Boala Von Willebrand DepartamentPEDIATRIE

INTRODUCEREBoala von Willebrand (BvW) a fost descrisa in 1925 de Erik von Willebrand in populatia insulelor Aland din Finlanda. Reprezinta cea mai frecventa coagulopatie, incidenta sa fiind de 1% din populatie. Incidenta reala este dificil de apreciat, deoarece multe dintre cazuri sunt forme extrem de usoare de boala si pot ramane nediagnosticate. Defectul de baza al BVW este reprezentat de deficienta cantitativa sau anomalia calitativa a factorului von Willebrand (FvW); acest factor este o glicoproteina multimetrica, sintetizata in celulele endoteliale si megacariocite, fiind stocata in corpii Weibel Palade ai endoteliocitelor si in granulele din plachete.

FvW este carausul plasmatic al FVIIIc. In complexul circulant FVIIIc-FvW, moleculele VIIIc sunt protejate de inhibitorii proteazici si astfel timpul de semiviata al FVIIIc in circulatie este prelungit. FvW are afinitate pentru receptori plachetari specifici (glicoproteina Ib si IIb/IIIa) mediind adeziunea plachetelor la suprafetele subendoteliale. Multimerii cu greutate moleculara (g.m.) mare au o importanta biologica crescuta, comparativ cu formele de FvW cu g.m. mica, deoarece acestia fixeaza preponderent FVIII si poseda afinitate pentru receptorul plachetelor. Consecutiv leziunii endoteliului vascular, creste rapid concentratia locala a FvW, datorita interactiunii acestuia cu fibrele de colagen a matricei subendoteliale.

Aceasta interactiune modifica conformatia moleculara a FvW activand fixarea lui de receptorii plachetari. Prin acest proces, se realizeaza aderenta plachetelor la endoteliul lezat, agregarea si activarea lor. Formarea dopului plachetar depinde, in egala masura, de prezenta fibrinogenului plasmatic care este ligandul primar al agregarii plachetare. Suprafetele active plachetare interactioneaza rapid cu factorii plasmatici ai coagularii. Deficienta de FvW are drept consecinta insuficienta formare atat a dopului plachetar, cat si a cheagului de fibrina. Astfel, BvW implica mecanisme patogenice multiple si anume: perturbarea hemostazei primare, anomalii cantitative si/sau calitative ale FvW si deficitul cantitativ al FVIIIc.

Sinteza FvW este codata de o gena (178Kb), situata pe cromozomul 12. Aceasta gena induce sinteza unei macromolecule, numita profactor von Willebrand. Profactorul este clivat in 2 molecule, respectiv: FvW matur si un dimer propolipeptid, numit si antigen II von Willebrand (vWAgII). Anomaliile genice investigate sunt variate (mutatii punctiforme, deletii, insertii). A fost descrisa o mutatie rara responsabila de lipsa clivajului profactorului care determina persistenta ereditara a profactorului von Willebrand. BvW este o boala autosomala, clasic cu transmisiune dominanta (tipul 1, 2A, 2B), dar cu penetranta si expresivitate variabila (dominant incompleta). In cazul copiilor cu forma severa de boala cu parinti asimptomatici, transmisiunea este considerata autosomal recesiva. GENETICA

Cele mai comune manifestari clinice sunt reprezentate de: epistaxis, echimoze, menoragie sisangerare excesiva postoperatorie (tonsilectomie, extractii dentare, interventii chirurgicale majore). De regula, hemoragiile sunt usoare sau moderate si multi bolnavi sunt asimptomatici cu exceptia interventiilor chirurgicale.MANIFESTARI CLINICE

Epistaxisul recurent, neansotit de alte manifestari hemoragice, nu constituie o trasatura specifica a bolii in perioada copilariei. In formele severe epistaxisul poate fi masiv, antrenand soc hemoragic. De asemenea, in formele severe cu niveluri foarte scazute ale FVIIIc pot sa apara hemartroze, hematoame intramusculare si hemoragii masive postoperatorii.

Hemoragia gastrointestinala poate fi o manifestare relativ frecventa. Asocierea angiodisplaziei in variate teritorii, in particular la nivel intestinal, demonstrata in anumite cazuri, constituie un factor important pentru sangerarea cronica.

