Boala inflamatorie pelvina

BOALA INFLAMATORIE PELVINA

Definitie: Boala inflamatorie pelviana (BIP) este un sindrom clinic determinat de afectarea cailor genitale superioare feminine prin ascensiunea microbilor, determinand infectia endometrului, a trompelor, ovarelor, mezosalpinxului si ligamentelor largi. Acest termen inlocuieste denumirile clasice de anexita, metroanexita si salpingita.Agenti patogenia) Infectii transmise sexual: cu Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrheae si frecvent mixt (30%);b) Flora oportunistica din vagin: Aeroba: Streptococ -hemolitic, Stafilococ aureu hemolitic, E. coli, Klebsiella; Anaeroba: Clostridium, Bacteroides, Mycoplasma hominis; In 30-40% din cazuri, flora este mixta.

Calea de transmisie

a) Este predominant sexuala,b) Apoi iatrogena: HSG, Hidrotubatii, DIU, DTC, Chiuretaje.

Anatomia patologicaa) Forme acute: Endometrita; Salpingita catarala: congestia trompelor, edem, exsudat seros in lumen, salpingita purulenta; Ovarita, cu micro-abcese diseminate sau pioovar; Pelviperitonita, localizata la micul bazin sau generalizata.

b) Forme cronice: Distrugerea cililor epiteliului tubar, hidrosalpinxul; Aderente peritubare (frecvent cauza de sterilitate); Abcese reziduale pelviene (abcese tubare sau ovariene racite); Distrofia ovariana chistica; Endometrita cronica.

Diagnostic

Simptomele pot avea intensitati diferite: Durere in micul bazin, Sensibilitate anexiala la tuseu, Durere la mobilizarea colului.

Evolutia nefavorabila este sugerata de: Temperatura peste 38,5 grade, Leucoree purulenta, VSH crescut, Cresterea proteinei C reactive.

Diagnosticul este completat de:

Evidentierea histologica a endometritei in materialul de biopsie, Evidentierea ecografica sau celioscopica a abcesului tubar.

Laparoscopia este criteriul standard (golden) in diagnosticul BIP, permitand:

Evidentierea leziunilor, Recoltarea de puroi pentru cultura si antibiograma.

Diagnostic diferential

a) Apendicita acuta: tulburari digestive, semne chirurgicale clasice; b) SEU: amenoreea, semnele locale; c) Chistul de ovar torsionat: tumora latero uterina + examen ecografic; d) Endometrioz: prin celioscopie.

Evolutia

a) Remisie, b) Recidive, c) In 1/3 din cazuri evolutie spre peritonita.

Complicatii

Diagnosticata precoce si tratata corect, BIP poate sa evolueze spre vindecare; in aproximativ 48 de ore febra scade si simptomatologia se reduce.Prognosticul este nefavorabil si presupune o spitalizare prelungita sau necesita interventie chirurgicala in caz de:

Femei peste 35 de ani, Infectie cu Chlamydia, Pacienta se prezinta tarziu la medic, Boala in forma severa, Tratament incorect.

PIOSALPINXUL

Piosalpinxul se dezvolta prin infectarea unui hidrosalpinx constituit sau prin obstructia trompei si acumularea puroiului in caz de infectie acuta.Tabloul clinic este dominat de starea septica, cu stare generala alterata, febra peste 39 de grade.La examenul ginecologic:

Se remarca sensibilitatea la tuseu, Se palpeaza latero-uterin o formatiune tumorala sensibila cu, tendinta la fixare de organele invecinate pelviene.

Examenul ecografic confirma continutul lichid al tumorii;Examenul celioscopic transeaza diagnosticul.

Tratamentul este conservativ, medicamentos:

Antibiotice (se administreaza Clindamicina 900 mg i.v. la 8 ore plus Gentamicina 1,5mg / kg corp la 6-8 ore) si Anti-inflamatorii, continuate 7-10 zile dupa atenuarea simptomatologiei.

ABCESUL TUBO-OVARIAN

Este cea mai importanta complicatie a BIP. Apare la aproximativ 15-30% din pacientele spitalizate pentru BIP, la:

Purtatoarele de DIU si Dupa avort, mai ales daca este provocat empiric.

