAL ŞI METODE DE LUCRU

În studiul prospectiv de faţă am introdus un număr de 51 de paciente cu incontinenţăurinară dată de defecte de perete vaginal anterior. 33 dintre acestea au prezentat incontinenţă


9/19

9

urinară de efort fără cistocel sau alte forme de prolaps genital, aceasta fiind în toate cazurileconsecinţă a modificării unghiului uretrei cu baza vezicii urinare.

Dintre acestea, la 3 paciente am aplicat procedura de plasare a bandeletei suburetrale

autoloage pe cale vaginală transobturatorie (din fascia lata prelevată de la aceeaşi pacientă în primul pas al intervenţiei), iar la restul de 30 de paciente am plasat bandeletă sintetică de polipropilenă prin metoda TOT (transobturator tape).

Restul de 18 paciente au prezentat incontinenţă urinară datorată prezenţei cistocelului dediferite grade. În cazul acestor paciente, am plasat meşe subvezicale tip „hamac” cu patru braţetrecute câte două prin cele două spaţii transobturatorii, drept şi stâng.

Tratamentul incontinenţei urinare cu bandelete suburetrale sintetice şi autologe – scurt istoric (tehnica TOT)

Metoda de tratament a incontinenţei urinare de stress la femei (care nu prezintă prolapsgenitourinar) prin bandelete suburetrale plasate pe cale vaginală (standard midurethral slings -SMUS) a fost procedura cea mai utilizată la nivel mondial în ultima decadă. Această perioadăde utilizare a acestei metode cuprinde trei generaţii de aplicabilitate.

Prima generaţie este reprezentată de studiile efectuate de Ulmsten şi colaboratoriiacestuia începând din 1996, tehnica fiind plasarea de bandeletă transvaginală retropubică (retro pubic trans vaginal tape – RP-TVT), materialul bandeletei fiind fie autolog din fascia lata prelevată de la aceeaşi pacientă (relativ puţine cazuri citate), fie, în cele mai multe cazuri din polipropilenă monofilament. Procedura iniţiată de Ulmsten şi colaboratorii este utilă şi prin prisma faptului că fiind una dintre primele de această natură, acum avem datele prospective decontrol pe perioadă lungă postoperator. Asfel, un studiu analitic efectuat între 5 şi 11 ani postoperator după RP - TVT a arătat o rată de succes de 77-80%. Rezultatele foarte bune ale procedurii au recomandat Societatea Mondială de Continenţă Urinară să clasifice RP - TVT ca

fiind tratamentul chirurgical standard în incontinenţa urinară de stress. Deşi procedura se poateefectua în condiţii de siguraţă atât pentru pacientă cât şi pentru echipa operatorie în anestezierahidiană, majoritatea clinicenilor şi a pacientelor preferă anestezia generală.

A doua generaţie a slingurilor mediouretrale (SMUS) înlocuieşte pasajul retropubic al bandeletei cu cel transobturator, cu cele două metode (out-in sau in-out) de introducere a bandeletei. Prin această metodă (TOT – transobturator tape), se urmărea să se evite pasajul„orb” al spaţiului retropubic şi consecutiv se reducea riscul unei leziuni viscerale incidentalelocale. Studiile meta analitice bazate pe urmărirea postoperatorie a pacientelor operate la 12luni nu au arătat diferenţe mari între cele 2 proceduri.

A treia generaţie de slinguri mediouretrale, şi cea mai nouă dintre ele, este reprezentatăde minislinguri printr-o singură incizie vaginală (single- incision mini-slings - SIMS) care aufost introduse în 2006. Acestea au o dimensiune mult mai mică, ca tehnică este smilară ca şiTOT, doar că leziunile incizionale sunt mult mai mici, SIMS oferind la fel ca şi bandeletele dela TOT acelaşi suport de hamac pentru uretră.

Bandeletele suburetrale, fie ele dintre cele 3 generaţii amintite mai sus reprezintă o partesemnificativă a costurilor medicale consecutive. Astfel, în Anglia au fost efectuate în perioada2009-2010, 11.000 de proceduri de aceste tipuri, costul estimat al acestora fiind de aproximativ

22,5 milioane de lire sterline.


