Dislipidemie Dr. Marilena Constantin Medic primar Medicina generala Dislipidemie este o afectiune caracterizata prin alterarea metabolismului grasimilor evidentiata prin modificarea valorilor colesterolului, LDLcolesterolului, HDL-colesterolului, trigliceridelor. Dislipidemie - clasificare

genetica secundara altor afectiuni

Defectele genetice sunt localizate la nivelul genelor care sintetizeaza enzimele implicate in hidroliza grasimilor (lipoproteinlipaza, lipaza hepatica) sau la nivelul genelor implicate in sinteza apoproteinelor. Dislipidemiile genetice pot fi autosomal dominante (este suficient ca unul dintre parinti sa prezinte defectul genetic) sau autosomal recesive (trebuie ca ambii parinti sa prezinte defectul genetic). Dislipidemia secundara insoteste alte tipuri de afectiuni :

obezitatea (cresterea masei de tesut adipos si cresterea rezistentei la insulina determina o productie in exces de acizi grasi liberi cu cresterea valorilor de LDL si VLDL) diabetul zaharat determina tulburari ale metabolismului lipoproteinelor prin hiperglicemie si hiperinsulinemie la persoanele cu rezistenta la insulina afectiunile tiroidiene, in special hipotiroidismul se asociaza cu niveluri crescute pentru LDL-colesterol prin scaderea clearence-ului hepatic afectiunile renale (in special asindromul nefrotic) se asociaza cu hipercolesterolemie si hipertrigliceridemie bolile hepatice pot determina atit cresterea nivelurilor de lipoproteine prin scaderea clearence-ului acestora cat si scaderea lor prin afectarea capacitatii de biosinteza a apoproteinelor sindromul Cushig prin valori crescute de glucocoticoizi determina cresteri de VLDL, LDL, tigliceride estrogenii cresc sinteza de VLDL si HDL consumul de alcool in exces inhiba oxidarea acizilor grasi liberi si creste nivelul de trigliceride dietele bogate in grasimi saturate (carne, lapte, ciocolata, produse de patiserie, prajeli) produc dislipidemii medicamentele modifica nivelurile de colesterol (diureticele tiazidice, estrogenii, betablocantele)

stressul, anxietatea, fumatul

Diagnosticul dislipidemiei se bazeaza pe :

examen clinic care evidentiaza xantelasme (leziuni plane, de culoare galbuie localizate la nivelul pleoapelor) sau xantoame (leziuni localizate la nivelul tendoanelor) examen de laborator care arata modificari la nivelul : colesterolului, HDL-colesterolului, LDL-colesterolului, trigliceridelor excluderea unor cauze secundare prin efectuarea unor analize suplimentare : glicemie, hormoni tiroidieni, transaminaze, uree, creatinina identificarea unor factori asociati dislipidemiilor : obezitatea, fumatul, consumul de alcool, sedentarismul

Istoricul familial, xantoamele, xantelasmele, valori foarte mari pentru LDL-colesterol sau trigliceride (peste 1000mg/dl) orienteaza spre o cauza genetica a dislipidemiilor. Dislipidemie - consecinte

factor de risc pentru boala cardiovasculara ateroscleroza boala vasculara periferica pancreatita acuta (hipertrigliceridemia)

Un studiu publicat in revista Lancet (09.2010) a aratat ca scaderea LDLcolesterolului cu 1mmol/l a redus de 5 ori riscul de evenimente vasculare majore (infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral, revascularizatia coronariana). Tratamentul dislipidemiilor Scopul tratamentului dislipidemiei este reducerea nivelurilor de colesterol, LDL-colesterol, trigliceride si cresterea HDL-colesterolului reducind astfel riscul de boala cardiovasculara. Dislipidemie - principii de tratament

terapia nutritionala o scaderea grasimilor saturate si polinesaturate pina la 10 % din numarul total de calorii o scaderea consumului de colesterol(< 300mg/zi) o consumul de fibre care impiedica absorbtia zaharurilor

suplimente antioxidante (vitamina C, vitamina E) si cresterea consumului de vegetale si fructe pentru prevenirea aterosclerozei scadere ponderala (daca este necesar) o scade nivelururile de trigliceride si creste HDL-colesterolul promovarea activitatii fizice o s-a asociat in unele studii clinice cu reducerea usoara a LDLcoleterolului, fara a influenta foarte mult valorile HDLcolesterolului si trigliceridelor tratament farmacolgic (medicamentos) o statine : inhiba enzimele care controleaza biosinteza colesterolului endogen; cresc activitatea receptorului pentru LDL-colestreol crescand catabolismul LDL-colesterolului; au efect la nivelul placii de aterom prin diminuarea formarii trombusului; au reactii adverse de tip : mialgii, artralgii, cresteri ale transaminazelor o derivatii de acid fibric : scad trigliceridele si cresc HDLcolesterolul; pot determina dispepsii, mialgii, cresteri ale transaminazelor o inhibitori ai absorbtiei intestinale a colesterolului o acidul nicotinic : creste HDL-colesterolul; poate determina manifestari dermatologice : prurit, rash; poate exacerba boala inflamatorie intestinala, boala ulceroasa, astmul bronsic o acizii grasi de tip omega3 sunt acizi polinesaturati care se gasesc in concentratii mari in peste si care reduc nivelul de trigliceridelor; se asociaza cu antioxidanti de tip vitamina C. tratamentul cauzelor secundare de dislipidemiio