Severitatea manifestarilor clinice poate diminua odata cu varsta. Concentratia plasmatica a FvW poate fi influentata de alte circumstante patologice asociate. Ea este crescuta in bolile de colagen, in hipertiroidism si poate fi scazuta la 15-20 U/dl in hipotiroidism. FvW g.m. se comporta ca un reactant de faza acuta, fiind crescut dupa interventie chirurgicala sau dupa nastere, la nou-nascut, ceea ce face ca diagnosticul in perioada neonatala sa fie mai dificil. Structura FvW poate fi alterata prin pierderea multimerilor cu g.m. mare in coagularea diseminata intravasculara, sindromul hemolitic uremic, purpura trombotica trombocitopenica si defectul septal ventricular. A fost descrisa asocierea dintre BvW si siclemie, hemofilia A sau telangiectazia hemoragica ereditara. Forma dobandita de BvW a fost raportata in variate boli (lupus eritematos sistemic, sindrom Ehlers-Danlos, malignitati limfoproliferative, tratament cu acid valproic etc.), din cauza aparitiei anticorpilor anti-FvW. In aceste cazuri tratamentul cu imunoglobuline poate fi eficace.

DIAGNOSTIC PARACLINICEvaluarea bolii necesita, in mod curent, testari repetate deoarece rezultatele variaza in timp si nu sunt totdeauna corelate cu manifestarile hemoragice. Testele screening (TS; TPT) pot fi normale in formele usoare, impunand efectuarea testelor specifice. In aproape 40% dintre cazurile cu tip 1 de BvW, diagnosticul este dificil si necesita metode laborioase.

Explorarea hemostazei primareTimpul de sangerare (TS) este normal in peste 20% dintre cazuri. Ca metoda complementara de diagnostic in formele usoare cu TS normal a fost propus testul de toleranta la aspirina (administrarea in doze reduse prelungeste timpul de sangerare). In majoritatea cazurilorcu TS prelungit, tratamentul substitutiv cu FvW previne hemoragia postchirurgicala, dar nu corecteaza timpul de sangerare. Din acest motiv, multi autori considera ca TS are o semnificatie minora pentru diagnostic, cat si pentru monitorizarea terapeutica. Deficitul de aderenta a plachetelor bolnavilor poate fi pus in evidenta in vitro prin metode care masoara adeziunea plachetara la suprafete endoteliale (tehnica Baumgartner). Celelalte functii plachetare sunt normale.

Determinarea nivelelor FvW.

Testele imunologice si in special imunoelectroforeza Laurell sau tehnica ELISA sunt cele mai sensibile metode pentru determinarea nivelului plasmatic al FvW. Nivelul antigenului FvW este normal sau scazut in tipul 1 si 2 si constant scazut in tipul 3. Bolnavii cu grup sanguin "O" au niveluri antigenice mai reduse, comparativ cu celelalte grupe.

Analiza multimerilor. FvW este prezent normal in plasma sub forma de multimeri, care variaza de la dimeri cu g.m. de 600 000 da pana la molecule cu g.m. foarte mare de ordinul a 20 milioane da. Analiza multimerilor se practica prin electroforeza plasmei bolnavilor in gel-agaroza, cu identificarea multimerilor prin tehnica cu anticorpi radiomarcati sau cu imunoperoxidaza. Rezultatele sunt necesare pentru diferentierea tipurilor de boala, respectiv: scaderea selectiva a multimerilor cu g.m. mare/intermediara in tipul 2 sau scaderea proportionala a tuturor multimerilor in tipul 3.

Clasificarea bolii von Willebrand Tipul 1. Bolnavii cu tipul 1 de BvW sunt asimptomatici sau au manifestari hemoragice usoare. Tipul 1 este caracterizat printr-un deficit cantitativ partial al FvW, acesta fiind insa functional normal. Genetic, au fost identificate mutatii la nivelul domeniului 3 al genei FvW, care afecteaza sinteza unei subunitati a moleculei FvW. Bolnavii heterozigoti tipul 3 au fost clasificati in trecut ca tip 1 de boala pe baza simptomatologiei fruste. Tipul 2A. Mutatiile genei FvW sunt responsabile de aparitia anomaliilor de asamblare intracelulara a multimerilor FvW. Consecutiv, apare o reducere cantitativa a multimerilor cu g.m. mare sau intermediara si o crestere plasmatica a moleculelor cu g.m. relativ mica. Aceasta anomalie a multimerilor se reflecta si la nivelul FvW plachetar. Activitatea cofactorului ristocetin este redusa. Nivelurile plasmatice ale FVIIIc si FvW pot fi normale sau reduse. Determinarile indica valori mai crescute prin metodele imunologice decat prin testele functionale. Administrarea de DDAVP (1-deamino-8-D-arginin-vasopresin) nu imbunatateste adeziunea plachetara.