10/19

10

Clasificarea incontinenţei urinare Societatea Internatională de Continenţă Urinară def ineşte tipurile de incontinenţă:

1.

incontinenţa de efort – caracterizată prin simptom (declaraţia pacientei că pierde urina), prin semn (o biectivizarea pierderii de urină la creşterea presiuniiintraabdominale) şi mecanismul fiziopatologic de producere (pierderea de urină se produce înafara contracţiilor detrusorului, demonstr ată urodinamic). Condiţiile care produc incontinenţaurinară de stress pot fi presupuse (examinare clinică) sau definite (debitmetria).

2. incontinenţa prin imperiozitate (OAB) – pierderea de urină este precedată deo dorinţă extremă de a urina datorită unei contracţii necontrolate a detrusorului (hiperactivitatede detrusor), demonstrată urodinamic sau testul de umplere vezicală. Aceasta hiperactivitate seîmparte în hiperactivitate de detrusor nonneurologică şi hiperactivitate de detrusor de origineneurologică care înseamnă o hiperactivitate de detrusor determinată de o afecţiune primarăneurologică.

3. incontinenţa mixtă - asocierea celor două tipuri de incontinenţă mai susmenţionate, una dintre ele putând domina tabloul clinic.

4. incontinenţa prin supraplin – presiunea intravezicală depaşeşte presiuneamaximă uretrală, dar este asociată cu distensia vezicii datorită unei hipoactivităţi de detrusor.Mai apare în cazurile unor obstrucţii subvezicale (caruncule uretrale mari, tumori uretrale saude vulvă, stricturi uretrale, stenoză de col vezical, etc.)

5. incontinenţa extrauretrală – se datorează ectopiei ureterale şi fistulelorurovaginale

Incontinenţa urinară de efort

Incontinenţa urinară de stress reprezintă pierderea de urină pe uretră care se producesimultan cu activităţi fizice ce cresc presiunea intraabdominală (strănut, tuse, râs, efort fizic) înafara contracţiilor detrusorului. Creşterea presiunii intraabdominale se transmite veziciiurinare care forţează uretra, o deschide şi clinic apare incontinenţa urinară de efort. Cant itateade urină pierdută variază de la câteva picături la un jet urinar abundent. Se ştie că o uretra cu unsuport normal se găseşte situată retropubian în timp ce colul vezical se gaseşte într -o poziţie

uşor mai coborâtă.Tratamentul conservativ este prima linie de tratament a acestor paciente, şi presupunemodificări comportamentale, reeducarea vezicii urinare, refacerea tonicităţii planseului pelvin prin exerciţii fizice, stimulare electrică, administrarea de antimuscarinice, etc..

TVT si TOT au devenit proceduri de referinta, de corectare a incontinentei urinare de

stres, prima dintre ele fiind numită de Asociaţia Europeană de Urologie ca fiind metodastandard de tratament al incontinenţei urinare fără prolaps genital asociat. Datele publicatearata pentru TVT o rata de succes intre 77 si 88% dupa diverse studii cu o urmarire la 5 ani.


11/19

11

Tehnica TOT cu bandeletă sintetică (transobturator tape sling)A fost descrisa pentru prima oara de Emmanuel Delorme in 2001. Exista doua tehnici

folosite pentru insertia bandeletei prin gaura obturatorie – din exterior spre interior (outside-indescrisa de Delorme) si din interior spre exterior (inside-out descrisa de Leval).

TOT cu bandeletă autologă (fascia lata)

Materialele sintetice sunt destul de scumpe, şi nu de fiecare dată compensate desocietăţile de asigurări naţionale, motiv pentru care am utilizat în anumite cazuri (3 paciente) bandelete autologe, prelevate în primul timp al intervenţiei din fasia lata a paientelor . Auavantajul de a nu fi respinse de organism, rata eroziunii este mai mica iar infectarea lor poate fi

controlata cu antibiotice. Prelevarea de implant prelungeste insa timpul operator, este

generatoare de cicatrici inestetice, motiv pentru care nu sunt usor acceptate, mai ales de femeile

tinere.