Terapia farmacologica (medicamentoasa) in dislipidemie are ca scop obtinerea unor valori tinta care se stabilesc in functie de factorii de risc individuali. Tratamentul medicamentos se initiaza dupa o evaluare medicala pentru stabilirea riscului cardiovascular si a patologiei asociate si se supravegheaza periodic. Dislipidemia familiala necesita asocieri de hipolipemiante, iar uneori nu raspunde la medicatia uzuala. Dislipidemie - preventie

alimentatie sanatoasa cu reducerea consumului de grasimi saturate si polinesaturate, dulciuri hiperconcentrate, bauturi racoritoare care au un continut caloric crescut, alcool in exces, cafeaua in exces, fast food-uri evitarea fumatului mentinerea unui indice de masa corporala la valori normale

practicarea activitatii fizice, in special exercitii aerobe educatia copiilor pentru un stil de viata sanatos (in familie, la gradinita, la scoala)

Dislipidemie - screening

adulti peste 20 ani testare < 20ani daca exista factori de risc - istoric familial de : dislipidemie, boala cardiovasculara precoce (< 55 ani); obezitate

In concluzie dislipidemia este o afectiune complexa avind atat cauze genetice cat si dobindite (stil de viata inadecvat, afectiuni ce predispun la dislipidemii) fiind un important factor de risc pentru boala cardiovasculara. Dislipidemia poate fi prevenita, se diagnosticheaza prin metodele de screenig existente, iar tratamentul este individualizat si presupune : terapie nutritionala, activitate fizica si tratament medicamentos daca este cazul.

Litiaza biliara este o afectiune ce consta in prezenta calculilor in vezica biliara, organul care depoziteaza bila secretata de ficat. Calculii biliari sunt compusi in 80% din cazuri din colesterol cristalizat. Calculii se pot forma si din pigmenti biliari, indeosebi in cazul unor afectiuni hepatice grave sau drepanocitoza. Calculii se formeaza atunci cand exista un dezechilibru sau o modificare in compozitia bilei. In mod normal, acizii biliari, lecitina si fosfolipidele contribuie la mentinerea solubilitatii colesterolului in bila. Tulburarile de motilitate biliara, staza biliara si continutul bilei sunt factori ce predispun la formarea calculilor biliari. Marimea calculilor difera de la un individ la altul, dar in general calculii variaza de la dimensiunile unui fir de nisip, la marimea unei mingi de golf. In 8 cazuri din 10, prezenta calculilor nu se manifesta clinic. Totusi, ei pot obstrua caile biliare ce conduc bila de la ficat la intestinul subtire, provocand dureri intense, cunoscute sub denumirea de colica biliara (hepatica). Calculii asimptomatici sunt descoperiti din intamplare, in timpul unei ecografii sau a unui CT abdominal. Intensitatea simptomelor nu depinde de marimea calculilor. Uneori, calculi mici pot provoca dureri intense, in timp ce unii calculi de dimensiuni mari trec neobservati. Litiaza biliara este mai frecventa la femei decat la barbati. Explicatia poate

consta in faptul ca hormonii estrogeni determina cresterea secretiei de colesterol, iar progesteronul favorizeaza staza biliara. Riscul de aparitie a calculilor biliari creste odata cu varsta. Incidenta litiazei biliare creste cu 1 -3% pe an. Peste 70 ani, intre 10 si 15% din barbati sunt afectati, comparativ cu 25 -30% femei. La copii, prezenta calculilor este asociata cu anomalii congenitale, malformatii biliare sau afectiuni. Calculii se pot forma in diferite organe sau glande (rinichi, vezica urinara, vezica biliara, glande salivare). In functie de localizare, calculii sunt compusi din substante diverse: calciu, fosfat, colesterol, sucuri digestive, etc. Bila este compusa din apa, saruri biliare (care joaca un rol important in digestia grasimilor), colesterol, fosfolipide, pigmenti si electroliti. Calculii biliari de colesterol se formeaza atunci cand: colesterolul se gaseste in exces in bila bila nu contine suficiente saruri biliare - vezica biliara nu se contracta in mod regulat (vezica hipotona sau "lenesa") Cauzele care duc la formarea calculilor biliari (litogeneza) nu sunt complet cunoscute, dar au fost identificati diversi factori de risc: obezitatea, sarcinile multiple, etc. Trebuie mentionat faptul ca nu exista o legatura intre nivelul de colesterol sangvin si concentratia de colesterol din bila. Indiferent de marime, forma sau numarul calculilor biliari, acestia fac parte din una din urmatoarele categorii: - Calculi de colesterol reprezinta 80% din totalul calculilor biliari. De obicei de culoare galbena, acesti calculi sunt compusi in principal din colesterol nedizolvat, desi pot avea si alte componente: calciu si bilirubina (pigment biliar produs prin degradarea globulelor rosii). - Calculi pigmentari sunt de culoare inchisa, dimensiuni mici si se formeaza atunci cand bila contine bilirubina in exces. Cauzele care determina formarea lor nu sunt cunoscute. Incidenta calculilor pigmentari este mai mare la pacientii cu anumite boli (ciroza hepatica, infectii ale cailor biliare, drepanocitoza) care au drept rezultat formarea in exces de bilirubina. Diagnostic Litiaza biliara este suspectata la pacientii cu colici biliare. Rezultatele testelor de laborator sunt normale atat la pacientii asimptomatici, cat si la pacientii cu colica biliara necomplicata. In general, ele nu sunt necesare decat in cazul unei suspiciuni de colecistita. Cresterea numarului de leucocite paote indica o colecistita sau un alt proces infectios. Totusi, la o treime din pacientii cu colecistita nu prezinta hiperleucocitoza (cresterea

