Boala Crohn

Boala Crohn (enterita regionala) este o inflamatie cronica ulcero-constrictiva care

afecteaza de cele mai multe ori ileonul terminal si colonul (boala se poate localiza insa in

orice segment al tractului gastro-intestinal). Boala Crohn este boala adultului tanar (15 - 30

ani), dar poate apare si la varste mai inaintate, cu incidenta egala la femei si barbati. Se

manifesta clinic prin dureri adbominale, diaree, febra, sindrom de malabsorbtie. In fazele

avansate poate aparea obstructie intestinala, ca urmare a stricturilor consecutive fibrozei,

precum si fistule intre diferite portiuni intestinale sau intre intestin si vezica urinara, vagin,

piele.

Morfopatologic, doua trasaturi esentiale caracterizeaza boala Crohn: afectarea tuturor

straturilor peretelui intestinal si caracterul segmentar, discontinuu al leziunilor (portiuni de

intestin lezat alterneaza cu zone normale). Peretele segmentului de intestin afectat este

ingrosat, edematiat si apoi fibrozat iar lumenul ingustat. Pe suprafata mucoasei se observa

ulceratii liniare sau serpiginoase, de profunzime variabila, unele adancindu-se progresiv si

transformandu-se in fistule. Limfonodulii mezenterici sunt adeseori mariti in volum,duri si

aderenti intre ei. Cu timpul se produce coalescenta anselor intestinale lezate, care comunica

intre ele prin traiecte fistuloase. Fistulele se pot deschide in organele vecine- vezica urinara,

uter, vagin, piele, in cavitatea peritoneala, formand abcese, in mezenter sau retroperitoneal.

Microscopic, modificarile caracteristice bolii Crohn sunt: reactiile inflamatorii cronice

cu infiltrat limfocitar macrofagic, plasmocitar si granulocitar si cu fibroza afectand toata

grosimea peretelui intestinal; prezenta mai ales in submucoasa a granuloamelor necazeoase,

constituite din celule epiteloide, limfocite si uneori celule gigante; dilatatia si fibrozarea

vaselor limfatice; agregate limfoide, uneori cu centri germinativi, in toate straturile peretelui

intestinal. Desi prezenta granuloamelor este foarte sugestiva pentru diagnosticul de boala

Crohn, absenta lor nu il exclude esential ramanand caracterul transmural al reactiilor

inflamatorii.

Simptome

Datorita faptului ca boala Crohn are o componenta imuna, exista o afectare si a altor organe, precum ochii (tulburari vizuale), articulatiile (dureri articulare), rash cutanat (eruptii cutanate) sau ficatul (inflamatia tesutului si cailor biliare). Exista mai multe afectiuni cu simptome asemanatoare bolii Crohn, cele mai des intalnite in clinica medicala fiind diverticulita si abcesele intestinale. 

Simptomele bolii Crohn: 

- dureri abdominale cronice si recidivante, descrise de pacient ca si crampe intense si intermitente. Durerea abdominala poate varia de la un caz la altul, intre o durere difuza si mai

1

putin intensa, pana la o durere intensa si progresiva. Abdomenul pacientilor cu boala Crohn, poate fi sensibil la palpare; - diareea, cu un numar mare de scaune, de cele mai multe ori intre 10 si 20 de scaune moi, mucoase, mai rar mucopurulente (in cazurile complicate). Uneori pacientul relateaza aparitia unor scaune nocturne; - scaderea apetitului alimentar, anorexie;- febra, mai ales pe parcursul perioadelor de acutizare (datorate inflamatiei). Febra ridicata poate semnifica aparitia unor complicatii, precum infectia ulceratiilor intestinale sau formarea de abcese (colectii purulente); - scaderea in greutate, datorata in special diareei si lipsei poftei de mancare;- anemia (scaderea numarului de globule rosii-hematii din sange), care apare secundar pierderilor de sange prin hemoragii intestinale (de la nivelul ulceratiilor) si inflamatiei caracteristice bolii.

