Boala inflamatorie pelvină

Definiţie

• Boala inflamatorie pelvină (BIP) acută este sindromul fără legătură cu sarcina sau cu o intervenţie chirurgicală care se dezvoltă în cazul în care micro-organismele cervicale ascensionează la endometru, trompe şi structurile adiacente pelvine pentru a determina unul sau mai multe din următoarele fenomene inflamatorii: endometrită, salpingită, pelviperitonită sau abces tubo-ovarian. În timpul sarcinii o infecţie anexială este foarte rară.

• Există tendinţa de a se înlocui termenul de boală inflamatorie pelvină cu cel de infecţie înaltă a tractului genital urmată de desemnarea agentului etiologic.

• Pentru anul 1998 costurile totale pentru Statele Unite privind boala inflamatorie pelvină şi sechelele ei au fost de 1,88 miliarde $ din care tratamentul propriu zis 1,06 miliarde, 166 milioane pentru tratamentul durerii cronice pelvine, 295 milioane pentru sarcinile ectopice şi 360 milioane pentru tratamentul infertilităţii ulterioare.

Boala inflamatorie pelvină etiologie

• BIP apare aproape numai la femeile cu viaţă sexuală activă. 70% din cazurile de boală inflamatorie pelvină rămân fără o cauză cunoscută. Vârsta precoce de începere a relaţiilor sexuale măreşte riscul de peste cinci ori. Alt factor de risc este numărul de parteneri sexuali.

• Fumatul este un factor predispozant, probabil datorită faptului că fumătorii sunt mai activi sexual.

• Femeile de culoare au un risc crescut de salpingită. La fel şi cele născute în Asia. Risc mărit există şi la persoanele care folosesc frecvent metoda duşurilor vaginale. Necunoscându-se vreun beneficiu al acestor duşuri, probabil că ar trebui descurajate.

• Un episod de BIP în antecedente măreşte riscul de două ori de a face un alt episod de BIP. Deşi multă lume crede că este vorba de o recrudescenţă a unei infecţii mai vechi, de obicei este însă vorba de o nouă infecţie.

Boala inflamatorie pelvină etiologie

• Folosirea condoamelor, mai ales cele care conţin nonoxynol-9 reduce riscul la jumătate.

• Steriletele cu levonorgestrel, ca şi contraceptivele orale, au un efect protector pentru apariţia bolii inflamatorii pelvine prin reducerea cantităţii de sânge menstrual, supresiei endometriale şi îngroşării mucusului cervica.

• Deşi iniţierea se face de obicei cu Neiserria gonorrhoeae sau Chlamydia trachomatis, în etiologia BIP sunt implicate multiple organisme cum ar fi cele anaerobe Bacteroides species, coci gram-pozitivi, Escherichia coli şi Mycoplasma hominis.

• Probabil că Chlamydia trachomatis este cea mai frecventă boală transmisă sexual în ţările dezvoltate. Boala este adesea asimptomatică sau cu o simptomatologie redusă.

• Chlamydia se găseşte la 15-40% dintre femei. Se consideră că microorganismul poate rămâne luni până la ani de zile în trompă până să determine o patologie evidentă clinic.

Boala inflamatorie pelvină patogenie

• Endometrul şi trompele nu sunt colonizate bacterian decât poate rareori pentru perioade scurte în timpul fluxului menstrual.

• Mecanismele prin care flora cervicală ajunge la niveluri superioare nu sunt înţelese bine, este însă evidentă asocierea BIP cu prezenţa unor cervicite, vaginite sau endometrite.

• Reducerea frecvenţei cervicitelor sau tratarea loc corectă are o influenţă favorabilă asupra incidenţei BIP.

• BIP spontane apar numai la femeile menstruate. Apariţia bolii mai este influenţată de virulenţa germenilor şi de existenţa anterioară a unor anticorpi specifici.

• DIU favorizează ascensionarea germenilor prin intermediul firelor (mai ales cele împletite), prin determinarea unor ulceraţii endometriale, a unei reacţii inflamatorii cronice, prin stimularea creşterii anaerobilor şi a aderării microbilor la suprafaţa steriletului.

Boala inflamatorie pelvină Anatomie patologică

• Infecţia gonococică este limitată la suprafaţa mucoasei tubare. • Alte infecţii cu aerobi sau anaerobi sau probabil şi cu Chlamidya determină

fenomene inflamatorii şi dedesubtul membranei bazale. Aceasta poate determina atingerea permanentă a integrităţii tubare prin fibrozarea consecutivă. Iniţial lumenul tubar este păstrat permeabil şi conţinutul purulent se poate exterioriza abdominal prin capătul tubar distal contaminând peritoneul adiacent, ovarul sau tubul digestiv.

