8/7/2019 boala hemolitica

1/5

Boala hemolitica a nou-nascutului

Aceasta stare morbida este rezultatul unui conflict imunologic intre mama si fatul ei : pe hematiilefatului exista un antigen, care lipseste de pe hematiile mamei.Hematiile fetale trec in circulatia materna la nivelul placentei si declanseaza secretia de anticorpicontra antigenului fetal. Acesti anticorpi trec prin placenta in circulatia fatului, unde declanseatahemoliza cu doua consecinte majore pentru copil: anemia si hiperbilirubinemia.

Antigenele implicate in boala hemolitica a nou-nascutului fac parte, in principal, din sistemul Rh sidin sistemul grupelor sanguine clasice ABO. Mai exista si alte antigene (grupe minore) care pot jucaacelasi rol, dar frecventa lor in boala hemolitica neonatala este redusa.

Antigenele de pe hematiile fatului sunt situate pe membrana hematiei si astfel sunt usor dedetectat de catre anticorpi. Anticorpi materni sunt naturali si imuni. Anticorpii imuni pot fi de tipIgM(greutate moleculara mare care impiedica pasajul transplacentar) si de tipIgG (greutate molecularamica, pasaj transplacentar).Eritroblastoza fetala reprezinta o boalahemolitica a fatului si nou-nascutuluiprinincompatibilitate Rh.

Sistemul Rh este un complex de 6 antigene pereche, produse de gene alele: C; c; D; d; E; e.

Antigenul d este ipotetic.

Lipsa oricarui antigen din sistemul Rh de pe hematiilemamei si prezenta lui pe hematiilefatuluipoatesa declanseze conflictul imunologic materno-fetal, dar in practica medicala cel mai implicat esteantigenul D.

Persoanele Rh negative nu auantigenul D pe hematii si sunthomozigote (dd).Persoanele Rh pozitiveauantigenul D pe hematii fie sub forma homozigota (dd), fie sub formaheterozigota (Dd). Antigenul D se exprima (poate fi fenotipat) si este antigenic si in formaheterozigota.

Cuplumama Rh negativa-tata Rh pozitivhomozigot (DD) va avea numai descendenti Rh pozitiv(heterozigoti-Dd).

Cuplumama Rh negativa-tata Rh pozitivheterozigot (Dd) va avea descendenti: 50% Rh negativ (dd) si50% Rh pozitiv (Dd).

Eritroblastoza nou-nascutului

Cele trei forme de manifestare a eritroblastozei la produsul de conceptiesunt: anasarca feto-placentara; icterul grav al nounascutului; anemia hemolitica pura.

1. Anasarca feto-placentara.

Este o stare morbida a fatului (deci intrauterina) fiind o consecinta a anemiei severe.Anemia declanseaza reactii compensatorii: reticulocitoza, eritroblastoza, reactivarea hematopoezeiextramedula re dinficat, splina si plamani, crestereavitezei de circulatie a sangelui.In stadii avansate, anemia conduce la insuficientapluriviscerala(insuficientacardicaanoxica; insuficientahepatica cu hipoalbuminemie si alterareafactorilor decoagulare; alterarivasculo-capilare; insuficienta renala). Se constituie un sindromedematos-ascitic care

intereseazafatul si placenta (anasarca feto-placentara) si se insoteste de polihidramnios.

Nou-nascutul cu anasarca feto-placentara are edeme monstruoase care deformeaza trasaturilefetei si care intereseaza si trunchiul si membrele; abdomenul este mare, flasc datoritahepatosplenomegaliei enorme (pana la nivelul spinelor iliaceeanterioare) si ascitei; pe tagumenteleextrem de palide se observa petesii si echimoze. Daca nou-nascutul se naste viu, prezinta semnede detresa respiratorie, cardiaca si insuficienta renala (oligoanurile, retentie azotata).