Şi pentru plasarea bandeletelor autologe din fascia lata este de recomandat tehnica de plasare TOT, deoarece evita complicatiile aparute datorita pasajului orb in spatiul retropubian

care pot duce la complicatii legate de perforarea plexului Santorini, a vezicii sau chiar a

intestinului subţire. Se recomanda deasemenea pozitionarea bandeletei in asa fel incat intre bandeleta si uretra sa se poata introduce o pensa Koher. In nici un caz să nu fie compresiva pentru ca exista riscul de apariţie a cudurilor ureterale in ortostatism.

Bandeleta va creea un suport pentru uretra si colul vezical. Aceste bandelete sunt

pozitionate sub portiunea mijlocie a uretrei, aceasta fiind zona de presiune maxima a inchiderii

acesteia si au rolul de intarire a ligamentelor pubouretrale, slabirea acestora reprezentând cauza principala de apariţie a incontinentei urinare de efort.

Altfel spus, previne coborarea si rotarea colului, sprijina uretra in portiunea mijlocie,

unde se gaseste sfincterul striat in conditii de crestere a presiunii intraabdominale. Bandeletele

excita fibroblastii creand depuneri de colagen si aparitia de neoligamente sau fortificarea celoralterate. Ridicatorii anali si fascia endopelvina, nu sunt perforate in timpul procedurii. Acul

trece prin portiunea anterioara a fosei ischiorectale, deasupra membranei perineala (ramura

terminala a nervului rusinos se gaseste sub aponevroza perineala) limitata medial de fata

externa a ridicatorilor anali, iar lateral de obturatorul intern.

Mecanismul de actiune al acestor bandelete difera de operatiile traditionale cu bandelete

care erau obisnuit plasate sub colul vezical ridicand aceasta zona conform teoriei lui

Einhoernings de transmitere a presiunilor.

Complicatii intraoperatorii1. Hemoragia locală la disecţia planurilor

2. Perforatia de vezica, de uretra.

4. Fistule uretro-vaginale

5. Tulburari sexuale

6. Eroziunea vaginala

Incontinenţa urinară cu cistocel asociat Stadializare.


12/19

12

Au fost descrise numeroase sisteme de clasificare a prolapsului. Acesta poate fi

cuantificat descriptiv (vizual) ca usor, moderat, marcat sau de grad I, II, III sau obiectiv

folosind metoda Baden si Walker.

Pelvic Organ Prolaps Quantification Scale (evaluarea perioperatorie a prolapsului –

POPQ)) este clasificarea moderna, si foloseste termenul de prolaps de compartiment anterior

sau posterior, deoarece este greu uneori de a cuantifica exact ce organe se gasesc in punga de

evaginaţie la o simpla examinare clinică. Se noteaza in centimetri cu numere negative structurile deasupra himenului si cunumere pozitive structurile care trec de planul himenului definit ca structura de referinta -

punctul O.

Stadiul 0 nu se demonstreaza prolaps

Stadiul I cea mai distala portiune a prolapsului este situata la

mai mult de 1 cm superior de himen

Stadiul II cea mai distala portiune a prolapsului este situata la 1

cm sau mai putin proximal sau distal de planul

himenului

Stadiul III cea mai distala portiune a prolapsului coboara mai

mult de 1 cm sub himen dar nu mai mult de 2 cm fata

de lungimea vaginului

Stadiul IV eversiunea vaginala este completa

Cistocelul

Cistocelul reprezinta prolabarea vezicii urinare prin fascia slabita a compartimentului

vaginal anterior , datorată de cele mai mute ori slăbirii acesteia. Poate sa apara si secundardatorita unui defect al apexului vaginal. Gradul de coborare a vezicii si a uretrei variaza de la

implicarea numai a unei portiune mici din baza vezicii cu o uretra bine sustinuta si pozitionata,

pana la o interesare totala a vezicii si a uretrei.