Pacientii cu boala Crohn pot prezenta si urmatoarele simptome: - usturimi la nivelul cavitatii bucale, asociate cu leziunile caracteristice din boala Crohn (in cazuri mai rare, leziunile pot aparea si la nivelul mucoasei bucale); - deficiente nutritionale, precum deficitul de vitamina B12, deficitul de acid folic si fier precum si deficitul de vitamine liposolubile. Aceste deficiente apar secundar slabei absorbtii intestinale de alimente, datorata inflamatiei si leziunilor intestinale; - ocluzia intestinala (obstructia intestinului), o complicatie a bolii considerata o urgenta medicala.

Simptomele bolii Crohn cu localizare la nivelul anusului includ: - fistule (leziuni ale peretelui intestinal, cu formarea unor traiecte anormale intre intestin si organele invecinate). Aceste fistule sunt cauzate de inflamatia si ulcerarea straturilor peretelui intestinal. Fistulele se pot forma intre 2 portiuni diferite a intestinului (fistule entero-enterice) sau intre intestin si organele invecinate (entero-vaginala, entero-rectala, entero-vezicala). In unele cazuri, fistula poate fi primul semn clinic al bolii Crohn;- abcese intestinale (colectii purulente); - fisuri anale (rupturi mici ale mucoasei anale);- formatiuni anale asemanatoare hemoroizilor, cauzate de inflamatia mucoasei anale.

Boala Crohn poate cauza simptome si in afara tubului digestiv: - artralgii (dureri ale articulatiilor), artrite migratorii (umflarea, inflamatia articulatiilor), uneori independent de boala initiala, putand aparea artrita reumatoida - iritatii, iridociclita, uveita, conjunctivita (afectiuni inflamatorii a ochiului), care pot cauza tulburari vizuale grave - rash cutanat (eruptii la nivelul pielii), eritem nodos, afte, ulcere la nivelul cavitatii bucale - boli hepatice, precum colangita si pericolangita (inflamatia cailor biliare) - tromboze (formarea de cheaguri), vasculite (inflamatia vaselor sanghine). 

Trebuie sa mentionam ca toate aceste simptome au o etiologie (cauza) de natura imuna.

Boala Crohn cu o evolutie mai indelungata de 8-10 ani, creste riscul aparitiei neoplasmului intestinal. Riscul de aparitie al cancerului colorectal este mai mare in randul pacientilor cu rectocolita ulcerohemoragica decat in cazul celor cu boala Crohn. Este foarte important screeningul (detectarea precoce) a cancerului colorectal , deoarece in stadiile incipiente acesta poate fi tratat cu succes. Dintre complicatiile mai rare, dar grave a bolii Crohn,

2

amintim, pancreatita si pericardita (inflamatia foitei care inveleste inima).

Majoritatea femeilor cu boala Crohn, pot ramane insarcinate si nasc copii sanatosi, insa simptomele bolii se pot agrava in primele 3 luni de sarcina (primul trimestru). De asemenea, majoritatea medicamentelor folosite in tratamentul bolii Crohn, pot fi utilizate si pe parcursul sarcinii.

Factori de risc

Factorii care pot agrava simptomele bolii Crohn si pot duce la complicatii sunt urmatorii:- administrarea anumitor medicamente - infectii - tulburari hormonale (este mai frecventa in randul femeilor) - stresul accentuat - fumatul. 

Factorii de risc in aparitia bolii Crohn sunt urmatorii: - istoric familial de boala Crohn. Rudele de gardul I, ale bolnavilor cu boala Crohn (copii, frati, surori) au un risc crescut de a dezvolta si ei boala;- fumatul;- populatiile de evrei Ashkenazi.

Investigatii

Diagnosticul bolii Crohn se realizeaza pe baza anamnezei si examenului clinic general si este confirmat de biopsia intestinala.