numarului de globule albe). Un nivel crescut de transaminaze indica o suferinta hepatica, in timp ce hiperbilirubinemia si nivelul marit de fosfataza alcalina sunt dovezi ale obstruarii canalului coledoc. Ecografia abdominala este metoda de electie pentru diagnosticul litiazei biliare. Examenul CT, RMN sau colecistografia orala sunt alte posibilitati de a diagnostica litiaza biliara. Ecografia endoscopica poate detecta calculi biliari de mici dimensiuni (< 3 mm) si este uneori utilizata cand rezultatele celorlalte examene nu sunt concludente. Calculii biliari asimptomatici sunt deseori depistati in mod accidental, in timpul analizelor de rutina, sau efectuate pentru alte afectiuni. In marea majoritate a cazurilor, litiaza biliara nu se manifesta clinic si nu determina complicatii. Calculii pot traversa canalul cistic fara a provoca simptome. Totusi, obstructia temporara a canalului cistic provoaca durere intensa, cunoscuta sub denumirea de colica biliara. Colica biliara dureaza in general intre 30 minute si 4 ore. Este o durere intensa resimtita in partea superioara dreapta a abdomenului, ce poate iradia inspre umar si omoplatul drept. Durerea survine brusc, devine intensa, apoi dispare treptat. Este de obicei insotita de greturi, varsaturi si rar de febra si frisoane. De obicei, durerea apare postprandial (la 1 ora dupa masa) si este cauzata de contractia vezicii biliare, drept raspuns la o masa bogata in lipide, in conditiile in care canalul cistic este obstruat de un calcul biliar. Durerea se estompeaza odata ce calculul este eliminat, permitand bilei sa curga normal. O persoana care a suferit o criza de colica hepatica prezinta 70% riscuri de a suferi alta. La inceput, crizele sunt usoare, dar au tendinta de a se agrava in absenta unui tratament. Majoritatea crizelor survin fara legatura cu masa. Ele se pot declara in orice moment, dar cel mai des nu exista un eveniment declansator. Criza survine dupa ce vezica s-a contractat si a eliminat un calcul susceptibil de a obstrua caile biliare. Luarea mesei provoaca intotdeauna contractia vezicii, stimulata de prezenta alimentelor in intestinul subtire, dar vezica se poate contracta si in mod spontan in orice moment. Semne ce indica o complicatie In prezenta acestor simptome, consultarea de urgenta a unui medic este obligatorie: icter - durere foarte intensa si subita in partea dreapta a abdomenului, ce

persista mai - varsaturi persistente

multe

de

6

ore

Steatoza hepatica este acumularea excesiva de lipide in hepatocite, raspunsul hepatic cel mai frecvent la injurii. Exista doua tipuri de steatoza cea alcoolica si non-alcoolica. Steatoza hepatica alcoolica si cea nealcoolica sunt cauze majore de deces, prin progresia lor spre ciroza si insuficienta hepatica. Inflamarea ficatului gras se numeste steatohepatita si poate apare la consumul de alcool sau fara-steatohepatita non-alcoolica. Steatohepatita non-alcoolica este un sindrom care se dezvolta la pacienti nealcoolici si produce leziuni hepatice care nu se disting histologic de cea alcoolica. Cel mai adesea apare la femeile de virsta mijlocie, supraponderale, cu diabet sau cu nivele crescute de trigliceride in singe. De asemenea mai apare si la unele femei insarcinate care sufera de preeclampsie. Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici. Cei care prezinta simptome, acestea includ: oboseala, starea de rau general si durere abdominala in hipocondrul drept. Hepatomegalia apare la 75% dintre acestia. Prognosticul este controversat. Multi dintre pacienti nu vor dezvolta insuficienta hepatica sau ciroza, totusi unele medicamente citotoxice si disfunctii metabolice sunt asociate cu progresia steatohepatitei. Steatohepatita alcoolica este consecinta ingestiei cronice de alcool pentru perioade lungi de timp. Este o combinatie a ficatului gras, inflamatie difuza hepatica si necroza, in grade diferite. Semnele si simptomele sunt asemanatoare cu cele din cadrul formei nonalcoolice. Prognosticul este determinat de gredul de fibroza si inflamatie. Fara prezenta fibrozei, ficatul gras este reversibil complet in 6 saptamini, daca consumul de alcool este oprit. Fibroza excesiva si complicatiile acesteia: ciroza, ascita, insuficienta hepatica, hemoragiile esofagiene si encefalopatia hepatica sunt ireversibile si severe. Abstinenta este terapia de baza, poate preveni progresia steatozei si prelungi durata de viata. Patogenie Cele doua entitati clinice prezinta relativ aceleasi mecanisme patogene:

Cresterea captarii hepatice a acizilor grasi Nivelul de acizi grasi captati de catre ficat creste semnificativ imediat dupa consumul de alcool si la persoanele obeze sau cu hiperlipidemie. Alcoolul creste captarea de acizi grasi prin cresterea fluxului de singe portal si independent de acesta, prin alterarea lipidelor din structura membranei hepatocitelor. Blocarea oxidarii acizilor grasi Alcoolul si lipidele in exces inhiba oxidarea acida hepatica, prin inhibarea oxidarii mitocondriale si ciclului acid tricarboxilic. Blocarea transportului acizilor grasi in mitocondrii Transportul acizilor grasi liberi din citosol la mitocondrii este necesar pentru beta-oxidarea acestora. Transportul este mediat de o enzima de la suprafata membranei mitocondriale-carnitinpalmitoil transferaza. Alcoolismul cronic s-a dovedit ca reduce activitatea acestei enzime, dar si prin cresterea productiei de malonil Co-A, prin inhibarea activitatii enzimei malonil Co-A decarboxilaza. Accelerarea producerii de novo a acizilor grasi, cresterea esterificarii acestora la trigliceride si scaderea excretiei de tricliceride hepatice, sunt alte mecanisme implicate. Histologic pe sectiuni macroscopic ficatul este galben, cu bule mari ce grasime la suprafata, friabil si marit de volum. Microscopic prezinta acumulari macroveziculare de grasime, cu aspect de picaturi, care marginalizeaza nucleul. Microveziculele de grasime reprezinta mitocondriile distruse. Majoritatea pacientilor cu steatoza hepatica sunt asimptomatici. Totusi 50% dintre acestia au raportat stare de rau general, fatigabilitate, discomfort abdominal in hipocondrul drept, greata, anorexie, hepatomegalie dureroasa, icter. Uneori sunt prezente semne de hipertensiune arteriala: edeme periferice, stelute vasculare, hemoragii variciale, ascita. Splenomegalia si semne ale cirozei cuprind: ginecomastie, atrofie testiculara, feminizare, menstruatii anormale si ascita. Semnele alcoolismului includ: contractura Dupuytren, malnutritie, pancreatita, neuropatie periferica, asterix, cardiomiopatie, psihoza Korsakoff, encefalopatia Wernicke. Pacientii cu steatoza hepatica indusa de medicamente pot prezenta insuficienta hepatica acuta. Steatoza hepatica la gravide Este o afectiune clinica care debuteaza aproape de termen citeodata asociata cu preeclampsia. Simptomele includ: greata, varsaturi, discomfort abdominal si icter, urmate in cazurile severe de insuficienta hepatica rapid progresiva. Studiile de laborator sunt asemanatoare cu cele din hepatita acuta virala, doar ca aminotransferazele sunt mai mici de 5000UI/l si hiperuricemia

poate fi prezenta. Rata de mortalitate materna si fetala este mare in cazuri grave. In functie de virsta sarcinii, nasterea prematura este indicata. Supravietuitorii se recupereaza repede si complet. O afectiune asemanatoare se poate dezvolta in orice stadiu al sarcinii si prin administrarea intravenoasa a tetraciclinei. Preeclampsia severa poate determina depunere de fibrina in ficat, necroza si hemoragii asociate cu dureri abdominale, greata, varsaturi si subicter. Hematoamele subcapsulare cu hemoragii intraabdominale pot apare ocazional, mai ales la femei cu preeclampsie care progreseaza spre sindromul HELLP (hemoliza, enzime hepatice crescute si trombocitopenie) . Pentru steatoza alcoolica consumul de alcool cronic peste 60 g/zi la barbati si peste 20 g pe zi, la femei, 2-4 saptamini, este principala cauza. Consumul peste 80 g/zi duce la hepatita alcoolica, iar de 160 g/zi pentru 10 ani la ciroza hepatica. Cantitatea de alcool este masurata prin inmultirea volumului in ml de bautura cu gradele de alcool continute. Femeile sunt mai succeptibile decit barbatii, deoarece acestea au mai putina alcool dehidrogenaza in mucoasa gastrica, favorizind oxidarea etanolului. Bolile hepatice alcoolice prezinta o agregare familiala, de aceea se presupune implicarea unor factori genetici. Alti factori precipitanti ai declansarii steatozei hepatice alcoolice cuprind: dieta bogata in grasimi nesaturate, hemocromatoza, boala Willson, hepatita C, malnutritia. Pentru steatoza non-alcoolica exista un numar de factori de risc: -unele medicamente: amiodarona, tamoxifen, metrotrexat -diabetul de tip II -obezitatea -hiperlipidemia -anormalitati metabolice: galactozemia, boala de stocare a glicogenului, homocistinuria, tirozemia -statusul nutritional: supranutritia, malnutritia, alimentarea parenterala totala, dietele de infometare -alte afectiuni: boala celiaca, boala Willson -by-pass gastric.

Diabetul zaharat este cea mai frecventa boala endocrina si este caracterizat prin complicatii ce se dezvolta n timp si afecteaza ochii, rinichii, nervii si vasele de sange.

Aflati in fata unei patologii frecvente si fiind influentati de existenta diabetului n familie precum si de kilogramele n plus exsitente la unii dintre noi poate aparea ntrebarea: pot sa am diabet ? Suspiciunea prezentei diabetului apare clasic n prezenta celor trei semne majore: setea exagerata, urinare n exces, apetit crescut. Aceste semne pot debuta brusc la pacienti cu vrsta mai mica de 40 de ani si care nu sunt de obicei obezi, pot fi nsotite de scadere in greutate sau de aparitia cetoacidozei n timpul unei boli sau dupa o interventie chirurgicala (acesti pacienti au diabet insulino-dependent sau non-insulino-dependent prin mecanism autoimun). n contrast cu aceasta categorie de pacienti la inivizii supraponderali simptomele apar gradat n a doua jumatate a vietii sau diagnosticul este pus la o persoana asimptomatica care este depistata cu glicemie crescuta la o examinare fortuita de laborator (acesti pacienti au diabet non-insulino-dependent fara legatura cu mecanismul autoimun). Termenii de insulino-dependent, respectiv non-insulino-dependent descriu cele doua stari: predispus la a dezvolta cetoacidoza si, respectiv rezistent la cetoacidoza. Care sunt criteriile pentru diagnosticarea diabetului ? Criteriile revizuite pentru diagnosticarea diabetului sunt: concentratia glucozei plasmatice dupa postul de peste noapte >140mg/dl (7,8 mmol/l) pentru cel putin doua situatii separate. concentratia glucozei plasmatice dupa ingestia a 75 g de glucoza >200mg/dl (11.1 mmol/l) la 2 ore si cel putin nca o determinare n timpul celor doua ore de test (cel putin 2 valori sunt necesare pentru a stabili diagnosticul). Ce fel de diabet am ?