Examenele de laborator vorevidentia:a) conflictul imun (deoareceexista multiple cauze de anasarca feto-placentara): incompatibilitatea deRh intremama si copil: mama Rh negativ, copilul Rh pozitiv; testul Coombsdirectpozitiv la copil;anticorpi liberi in ser dozabili la mama si copil;

8/7/2019 boala hemolitica

2/5

b) anemia hemolitica: Hb< 8g/100, eritroblastoza periferica;c) acidoza metabolica, hipoglicemie;d) scaderea nivelului factorilor de coagulare si a trombocitelor (coagulare imtravasculara diseminata).

2. Icterul grav al nou-nascutului

Icterul apare precoce, dinprimele ore de viata, uneori imediat dupa sectionare a cordonului ombilical.Icterul se observa initial la fata si coboararapidspre torace, restul t runchiului si membre. Ritmul decrestere al bilirubinemiei este > 0,5 mg/100 pe ora. Icterul este insotit de polare cutaneomucoasa,hepato-splenomegalie, eventualedeme.

Evolutia naturala este spreicternuclear (in ziua a 3-a, a 4-a) carezultat al depunerii bilirubinei innucleii cenusii de la baza creierului.

Manifestari clinice ale icterului nuclear sunt:a) icter tegumentar intens, portocaliu; bilirubinemia totaladepaseste 20 mg/100;b) semneneurologice: somnolenta pana la letargie; pe acestfondaparcrize de iritabilitate: opistotonus,contractura in extensie a membrelor superioare, plansstrident; privire in apus de soare.

Evolutia icterului nuclear este spre deces in prima saptamana de viata sau supravetuire cupretul unor sechele definitive: surditate, hipotomie si l ipsaachizitilor motorii (nu tine capul, nu sta insezut, nu merge), lipsa de coordonare motorie, sindromchoreo-atetozic, afectareaintelectului(imbecilitate).

Pragul bilirubinemiei totale pentruicternuclear este in functie de varstasarcinii: 18-20 mg/100 la nou-

nascutul la termen; 15-18 mg/100 la greutatea de 2500-1500 g; 10-15 mg/100 la greutatea de 1500-1000 g; 10 mg/100 la greutatea< 1000 g.Icterul este insotit de semnelehematologice de anemie hemolitica.

3. Anemia hemolitica pura

Nou-nascutul nu prezinta icter s au icterul are o intensitate medie si durata scurta de cateva zile.Anemia poate avea grade diferite.

Se estimeaza ca dintre nou-nascutii vii proveniti din sarcini cu risc de alloimunizare, 40% nu necesitatratament, 14% se nasc morti, iarrestul de 46% potavea forme diferite de anemie (icter) hemolitica.

Tratamentul in utero1. Interventii transfuzionaleTransfuziileintraperitonale (Liley 1963), in cordon (Rodeck 1981) sauexasanduinotransfuziileintrauterine folosite izolat sau combinate si repetate conteaza pe prelungirea duratei sarcinii pana laobtinerea unei maturitati pulmonare convenabile.Se practica intre saptamanile 24-32 de sarcina.Nu se practica dupa saptamana 34 deoarece exista un risc de mortalitate de 3%, care depaseste risculde moarte prin prematuritate.Interventiile transfuzionale se fac de catre echipe foarte specializate si bine antrenate.

2. Nasterea prematuraSe intrerupe sarcina cu alboimunizare Rh astfel:

- la 34-35 saptamani in cazurile cu nivel de anticorpi crescut si antecedente obstetricale de anasarcafetoplacentara;- la 36-37 saptamani in cazurile cu nivel de anticorpi crescut si antecedente de icter grav al nou-nascutului sau indiferent de nivelul de anticorpilor daca se constata alterarea starii fatului (diminuareamiscarilor active fetale, decelarea RCF, hidramnios);- la 38 saptamani - daca anticorpii materni sunt sub 1/16 si faratendinta de crestere;- daca lipsesc antecedente de transfuziisau/si nou-nascutii cu anasarca, icter.

3. Modul de terminare a nasteriiFatul din sarcina cu alloimunizare Rh este fragil si trebuie protejat de hipoxie, acidoza, sepsis. Inconsecinta trebuie sa se evite travaliul dificil si prelungit.Operatia cezariana este indicata in caz de prezentatie nefavorabila, col lung nemodificat,

8/7/2019 boala hemolitica

3/5

prematuritate.Nasterea vaginala poate fi acceptata in caz de prezentatie craniana, la un fat la termen, cumonitorizare continua a BCF.