Colonul si rectul pot fi examinate numai prin efectuarea unei colonoscopii sau sigmoidoscopii. Aceasta metoda consta in introducerea prin anus a unui aparat alcatuit dintr-un tub lung, flexibil, prevazut cu fibre optice si care este conectat la un monitor capabil sa redea imagini din interiorul intestinului. Colonoscopia este mai eficienta in acest caz, deoarece poate examina intreg intestinul gros (colonul), rectosigmoidoscopia in schimb, poate examina doar portiunea terminala a tubului digestiv (ultimii 60 de centimetri). Ambele metode permit efectuarea unei biopsii care este necesara pentru confirmarea diagnosticului de boala Crohn. Examenele complementare precum tranzitul baritat, computer tomografia (CT) sau rezonanta magnetica nucleara (RMN), pot fi utilizate cu succes in diagnosticul unor complicatii a bolii Crohn, precum fistulele enterale.

Un examen de laborator al scaunului este util pentru identificarea unor produse patologice de la nivelul intestinului (sange, leucocite-globule sanghine albe, care apar in infectii, puroi, bacterii sau paraziti). 

1. Testele coprocitologice (identifica celule anormale in scaun) sau examenul coproparazitologic (identifica agenti patogeni in scaun) sunt utile in diagnosticul diferential al bolii Crohn, deoarece exclude alte afectiuni intestinale cu simptome asemanatoare (sindromul colonului iritabil). Prezenta leucocitelor in scaun indica inflamatia intestinului si o posibila infectie cu aceasta localizare si exclude diagnosticul de colon iritabil. Sindromul colonului iritabil este o afectiune de ordin functional si care are simptome mai putin grave decat boala Crohn. 

3

2. Examenul scaunului se poate realiza ori de cate ori exista acutizari a bolii si poate fi preluat si pe parcursul efectuariicolonoscopiei sau sigmodoscopiei.

Alte examinari utile in diagnosticul bolii Crohn si al complicatiilor acesteia sunt reprezentate de urmatoarele:- radiografia abdominala, care poate oferi imagini ale intestinului si organelor invecinate. Aceasta examinare este utila in diagnosticul unor complicatii grave ale bolii Crohn, precum ocluzia intestinala;- tranzitul baritat, care consta in administrarea orala a unei substante de contrast, urmand ca apoi sa se efectueze mai multe radiografii, in functie de pasajul acesteia prin tubul digestiv- endoscopia digestiva superioara, care consta in introducerea prin cavitatea bucala a unui tub prevazut cu fibre optice, capabil sa redea imagini video ale esofagului, stomacului si primei parti a duodenului;- irigografia, care este o metoda de investigatie care consta in efectuarea unei clisme baritate, ca apoi sa se realizeze radiografii care ofera imagini ale intestinului gros. Aceasta tehnica permite investigarea colonului si rectului, fiind folosita frecvent in patologia intestinala;- tomografia computerizata (CT), care se realizeaza cu ajutorul unui aparat care foloseste raze X si care poate reda imagini detaliate ale intestinului si celorlalte organe abdominale;- rezonanta magnetica nucleara (RMN), care foloseste un camp electromagnetic in combinatie cu unde radio, capabile sa ofere imagini ale tuturor organelor si tesuturilor intraabdominale;- videocapsula endoscopica, care este o tehnica noua si consta in inghitirea unei camere video mici, capabile sa preia imagini din interiorul tractului digestiv, de pe tot traiectul acestuia. Capsula parcurge intreg tractul digestiv in aproximativ 10-48 de ore si este apoi eliminata la nivelul anusului. Imaginile inregistrate sunt apoi transferate intr-un calculator care poate identifica diferite anomalii de la nivelul tubului digestiv. Testele sanguine standard si testele urinare pot identifica prezenta anemiei, inflamatiei sau malnutritiei. In functie de simptomele prezente, se pot efectua anumite teste precum rata de sedimentare a eritrocitelor (VSH) sau titrul proteinei C reactive (PCR), care pot semnala prezenta unei infectii sau inflamatii.