In legatura cu cele afirmate mai sus putem sublinia existenta a trei forme majore de diabet primar (pentru care nu exista o boala asociata care sa determine dezvoltarea diabetului): Diabet imun de tip insulino-dependent (numit si DZID tip 1) Diabet imun de tip non-insulino dependent -numit si DZNID tip1 (stadiu intermediar al DZID tip 1 n care exista o capacitate redusa de producere a insulinei care previne coma cetoacidozica dar care nu poate mentine glicemia sanguina la un nivel normal) Diabet non-imun de tip non-insulino dependent (numit si DZNID tip 2).

Deasemenea exista si forme secundare de diabet (exista conditii patologice care favorizeaza sau determina aparitia dibetului): Boala pancreatica Tulburari hormonale Indus de medicamente si substante chimice Anomalii ale receptorilor insulinei Sindroame genetice Alte cauze Aparitia hipoglicemiei poate fi data de lipsa unei mese, de un efort neasteptat, dar si fara a avea o legatura cu acesti factori precipitanti. n timpul zilei hipoglicemia determina transpiratii, nervozitate, tremor si foame, iar n timpul somnului pot aparea transpiratii nocturne, vise neplacute si cefalee dimineata devreme. Daca hipoglicemia se mentine pot aparea confuzii, comportament anormal, pierderea starii de constienta sau convulsii. Atacurile de hipoglicemie sunt periculoase si daca sunt frecvente prevestesc o evolutie defavorabila. Daca pacientul este constient i se administreza zahar, bomboane sau bauturi nealcoolice ce contin zahar. Daca pacientul este inconstient se impune administrarea de glucoza intravenos. Este bine ca pacientii sa aiba asupra lor o fiola de glucagon pentru cazurile n care accesul la asistenta medicala este ntrziat (1 mg intramuscular). Complicatii Ce complicatii pot sa apara la un pacient diabetic? Prezenta diabetului zaharat face posibila aparitia (pe lnga hipoglicemie) a doua complicatii majore ale bolii acute: Cetoacidoza diabetica (complicatie obisnuita a DZID) este determinata de deficitul de insulina n paralel cu cresterea concentratiei de glucagon si apare adesea n cazul ntreruperii tratamentului cu insulina. Acuzele pacientului includ lipsa poftei de mncare, greata ,varsaturi, urinari frecvente si n cantitate mai mare, dureri abdominale iar n lipsa tratamentului se poate ajunge la alterarea starii de constiinta sau coma. Febra marcheza prezenta unei infectii. Tratamentul se face cu insulina (fara de care coma nu poate fi remisa), fluide intravenos, potasiu, bicarbonat. Coma hiperosmolara (complicatie frecventa DZNID) este un sindrom de dehidratare accentuata n conditiile unui aport insuficient de apa. Tratamentul se realizeza urgnent cu cantitati mari de lichide intravenos,

potasiu, Complicatiile tardive includ:

bicarbonat.

Anomalii circulatorii: ateroscleroza apare mai devreme si este mai importanta decat n populatia generala. Simptomele includ claudicatie intermitenta, gangrena, impotenta organica la barbati. Apar frecvent boala coronariana si accidentul vascular cerebral. Fumatul este un factor major de risc ce trebuie evitat iar hipertensiunea este de asemenea un factor important de risc. Retinopatia implica doua tipuri de leziuni: simple si proliferative . Retinopatia proliferativa poate determina compliacatii serioase ca hemoragia n vitros si dezlipirea de retina. Tratamentul se face cu fotocuagulare, vitrectomia pars plana, analogul experimantal al heparinei. Nefropatia diabetica poate determina insuficienta renala si necesitatea instituirii dializei sau a realizarii transplantului renal. Insuficienta renala apare dupa mai mult de 10 ani si se insoteste sau nu de sindrom nefrotic. Tratmentul se realizeaza cu inhibitori ai enzimei de conversie, diete cu continut proteic scazut. Neuropatia poate afecta fiecare portiune a sistemului nervos si este o cauza majora de morbiditate. Exista mai multe sindroame clinice distincte: Polineuropatia periferica cu manifestari de obicei bilaterale: amorteli, parestezii, hiperestezie severa, durere. Sindroamele dureroase extreme sunt de obicei autolimitate si dureaza de la cteva luni la ctiva ani. Mononeuropatia este mai putin rara dect polineuroaptia si are un grad nalt de revesibilitate sponana. Radiculopatiile sunt de asemenea autolimitate si urmeaza distributia mai multor nervi spinali. Neuropatia vegetativa poate atinge tractul gastro-intestinal (determinnd dificulate la nghitire, evacuare gastrica ntrziata, diaree sau constipatie), determina hipotensiune ortostatica, paralizia vezicii urinare , impotenta si ejaculare retrograda. Amiotrofia insotita de anorexie si depresie Tratamentul se face cu antiinflamatoare nesteroidiene, codeina, amitriptilina si flufenazin, desipramin, difenoxilat si atropina (pentru diaree) n functie de necesitati. Ulcerele piciorului diabeticului apar n principal datorita distribuirii anormale a greutatii determinata n urma neuropatiei diabetice. Este necesara instruirea pacientilor pentru prevenirea ulcerului: picioarele trebuie mentinute curate si uscate tot timpul, trebuie evitat mersul descult, utilizarea pacientilor potriviti, inspectia zilnica a piciorului. nfectiile nu sunt mai frecvente dect la subiectii normali dar sunt mai severe. Exista infectii care au o relatie specifica cu diabetul: otita externa