Profilaxia alloimunizarii anti D

Prevenirea bolii hemolitice reprezinta cea mai eficienta metoda de reducere a mortilor prinatale si asechelelor neurologice dupa icter nuclear.

Metodele de prevenire a alloimunizarii Rh sunt:1. prevenirea alloimunizarilor posttransfuzionale prin: a) fenotiparea grupei sanguine si Rh-ului lafetise de la varste mici; b) transfuzii cu sange compatibil.2. mentinerea primei sarcini la femeile cu Rh negativRiscul de imunizare este de 1-2% la prima sarcina si de 10% la a doua sarcina;3. imunizarea pasiva cu imunoglobulina anti DImunoglobulina anti D se administreaza femeilor Rh negative neimunizate:- in primele 72 ore dupa nastere unui fat Rh pozitiv, dupa avort, sarcina ectopica, moarte intauterina afatului;- de asemenea se recomanda administrarea la 28 saptamani de sarcina si in primele 72 ore dupanastere.O fiola de 300g ofera protectie pentru o hemoragie feto-materna de 15 ml.

Patogenia sarcinilor Rh negative cu feti cu Rh pozitiv:

I. Trecerea hematiilor fetale (incarcate cu antigen D) in circulatia mamei

Trecerea are loc mai ales la nastere si in ultimele doua luni de sarcina (dupa saptamanile 32-35)Hemoragii feto-materne se pot produce si an primele doua luni se sarcina fie spontan, fie in sarcinileextrauterine, fie in cursul sarcinii daca se practica manevre obstetricale in scopuri diagnostice (punctie

trofoblastica, amniocenteza precoce).Volumul hemoragiei fetale in circulatia materna este in general mic: 0,25 ml la nastere (rar peste 5ml).Volume mici sunt totusi capapile sa produca un raspuns primar sau anamnestic. Hemoragii masive (50ml) sun posibile in caz de moarte fetala (nascut mort).Volumul hemoragiei fetale in circulatia materna se poate cuantifica prin testul Kleihauer-Betke.

II. Secretia de anticorpi materni antiRh (anti-D)

In sistemul Rh nu exista anticorpi naturali (ca in sistemul ABO).Raspunsul imun presupune doua expuneri ale mamei la antigenul D (Rh):

a) prima expunere declanseaza raspunsul primar: antigenul D este preluat si prelucrat de macrofage sitransferat la clona de limfocite B cu receptori specifici D, limfocitele B cu memorie sensibilizateraman cantonate in tesuturile limfoide. Un numar foarte mic de limfocite B vor deveni plasmocitesecretoare de anticorpi la un nivel foarte scazut (infraserologic).Raspunsul primar poate fi blocat de imunoglobulina antiD

b) a doua expunere declanseaza conflictul imunologic.Antigenul D (fetal) ocoleste macrofagul si intra in contact direct cu limfocitele B specifice, cumemorie. Este stimulata atat proliferarea lor (cresterea numarului de limfocite B in clona), cat si rata

transformarii lor in plasmocite secretoare de anticorpi de tip IgG.Raspunsul anamnestic poate fi declansat de volume foarte mici de sange fetal (0,2-1 ml) si nu poate fiblocat de imunoglobulina antiD.

Anticorpii antiD (Rh) sunt atat de tip IgM (greutate moleculara mare, tranzitorii, evidentiati in mediulsalin), cat si de tip IgG (greutate moleculara mica, persistenti, evidentiati in mediu albuminos).Anticorpii IgG sunt produsi mai ales in a doua jumatate a sarcinii.