Se stie ca fascia ridicatorilor anali are rolul preponderent de suport al peretelui anteriorvaginal, a uretrei si a vezicii, creând prin constituţia ei anatomică un “hamac” pe care sesprijină structurile mai sus amintite. Aceasta fascie se insera pe arcul tendinos al muschiuluiobturator intern lateral si are o portiune vaginala (fascia pubocervicală) şi o porţiuneabdominală (fascia endopelvină). Posterior, fascia pubocervicala se insera la nivelul coluluiuterin care astfel reprezinta un suport pentru vezica urinară, de aici rezultând importanţagăsirii unei metode de înlocuire a acestui mijloc de suport al vezicii, în cazul histerectomiilor .Alterarea fasciei pubocervicale (histerectomii) va duce la aparitia cistocelului de cele mai

multe ori fără interesarea uretrei. Defectul poate interesa atat portiunea centrala a fasciei


13/19

13

pubocervicale (cistocel central) cat si portiunea laterala (cistocel lateral) sau combinaţie dintrecele două.

Simptomatologie clini ca

Pacientele cu cistocel (în special cele cu cistocele mici) pot fi asimptomatice, dar deregula simt o umflătură, senzaţie de corp străin endovaginal, (relatat anamnestic, “ceva carecoboara din vagin”), palpabilă în timpul igienei intime locale. Bolnavele constientizeaza acest

lucru cand prolapsul depaseste membrana himenala si ajunge la introitul vaginal, deoarecemucoasa herniată devine erodată, sensibilă, dureroasă. Pacientele pot avea incontinenta urinarade stress, dispareunie sau pierdere de urina in timpul contactelor sexuale.

Cistocelele mari produc cuduri ale uretrei si colului vezical ducand la simptome

obstructive urinare, o golire insuficienta si uneori chiar retentie urinara, care dispar doar după“ajutarea” zonei herniate care este repusă endovaginal manual de paciente în poziţie anatomicănormală, astfel putându-se duce actul micţional până la golirea completă a vezicii urinare.

Fig 44 – cistocel prin defect central la pacientă histerectomizată (Clinica de Urologie –

Spitalul Clinic Pelican Oradea)

Vaginul fiind prea relaxat, conform teoriei integrale a lui Papa Petros, nu mai raspunde

la actiunea in cele trei directii a muschilor ridicatori anali de a deschide si de a inchide colul

vezical. La examinarea clinica se poate observa umflatura care protruzioneaza la nivelul

introitului vaginal şi pierderea pliurilor vaginale anterioare în cistocelul central. Ati tudine terapeuti ca în cistocel

R educerea chirurgicală a cistocelului depinde de multi factori: mecanismul fiziopatologic de producere (central sau lateral)


14/19

14

de gradul cistocelului

de varsta bolnavei (active sau nu sexual)

de prezenta sau nu a incontinentei urinare de stress

de existenta unor afectiuni asociate, vaginale sau abdominale care trebuiescreparate (prolaps uterin, enterocelul, rectocelul)

de alte tare asociate

Tehnică chirurgicală Tehnica chirugicala cu mese sintetice sau biologice se aplica atat la repararea

cistocelului prin defect central cat si la cel prin defect lateral. Pentru o interventie

corecta si in deplina securitate este obligatorie cunoasterea foarte bine a anatomiei

regiunii, detectarea reperelor anatomice fiind un element esential pentru o montare

eficienta a acestor implanturi.

Montarea acestor implanturi se face prin intermediul unor dispozitive speciale

denumite tunelere care se introduc la nivelul tegumentului prin repere notate în prealabil, asemănător celor de la plasarea bandeletei sintetice. Spre deosebire de

bandeleta suburetrală, la care avem doar 2 incizii paralabiale, în cazul implantuluianterior sintetic, vom avea 4 incizii, câte 2 de fiecare parte, toate 4 trecute prin găurileobturatorii, iar porţiunea mijlocie, care uneşte braţele va fi poziţionat su b vezicaurinară.

Fig 46 – model grafic de implant anterior sintetic transobturator (gconstantine.co.uk)


15/19

15

De regula nu se face rezectie de vagin, decât în cazul unor incizii primare vaginaleanacronice, pentru regularizarea inciziei, deoarece acesta se va retracta surprinzător după 48 deore şi va acoperi bine implantul pentru evitarea eroziunilor locale. Prin acest implant sintetic plasat, se reface ancorarea normala, anatomica, a vezicii urinare la arcul tendinos al fasciei

pelvine.