• Fimbriile se obstruează mai târziu. Între 5 şi 15% dintre femeile cu salpingită acută pot prezenta un proces de abcedare intraperitoneală.

• Un aspect particular este sindromul Fitz-Hugh-Curtis, determinat de aderenţe între capsula hepatică şi diafragm cauzate de un proces inflamator pelvin. Discomfortul din hipocondrul drept este sugestiv, diagnosticul se pune laparoscopic.

Boala inflamatorie pelvină Diagnostic clinic

• Elemente clasice de diagnostic cum ar fi durerea abdominală, febra, leucocitoza şi VSH crescută sunt prezente destul de rar laolaltă în manifestarea clinică a unei BIP acute.

• Salpingita mută, fără simptomatologie clinică evidentă, este destul de frecventă şi adesea este vizibilă numai laparoscopic.

• Cele mai frecvente simptome sunt: scurgerea vaginală (68%), durere în etajul inferior abdominal (65%) şi dispareunia (57%).

• La examenul local cel mai frecvent se găseşte sensibilitate dureroasă anexială (83%), durere la mobilizarea colului (75%) şi cervicită (56%)66. Mai puţin de 10% dintre femeile cu BIP au salpingită unilaterală.

• Atunci când pacienta se prezintă la medic, de obicei durerea avea deja o evoluţie de peste 10 zile.

• Durerea abdominală este mai puternică în etajul inferior şi accentuată de mişcare şi contact sexual.

• În jur de 40% dintre femeile cu BIP acută pot prezenta menoragii sau sângerări intermentruale probabil datorită unor fenomene de endometrită asociată. Se pare că nu există nici o legătură între intensitatea manifestărilor clinice şi amplitudinea leziunilor tubare ulterioare.

• Abcesul pelvin se caracterizează prin prezenţa febrei şi a unei mase parauterine.

Boala inflamatorie pelvină Diagnostic paraclinic

• Hiperleucocitoza este inconstantă şi nu se găseşte decât în 45% din cazuri. Nici VSH-ul peste 15 mm/oră nu este ridicat decât în 70% din cazuri şi apare tardiv. Creşte proteina C-reactivă.

• Echografia cu sondă vaginală are o eficienţă de peste 66% în diagnosticul bolii inflamatorii pelvine formă acută, semnele sunt: perete mai gros de 5 mm, semnul roţii dinţate, septuri incomplete şi prezenţa de lichid în fundul de sac peritoneal.

• Power Doppler transvaginal evidenţiază hiperemia. Absenţa unor semne ecografice nu exclude diagnosticul. În faza de colectare ecografia arată un piosalpinx, o masă parauterină uni sau bilaterală cu contururi groase. Hidrosalpinxul se poate vedea ca o masă latero-uterină alungită, transsonică.

• Abcesul tubo-ovarian este diagnosticat echografic în 90% din cazuri. Apare ca o masă chistică cu debriuri în cantitate variabilă.

• Tomodensitometria computerizată sau RMN dau relaţii asemănătoare. Dozarea de CA-125 nu aduce nici un beneficiu pentru diagnostic.

Boala inflamatorie pelvină Diagnostic paraclinic

• Laparoscopia poate confirma sau infirma diagnosticul. De obicei confirmarea se face în numai o treime din cazuri. În rest, se găsesc focare de endometrioză în 14% din cazuri, aderenţe în 16% iar în alte 33% din cazuri rezultatele laparoscopice sunt normale.

• Laparoscopic se percep trompe roşii, hiperemiate cu edem, ce par îngroşate la fel ca şi franjurii pavilionari. Se observă un exsudat fibrinos, false membrane care acoperă trompele, peritoneul ligamentului larg şi ovarele. Prin pavilion se exteriorizează puroi spontan sau după exprimare cu palpatorul. În Douglas se găseşte lichid opalescent sau puroi. Între anexe şi anse sau epiploon se găsesc aderenţe clivabile, recente. Trompele pot fi obliterate, dilatate, pline cu puroi – piosalpinx. Cele două ovare pot fi mari, inflamatorii, prezentând uneori abces ovarian.