Implicatiile practice ale modului de raspuns imun in incompatibilitatea de Rh materno-fetala sunturmatoarele:1. boala hemolitica feto-neonatala nu se manifesta la gravidele primigeste, primipare (Ig, Ip);2. nivelul anticorpilor antiRh (D) creste cu sarcinile succesive;

8/7/2019 boala hemolitica

4/5

3. nivelul anticorpilor antiD creste cu varsta sarcinii;4. o femeie Rh negativa, o data imunizata, ramane imunizata pentru toata viata si va secreta anticorpiantiRh la orice sarcina cu fat Rh pozitiv;5. daca o femeie Rh negativa nu a fost imunizata la a doua sarcina cu fat Rh pozitiv este putin probabilsa se mai imunizeze.

Gravidele IgIp pot, totusi, sa fie imunizate antiRh in cursul sarcinii in urmatoarele situatii:- daca au primit transfuzii cu sange Rh pozitiv precinceptual, intr-un moment al vietii lor (o unitate desange adult produce raspuns primar in 80% din cazuri);- daca se produc mici hemoragii feto-materne in primele doua luni de sarcina (prin punctietrofoblastica sau amniocenteza precoce) si in ultimele doua luni de sarcina (spontan, toxemiegravidica, cerclaj, metroragii, decolare de placenta).

Frecventa imunizarii gravidelor Rh negative cu feti cu Rh pozitiv este de numai 5% (lipsa pasajului saupasaj redus de sange fetal in circulatia materna; antigen Dslab reprezantat pe hematiile fetale; duratade viata mai scurta a hematiilor fetale in incompatibilitatea ABO).

III. Trecerea anticorpilor materni imuni (IgG) la fat cu declansarea hemolizei (extravasculare)

Anticorpii se gasesc in circulatia fetala sub doua forme: liberi (in ser) si absorbiti pe suprafatahematiilor (pot fi degelati prin testul Coombs direct)Hematiile invelite de anticorpi au durata de viata mai scurta, sunt preluate din circulatie de catremacrofage (in special in splina) si distruse (lizate) extravascular.Rezultatul hiperhemolizei extravasculare este anemia si hiperbilirubinemia

Diagnosticul si supravegherea bolii hemolitice prin incompatibilitate Rh

Diagnosticul este sugerat de prezenta anticorpilor liberi in serul gravidei Rh negativ al carei sot esteRhpozitiv.

Se urmareste amploarea hemolizei si starea fatului prin:- anamneza: transfuzii preconceptuale, evolutia sarcinilorprecedente (avorturi spontane sau voluntare,sarcini extrauterine, nascuti morti, nascuti vii cu boala hemolitica), manevre obstetricale in primeleluni ale sarcinii actuale (punctie trofoblastica, amniocenteza precoce);- dozari seriale ale anticorpilor liberi in ser (la 2-3 saptamani) urmarindu-se pragul critic, dincolo decare exista riscul de moarte intruterina a fatului.

Acest prag critic de 1/16 (apreciat prin testul Coombs);- dozarea bilirubinei in lichidul amniotic (biliamnia) prin metode spectrofotometrice si raportareaindicelui optic (I.O450) la varsta sarcinii pe diagrama Liley care delimiteaza trei zone de gravitate:zona 1 - in care fatul nu este afectat sau este foarte usor afectat; zona 2 - in care fatul poate fi afectatpana la nivele de hemoglobina la nastere intre 13,9 si 8g/100; zona 3 - in caer fatul este sever afectat,cu iminenta de moarte intrauterina.Interpretarea valorii I.O.450 trebuie facuta cu prudenta deoarece exista rezultate fals negative(diluare in hidramnios) sau fals pozitive (concentrarea in oligoamnios sau prin contaminarea lichiduluiamniotic cu sange fetal sau maroniu).