Complicatiile chirurgiei prolapsului urogenital de compartiment anterior Leziuni vezicale sau uretrale

Leziunile ureterale

Fistulele uretrovaginala

Retenţia de urină Hemoragia

Dispareunia

Sindromul nervului rusinos

Eroziuni

Rejectul implantului şi apariţia infecţiilor locale.

REZULTATE ŞI DISCUŢII

Capitolul de rezultate şi discuţii cuprinde urmărirea lotului de paciente urmărite în studiu pe diferite categorii, de la simptomatologia de la admitere în studiu, patologia depistată laexaminările clinice specifice şi paraclinice, tipul de intervenţie chirurgicală aplicată (bandeletăsuburetrală transobturatorie sintetică sau cu fascia lata – TOT sau implant anterior sintetic),evoluţia postoperatorie imediată şi cel mai important, evoluţia post procedură cu evaluarea

rezultatele date de intervenţie. Rezultatele în timp sunt în consens cu studiile de specialitatemetafizice efectuate la nivel european sau cele efectuate în SUA, aceste proceduri dovedindu-se a fi cele mai eficace metode terapeutice de tratament ale incontinenţei urinare de efort fără prolaps genito-urinar (bandeletele TOT) sau a defectului de compartiment vaginal anterior

(implantul anterior sintetic), eficacitatea la 1 an fiind de 80-92%. Rata de recidivă sau apariţiaunor defecte conexe de compartimente vaginale este reprezentată de cazuri în care pacientelenu au respectat indicaţiile postoperatorii de limitare a efortului fizic sau datorită unor terenuri biologice tarate, cu vindecări anevoioase.

Concluzionând, tehnicile de suspensie uretrale sau vezicale cu bandeletă sau implantanterior sintetic sunt indicaţia princeps în cazul incontinenţei urinare de efort fără prolaps şirespectiv cistocelul apărut prin defect central, lateral sau mixt.


16/19

16

CONCLUZII

Importanţa perineului obstetrical constă în faptul că el reprezintă partea cea mairezistentă a planşeului pelviperineal, în timpul naşterii suportând forţa presiunii abdominale.Dacă totuşi elasticitatea vaginului este insuficientă sau presiunea abdomino-uterină prea

puternică, perineul obstetrical cedează şi se poate leza. În cele mai multe cazuri, lezarea estede planuri profunde şi interesează planurile fibro-musculare, pielea rămânând intactă. Rupturile perineale care interesează planurile musculo-fibroase (ridicătorii anali, centrul tendinos) lasă un perineu slab, incapabil să susţină în mod normal organele pelvine, fapt care duce deseori la producerea prolapsurilor genitale sau la apariţia incontinenţei urinare a femeilor datorităalterării sistemului de suport al uretrei.

Abordarea pacientelor cu incontinenţă urinară sau defect de perete anterior vaginal trebuie făcută cu maximă precauţie şi seriozitate deoarece problema prezentată este extrem desensibilă pentru acestea, ele nedorind să împărtăşească cu nimeni suferinţa, interiorizând-o.

Examinarea pacientelor trebuie să înceapă cu anamneza care trebuie luată foarte atent,întrebările trebuind să fie axate în special pe antecedentele ginecologice, urologice sauchirurgicale de sferă pelvină, numărul de naşteri, cezariene şi vechimea simptomelorderanjante. Cunoscuţi fiind factorii de risc, este important să depistăm anamnestic şieventualele afecţiuni cronice care merg cu creşterea presiunii abdominale (ex: patologiirespiratorii cronice). De asemenea, pe parcursul discuţiei cu pacienta, aceasta va fi informatăcu privire la metodele de examinare ulterioare, clinice şi paraclinice. Se trece apoi la examenulclinic general, şi cel mai important, la cel local, perineal, vulvar şi vaginal, cu aplicarea procedurilor specifice de examinare. Amintim aici testele de umplere vezicală cu efectuareamanevrelor Ulmsteen şi Bonney, atât în cazul pacientelor cu incontinenţă urinară fără prolaps

cât şi în cazul celor cu cistocel. Se va face astfel diagnosticul diferenţiat între o incontinenţăurinară de efort clasică şi o instabilitate de detrusor vezical. Examenul cu valve cu prelevare demateriale biologice vaginale se va face cu maximă blândeţe.