Biopsia este un alt test extrem de important in diagnosticul bolii Crohn. Aceasta se poate efectua in timpul unei colonoscopii sau sigmoidoscopii, cand sunt preluate fragmente mici din mucoasa intestinala si care sunt apoi analizate microscopic in cadrul laboratorului de anatomo-patologie.Biopsia intestinala este efectuata si atunci cand se suspicioneaza prezenta unui proces neoplazic al intestinului (tumori intestinale). Persoanele cu boala Crohn cu o evolutie indelungata (8-10 ani), trebuie sa fie integrate intr-un program de screening (depistare precoce) a cancerului intestinal, datorita faptului ca pacientii cu aceasta afectiune au un risc mai mare de a dezvolta astfel de complicatii. Trebuie sa mentionam ca biopsia intestinala este o procedura nedureroasa (poate determina usor disconfort abdominal) si este extrem de importanta in diagnosticul si urmarirea evolutiei bolii Crohn.

Tratament

Tratamentul bolii Crohn are scopul de a preveni acutizarile si de a mentine cat mai mult perioadele de remisiune. O parte dintre pacienti au simptome mult mai grave si necesita terapii comlementare, precum chirurgia. Terapia corecta a bolii Crohn se realizeaza in functie de tipul si gravitatea bolii.

4

Tratament initial

Boala Crohn poate fi usoara, moderat-severa, severa sau inactiva (in remisiune clinica). Afectiunea poate fi de asemenea definita si dupa sediul afectarii intestinale si anume, boala perianala (in cazul in care este interesat ultimul segment al tubului digestiv) sau boala ileocecala (cand este afectat ileonul si portinunea care il leaga pe acesta de colon). Unii pacienti pot prezenta elemente comune intre boala Crohn si colita ulcerativa sau alte tipuri de boli inflamatorii intestinale (BII).

Tratamentul initial al bolii Crohn se instituie dupa confirmarea diagnosticului. In cazul in care tratamentul de prima linie este insuficient (persista simptomele sau chiar se agraveaza), este necesara introducerea altor metode terapeutice suplimentare.

Formele usoare de boala Crohn raspund bine la medicatia antidiareica precum Loperamidul (Imodium). Acest medicament amelioreaza spasmele intestinale (crampele), incetineste tranzitul intestinal si scade numarul scaunelor diareice.

Formele medii de boala Crohn, cu simptome persistente, necesita administrarea unor medicamente din linia a II-a, precum Sulfasalazina si Mesalazina (aminosalicilati). Aceste medicamente sunt foarte eficiente in majoritatea cazurilor de boala Crohn, in special in cele cu leziuni intestinale prezente la nivelul colonului si ariei ileocecale (zona care face legatura intre intestinul subtire si cel gros).Corticosteroizii (Hidrocortizon, Prednison), pot fi administrate oral pentru mai multe saptamani in scopul reducerii inflamatiei intestinale. Nu este recomandat insa ca aceste medicamente sa fie administrate pentru un timp indelungat (luni, ani), deoarece au efecte secundare nedorite (hipertensiune arteriala, osteoporoza, infectii, infertilitate, diabet zaharat).

Complicatiile bolii Crohn, precum fistulele intestinale (formarea unor traiecte anormale intre un segment al intestinului si altul sau intre intestin si un organ invecinat), necesita administrarea de antibiotice pentru a preveni infectiile grave de la acest nivel. Dintre antibioticele mai frecvent utilizate amintim Ciprofloxacin si Metronidazol.