maligna, mucormicoza rinocerebrala, colicistita enfizematoasa, pielonefrita enfizematoasa.

Hipertrigliceridemia este o afectiune frecventa caracterizata prin cresterea trigliceridelor in sange. Conditia este exacerbata de diabetul zaharat necontrolat, obezitate si obiceiuri sedentare, toate acestea prevalente mai ales in societatile industrializate decit in tarile nedezvoltate. Hipertrigliceridemia este un factor de risc pentru boala coronariana cardiaca. Hipertrigliceridemia poate fi clasificata Fredrickson-dupa electroforeza si ultracentrifugarea lipidelor. Aceasta se imparte in hiperlipidemii de tip I, Iia si b, III, IV si V. Tipul I este o afectiune rara caracterizata de nivele sever ridicate ale chilomicronilor si trigliceridelor, peste 1000 mg/dl si peste 10. 000 mg/dl, respectiv. Este cauzata de mutatia genei lipoprotein lipazei LPL sau a cofactorului ei, apolipoproteina CII. Aceste mutatii nu prezinta un risc crescut de boala aterosclerotica prin nivelele ridicate de trigliceride. Deoarece chilomicronii contin si o cantitate de colesterol, si acesta va fi ridicat. Tipul I este singurul tip de trigliceridemie care nu confera un risc ridicat de a dezvolta boala aterosclerotica coronariana. Tipul IIb este hiperlipidemia clasica mixta (colesterol si trigliceride crescute) cauzata de nivelul ridicat al LDL si VLDL. Tipul III este cunoscut drept disbetalipoproteinemia sau boala beta de banda larga. Tipic acesti pacienti prezinta colesterol total si trigliceride ridicate confundinduse cu pacientii cu tipul IIb. Pacientii cu tipul III au nivele ridicate ale IDL, VLDL si risc semnificativ de a dezvolta boala coronariana cardiaca. Tipul IV este caracterizat de nivele anormal de mari ale VLDL si trigliceride sub 1000 mg/dl. Nivelul seric de colesterol este normal. Tipul V este caracterizat de nivele ridicate ale chilomicronilor si VLDL. Nivelul de trigliceride este peste 1000 mg/dl, iar colesterolul total intotdeauna ridicat, LDL este normal. Cind nivelul de trigliceride este peste 1000 mg/dl exista un risc crescut de pancreatita. Deoarece trigliceridele sunt atit de labile nivele de peste 500 mg/dl fac necesara terapia, inainte de scaderea LDL. Sindromul chilomicronilor este frecvent nerecunoscut si mai putin sever decit pancreatita. Durerea abdominala este simptomul de prezentare, dar pot

apare si durerea anginoasa si dispneea. Simptomele se remit cind trigliceridele scad sub 1000. Trigliceridemia este asimptomatica pina cind acestea nu depasesc 1000-2000 mg/dl. Pacientii prezinta xantoame eruptive, santoame palmare, hepatomegalie, durere abdominala, pancreatita. Tratamentul doreste mai ales diminuarea riscului de evenimente cardiace si pancreatita. Se recomanda o dieta sanatoasa, fara alcool, bogata in acizii omega-3, restrictia grasimilor ingerate, mentinerea unei greutati normale, activitate fizica regulata. Medicatia se bazeaza pe 3 clase de agenti hipolipemianti: fibratii, acidul nicotinic si acizii omega-3. Dintre fibrati se folosesc gemfibrozil si bezafibrat. Dintre statine se folosesc simvastatina, rosuvastatina, atorvastatina pentru efectele lor hipotriglicemiante. Pacientii cu hipertrigliceridemie, mai ales tipul in care HDL este scazut sunt la risc de evenimente cardiovasculare. Acestia trebuie tratati si pentru factorii de risc cardiovasculari: hipertensiunea, diabetul, fumatul, viata sedentara si obezitatea. Afectiunile ereditare cu hipertrigliceridemie necesita un aport strict restrictionat de grasimi, iar restul trigliceridemiilor pot fi controlate printro dieta mai putin severa, exercitii fizice si scadere in greutate. Patogenia hipertrigliceridemiei Trigliceridele sunt grasimi care sunt formate din 3 acizi grasi legati covalent la o molecula de glicerol. Trigliceridele sunt trasnportate de catre lipoproteine in circulatie. Trigliceridele sunt prezente in LDL si HDL in proportie de 10%, iar in chilomicroni, VLDL si IDL 50-80%. Lipoproteinele bogate in trigliceride provin din doua surse, endogena si exogena. Calea exogena este cea alimentara, grasimile sunt hidrolizate in acizii grasi liberi si monogliceride si sunt absorbite alaturi de colesterol de catre celulele intestinale. Sunt apoi reesterificate si combinate cu apolipoproteinele si fosfolipidele pentru a forma chilomicronii. Chilomicronii intra in plasma prin ductul toracic, unde se combina cu apoC si apoE de la HDL. VLDL sunt produse printrun proces analog caii exogene. Trigliceridele pot deriva din acizii grasi liberi sintetizati de novo sau prin recaptarea chilomicronilor remananti, VLDL sau a acizilor grasi liberi din plasma. VLDL precursor combina trigliceridele, apolipoproteina B100 si fosfolipide, colesterol, putin apoC si apoE. Orice tulburare a formarii chilomicronilor si VLDL determina cresterea trigliceridelor. Acestea inseamna aport dietar excesiv de grasimi sau o mutatie genetica a unei enzime a caii metabolismului lipidic. Chilomicronii si VLDL sunt metabolizati de catre LPL la trigliceride, eliberind acizii grasi care sunt stocati in grasime si muschi.