Testul de tuse după umplerea vezicii urinare cu ser fiziologic este obligatoriu să se facăatât în decubit dorsal (pe masa ginecologică) cât şi în ortostatism, pentru a nu pierde dindiagnostic o incontinenţă ocultă.

Analizele materialelor biologice prelevate la examinarea vaginală trebuiesc să fienegative în perspectiva unei intervenţii chirurgicale, ca de altfel şi urocultura pacientei. Dintabloul sanguin, este important să avem parametri normali ai hemoleucogramei, testelor de

filtrare renală, hepatice, echilibrului hidroelectrolitic, iar perspectiva unei intervenţiichirurgicale obligă la valori normale ale probelor de coagulare.Examinările paraclinice, radioimagistice trebuiesc efectuate ţintit pe patologia dată,

acestea trebuind să completeze şi să confirme diagnosticul pus clinic. Astfel, rezumăm că ocistografie de profil şi anteroposterioară, debitmetria şi eventual o ecografie introitală ar fi bagajul minim de investigaţii paraclinice de efectuat. Se mai pot adăuga selectat RMN sau CTde pelvis, uretrocistoscopie cu sau fără colposcopie.

După completarea setului de diagnostic, clinic şi paraclinic, se va stabili o linie deterapie pentru fiecare pacientă în parte în funcţie de patologia prezentată. Astfel, în cazul unei


17/19

17

incontinenţe urinare de efort, fără prolaps genitourinar, dată de alterarea elementelor desusţinere uretrală şi modificarea unghiului dintre uretră şi vezica urinară, se va recomanda plasarea unei bandelete sintetice de polipr opilenă sau autologe din fascia lata, transobturator(TOT). În cazul existetnţei unui defect (prolaps) de compartiment vaginal anterior, central,lateral sau mixt, se va indica plasarea unui implant anterior sintetic din polipropilenă, tottransobturator. Pentru o interventie corecta si in deplina securitate este obligatorie cunoasterea

foarte bine a anatomiei regiunii, detectarea reperelor anatomice fiind un element esential pentru o montare eficienta a acestor implanturi.

TOT sintetic sau cu material autolog (fascia lata) şi implantul anterior sintetic decorectare a cistocelului de diferite grade au devenit proceduri de referinţă, de corectare aincontinenţei urinare de stress şi respectiv a prolapsului de compartiment vaginal anterior .Datele publicate arata pentru TOT o rata de succes intre 85 si 95% dupa diverse studii cu o

urmarire pe 5 ani.

Prin montarea acestor bandelete de polipropilena se intaresc sau se creeaza neoligamente

pubouretrale datorita depunerii de tesut conjunctiv pe traiectul acestor bandelete conform

teoriei integrale a lui Papa-Petros.

Uneori, pentru restabilirea continentei, pe langa montarea bandeletei mai trebuiesc facute

interventii complementare, stiut fiind ca in afara de hamacul uretral, la mentinerea continentei

participa si hamacul vaginal si ligamentul uretral extern.

Autorul recomanda interventia TOT, deoarece evita complicatiile aparute datorita

pasajului orb in spatiul retropu bian care pot duce la complicaţii legate de perforarea plexuluiSantorini, a vezicii sau chiar a intestinului.

Se recomanda deasemenea pozitionarea bandeletei in asa fel incat intre bandeleta si

uretra sa se poata introduce o pensa Koher. In niciun caz nu va fi compresiva pentru ca exista

riscul cudurilor ureterale in conditii de ortostatism

Bandeleta creaza un hamac (suport) pentru uretra si colul vezical. Aceste bandelete sunt pozitionate sub portiunea mijlocie a uretrei, zona de presiune maxima a inchiderii acesteia si au

rolul de intarire a ligamentelor pubouretrale, slabirea acestora (conform teoriei integrale)

reprezinta cauza principala de incontinenta urinara de efort.