• Diagnosticul etiologic al unei salpingite sau boală inflamatorie pelvină prin cultură din scurgerea vaginală este rareori pozitiv, sub 15%.

• Singurele prelevări fiabile se fac prin laparoscopie sau laparotomie din exsudatul peritoneal sau tubar.

Boala inflamatorie pelvină Diagnostic diferenţial

• Principalele erori sunt: apendicita acută, endometrioza, corpul galben hemoragic, sarcina extrauterină, tumori benigne de ovar, salpingita cronică, colecistita acută, peritonita primitivă.

• La fetiţă sau la tânără anexitele sunt rare datorită lipsei de contaminare venerică. Uneori se poate produce prin extensie de la o apendicită. Cel mai adesea este vorba de o torsiune de anexă care se rezolvă prin simplă detorsionare.

• După menopauză leziunile infecţioase sunt rare, de obicei este vorba de un abces tubo-ovarian, cu temperatură şi masă anexială.

• Diagnosticul diferenţial al durerii pelvine cronice se face cel mai adesea cu endometrioza, aderenţe pelvine, sindromul colonului iritabil, cistita interstiţială, factori musculo-scheletali şi durere de natură nervoasă. Factorii psihologici sunt şi ei importanţi.

Boala inflamatorie pelvină Evoluţie şi complicaţii în afara tratamentului

• La vârsta de 30 de ani, 3,5% dintre femei prezintă fie infertilitate sau au avut o sarcină ectopică determinată de o BIP.

• Infertilitatea afectează 10-15% dintre toate cuplurile. Infecţiile pelvine sunt o cauză importantă de infertilitate mai ales datorită implicaţiilor tubare.

• Deteriorarea trompelor poate fi realizată prin aderenţe, modificarea mucoasei tubare şi ocluzia tubară care interferează cu un transport normal al oului.

• 25% dintre femeile care au avut o BIP vor avea cel puţin o recurenţă de-a lungul vieţii. După un prim episod de BIP rata de obstrucţie tubară este de 11%, după două episoade de 23% şi după trei episoade de 54%.

• Durerea cronică pelvină este prezentă la 15% dintre femeile care au avut o BIP comparativ cu 5% la cele care nu au prezentat o astfel de patologie. Durerea poate uneori să afecteze activitatea profesională sau casnică şi chiar să determine intervenţii chirurgicale inutile.

Boala inflamatorie pelvină Tratment

• Profilaxia constă în reducerea numărului de parteneri şi folosirea unor metode contraceptive de tip barieră.

• Tratamentul bolii inflamatorii pelvine este în mod esenţial medical, cel chirurgical impunându-se numai în caz de eşec. În principiu se impune internarea, mai ales la femeile tinere şi nulipare cu folosirea cu largheţe a laparoscopiei.

• De cele mai multe ori germenii implicaţi nu sunt cunoscuţi, se instituie tratament antibiotic cu spectru larg, în asociere. Se porneşte cu o asociere de primă intenţie şi, dacă starea clinică nu se ameliorează, se modifică antibioterapia după 48-72 ore. Salpingitele trebuie considerate ca infecţii grave. Antibioticele se prescriu în doze mari şi pe un timp îndelungat. Calea parenterală este de preferat în primele 10 zile. Asocierea clasică este de ampicilină sau amoxicilină cu gentamicină şi metronidazol. Se mai pot administra cefalosporine, macrolide, tetracicline, clindamicină asociate cu tobramicină sau amikacină. După primele 10 zile de tratament intensiv se continuă cel puţin 15 zile în ambulator cu betalactamine, doxiciclină sau tetraciclină.

• Se asociază constant antiinflamatoare nesteroidiene sau chiar preparate de tip cortizonic după oprirea fenomenelor acute.

Boala inflamatorie pelvină Tratment

• Majoritatea infecţiilor fiind de natură veneriană, partenerii vor trebui trataţi.

• Tratamentul chirurgical primar nu se justifică decât în peritonite grave.

• După stingerea fazei acute, se pot indica reprize de fizioterapie.

• Sechelele dureroase sunt greu de tratat şi capătă după un timp o importantă componentă psihică. De multe ori bolnava consultă mai mulţi medici nemulţumită de rezultate.

• Tratamentele îndelungate cu antibiotice sunt inutile şi chiar periculoase.

• Balneoterapia şi fizioterapia joacă un rol important. Adezioliza laparoscopică, dacă este executată complet, este adesea destul de eficientă în micşorarea durerilor pelvine.