borderou decontare

2
BORDEROU nr. .................. din data ................................. privind depunerea documentelor de asigurare STAND………………………………………….... Nume, prenume ………………………………………………………… Nr. crt . Asigurat Nr. poliţă / Data emiterii SUMA POLITA SUMA INCASATA NR DE TELEFON TOTAL

Transcript of borderou decontare

Page 1: borderou decontare

BORDEROU nr. .................. din data .................................privind depunerea documentelor de asigurare 

STAND………………………………………….... Nume, prenume …………………………………………………………

Nr. crt.

Asigurat Nr. poliţă / Data emiterii SUMA POLITASUMA

INCASATANR DE TELEFON

TOTAL

PRIMIT, PREDAT, . (nume, prenume, semnătură) (nume,prenume, semnătură agent )