Altfel spus, previne coborarea si rotarea colului, sprijina uretra in portiunea mijlocie,

unde se gaseste sfincterul striat in conditii de crestere a presiunii intraabdominale. Bandeletele

excita fibroblastii creand depuneri de colagen si aparitia de neoligamente. Ridicatorii anali si

fascia endopelvina, nu sunt perforate in timpul procedurii. Acul trece prin portiunea anterioara

a fosei ischiorectale, deasupra membranei perineale (ramura terminală a nervului rusinos se

gaseste sub aponevroza perineala) limitata medial de fata externa a ridicatorilor anali, iar lateralde obturatorul intern. Procedurile, fie bandeletă, fie implant anterior se fac fără rezecţie dinvagin deoarece excizia de vagin poate retensiona vaginul si in felul acesta permite o mai buna

functionare a muschiului pubococcigian ce inchide uretra, cu conditia ca ligamentele

pubouretrale sa fie normale si sa nu se ajunga cu incizia la colul vezical.

Local, după plasarea dispozitivului are loc un proces inflamatoriu controlat, dar care poate duce insa si la efecte adverse, cum ar fi micsorarea, incretirea implantului, eroziunea

tesuturilor sau chiar reject. Aceste alterari se traduc clinic prin dispareunemie, durere in timpul

actului sexual, aparişia de calculi sau infecţie.


18/19

18

Este indispensabilă plasarea unei meşe endovaginale imediat postoperator, cu betadinăşi ulei de parafină, care se va menţine cel puţin timp de 24 de ore în cazul bandeleteisuburetrale şi cel puţin 48 de ore în cazul implantului anterior sintetic. Plasarea acestei meşeeste necesară pentru evitarea apariţiei sinechiei vaginale.

Extragerea sondei Foley postoperator se va face la cel puţin 24 de ore în cazul plasării bandeletei TOT şi cel puţin 48 de ore în cazul implantului sintetic anterior, cu menţiunea că

atunci când avem leziuni uretrale sau vezicale în timpul disecţiilor, se va indica menţinereasondei pentru 7-14 zile.Procedurile este de preferat să se efectueze în anestezie spinală (rahianestezie). Perioada

de spitalizare a pacientelor operate cu cele 2 tipuri de proceduri este de aproximativ 4-5 zile.

Antibioprofilaxia şi antibioterapia aplicată la acest tip de intervenţii este aceeaşi ca în cazulaltor intervenţii de tract urinar sau ginecologic (chinolone, cefalosporine, etc.). La externare, pacientele trebuiesc sfătuite să nu facă efort fizic intens timp de 2 luni postoperator şi să evite poziţia şezând prelungită.

Urmărirea pacientelor trebuieşte făcută temporizat, la 1, 3, 6 luni şi apoi anual, pentru aevalua statusul patologiei tratate dar mai ales pentru a evita apariţia altor complicaţii localecare ar putea pune în pericol integritatea procedurii (prolaps de alt compartiment vaginal saurecidivă locală).

BIBLIOGRAFIE

1. Gheorghe Bumbu – Uroginecologie practică – prima ediţie. Editura Imprimeriei de VestOradeaISBN 978-973-704-067-1, pagini 283, 2007

2. Teodor Traian Maghiar – Anatomia umană, ed. Universităţii din Oradea, 2000 3. Victor Papilian Anatomia omului. Vol. II. Splanhnologia, Editura ALL ISBN 973-571-

691-7, pagini 364, 20084. Bumbu G, Screening - Incontinenţă. Tulburări urinare. Prolaps. Revista Romana de

Uroginecologie; 1/2006;

5. Gh . Bumbu Indicaţii chirurgicale actuale în incontinenţa urinara de efort şi prolapsurogenital. Al lll-lea Congres al Societăţii Române de Uroginecologie, Madeira, Iunie2007.