Formele grave ale bolii Crohn cu simptome grave, persistente si complicatii, necesita administrarea medicatiei imunosupresive (care inhiba sistemul imun). Dintre imunosupresoarele utilizate in boala Crohn, mentionam Azatioprina (AZT), 6-mercaptopurina (6-MP) si Metotrexatul (MTX). Aceste medicamente se administreaza doar in cazul in care aminosalicilatii nu sunt suportati de catre pacient sau sunt ineficienti in ameliorarea simptomelor sau atunci cand intreruperea tratametului cu corticosteroizi determina recidiva simptomelor. Mentionam ca medicatia imunosupresiva are de asemenea reactii adverse grave (infectii grave, aparitia unor tumori). Formele grave de boala Crohn pot fi, de asemenea, tratate cu corticosteroizi cu administrare injectabila. Un medicament relativ nou, folosit in tratamentul bolii Crohn este Infliximabul (Remicade - anticorpi monoclonali). Acesta este introdus in schema de tratament atunci cand nu se obtine ameliorarea simptomelor dupa utilizarea celorlalte tratamente medicamentoase, in cazul pacientilor tineri sau in cazurile grave de boala Crohn.

5

Tratament de intretinere

Tratamentul de intretinere consta in gasirea unei scheme de tratament care sa mentina pentru cat mai mult timp remisiunea si sa stopeze aparitia recidivelor.

In cazul in care aminosalicilatii (Sulfasalazina si Mesalazina) si medicatia imunosupresiva (Azatioprina, 6-mercaptopurina, Metrotrexatul) mentin remisiunea, este indicat sa se pastreze in cotinuare acelasi tratament. Este indicat sa se efectueze controale medicale regulate (la fiecare 6 luni), iar la 2-3 luni sa se efectueze un set de analize de laborator pentru a identifica eventualele reactii adverse la tratamentul medicamentos. Corticosteroizi (Hidrocortizonul, Prednisonul) se pot administra pentru o perioada indelungata pentru a mentine cat mai mult timp remisiunile.

Administrarea corticoterapiei pe o perioada lunga necesita monotorizare adecvata, pentru reactiile adverse care pot fi grave. Este indicata profilaxia osteoporozei postcorticoterapie, prin administrarea de calciu, vitamina D si preparate speciale pentru prevenirea osteoporozei (acid alendronicum). Infliximabul (Remicade) si antibioticele (Ciprofloxacina, Metronidazolul) sunt folosite in tratamentul bolii Crohn complicata prin fistule intestinale si care nu raspunde la alt tratament medicamentos.

Tratament in cazul agravarii bolii

Tratamentul chirurgical devine necesar in momentul in care medicatia nu este eficienta in ameliorarea simptomelor sau in cazul in care apar complicatii care nu pot fi tratate medical. Complicatiile care necesita tratament chirurgical sunt urmatoarele:- fistulele intestinale, traiecte anormale intre 2 portiuni ale intestinului sau intre intestin si alte organe invecinate (entero-enterale, enterovezicale, enterovaginale, enterorectale) - abcesele intestinale (colectii purulente) - ocluzia intestinala (intreruperea tranzitului intestinal pentru gaze si materii fecale) - peritonite (infectia foitei peritoneale). 

Interventia chirurgicala consta in extirparea portiunii intestinale afectate, pastrand pe loc cat mai mult din intestinul sanatos, pentru mentinerea unei functii de digestie si absorbtie normale. Din nefericire, boala Crohn recidiveaza postoperator in regiunile intestinale anterior sanatoase, fiind necesare noi interventii chirurgicale.

Exista cazuri in care este necesar tratamentul chirurgical cu rezectie intestinala si indicatie de colostomie (realizarea unui orificiu abdominal prin care materiile fecale sunt evacuate intr-un recipient special). Colostomia poate avea un impact negativ asupra vietii pacientului, datorita faptului ca acesta nu isi mai poate desfasura in mod normal activitatile cotidiene. Multi pacienti considera ca viata dinaintea operatiei era mai buna si majoritatea nu cunosc implicatiile medicale si sociale ale colostomiei.

6

Bibliografie

1.Morfopatologie speciala- L. Paiusan, G. Furau, Vasile Goldis University Press, Arad, 2008

2.Morfopatologie vol II- N. Tudose, Ed Lito, Timisoara, 1997

3.Boala Crohn- Sfatul medicului

4.Boala Crohn- Centrul Medical de Diagnostic si Tratament ,,Victor Babes’’

7