Nivelul biliamniei este sugestiv cu atat mai mult cu cat acesta scade, in mod normal, cu avansareasarcinii;- dozarea hemoglobinei fetale prin cordocenteza comporta echipe specializate si de obicei se facecorelat cu interventii pe fat (transfuzii sau exsanghino-transfuzie intrauterina). Este indicata in caz de

antecedente obstetricale grave (morti intrauterine, b. hemolitica severa, in imuniyari importante siecografie fetala normala).- monitorizarea starii fatului prin ecografie obstetricala, velocometrie Doppler si monitorizarearitmului cardiac fetal (RCF)

Ecografia este un examen cheie deoarece:- precizeaza varsta sarcinii, miscarile active fetale si dezvoltarea intrauerina a fatului;- evidentiaza precoce semnele de decompensare edematos-ascitica;- permite amniocenteza ghidata;- permite urmarirea absorbtiei singelui din peritoneu dupa transfuzii intraperitoneale la fat.1. Sindromul ecografic de decompensare precoceFatul prezinta un abdomen mare, cu anse intestinale anormal de ecogene, cu perete intestinalvizibil,

8/7/2019 boala hemolitica

5/5

ficat marit. Lichidul amniotic cu exces moderat.2. Anasarca functionalaFatul cu edeme subcutanate si ascita. Lichidul amniotic in exces. Placenta ingrosata.3. Anasarca lezionalaFat cu edeme subcutanate importante (dublu contur) si cu epansamente seroase, masive.Lichidul amniotic abuldent (hidramnios). Placenta groasa, cu structura heterogena.Velocumetria Doopler la nivelul aortei descendente poate sa evidentieze cresterea vitezei de circulatiea sangelui, corelata cu gradul anemiei.Ritmul cardiac fetal se apreciaza prin 2-3 inregistrari pe zi; anomaliile care trebuie luate inconsideratie pentru ca pot sa sugereze alterarea starii fatului sunt: traseul plat sau putin reactiv,raririle de ritm spontane sau provocate de contractii (asociate de obicei cu anemie severa), ritmulsinusoidal

Tratamentul postnatal

Exsanguinotransfuzia este tratamentul de electie. Efectele ei sunt: corecteaza anemia, reducebilirubinemia, inlocuieste hematiile fetale imbraca in anticorpi cu hematii adulte fara anticorpi.

Indicatiile sunt corelate cu nivelul bilirubinemiei si gradul anemie atat la nastere (in sangele dincordonul ombilical), cat si in zilele urmatoare.

Fototerapia cu lumina albastra este un tratament adjuvant alaturi de: prevenirea racirii, controlulglicemiei, evitarea deshidratarii excesive, asigurarea eliminarii meconiului.

Supravegherea gravidei cu Rh negativ

1. La prima vizita a unei gravide se va face fenotiparea grup sanguin si RH si testul Coombs indirect.Daca gravida are Rh-ul negativ se va lua anamneza pentru transfuzii si evolutia altor sarcini. Se va faceevaluarea cat mai exacta a varstei sarcinii.

2. Pentru gravida cu Rh negativ fara anticorpi - se repeta anticorpii la V.G. de 28 saptamani:a) daca testul Coombs este negativ se administreaza imunoglobina anti D atat la 28 saptamani, cat si in72 ore dupa nastere;b) daca testul Coombs este pozitiv se fac dozari seriate de anticorpi, eventual amniocenteza cudozarea biliamniei si ecografiei fetale.

3. Pentru gravida cu Rh negativ la prima sarcina cu anticorpi anti Da) daca nivelul anticorpilor este sub 1/16 (pragul critic): - prognosticul este bun; - se repeta anticorpila 2-3 saptamani (pentru a decela cresterile bruste); - se lasa sarcina pana la termen.b) daca nivelul anticorpilor este decat pragul critic:- se urmareste nivelul biliamniei prin amniocenteze repetate de la 28 saptamani;Daca I.O.450 are valori mici, biliamnia se repeta la 3-4 saptamani;Daca I.O.450 are valori mari, biliamnia se repeta la 1-2 saptamani;- se urmareste starea fatului prin ecografie.

4. Pentru gravida Rh negativ cu urmatoarele sarcini imunizate

- daca anticorpii anti Rh cu titru mic initial si cresc brusc, fatul este Rh pozitiv;

- nu se fac titrari de anticorpi, se urmareste biliamnia de la 28 saptamani sau mai devreme daca titrul

de anticorpi este foarte mare si anamneza incarcata.

Intervalul amniocentezelor este de 2-3 saptamani daca biliamnia este joasa si de 1-2 saptamani daca

valorile sunt crescute.