6. Niculescu Virgiliu, Niculescu M.C., Farca Ureche Mioara, et al – Anatomiaabdomenului, vol II, Lito UMF „Victor Babeş” Timişoara, 2005, pp 331

7. Vervest HA, Bongers MY, van der Wurff AA. Nerve injury: an exceptional cause of pain

after TVT. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006 Nov;17(6):665-7.8. Shah SM, Bukkapatnam R, Rodríguez LV. Impact of vaginal surgery for stress urinary

incontinence on female sexual function: is the use of polypropylene mesh detrimental?

Urology 2005 Feb;65(2):270-4.

9. Babalola EO, Famuyide AO, McGuire LJ, Gebhart JB, Klingele CJ. Vaginal erosion,

sinus formation, and ischiorectal abscess following transobturator tape: ObTape

implantation. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006 Jun;17(4):418-21.

10. Nicolae Calomfirescu, Andrei V. Manu-Marin – Urodinamică şi neurourologie, EdituraAcademiei Române, ISBN 973-27-1109-4, pp 240

http://www.price.ro/specificatii_victor_papilian_anatomia_omului._vol._ii._splanhnologia_135188.htmhttp://www.price.ro/specificatii_victor_papilian_anatomia_omului._vol._ii._splanhnologia_135188.htmhttp://www.price.ro/specificatii_victor_papilian_anatomia_omului._vol._ii._splanhnologia_135188.htmhttp://www.price.ro/specificatii_victor_papilian_anatomia_omului._vol._ii._splanhnologia_135188.htmhttp://www.price.ro/specificatii_victor_papilian_anatomia_omului._vol._ii._splanhnologia_135188.htmhttp://www.price.ro/specificatii_victor_papilian_anatomia_omului._vol._ii._splanhnologia_135188.htmhttp://www.price.ro/specificatii_victor_papilian_anatomia_omului._vol._ii._splanhnologia_135188.htmhttp://www.price.ro/specificatii_victor_papilian_anatomia_omului._vol._ii._splanhnologia_135188.htmhttp://www.price.ro/specificatii_victor_papilian_anatomia_omului._vol._ii._splanhnologia_135188.htmhttp://www.price.ro/specificatii_victor_papilian_anatomia_omului._vol._ii._splanhnologia_135188.htm


19/19

19

11. DeLancey JOL: Structural anatomy of the posterior pelvic compartment as it relates to

rectocele. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:815823.

12. DeLancey JO, Hurd WW: Size of the urogenital hiatus in the levator ani muscles in

normal women and women with pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 1998; 91:364368.

13. DeLancey JOL, Morley GW: Total colpocleisis for vaginal eversión. Am J ObstetGynecol 1997; 176:12281232.

14.

Kobashi KC, Leach GE: Pelvic prolapse. J Urol 2000; 164:18791890.15. Nichols DH: Central compartment defects. In: Rock JA, Thompson JD (eds): TeLindes

Operative Gynecology, 8th ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, pp. 10061030.

16. Bezerra CA, Bruschini H, Cody DJ. Traditional suburethral sling operations for urinary

incontinence in women. Cochrane Database of Syst Rev 2005 Jul;(3):CD001754

17. Campeau L, Tu LM, Lemieux MC, Naud A, Karsenty G, Schick E, Corcos J. A

multicenter, prospective, randomized clinical trial comparing tension-free vaginal tape

surgery and no treatment for the management of stress urinary incontinence in elderly

women. Neurourol Urodyn 2007;26(7):990-4.

18. Foote AJ, Maughan V, Carne C. Laparoscopic colposuspension versus vaginal

suburethral slingplasty: a randomised prospective trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2006

Dec;46(6):517-20.

19. Araco F, Gravante G, Sorge R, Overton J, De Vita D, Sesti F, Piccione E. TVT-O vs

TVT: a randomized trial in patients with different degrees of urinary stress incontinence.

Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008 Jul;19(7):917-26.

20. Rinne K, Laurikainen E, Kivelä A, Aukee P, Takala T, Valpas A, Nilsson CG. Arandomized trial comparing TVT with TVT-O: 12 months results. Int Urogynecol J

Pelvic Floor Dysfunct 2008 Aug;19(8):1049-54.

Borza Ciprian Tudor Rezumat

Documents

Transcript of Borza Ciprian Tudor Rezumat