Tipul2B. Este caracterizat prin reducerea seminificativa a multimerilor cu g.m. mare si printr-o crestere relativa a fragmentelor moleculare cu g.m. mica. Aceasta determina asamblarea unui FvW anormal calitativ, care poseda o afinitate crescuta pentru plachete. In consecinta agregarea plachetara indusa de ristocetina este crescuta (caracteristic apare la doze foarte mici de ristocetina). Nivelurile plasmatice ale FVIIIc si FvW sunt variabile iar nivelul FvW plachetar este normal. Frecvent, asociaza o trombocitopenie usoara, persistenta sau intermitenta, ca rezultat al epurarii din circulatie a plachetelor legate de o molecula FvW anormala si distructiei lor crescute. Administrarea de DDAVP nu produce o normalizare completa a adeziunii plachetare.

Tipul2C. Se caracterizeaza prin scaderea multimerilor cu g.m. mare si a activitatii cofactorului ristocetin, fiind inclus, conform cu noua clasificare in tipul 2A, insa transmisiunea este autosomal recesiva.

Tipul2M. Reprezinta un contingent redus de cazuri, in care rezultatele de laborator sunt similare cu cele prezente in tipul 2A, cu exceptia analizei multimerilor care este normala si care prezinta mutatii la nivelul domeniului A1-FvW. Aceste mutatii impiedica legarea FvW de receptorul plachetar Ib.

Tipul2N (Normandy). Se caracterizeaza prin aparitia unor mutatii la nivelul regiunii N-terminale al subunitatii FvW, care contine situsul de legare al FVIIIc. Consecutiv, apare un defect de legare al FVIIIc de catre FvW. Nivelurile plasmatice ale FVIIIc sunt semnificativ reduse comparativ cu nivelul FvW. In schimb, activitatea cofactorului ristocetin si FvWAg sunt normale. Manifestarile clinice sunt similare cu cele care apar in hemofilia A. Bolnavii cu hemofilie A la care transmisiunea X-lincata nu poate fi demonstrata sau care nu raspund la tratament, ar trebui evaluati pentru tipul 2N de BvW. Testele de confirmare a tipului 2N sunt reprezentate de teste, care evalueaza fixarea FVIIIc de FvW si diagnosticul este dificil. Din acest motiv, si incidenta reala a bolii este dificil de determinat.

Tipul3. Constituie forma cea mai severa de BvW. Stare de homozigot se caracterizeaza prin deletii largi ale ambelor alele, care codifica FvW. In formele heterozigote, frecvent, exista o alela normala si o alela nefunctionala. Formele homozigote prezinta un deficit plasmatic marcat al FVIIIc si al FvW si absenta FvW la nivelul plachetelor si al celulelor endoteliale. Analiza multimerilor inregistreaza rezultate variabile. Caracteristic, raspunsul secundar transfuzional (vezi sectiunea tratament) si raspunsul la tratamentul cu DDAVP sunt absente.

Tipul plachetar al bolii von Willenbrand. Tipul plachetar al BvW este transmis autosomal dominant si este determinat de un defect structural al glicoproteinei Ib plachetare, care produce o crestere a afinitatii acestui receptor pentru FvW normal. Boala este rezultatul unei disfunctii plachetare primare si a fost numita pseudoboala von Willebrand. Din cauza afinitatii crescute pentru FvW, agregarea plachetara, in vitro, se realizeaza la concentratii foarte scazute de ristocetina. In vivo, intravascular, se pot forma spontan dopuri plachetare. Tipul plachetar BvW se caracterizeaza prin trombocitopenie usoara, prelungirea timpului de sangerare si scaderea, variabila, a concentratiei plasmatice a FVIIIc si a FvW. Reducerea nivelurilor acestor factori poate fi rezultatul legarii lor in cantitate crescuta de plachete. Acest "consum" al FvW determina o reducere a concentratiei plasmatice a multimerilor cu g.m. mare. Tipul plachetar prezinta o serie de asemanari cu tipul 2B, de care poate fi diferentiat prin studiul agregarii plachetare la ristocetina.