Cauze si factori de risc Cauze genetice. Anomaliile caii de metabolizare lipidice determina trigliceridemii. Hiperlipoproteinemia tip I este o forma genetica a hipertrigliceridemiei cel mai bine studiata si este determinata de un defect al LPL sau cofactorului apoCII. Boala este frecventa la pacientii cu diabet zaharat tip 1 sau 2, deoarece LPL necesita insulina pentru activitate. Hiperlipidemia familiala combinata este o afectiune autosomal dominanta caracterizata de nivele ridicate ale trigliceridelor sau LDL la pacient si rudele de grad I. Hipertrigliceridemia familiala este de asemeni autosomal dominanta. Acesti pacienti si rudele lor au nivele ridicate de trigliceridemie. Cauze metabolice. Diabetul necontrolat, tipul 1 si 2 este una dintre cele mai comune cauze ale hipertrigliceridemiei. Pacientii cu diabet tip 1 nu au insulina, iar LPL este ineficenta. Controlul diabetului va restabili functia LPL. La pacientii cu diabet tip 2 necontrolat si hiperinsulinemie, trigliceridele sunt ridicate datorita: -ineficientei LPL in rezistenta la insulina -supraproductia de VLDL de catre ficat la obezi -metabolism incomplet al VLDL prin diabet. Obezitatea determina nivele ridicate moderate ale trigliceridelor prin deficienta de LPL si supraproducere de VLDL. Hipotiroidismul determina nivele ridicate de LDL dar si a trigliceridelor. Sindromul nefrotic creste sinteza hepatica de VLDL si incetineste catabolismul LDL si VLDL. Cauze medicamentoase: -dozele mari de diuretice sau -dozele mari de agenti de blocanti -terapie cu estrogeni -tamoxifen -glucocorticoizi, isotretinoin -terapia antiretrovirala -antipsihoticele atipice. Alte cauze -consumul excesiv de -pancreatita acuta -sarcina. de alcool prin clorthalidona beta-adrenergici orali oral

hipertrigliceridemie: si dietele carbohidrate bogate mecanism necunoscut

Antiinflmatoarele - steroidiene i nonsteroidiene Dr. Rodica Tnsescu, preedinte AMF-B Dr. Rodica Tnsescu ne explic ce reprezint clasa antiinflamatoare i n cte tipuri se mpart: steroidiene i nonsteroidiene. Antiinflamatoarele steroidiene se refer la preparatele cortizonice, iar nonsteroidiene la restul. De asemenea, ne sunt prezentate n ce afeciuni sunt indicate antiinflamatoarele steroidiene i ce efecte adverse pot rezulta dac nu sunt luate doar la recomandarea medicului i pe cur scurt. Antiinflamatoarele nonsteroidiene sunt importante deoarece sunt recomandate n afeciuni curente i larg rspndite dureri reumatice, dureri articulare, stri febrile, dureri de cap, de dini i dureri menstruale, dar au i acestea contraindicaii. Sunt prezentate cteva tipuri de antiinflamatoare nonsteroidiene, de la banalul paracetamol, la diclofenac, ibuprofen i pn la cele de generaie mai nou (ex.nimesulide). Antiinflamatoarele nonsteroidiene sunt iritante la nivelul traictului gastro-intestinal i de aceea trebuie administrate cu atenie, pe cur scurt i ntotdeauna nsoite de un tratament de protecie a stomacului. Prin antibiotice s-a inteles initial substante cu efect antimicrobian, produse de un microorganism si obtinute prin extractie naturala. Ulterior, aproape toate an-tibioticile s-au obtinut pe cale sintetica. Astfel termenul de antibiotic si chimioterapie au devenit sinonime. Se mai foloseste si denumirea de substante anti-microbiene. Antibioticile au fost grupate dupa unele asemanari in ceea ce priveste actiunea, indicatiile, toleranta, formula chimica etc, in mai multe familii: betalactamine (peniciline si cefalosporine), aminoglicpzide, macrolide, tetra-cicline, cloramfenicol, polipeptide s.a. Dupa modul de actiune se disting antibiotice bactericide si antibiotice bacteriostatice. Cele bactericide distrug germenii, iar cele bacteriostatice impiedica multiplicarea lor, eliminarea lor fiind realizata prin mijloacele de aparare ale organismului. Antibioticile bactericide sunt superioare si sunt indicate in Tratamentul de atac al infectiilor acute (septicemii, pneumonii severe), cand mijloacele de aparare ale organismului sunt depasite. Ele sunt indicate si in infectiile prelungite, cronice si recidivante, prin cure de atac intermitente, precum si in infectiile care evolueaza pe organisme tarate, cu mijloace slabe de aparare, precum si la bolnavii carora li se administreaza corticoizi, citostatice sau roentgenterapie (aparare imunologica deprimata sau inhibata complet). Antibioticele bacteriostatice au dezavantajul - in administrari insuficiente sau suprimate prematur - ca multiplicarea germenilor poate reincepe, putand reapare recidive. Deci trebuie adminstrate, ca durata, o perioada suficient de lunga si in doze adecvate. Sunt indicate in infectii usoare sau medii. Prezentam in continuare o clasificare a antibioticelor dupa modul de actiune:

Bactericide Peniciline (G, V sau peniciline semisintetice) Cefalosporine Aminoglicozide - streptomicina - kanamicina - gentamicina - monomicina - framicetina Bacteriostatice Tetracicline Cloramfenicol Eritromicina Spiramicina Oleandomicina Lincomicina Acid nalidixic Nitrofurani Sulfamide - tobramicina - sisomicina - amikacina - netilmicina Colimicina Polimixina Pristinamicina Cicloserina Rifamicina O alta clasificare a antibioticelor este dupa spectrul de actiune. Din acest punct de vedere, se deosebesc antibiotice cu spectrul larg (tetraciclina, cloramfenicolul etc.) si antibiotice cu spectrul limitat (penicilina, eritromicina etc). Un dezavantaj deosebit al antibioticelor este aparitia rezistentei microbiene. Pentru prevenirea acesteia se recomanda prescriere rationala, deci justificata, dozaj optim, evitarea Tratamentelor prelungite nejustificat si de rutina, folosirea de asociatii de antibiotice nemotivat. Cunoasterea sensibilitatii la antibiotice a germenului responsabil reprezinta una din regulile de baza ale antibioterapiei. De aceea, este necesara identificarea germenului si determinarea sensibilitatii acestuia fata de diferite antibiotice. Operatiunea se numeste antibiograma. Antibiograma nu este intotdeauna realizabila in practica, iar uneori nici nu este necesara. Este

in schimb obligatorie la germeni a caror sensibilitate variaza dupa tulpini si chiar dupa ani (stafilococi, enterococi, bacili gram negativi). Antibiograma nu este necesara in cazul infectiilor cu germeni cunoscuti si a caror sensibilitate la anumite antibiotice este de asemenea cunoscuta (streptococi beta-hemolitici, pneumococi, spirochete etc). Este obligatorie, insa, in infectii severe in special cu germeni mai rar intalniti pentru alegerea antibioticului, atunci cand nu este necesara antibiograma sau provizoriu pana la obtinerea antibiogramei (vezi tabelul VI). O clasificare mai recenta deosebeste urmatoarele antibiotice si chimioterapice: - antibiotice betalactamice (substante vulnerabile la actiunea beta-lactamazelor) grupa in care se incadreaza penicilina, cefalosporinele, monobactamii si carbapenemii; - aminoglicozide, ca streptomicina, gentamicina, tobramicina, kanamicina, amikacinaetc; - tetracicline; - macrolide antibacteriene, de felul eritromicinei si amfotericinei B si Nistatinei; - lincosamide (clindomicina si lincomicina); - ansamicine de tipul rifampicinei; - glicopeptide, cum sunt vancomicina si teicopanina; - polipeptide (polimixinele si bacitracina); - unele antibacteriene, cum sunt cloramfenicolul si griseosulvina nu pot fi cuprinse in nici una dintre grupele de mai sus. Chimioterapicele de sinteza sunt substante imaginate de om si obtinute prin sinteza. in aceasta grupa sunt cuprinse: sulfamidele, sulfonele, trimetoprimul, acidul aminosalicilic, etambutolul, izoniazida, chinolonele, nitrofurantoina, clotrimazolul, miconazolul, talnaftolul si metronidazoul. Unii agenti microbieni a caror doza trebuie scazuta la bolnavii cu ciroza hepatica si insuficienta renala sunt: - in ciroza: ampicilina, cefoperazona, cloramfenicolul, izoniazida, neofcilina, rifampicina si pefloxacilina. -in insuficienta renala: amikacina, colistina, gentamicina, kanamicina, polimixina B, streptomicina, tobramicina, vancomicina. Prezentam mai jos cateva reguli de baza in terapia cu antibiotice. - Un diagnostic corect; aceasta implica prelevarea tuturor probelor pentru izolarea germenului. Nu orice stare febrila arata o stare infectioasa. Pentru izolarea si identificarea germenului este deci necesara antibiograma. - Se stabileste daca antibioticul este indispensabil, inutil sau discutabil. Nu toate infectiile sunt provocate de germeni sensibili la antibiotice, ca de exemplu in imensa majoritate a bolilor virotice. Nu trebuie uitat ca, nici un antibiotic nu este inofensiv. - Alegerea antibioticului se face cu rezervele mentionate, pe baza antibiogra-mei. Este de dorit alegerea unui singur antibiotic, cel mai

activ, cel mai putin toxic (daca este posibil bactericid) si cel mai putin presupus sa conduca la aparitia rezistentei microbiene. - Stabilirea planului terapeutic, care presupune stabilirea dozei optime, ritmul si calea de administrare, durata de administrare. - Asocierea si a altor masuri terapeutice. Astfel, antibioticele nu pot inlocui tratamentul chirurgical cand acesta este necesar.