De obicei, continutul purulent din trompa vine in contact cu ovarul, iar prin foliculul din care a avut loc ovulatia, agentii patogeni (85% anaerobi) patrund in stroma ovariana, formand un pioovar;Daca lumenul trompei comunica cu cavitatea abcesului ovarian, se formeaza un abces tubo-ovarian.

Acumularea puroiului in trompa, in ovar si intre trompa, ovar si uter, in Douglas, determina o peritonita localizata in micul bazin; aderentele peritoneale, epiploice si intestinale limiteaza extensia infectiei spre marea cavitate.In 3-15% din cazuri, un abces tubo-ovarian se rupe, devenind o urgenta chirurgicala.Ruperea abcesului se manifesta prin: Dureri abdominale intense, Greturi, Varsaturi, Semne de peritonita generalizata, Soc septic.

Diagnostic

Anamneza evidentiaza un episod de BIP in antecedentele recente.

Simptomatologia:

este dominata de durere: de intensitate variabila, localizata in fosa iliaca sau in etajul abdominal inferior, care iradiaza spre radacina coapselor sau lombe; se asociaza febra, frecvent peste 39C, insotita de tahicardie;

La examenul obiectiv:

abdomenul dureros la palpare, cu aparare voluntara, tuseul vaginal evidentiaza o masa anexiala: difuza initial, apoi conturata ca o tumora bine delimitata, de cele mai multe ori fixata si sensibila;

Examinarile paraclinice:

VSH peste 30mm/ora, proteina C reactiva peste 200 mg/l, leucocitoza. ecografia permite evaluarea leziunilor.

Tratament

Initial, tratamentul este medicamentos, cu antibiotice administrate parenteral, de preferat in perfuzie:

se administreaza Clindamicina 900 mg i.v. la 8 ore plus Gentamicina 1,5mg/kg corp la 6-8 ore sau Cefoxitin 2g i.v. la 6 ore sau Cefotetan 2g i.v. la 12 ore plus Doxiciclina 100mg i.v. la 12 ore; la 75% din paciente, raspunsul este favorabil in 2-3 zile, cu imbunatatirea starii generale, scaderea febrei si a numarului de leucocite sub 10.500/mm; tratamentul trebuie continuat cel putin 14 zile.

Daca pacienta nu raspunde la tratamentul medicamentos dupa 4 zile, febra persista, dimensiunile masei anexiale cresc, se intervine chirurgical.

Tratamentul chirurgical este indicat in caz de:

1.tumora anexiala mai mare de 8 cm,2.masa anexiala bilaterala;

Interventia chirurgicala poate sa fie minima si limitata:

1.drenaj I.transabdominal, II.transvaginal sau III.transrectal ghidate ecografic,2.colpotomie, sau3.aspiratie laparoscopica si4.administrare de imipenem (Tienam) 500 mg i.v. la 6-8 ore, sau

Sau poate fi extinsa la:

1.anexectomie uni sau bilaterala,2.uneori histerectomie.

Abcesul tubo-ovarian impune interventia chirurgicala de urgenta; chiar si cu interventia de urgenta si tratamentul modern, mortalitatea in caz de abces tubo-ovarian rupt este 5-10%.

PERITONITA

Pelviperitonita se formeaza prin propagare de la procesul infectios anexial la peritoneul pelvian, unde este blocat de epiploon si intestine.

Simptomele sunt de stare septica: febra de tip septic, greturi, varsaturi, meteorism, tulburari de tranzit, aparare musculara abdominala; Evolutia pelviperitonitei poate fi spre:

rezolutie spontana; rar, spre constituirea unui abces in Douglas; in cel mai nefavorabil caz, difuzeaza spre marea cavitate peritoneala si produce peritonita generalizata.

Abcesul fistulizeaza de obicei in organele invecinate (rect, vagin, vezica urinara), fistulizarea fiind urmata de evacuarea continutului si vindecare spontana.

Tratamentul:

Se face cu antibiotice (vezi schema de tratament in abcesul tubo-ovarian). La nevoie, daca starea generala a pacientei se altereaza sau peritonita are tendinta de a difuza spre cavitatea mare, se intervine chirurgical.