In tipul 2B, hiperagregarea la ristocetina este rezultatul prezentei unui FvW plasmatic anormal, astfel incat agregarea este anormala, cand este utilizata plasma bolnavilor si este normala intr-un sistem, care contine plasma normala si plachete de la bolnav.

In tipul plachetar, agregarea este anormala, cand sunt utilizate plachete de la bolnav si este normala intr-un sistem, care contine plasma de la bolnav si plachete normale. De asemenea, in tipul plachetar, spre deosebire de tipul 2B, agregarea plachetara, in vitro, este indusa de crioprecipitat. Administrarea de concentrate de FvW normal la bolnavii cu tipul plachetar BvW, exacerbeaza trombocitopenia, efect absent la bolnavii cu tipul 2B. Diferentierea poate fi realizata si prin tehnici cu anticorpi monoclonali. s

TRATAMENTIn general, marea majoritate a bolnavilor au manifestari hemoragice usoare si nu necesita tratament substitutiv. In tipul 1 de BvW, se recomanda terapia cu DDAVP (1-deamino-8-D-arginin-vasopresin) administrat in 30 minute, intr-o perfuzie de 50 ml cu ser fiziologic, pentru a evita aparitia hipertensiunii. Administrarea rapida determina cefalee la copilul mare sau convulsii hiponatremice la sugar. Desmopresin acetat poate fi administrat si intranazal. Un mic procent dintre bolnavii cu tipul 1 nu raspund la terapia cu DDAVP. Desi anumiti autori au raportat raspunsuri terapeutice eficiente la anumiti bolnavi cu tipul 2B, marea majoritate a cazurilor de BvW tipul 2 au un raspuns slab sau absent la administrarea de DDAVP.

In formele severe (tipul 3), tratamentul cu demopresin este ineficace si se recomanda terapie substitutiva. Avand in vedere nivelurile serice scazute de FVIIIc, produsul ideal trebuie sa contina atat FVIIIc, cat si o cantitate crescuta de multimeri cu g.m. mare de FvW. Un astfel de produs este Humate P (administrare: 30U/kg la 12 ore, timp de 2 zile, apoi zilnic). De asemenea, crioprecipitatul contine cantitati suficiente de FvW, normal structural (doze: 1 punga/10 kg). In principiu, 1U/kg de FvW administrat, crette nivelul plasmatic de FvW cu 2 unitati. Nivelurile hemostatice ale FvW nu sunt la fel de bine definite ca in cazul hemofiliei. In prezent au fost obtinute si concentrate de FvW, cu niveluri relativ scazute de FVIIIc, dar si un preparat cu FvW recombinant, aflat in studiu clinic.

Unii autori recomanda in formele cu manifestari hemoragice, care nu cedeaza la administrarea concentratelor de FVIIIc, utilizarea de concentrate plachetare.

Transfuzia de plachete este necesara si la bolnavii cu tipul plachetar de BvW, in caz de hemoragii severe sau interventie chirurgicala. Antifibrinoliticele pot fi asociate in hemoragiile cavitatii bucale, epistaxis sever sau extractii dentare.

Raspuns secundar transfuzional. In anumite cazuri, transfuzia produselor care contin complexul FVIIIc-FvW, este urmata de o scadere rapida initiala a concentratiei FVIIIc infuzat si apoi de o crestere secundara a activitatii FVIIIc. Acest raspuns, aparent paradoxal, a fost numit raspuns secundar transfuzional si pare sa fie o trasatura unica. In patogenia acestui fenomen, pot fi implicate mai multe mecanisme, respectiv: activarea precursorului FVIIIc, stimularea biosintezei FVIIIc de catre FvW normal, prelungirea supravietuirii plasmatice a FVIIIc prin cuplarea acestuia de FvW transfuzat.